Enfoque ortodoncics er el lrnlnmienlomultidisciplinnrio de pncienles ndulfos

$u relacifu coll imilantes q prostodoncia

0rlhodsntic oppro¡ch in multidisciplinarq lrealmenl sf adult patientslls rel¡lionship ruilh denlol imllonls and proslh0d0nlics

Snd¡-0¡rroldo, l|icente .

[affesse, fl¡úl [. ..

*Práctica orivada dedicada en exclusi-va a la ortodoncia en Navarra.**Profesor del Postgrado de Perio-doncia Universidad Autónoma deNuevo León, Monterrey, México

Correspondenc¡a

Vicente Sada 0arraldaYangüas y Miranda 21, 30 lzda31 003 Pamplona, NavarraEmail, vsadag@terra,es

Resumen: Se ha expuesto un método de trabajo en el que la correcta preparación y pla-nificación de los casos, permite obtener resultados predecibles a pesar de la compleiidadde sus problemas. Favorece el entendimiento entre todos los profesionales de los distin-tos perfi les que integran el equipo rehabil itador, pues el remontaje sirve como herra-mienta para comunicar los objetivos que cada uno busca. Además, todas las referenciasobtenidas de la fabricación del encerado, acortan el t iempo de las fases quirúrgica, orto-dóncica y prostodóncica del tratamiento. Por otro lado, con los conocimientos obtenidos,se disminuyen los posibles riesgos,

Este método de trabajo es beneficioso para todos, pudiendo ofrecer al paciente untratamiento mucho más satisfactori0.

Pa¡abras clave: Pacientes adultos, Tratamiento multidisciplinario, Rem0ntaje 0rtodoncia,Rehabil itación,

Abstract: An approach to therapy has been described in which the correct preparationand detailed planning of the cases allow for the obtainment of predictable results in spi-te of the comolexitv of their problems. lt favours the communicat¡on and understandingof all the specialists that integrate the treatment team, The treatment planning set-up isused as a tool to communicate the different objectives that each member seel€, Furt-hermore, all the information obtained during the wax-up wil l shorten the treatment timeduring the surgical, orthodontic, and prosthodontic phases, 0n the other hand, theknowledge achieved helps to minimize the possible risks t0 be encountered during theseohases.

All the specialists will benef¡t with this working methodology, being able t0 offer amuch more satisfactory treatment to the patient.

Key words: Adult patients, Multidisc¡plinary treatment, Treatment planning set-up, ort-hodontics, Rehabil itation,

Fecha recepc¡ón17 -12-2003

Fecha última revisión26-02-2004

Fecha aceptación1 8-03-2004

BIBLID t1 138-123X Q004)9:2: marzo-abril 125'2561

Sada-Oarral V, Caffesse R0. Enfoque ortodÓncico en el tratamiento multidis-ciplinario de pacientes adultos Su relaciÓn con implantes y prostodoncia.RCOE 2004;9(D:195-207

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InhoducciúnComo se ha descrito en comunica-

ciones previasr.2, los pacientes adultospresentan una problemática muycompleja que debe ser tratada por unequipo mult idiscipl inar. Normalmenteel tratamiento comienza restaurandolas caries, endodoncias si se necesitany tratamiento periodontal. Una vezeliminado el proceso inflamatorio gin-gival, debe continuarse con el trabajopor expertos en el áreas que corres-ponda segÚn el caso.

Si los pacientes presentan maloclu-sión y no hay perdida de dientes, la si-guiente fase seria realizar el tratamien-to ortodÓncico directamente; peroson la minoría, ya que normalmentepresentan muchas perdidas dentales.En numerosos casos. el movimientoque se quiere hacer es imposible por-que no hay dientes suficientes parautilizar como anclaje (fig 1 A-F). Altra-tar de mover unos dientes en una di-rección, se produce el movimiento delos dientes de anclaje en el sentidocontrario; un efecto indeseado la ma-yoría de las veces. Sería necesario unanclaje casi total, para poder hacer es-tos tratamientos con éxito

