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UNIDAD 4
Objetivos
Diagramas conceptuales y gráficos
Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento
de la Hipertensión Arterial Esencial (HTA)
Práctica 1 - Práctica 2
Conclusiones
Bibliografía
Unidad 4: Información Complementaria
Enfoque racional de la terapéuticade la Hipertensión Arterial
143142
OBJETIVOS DE LA UNIDAD 4
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y
habilidades suficientes para ser capaces de:
❖ Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y aplicarla en
el tratamiento de la hipertensión arterial esencial.
❖ Definir el problema de salud y seleccionar los objetivos terapéuticos para el tratamiento
de HTA.
❖ Esquematizar la fisiopatología de la situación de salud para identificar sitios de interven-
ción terapéutica.
❖ Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción sean potencialmente úti-
les para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.
❖ Justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.
❖ Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para HTA según los criterios y
seleccionar el/los grupos que posean la mejor relación beneficio/riesgo Grupo/s-Personal
(Grupo/s –P).
❖ Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para
hipertensión arterial, luego de comparar la información científica disponible.
❖ Elaborar su propio Formulario-P, sintetizando la información necesaria para un uso racio-
nal de los medicamentos seleccionados.
❖ Verificar la conveniencia de los medicamentos seleccionados en el formulario-P, para el tra-
tamiento de otros pacientes hipertensos que habitualmente llegan a su consulta.
❖ Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta y de-
sarrollar habilidad de comunicación con el paciente.
❖ Conocer la información necesaria para un tratamiento racional e implementar el monito-
reo necesario del tratamiento instituido.
DIAGRAMAS CONCEPTUALES Y GRÁFICOS
Se presentan un diagrama conceptual y dos gráficos con el desarrollo completo del tema,
por considerarlos instrumentos útiles para ser consultados:
❖ al comienzo de su estudio como esquemas anticipadores,
❖ durante su desarrollo como guías para la relación de conceptos,
❖ al finalizar como síntesis.
DIAGRAMA 1. EL PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA
GRÁFICO N°1. ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LA HTA ESENCIAL ESTÁNDAR
SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
El tratamiento de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (HTA) constituye uno
de los retos principales dentro de la actividad cotidiana de la práctica asistencial en atención
primaria. La hipertensión arterial esencial es uno de los factores de riesgo cardiovas-
cular más comunes en el adulto.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte
y discapacidad en los países industrializados.
A pesar de que las terapias modernas surgidas en las tres últimas décadas han conseguido
reducir el número de muertes por estas enfermedades, siguen ocupando el liderazgo de
mortalidad en la mayoría de países1.
Desde el punto de vista epidemiológico se han podido identificar una serie de variables bio-
lógicas denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, que aumentan la pro-
babilidad de presentar accidentes cerebrovasculares (ACV), enfermedad coronaria, insuficien-
cia cardíaca (IC) o arteriopatía periférica. Los principales factores de riesgo detectados son la
HTA, la dislipidemia, la intolerancia a los hidratos de carbono, el género, determinados esti-
los de vida y la predisposición hereditaria.
La prevalencia de la HTA aumenta con la edad. Según datos del Third National Health and
Nutrition Examination Survey, en EE UU la prevalencia entre las personas de 65 a 74 años es
de 76% para los afroamericanos, 63% para los blancos y 55% para los hispanos1. En EEUU
la prevalencia de HTA en personas de 35-45 años es del 26% en el hombre blanco y 17 %
en la mujer blanca y 37% y 44% en mujer y hombre de raza negra respectivamente1. La HTA
afecta aproximadamente a 1 billón de individuos en todo el mundo. Informes recientes
muestran que la prevalencia de HTA se está incrementando y en 1999-2000 llegó al 28.7%;
el 68.7% de los hipertensos sabe que lo es, el 58.4% es tratado y la HTA fue controlada en
el 31% de los casos2. La prevalencia es mayor en mujeres, aumenta con la edad (más
del 65% de los mayores de 60 años es hipertenso) y con el mayor índice de masa corpo-
ral (IMC). El aumento de la prevalencia de HTA en los EEUU coincide con el aumento de la
prevalencia de obesidad y de la edad en la población y seguirá incrementándose, a menos
que se implementen medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan3
sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabili-
dad de riesgo para desarrollar HTA.
145
GRÁFICO N° 2. TRATAMIENTO DE LA HTA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR
144
UNIDAD 4
En nuestro país, según el estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensión arterial 4, en una mues-
tra de 10.461 adultos no institucionalizados en todo el país, la prevalencia de HTA fue del 26%.
Su consecuencia, la enfermedad cardiovascular (ECV), es la primera causa de muerte en Argentina.
Un amplio estudio realizado en España sobre el grado de conocimiento del proceso fisiopa-
tológico reveló que el 44.5% de los pacientes sabe que es hipertenso, el 72% recibe trata-
miento antihipertensivo y de éstos sólo el 16% está estrictamente controlado con cifras de
presión arterial (PA) inferiores a 140/90 mmHg2.
Para resolver las actividades prácticas puede utilizar la información presentada en
el Anexo de Información Complementaria así como los conocimientos que ya
posee sobre la HTA. También le resultará útil consultar la información provista en soporte
electrónico y otras fuentes de información que considere pertinentes.
PRIMERA ETAPA: Enfoque racional de la terapéutica de la HTA esencial estándar
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica prevalente en nuestro país. Las
opciones de tratamiento se han diversificado en las últimas tres décadas, aumentando así la
posibilidad de una sustancial reducción en la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV).
Pero no todos los medicamentos antihipertensivos disponibles han demostrado prevenir la
aparición de complicaciones CV.
Ud. deberá revisar los mecanismos que normalmente regulan la tensión arterial, definir HTA
esencial y categorizar a los pacientes para su diagnóstico. La revisión breve de la fisiopatolo-
gía y del curso natural de la enfermedad, le permitirá identificar los posibles sitios de inter-
vención con diferentes estrategias terapéuticas. En esta primera etapa de la sistemática Ud.
preparará una lista de medidas no farmacológicas, una lista de medicamentos-P y un
Formulario-P destinados al tratamiento de la HTA esencial estándar.
En una segunda etapa elegirá medicamentos y tratamientos para casos clínicos concretos,
utilizando toda la información que ha recogido.
Primer Paso: Definir el problema de salud.
Responda los siguientes interrogantes y lleve sus respuestas al encuentro presencial para dis-
cutirlas con sus colegas.
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en nuestro país?
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..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿Cómo puede categorizar a los pacientes hipertensos, incluyendo datos relativos al riesgo
CV? ¿En qué fuente de información se basó para ello?
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..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Describa el curso natural de esta enfermedad en el caso de que el paciente no reciba ningún
tratamiento.
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Esquematice la fisiopatología e identifique los posibles sitios de intervención con grupos far-
macológicos. Recuerde que en esta 1ª etapa no está analizando casos clínicos concretos sino
la HTA en general.
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147146
A continuación le proponemos aplicar la sistemática para laresolución de la HTA esencial. Se analizará la hipertensiónarterial esencial, descartándose el análisis del manejo de lahipertensión secundaria, hipertensión relacionada con elembarazo, emergencias hipertensivas e hipertensión en niños.
☞
Tercer Paso: Seleccionar estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento de
la HTA.
Todos los pacientes hipertensos tienen que conocer la importancia de modificar sus hábitos
de vida haciéndolos más saludables. La buena comunicación con el médico y el tiempo que
éste dispense a explicar la importancia de las medidas no farmacológicas podrán incidir en la
adhesión al tratamiento de los pacientes.
Un cambio en el estilo de vida es fundamental para la mayoría de las
patologías crónicas prevalentes
a. Estrategias no farmacológicas:
Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles para el tratamiento de la
HTA. Revise las evidencias que se adjuntan en el Anexo de Información
Complementaria y la información aportada en el CD.
❖ Descríbalas con el detalle necesario para utilizarlas y dar explicación a los pacientes:
A. Ejemplo: ¿Qué comprende el término cambios en el estilo de vida?
B..............................................…………………………………………………………
C........................……………………………….....................…………………………
❖ Mencione las evidencias científicas encontradas que avalan las estrategias terapéu-
ticas seleccionadas:.........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Estrategias farmacológicas:
Numerosos casos de hipertensión arterial esencial van a requerir el uso de medicamen-
tos, especialmente porque las estrategias no farmacológicas no se cumplen adecua-
damente.
Cuarto Paso: Seleccionar grupos farmacológicos
Para efectuar un análisis comparativo de los diferentes grupos, Ud. trabajará en la Tabla de
Grupos-P y cuando haya comparado los grupos farmacológicos existentes y seleccionado algu-
149
Segundo Paso: Establecer objetivos terapéuticos
Complete información para establecer objetivos terapéuticos. Compare luego sus datos con los
que figuran en el Anexo de Información Complementaria y saque sus propias conclusiones.
Debe plantear objetivos a corto y largo plazo. Tenga en cuenta variables clínicas subrogadas
y variables duras. Ejemplo:
1. Disminuir las complicaciones a nivel cardiovascular, como el accidente cerebro vascular.
2………………………………………………..........................................................................
...........................……………………………….........................................................................
3……………………………………………..............................................................................
.………………………………...................................................................................................
Conociendo la historia natural de la enfermedad,¿Qué consecuencias asociadas a la HTA se
desean evitar?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿Cuáles son los valores de PA que demostraron en estudios epidemiológicos reducir el ries-
go de complicaciones? ¿Es igual en todo tipo de pacientes?
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..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
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¿Cuáles son sus objetivos terapéuticos en relación al riesgo CV global?
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..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
148
Continúe detallando el mecanismo de acción de los otros grupos.
………………………………………….….....................................................................
....................………………………………….…............................................................
………………………………………….….....................................................................
....................………………………………….…............................................................
………………………………………….….....................................................................
