ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA EN ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA EN EL SERVICIO DE URGENCIASEL SERVICIO DE URGENCIAS

Dr. Martín D. VillagraDr. Martín D. VillagraCátedra de NeurologíaCátedra de Neurología

U.N.C.U.N.C.

Que es importante en cefaleaQue es importante en cefalea

Historia de migraña o de otras cefaleas Historia de migraña o de otras cefaleas primarias.primarias.Cefalea de aparición reciente.Cefalea de aparición reciente.Momento de aparición del dolor.Momento de aparición del dolor.Presencia de signos de alarma: Presencia de signos de alarma: focalización-convulsiones-fiebre-déficit focalización-convulsiones-fiebre-déficit Motor y/o sensitivo.Motor y/o sensitivo.Antecedentes de trauma o medicamentos.Antecedentes de trauma o medicamentos.

Otros aspectos de importanciaOtros aspectos de importancia

Lo despertó en la Lo despertó en la noche.noche.La intensidad fue La intensidad fue mayor que cualquier mayor que cualquier otra cefalea.otra cefalea.La duración es mayor La duración es mayor de 24 horas.de 24 horas.No es el mismo tipo No es el mismo tipo de dolor de cabeza.de dolor de cabeza.

Toma muchos Toma muchos medicamentos.medicamentos.

No tiene imágenes No tiene imágenes recientes.recientes.

Historia de Historia de convulsiones.convulsiones.

¿Qué es lo que se pregunta ?¿Qué es lo que se pregunta ?

Tipo de dolorTipo de dolor: pulsátil, : pulsátil, opresivo, lancinante, opresivo, lancinante, sordo.sordo.Duración del dolorDuración del dolor: : mas de 4 horas.mas de 4 horas.PródromosPródromos. visuales . visuales o sensitivoso sensitivosPresencia de Presencia de náuseas y/o vómito.náuseas y/o vómito.

Intensidad del dolor: 1 Intensidad del dolor: 1 a 10.a 10.FotofobiaFotofobiaSonofobia.Sonofobia.Osmofobia.Osmofobia.Comportamiento del Comportamiento del paciente con el dolorpaciente con el dolor: : aislado-tranquilo-aislado-tranquilo-frenético.frenético.

Interesante preguntarInteresante preguntar

¿El dolor siempre es ¿El dolor siempre es en mismo lado ?en mismo lado ?

¿ hay congestión ¿ hay congestión ocular o nasal ?ocular o nasal ?

¿se repite con un ¿se repite con un patrón horario?patrón horario?

¿hay signos ¿hay signos inflamatorios locales?inflamatorios locales?

¿ ha mejorado con la ¿ ha mejorado con la medicación ?medicación ?¿ se empeora cuando ¿ se empeora cuando se agacha o cuando se agacha o cuando se mueve ?se mueve ?¿ lo despierta o no lo ¿ lo despierta o no lo deja dormir ?deja dormir ?¿ reconoce usted este ¿ reconoce usted este dolor como el mismo dolor como el mismo que le ha dado ?que le ha dado ?

Características del dolor de cabezaCaracterísticas del dolor de cabeza

MigrañaMigraña Tipo tensionTipo tension En salvasEn salvas Hemicránea Hemicránea parox. parox. cronicacronica

20-4020-40 20-5020-50 30-4030-40 20-4020-40

M 3: 1 HM 3: 1 H M 3:2 HM 3:2 H 1 M: 8 H1 M: 8 H 5 M: 1 H5 M: 1 H

Pulsátil-Pulsátil-alternantealternante

Opresivo Opresivo occipitaloccipital

RetroocularRetroocular

taladrantetaladranteRetroocularRetroocular

inflamatorioinflamatorio

Aislado-Aislado-nauseas nauseas vómitovómito

Le permite Le permite seguir en seguir en actividadactividad

Frenético (se Frenético (se da contra las da contra las paredes)paredes)

Adolorida a Adolorida a veces se aislaveces se aisla

mañanamañana Todo el díaTodo el día En la nocheEn la noche A cualquier A cualquier horahora

Características del dolor de cabeza (2)Características del dolor de cabeza (2)

MigrañaMigraña Tipo tensionTipo tension En salvasEn salvas Hemicránea parox. Hemicránea parox. cronicacronica

pródromospródromos No pródromosNo pródromos NoNo pródromos pródromos NoNo pródromos pródromos

Náuseas y Náuseas y vómitovómito

Leves náuseas Leves náuseas no vómitono vómito

NoNo nauseas nauseas

NoNo vómito vómitoNoNo nauseas nauseas

NoNo vomito vomito

Fotofobia Y Fotofobia Y sonofobiasonofobia

Fotofobia OFotofobia O

sonofobiasonofobiaPtosis-miosis –Ptosis-miosis –cong. nasalcong. nasal

Ptosis-inflamaciónPtosis-inflamación

Alterna de ladoAlterna de lado Puede volverse Puede volverse globalglobal

NONO cambia de cambia de ladolado

NONO cambia de lado cambia de lado

Dura 4 horas a Dura 4 horas a 72 horas72 horas

No despierta al No despierta al pacientepaciente

Tiene un patrón Tiene un patrón fijofijo

No tiene patrón No tiene patrón

Si no preguntamos no encontramos nada

TratamientoTratamiento

Buen examen Buen examen clínico.clínico.

Mejorar las náuseas Mejorar las náuseas y el vómito.y el vómito.

Tranquilizar al Tranquilizar al paciente.paciente.

No correr a hacer No correr a hacer exámenes exámenes innecesarios.innecesarios.

Sedar al paciente Sedar al paciente pero no con pero no con benzodiacepinas.benzodiacepinas.