Por otro lado, si la mejor forma dereemplazar los dientes perdidos, enestos pacientes, es utilizando implan-tes como soporte para las prótesis yse ha demostrado que son el anclajeideal para hacer movimientos orlo-dóncicos (ya que una vez osteointe-grados no se pueden desplazarís), po-niéndolos al principio, se podrán solu-cionar muchos casos que de otm for-ma sería imposible. Se podrán acercar,alejar, intruir y extruir los dientes conrespecto a los implantes sin producir-

les el más mínimo movimiento. Deesta forma, los imolantes tienen la do-ble finalidad de servir como anclajepara el tratamiento ortodóncico yademás, como pilares para las prótesisdefinit¡vasu.'.

Si se quieren poner los implantesantes de hacer el tratamiento ortodón-cico, se debe hacer una planificaciónmuv minuciosa de los movimientosque se piensan hacer y donde se pon-drán las prótesis al final. Si hay un erroren la posición de un implante, puede li-mitar el movimiento de algún diente oimposibilitar hacer una buena prótesisLa determinación de la oosición de losimplantes puede ser muy confusa enmuchos casos antes de empezar el tra-tamiento orlodóncico, ya que se van aacercar o alejar los dientes contiguos.Para saber esa posición, se debe pre-determinar el resultado final haciendoun remontaje en cera de todos losdientes. considerando también el ta-maño y forma de las futuras coronasimplantosop0rtadasT.',8 (fig. 1 J-Q)

Hay ocasiones en las que el sit¡ocorrecto donde se debe poner el im-plante, coincide con la posición de al-gún diente que posteriormente se vaa desplazar. También puede darse elcaso de que no haya espacio suficien-te porque los dientes contiguos estáninclinados hacia la zona desdentada.Cuando se dan estas situaciones, sedebe comenzar con eltratamiento or-todóncico para desplazar los dientes yposibilitar la colocación de los implan-tes. Si se colocan pronto, se podránincorporar como anclaje y servirán deayuda para completar con éxito el tra-tamiento ortodóncico.

Siguiendo este método de trabajo,hav muchas áreas donde se necesitan

hacer dos cirugías para implantarlos.En vez de esperar al final y poner losimplantes de cada zona en una cirugía,se colocan antes de la ortodonciaaquellos que no coinciden con la si-tuación de ningún diente y tienen es-pacio suficiente y después de moveraquellos dientes que estorban me-diante ortodoncia, se pone la segundatanda. También es oosible encontrarque en lazona donde se debe poner elimplante no hay suficiente hueso,siendo necesario regenerarlo, cuandomuy cerca o con diferente angulaciónse podría colocar sin problemas. Así esque esta filosofÍa de trabajo puede sermás incómoda y agresiva para el pa-ciente, pero es la única forma de con-seguir un resultado predecible y quecumpla con los objetivos funcionales yestéticos que se persiguen en este ti-po de tratamientos De otra forma, sedebe contar con oue la suerte esté dellado de los diferentes esoecialistas,

Pl¡nificnciin ds ütl rdsode ortodorlcid rorlimplnnles ll pritesis

Debido a la duración y coste de es-te tipo de tratamientos, hay que daral paciente la máxima información an-tes de comenzat a ffabaiar en su bo-ca. Es más fácil que asimile todo ytendrá menos dudas de todas las im-plicaciones que conlleva, si se explicaen varias citas Además, de esta formatendremos la ocasión de conocer me-jor al paciente y podremos tomar de-cisiones más acertadas en caso de va-rios posibles planes de tratamiento, si

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alguno de ellos requiere más colabo-ración o va a ser más largo, etc. Enmuchas ocasiones, el paciente puedesentir que se está perdiendo el tiem-po o que se va a alargar mucho y re-nunc¡an a seguir, asi que estas prime-ras citas sirven como el primer filtropara aquellos que no cuentan con lapaciencia o mentalización necesarias,Si después de varias citas y con toda lainformación de que dispone, el pa-ciente quiere seguir adelante, es por-que tiene verdadero interés, está muymentalizado y con ganas de empezara tabaJar, requisitos indispensablespara afrontar un tratamiento de estetioo.

