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Serie de Perfeccionamiento de la Metodología de Garantía de Calidad

Licenciatura, Acreditación y Certificación: Enfoques para la Evaluación y Administración

de la Calidad de los Servicios de Salud

• Anne L Rooney, R N, M S , M P H Paul R van Ostenberg, D D S , M S

Abril de 1999

• • • El Proyecto de Garantla de Calidad

7200 Wlsconsln Ave SUlte 600

Bethesda, MD 20814 EE UU

301 654-8338 FAX 301 941 8427

www urc chs com

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El Proyecto de Garanha de CalIdad (PGC) esta financIado por la Agencia de los Estados Umdos para el Desarrollo InternaclOnal Centro de PoblaclOn, Salud y NutnclOn Oficma de Salud y NutnclOn, en fun­ClOn del Contrato Numero HRN-C-00-96 90013 con el Center for Human ServIces [Centro de ServICIOS Humanos] El PGC ofrece apoyo tecmco a los paIses elegIbles para recIbIr la aSIstencIa de la USAID las rruslOnes y ofIcmas de la USAID y otras agencIas y organlZaclOnes no gubernmnentales que colaboran con la USAID

El eqUIpo del PGC, mtegrado por el contrahsta pnncIpal Center for Human ServIces, Jomt CornrrusslOn Resources Inc [Recursos de la CorruslOn Conjunta] y la UmversIdad Johns Hopkms bnnda capacIdad tecmca amplIa en el dIseño adrrumstraclOn y eJecuclOn de progrmnas de garanha de calIdad en los paIses en desarrollo El Center for Human ServIces, compañIa afilIada sm fines de lucro de la UmversIty Research Co ,LLC presta asesona tecmca en maten a de dIseño de calIdad, gestlOn de la calIdad, el meJorarruento de procesos y la VIgIlanCIa de la calIdad para fortalecer la adrrumstraclOn de los SIstemas de salud y la prestaclOn de los servIclOs de salud materno mfantd en mas de 30 paIses

OODDD QUALlTY ASSURANCE PROJECT

© Center tor Human Servlces (CHS) 1999

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IntroducclOn

II La valoraclon de la necesidad para la evaluaclon de la calidad

III Un enfoque para la evaluaclon de la calidad basado en estandares

IV Un enfoque para la evaluaclon de la calidad basado en un sistema de

supervlslon con indicadores

V Decidiendo acerca de un enfoque para la evaluaclon de la calidad

Apendlces

A Evaluaclon de la calidad en un pals en desarrollo Desarrollo e

Implementaclon del sistema de accredltaclon de hospitales en Zambla

B Comparaclon de las organizaciones eXistentes y emergentes de

acredltaclon de hospitales

ReferenCias

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4

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31

36

A 1

B 1

R 1

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l. Introducción

El desarrollo del mOVimiento de la calidad

El movnmento de la calIdad que ha sIdo aceptado por los sectores de servIcIo y manufactura ha penetrado el sector de la salud en la últIma década Las teonas fundamentales de garantIa y meJorarruento de calIdad de Joseph Juran y W Edwards Dennng, aSI como tambIen los enfo­ques mtegrales sobre la adlllimstraclOn de la calIdad mclUIdos en el concepto de la GestlOn Total de la CalIdad y del MeJorarruento Contmuo de la CalIdad, estan entrando a las operaclO­nes dIanas de las organIzaclOnes de salud en todo el mundo La mayona de los adnnmstradores y aquellos que dIctan las polItIcas ahora consIderan la evaluaclOn el control y el meJorannento de la calIdad algo ImprescmdIble Sm embargo, no eXIste un acuerdo respecto a un enfoque de evaluaclOn de la calIdad que satIsfaga las necesIdades de una orgamzaclOn especIfica de salud de las agencias reguladoras, de aquellos que pagan por los servICIOS de salud o de aquellos que compran los servIclOs Ademas, eXIste una expectatIva crecIente de que la comumdad y los pacIentes tengan acceso a mformacIón de calIdad para poder aSIstlf en la seleccIOn entre esta­blecInnentos y proveedores de CUIdado de la salud

La reforma del cUidado de la salud yel mOVimiento de calidad Al nnsmo tIempo, muchos paIses estan tratando de adnnmstrar eficIentemente el exceso de capacIdad en su sIstema de salud y controlar el costo total La esperanza es que esto se pueda lograr sm empeorar la dIspombIlIdad y la calIdad de los servICIOS de CUIdado de la salud Se estan dIseñando nuevos metodos de pago para mtroducIr eficIencIas en la forma en que se pro­porclOnan los servIclOs de CUIdado de la salud y aSI reduclf su costo Por ejemplo, los sIstemas centralIzados que antes pagaban todos los costos de operacIón de los establecIlllientos y el su­nnmstro de servICIOS a la poblaclOn estan Implementando controles de pago medIante la mtro­duccIOn de pagos vmculados al dIagnostIco, a seguros pagados por el empleador y a seguros pnvados Los sIstemas centralIzados tambIen han descubIerto que las eficIencIas halladas en las redes y en los sIstemas de SUlllimstro mtegrados son prometedoras Los esfuerzos de pnvatIzacIOn en el sector mdustnal de algunas economías se han mtroducIdo en el sector de la salud en tenmnos de practIcas profeSIOnales pnvadas y la propIedad pnvada de los establecI­nnentos de servICIO En otras economías, el sector pnvado se esta consolIdando en compañIas publIcas grandes

TambIen se ha hecho eVIdente en todo el mundo la eXIstenCia de un mOVInnento cuyo fin es ofrecer servIclOs de menor costo a los pacIentes en entornos ambulantes o con base en la comu­mdad La mtroducclOn del CUIdado en el hogar, el CUIdado a largo plazo, e mcluso el CUIdado en hospICIos, se presenta con mas frecuencia en respuesta a la necesIdad de utIlIzar las mstala­ClOnes de CUIdado mtensIVO mas efiCIentemente, reduclf la duraCIón de la estadIa y aSI aumen­tar la utIlIzaclOn de camas y servICIOS

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El costo sIgmfIcatIvo del cUIdado de la salud, tanto en palses desarrollados como en aquellos en desarrollo, frecuentemente coloca los temas relacIOnados a la salud en la orden del dIa de las seSIOnes legIslatIvas y las agent,Ias reguladoras El enfoque legIslatIvo y el regulador tIpIca­mente son fragmentados y producen cambIOS que pueden o no representar un meJorarmento Rara vez un palS tIene la oportumdad de poder redIseñar sIgmficatIvamente su sector de la salud Por lo tanto, comunmente se encuentra un cambIO en mcrementos, frecuentemente lle­

vado a cabo mediante la rmcroadrmmstracIOn de elementos mdlvlduales del SIstema Tal cam­bIO en mcrementos esta acompañado de la gran esperanza de que se produzcan mejoras en el acceso al cUIdado de la salud, una mayor efICIenCIa en la forma en que se ofrecen los servICIOS y, por ultImo, un meJorarmento en la salud y el bIenestar de la poblaCIón

Los paCIentes a menudo no cuentan con mformacIOn sufICIente para navegar con efIcaCIa entre los repetIdos cambIOS A medIda que la mformacIon de todo tIpo sea cada vez mas acceSIble en

una SOCIedad, la expectatIva es que lo rmsmo sera CIerto para la mformacIOn respecto al CUIda­do de la salud Se necesIta mformacIOn que ayude a IdentIfIcar las fuentes del CUIdado que satIsfagan CIertas expectatIvas en cuanto a 'calIdad" Estas expectatIvas pueden estar relacIO­nadas con las estructuras (tal como ¿donde hay una clImca donde se tomen radIOgrafIas?), los procesos del CUIdado (¿cuanto tIempo hay que esperar en la clmlca o en el departamento de emergencIa?), y los resultados del CUIdado (¿se mejorara rm hIJO?) La mformacIon objetIva que puede contestar estas preguntas frecuentemente no es dIspomble para el publIco y m SI­qUIera es dlspomble para el estableclrmento de servICIO, los profeSIOnales de salud y las agen­CIaS reguladoras responsables

El Interes creciente en la evaluaclon de la calidad de los servIcIos de salud Estos Y otros factores han creado un clIma en que aquellos que toman deCISIOnes a todo mvel buscan datos objetIvos para la evaluacIOn de la calIdad de las orgamzacIOnes de salud La lI­

cenCIatura, la acredltacIOn y la certIflcacIOn son SIstemas dlspombles para satIsfacer la neceSI­dad de mformacIon acerca de la calIdad y el rendIrmento Estos SIstemas tIenen proposltos y capaCIdades dIferentes La seleccIOn del SIstema correcto, o de una combmacIOn correcta de SIstemas, reqUIere el analIsIs CUIdadoso de las neceSIdades y expectatIvas del usuano Esto es

verdad tanto para un solo hospItal que desee acredItaclon como para un rmmsteno de salud naCIonal que desee establecer estandares rmmmos de calIdad para lIcenCIar estableclrmentos rurales de planIfIcaclOn farmlIar

El proposlto de la monografla El proposlto de esta monografIa es proporCIonar ayuda a aquellos que toman deCISIOnes en el analIsIs de vanos enfoques de evaluacIOn de la cahdad y adrmmstracIon de los servICIOS de salud El CapItulo 11 mdIca al lector los pasos a segulf para valorar las neceSIdades para la evaluacIOn de la calIdad Los CapItulos III y IV presentan una descnpclon de los dIversos en­foques apropIados para satIsfacer estas neceSIdades, mcluyendo los puntos fuertes y las debIlI­dades de un enfoque de estandares y de un enfoque de medIcIOn de resultados Fmalmente, en

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Figura 1-1

Las definiciones de hcenclatura, acreditación y certificación

La licenciatura es un proceso por medio del cual una autoridad gubernamental otorga el permiso a un medico individual o a una orgamzaclon de salud para ejercer una ocupaclon o profeslon Los reglamentos de la licenciatura se establecen generalmente para asegurar que una orgamzaclon o persona cumpla con los estandares mlmmos, de manera de proteger la salud y segundad publicas Las personas individuales generalmente reCiben la licenciatura despues de aprobar algun tipo de examen o de dar una prueba de su educaclon, y puede renovarse penodlcamente al pagar un honorano y/o al ofrecer una prueba de educa clon continuada o competencia profeSional La licenciatura para las organizaciones se otorga despues de una InspeCClon local para determinar SI se han cumplido los estandares mlnlmos de salud y segundad La conservaclon de la licenciatura es un requIsito continuo que la orgamzaclon de salud tiene que cumplir para poder seguir operando y ofreCiendo cUidado al paciente 12

La acredltaclon es un proceso formal por mediO del cual un cuerpo reconocido, generalmente una organl zaclon no gubernamental (ONG), valora y reconoce que una orgamzaclon de salud cumple con los estandares publicados, aplicables y preestablecidos Los estandares de acredltaclon generalmente se con slderan optlmos y factibles, y han Sido diseñados para fomentar el mejoramiento continuo dentro de orga mzaclones acreditadas La declslon acerca de la acredltaclon de una orgamzaclon espeCifica de salud se toma despues de una evaluaclon local y penodlca realizada por un equipo de colegas, y tlplcamente se lleva a cabo cada dos o tres años La acredltaclon es a menudo un proceso voluntano en el cual las orgamzaclones deCiden participar, en vez de ser uno eXigido por la ley y los reglamentos