Ha completado así la primera columna de la planilla de multiatributo. Continúe con la
columna de eficacia.
b) Información sobre eficacia
Revise la información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epi-
demiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que documenten eficacia clínica de
cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inventariados para los objetivos tera-
péuticos planteados. Muchos fármacos tienen similares efectos antihipertensivos, pero sus
efectos a largo plazo sobre morbilidad y mortalidad difieren sustancialmente. Recuerde que
la HTA es una patología crónica y que los pacientes van a requerir tratamiento por mucho
tiempo. Consulte la información que se encuentra en el Anexo de Información
Complementaria y en el CD, Unidad 4.
En el caso de la HTA esencial y teniendo en cuenta los objetivos terapéuticos definidos,
¿Qué datos buscaría en relación con la eficacia de los grupos farmacológicos? ¿Qué fuentes
consultaría? ....................………………………………….…...................................................
......................................………………………………….….....................................................
..........................………………………………….…............................................................
....................………………………………….….......................................................................
..........................………………………………….….................................................................
Si los grupos farmacológicos y/o medicamentos disponibles, elegidos por
su perfil farmacológico, no tienen documentación sobre su eficacia para los
objetivos terapéuticos buscados, termina el proceso de selección y usted
descarta el grupo (o el medicamento).
Por ejemplo, si la nimodipina no presenta estudios clínicos que documenten su eficacia para
tratar la HTA esencial, descarte este medicamento de su arsenal para esta patología.
151
no o algunos debido a que presentan la mejor relación beneficio/ riesgo/conveniencia/costo
regresará con una lista a esta hoja de trabajo para completar la planilla de multiatributo. Lleve
su planilla completa al encuentro presencial para discutirla con sus colegas. Le mostramos la
planilla de multiatributo resumida; revise en la Unidad 2 las instrucciones necesarias para uti-
lizar esta tabla.
Escriba en la primera columna de la planilla todos los grupos inventariados.
Grupos P seleccionados:………………………………………….….........................................
………………………………………….…...............................................................................
………………………………………….…...............................................................................
a. Perfil Farmacológico. Con cada grupo farmacológico, el primer paso consiste en anali-
zar el mecanismo de acción, con la finalidad de confirmar su potencial utilidad para restau-
rar la fisiología normal (Busque información en el Anexo de Información Complementaria).
Por ejemplo: los bloqueantes-beta adrenérgicos al interactuar con los receptores-beta cardí-
acos impiden que actúen las catecolaminas y deprimen todas las propiedades cardíacas, dis-
minuyendo la frecuencia y fuerza de la contracción, lo que produce un descenso de la PA.
¿Qué utilidad tiene el conocimiento de la farmacodinamia de los diferentes grupos?
………………………………………….….....................................................................
..........………………………………………….…...........................................................
....................………………………………….…............................................................
....................………………………………….…............................................................
¿Cómo actúan los inhibidores de la enzima convertidora?
………………………………………….….....................................................................
..........………………………………………….…...........................................................
....................………………………………….…............................................................
....................………………………………….…............................................................
150
GruposFarmacológicos
Perfil Farmacológico(Fd) Eficacia*
Seguridad **Efectos adversos
Leves Graves
Conveniencia (análisis general de contraindicaciones,
interacciones y aspectos far-macocinéticos relevantes)
Bloq.Beta
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
☞
tribuyendo a mejorar la calidad y la equidad de la atención de la salud (uso adecuado o racio-
nal de los recursos). Durante este proceso irá conociendo más acerca de los medicamentos
que va a utilizar y recogerá en su lista de medicamentos –P y Formulario –P toda la informa-
ción para su uso.
Complete la planilla de multiatributo con la información recabada hasta el
momento sobre los grupos-P.
Grupos-P seleccionados para HTA esencial ……………….......................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Habiendo completado la tabla de multiatributo con la información más relevante, recuerde
que procedemos a atribuirle un grado de cuantificación a través de (+) para eficacia y (-) para
seguridad (1 a 4 ) en cada caso. Trabaje de esta manera la tabla de multiatributo donde está
eligiendo los mejores grupos farmacológicos.
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..................................................................................................................................................
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c) Información sobre seguridad
¿Cree necesario identificar todos los efectos adversos de los grupos farmacológicos seleccio-
nados? ¿Cómo se pueden jerarquizar?.....................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
d) Información sobre conveniencia:
Este parámetro se relaciona con la posibilidad de que el grupo farmacológico seleccionado
esté contraindicado en determinados pacientes que es necesario tener correctamente iden-
tificados ¿Qué ocurre si el paciente bajo tratamiento está utilizando otros medicamentos con
los cuales se estén produciendo interacciones? Las situaciones especiales, tales como emba-
razo, edad, insuficiencia hepática o renal nos llevarán a elegir o descartar a algunos grupos
y/o medicamentos, por lo que deberá modificar su dosificación.
¿Dónde se puede buscar esta información?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Mencione algunos ejemplos de situaciones de pacientes en los cuales haya que considerar infor-
mación específica sobre la conveniencia de los grupos a elegir para el tratamiento de la HTA.
- HTA+ embarazo:................................................................................................................
- HTA + atenolol + insuf. renal:………………………………………………………………...
- HTA + EPOC:……………………………………………………………………………...........
- HTA +AINES:............................................................................................................................
e) Información sobre costo:
En esta etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia relativa ya que den-
tro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de los medicamentos,
por este motivo se debe considerar en profundidad durante la selección de medicamentos.
Teniendo en cuenta que existen alrededor de 1.700 principios activos diferentes en venta en
el mercado farmacéutico de Argentina, el proceso de identificar y seleccionar los medicamen-
tos más adecuados para tratar la HTA, simplificarán y optimizarán su práctica médica. Este
proceso de comparación le permitirá tomar conciencia de que el mejor medicamento no es
el más caro, sino aquél que tiene la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Además estará con-
152
☞Grupos
FarmacológicosPerfil Farmacológico
(Fd) Eficacia*
Seguridad **Efectos adversos
Leves Graves
Conveniencia (análisis general de contraindicaciones,
interacciones y aspectos far-macocinéticos relevantes)
Bloq.Beta
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Seleccione un conjunto de medicamentos-P para cada una de estas situaciones de salud.
Justifique la elección del medicamento con la mejor relación beneficio/riesgo/costo y más
conveniente en cada caso.
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..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
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..................................................................................................................................................
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Mencione las fuentes de información que utilizó para tomar sus decisiones terapéuticas.
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155
Quinto Paso: Seleccionar los medicamentos-P para la HTA:
Para cada uno de los Grupo/s-P seleccionado/s anteriormente enuncie los medi-
camentos disponibles y complete así la planilla de multiatributo titulada
“Selección de medicamentos –P”.
Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…...................................................................
Pauta de dosificación estándar:…………………......................................................................
Duración estándar:………………………………............................................................……..
Vuelque en dicha planilla la información que encuentre para cada uno de los medicamentos
de cada grupo-P elegido sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento.
Realice un análisis comparativo. Recuerde llevar la planilla al encuentro presencial.
Seleccione un medicamento (o más, si lo considera justificado) del grupo o los grupos que
considere necesarios para tratar el cuadro de HTA (paciente estándar) con la mejor relación
beneficio/riesgo/ conveniencia/costo y construya su propia “Lista de Medicamentos-P” para
la HTA. Muchas veces la diferencia más importante entre los medicamentos es la existencia
de diferencias farmacocinéticas: distintas vías de eliminación, metabolización, duración de
acción, etc. Debe tener en cuenta estos datos cuando verifique la conveniencia.
Prepare sus Listas-P y Formulario-P incluyendo lo necesario para esos pacientes.
Revise en el CD de la Unidad 4 los consensos sobre el tratamiento de HTA para buscar infor-
mación para esas situaciones especiales.
154
Fármaco Eficacia*
Seguridad **Efectos adversos
Leves Graves
Conveniencia (análisis general de contraindicaciones,
interacciones y aspectos farma-cocinéticos relevantes)
Costo en pesos para un
tratamiento men-sual
Atenolol
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
HTA más enfermedades concomitantes y/o circunstancias especiales:
Situación 1: HTA en anciano
Situación 2: HTA en embarazada
Situación 3: HTA asociada a CI
Situación 4: HTA y diabetes
Situación 5: HTA e insuficiencia renal
Situación 6: HTA y asma bronquial
☞
Ha terminado de preparar sus materiales para el tratamiento de la HTA esen-cial estándar. Ahora considerará también otros pacientes hipertensos que con-curren con frecuencia a la consulta y que difieren del paciente “estándar”, yasea por características especiales de su problema de salud (gravedad, cronici-dad, etc.) o por presentar enfermedades concomitantes u otras circunstanciasespeciales (anciano, niño, embarazo, etc.)
SEGUNDA ETAPA: Tratamiento de la HTA en un caso clínico en particular
Existe una enorme gama de productos farmacéuticos entre los cuales podemos elegir la tera-
péutica farmacológica para los pacientes, pero esto no siempre se traduce en mejores indi-
cadores generales de salud. En este sentido, lograr cambios en el estilo de vida es una meta
bastante difícil de alcanzar y especialmente de sostener.
La adhesión al tratamiento por parte del paciente es un punto clave, para
lo cual una buena comunicación médico-paciente es sumamente importante.
Los estudios que analizan el impacto sanitario de las medidas no farmacológicas para obtener
normalización de los lípidos en sangre no muestran resultados significativos, debido a que los
planes alimentarios no se cumplen. Se enfatiza en la necesidad de fortalecer todas las estra-
tegias no farmacológicas como elemento fundamental del tratamiento de los pacientes hiper-
tensos, pero sabemos que en numerosos casos tenemos que acudir a los medicamentos.