La tabla 1 muestra el orotocolo aseguir en la planificación del trata-miento.

En la orimera visita se describe s0-meramente cuál es la situación de laboca y se explica que son necesariosuna serie de estudios 0ara determinarcuales son los problemas y posiblesplanes de tratamiento. Es muy comúnque el día de la explicación quieranempezar inmediatamente y a los po-cos días se arrepientan cuando pien-san en la duración, coste y tiempooue deben dedicar. Para evitar tenerque realizar estudios que no sirvan pa-ra nada y que roban mucho tiempo ydinero, no se deben realizar el primerdía, sino que se deber dar al pacienteuna segunda cita para efectuarlo. Deesta forma tiene tiempo para pensarsi verdaderamente quiere hacerse eltratamiento.

Después de tomados los registrosnecesarios, se recopilan y se empieza ahacer un listado de los problemas,buscando una solución oara cada unode ellos, desarrollando asÍel plan o pla-

nes de tratamiento. Con esta informa-ción, el ortodoncista deberá determi-nar la complejidad del caso desde elpunto de vista multidisciplinario y asídecidir si el tratamiento es complejo yrequiere remontaje o es lo suficiente-mente sencillo como Para Poder serplanificado y realizado sin él (fig. 2)

Hasta este momento y ya en la ter-cera visita, sólo se puede dar el diag-nóstico, plan de tratamiento provisio-nal y presupuesto de ortodoncia puestodavía no se ha realizado el remonta-je en cera de los dientes y futuras pró-tesis Muchas veces no está clarocuántos implantes caben en una zonadesdentada, así que hasta entoncesno se sabrá el número exacto y de esova a depender gran parte del trata-miento. Antes de empezar a hacer elremontaje hay que explicarle al pa-ciente que hacerlo requiere muchashoras de laboratorio y que sólo mere-ce la pena realizarlo si está seguro deseguir adelante Antes de tomar esta

decisión, ya se le ha dado una aproxi-mación del coste y duración para quepueda meditarlo. si acepta, le damosuna nueva cita para enseñárselo ymientras, el odontólogo o estomató-logo, endodoncista o periodoncista,pueden seguir realizando, en caso deno estar terminados, sus tratamien-tos,

En la cuarta cita se facilita al oa-ciente el plan de tratamiento definiti-vo, con la cantidad exacta de implan-tes y se le enseña la predicciÓn del re-sultado final. También se conocerácuál es el presupuesto definitivo delos implantes y las prótesis, Lo másprobable es que acepte las condicio-nes y continúe con el tratamiento, da-do que anteriormente ya se le habíafacilitado casi toda la información

En la siguiente cita se emPezará eltratamiento, pues tanto el pacientecomo los diferentes profesionales queintervendrán saben perfectamente loque tienen que nacer.

Inbl¡ l. [squemn del lrsfocslo de planificaciin delltatamienloV¡SITAS TRABAJO A REALIZARPrimera - Describir brevemente el problema y sus consecuencias.

- Explicar los pasos principales del tratamiento.- Planificar prÓximas visitas.

Segunda - Toma de estudios (Rx-fotos y modelos).Tercera - Explicar diagnÓstico general y posibles planes de trata-

miento, con la decisiÓn de sise hace o no remontaje.- Presentar tratamiento ortodoncico y su presupuesto.- Hacer una aproximaciÓn de ¡mplantes necesarios con pre-supuesto aproximado.

- Enfatizar la necesidad de hacer remontaje, si es necesario,para presentar tratamiento y presupuesto definitivos.

- Motivar al paciente a aceptar el plan propuesto.ffiplicarremontaie.