La certJflcaclon es un proceso por mediO del cual un cuerpo autorizado, ya sea una orgamzaclon guberna mental o no gubernamental, evalua y reconoce ya sea a una persona u orgamzaclon porque cumple con los requIsitos o criterios preestablecidos A pesar de que los termlnos acredltaclon y certlflcaclon a menu do se usan Intercamblablemente, la acredltaclon generalmente se aplica solo a organizaCiones, mientras que la certlflcaclon puede aplicarse a personas individuales aSI como a orgamzaclones Cuando se aplica a profeSionales individuales, la certlflcaclon Implica generalmente que el Individuo ha reCibido educaclon y capacltaclon adiCionales, y que ha demostrado competencia en un area de especlallzaclon por sobre los requIsitos mlnlmos para la licenCiatura Un ejemplo de tal proceso de certlflcaclon es un mediCO que ha Sido certificado por el colegiO de especlallzaclon profeSional para ejercer obstetriCia Cuando se aplica a una organlzaclon o a parte de una organlzaClon, tal como el laboratOrio, la certlflcaclOn generalmente Implica que la organlzaclon tiene servicIos, tecnologla o capaCidad adiCionales mas alla de lo que se en cuentra en organizaciones Similares

el CapItulo V aparecen los factores que aquellos que toman decIsIOnes deben consIderar en el dIseño e ImplementacIOn del enfoque de la evaluacIOn de la calIdad que seleCCIOnen El Apen­dIce A mcluye una IlustracIOn con un estudio de caso que descnbe el desarrollo e ImplementaclOn de un programa de acredltacIOn de hospitales en Zamb1a, el cual es un enfoque mnovador en la evaluacIOn de servIcIOs de salud en un pms en desarrollo El Apendlce B mcluye una compara­CIOn de programas de acredItaclOn del sector de la salud en todo el mundo

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11. Valoración de la necesidad para la evaluación de la calidad Uno de los pnmeros pasos a segUIr para establecer un sIstema de evaluaclOn de la calIdad es determInar las necesIdades que deben satIsfacerse de modo que se elIja o se dIseñe el SIstema mas efectivo Dado que la evaluaclOn de la calIdad no se dIseña para satIsfacer todas las nece­SIdades que se encuentran en la mayona de los SIstemas que ofrecen CUIdado de la salud, es esencIal que las hll11taclOnes y capaCIdades del SIstema se IdentIfiquen claramente Por eJem­plo, los reqUIsItos de la hcencIatura no proporcIonan mfonnaclOn respecto a la capaCIdad de un hospItal para ImClar y sostener un programa de adll11mstraclon de la calIdad, sm embargo, los reqUIsItos de la acredltaclOn tlplcamente IdentIfIcan esta capaCIdad ASIll11SmO, aunque los estandares ISO 9000 tratan el SIstema de adll11mstraclOn de la calIdad de una orgamzaclOn el

foco esta mas en el control del proceso y en las espeCIfIcacIOnes del dIseño del producto y menos en la evaluaclOn de los resultados de los pacIentes, por lo cual este ultImo es mherente a

un SIstema de acredItaclOn ISO sIgmfIca "InternatlOnal StandardIzatlún OrgamzatlOn" (Orga­

mzaCIOn InternaCIOnal de EstandanzacIOn), una federaCIOn no gubernamental de cuerpos na­

CIOnales de estandares de mas de 90 par se!> con sede en Gmebra Aunque pueda haber dIferenCIas

en cuanto al enfoque, de hecho, los SIstemas de lIcenCIatura, cerUficacIOn y acredltacIOn para la evaluacIOn pueden tener muchos elementos comunes Cada enfoque se explorara en mas deta­lle en el CapItulo III

Aquellos que toman deCISIOnes para elegIr una estrategIa de evaluaClon de la calIdad de servI­CIOS de salud a menudo IdentIfIcan las SIgUIentes neceSIdades y propósItos

Mantener la calidad

Cuando se estan prodUCIendo cambIOS rapldos y dmallllcos en el sector de la salud, es de Im­portanCIa cntIca asegurar que la calIdad se mantenga por lo menos en su mvel actual y que no empeore Los mecamsmos nuevos de seguros, las mICIatIvas de reestructuraClOn y de refonna del sector de la salud, la pnvatIzacIOn dentro del sector, la redlstnbucIOn de los recursos huma­nos y de otros recursos, una ruSll11nUCIOn del fmanClall11ento pubhco la tecnologIa nueva, y

muchos otros factores pueden presentar una preocupaclon por la calIdad del CUIdado de la sa­lud Aquellos que tIenen la responsabIlIdad por la adll11ll1straclOn del cambIO en el sector de la salud procuran Implementar CIerta supervlslOn de la calIdad para ImpedIr el cambIO mesperado o mdeseable en la calIdad

Mejorar la calidad Un aspecto fundamental de todos los enfoques de adll11ll1straclOn y evaluaclon de la calIdad de servICIOS de salud es que cada SIstema y proceso en una organlzacIOn produzca mfonnaclOn que, una vez recaudada y analIzada, pueda mejorar el SIstema o proceso Ese proceso se con­

VIerte en un CIclo contmuo de meJorallllento a medIda que las organIzaCIOnes Implementan un

marco de gestIOn de la calidad Los paCIentes, los reguladores, los profeSIOnales de salud, los

empleadores y los legIsladores pueden tener dlstmtas percepCIOnes de la calIdad y dIferentes pnondades respecto a lo que se neceSIta mejorar Por ejemplo, el uempo de espera en el

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departamento de atencIOn ambulatona en el hOSpItal puede ser el problema mas apremIante para un paCIente que ha estado esperando 2 horas para ser evaluado por un medICO Por otro lado, la ImplementacIOn de los procesos que se aplIcan para reducIr la tasa de mfeCCIOnes post­qUIrurgIcas puede ser la mas alta pnondad de un CIrujanO En general, estas personas mteresa­das tambIen reconocen que la calIdad de hoy puede que no sea aceptable en el futuro, creandose

en esta forma la necesIdad de 'admIlllstrar' el meJorarmento contmuo en el sector dmamIco

del CUIdado de la salud

Garantizar la segundad publica

Las agencIas publIcas tienen la responsabilIdad basIca de asegurar que los CIUdadanos no su­fran daños, que no queden expuestos a pelIgros tales como de'Sechos contagIOSOS III que se arnesguen a lesIOnarse cuando entran a una mstalacIOn de salud La mayona de las personas suponen que no quedaran expuestas a mveles altos de radIacIOn, que senan evacuadas rapIda­mente y en forma segura SI hubIera un mcendIO, y que las fallas del eqUIpo medIco no resulta­ran en lesIOnes personales Las organIzacIOnes mdIvIduales de salud tienen la responsabIlIdad de cumplIr con las leyes y los reglamentos relaCIOnados con la segundad públIca, y de redUCIr los nesgos de lesIOnes tanto para los pacIentes como para el personal dentro de sus orgalllza­ClOnes

Establecer los requIsitos para el nivel IniCial y el reconocimiento legal Antes de comenzar las operaCIones una agenCIa gubernamental generalmente le otorga a la mayona de las organIzacIOnes de salud un pefffilSO para operar basado en una evaluacIOn de la capaCIdad de la orgalllzacIOn para satIsfacer CIertos reqUISItos ffilmmos Tales reqUISItos fre­cuentemente tienen que ver con los temas estructurales basIcos, tal como la segundad de los paCIentes y del personal, la capaCIdad del personal, la dIspombIlIdad de agua y electncIdad el eqUIpo baSICO necesano, los tipos de servICIOS proporCIOnados, etc El otorgarmento de tal per­ffilSO no se basa en mnguna opmIón acerca de la calIdad verdadera de los servICIOS proporcIO­nados por la orgaruzacIOn ASI se claSIfica un estableCImIento como un hospItal o como una chmca de CUIdado ambulatono una vez que se haya satisfecho el conjunto de reqUISItos operativo.;; Estos reqUISItos pueden ser estableCIdos por uno o mas decretos leyes o reglamen­tos los cuales pueden ser o no VIgentes TambIen pueden eXIstir reqUISItos para una estructura espeCIfica de gobIerno, capaCIdad finanCIera, mformes o comproffilso de regIrse por las leyes y COdIgOS ehcos relevantes Por ejemplo puede que el pago por servICIOS este vmculado al estatus como dIstnbUIdor farmaceutIco reconocIdo

Las organIzaCIOnes y los profeSIOnales de salud a menudo tienen que cumplIr con CIertos cnte­

nos o reglamentos que les otorguen estatus como personas legalmente autonzadas para funcIO­nar o ejercer dentro del alcance de una profeslOn dada de CUIdado de la salud, tal como medIcma o farmacologIa

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Verificar que se cumplan las especificaciones de diseño o mantenimiento Los establecumentos y el eqUIpo para el cUIdado de la salud pueden presentar nesgos para los

pacIentes y el personal cuando no han sIdo dIseñados correctamente o cuando no han sIdo man­

temdos de acuerdo a las especIfIcaCIOnes del dIseño Ejemplos del tIpo de especIfIcaCIOnes de

dIseño que los establecumentos de salud a menudo tIenen que cumplIr mcluyen lo sIgUIente

• DISpolllbIlIdad del numero requendo de salIdas de emergencIa debIdamente ubIcadas,

• DISpolllbIlIdad de alarmas de mcendIO y eqUIpo de supresIOn,

• DISpolllbIhdad de agua potable y electncIdad,

• ProteccIon adecuada contra la radIacIOn,

• Mecalllsmos de segundad para el desecho de matenales mfeccIOsos,

• ProteccIOn contra el shock electnco para evItar lesIOnes relacIOnadas a eqUIpos madecuadamente mantemdos, y

• EqUIpOS de laboratono y de radIOlogIa debIdamente calIbrados

Las especIfIcaCIOnes de dIseño se pueden ongmar en muchas fuentes en un pms, mcluyendo orgalllzacIOnes o agencIas publIcas, pnvadas, profesIOnales y manufactureras

Documentar la capacidad especial que tiene una organlzaclon o un profesional de salud

A medIda que las organIzacIones consIguen los recursos para proporCIOnar servICIOS espeCIa­les, deben cumphr con cIertos cntenos para ser desIgnados como proveedores aprobados para

ofrecer dIChos serVICIOS Tal desIgnacIOn especIal puede estar aSOCIada con los servICIOS que se

proveeran, tal como trasplantes de organo y de tejIdo cUIdado de trauma, bancos de sangre,

cUIdado de sItuaCIOnes cnhcas o dIahsIs renal ASlflllsmo a medIda que los profeSIOnales de salud obtIenen el conOClflllento y las habIlIdades para proporCIOnar servICIOS nuevos, usar tec­

nologIa nueva o ejercer en mstmtas sItuaCIOnes tIenen que satIsfacer cIertos cntenos para que

se les conSIdere competentes en estas areas DIchas desIgnaCIOnes pueden expresar que la orga­

lllzaCIOn o el profeSIOnal es la umca fuente o la fuente prefenda para ofrecer el serVICIO, o que

se ha autonzado el pago por el servICIO a la orgalllzacIOn o al profeSIOnal Tales desIgnaCIOnes

frecuentemente se usan para dmglf o lIrmtar el acceso a Ciertos servICIOS o para concentrar los recursos escasos en un numero hrmtado de SItuaCIOnes deSIgnadas

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Administrar el nesgo

Una orgamzacIOn de salud puede emprender vanas actIvIdades chmcas y admmIstratIvas para IdentIficar, evaluar y reduclf el nesgo de leSIOnes al paCIente, el personal y los VISItantes aSl

como el nesgo de perdIda para la orgamzacIOn rmsma La eficacIa de e'5tas actIvIdades se pue­

de evaludI mdependIentemente o dentro del contexto de un programa de gestIon de la calIdad

Tales programas pueden ser de valor al proporCIOnar la documentacIOn ante el publIco respecto

a la naturaleza de los nesgos que eXIsten en una orgamzacIOn y la frecuencIa verdadera de la

ocurrenCIa de vanos tipos de leSIOnes Este tipo de mformacIon tambIen tiene valor para los funcIOnanos pubhcos, las agencIas que financIan las perdIdas debIdo a mCIdentes y las fuente~ que pagan por el cUidado