Para el tratamiento de casos clínicos concretos, la sistemática se inicia analizando el proble-
ma de salud que llega a la consulta, definiéndolo claramente y estableciendo los objetivos
terapéuticos en la etapa previa a la toma de la decisión terapéutica. En ese momento tendrá
que revisar conceptos anteriores y jerarquizar la información relacionada con las propiedades
del fármaco y su acción sobre la hipertensión arterial, la existencia de evidencias científicas
sobre su eficacia para los objetivos terapéuticos planteados y las características particulares
de los pacientes a tratar: género, edad, índice de masa corporal, patologías asociadas, carac-
terísticas socioeconómicas, genética, etc.
El tratamiento del paciente individual con HTA es complejo y requiere juicio clínico. A la hora
de decidirse por algún medicamento-P, es posible efectuar una elección razonable revisando
la historia clínica del paciente y su curso clínico. Es fundamental informar a los pacientes para
lograr una mejor adhesión al tratamiento.
En esta etapa se debe verificar cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica,
la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para este paciente en par-
ticular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara , completa y transmita al
paciente todo lo que él necesita para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamien-
to). No olvide monitorear el cumplimiento de éste por parte del paciente y evaluar los resul-
tados en una próxima entrevista.
Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P
Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para HTA estándar.
Continúe completando su propio Formulario-P, incorporando la información más relevante
de los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brin-
dar al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.
157156
Usted cumplió la etapa preparatoria y ya tiene el Formulario-P para la HTAestándar. Lo invitamos a continuar con la segunda etapa de la sistemática deresolución de los problemas de salud aplicada a la HTA. En esta segunda etapatrabajará en el enfoque racional de la terapéutica aplicada en el tratamientode la hipertensión arterial esencial (HTA) en un caso clínico particular. Ahorapodrá elegir medicamentos y tratamientos para casos clínicos concretos, utili-zando toda la información que ha recogido.
Medicamento 1:
Indicaciones:
Efectos adversos:
Contraindicaciones:
Interacciones:
Consideraciones farmacocinéticas relevantes:
Información para el paciente:
☞Medicamento
Forma farmacéutica
Vía de administración
Dosis estándar
Dosis máxima diaria
Intervalo deAdministración
Duración estándar del tratamiento
Medicamento 2:
Indicaciones:
Efectos adversos:
Contraindicaciones:
Interacciones:
Consideraciones farmacocinéticas relevantes:
Información para el paciente:
que el Sr. J.R. requiera.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………......……………………………………………………………
…………...................................................................................................................................
Tercer paso: Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Una vez que ha especificado los objetivos terapéuticos tiene que seleccionar las estrategias
necesarias para el paciente J.R. Las posibilidades son:
❖ medidas no farmacológicas,
❖ medidas farmacológicas,
❖ una combinación de ambas,
❖ derivación a otro ámbito sanitario específico o de mayor complejidad.
Escriba las medidas no farmacológicas para el paciente J.R.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………......……………………………………………………………
…………...................................................................................................................................
Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del Sr. J.R., seleccione uno del
Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para este paciente.
Algunos pacientes tienen características que les confieren un riesgo elevado. Ej: embarazo,
lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, historia de aler-
gia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos. El objetivo de
la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medicamento dentro del
margen terapéutico. Recordemos que los medicamentos con estrecho margen de seguridad
son algunos pocos como: anticoagulantes orales, anticonvulsivantes y digitálicos (ver tabla
completa en Unidad 1).
¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Luego de definir el problema de este paciente y establecer los objetivos terapéuticos Ud. con-
tinuará con el proceso de Terapéutica Razonada. Si en la etapa en la que tiene que elegir un
fármaco y verificar su conveniencia para el caso particular no encuentra ninguno, tendrá que
volver atrás en el proceso y comenzar de nuevo la selección de grupo- P y medicamento-P,
teniendo en mente la situación de salud real que se le presentó. De esta manera estará ree-
laborando una nueva Lista de medicamentos-P para la HTA (ejemplo, si está en presencia de
una mujer hipertensa embarazada y no ha seleccionado el grupo de agonistas alfa2 en su
Lista de medicamentos-P).
Analice los casos clínicos que se presentan a continuación
y responda a las consignas.
PRÁCTICA 1
J.R. de 61 años de edad, 1,72 m de altura y 82 Kg de peso, consulta por un control clínico
habitual. Se detectan valores de PA de: 170/95 mmHg (en 3 diferentes determinaciones).
Fuma un atado de cigarrillos diario y no realiza actividad física. Sus controles de laboratorio
son normales. No presenta daño de órgano blanco ni otros antecedentes de relevancia. No
presenta otros antecedentes particulares. Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de hiperten-
sión arterial grado 2. Revise los consensos de HTA en el CD.
Primer Paso: Definir el caso clínico
Definir el caso clínico no es sólo el diagnóstico. Deberá considerar todos los elementos y con-
diciones especiales: otros síntomas, patologías asociadas, factores de riesgo, edad, función
renal o hepática, otros tratamientos que el paciente recibe, estado socio-económico, etc.
En este caso J.R. ya tiene el diagnóstico de HTA grado 2. Complete con los elementos adi-
cionales la definición de este caso problema.
Hipertensión arterial grado 2 y..................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………......……………………………………………………………
Segundo Paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1 de la sistemática para la resolu-
ción de los problemas de salud aplicada al tratamiento de la HTA estándar y agregue otros
159158
☞
Confeccione la receta con todos sus componentes: Nombre y dirección del prescriptor y del
paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-
ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.
Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas farmacológicas con sus ins-
trucciones y alertas sobre este tratamiento:
-Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?)
........................................................................................................................................
............................................................................................................
-Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
-Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo,
puntualizaciones importantes).
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
-Advertencias (dosis máximas diaria, posibles interacciones).
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
161
¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿ La duración estándar del tratamiento es adecuada?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿Existen contraindicaciones?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿Se pueden producir interacciones?
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¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento?
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Defina la dosificación para el Sr. J.R (consulte las fuentes disponibles):
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Cuarto Paso: Realizar la prescripción
En la receta se debe puntualizar, además del nombre del principio activo (Denominación
Común Internacional: DCI), la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que
necesita el paciente para un período de tiempo dado, o hasta su próxima entrevista (por ej.
2-3 semanas de tratamiento). Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita
la posibilidad de que el paciente acceda al tratamiento.
Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría la falta de
cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en su entrevista con el paciente y se
lo entregará a él. Este conocimiento le permitirá un mejor cuidado de su salud.
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160
Rp/
PRÁCTICA 2
Mary de 68 años de edad, 1.65 m, y 59 kg, consulta a la guardia por presentar un dolor arti-
cular en rodilla derecha sin inflamación. Durante el examen físico su cifra de PA es de 180/95
mmHg, valor que manifiesta tener desde hace unos años y se confirma luego de 3 consul-
tas en distintas semanas. No recibe medicación antihipertensiva. Trabaje sobre la hipótesis
diagnóstica de hipertensión arterial grado 3.
Desarrolle la sistemática para resolverlo:
Primer paso: Defina el problema de salud
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Segundo paso: Establezca objetivos terapéuticos para la paciente
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Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas
- No farmacológicas:
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- Farmacológicas (Medicamentos-P ya seleccionados):
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❖ Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la Sra. Mary, seleccione uno
del Formulario-P que ya ha elaborado y verifique su conveniencia para este paciente.
¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
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163
Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas no farmacológicas con sus
instrucciones y alertas sobre este tratamiento.
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¿Cómo se asegura de que el paciente ha comprendido sus explicaciones?
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Quinto Paso: Monitorear el tratamiento
Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al pacien-
te como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que
va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar la
fecha para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfer-
medad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resul-
tados obtenidos. La fecha va a depender de cada caso en particular.
¿En qué circunstancias el paciente debe consultar con anterioridad a la cita preestablecida?
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¿Qué controles se deben realizar?
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162
Recuerde que puede buscar información en las guíasterapéuticas, consensos y otras fuentes que tiene a sudisposición. Lleve sus notas al encuentro presencial.
Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas farmacológicas con sus ins-
trucciones y alertas sobre este tratamiento.
- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?)
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- Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)
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- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo,
puntualizaciones importantes).
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¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
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¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?
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¿Existen contraindicaciones?
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¿Se pueden producir interacciones?
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¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento?
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Cuarto paso: Realice la prescripción
Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevan el no cumpli-
miento del tratamiento.
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Escriba la receta con sus componentes: Nombre y dirección del prescriptor y del paciente,
fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y
duración del tratamiento; firma y número de matrícula.
164
Rp/
CONCLUSIONES
El objetivo último de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad por
enfermedades cardiovasculares. Para lograr la disminución de morbi-mortalidad por causas CV,
no alcanza con reducir las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica
(PAD) a valores menores de 140/90 mmHg sino que es necesario reducir otros factores de riesgo.
En hipertensos diabéticos las cifras de PA deseables son algo inferiores (< 130/80 mmHg) y
en pacientes con insuficiencia renal con proteinuria > de 1 gr/día los valores aconsejables
serán < 125-75 mmHg5,6.
Conociendo que los hipertensos deberán ser tratados durante largo tiempo es necesario ele-
gir los medicamentos que estén mejor evaluados y que hayan mostrado el mejor balance
beneficio/riesgo a largo plazo.
Muchos medicamentos presentan similares efectos antihipertensivos pero no todos han
demostrado tener impacto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En pacientes >
de 55 años y con un solo factor de riesgo CV, las tiazidas en dosis bajas son mejores que los
IECAs o los BCCa .
Desde hace numerosos años está demostrado que los β bloqueantes no son medicamentos
de primera línea en ancianos.
Los bloqueantes de canales de calcio aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Tratar la HTA, enfermedad que frecuentemente es asintomática y que suele requerir trata-
miento prolongado, exige una terapéutica y seguimiento individualizado.
Cuando se requiera asociar varios medicamentos para obtener un adecuado control de la PA
no olvidar mantener las medidas no farmacológicas para poder utilizar menores dosis de los
medicamentos a adicionar, minimizando así sus potenciales efectos adversos.