- Dar presupuesto de implantes y prótesis definitivo.- Dar citas para empezar,

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[onsideraciollesql|e $e dehen lener

et| clJer|tddrlfes de renlizarel remonlnie

A la hora de hacer el remontaje,se debe empezar por determinar quédientes van a permanecer en la boca,pues muchos tendrán un pronósticodudoso, Para tomar esta decisión,hay que tener en cuenta que el obje'tivo final en este tioo de tratamien-tos es conseguir un resultado muyequil ibrado tanto oclusal como esté-t ico y además, que al poner dientes¡mplantosoportad0s, se disminuyenlas cargas a los dientes naturales,

Considerando estos factores, sepuede ser muy conservador y procu-rar mantener todos los dientes oue sepueda, aunque el pronóstico sea du-doso (fig, 1-F) Es sorprendente comodientes con gran pérdida de hueso ymovilidad, recuperan su salud y se es-tabilizan al devolverles una mejor fun-ción, disminuyendo sus cargas o elimi-nando sus prematuridades. Anterior-mente se pensaba que mantenerdientes con pronóstico dudoso, ace-leraría la destrucción del periodontointerproximal adyacente y se extraían,orovocando una constricción del hue-so en esa zona. Estudios de segui-miento recientes indican que estosdientes no afectan significativamenteel periodonto interproximal despuésdel tratamiento. La recomendaciónactual es retener en la boca estosd¡entes periodontalmente afectad0s,

mientras la lesión pueda mantenersecontrolada+",

Cracias a la predicción, se sabe cuálva a ser el tamaño de las coronas v sulocalización exacta, por lo que se tie-nen muchas más y se reduce notable-mente el tiempo de tratamiento (fig1 N-0). En definitiva, utilizando estemétodo de trabajo, se reducen lasconsecuencias negativas que la orlo-doncia puede tener en los dientes depronóstico dudoso.

A la hora de olanear los futuros mo-vimientos, hay que considerar todoslos beneficios que estos pueden ofre-cer para mejorar la salud de los tejidosblandos y de hueso alveolar que sehan descrito en las comunicacionesprevias1,'�. Los implantes pueden serutilizados también como anclaje parala terapia ortodóncica Asi, se puedenplanificar objetivos muy ambiciosos,que son impensables, si se quieren re-alizar anclándose sobre dientes natu-rales, como la intrusión de molares ex-truidos que no dejan altura para reha-bilitar su antagonista (fig. 3) Si se qui-siera intruir un molar apoyándose enun diente contiguo, se produciría másextrusión de éste último, que intru-sión del molar. Con la ayuda de un im-plante cercano, se puede realizar la in-trusión simplemente poniendo losbrackets a diferentes altura, ya quecomo el implante no se mueve, todalafuerza reoercute en eldiente. Cuan-do no hay implante al lado, también sepuede lntruir un molar extruido, po-niendo un implante en el lugar de suantagonista y mediante imanes colo-cados uno en el implante y otro en elmolar de forma que se repelan De es-te modo se conslgue una fuerza sufi-ciente como oara intruirlo varios milÍ-metros en unos meses (fiq 3).

Pasos pdrd hd[erel remont¡ie

Como se ha dicho anteriormente,hacer el remontaje implica un trabajoque requiere muchas horas en el la-boratorio y que puede parecer inne-cesario, pero l0 cierto es que cuantomás se prepare el caso, más fácil re-sultará el trabajo en la boca y mejorserá el resultado final,

El primer paso comienza duplican-do fielmente los modelos originales almenos dos veces. Para ello. lo ideal esutilizar la máquina de moldeado a pre-sión Biostar o Ministar (Scheu-Dental)con láminas blandas de protectoresbucales de 3 mm de grosor (Bioplast,Scheu-Dental). Antes de duplicarlos, esnecesario 00ner unas referencias en elpaladar y suelo de la boca, que se ha-cen colocando unas gotas de siliconaautoadheribles. Un juego de modelosduplicados se utiliza para corlar losdientes y reubicarlos junto con los im-plantes en su posición óptima. Las re-ferencias de silicona se util¡zan paratransferir esta nueva oos¡ción al mo-delo original en maloclusión8,

Según lo complejo que sea el casoy la cantidad de dientes que se van arecolocar, será necesario montar unode los juegos en articulador semiajus-table. Se ouede hacer sobre modelossrn montar en un art¡culador si n0 semodifican los molares y se mantienela dimensión vertical inalterada, perose deben utilizar modelos pertecta-mente recorlados para que sea posi-ble su manejo,

Antes de cortar cada dienle, se de-ben hacer marcas de referencia parasaber posteriormente cuánto se mue-ve cada uno y se empiezan a cortar y

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Figura I. Caso I

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recolocar según los objetivos preesta-blecidos (f¡g I HJ), Elodontoestoma-tólogo que se dedique a la práctica ex-clusiva de la ortodoncia es quien, per-sonalmente, tiene que acabar de com-pletar esta nueva colocación, pues seneces¡tan conocimientos de las limita-ciones que se pueden encontrar a la

hora de mover los dientes Además,haciéndolo va a obtener informaciónmuy importante que luego le va a ser-vir durante el tratamiento.