Vigilar el sector pnvado

En los paises que estan pnvatIzando los servICIOS de salud, eXIste una neceSIdad de que el go­bIerno supervIse el sector pnvado emergente El control mas efectivo mcluye el uso de estandares de rendIrmento y control de la calIdad, ya sea proporcIonados drrectamente o medIante agen­CIas no gubernamentales mdependIentes Un conjunto umforme de controles o mdIcadores de calIdad, tales como tasas de complIcaCIOnes qUIrurgIcas o medIdas de satIsfaccIOn de los pa­CIentes proporCIOnara una comparacIOn vahosa del rendIrmento entre el sector pubhco y el sector pnvado de la salud DIcho control ImpedIra la sobrerregulacIOn del sector pnvado y la hrmtacIon de las estrategIas de pnvatIzaCIOn

Implementar nuevos entornos para ofrecer servIcIos

Un elemento comun de la mayona de las estrategIas para la reduccIOn de costos del CUidado de

la salud es proporCIOnar los servICIOS necesanos en el entorno mas eficaz y al costo mas bajo Por lo tanto los servICIOS de salud se han trasladado cada vez mas desde un entorno de CUidado IntenSIVO a uno de CUidado ambulatono, e Incluso en el hogar del paCIente, o a un entorno

contratado para el CUidado a largo plazo Estas estrategIas reqUieren el control de la calIdad para asegurar que las redUCCIOnes deseadas en el costo del CUidado no hrmten el acceso al CUI­dado, no reduzcan la calIdad del CUidado m aumenten los nesgo s para el paCIente o el perso­nal Por ejemplo, el mover los servICIOS qUrrurgICOS a un entorno ambulatono no debera aumentar el nesgo de muertes relaCIOnadas a la anesteSIa ASIrmsmo los medIcamentos que se propor­CIOnan en el hogar a una persona cromcamente enferma no deberan aumentar el nesgo de un error relaCIOnado a una tecmca Inadecuada en la adrmmstracIOn de la droga SImplemente por­que se cambIO el entorno Los estandares y controles de calIdad snrulares en todo entorno que ofrece servICIOS semejantes formaran y sostendran estas estrategIas

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Tratar los temas publicas nacionales de la salud

La gestIOn de la cahdad dedtcada a temas cntlcos de salud pubhca tales como el VIHlSIDA, el cUIdado materno IníantIl la desnutncIOn la tuberculosIs, y la atencIOn Integrada de las enfer­medades prevalentes en la mfancla es una estrategIa apropIada en muchos paIses La acredItacIOn de centros pnmarIos de CUIdado de la salud, redes u orgamzacIOnes de CUIdado admInIstrado puede requem que se logre una cobertura para el benefICIarIO con una tasa pre­determmada para los servIcIos preventivos Un ejemplo podna ser un reqUIsIto que un total del 80% de los mños cubIertos por la orgamzacIOn acreditada de CUIdado adrrnmstrado o el plan de

salud sean mmumzados antes de cumplir un año de VIda La gestIOn de la calidad puede

mejorar la efIcacia de la orgamzacIOn y la adrmmstraclOn de serVICIOS, traer efiCIenCIa a los

procesos del CUIdado, redUCIr el trabajO repetido y el uso madecuado de recursos escasos, me­

Jorar el rendIrmento del personal y de la supervlsiOn, y mejorar la educacIOn del paCIente y del personal Frecuentemente tales expenencias de "demostraciOn" establecen la base de un pro­grama naCiOnal de salud pubhca duradero y de calIdad

ASignar los recursos limitados

El uso efICIente de recursos hrrutados de CUIdado de la salud es una preocupaCIOn para las orga­mzaCIOnes de salud y para los funCIOnarIOS pubhcos en todos los paises La aSlgnacIOn o reaslgnacIOn apropIada de recursos hrmtados no es una tarea facd Tales deCISIOnes se basan frecuentemente en factores pohtrcos la eVIdenCIa de la neceSIdad mayor de los paCIentes, la voz mas fuerte entre los profeSIOnales de salud ImplIcados y la eVIdenCIa de la presencIa de la penCla y tecnologla medIca neceSarIas Las declSlones para la aSIgnacIOn basadas en datos ob­JetIvos de calIdad tIenen mayor aceptacIOn y sostemrruento Por ejemplo, SI la duracIOn de la e~tadIa, las tasas de complIcaclon y las tasas de mortahdad para un CIerto tipo de clrugla son mas bajas en un hospital comparado con otros hospItales que proporCIOnan este servICIO, pare­cena loglco dtngIr a los paCIentes y los recursos a esta lllstalacIOn en CIrcunstancIas de recur­sos hrmtados

Crear centros de excelenCia

Tal como se menCIOno antenormente en la dIscusIon de la neceSIdad de aSIgnar los recursos hrrutados basado en deterrmnacIOnes objetIvas de calIdad, tales datos tambIen pueden usarse para IdentIficar esos hospitales y otros establecIrruentos donde los resultados del CUidado con CIertos servICIOS son supenores Tal IdentIfIcacIOn de resultados supenores servlra para dmglr a los medIcos el personal chmco, los paCIentes, los estudtantes, el fInancIarruento para la In­veStlgacIOn y la tecnologla avanzada a estos centros Dado que estos centros a menudo propor­CIOnan un volumen mas grande de serVICIOS en un area dada, tlpIcamente logran mayor efICIenCIa redUCIendo en esta forma el costo por caso El concepto del centro de excelenCIa tamblen proporCIona "puntos de referencIa' o "mejores practIcas' para usar en las actiVIdades para mejorar la cahdad en otros estableclrruentos

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Formaclon de redes o sistemas nuevos de servIcIos La mtegracIOn de estructuras orgamzatIvas y servIcIOs clímcos entre vanos hospltales o entre un grupo dIverso de orgamzaclOnes de salud, tal como un grupo de centros de salud de dIstnto y un hOSpItal centralIzado de referencia tIene gran potencial para mejorar la coordmacIOn y efiCIenCIa del cUIdado y redUCIr los costos admImstratIvos Una preocupacIOn comun en la for­maCIOn de tales SIstemas o redes es la vanaCIOn en el rendImIento y la calIdad entre los compo­nentes La expresIOn "el todo es tan fuerte como su parte mas debll' puede ser pertmente aqUI El desarrollo de una estructura umfIcada de gestión de la calIdad es un pnmer paso Importante al tratar con esta preocupacIOn Además, la ImplementacIOn de estandares ulllformes para la admImstracIón de mformacIOn, la admImstracIOn de recursos humanos, el control de mfeccIo­nes el lIderazgo y muchos otros procesos y funCIOnes tambIen son esencIales para el exlto de la red a largo plazo

En resumen, el consenso de la naturaleza de la neceSIdad para un SIstema de evaluaClOn y ad­mImstracIOn de la calIdad es el pnmer paso esenCial en elegrr un enfoque Antenorrnente se presentaron algunas categonas amplIas de la neceSIdad Se pueden IdentIficar y se deben m­clurr otras neceSIdades El proceso para la evaluaclOn de la neceSIdad debe mclUIr a todos los que tengan un mteres pertmente, desde los paCIentes hasta los funclOnanos publIcos de salud de mvel supenor Esto es aplIcable SI se lleva a cabo en un hospltal o en el MmIsteno de Salud El proceso debe conclUIr con el estableCImIento de pnondades respecto a las neceSIdades a ser tratadas a corto y largo plazo El prÓXImo capItulo de esta monografIa IdentIficara y dIscutIra los dIstmtos enfoques mas eficaces para satIsfacer estas y otras neceSIdades IdentIficadas, con enfasIs partIcular en las estrategIas de lIcenCIatura, acrerutaclOn y certIficaCIOn

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111. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en estándares

Los estandares como una base para la evaluaclon En el contexto de enfoques para la evaluacIOn de la calIdad, un estandar se defme como un

conjunto de expectatIvas explICItas predeterrrunadas por una autondad competente que descn­

be ellllvel aceptable de rendIffilento de una orgalllzacIOn

Cuando se aplIca a la lIcencIatura de un profesIonal medICO u orgalllzacIOn mdIvIdual, el e¡,tandar

se establece generalmente a un lllVel dIseñado para proteger la salud y segundad publIcas Los estandares de acredüacIOn o certIficacIOn, por otro lado se dIseñan como estandares optImos y

factlbles que, una vez cumplIdos, producIran la mejor calIdad posIble en un SIstema

Los estandares se claSIfIcan generalmente de acuerdo con los msumos (o las estructuras) de un

SIstema, los procesos que la organIzacIOn lleva a cabo, o los resultados que se espera de su

CUIdado o serVICIOS La FIgura 3-1 proporCIOna un resumen breve y un ejemplo de estos tIpos

de estandares Los estandares pueden desarrollarse a partIr de una vanedad de fuentes, desde

SOCIedades profeSIOnales hasta paneles de expertos desde los estudIOS de mvestlgacIOn hasta

Figura 3-1

Tipos y ejemplos de estándares

Los estandares de estructura tienen que ver con los Insumas del Sistema, tal como recursos humanos, el diseño de un edifiCIO, la dispOnibilidad de eqUipo protector personal para los trabajadores de salud, tal como jabon guantes y mascaras, y la disponibilidad de eqUipos y SUministros, tales como microscopios y

reactivos de laboratono

Los estandares de proceso tienen que ver con las actiVidades o intervencIOnes que se llevan a cabo dentro de la organlzaclon para el CUidado del paciente o en la admlnlstraclon de la organlzaclon o su personal Los estandares de proceso para un hospital o centro de salud pueden tratar con areas tales como la evaluaclon y educaclon del paCiente, la admlnlstraclon de medicamentos, el mantenimiento del equipo o la supervlslon del personal ReCientemente, los cuerpos profeSionales han desarrollado estandares expllcl tos de proceso llamados "pautas chnlcas" Tales pautas se basan en la eVidenCia medica clentlflca (medl clna basada en la eVidenCia) Las agencias gubernamentales, los aseguradores y los cuerpos profeSionales estan promOViendo su uso en la admlnlstraclon de condiCiones cllnlcas comunes o de alto nesgo

Los estandares de resultado tienen que ver con el efecto de las intervenciones utilizadas en un problema espeCifiCO de la salud y SI se logro el propOSltO esperado de la actiVidad Los ejemplos de resultados, tanto pOSitiVOS como negativos, son la mortalidad de los paCientes, la curaclon de hendas Sin complicaciones tales como InfeCClon, el nacimiento de un niño saludable Sin complicaciones, y la resoluclon de una Infec clon mediante el uso apropiado de terapia con antlblotlcos

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los reglamentos Los estandares tambIen pueden ser especIfico s para la organIzacIOn, tal como aquellos reflejados en las pohtIcas y procedIrmentos chmcos de un hOSpItal y las pautas para el eJercICIO chmco en la adrmmstracIon de emergencIas Los estandares qUlzas evolucIonen a par­

tIT de un consenso sobre cuales son las "mejores praCtIcas", dado el estado actual del conOCI­

rmento y la tecnologla

Las características de un "buen" estándar EXIsten muchos componentes de la prueba del tornasol para comprobar SI un estandar logra su proposlto de mejorar la calIdad Algunas preguntas que sera utll consIderar en el desarrollo reVlSlon o ImplementaclOn de un estandar aparecen en la FIgura 3-2, abajo

Figura 32

Lista de verificaCión para evaluar un estándar

V ¿Se concentra en los pacientes o los clientes que reCiben el CUidado o los servIcIos?

V ¿TIene validez nominal y certeza demostrada?

V ¿Trata del rendimiento de funciones comunes o Importantes de una organlzaclon de salud, tal como la admlnlstraclon de los paCientes, el liderazgo, el control de infeCCIones y la admlnlstraclon de recursos humanos?

V ¿Creen los expertos que es Importante para ejercer o mejorar los resultados de la salud?

V ¿Es sUjeto a la evaluaclon y cuantlflcaclon mediante un proceso Intemo o externo de evaluaclon?

V ¿Se puede aplicar uniformemente a todas las organizaciones de cierto tipo, tal como un hospital o una clJnlca?

V ¿Es consonante con las leyes y reglamentos eXistentes?