Antes de agregar un 2° o 3º medicamento a un paciente que recibe sólo uno y logró buen
control, verifique si el paciente mantiene los cambios en el plan alimentario propuesto o si
está tomando medicamentos del grupo AINEs. Recuerde que los analgésicos antiinflamato-
rios contrarrestan el efecto hipotensor de numerosos antihipertensivos.
167
- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).
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Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas no farmacológicas con sus
instrucciones y alertas sobre este tratamiento.
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Quinto Paso: Monitoreo y nueva entrevista
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166
Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas.
169
UNIDAD 4 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Aquí se presentan distintos recursos (resumen de una guía terapéutica, documentos elabo-
rados, traducciones de actualizaciones y resúmenes de trabajos originales) que contienen
información necesaria para completar las actividades del Módulo.
Consideramos que ofrecer al médico de APS la posibilidad de que adquiera y/o fortalezca su
capacidad de juicio crítico a través de la lectura y análisis de artículos originales (en el mate-
rial impreso incluimos sólo resúmenes por problemas de espacio, pero en el CD se encuen-
tran los artículos completos) contribuirá a revalorizar la calidad del profesional y consecuen-
temente de la atención de la salud en este nivel. Recordemos además que desarrollar y/o for-
talecer actitud crítica en el médico de APS es uno de los objetivos esenciales de este curso.
La lectura de materiales elaborados por especialistas que presentan la información previa-
mente procesada sólo sirve para la actualización, no le ofrece herramientas al médico para
la adquisición de destrezas que le permitan continuar con actividades de autoaprendizaje.
PASO 1
Hipertensión Arterial Esencial. Definición. Clasificación.
Factores de riesgo cardiovascular
a) Definición. La hipertensión arterial esencial es una enfermedad en la que existe un aumen-
to sostenido de la presión arterial de causas heterogéneas genéticas y ambientales. Nos refe-
riremos en esta unidad al tratamiento de la hipertensión arterial esencial, descartando el aná-
lisis del manejo de la hipertensión secundaria, hipertensión relacionada con el embarazo,
emergencias hipertensivas e hipertensión en niños. Constituye uno de los principales factores
de riesgo cardiovascular, vinculándose en forma directa con el aumento de riesgo de acciden-
tes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Es
fundamental reconocer que el daño de la HTA se produce a largo plazo y que excepto las
situaciones de urgencias y emergencias hipertensivas, el control de la presión arterial debe ser
paulatino y sostenido. A pesar de los progresos en la comprensión de su etiología, sus causas
específicas (genéticas y ambientales) son aún hoy comprendidas sólo parcialmente.
b) La presión arterial como predictor de complicaciones CV. Tanto en estudios transver-
sales como longitudinales, la presión arterial sistólica se incrementa con la edad hasta la octa-
va década de vida. Por contraste, la presión diastólica se eleva sólo hasta los cincuenta años,
después de lo cual permanece constante o aún disminuye ligeramente1. En el estudio
Framingham4 las presiones diastólica, sistólica y de pulso (presión sistólica menos diastólica)
Sabemos que un paciente bien informado podrá adherir mejor al tratamiento y cumplirlo.
Una vez que se ha seleccionado una estrategia terapéutica, el prescriptor debe generar una
excelente comunicación con el paciente para explicarle cuál es su problema y consensuar con
él cuáles son las estrategias para solucionarlo.
Es necesario poner tanto énfasis en explicar cómo usar correctamente un medicamento
como en detallar en qué deben consistir los cambios de estilo de vida u otras estrategias no
farmacológicas.
Recordar que cuando se prescribe un fármaco, es necesario comunicarse efectivamente con
el dispensador y con el paciente, por lo que la receta debe ser clara y legible.
El cumplimiento o adherencia del paciente al tratamiento prescripto puede mejorarse
mediante tres mecanismos: 1) prescribiendo un tratamiento bien elegido, 2) creando una
buena relación médico-paciente y 3) tomándose el tiempo necesario para dar información,
instrucciones, advertencias y evaluando su comprensión por parte del paciente.
El monitoreo del tratamiento permitirá determinar si éste fue exitoso, si es necesario modifi-
carlo y/o realizar acciones adicionales. Se debe evaluar el efecto del tratamiento sobre el curso
de la enfermedad y al mismo tiempo la aparición de efectos adversos de los medicamentos
utilizados.
168
171
variaban como principal predictor de riesgo cardiovascular en función de la edad. Por deba-
jo de los cincuenta años, la presión diastólica fue el predictor más fuerte. Entre los 50-59 años
los tres índices de presión sanguínea fueron predictores similares y a partir de los 60 años, la
presión diastólica estuvo relacionada en forma negativa con el riesgo de eventos coronarios,
por lo cual la presión de pulso se consideró un predictor superior a la presión sistólica. Sin
embargo, en el mayor meta-análisis de datos observacionales realizado sobre casi un millón
de pacientes de 61 estudios3, ambos valores de presión sistólica y diastólica fueron predicto-
res independientes de ACV y mortalidad coronaria. Aún en este meta-análisis, la contribu-
ción de la presión de pulso como predictor de riesgo cardiovascular se incrementaba luego
de los 55 años.
En la práctica, dado los numerosos ensayos clínicos que avalan el tratamiento de la hiperten-
sión sistólica aislada4, y de la hipertensión diastólica aislada5 y la gran cantidad de datos obser-
vacionales que confirman que ambas tienen una relación independiente y continua con el
riesgo de ACV y de eventos coronarios, la mayoría de los consensos continúan utilizando
ambas como guías para definir los umbrales del tratamiento.
c) Factores de riesgo CV. Teniendo en cuenta el desempeño del profesional de la salud en
el primer nivel de atención, cuando definimos este problema de salud que es la HTA surge
la necesidad de detectar en los pacientes que concurren a los CAPS los factores de riesgo
cardiovascular (CV) ya que la primera función en APS es la de promover la salud y prevenir
las enfermedades. Los factores de riesgo CV son: dislipemia, diabetes, obesidad (IMC > 30 ),
hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, edad (hombres > 55 años; mujeres >65
años), antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, microalbuminura, proteína C
reactiva > 1 mg/l. Veremos en las próximas páginas la categorización de los pacientes según
los factores de riesgo CV (Tabla 2).
La relación continua entre los niveles de presión sanguínea y el riesgo cardiovascular deter-
mina que cualquier definición y clasificación de hipertensión sean en último término arbitra-
rias. El estudio Framingham mostró que las personas con presión arterial normal – alta (tal
como está definida en la Tabla 1: 130-139 /85-89 mmHg) presentaban un aumento del ries-
go de enfermedad cardiovascular de 2.5 en mujeres y 1.6 en hombres.6 El porcentaje de
pacientes que progresa a un estadío de hipertensión varía entre las distintas categorías de
normotensos. Por debajo de los 65 años, la proporción de hipertensos a los cuatro años fue
de 5.3% entre aquellos con PA óptima, 17.6% con PA normal y 37.3 % en la categoría de
PA normal-alta.
170
d) Importancia del rastreo de los pacientes y diagnóstico de HTA. Analizando la infor-
mación provista por los Boletines del Programa Remediar, que nos permiten analizar los
datos que se recogen de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), se destaca una
gran variabilidad en la frecuencia de diagnóstico de HTA. Este valor oscila entre un 5% a
19% en distintas provincias del país.
Es útil recordar que se recomienda el registro de la PA en todas las personas mayores de 21
años que concurren por algún motivo a los CAPS y la necesidad de su nuevo control cada
dos años. Los pacientes que se pueden categorizar como de alto riesgo, que son los mayo-
res de 65 años, diabéticos, dislipémicos, fumadores o que padecen alguna enfermedad car-
diovascular (CV) deben ser controlados cada seis meses. De la misma manera se deben ras-
trear los otros factores de riesgo.
Por otra parte, los pacientes hipertensos serán objeto de exploración en búsqueda de iden-
tificar o descartar la presencia de daño en los órganos blanco: riñón, cerebro, retina, cora-
zón, arterias periféricas. Se requiere de una actitud activa en el profesional de la salud de APS
para realizar este rastreo y detección precoz y aplicar en cada paciente particular las estrate-
gias necesarias.
En el plan de categorizar a los pacientes con la finalidad de identificar el grupo de hiperten-
sos y definir estrategias a llevar adelante con los que presentan valores de presión arterial nor-
mal alta y puedan presentar algún factor de riesgo CV, se revisan las clasificaciones presen-
tadas por el 7º informe del Comité de Hipertensión de EE.UU.7 y los Consensos de la Guía
Británica de Hipertensión Arterial y de las Sociedades Europea de Hipertensión y Cardiología8.
El 7º Informe rotula como pre-hipertensos a los pacientes que presentan TA sistólica de
120-139 mmHg y diastólica de 80-89 mmHg. Los otros dos Consensos consideran a los
pacientes en dos categorías: Tienen PA normal los que presentan valores de 120-129
mmHg de sistólica y de 80-84 mmHg de diastólica. Se categorizan como pacientes con pre-
sión normal- alta a los que poseen valores de 130-139 mmHg de sistólica y 85-89 mmHg
de diastólica.
El inconveniente de utilizar la primera nomenclatura (la del 7º informe de EE.UU.) es su
impacto negativo sobre la percepción de los pacientes que pasan a considerarse enfermos.
Por otra parte, esto produce un descenso de los valores de PA que requieren tratamiento far-
macológico y su consiguiente ampliación de la población a diagnosticar, controlar y tratar.
Glosariodaño de órgano blanco: Las entidades definidascomo daño de órganoblanco son: hipertrofiaventricular izquierda (HVI),enfermedad coronaria(EC), proteinuria o insufi-ciencia renal, enfermedadcerebrovascular y retino-patía hipertensiva.