Además de recolocar en una buenaposición los dientes ex¡stentes, se de-ben establecer los espacios dondeposteriormente se van a poner próte-

sis, reproduciendo lo más fielmenteposible eltamaño v forma de los dien-tes naturales, Muchas veces es prefe-rible sustituir un molar perdido por unpremolar, porque eltamaño de un im-plante de molar sería muy ancho pa-raunazona donde se ha oerdido hue-s0. El dentista rehabilitador debe con-

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Sada-oarral V, Caffesse R0 Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidiscip inarlo de pacientes adultos. Su relación con implantes y prostodoncia

El tra t am ien to peri odon t aly los implantes delafigura I han sidorealizados por elDr. FranciscoSada-Garralda.

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firmar que el remontaje ortodóncicocumple estos requisitos protésicos,antes de emoezar con el encerado delos dientes que faltan. Este enceradova a servir para determinar la posiciónde los implantes, fabricar las restaura-ciones provisionales necesarias en laortodoncia V también para la rcaliza-ción de las prótesis definitivas (fig 1K-M).

La localización de l0s imolantes setiene que transferir ahora al segundo.juego de modelos duplicados dondetenemos la posición original de losdientes. En este momento la dis0osi-ción de modelos exactamente igua-les es imprescindible; de otra formano se podrán traspasar fielmente lasrelaciones establecidas Mediante es-te paso, se puede ver si algún dientemal colocado está en el sitio donde sequiere poner un implante, en cuyocaso deberá postergarse su coloca-ción hasta que el diente se haya des-plazado oftodóncicamente (fig 1 N-0 ) .

Desoués de transferida toda la in-formación del remontaje al modelooriginal, sólo falta llevarla a la boca delpaciente. Todo el trabajo realizado an-teriormente, culmina con la fabrica-ción de una guía quirúrgica que per-mite al cirujano colocar los implantesexactamente en la posición que se hadeterminado como ideal (fig, I Q-l.De otro modo, la intervención es mástensa para el cirujano que tiene que irimorovisando mientras c0ntrola tod0slos riesgos y puede restar importanciaa pequeños detalles que pueden im-0osibilitar oosteriormente hacer unabuena prótesis. Antes del día de la ci-rugía, se deben tomar radiografías delas zonas donde se Dlanea colocar im-plantes o una panorámica con las guí-

as quirúrgicas puestas para compro-bar si todo está correcto en la predic-ción y se pueden tomar como refe-rencia fiable (fig.1-P) Siguiendo todoslos pasos correctamente, se podrá de-terminar la longitud, grosor, localiza-ción y angulación de los implantes,además de cuántos podemos colocary las distancias con puntos peligrososa los que el cirujano debe evitar acer-L d t J c .

Aquítermina la fase de diagnósticoy planificación y comienza la fase detrabajo en la boca, que a pesar de se-guir siendo dificil y expuesta a cambios,siempre será más predecible y con me-jores resultados que improvisando.

fiamienza del lral¡mientaEsta fase comienza con la coloca-

ción de los implantes que no coinci-den con la posición actual de algúndiente, antes de la ortodoncia. La guíaquirúrgica va a ser la referencia im-prescindible para hacerlo bien. Al ter-minar de colocarlos, será necesariohacer una radiografía panorámica conla guía puesta pa_ra ver si se han posi-cionado exactamente c0m0 estabaprevisto o ha habido algún pequeñocambio oue debe ser considerado alhacer las prótesis.