V ¿Complementa algun estandar internacional eXistente, tal como aquellos publicados por la Organiza clon Mundial de la Salud?

V" ¿Es culturalmente sensible y apropiado?

V" ¿Refleja lo que los expertos consideran las "mejores practicas"?

V" ¿Proporciona una estructura para incluir los avances en la practica chnlca o la tecnologla?

V ¿Es lo sufiCientemente flexible como para ser revisado cuando sea necesario?

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Los componentes de un estandar Al escnbu un estandar es utIl consIderar tanto su mtencIOn como su plOpOSlto aSI como tam­bIen una expectatIva de como se debe cumplIr Un estandar neceSIta ser claro, de modo que todos los lectores entIendan como se llevara a cabo Por ejemplo un estandar que solo expresa "se evaluaran los paCIentes" proporCIOna muy poca mformacIOn acerca de elementos esenCia­les tales como los componentes de la evaluacIOn la oportumdad, o la capaCIdad del mdIvIduo que esta haCIendo la evaluaclOn Sena dIfIcIl asegurar cualqUIer grado de coherenCIa al aplIcar este estandar en una organIzacIOn de salud a menos que se ofreCIeran mas detalles Un mejor estandar podna expresarse aSI "los paCIentes reCIben un examen ÜSICO completo por parte de

un medICO o funCIOnan o chmco dentro de las dos horas despues de llegar a la clImca Los

componentes de un "examen frSICO completo" se podran delInear con mayor profundIdad den­

tro del estandar rmsmo o algun cnteno, pauta o herrarmenta medIble relaCIOnada

Otro componente Importante del estdlldar es la descnpcIOn de como se medIra o claSIficara el rendIrmento por ejemplo, (,se espera que este estandar se cumpla el 100% de las veces? (,EXIS­te alguna excepclOn valIda que neceSIta conSIderarse? SI se va a usar un estandar en una eva­luacIOn externa de la cahdad, tal como una mspeccIOn para la acredItacIOn, (,que tIpO de metodologIa para clasIÜcacIon se usara? (,ExIsten gamas de rendIrmento que tIenen que conSI­derarse, tal como lo que aparece en una escala de tIpo LIkert de 5 puntos (por ejemplo, Siempre se cumplIo generalmente se cumpho, algunas veces se cumplIo, rara vez se cumplIo y no se cumpho)? El estandar debe conSIderar tambIen que tIpo de eVIdencIa de rendIrmento se reqUIe­re, tal como documentacIOn en la hIstona medIca del paCIente o en los datos acumulados de VIgIlanCIa de la calIdad El estandar descnto antenormente que trata con el proceso de evalua­CIOn del paCIente podna evaluarse usando una combmacIOn de tecmcas, mcluyendo una audItona de las hIstonas entreVIstas con los paCIentes y observaCIOnes dIrectas del medICO clImco que esta haCIendo la evaluacIon Es utIl conSIderar esta eVIdenCIa del rendIrmento en el desarrollo de un SIstema de rendIrmento conforme a estandares de otro modo el estandar qUIzas pueda parecer bueno abstractamente, pero la organIzacIOn tendra pocas maneras de deterrmnar SI real­mente se Implementa en la praCtIca dIana PartIcularmente en los paIses en desarrollo, la de­pendenCia de la extracCIOn de datos de la hIstona chlllca del paCIente para deterrmnar SI se ha cumphdo un estandar puede ser msufIcIente o de poca amplItud El SIstema de mstonas clIm­cas puede no ser lo sufiCIentemente completo o constante como para lograr este proposIto Sm embargo, una vanedad de fuentes de eVIdenCIa, mcluyendo entreVIstas con paCIentes y perso­nal y observacIOn dIrecta de los procesos de la organIzacIOn, proporCIOnara una VISIOn mas completa de su mvel de renrnrmento conforme a los estandares

Una vista general de los modelos para la evaluaclon de la calidad

Han temdo gran aceptaclOn por muchos año:, en el sector de la salud tres enfoques pnmanos para la evaluacIOn de la calIdad del CUIdado de la salud basada en estandares la lIcenCIatura, la acredltacIon y la certIfIcaclOn Esto:, enfoques se han refmado con la expenencIa para servu propOSItos dIferentes y para proporCIOnar perspectIvas dIferentes en el mvel de la cahdad 10-

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grada Por ejemplo los estandares de acredltacIOn tIpIcamente se establecen a un lllvel factIble maxImo para estImular el mejoranuento a traves del tIempo Los cntenos o los estandares que

se usan para la hcencIatura, por otro lado, tIpIcamente se establecen en un lllvel Ill1mmo, que pefIlllte con asegurar que la orgamzacIOn tenga los componentes esenciales necesanos para

proporcIOnar CUIdado al paCIente en un ambIente de Ill1111mO nesgo a la salud y la segundad La

certIficacIOn es un enfoque que puede tratar con profesIOnales mdIvIduales aSI como tambIen con organIzacIOnes o componentes de una orgamzacIOn (por ejemplo, servIcIOs de laboratono

o radlOlogla), tal como los estandares ISO 9000 que evaluan el cumphIll1ento con las especIfi­

caCIOnes de dIseño La certIficacIOn puede mc1UIr tambIen una evaluacIOn de la capacIdad de

una organIzacIOn para cumphr con CIertos estándares requendos para recIbrr finanCIaIll1ento del gobIerno La certIficaclOn del profeSIOnal de salud mdIvIdual puede demostrar COnOCIIll1en­

tos profundos medIcos y habIhdades en una CIerta area de espeCIahZaCIOn tal como medIcma de emergencia u obstetncIa La SIgUIente seCCIOn estudIa cada enfoque y defilllCIón en mayor

detalle

La licenCiatura Tal como se descnbIo antenormente, la hcencIatura SIempre es otorgada por una entIdad gu­bernamental o su agente deSIgnado, tal como un colegIO que otorga lIcenCiaS o una agencIa reguladora (por ejemplo un colegIO estatal, provmcIal o nacIOnal memco o de enfermena), y trata los reqUISItos legales Ill1111mOS que las orgamzacIOnes de salud o profeSIOnales medICOS deben cumphr para operar CUIdar al paCIente o desempeñar sus funcIOnes A dIferenCIa de la acredItaclon o la certIficacIOn, que se basan en estandares optImos y factIbles o en una demos­traclon de COnOCIIll1entos o capacIdades especIales el proposlto de los reqUIsItos para la lIcen­

Ciatura es proteger la salud y segundad pubhcas basIcas

La licenciatura de profesionales médicos

Al defmlr los reqUISItos legales necesanos para un medICO u otro profeSIOnal de salud, los estandares de hcencIatura restnngen la praCtIca a personal cualIficado que cuenta con los re­qUlSltOS Ill1111mOS tales como graduaclon de un programa educatIvo aprobado y aprobaclon de un examen que tIene como fm evaluar el COnOCIIll1ento esperado de un profeSIOnal de salud Entre los componentes de un programa de hcenclatura para profesIOnales de salud podemos

mclUIr lo SIgUIente

• Examen de los credenCiales de una persona para detefIlllnar SI su educacIón y su expe­nenCIa cumplen con los requlSltos legales,

• Inspecclon de programas educatIvos para detefIlllnar SI los programas de capaCItaCIOn cumplen con los estandares requendos,

• AdIll1111stracIOn de examenes para probar las calIficacIOnes profeSIOnales,

• OtorgamIento de lIcenCiaS basado en una reCIprOCIdad preestableCIda para sohcltantes de otras JunsmccIOnes (por ejemplo, estados o provmcIas) o paIses

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• ErmsIón de reglamentos que establecen estandares profesIOnales para ejercer la profe­SIon,

• InvestIgacIOnes de acusaCIOnes de mfraccIon de estandares, que pueden producrr la revocaClOn o la suspenSIon de una hcencIa para ejercer 3

El desarrollo y uso umforme de un IdIoma de estandares y defImclOnes constantes pueden ser un problema en los parses grandes y culturalmente dIver~os Ademas, tal umforrmdad debe

aphcarse a la hcencIatura de toda clase de profesIonales de salud Las agencIas profesIOnales y gubernamentales partICIpan frecuentemente en el establecIrmento de los reqUIsItos para tales pohtIcas y practlcas umformes En los Estados Umdos, la FederatlOn of State MedIcal Boards

(FederacIon de ColegIOs MedIcos Estatales) y los colegIOs rmembro usan el documento esta­bleCIdo hace mucho tlempo "A GUIde to the Essentlals of a Modern MedIcal Practlce Act"

(Una GUIa para los Elementos EsencIales del Acta de la Practlca MedIca Moderna) para gUIar la adopclOn de nuevos decretos para el ejerCICIO de la profeslOn o las enrmendas a los decretos

eXIstentes Se deben consIderar los diecIocho elementos clave que se tratan en la gUIa para cualqUIer pars o jUnSdICclOn que qUIera establecer o mejorar su SIstema de regulacIon de medI­cos y las leyes que se aplIcan al ejerCICIo de la profeslOn medIca De hecho, los conceptos y declaraCIOnes generales de pohtlcas que aparecen en la gUIa podnan aphcarse facrlmente a otras clases de hcencIatura para profesIOnales de salud Las areas cubIertas mcluyen examenes re­qUISItoS para la hcencIatura completa, otorgarruento de hcencIatura provIsona y espeCIal, ac­CIOnes dIscIphnanas contra los que tlenen hcencIas, procemrmentos para tratar a los profeSIonales mcapacItados o mcompetentes el ejerCICIo Ilegal de la medIcma y la remscnpcIon penodIca 4

La licenCiatura de las orgamzaciones de salud

Los estandares de lIcenCIatura tlenen como fm defimr el mvel de la cahdad necesano para que el CUIdado del paCIente o los servICIOS de salud (por ejemplo dIstnbuclOn de drogas en una farmaCIa) se ofrezcan en forma segura Estos e~tándares tambIen defmen las capacIdades que se necesItan para que una orgamzacIón de salud pueda anunCIar al pubhco que de hecho es un hospItal o centro de salud Por ejemplo, los estandares de hcencIatura en una jUnSdICclOn en partIcular qUIzas reqUIeran que un establecIrmento de salud proporCIOne CIertos servICIOS, tales

como cIrugIa examenes de radlOlogIa, CUIdado de enfermena para el paCIente 24 horas al dIa, servICIOS de farmaCIa y servICIOS de laboratono para que pueda ser claSIfIcada como un hOSpI­

tal A dIferenCia de la acredItaclOn o la certIfIcaclOn, que generalmente son formas voluntanas de evaluaCIOn externa, la lIcenCIatura SIempre es obhgatona SI el gobIerno otorga una hcencIa a una orgamzaclOn, esto slgmfIca que le da perrmso para abnr y proporCIOnar CUIdado o servI­CIOS al paCIente En los Estados Umdos, el proceso de hcencIatura para un hospItal, componen­te de hospItal o centro de salud nuevo puede eXIgrr tambIen alguna demostraclOn de que eXIste la neceSIdad para este servICIO en la comumdad local de modo que los recursos para el CUIdado de la salud se aSIgnen apropIadamente Esta demostracIOn tlpIcamente se conoce como "certI­fIcado de nece~ldad", en el cual una orgamzacIon de salud somete amplIas JUStlfICaClOnes por escnto a una autondad reguladora, tal como un departamento de salud del estado o una corm­SlOn de plamflcacIOn

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DependIendo del alcance de la lIcencia (orgaruzacIOn o IndIVIduo) y de las leyes IndIVIduales del pms o JunsdIccIOn, la lIcenCIatura se otorga IrucIalmente basado en alguna forma de evalua­