173172
TABLA 2: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y PRONÓSTICO
Presión arterial (mm Hg)
PS=presión sistólica; PD= presión diastólica
La Tabla 3 presenta los factores de riesgo, daño de órgano blanco y condiciones clínicas aso-
ciadas que son los elementos considerados para la estratificación de riesgo.
TABLA 3: FACTORES DE RIESGO, DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Y CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
Otros factores de riesgo o enfermedad
Normal PS 120-129PD 80-84
Normal Alta PS 130-139PD 85-89
Nivel 1PS 140-159PD 90-99
Nivel 2 PS 160-179PD 100-109
Nivel 3PS � 180 PD � 110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo promedio
Riesgo promedio
Bajo riesgoModeradoriesgo
Alto riesgo
1 ó 2 factores de riesgo
Bajo riesgo Bajo riesgoModeradoriesgo
Moderadoriesgo
Muy altoriesgo
3 ó más factores de riesgo, dañode órgano blanco o diabetes
Moderadoriesgo
Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgoMuy altoriesgo
Condiciones clínicas asociadas
Alto riesgoMuy altoriesgo
Muy altoriesgo
Muy altoriesgo
Muy altoriesgo
Factores de riesgo o enfermedad
Daño de órgano blanco Diabetes mellitus Condiciones clínicas asociadas
Niveles de presión arte-rial (sistólica o diastólica)
Hombres > 55 años
Mujeres > 65 años
Fumador
Dislipemia (colesteroltotal >250 mg/dl oLDL>155 mg/dl oHDL<40 mg/dl)
Historia familiar de enf.cardiovasc. prematura(<55 hombres, < 65mujeres)
Obesidad abdomi-nal>102cm hombres,>88 cm mujeres)
Proteína-C-reactiva >1 mg/l
Hipertrofia ventricular izq
Evidencia por ultrasonidode engrosamiento paredarterial o placa ateroscle-rótica.
Incremento de creatinina sérica.
Microalbuminuria (30-300 mg/ 24 hs.
Glucemia > 126 mg/dlen ayunas
Glucemia postprandial> 198 mg/dl
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cardíaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascularperiférica
Retinopatía avanzada
Es importante remarcar la necesidad de abandonar el concepto de hipertensión nerviosa, ya
que si se han registrado valores elevados en forma aislada, no se trata de HTA y si los valo-
res elevados se reiteran se deben incluir en el diagnóstico de HTA.
Es necesario jerarquizar en el enfoque de la terapéutica del paciente con HTA
la importancia de no apoyar la estrategia únicamente en los valores de PA
sino en el riesgo CV global que presenta cada paciente.
e) Categorización de las personas según su PA y clasificación de HTA. La Tabla 1 pre-
senta la categorización de las personas según sus valores de presión arterial y la clasificación
de hipertensión propuesta en forma consensuada por la “Sociedad Europea de Hipertensión
y la Sociedad Europea de Cardiología”.8 (ver CD, Unidad 4).
TABLA 1: CATEGORIZACIÓN DE LAS PERSONAS SEGÚN SU PA Y CLASIFICACIÓN DE HTA.
La Tabla 2 muestra una clasificación basada en la estratificación del riesgo total cardiovascu-
lar. Los términos “bajo”, “moderado”, “alto” y “muy alto” indican el riesgo absoluto a los
diez años de enfermedad cardiovascular. Los valores son: de <15%, 15-20%, 20-30% y
>30% respectivamente, de acuerdo a los criterios de Framingham.
Categoría P.A. sistólica (mm Hg) P.A. diastólica (mm Hg)
Optima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal-alta 130-139 85-89
Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 90-99
Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 100-109
Hipertensión grado 3 (severa) >180 >110
Hipertensión sistólica aislada >140 <90
175174
PASO 3
g) Tratamiento no farmacológico10-13
Introducción: El tratamiento de la Hipertensión Arterial Esencial (HTA), como el de toda
patología crónica, requiere de cambios de comportamiento del paciente que le permitan
alcanzar los objetivos terapéuticos que el médico le propone y que significarán para el
paciente mejorar su calidad de vida. Es necesario enfatizar que las medidas no farmacológi-
cas constituyen una estrategia terapéutica de gran importancia, ya sea como tratamiento
único en algunos casos y en otros para permitir el uso de medicamentos a dosis menores,
reduciendo su potencialidad de producir efectos adversos. Recordemos que los objetivos
terapéuticos del tratamiento de la HTA son disminuir la morbimortalidad y reducir
los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Cambios de estilo de vida: Los cambios de estilo de vida deben ser indicados en todos los
pacientes con hipertensión arterial (PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg) incluyendo aquellos con
presión normal-alta (PAS= 130-139 mmHg y PAD= 85-89 mmHg) o incluso presión normal
con lesión de órgano blanco, asociado a diabetes u otras condiciones clínicas.
Eficacia de las estrategias no farmacológicas: En estudios a largo plazo las medidas no
farmacológicas no han demostrado todavía ser beneficiosas sobre variables clínicas duras,
pero la reducción de sodio moderada en la dieta entre 4,7 – 5,8 g/día como cloruro de sodio,
ha demostrado una reducción de la presión arterial en valores significativos y más aún en
combinación con otras medidas dietéticas. Por lo tanto, la capacidad de los pacientes hiper-
tensos de realizar los cambios dietéticos a largo plazo será indispensable para demostrar la
eficacia de las medidas y su impacto sobre la morbimortalidad 9, 10. La combinación de varios
tratamientos no farmacológicos reduce aún más los valores de presión arterial, a la vez que
disminuye la necesidad del uso de medicamentos antihipertensivos.11,12
Reducción del peso, ejercicio físico, dieta y consumo de sodio: El exceso de peso,
expresado como IMC > 27 (índice de masa corporal, peso en kg/altura en m2) se ha correla-
cionado con el aumento de la presión arterial, dislipemia y diabetes. Varios ensayos clínicos
han demostrado que la pérdida de peso y reducción de sodio en la dieta son efectivos en
disminuir la presión arterial en personas de mediana edad y en mayores de 65 años.13 La
reducción de peso y la disminución de la presión arterial son más acentuados con un pro-
grama de actividad física, moderación en el consumo de alcohol y reducción del consumo
de sodio. La hipertensión arterial está asociada con el sedentarismo, de allí la recomendación
f) Esquema fisiopatológico: Cuando definimos un problema de salud con la finalidad de
elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente, revisamos la patología con sus nor-
mas de diagnóstico, su definición, su prevalencia y curso natural, con el objeto de poder
identificar racionalmente posibles sitios de intervención que nos provean las claves para la
identificación de grupos farmacológicos potencialmente útiles. Así, por ejemplo: si al revisar
la fisiopatología de la hipertensión arterial esencial encontramos que la resistencia periférica,
el gasto cardíaco, la liberación de renina pueden ser sitios a modular con fármacos y los iden-
tificamos en nuestro esquema fisiopatológico, buscaremos los grupos farmacológicos cuya
acción sea: disminuir resistencia periférica por antagonizar la vasoconstricción o disminuir el
gasto cardíaco deprimiendo las propiedades del miocardio, etc.
Una descripción más ampliada de la fisiopatología de HTA se encuentra en el CD del Módulo
1: en la carpeta llamada Unidad 4, archivo 11.20.
GRÁFICO Nº3: SITIOS DE INTERVENCIÓN
PASO 2
Ver información en CD Unidad 4, Artículo 4.1
cia a la insulina cuando ésta presente. La tasa de mortalidad de los fumadores es tres veces
mayor que los no fumadores en todos los grupos etáreos.
Consumo moderado de alcohol: El consumo diario de más de 30 ml. de alcohol etílico
por día está asociado a aumento de la presión arterial. Esto es más evidente con valores supe-
riores a 60 ml./día, donde se observa mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares.15 El efec-
to presor del alcohol se manifiesta por un aumento de la actividad central simpática. Al
mismo tiempo atenúa la acción de medicamentos antihipertensivos, efecto rápidamente
reversible al disminuir o suprimir el alcohol.
La concentración alcohólica en el vino es de aproximadamente del 10-12%, en la cerveza
entre 5-8% y en el jerez y vermouth es del 20% y en el whisky es del 50%. Treinta mililitros
de alcohol etílico equivalen a 700 ml de cerveza, 300 ml de vino o 3 medidas de whisky. La
tasa de enfermedad coronaria es menor en los pacientes que ingieren menos de 30 ml/día.
Las mujeres son más sensibles a los efectos presores del alcohol y por lo tanto deben limitar el
consumo a valores menores de 15 ml/día. El efecto beneficioso del consumo moderado de alco-
hol (hasta 30ml/día) se refleja en una mejoría del perfil lipídico y de la sensibilidad a la insulina.
Dieta y consumo de sodio: El consumo de grasas saturadas, carnes rojas o alimentos ricos
en colesterol y exceso de sodio, predispone a obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y dia-
betes. La reducción de sodio a 80-100 mmoles/día (4,7 a 5,8 g) como sal común de cloru-
ro de sodio ha demostrado ser beneficiosa. Como las dietas muy bajas en sodio son muy difí-
ciles de cumplir se recomienda 2.4 g de sodio/dia (6 g de sal) (una cucharadita de té por día)
reducirá la presión arterial 4-6 mmHg y aún más si se combina con una dieta baja en calorí-
as, rica en frutas, verduras y en potasio. Se recomienda no agregar sal a las comidas y evitar
chacinados y todos los productos de “comidas rápidas” y “snacks” que son ricos en sal.
Además de poseer los efectos antes mencionados, tanto la dieta como la ingesta moderada
de sal también se asocia a una disminución en el consumo de medicamentos antihipertensi-
vos. Recordemos que el 70% del sodio de la dieta proviene de productos procesados, por lo
tanto recomendar consumir productos con contenido bajo de sodio.