Desoués de los meses necesariospara su osteointegración, se les cargala 0rótesis orovisional exactamenteigual a la que se había previsto en el re-montaje y es el momento ideal paraemoezar el tratamiento de orlodoncia,En la boca están los dientes naturalesen malposición, junto con los nuevosdientes implantosoportados en el lu-gar, tamaño y anatomía que se ha de-terminado como ideal para el caso, De

esta forma, las prótesis sirven como re-ferencia para saber hasta dónde hayque mover los dientes y además comoanclaje para moverlos. Asi pues, el tra-tamiento resulta mucho más sencillo,corto v en definitiva menos traumáticooara los dientes naturales.

Conforme se vayan eliminando losobstáculos durante el tratamiento, seirán poniendo los implantes que n0 sehan podido coiocar al principio. Cuan-to antes esto sea posible, más útilesserán durante el tratamiento,

Una vez conseguidos todos los ob-jetivos 0rtodóncicos, se retiran losaparatos y se pone la retención comoen todos los casos. Normalmente esrecomendable esperar al menos seismeses para que los dientes se estabi-licen algo, antes de empezar a susti-tuir las prótesis provisionales por lasdefinitivas. Utilizando este sistema detrabajo, la fabricación de ésta es mu-cho más sencilla y rápida. Si se utilizapara la confección de la prótesis defi-nitiva la forma de los dientes del re-montaje, la sustituciÓn se puede ha-cer antes de los seis meses pues nohay que hacertantas pruebas en el la-boratorio y no se dejan los dientes sinretención.

Los tres casos que se presentan,muestran los resultados que se pue-den obtener coordinando correcta-mente los tratamientos ortodÓnci-co, implantológico y prostodóncicoen adultos con presenc¡a de zonasdesdentadas y con malposic ióndental

Caso clínlco l. Paciente de sexo fe-menino de 48 años de edad con pe-riodontitis severa, edentulismo parcialy malposición dentaria, Ha recibidotratamiento peri0dontal, incluyendo

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cirugías. La enfermedad periodontalestá controlada y lleva un manteni-miento rutinario y riguroso, Los teji-dos periodontales muestran estadode salud y la paciente practica una hi-giene oral aceptable, tal como se de-muestra en las imágenes preortodon-cia (fig 1 A-E) Debido a estos buenosresultados, se decidió mantener todaslos dientes presentes a pesar de con-tar con pérdida ósea avanzada, condefectos angulares y signos de trau-ma oclusal (fig. 1-F) En la radi0grafialateral se comprueba la inclinación delos incisivos superiores e indica que apesar de existir espacios sin dientes,no se debe retruir el sector anterior yaque ello afectaría negativamente elpertil estético de la paciente. Esta to-ma radiográfica ofrece informaciónmuy importante para la restauracióndel sector anteri0r que deberia ser te-nida en cuenta tanto oara la coloca-ción de implantes c0m0 para la reha-bilitación protésica (fig 1-C). Una vezduplicados, los modelos de diagnosti-co fueron utilizados para cortar losdientes existentes V reubicarlos en laposición que se consideró óptima (fig1 H-J). A continuación, se enceraronlas piezas a ser reemplazadas protési-camente, determinando asÍ la canti-dad de implantes y posición en quedebían ser colocados (fig I K-M). To-da esta información obtenida, estransferida a los modelos de trabajo,con el objeto de construir la guía qui-rúrgica que la llevará a la boca (fig 1N-0) Es necesario comoarar los ence-rados de estas figuras, con las figurasI D y E, Así se puede comprobar eltratamiento propuesto y la modifica-ción en la posición de los dientes. Elencerado de diagnóstico provee in-formación muy importante para la

planificación del tratamiento Asi porejemplo, observando el maxilar infe-rior, se comprueba que no existe lu-gar suficiente para colocar las piezas35,31y 42 a menos que se desplacenlos dientes contiguos, Por ende, losimolantes correspondientes deberánser colocados durante el tratamientoortodóncico Antes de la colocaciónde los implantes previos a la ortodon-cia, hay que tomar una radiografía pa-norámica con la guia quirúrgica en laboca para comprobar si su fabricaciónes correcta o hay que tomar algunaprecaución extra para no dañar nin-gún diente contiguo( f ig 1-P) En és-ta, también se podrá ver la longitudque deben tener los implantes parano entrar en los senos maxilares o to-car nervio alguno, La guía quirúrgicacon sus tubos guía para la colocacionde los implantes, (f ig 1-Q) permit iócolocar los mismos en la posición de-seada y con la angulación correcta(fig. 1 R-T)