CIOn o examen externo utIhzando las capaCIdades o estandares illlrumos Los estandares por

naturaleza, son especlficos para un pms o Junsdlcclon Por ejemplo, en los pmses en desarrollo,

los estandares de lIcenCIatura para un hOSpItal pueden tratar servICIOS baslcos tales como la

dIsporubIlIdad de agua potable 24 horas al dIa, la ropa de cmna y otros Insumos para las camas,

y los servICIOS de laboratono que pueden realIzar los exmnenes mas comunes que se hacen en

el pms (por ejemplo, exmnenes de malana, exámenes de sangre) Los temas del edIficIO y de

segundad contra InCendIOS, mcIuyendo el manejO de desechos pehgrosos, se conSIderan fre­

cuentemente en los estandares para lIcenCIar una mstalaclón de salud La hcencIatura puede

renovarse automatIcmnente con el pago de una tanfa espeCIficada, suporuendo que no se hayan ldentlficado ru dado a conocer problemas o la renovaCIOn puede requenr mspeccIOnes penodl­cas o la presentacIOn de documentaclon

Muchos pmses actualmente tienen algun SIstema de lIcenCIatura para las orgaruzacIOnes de sa­

lud y para los profeSIOnales medIcos, aunque debIdo a las restnccIOnes de finanCIailllento o al control pobre, puede que estos SIstemas no sean SIempre tan efectivos como debIeran ser para proteger la salud y bIenestar publIcos Los Inspectores que InSpeCCIOnan las InstalacIOnes con

el fin de otorgar lIcenCIas generalmente se concentran estnctmnente en el cumplIilllento por

parte de la orgaruzacIOn con el reglmnento illlrumo eXIgIdo y, a dIferenCIa de los mvestIgadores para la acredltaCIOn, no creen que su funcIOn sea de consultona y educacIOn El compartIr las 'mejores practicas' de otras organIzaCIOnes de salud, o maneras mnovadoras de cumplIr con

los estandares y mejorar los procesos de la organIzacIOn, hplcmnente no se fomenta en el curso de una InSpeCCIOn para otorgar una lIcenCIa MIentras que los estandares de acredltacIOn y cer­tlfIcacIOn se reVIsan penodIcmnente para permanecer al dIa con los cambIOS en las practIcas de CUIdado de la salud y en la tecnologIa los requlSltos para la lIcenCIatura generalmente cmnbIan poco de año en año y eXIgen mlCIatIvas legIslativas o reguladoras, lo cual es un proceso polItI­co mucho mas dlÍlcll en muchos casos

La evaluación de la eficacia de un mecamsmo de licenciatura

Los pmses al valorar sus mecamsmos de la evaluacIOn de la calIdad para el CUIdado de la sa­lud, pueden querer mvestIgar en mas detalle el alcance y la eficaCia de su lIcenCiatura de profe­SIOnales de salud y como se usa de hecho para proporCIOnar servICIOS de CUIdado de la salud La enhdad que otorga lIcenCiaS puede lograr realIzar su trabajO dentro de la estructura legal defmIda aunque el proposlto de la hcenclatura que es proteger la salud y segundad pubhcas no se haya cumplIdo completmnente La FIgura 3-3 resume los elementos y preguntas que un pms o JunsdIccIOn pueda encontrar utll conSIderar en la evaluaclon de la eficaCIa de sus meca­msmos para otorgar lIcenCIas a los profeSIOnales de salud

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Figura 3-3

Los temas que deben considerarse al evaluar los mecamsmos para otorgar hcenclas a los profesionales de salud

• ¿Que sistemas se estan usando para dar licencias a todas las categonas de profesionales de salud, Incluyendo medlcos, enfermeros farmacologos terapeutas, etc'

• ¿Proporciona el sistema la comprobaclon de la fuente pnmana de los credenciales de cada profeslo nal, Incluyendo la graduaclon de un programa educativo aprobado'

• ¿Exige y mantiene la organlzaclon de salud, tal como un hospital o centro de salud que emplea a estos profesionales, la documentaclon escnta de su licenCia actual?

• ¿Pueden los profesionales ejercer solo dentro del alcance defInido en sus lIcenCias, y se trata este tema consecuentemente de alguna manera organIzada, tal como mediante un mecanIsmo de creden clales o por descnpclones escntas de trabajO' Por ejemplo, SI el hospital no emplea a un farmacologo lIcenciado para admInistrar su farmaCia y dlstnbUlr medicamentos, ¿puede un tecnIco, enfermero o medico llevar a cabo estas tareas legalmente'

• ¿Que mecanIsmos eXisten, tal como la supervlslon de personal y el control de la garantla de calidad, para asegurar que el personal este ejerciendo dentro de su alcance legal, nIvel de competencia de mostrado y descnpclon defInida del trabajO'

• ¿Como se Investigan las quejas respecto a especlflcoS IndiViduos lIcenciados'

• ¿Cual es el sistema para la revocaclon y la renovaclon de la licenciatura'

La recaudaclon y comprobaclon de credenciales La recaudacIOn, comprobacIOn y uso de credencIales profeSIOnales es a menudo un mecamsmo de cahdad defimdo por una orgamzacIOn mdIvIdual de salud, pero en algunos paises puede tamblen encontrarse entre los reqmsItos para la hcenclatura Los credencIales profesIOnales generalmente mcluyen mstruccIOn, educacIOn, expenencla y hcenclatura El proceso de obte­ner, venÍlcar y evaluar la capacIdad del profesIOnal de salud para proporcIOnar servICIOS espe­cIfICOS al paCIente frecuentemente se conoce como "uso de credencIales" Por ejemplo, un medICO puede tener una hcencIa para ejercer medIcma en una CIerta JunsdIccIOn, tal como un paIS, estado o provmcIa, pero un hospItal especIfIco puede hrmtar el alcance de ese eJerCIcIO basándose en la educacIOn y hablhdades demostradas para reahzar un procedlrmento especIfi­co para el cmdado del paCIente El hospItal puede deterrmnar que solo los medlcos que hayan demostrado un mvel de hablhdad y capacIdad, habIendo hecho un numero deterrmnado de

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procedmuentos de endoscopIa, tIenen sufiCIentes credencIales como para realIzar este procedI­lll1ento en el hospItal La reVlSlon de credencIales es un proceso contllluo para reexarmnar la capacIdad y la competencIa de una persona Las ventajas del enfoque de reVlSlOn de credencIa­les son que se basa tIplcamente en la autorregulaclon dentro de la profeslOn y de la orgalllza­Clon de salud, y que puede promover mejoralll1ento, educaclOn y responsablhdad profeslOnal contInua

La acreditación

La acredltaclOn generalmente es un programa voluntano, patroclllado por una agencia no gu­bernamental en el cual reVIsores externos y colegas evaluan SI una orgaruzaclon de salud cum­ple con los estandares de rendIlll1ento preestablecIdos La acredltaclOn trata de la capacIdad de la orgamzacIOn en vez de la de un profeslOnalllldlvldual o su rendllll1ento A dIferencIa de la hcencIatura, la acredltacIOn se concentra en estrategIas de mejorarmento contllluo y en el logro de estandares optImos de calIdad en vez de la adherencIa a estándares rnírumos que tIenen como flll asegurar la segundad pubhca

Los estandares de la acredltaclOn son desarrollados tIplcamente por un consenso de expertos de cUIdado de la salud, y son revIsados penodlcamente para pennanecer al ma con las Ideas mas modernas de la calIdad del cUIdado de la salud, los avances en la tecnología y los tratanuentos y los cambIOs en las pohhcas de salud DependIendo del alcance y la filosofIa del programa llldIVldual de acredltaclOn, los estandares de acredltacIOn pueden ser un enfoque de sIstemas, que se orgamza en tomo a las funclOnes y procesos clave de los pacIentes tal como la evalua­Clan del pacIente, el control de lllfecclOnes, la garantía de calIdad y la adlll1111stracIOn de lllfor­maCIOn Por otra parte, los estandares se pueden agrupar por departamento o servIcIO dentro de una orgamzaclOn de salud, tal como enfennena, farmacia y servIcIOs de radIOlogIa

Los proposltos pnnclpales de la acremtacIOn lllcluyen lo sIgUIente

• Mejorar la calIdad del cUIdado de la salud establecIendo metas óptImas para las organI­zacIones de salud en el cumphlll1ento con los estandares,

• EstImular y mejorar la llltegracIOn y adlll1rustracIOn de los servIcIOs de salud,

• Establecer una base de datos comparatIva de las organIzacIOnes de salud capaces de cumphr con estandares o cntenos selectos de estructura, proceso y resultado,

• ReducIr los costos del cUIdado de la salud concentrandose en una mayor eficIencIa y efectIvIdad de los servIcIos,

• ProporcIOnar educaclon y consultona a las orgamzaclones, adlll1rustradores y profesIO­nales de salud respecto a estrategIas para el mejoralll1ento de la cahdad y las "mejores practIcas" en el cUIdado de la salud,

• Reforzar la confianza del pubhco en la cahdad del cUIdado de la salud, y

• ReducIr los nesgos asocIados con lesIOnes e mfeccIOnes para los pacIentes y el personal

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Para tomar una decIslOn sobre la acredltaclOn con respecto a la capacIdad que tIene una orgam­zaClOn de salud para cumplIr con los estandares pubhcados de rendllruento, un eqUIpo de reVI­sores capacItados y colegas o mvestIgadores lleva a cabo una evaluaclOn local de la organIzaclOn a mtervalos preestablecIdos, tIpIcamente cada dos o tres años DependIendo del dIseño y las poht1cas del programa de acredItacIon, estas evaluaclOnes o mspeccIOnes locales se pueden llevar a cabo con notIfIcaclOn prevIa o sm notIfIcar a la orgamzacIOn EXIsten ventajas y des­

ventaJas para ambos enfoques Cuando la orgamzacIOn de salud recIbe aVISO de las fechas de mspeccIOn, puede asegurarse de que sus drrectores y personal clave esten presentes y dIspom­bIes para partIcIpar en el proceso, promovIendo aSI las oportumdades optImas para consultona y educacIOn con el eqUIpo de mspeccIon Por otra parte, cuando la orgamzaclOn conoce las fechas exactas que el eqUIpo tIene programadas, puede haber una tendencIa de que la orgamza­ClOn haga un esfuerzo de ultIma hora para "verse bIen" para la mspecclOn, tal como una lIm­

pIeza adICIOnal de la mstalacIOn dIfIcultando en esta forma que el eqUIpo de mspeccIon

determme las practIcas y operaCIOnes normales A pesar del enfoque utIlIzado en planIficar la evaluacIon local, un eqUIpo de mspecclOn bIen capacItado y CUIdadoso rmrara mas alla de las apanencIas superfIcIales para detenrunar SI la orgamzacIOn de salud cumple con una ampha gama de estandares orgamzatIvos y de CUIdado del pacIente

Lo~ mspectores típIcamente emplean una vanedad de estrategIas de evaluaclOn para detenru­nar SI la orgamzaclOn de salud cumple con los estandares relaCIonados con los SIstemas y las funclOnes clave de CUIdado tal como el CUIdado del paCIente, el control de mfeccIOnes, la ad­rmmstracIOn del ambIente, la adrmmstracIOn de recursos humanos y la garantIa de calIdad Por

ejemplo, el eqUIpo de mspecclOn puede reVIsar documentos escntos, tales como planes de ope­raClOn y presupuestos, poht1cas y procedIrmentos clmIcos, como ser el manejo de emergencIas

obstetncas o procedIrmentos de operacIon estandar para llevar a cabo CIertas pruebas dellabo­ratono Ademas de la reVISIOn de documentos los mspectores frecuentemente entreVIstaran a lIderes de la orgamzacIOn, personal chmco, empleados y paCIentes para detenrunar el rendI­rmento de la orgamzacIOn y el cumphrmento de los estandares Por ejemplo un mspector pue­de deCIdIr entreVIstar a un paCIente acerca de su mvel de satlsfaccIOn con el CUIdado proporclOnado por la orgamzaclOn, aSI como tambIen preguntarle al paCIente como la organI­zaCIOn podna mejorar su CUIdado o servICIOS Los hderes mcluyendo los rmembros del cuerpo dIrectIVO y la adrmmstracIOn de la orgamzacIOn, pueden ser entrevIstados para obtener mfor­maCIOn acerca de los procesos y de como han SIdo dIseñados para cumphr con los estandares relaCIOnados con la plamfIcacIón, el presupuesto, las at-tIvIdades de garantIa de cahdad y la adrmmstracIOn de recursos humanos El personal chmco puede ser entrevIstado acerca de pro­cesos de CUIdado del paCIente, tales como la evaluacIOn del paCIente, el uso de medIcamentos o

examenes dIagnoStIcas

Los mspectores de acredItacIOn generalmente VISItan los edIficIOS de la orgamzacIOn de salud y las areas dedIcadas al CUIdado del paCIente para evaluar los estandares relacIonados con la se­gundad completa del edIfIcIO, el manejo de desechos el mantemrmento y hmpIeza generales la adrmmstracIOn de eqUIpos y surmmstros, el control de mfeccIOnes, la segundad contra m­cendlOs y la preparacIOn para emergencIas Los servICIOS de dIagnoStIco, tales como el departa­mento de radIOlogIa y el laboratono se evaluan tambIen con respecto a segundad, efIcaCIa control de la cahdad y adrmmstracIOn del eqUIpo Los servICIOS de apoyo tales como dIetetlca, farmaCIa y terapIa de rehabIhtacIon, son areas que tambIen se mcluyen en la mspecclOn para la acredItacIOn de un hospItal o centro de salud Las actIVIdades o componentes tIpICOS de una