Un trabajo más reciente demostró que la combinación de pérdida de peso, práctica de ejer-
cicio, reducción de la ingesta de sal y una dieta saludable, reduce la presión arterial. En este
estudio participaron 810 adultos con hipertensión arterial (62% mujeres) con una media de
edad de 50 años, principalmente sedentarios y con sobrepeso, aquellos a los que se reco-
177
de ejercicio físico aeróbico en forma regular: caminar, correr o nadar de 30 a 40 minutos, 3
a 4 veces por semana. El ejercicio moderado puede bajar la presión sistólica de 4-8 mmHg.
Sin embargo el ejercicio isométrico fuerte, como levantar pesas puede tener un efecto pre-
sor y no debería recomendarse. Las modificaciones del estilo de vida para la prevención y
control de la hipertensión arterial incluyen:
2.1. Reducir el peso (si existe sobrepeso)
2.2. Abandonar el tabaquismo
2.3. Limitar el consumo de alcohol
2.4. Reducir la ingesta de sodio
2.5. Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol y aumentar el consumo de fru-
tas y vegetales.
2.6. Incluir un plan alimentario adecuado en potasio, calcio y magnesio
2.7. Aumentar la actividad física aeróbica
Reducción de peso: El exceso de peso se relaciona directamente con el aumento de presión
arterial. La acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo (visceral o abdominal) con
una circunferencia de cintura > a 88cm en la mujer y > 102 cm en el hombre se asocia a varios
factores de riesgo: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y mortalidad por enfermedad car-
diovascular. La reducción de peso debe ser gradual y debe alcanzar valores dentro de la nor-
malidad en relación a la estructura física y sexo. Con una dieta de 30 kcal/día más el porcen-
taje correspondiente por actividad, se logra el mantenimiento del peso. Para disminuir 1/2 a 1
kg por semana se requiere disminuir la alimentación en 300-500 Kcalorías/día, en personas
con IMC entre 25-30 (con sobrepeso) y entre 500-1000 Kcal/día en obesos (IMC >30).14 Hasta
el momento no hay ensayos que relacionen disminución de peso con mortalidad.
Una dieta baja en calorías induce inicialmente una pérdida de agua y sodio, con pérdida de
peso y caída de la presión arterial. Posteriormente las cifras de presión arterial se mantienen
bajas por dos razones: menor actividad simpática y mejor sensibilidad a la insulina, lo cual se
asocia con una reducida sensibilidad al sodio.
Abandono del tabaco: Es una estrategia no farmacológica importante a considerar en el
cambio de estilo de vida, ya que previene enfermedades cardiovasculares y no cardiovascu-
lares. El tabaco interfiere con la acción farmacológica de los betabloqueantes y obstaculiza
los beneficios del descenso tensional de los medicamentos antihipertensivos. El hábito de
fumar está correlacionado con un aumento en la incidencia de muerte por enfermedades
cardiovasculares, afecciones obstructivas y cáncer de pulmón, y agravamiento de la resisten-
176
Es importante destacar que un beneficio adicional de la dieta baja en sodio fue que dismi-
nuyó el número de pacientes que informaron cefalea (de 47% los que ingirieron control –
alto sodio a 39% los de control bajo Na y 36% Dash – bajo en sodio). En conclusión, se
puede obtener un descenso sustancial de la PA con una ingesta de sodio baja y aplicación
de la dieta DASH.
Dieta adecuada en K+ y Ca++: Las dietas ricas en K+ pueden proteger contra el desarrollo de
hipertensión. La ingesta adecuada de K+ sería de 90 mmol/día (ver cuadro en el 7º informe
del JNC-EE.UU. en CD): Concentración de K+ en frutas y verduras. Durante el tratamiento con
diuréticos es necesario suplementar con dietas ricas en K+. Por el contrario, ser cuidadosos en
los pacientes con tratamiento con IECA o ARA II o pacientes susceptibles a la hiperkalemia.
No es recomendable agregar calcio para bajar la presión arterial. El aumento de la volemia
por ingesta alta de sodio se acompaña por un aumento de la excreción de sodio y aumento
concomitantemente la eliminación de calcio. Por lo tanto se recomienda disminuir la inges-
ta de Na+ más que aumentar la ingesta de calcio en los hipertensos
179
mendó perder peso, practicar ejercicio y seguir una dieta baja en sodio, junto con las instruc-
ciones dietéticas específicas, disminuyeron la presión sistólica en 6,4 mmHg a lo largo de un
período de seis meses, la proporción de pacientes con hipertensión arterial no controlada dis-
minuyó de un 37% a sólo un 12,5% y solo unos pocos participantes necesitaron tratamien-
to farmacológico.
Plan alimentario: Se han desarrollado en personas normales e hipertensos estudios clínicos
utilizando una dieta rica en vegetales, frutas, productos lácteos bajos en grasas, granos ente-
ros, pollo, pescado y nueces con consumo limitado de carnes rojas y dulces [(Dietary appro-
aches to stop hypertension (DASH diet)]. El ensayo DASH16 tiene como característica la pro-
visión de todos los alimentos, incluyendo desayunos y comidas cocidas, asegurando el con-
trol de la calidad y cantidad del consumo.
En un ensayo clínico 412 pacientes fueron asignados al azar a tratamiento con dos planes
alimentarios diferentes y distintos contenidos de sodio. Los pacientes tenían valores de pre-
sión arterial con un rango de 120/80 a 159/95 mmHg y un 41% de los pacientes presenta-
ban hipertiroidismo. Los grupos recibían alimentación típica de EE.UU (control) y dieta DASH.
En ambos grupos los pacientes recibían durante 30 días planes alimentarios con contenido
de sodio bajo (150 mg/d), intermedio (2400 mg/d) o alto (3300 mg/d).
La dieta DASH se asoció con niveles de presión sistólica significativamente más bajos en todos
los niveles de ingesta de sodio. La reducción de la ingesta de sodio adicionada a la dieta
DASH produjo mayores efectos en descender la presión arterial. Otro de los estudios DASH
incluyó 459 pacientes con PAS < 160 mmHg y PAD entre 80 y 95 mmHg, 27 % de los
pacientes tenían HTA, eran 50% mujeres y 60% afroamericanos. Durante tres semanas los
sujetos se alimentaron con una dieta baja en frutas, vegetales y productos lácteos con un
contenido de grasa, acordes a una dieta promedio de consumo en la población de Estados
Unidos (dieta control). Después del tiempo estipulado fueron distribuidos aleatoriamente
para recibir durante 8 semanas uno de tres diferentes planes: 1º grupo control, 2º grupo
dieta rica en frutas y vegetales y 3º grupo dieta rica en frutas, vegetales y reducida en ácidos
grasos saturados (combinación). La ingesta de sodio y consumo calórico fueron iguales en
los tres grupos y la disminución de la presión arterial se observó en los tres grupos, siendo
más marcada cuando se compara con la dieta “combinación”. El descenso de la PA es mayor
en los sujetos con PA alta, que recibieron dieta DASH con sodio bajo. El descenso del sodio
en la dieta redujo la PA sistólica y diastólica en forma dosis – dependiente.
178
Los Alimentos y Porciones Ejemplos de una porción
Los productos de grano7 a 8 al día
1 rebanada de pan½ taza de cereal seco ½ taza de arroz cocinado, pastas o cereales
Los vegetales4 a 5 al día
1 taza de vegetales crudos con hojas ½ taza de vegetales crudos sin hojas ½ taza de vegetales cocidos¾ taza de jugo de vegetal
Las frutas4 a 5 al día
¾ taza de jugo de fruta 1 fruta mediana½ taza de fruta fresca, congelada o enlatada¼ taza fruta seca
Derivados de Lechesin grasa o con baja grasa2 a 3 al día
1 taza de leche sin grasa o leche de 1%1 taza de yogurt con baja grasa45 gramos de queso sin grasa
Las carnes, aves de corral y pescado2 o menos al día
100 gramos de carne asada o al horno, pollo sin pellejo o mariscos
Las nueces, Semillas y porotos4 a 5 por semana
½ taza de porotos cocinados1/3 taza de nueces 2 cucharadas de semillas girasol
Las grasas añadidas, Aceites y laensalada aderezo2 a 3 al día
1 cucharada de aceite o margarina suave1 cucharada de mayonesa 1 cucharadas de mayonesa baja en grasa
medir la PA uno y cinco minutos después de pasar del decúbito al ortostatismo.
• La frecuencia cardíaca debe medirse por palpación del pulso (30 segundos) después
de la segunda medida, con el paciente sentado.
Guías para iniciar el tratamiento antihipertensivo. Las guías para iniciar el tratamiento
antihipertensivo están basadas en dos criterios.8, 9
-El nivel total del riesgo cardiovascular.
-Los niveles de presión arterial sistólica y diastólica
Conceptos a tener en cuenta:
• La principal indicación para la intervención farmacológica, es el nivel total de ries-
go cardiovascular, si bien los valores de presión arterial deben ser tenidos en cuenta.
• Como la evidencia existente hasta el momento sobre el beneficio de reducir la pre-
sión arterial en pacientes con PA normal-alta está limitada solamente a sujetos con alto
riesgo (ictus: PROGRESS; enfermedad coronaria: HOPE y diabetes: ABCD), esta sería la
única situación en la que estos pacientes requieren tratamiento farmacológico.
• En pacientes con HTA grado 1 y 2, se debería evaluar periódicamente las cifras de
PA, iniciar cambios en el estilo de vida y estratificar el riesgo absoluto.
• En pacientes con HTA grado 3, la estrategia farmacológica debería iniciarse inmedia-
tamente y posteriormente implementar medidas de estratificación del riesgo absoluto
y cambios en el estilo de vida.
• En los pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, el tratamiento farmacológi-
co debe iniciarse inmediatamente.
• En los pacientes hipertensos con riesgo moderado o bajo, se deben utilizar estrate-
gias no farmacológicas conjuntamente con controles periódicos de la PA (por lo menos
durante 3 meses).