Haga una Haga una intervención intervención escalonada de escalonada de acuerdo a los acuerdo a los recursos que posea.recursos que posea.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

1-DIPIRONA I.V. ( sódica o magnésica).1-DIPIRONA I.V. ( sódica o magnésica).2- SUMATRIPTAN NASAL-SC- ZOLMITRIPTAN 2- SUMATRIPTAN NASAL-SC- ZOLMITRIPTAN ORAL.ORAL.3- AINE I.V. (Tenoxicam-Diclofenac)3- AINE I.V. (Tenoxicam-Diclofenac)4- XYLOCAÍNA NASAL.4- XYLOCAÍNA NASAL.5- DIVALPROATO I.V.5- DIVALPROATO I.V.

COMBINAR CON:COMBINAR CON: A- METOCLOPRAMIDA I.V. – A- METOCLOPRAMIDA I.V. – B- HALOPERIDOL I.V.B- HALOPERIDOL I.V.C- LEVOPROMAZINA 25 mgs,C- LEVOPROMAZINA 25 mgs, D-D- PROMETAZINA 50 mgs. PROMETAZINA 50 mgs.

SON 20 COMBINACIONES POSIBLESSON 20 COMBINACIONES POSIBLES

¿ Para quién la profilaxis ?¿ Para quién la profilaxis ?

Más de un dolor de cabeza semanal.Más de un dolor de cabeza semanal.

Más de un dolor de cabeza mensual Más de un dolor de cabeza mensual incapacitante.incapacitante.

DURACION: 6 meses a un año.DURACION: 6 meses a un año.

No cambiar de farmacoprofiláxis antes de dos No cambiar de farmacoprofiláxis antes de dos meses.meses.

Puede utilizar mas de un medicamento.Puede utilizar mas de un medicamento.

NO profilaxis en embarazadas- Cuidado en el NO profilaxis en embarazadas- Cuidado en el paciente Coronario.paciente Coronario.

Propanolol: vida media: 4 - 6 horas: 40-400 mgs/día. Dosis 2 veces al día. (posible hasta 4 veces).

Nadolol: no selectivo, menos efectos colaterales en SNC: 20 a 160 mgs/día.

Timolol: no selectivo. Corta vida media. 20 a 60 mgs/día.

Atenolol: selectivo B1 50 a 200 mgs/día.

Metoprolol: selectivo B1: 100 a 200 mgs/día

Uso de Betabloqueadores como profilácticos en Migraña

Antidepresivos Antidepresivos

Fluoxetina.Fluoxetina.

Paroxetina.Paroxetina.

Fluvoxamina.Fluvoxamina.

Sertralina.Sertralina.

Citalopram.Citalopram.

Excitalopram.Excitalopram.

Mirtazapina.Mirtazapina.

Amitriptilina.Amitriptilina.

Doxepina.Doxepina.

Imipramina.Imipramina.

ClorimipraminaClorimipraminaLos pacientes migrañosos Los pacientes migrañosos no toleran las dosis no toleran las dosis recomendadas como recomendadas como antidepresivos antidepresivos

ProfilaxisProfilaxis

Betabloqueadores: titular dosis.Betabloqueadores: titular dosis.

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina.Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina.

Inhib. Recaptación de serotonina:Inhib. Recaptación de serotonina:

Bloqueadores canales calcio: Bloqueadores canales calcio: flunarizina-nimodipina.flunarizina-nimodipina.

Anticonvulsivantes: Divalproato-Anticonvulsivantes: Divalproato-Topiramato-Gabapentin-PregabalinaTopiramato-Gabapentin-Pregabalina

Misceláneos: Litio-Vit. B6-Misceláneos: Litio-Vit. B6-

Cefalea por analgésicosCefalea por analgésicos

Mas de 30 tabletas Mas de 30 tabletas al mes.al mes.

Uso de cafeína Uso de cafeína combinada con combinada con analgésicos.analgésicos.

Uso de más de un Uso de más de un triptan semanal.triptan semanal.

Metilprednisolona: Metilprednisolona: 50 mgs/día por 8 50 mgs/día por 8 días.días.Usar un profiláctico: Usar un profiláctico: antidepresivo mas antidepresivo mas anticonvulsivante.anticonvulsivante.Dejar medicación de Dejar medicación de rescate. AINE-rescate. AINE-COXX2.COXX2.Usar cafeína.Usar cafeína.

ResumenResumen

Historia familiar.Historia familiar.Clasificar el primer Clasificar el primer dolor de cabeza.dolor de cabeza.Diferenciar los tipos Diferenciar los tipos de dolor de cabeza.de dolor de cabeza.Buen examen Buen examen neurológico.neurológico.Detectar Detectar desencadenantes.desencadenantes.

Tiempo de duración.Tiempo de duración.

Prodromos.Prodromos.

Intensidad.Intensidad.

Características.Características.

Síntomas Síntomas asociados.asociados.

Horario del dolor.Horario del dolor.

Signos de alarma.Signos de alarma.

Ejercicio-Dieta.Ejercicio-Dieta.

RESPETAR LOS CONCEPTOS DE INVESTIGACION

No suspender alimentos: “porque yo creo”

Patrón de sueño-vigilia individual.

No seguir usando ergotamínicos orales.

Usar triptanes porque son seguros.

Profilaxis prolongada.

Pedir TAC porque “yo tuve un caso……”

No usar opíaceos indiscriminadamente.

¿ Que hay de nuevo viejo ? Triptanes: sumatriptan-naratriptan-zolmitriptan-almotriptan-Frovatriptan

Antidepresivos de 3a generación:Mirtazepina-Citalopram-Escitalopram-Fluvoxamina-

Anticonvulsivantes de 3a generación: Gabapentin-Topiramato-Zonisamide-Pregabalina

Otros: ziprasidona-olanzapina