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Figura 34

Los enfoques típiCOS de evaluación que se usan para llevar a cabo una inspección para la acreditación

La mayona de los cuerpos de acredltaclon para el cUidado de la salud utilizan una vanedad de enfoques de evaluaclon durante la InspeCClon local para determinar el cumplimiento o el rendimiento de la orgamza clon de salud respecto a los estandares aplicables de estructura, proceso y resultado Estos metodos pueden inclUir cualqUier comblnaclon de lo sigUiente

• EntreVistas con los lideres,

• EntreVistas con el personal cllmco y de apoyo,

• EntreVistas con el paciente y su familia,

• Observaclon del CUidado y los servicIos proporcionados para el paCiente,

• VIsita del edifiCIO y observaclon de las areas dedicadas al CUidado del paCiente, las instalaCiones del edifiCIO, la admlnlstraclon del eqUipo y los servicIos de examenes dlagnostlcos,

• Revlslon de documentos escntos tales como polltlcas y procedimientos, planes y documentos de capacltaclon y orlentaclon, presupuestos y planes de garantla de calidad,

• Evaluaclon del logro de la orgamzaclon de medidas de resultados especlflcos (por ejemplo, tasas de InmunlzaClon, tasas de infeCCiones adqUIridas en el hospital, satlsfaCClon del paciente) mediante una revlslon y dlscuslon de las actiVidades de supervlslon y meJoramiento, Y

• Revlslon de las hlstonas cllmcas de los pacientes

mspeCClOn para la acredItaclOn de una orgamzaclOn de salud se presentan en la Los hallazgos de la evaluaclOn de los mspectores luego se analIzan para deterrmnar SI el hospital o centro de salud cuenta con un nummo aceptable de cumphnuento para otorgarle la acrerutaclOn Una de las ventajas del enfoque de acredltaclOn es que combma la evaluaclOn y los hallazgos de mul­tIples mspectores en una sola lmpresIOn respecto al cumphnuento con los estandares y la cah­dad general del cUldado Dado que el foco se encuentra en el mejorarruento contmuo de los SIstemas y procesos de la orgamzaclOn la mspeccIOn local a menudo ofrece consultona y edu­canon y tambIen tiene el caracter de evaluacIOn Los mspectores a menudo pueden ofrecer recomendacIOnes con respecto a las mejores práctIcas que se usan en otras organIzacIOnes semejantes u ofrecer sugerencIas acerca de los enfoques de la cahdad que la organlzacIOn qUl­zas podna adoptar en el futuro Por ejemplo un mspector podna sugenr una estrategIa para rusnunUlr el tIempo que las mUjeres tIenen que esperar para ser atenrudas en la chmca de plam­ficaclOn farmhar

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El rnílllmo para determmar SI la orgalllzacIOn de salud recIbrra la acredltacIOn se debe basar en reglas preestablecIdas que se aplIquen consecuentemente, de manera que un programa de acredltacIOn pueda mantener su credIbIhdad y contar con la confIanza del pubhco y de los pro­fesIOnales de salud Es esenCIal establecer procesos para proteger la decIsIOn acerca de la acredltacIOn contra mfluencIas pohtIws y profeSIOnales Un mecamsmo para alcanzar esto es la pubhcacIOn y dIstnbucIOn de la explIcacIOn de la mtencIOn de los estandares aSI como tam­bIen de las reglas para la toma de deCISIOnes, de modo que todas las personas u organIZaCIOnes mteresadas sepan exactamente que mvel de cumplIllllento con los estandares se neceSIta para

lograr la acredltacIOn

DependIendo de sus reglas espeCIfIcas, un programa mdIvIdual de acredltacIOn puede utIlIzar

vanos tIpos de declSlones de acredltaclOn o prellliOS para mdlcar ellllvel de rendlllllento con­

forme a estandares de la orgamzaclOn de salud Por ejemplo, la Jomt CommlsslOn on

AccredltatlOn of Healthcare OrgamzatlOns (COIlllslOn Conjunta de AcredltaclOn de Orgamza­

ClOnes de Salud), el cuerpo mas grande de acredItaclOn para el cmdado de la salud en los Esta­

dos Umdos, deSIgna una organIZacIOn como acredItada con dIstmclOn, acredItada con o sm

recomendaCIOnes de TIpO 1 (una forma de recomendaCIOn que eXIge medIdas correctIvas), con­dICIOnalmente acredItada o no acredItada 5 Otros cuerpos de acredltacIOn para el cmdado de la

salud pueden conceder la acredItacIOn por un penodo de tIempo, por ejemplo, de uno a tres

años, como una manera de dIferenCIar entre los dIstmtos rendIllllentos con estandares de orga­mzaCIOnes acredItadas Frecuentemente se establece que se neceSIta alguna medIda postenor u

oportumdades para el mejoramIento durante el curso de una mspecclOn para la acredItacIOn La

organIzacIOn de salud recIbe un mforme escnto detallado que, dependIendo de las polItIcas del

cuerpo de acredItacIOn, puede pubhcarse o no para el publIco Ademas, normalmente tambIen

se da alguna forma de desIgnacIOn prellllo o certIfIcado espeCIal a la organlzacIOn

Se debe conSIderar de~arrollar e Implementar una sene de elementos esenCIales para asegurar

la efIcaCIa y el sostelllbIlIdad de un programa de acredItacIOn 6 Estos elementos se presentan en

la FIgura 3-5 Cada uno de estos elementos es mtnnseco al exIto del programa de acredItacIOn

y, en el ultImo anallSls, no debe medIrse respecto al numero de orgamzacIOnes que acredIta

smo mas bIen respecto al Impacto que tIene en estImular mejonas en el cmdado que reCIben el

paCIente y la comullldad

Los componentes de un sistema de acredltaclon

Pnmero, es necesano deterrmnar la mlSlOn y la filosofía aSI como la mfraestructura y la auto ndad para el programa por ejemplo, (,sera el cuerpo de acredltacIOn una entIdad gubernamen­talo no gubernamental? (,Qmenes seran las personas clave que tomaran las declSlones? (,Habra

un comIte espeCIal encargado de promulgar estandares y tomar deCISIOnes respecto a la acredltacIOn? La mayona de los cuerpos de acredItacIOn procuran que los profeSIOnales de sa­

lud tengan una funcIOn actIva en el desarrollo e mterpretacIOn de estandares, para asegurar el

compronnso profeSIOnal con las metas y objetIvos del programa de acredItacIOn Es Importante

conSIderar SI la acredltaclOn sera voluntana o eXIgIda por la ley y los reglamentos, y SI el

fmancIamlento o el reembolso de costos estara vmculado a la acredItaCIón

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Figura 3-5

Los componentes de un sistema eXitoso de acreditación

Mlslon y fllosofla

Operaciones en el campo

Base de datos de acredltaclon

Estandares de rendimiento publicados

Sistema de acreditación

para el cuidado de la salud

Infraestructura y autondad de acredltaclon

Sostenlbllidad y financiamiento del programa

Metodologla y reglas para la toma

de decIsiones

Los estandares relevantes y los objetIvos medIbles son esencIales para lograr el meJoranuento esperado en la calIdad del cUIdado de la salud Los estandares de acremtacIOn, a dIferencIa de

los estandares nummos para la lIcencIatura dIseñados para proteger la segundad publIca, de­

ben fomentar entre las organIzacIOnes de salud el meJorarmento contmuo de la calIdad, temen­

do en cuenta las IInutacIOnes de los recursos La filosoÍla que dIce "hacer lo mejor con los

recursos dIspombles", tIene especIal ImportancIa en los países en desarrollo donde las IInuta­

ClOnes de recursos pueden tener un Impacto sIgmficatIvo en la capacIdad de la orgamzaclOn

para lograr optImo rendInuento SI los estandares establecIdos son muy altos y no realIstas, las

orgamzacIOnes se sentIran desmoralIzadas y no motIvadas para tratar de cumplIrlos, SIn embar-

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go, los meJorarmentos en mcrementos pueden ser posIbles y deben ser recompensados El Ca­

pItulo IV trata en mas detalle las consIderaclOnes para el desarrollo, dIstnbuclOn, analIsIs y

reVISlon de estandares

Un tercer mgredIente esencIal en el desarrollo de un programa efectIvo de acredItaclOn es la admmlstracwn de las operacIOnes en el campo Esto mcluye la supervIsIon de los mspectores y su capacItaclOn, la consultona con la orgamzaclOn de salud antes de la mspecclOn por eJem­

plo medIante sermnanos educatIvos y los procesos asocIados con llevar a cabo mspeCClOnes locales Los componentes especIfIcas que deben consIderarse con respecto a la adrmmstraclOn

de las operaclOnes de campo mcluyen lo SIgUIente

• SelecclOn y capacItaclOn de reVIsores o mspectores colegas,

• SupervISlon y educaclOn contmua de los mspectores,

• EducaclOn y consultona acerca de los estandares para las orgamzaclOnes de salud

• Procesos de pre-mspecclOn SOlICItud, programaclOn de horano, notIfIcacIon y arreglos 10gIStICOS (por ejemplo, el VIaje del mspector) para mspecclOnes locales,

• Desarrollo de una metodologIa estandanzada de evaluaclOn para valorar el rendImIento de los estandares,

• InspecclOnes locales llevadas a cabo a mtervalos preestablecIdos

• Procesos utIlIzados por los mspectores para documentar y claSIficar sus hallazgos, y

• AnalIsIs de los hallazgos del mspector despues de la mspecclOn

Es necesano contar con un marco de referencla para la toma de deClswnes de aCledltacwn para garantIzar que el proceso sea Justo valIdo y creíble Esta estructura debena consIderar lo SIgUIente

• NIveles rmmmos de rendIrmento publIcados para lograr la acredItaclOn,

• NIveles o tIpos de prermos de acredItaclOn (por ejemplo, acredItaclOn basIca, mterme­dIa o avanzada, o acredItaclOn "excelente")

• Reglas respecto a SI sera necesano contar con evaluaCIOnes postenores o medIdas correctIvas

• Formato y dIstnbuclOn del mforme de acredItaclOn, y

• PolItIcas respecto a la pubhcacIon de los hallazgos durante el proceso de acredItaclOn

En tanto que el programa de acredItaclOn produzca sus evaluaclOnes, analIce sus hallazgos,

tome las decISlones de acredItaclOn y almacene la mformaclOn, surgua una base de datos de acredltacwn Esta base de datos puede proporclOnar datos acumulados utIles que señalaran en

que areas muchas orgamzaclOnes estan cumplIendo con los estandares esperados aSI como Iden­

tIfIcaran areas de problemas u oportumdades para el meJorarmento Por ejemplo, los datos acu­

mulados podnan revelar que la funcIOn de adrmmstraclOn de farmaCIa y dIstnbuclOn de drogas