Caso clínico 2. Paciente de sexo fe-menino de 45 años de edad con variaspérdidas dentarias, enfermedad pe-

r iodontal moderada, V maloclusiÓncon apiñamiento La paciente no pre-

sentaba ningún factor de importanciaen su historia médica y al momentode la consulta , había ya dejado de fu-mar. Las figuras 2 A-E presentan laimagen cl ínica inic ial y la f igura 2 F laimagen radiográf ica. Se completó eltratamiento periodontal en base araspaje y al isamiento radicular e higie-ne oral, Estando Ia paciente decidida aproseguir con su tratamiento restau-rador, comenzó sus citas con el 0rt0-doncista, quien determinÓ que el ca-so a pesar de su complejidad, era losuficientemente claro c0m0 para n0

requerir remontaje Se necesitabantres implantes y sólo dos se podíanponer en un principio En el maxilarsuperior se colocaron dos implantesosteointegrados y fueron usados alcomenzar el tratamiento de ortodon'cia, seis meses después, como ancla-je Esto permitio distalizar el molar su-perior derecho y de esa manera crearespacio para colocar un segun00 lm-plante en ese cuadrante. De modooue los imolantes fueron utilizad0scomo anclaje ortodóncico primero ycomo pilares para la restauración fija,posteriormente. En el maxilar supe-rior, se redujeron las coronas clínicascon el objeto de mejorar la propor-ción corona-raízclínica de los incisivoscentrales y laterales y se realizÓ strip-ping de canino a canino, para permit irla alineación del sector anterior. En elmaxilar inferior se practicó strippingde molar a molar en una sola sesión yse activaron los dientes con un arcocontinuo y fuerzas muy l igeras. Se lo-gró un espacio de aproximadamente5 mm para corregir el apiñamientoanterior, Las figuras 2 C-L muestran elresultado obtenido desoués del trata-miento multidisciolinario 0bsérvesela oclusión lograda, el estado de saludperiodontal y las restauraciones inde-pendientes implantosoportadas Estecaso demuestra claramente comouna situación compleja de resolver,puede simplificarse si se planea ade-cuadamente y tomando en conside-raciÓn la c0ntribuciÓn de un trata-miento mult idiscipl inario. Comenzócon oeriodoncia e implantes, conti-nuó con oftodoncia, realizando strip-ping para evitar extracci0nes y finali-zó con odontología restauradora, a lolargo de un tratamiento que durÓ 14meses,

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Figura 2. Caso 2

Caso clínico 3. Paciente de sexo fe-menino de 34 años de edad que acu-dió a la consulta con el objeto de re-emplazar el primer y segundo molar

Enfoque ortodóncico en el tratamlento multidisciplinario de paientes adutos Su relación con implantes y prostodoncia

inferior izquierdo que habian sido ex-traidos muchos años atrás Ademásde presentar maloclusión, el primermolar suoerior izouierdo se había ex-

truido por falta de antagonista, hastaprácticamente llegar a contactar conel reborde inferior (fig. 3-A La saludperiodontal era buena, por l0 tanto n0

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Sada-oarral V Caffesse RC.

recibió más que una profilaxis y ense-ñanza de higiene oral. Fue determina-do que para poder restaurar el áreadesdentada, era necesario corregir la

El tratamiento periodontal, implantes y rehabílitación dela fi-gura 2 fueron realizados por el Dr. Francisco Sada-Garralda.

maloclusión Planeado el tratamiento,se colocaron dos implantes en el sec-tor de 36 y 37 Una vez osteointegra-dñc ea avnr rc ia rnn \ / on c t te t2n2< (é

v / \ v v J , v , v , I r

v , I J v J L e v s J v v

cementaron pequeños imanes. Delmismo modo, se colocaron Otros ima-nes en la cara oclusal del m0lar extrui-do Todos enfrentados del mismo po-

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Sada-0arrai V Caffesse RC

Figttra 3. Caso j

En foqueo r todónccoene i t r a t am ien tomu tdscp na rodepacen tesadu l t os .Su reac ióncon rnpan tesyp ros todonca

Los implantes y la rehabilitación de lafigura 3 está sien-do realizada oor el Dr. Francisco Sada-Garralda.