• Transcurridos los 3 meses, si el paciente con riesgo moderado presenta valores de PAS
>140 y PAD > 90 mmHg, deberíamos comenzar con el tratamiento farmacológico.
Objetivos del tratamiento
• El objetivo primario del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar el máximo
de reducción en el riesgo a largo plazo de morbimortalidad cardiovascular.
• Se requiere tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados,
incluyendo tabaco, dislipemia o diabetes y el apropiado manejo de las condiciones clí-
nicas asociadas.
181
h) Perfil farmacológico14: El conocimiento del mecanismo de acción de los grupos farma-
cológicos es el primer parámetro que consideramos en el momento en que hacemos la selec-
ción de grupos (ver tablas de multiatributo para selección de grupos farmacológicos). Este
será el parámetro que nos permitirá identificar, en principio, grupos farmacológicos que actú-
en revirtiendo las alteraciones fisiopatológicas mencionadas en la sección anterior.
i) Tratamiento de la hipertensión arterial 8, 9, 15
¿Cuál es el Procedimiento de medida de la presión arterial?
• El paciente debe permanecer sentado en una habitación tranquila varios minutos
antes de comenzar la medición.
• Tomar al menos dos medidas espaciadas uno o dos minutos, y otra adicional si hay
diferencias importantes entre las dos.
• Utilizar un manguito estándar (12-13 por 35 cm.), uno de obesos, o uno de peque-
ño tamaño según la circunferencia braquial.
• El manguito debe estar a la altura del corazón, sea cual sea la posición del paciente.
• La PAS y la PAD se corresponden con el inicio y desaparición de los ruidos de
Korotkoff (fase I y fase V, respectivamente).
• Medir la PA en ambos brazos en la primera visita, para detectar posibles diferencias
por enfermedad vascular periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como referen-
cia si se utiliza el método auscultatorio.
• En pacientes ancianos, diabéticos, o ante la sospecha de hipotensión ortostática,
180
Dentro de la amplia gama de medicamentos y grupos farmacológicos aprobados para su
comercialización en Argentina, todos poseen eficacia como antihipertensivos pero presentan
diferencias importantes en sus acciones a largo plazo, en términos de producir sustanciales
reducciones en las tasas de morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares (CV).
Además, los resultados disponibles son diferentes de acuerdo a las poblaciones y tipo de
pacientes en los que cada uno de ellos ha sido estudiado.
Pacientes adultos con hipertensión leve o moderada y hasta un factor de riesgo
Los resultados importantes del ensayo ALLHAT16 han llevado a la conclusión de que los diu-
réticos tiazidicos en dosis bajas son los antihipertensivos de 1a elección. Han sido desplaza-
dos de esta primera línea los β bloqueantes. Dicho estudio es un ensayo clínico muy grande
que incluyó 33.357 pacientes mayores de 55 años que tenían HTA leve ( más de 140/90
mm Hg) y por lo menos un factor de riesgo cardiovascular (antecedente de infarto de mio-
cardio o de accidente cerebrovascular, signos de hipertrofia ventricular izquierda, dislipemia,
tabaquismo o diabetes). Se comparó amlodipina (2.5 a 10 mg/día), lisinopril (10 a 40 mg/día)
y clortalidona (12.5 a 25 mg/día) (diurético muy cercano a las tiazidas). Inicialmente se asig-
naron pacientes a una rama del estudio que recibió doxazocina, bloqueante alfa 1, rama que
se suspendió porque los pacientes presentaron un aumento significativo del riesgo de insu-
ficiencia cardíaca.
Los resultados del ALLHAT pueden aplicarse a la hidroclorotiacida ya que ésta, en dosis de
12.5-25 mg/d sola o asociada a un ahorrador de potasio, ha demostrado prevenir las com-
plicaciones cardiovasculares.
Tras 4-9 años de estudio, los diuréticos en dosis bajas fueron equivalentes a los otros fárma-
cos en numerosas variables clínicas CV pero fueron mejores para prevenir la insuficiencia car-
díaca en todos los pacientes y muy especialmente en los pacientes diabéticos tipo 2. Esta es
la evidencia por la que se incorpora clortalidona o hidroclorotiazida en el arsenal terapéutico
para la HTA del diabético. Los efectos adversos metabólicos que impedían su uso anterior-
mente se atenúan o desaparecen usando dosis bajas (12.5 mg/d), eficaces para controlar los
valores de PA.
Al final del estudio clortalidona, amlodipina y lisinopril fueron similares para el riesgo de
muerte por enfermedad coronaria y IAM no fatal. Las tiazidas fueron superiores al lisinopril
(IECA), amlodipina (bloqueante cálcicos) y doxasozina (bloqueante alfa-1) en prevenir algu-
nos resultados cardiovasculares adversos.
183
• Con la evidencia actual, se puede recomendar que la presión arterial, sistólica y dias-
tólica, sea reducida intensamente al menos por debajo de 140/90 mmHg de forma
definitiva, en todos los hipertensos, y por debajo de 130/80 mmHg en diabéticos, sin
perder de vista además, que los valores sistólicos por debajo de 140 mmHg pueden
ser difíciles de conseguir, particularmente en ancianos.
Para iniciar el tratamiento comenzar con las medidas no farmacológicas:
Cambios en el estilo de vida
• Las medidas de estilo de vida deberían instaurarse en todos los pacientes, incluyen-
do aquellos con presión normal-alta y los que requieren tratamiento farmacológico. Es
adecuado para el descenso de la presión arterial y el control de otros factores de ries-
go y condiciones clínicas presentes.
• Las medidas de estilo de vida ampliamente consensuadas para descender la PA o el
riesgo cardiovascular y que deberían considerarse son: abandono del tabaco, reduc-
ción de peso, reducción de consumo excesivo de alcohol, ejercicio físico, reducción del
consumo de sal, incremento en el consumo de frutas y verduras y descenso en el con-
sumo de grasas totales saturadas. (Ver tratamiento no farmacológico)
Tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el adulto. Situaciones especiales.
Siendo la HTA un factor de riesgo cardiovascular muy común en el adulto, la mayoría de las
guías terapéuticas disponibles realizan similares recomendaciones respecto al uso de estrate-
gias no farmacológicas. Este tema se analizó en “Tratamiento no farmacológico”.
-Existe un espectro amplio de medicamentos disponibles para este tratamiento y continua-
mente aparecen nuevos. En muchos casos son los “me too” o “yo también”, que son nue-
vos medicamentos iguales a los que ya existen en determinado grupo farmacológico y a los
que en ocasiones se les introducen solo pequeñas diferencias farmacocinéticas que permiten
modificar las pautas de dosificación. Lo importante es que no aportan mayor eficacia o segu-
ridad que los que ya están en venta en el mercado farmacéutico y en general tienen un incre-
mento en el precio. Ejemplo de esto son fosinopril, ramipril, lisinopril y toda la serie de “pri-
les” respecto del enalapril. Un hecho que introduce incertidumbre es que los estudios clíni-
cos destinados a evaluar la eficacia de los fármacos, financiados en general por la industria
farmacéutica, utilizan distintos “me too” en los sucesivos estudios.
182
la morbilidad CV15, 16. En el estudio HOPE19 en pacientes > de 55 años con cardiopatía isqué-
mica, normotensos e hipertensos, el ramipril redujo la mortalidad total y la incidencia de las
variables combinadas: “IAM ó ACV ó muerte por causas CV”.
Por otra parte en el estudio EUROPA, el perindopril redujo el riesgo de eventos CV graves en
pacientes con CI (sin insuficiencia cardíaca) sin reducir la mortalidad total. Por lo tanto, en
comparación, el ramipril es más favorable que el perindopril.
No se ha demostrado claramente la eficacia de los beta bloqueantes en pacientes hiperten-
sos con CI20 Sin embargo, está demostrado que varios beta bloqueantes reducen la morta-
lidad post IAM y mejoran los síntomas en los pacientes con angor. Los beta bloqueantes
mejor evaluados en CI para su uso en profilaxis son el atenolol, metoprolol y propranolol.
Pacientes con HTA e Insuficiencia cardíaca
No hay ensayos clínicos evaluando tratamientos antihpertensivos en pacientes hipertensos con
insuficiencia cardíaca (IC). Algunos medicamentos disminuyen los síntomas, el riesgo de dete-
rioro o la disnea y la mortalidad. Tanto el captopril, como el enalapril y el ramipril poseen ade-
más documentación de mostrar efectos antihipertensivos15. Algunos beta bloqueantes como el
bisoprolol,carvedilol y metoprolol reducen el riesgo de deterioro en pacientes con insuficiencia
cardíaca ,pero no se recomiendan a dosis bajas para tratar la hipertensión arterial.15
Pacientes con HTA e Insuficiencia renal
Un metaanálisis que analiza 10 ensayos clínicos comparando IECA con otros antihipertensi-
vos o con placebo21 demostró que los inhibidores de enzima convertidora (IECA) enlentecen
la progresión de la insuficiencia renal pero no tienen efecto sobre la mortalidad. Captopril y
enalapril han sido evaluados en estas condiciones documentándose además sus efectos anti-
hipertensivos.21
185184
• La amlodipina presentó un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (10.2 vs. 7.7 %,
RR 1.38, 95% CI 1.25-1.52)
• Lisinopril produjo mayores tasas de complicaciones cardiovasculares (CV) combinadas
(33.3 vs 30.9%, RR 1.10), ACV (6.3 vs. 5.6%, RR 1.15) e IC (8.7 vs. 7.7%, RR 1.19).
• Doxazosina, bloqueante alfa-1, provocó un aumento del riesgo de IC (8.1 vs. 4.5%,
a cuatro años, RR 2.04) lo que llevó a terminar esa rama del estudio.
Estos beneficios con los diuréticos tiazídicos son aplicables a un porcentaje amplio de pacientes
con HTA, ya que estos hallazgos se observaron en forma consistente en casi todos los grupos.