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es la deficIenCIa más comun en el 60% de los hospItales mspecclOnados Estos datos pueden

proporclOnar un testImomo poderoso a aquellos que dIctan polítIcas pubhcas Tal mformaclOn

puede ser utll para IdentIficar tanto las pnondades para los recursos como las necesIdades para

educacIOn adIcIOnal y ayuda tecmca Ademas, las orgamzacIOnes de salud tambIen tIenen una

oportumdad de establecer un "punto de referenCIa" con sus resultados en comparaclOn a aque­

llos de otras organIzaclOnes semejantes, proporcIOnando un mcentIvo para el mejoramIento del

rendImIento Estos datos de referencIa pueden ayudar tambIen a mformar al publIco, ayudar en

la eleccIOn del conSUmIdor y alentar la presIOn local para mejorar los servIclOs de salud 7

Fmalmente se debe conSIderar la mterrogante de la sostenzbllzdad del programa de acredItacIOn, mcluyendo la factIbIhdad fmancIera para que el programa se conVIerta en una mstItuclOn y prospere El desarrollo ImcIal del programa puede ser fmancIado por fundaclOnes agenCIas de gobIerno y agenCIas de donaclOnes, sm embargo la mayona de los programas eXItosoS even­tualmente reqUIeren que las orgamzaclOnes de salud que deseen ser acredItadas paguen por los servIclOs aSOCIados con el logro de este reCOnOCImIento, tal como los costos de la mspeCClOn local de la educacIOn y de las pubhcaclOnes Mas alla del valor mtrÍnseco que la organlZaclOn y sus hderes encuentran al cumphr con los estándares y al mejorar contmuamente los servICIOS de salud, a menudo son las fuerzas de mercado las que agregan el mcentIvo fmancIero de man­tener la acredItacIOn una vez lograda Por ejemplo en los Estados Umdos la acredItaclOn a menudo esta vmculada con el reembolso gubernamental, de seguros y otros reembolsos de ter­ceros por medIOS formales o mformales tal como el reCOnOCImIento de parte de la Health Care Fmancmg AdmImstratIon (OfIcma de AdmImstracIOn de FmancIamIento del CUIdado de la Salud) de hospItales acredItados que cumplen con los reqUISItos para la partIcIpacIOn en el pro­grama de MedIcare En los paIses donde muchas de las orgamzacIOnes de salud pertenecen al y son admImstradas por el gobIerno, puede que aquellos que dIctan las pohtIcas qUIeran conSIde­rar alguna forma de mcentIvos fmancIeros o bonos opclOnales que recompensen a las orgamza­ClOnes que logran un mvel alto de rendImIento conforme a estandares

Uno de los puntos fuertes mas Importantes del enfoque de la acredItacIOn es el apoyo de actIVI­

dades contmuas de mejoramIento por medIO de la consultona y la educacIOn, ademas de la evaluacIOn en vez de depender de una metodologIa pumtIva con la mspeCCIOn Al prepararse

para una mspeCCIOn para la acredItaclOn una orgaIUzacIOn de salud se autoevalua para deter­mInar SI cumple con los estandares aSI como para IdentIfIcar las oportumdades para el mejora

mIento La autoevaluacIOn mIsma puede proporCIOnar a los admImstradores y al personal chmco mformacIOn Importante acerca de la organIzacIOn Dado que expertos en el CUIdado de la salud generalmente desarrollan estandares medIante un proceso de consenso es mas probable que se use un sentIdo de compromIso Dado que el fin es que los estandares de acredItaclOn sean OptI­mos y factIbles en vez de mImmos, se pueden reVIsar y actualIzar basado en la mtroducclOn de nuevos modelos de servIclOs (por ejemplo el CUIdado basado en la comumdad) pohtlcas pu­bhcas conceptos de garantla de cahdad y meJoranuento Y tecnologIa para el CUIdado de la salud

(,Puede la acredItaclOn del CUIdado de la salud funClOnar exItosamente en los paIses en desarro­llo donde a menudo ha eXIstIdo poco o nada de evaluaclOn externa? ,La respuesta es un SI rotundo 1 El ApendIce A descnbe el naCImIento de un programa de acredItaclOn de hospItales de esta clase en ZambIa un paIS en desarrollo en el sur de Afnca central, donde la mayona de los hospItales del paIS pertenecen al gobIerno y preVIO a la acredItacIOn, fueron evaluados ex-

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ternamente en forma no estructurada respecto a la calIdad El ApendJ.ce B mcluye un cuadro que compara vanos modelos de acredltacIon tanto en parses desarrollados como en aquellos en desarrollo Se recomIenda que los lectores que esten mteresados en obtener mas mformacIon sobre un programa especIfIco de acredltacIon escnban o llamen a estos cuerpos de acredItacIon, y/o estudIen la mformacIOn acerca del programa publIcada en los SItIOS web del Internet

Fmalmente, se debe señalar una vanedad de programas voluntanos que estudIan uno o mas aspectos de una organIzacIOn contra un conjunto de estandares o cntenos, y que dan a la orga­mzaCIOn un certIficado de "acremtaclOn Un ejemplo de un proceso de "acredItaclOn mfor­

mal" es el certIficado del HospItal AmIgo del NIño baJo el programa de UNICEF para fomentar

la lactancIa materna En la FIgura 3-6 aparecen otros ejemplos de programas de acredItacIon de

orgamzacIOnes que se dmgen a un servIcIO o especIahzacIon en partIcular

Figura 36

Ejemplos de tipOS de programas de acreditaCión con un foco específiCO

HOSPITALES AMIGOS DEL NIÑO la Imclatlva de Hospitales Amigos del Niño es un proyecto mundial de la Orgamzaclon Mundial de la Salud y UNICEF la meta de la iniciativa es reconocer a hospitales y centros de nacimiento que siguen pasos especiales para ofrecer un ambiente optlmo para la lactancia materna Aproximadamente 14 000 hospitales en el mundo han reCibido este prestigioso premio para ganar el premio "Amigo del Niño" las organizaciones deben demostrar que han Implementado los "diez pasos para la lactancia eXitosa" Hay que seguir tres pasos pnnclpales en este proceso Pnmero un centro de nacimiento deCide trabajar para convertirse en un centro "Amigo del Niño" y compromete con el proceso presentando una soliCitud (inclu­yendo una carta de Intenclon, un honorano anual y un cuestlonano completado de autoevaluaclon) para la iniciativa de hospitales "Amigos del Niño" luego, despues de reCibir el certificado de Intenclon, el centro trabaja para Implementar los diez pasos El equipo de Inspectores "Amigo del Niño" entonces lleva a cabo una evaluaclon local y el ColegiO Evaluador Externo hace su evaluaclon

PROGRAMA "GOlD STAR" EN EGIPTO El Mlmsteno de Salud y Poblaclon EgipCIO (MSP) tiene una red de 3800 establecimientos clinlcos En 1987, el Mlnlsteno empezo un mejoramiento completo de sus servicIos e instalaCiones de planlflcaclon familiar En 1993, estableclo un programa de mejoramiento de la calidad en ciertas climcas seleCCiona das Este programa enfatiza la capacltaclon para estandanzar la calidad del CUidado y un enfoque onenta do haCia el consumidor, con el fin de mejorar los servIcIos y elevar la satlsfaCClon de los clientes Una climca que gana la califlcaclon "GOlO STAR" (estrella de oro) se encuentra entre las mejores umdades del MSP

las climcas se supervisan y evaluan segun una lista de revlSlon completa de 101 indicadores de calidad las climcas se evaluan cada tnmestre segun los indicadores de calidad la climca gana la califlcaclon "GOlO STAR" SI logra una califlcaclon con el 100% de satlsfaCClon de los estandares de calidad por dos tnmestres consecutivoS, y retiene su "GOlO STAR" SI mantiene esa califlcaclon en evaluaciones tnmestra les postenores

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La certlflcaclon

Aunque a menudo se usa la certIficaCIón mtercambIablemente con la acredItacIon, eXIste una

dIferencIa Importante La acredItacIon se aplIca solo a las orgarnzacIOnes de salud, en tanto que

la certIfIcacIOn puede aplIcarse tambIen a profesIonales mdIvIduales, tales como medIcos, en­fermeros u otros profeSIOnales o trabajadores de salud La certIficacIón es el proceso medIante

el cual una agencIa autonzada, generalmente una agencIa gubernamental o colegIO de certIfI­

caCIOn de una socIedad profeSIOnal, otorga reCOnOCImIento a aquellos profesIOnales o trabaJa­dores que hayan cumplIdo con CIertos reqUIsItos preestablecIdos Estos reqUIsItos a menudo mcluyen la graduacIOn de un programa aprobado, el desempeño aceptable en un examen o se­ne de examenes de calIficaCIón y/o el cumplImIento de una cantIdad dada de trabajO 8

Figura 3 6 continua

PROQUALI El proyecto PROQUALI es un sistema completo que acredita las Unidades de salud reproductiva de los centros de salud comunltanos en el nordeste de Brasil Este proyecto es una iniCiativa de trabajO en cola boraclOn con el Programa de la Universidad Johns Hopklns para la Educaclon Internacional en Salud Reproductiva (JHPIEGO), el Center for Communlcatlon Programs de Johns Hopklns (el Centro para Pro gramas de ComUnlCaClon), y los departamentos de salud de los estados de Bahla, Ceara y Brasil

El proyecto Integra ayuda y capacltaclon tecnlca al nivel del centro de salud en las areas de habilidades clinlcas, Informaclon, educaclon, comUnlcaClon y admlnlstraclon Un total de 61 cntenos y listas de revl slon Interna y externa cubre el suministro de serVICIOS, prevenclon de infeCCIOnes, comUnlcaClon Interpersonal y consejena, Informaclon, educaclon y comUnlcaClon Los equipos de acredltaclon del esta do vIsitan las Unidades de salud reproductiva de las clinlcas participantes cada 6 a 12 meses Las clJnlcas que logran una califlcaclon del 100% son acreditadas y pueden desplegar un sello de calidad y se promo veran en las campañas de la comUnidad

HOSPITALES Y CLíNICAS ~'AMIGOS DE LA MADRE" La Coaliclon para Mejorar los ServIcIos de Maternidad (CIMS) es una coaliclon de personas y organlzaclo nes naCionales preocupadas por el CUidado y el bienestar de las madres, los bebes y las familias El modelo basado en eVidenCia se concentra en la prevenclon y el bienestar como alternativas a examenes, dlagnostlcos y programas de tratamiento de alto costo Uno de los diez pasos es Incorporar los diez pasos de la Orgamzaclon Mundial de la SaludjUNICEF, llamados los "Diez Pasos de la Imclatlva de los Hosplta les Amigos del Niño", para promover la lactanCia materna eXitosa Para reCibir la deslgnaclon CIMS de "amigo de la madre" un hospital, centro de naCimiento o servicIo para nacimiento en el hogar tiene que llevar a cabo los prinCipiOs fllosoflcos satisfaCiendo los diez pasos de CUidado "amigo de la madre'

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La certlflcaclon de medlcos y otros profesionales de salud En muchas especIahdades medIcas, tales como cuugIa, medIcma mtema o neurologla, la certl­

flcaclOn la otorga un coleglO de espeClahZaClOn profeslOnal a aquellas personas que cumplen

con los estnctos requlSltos de capacItaclOn avanzada de acuerdo con los estandares educaclO­

nales establecIdos y los conOCImIentos y habIhdades especIahzadas que pueden venficarse

medIante examenes exhaustlvos Este mecamsmo proporclOna un medlO para asegurar al pu­

bhco que un medIco que declara ser un especlahsta cuenta verdaderamente con la capacIdad

confumada medIante una evaluaclOn profeslOnalmente aceptada En colaboraclOn con otras

agenCIas u orgamzaclOnes mvolucradas, los coleglOs de espeClahZaClOn tambIen pueden partl­