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10, contactaban generando una fuer-za de rccnazo (fig. 3-B). Tres mesesmás tarde, el molar superlor mostrabaya intrusión y las caras de los imanesestaban separadas (fig 3-C) Cuandoesto sucede, la fuerza de rechazo dis-

minuye hasta l legar a anularse, Es ne-cesario moverlos y recementarlos demodo que vuelvan a estar en contac-to otra vez (fig 3-D), Nueve mesesdespués de ¡niciado el procedlmiento,el molar superior había sufrido una in-

trusión que lo llevo prácticamente alplano oclusal normal, Esto permitió lacolocación de aparatología ortodónci-ca flJa en el arco inferior, después derestaurar temporalmente los implan-tes (fig 5 E-F).

Iiblio grnfid recornendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interes.

1. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoque orto-dóncico en el tratamiento multidisciplinariode pacientes adultos. Su relacion con la pe.riodoncia RCOE 2003 ;8(6):673-84

2. Sada-Ganalda, V Caffesse, RG. Enfoque orto-dóncico en el tratamiento multidiscipünariode pacientes adultos. El stripping y sus e{ec-tos sobre dientes y periodonto, RCOE 2004;9(2\:179-89.

3. Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH y cols. Os-seointegrated titanium implants for maxillo-facial protraction in monkeys. Am J OÍhodDentofac Orthop 1998;84: 285-95.

4. Roberts W Smith & Ziberman Y y cols. Osseousadaptation to continuous loading of rigid en-dosseous implants. Am J Othod 1984;86:95-111.

5. Roberts W, Helm F, Marshall K y cols. Rigid en-dosseous implants for orthodontic and ortho-pedic anchorage. Angle Orthod 1,989:59:247-

6**. Kokich VG. Managing complex orthodonticproblems: The use ofimplants for anchora-ge. Semin Orthod 1996;2:153-60El autor describe el momento, secuencia y mé-todo para establecer la localización adecuada delos implantes. Demuestra con varios casos, loimportante que es la comunicación interdiscipli-naria y planificación con un remontaje de diag-nóst1co.

7**. Smalley WM. Implants for tooth movement:Determining implant location and orienta-tion. J Esthet Dent 1995;7:62-72.En este trabajo se describe una técnica de labo-ratorio para predecir la mejor posición de losimplantes, considerando los movimientos orto-dóncicos previstos y las necesidades estéticaspara que 1a prótesis final quede lo mejor posible.Además, este método pemite fabricar la guíaquirurgica para trasladar esta información de losmodelos a la boca.

8. Smalley WM, Blanco A. Implants for tooth mo-vement: A fabrication and placement techni-que for proüsional restorations. J Esthet Dent1995;7:150-4.

9. Chance R, Low SB. Survival characteristics ofperiodontally-involved teeth: A 4O-yearstudy. J Periodontol 1,993;64:701-5

10. Klock KS, Haugejorden O. 1z v¡fro determina-tion of the forceps level for extraction of teethfor periodontal reasons. J Clin Pe¡iodontol1 993:20:1 55-60

11. DeVore CH, Beck FM, Horton JE. Reteined<hopeless> teeth. Effects on the proximal pe-riodontium of adyacent teeth. J Periodontol1988;59:647-5 1.

12. Wojcik MS, DeVore CH, Beck FM y cols.Reteined

"hopeless' teeth: Lack of effect

periodontally-treated teeth have on theproximal periodontium of adyacent teeth8-years later. J Periodontol 1992;63:663-6.

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RCOE, 2004, Vol 9, No2, 195-207