Pacientes con alto riesgo CV
En pacientes mayores de 80 años el tratamiento con antihipertensivos previene el ACV pero
no está claro el efecto sobre mortalidad y eventos coronarios. Se recomienda usar dosis bajas
y monitorear a los pacientes para evitar el riesgo de hipotensión postural.
Pacientes con HTA y Diabetes
Los resultados de los estudios LIFE17 y ALLHAT16 permitieron colocar en primera línea para el
tratamiento de la HTA en diabéticos a los diuréticos tiazidicos en dosis bajas, IECA o losar-
tán. Para pacientes diabéticos hipertensos los bloqueantes beta pasaron a una 2ª o 3ª alter-
nativa después de los ya mencionados. Se demostró además que bajar la presión arterial
diastólica por debajo de 80 mm Hg reduce más el riesgo CV que con valores más altos, pero
la evidencia que apoya estos resultados es débil.
Pacientes con HTA y Accidente cerebrovascular (ACV)
Se ha estudiado indapamida, otro diurético del tipo de las tiazidas en pacientes hipertensos
que habían presentado ACV con el objeto de prevenir nuevos cuadros de ACV. Se usó inda-
pamida sola y asociada con un IECA: el perindopril. Se demostró que la indapamida, tanto
sola como asociada al IECA redujo el riesgo de un nuevo ACV . El perindopril solo no tuvo
ese efecto.18 Estos datos no apoyan el uso de cualquier tiazida con este objetivo, pero es
necesario tener en cuenta que la hidroclorotiazida ha mostrado efectos preventivos de ACV
pero no en estudios comparativos con indapamida.
Pacientes con HTA y Cardiopatía isquémica
En los pacientes con cardiopatía isquémica, tanto normotensos como hipertensos, los IECA
(captopril, enalapril, llisinopril , perindopril y ramipril) han mostrado un efecto protector sobre
RECOMENDACIONES GENERALES: COMENZAR CON UN SOLO MEDICAMENTO 15
La mayoría de los ensayos clínicos grandes que documentan que los medicamentos antihi-
pertensivos reducen la morbilidad y mortalidad evaluaron un único agente de 1ª línea. Se
destacan en primer lugar las tiazidas y luego IECAs y Bloqueantes beta. 20 Algunas combina-
ciones pueden ayudar a prevenir eventos CV en pacientes con hipertensión :
tiazidas + ahorrador de K+ ; y tres combinaciones de tiazidas : tiazida + beta blo-
queante, tiazida + losartán e indapamida + perindopril.
No se justifica usar combinaciones de medicamentos en primera línea. No existen evidencias
de que sean mejores para reducir la morbilidad y mortalidad CV que los medicamentos uti-
lizados como monofármacos. Hay que tener presente que se suman los efectos adversos y
las posibilidades de interacciones con otros fármacos y entre los dos componentes de la aso-
ciación. Cuando varios medicamentos administrados solos y utilizados en forma secuencial fra-
casan en obtener los valores de PA deseados, recién se justifica usar una combinación. La expe-
riencia del estudio ALLHAT mostró que recién después de 5 años, los pacientes requirieron en
promedio 2 medicamentos para alcanzar los valores de PA debajo de 140/90 mm Hg.16
Para poder elegir y usar combinaciones de fármacos, se usará el mismo criterio que el usado
para elegir un solo fármaco, es decir se buscará información de estudios a largo plazo que
evalúen el efecto de las asociaciones sobre el riesgo CV.
¿Qué información destacamos en relación a los otros grupos farmacológicos antihi-
pertensivos?
❖ No se recomienda usar en forma rutinaria α bloqueantes ya que existen muy
pocas evaluaciones de su eficacia para prevenir complicaciones o disminuir la mortali-
dad. Por otra parte se conocen sus efectos adversos que los colocan en gran desven-
taja. Mencionamos que en el ALLHAT se tuvo que suspender la rama que usaba doxa-
zocina por aumento significativo del riesgo de insuficiencia cardíaca. 15
❖ Alfa metildopa está indicada en la hipertensión de la embarazada por su
carencia de efectos teratogénicos, pero faltan estudios de largo plazo que evalúen su
eficacia para disminuir morbimortalidad en la madre.
❖ Amlodipina: dentro de los bloqueantes de canales de calcio, la amlodipina presen-
ta efectos similares a la clortalidona sobre la mortalidad y la incidencia de eventos
coronarios fatales y no fatales pero aumenta significativamente el riesgo de insu-
ficiencia cardíaca (Estudio ALLHAT). Diltiazem y verapamilo poseen evidencias
187
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES. DOSIFICACIÓN. * (7º INFORME DEL JOINT COMMITTEE)
* Cita 4.1 del soporte electrónico
186
CLASE FÁRMACO Rango Dosis Usual en mg/dia(Frecuencia diaria)
Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidoroclorotiazida Indapamida
12.5-25 (1) 12.5-50 (1) 1.25-2.5 (1)
Diuréticos de Asa Bumetanida Furosemida Torasemida
0.5-2 (2) 20-80 (2) 2.5-10 (2)
Diuréticos Ahorradores de Potasio Amilorida Triamterene
5-10 (1-2) 50-100 (1-2)
Bloqueantes de los receptores deAldosterona Espironolactona 25-50 (1-2)
Beta-Bloqueantes
Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol retardado Nadolol Propranolol Propranolol retardado
25-100 (1) 2.5-10 (1) 50-100 (1-2) 40-120 (1) 40-160 (2) 60-180 (1) 20-40 (2)
Beta-Bloqueantes con Actividad simpatico-mimética Intrínseca
Acebutolol Pindolol
200-800 (2) 10-40 (2)
Bloqueantes combinados Carvedilol Labetalol
12.5-50 (2) 200-800 (2)
Inhibidores ECA
Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril
25-100 (2) 2.5-40 (1-2) 10-40 (1) 4-8 (1-2) 2.5-20 (1)
AntagonistasAngiotensina II
Candesartan Losartan Valsartan
8-32 (1) 25-100 (1-2) 80-320 (1)
Bloqueantes de canales del Calcio NoDihidropiridinicos
Diltiazem retard Verapamilo rápido Verapamilo lento Verapamilo cor
180-420 (1) 80-320 (2) 120-360 (1-2) 120-360 (1)
Bloqueantes de canales del CalcioDihidropiridinicos
Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina retardada Nifedipina retardada Nisoldipina
2.5-10 (1) 2.5-20 (1) 2.5-10 (2) 60-120 (2) 30-60 (1) 10-40 (1)
Alfa1-Bloqueantes Doxasocina Prazocina Terasocina
1-16 (1) 2-20 (2-3) 1-20 (1-2)
Agonistas centrales alfa2Clonidina Clonidina parche Metildopa
0.1-0.8 (2) 0.1-0.3 (1/sem) 250-1000 (2)
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189
débiles para su uso.15
❖ Con nisoldipina se observó mayor incidencia de enfermedad coronaria fatal y no
fatal que en los pacientes que recibieron un IECA.
❖ El tratamiento de pacientes hipertensos con felodipina e isradipina comparados
con los que recibieron un diurético, un IECA y un beta bloqueante fueron equivalen-
tes en mortalidad pero los pacientes que tomaban BCCa tuvieron mayor incidencia de
IAM e IC.
❖ Existen estudios alentadores respecto a la eficacia de los antagonistas de receptores
de angiotensina II. Pero uno de los estudios clave, el LIFE comparó losartán con ate-
nolol en ancianos hipertensos y con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Más del
60% de los pacientes en ambos grupos reciberon hidroclorotiazida. Losartán fue lige-
ramente mejor que el atenolol para la prevención de ACV. Recordemos que el ateno-
lol no es un fármaco de elección en ancianos.
❖ Valsartán vs. amlodipina mostraron equivalencia en mortalidad total, mortalidad
CV y morbilidad CV pero los que recibieron Valsartán tuvieron mayor incidencia de
IAM fatal y no fatal (11.4% vs 9.6%) y de angina de pecho (9.3% vs 6.4%) 22
EN RESUMEN
Los datos actuales apoyan el uso de clortalidona o hidroclorotiazoda a bajas dosis más un
ahorrador de potasio, para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en la mayoría
de las situaciones clínicas, para mujeres de todas las edades, hombres y mujeres mayores de
65 y después de ACV.
Sigue siendo válido el concepto de que las tiazidas en dosis bajas son los medicamentos
mejor evaluados, con mejores resultados y que además son los más económicos. En caso de
fracaso en el tratamiento o presencia de efectos adversos o en condiciones clínicas particu-
lares de los pacientes la elección incluye los inhibidores de enzima convertidora y beta blo-
queantes y luego están los antagonista de receptores de angiotensina II y los bloqueantes de
canales de calcio.
188
UNIDAD 4 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
191190
PALABRAS CLAVE
Agonistas Alfa
Bloqueantes Beta
Bloqueantes Cálcicos
Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Clasificación
Conveniencia
Criterios de selección de medicamentos
Definición
Diuréticos tiazídicos
Epidemiología
Fisiopatología
Formulario personal
Farmacodinamia
Farmacocinética
Grupos -P
Hipertensión arterial
Historia natural
Información al paciente
Inhibidores de IECA
Medicamentos-P
Monitoreo del tratamiento
Objetivos terapéuticos
Perfil Farmacológico
Prescripción
Receta
Relación beneficio/riesgo
Relación costo/efectividad
Sistemática para resolver el problema
de salud
Situaciones de salud particulares
Tratamiento-P
Tratamiento no farmacológico
BIBLIOGRAFÍA
Información en soporte electrónico:
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4.16. Fisiopatología.
4.17. Perfil farmacológico .
4.18. Seguridad. Efectos adversos de los fármacos para la HTA .
4.19. Resúmenes de trabajos originales.