CIpar en el meJorarmento de la cahdad de la educaclOn medIca elevando los estandares de la

educaclOn medIca de los alumnos graduados y aprobando las mstalaclOnes medIcas para la ms­

trucclOn de la espeCIahZaClOn Generalmente los cuerpos dIrectlvos de los coleglOs de especIa­hzaclOn estan compuestos por especIahstas cahfIcados en el campo partlcular representado por

ese coleglO de modo que eXIste un SIstema de autorregulaclOn entre los profeslOnales expertos

En algunos palses esta desIgnaclOn se puede reconocer tambIen por medIO de un reglamento o

hcencIatura, por ejemplo una autondad reguladora puede conceder una hcencIa para practIcar cIrugIa, en vez o ademas de la que otorga el coleglO de certIfIcaClOn de una SOCIedad profeslO­

nal

ASI como en el caso de la hcencIatura de las personas el proceso de certIfIcaclOn se beneflcIa con estandares claros, defmIclOnes preCIsas y procesos estandanzados Esto es especlalmente

CIerto cuando la certIflcaclOn es nueva en un palS, o cuando un area nueva de medIcma o eJer­

CIClO chmco desea establecer un programa de certIflcaclOn En los Estados Umdos todos los

coleglOs de especIahzaclOn medIca han SIdo aprobados oflclalmente por las declSlones toma­

das por el Amencan Board of MedIcal Speclaltles (ABMS) (ColeglO Estadoumdense de Espe­

ClahzaclOn MedIca) y la Amencan MedIcal AssoclatlOn (AMA) (AsOClaClOn MedIca Estadoumdense) en un esfuerzo de colaboraClOn de parte de los dos cuerpos para estandanzar los enfoques de los coleglOs de espeCIahZaClOn Al evaluar los estandares y procednmentos de un coleglO de espeClahZaClOn medIca nuevo o eXIstente el comlte que vmcula ambas orgamza­

ClOnes usa la edIclOn actual de "Essentlals for Approval of Exammmg Boards m MedIcal Speclaltles (Aspectos Esenciales para la AprobaclOn por los ColeglOs Exammadores de Espe­

ClahZaClOnes MedIcas), que es un documento que se ha revIsado muchas veces desde su pnme­

ra pubhcaclOn en 1934 Los coleglOs nuevos de especIahzaclOn deben pasar por un proceso

nguroso de sohcItud y reVlSlon y demostrar que el estableCImIento de un coleglO de especIah­

zaClOn representa un campo claro y bIen defmIdo de la practlca medIca, tal como aquel deflm­

do por el ColeglO Estadoumdense de Genetlca MedIca el rmembro mas nuevo del ABMS Para

poder ejercer en este campo nuevo los profeslOnales deben reCIbIr capacItaclOn adIclOnal por

sobre la que se mcluye en el programa de capaCltaclOn estableCIdo Una coleglO de especlahza­

ClOn debe detallar tambIen como propone valorar las calIflcaclOnes de los profeslOnales mdIvI­

duales que certlflcara El coleglO nuevo tambIen debe demostrar que eXIste una amplIa

aceptaclOn profeslOnal dentro de la espeCIahZaClOn medIca y que el establecIrmento de un pro­

grama de certIflcaclOn promovera y mejorara el reconOClrmento de un solo estandar en la pre­

paraclOn para el eJerCIClO de la profeslOn

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Es Importante consIderar el tema de recertIficacIón cuando se establece esta forma de mecanIS­

mo de cahdad dado que el conoclImento y la habIhdad contmua no pueden asegurarse necesa­

namente sm algun sIstema de comprobacIOn a mtervalos penodIcos La mayona de los colegIOs medICOS de especIahzacIOn en los EE UU eXIgen por esta razon recertIficacIOnes a mtervalos

de 7 a 10 años La recertlfIcaclOn puede estar supedItada al cumphrruento de cIertos reqUIsItos

tales como los sIgUIentes

• ExpenencIa profesIOnal contmua tal como medIante la documentaclOn de un CIerto nu­

mero de horas de eJercIcIO profesIOnal cada año,

• EvaluaclOn de habIhdades y pencla, tal como examenes penodIcos de conOCImIento o JUIClO chmco, o de una habIlIdad especIfica para hacer procedIrruentos

• EvaluaclOn del rendIrruento, tal como una evaluaclOn de las mstonas chmcas autentIcadas de los casos en un CIerto penodo de tIempo, y/o

• EvaluaclOn de los resultados chmcos

La mayoría de los cuerpos de cerhÍlcacIOn tIenen la autondad para retIrar o retener la

recertIficaclOn SI una persona no aprueba los examenes de recertIftcaclOn o demuestra defi CIenCIas de mucha ImportanCIa en el desempeño profesIOnal Una lIll11tacIón de este SIstema es

que no mcluye un estudIO de los verdaderos procesos proporclOnados por un medIco a sus pa­CIentes, m se consIderan especIftcamente los resultados de los pacIentes

Ademas de las formas establecIdas por mucho hempo para la certIficacIOn en especIabzacIones medIcas reahzadas por los coleglOs de especIalIzacIOn medIca, en años reCIentes las organIza­ClOnes profeslOnales han comenzado a evaluar la capaCIdad de las personas en el contexto de las condIclOnes y ambIente verdaderos de eJerCICIO de la persona Por ejemplo, la AMA mtro­

dUJo un SIstema basado en estandares para la evaluacIOn de medIcos partIculares llamado el Amencan MedIcal AccredItatIon Program o AMAP (Programa de AcredItacIOn MedIca Esta­doumdense) Aunque esta ImcIatIva usa el tenmno "acredItacIón", porque evalua profesIOnales medICOS mdIvIduales en vez de organIzaclOnes de salud, este mecamsmo SIgue muy de cerca la defimcIOn de la certIficaclOn utIlIzada en esta monografIa y por lo tanto se consIdera en esta seCCIOn El AMAP es un mecamsmo voluntano de evaluacIOn que ll11de y evalua a medICOS mdIvIduales utIbzando estandares cntenos y el rendIrruento de los colegas en cmco areas en el ambIto naclOnal

• CredenCIales, mclusIve la fuente pnmana de mformaclOn venftcada,

• CapacIdad personal, mcluyendo la conducta etIca y la partIcIpaclOn documentada en la educaclOn medIca contmuada, y la autoevaluaclOn del rendIrruento,

• El ambIente del cUldado mcluyendo la evaluaclOn del SItIo donde se ejercen las actIvI­dades y la reVISlOn de las hIstonas chmcas

• El proceso chmco lllcluyendo las medIdas estandanzadas de los procesos clave de los pacIentes tales como examenes de dIagnOStIco y tratarmento apropIado y

• Los resultados de los pacIentes 9

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El AMAP tiene como flll ser complementano en vez de duplIcar la certIftcacIón de la especIa­lIzacIOn medIca Una vez que un medIco haya recIbIdo acredltacIOn del AMAP, puede ser reevaluado cada dos años Una cartera de datos con credencIales venftcados se hace dIspomble para los planes de salud y hospitales en los que el medIco partIcIpa 10

Ademas de la certIfIcacIOn para medIco s descnta antenormente otro ejemplo comun de este mecamsmo es el reconOCIrmento que se da a los enfermeros u otros profesIOnales de salud qUie­nes, debIdo a la educacIOn especIalIzada adICIOnal, capacItacIOn y habIlIdades demostradas, tengan la certIfIcacIOn para ejercer en un area de especIalIzacIOn En algunos casos, tal como el enfermero obstetra certIfIcado, puede que este reconOCIrmento otorgue al profesIOnal certIftca­

do la autonzaCIOn para amplIar el alcance del eJercIcIO de su profesIOn tal como lo defmen las

leyes y los reglamentos Otras formas de certIf1cacIOn, tal como el reconOCIffilento de un enfer­

mero de cUIdado enuco certIfIcado, pueden ser deseables pnncIpalmente como una cuestIOn de

orgullo y desarrollo profesIOnal Para los empleadores, el emplear personal certIfIcado en una

CIerta area de especIahzacIOn, tal como pedIatna, a menudo asegura una base de conOCIrmentos

y habIhdades demostradas Muchos hospitales eXIgen que todo el personal chmco mantenga certlfIcacIOn contlllua en una habIlIdad o tecmca especIfica tal como la resucltacIOn

cardIOpulmonar, porque tal conOCIrmento se conSIdera Importante para asegurar que el perso­nal chmco sea capaz de responder apropIadamente en caso de una emergencIa que amenace la vIda

La certlflcaclon de las organizaciones de salud Tal como con la acredItacIOn, tanto los cuerpos gubernamentales como los no gubernamentales otorgan certIficacIOnes a las orgamzacIOnes de salud A menudo la certIftcacIOn puede conce­

der una CIerta dIstlllcIOn que promueve la capacIdad de la orgamzacIOn o del profesIOnal para ejercer en una CIerta area Por ejemplo, un laboratono puede ser cel tlficado para hacer CIertos tipos de examenes dIagnostIcos que eXIgen personal especIalmente capacitado eqUipo, reactivos y procedIrmentos Slll esta certIftcacIOn puede que ellaboratono no sea reconocIdo como que tiene las capacIdades necesanas y puede que no reCIba financIarmento o que no sea legalmente reconocIdo Las autondades gubernamentales y las orgamzacIOnes pnvadas, tales como los proveedores de seguro, los grupos de empleadores o los planes de salud, pueden eXIgIr que una orgamzacIOn de salud cumpla con algun tipo de estandares de certIftcacIOn para reCIbIr reem­bolso por serVICIOS de salud

Los estandares de certlflcaclon de la ISO y evaluaclon de la calidad

En años recIentes, los sectores de salud de algunos paises europeos han expresado un lllteres en

lllcorporar los estandares de certIfIcacIOn de la ISO 9000 en sus programas externos de evalua­

CIOn de la cahdad La rmSIon de la ISO es promover el desarrollo de la estandanzacIOn y actI­vIdades relacIOnadas en el mundo, con la Idea de facIhtar elllltercambIO lllternacIOnal de bIenes y serVICIOS La ISO rmsma no es un cuerpo de audItona m de certIftcacIOn de SIstemas de

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calIdad, nI confinna especIficamente tales actIvIdades realIzadas por otras entIdades La ISO actualmente desarrolla estandares mternacIOnales para mdustnas manufactureras y de servIcIO, pero no opera nIngun sIstema para evaluar su cumplImIento 11

Sm embargo, los cuerpos de acredItaCIón y de regIstro, u otras entidades externas de evalua­CIOn, estan consIderando cada vez mas la relacIOn de la sene de estandares ISO 9000 con otras

fonnas de estandares de calIdad en el CUIdado de la salud Los estandares ISO 9000 se concen­

tran en la conservacIOn de un SIstema de admInIstraCIón de la calIdad para cada producto o

servIcIO de modo tal que cada producto cumpla con las expectatIvas defIrudas Sm embargo, estos estandares no tratan el tema de cuales deben ser las especIficacIOnes para prodUCIr un servICIO O producto de alta calIdad Los estandares ISO 9000 se claSIfican en 20 cate ganas, que tratan con areas tales como la responsabIlIdad de la admInIstracIOn, el SIstema de calIdad, las audItonas mternas de calIdad y el control del proceso La FIgura 3-7 muestra unos cuantos puntos clave en la comprenSlOn de los estandares ISO y su aplIcacIOn a la certIfIcacIOn o acredItacIOn de las orgamzacIOnes de salud

Figura 3-7

Los conceptos clave en la comprensión de los estándares ISO 9000 Y el CUidado de la salud 13

• ISO Significa Internatlonal Organlzatlon for Standardlzatlon (Organlzaclon Internacional para la Estandanzaclon), una federaclon mundial de cuerpos nacionales de estandares de mas de 90 paises

• La serie de estandares ISO 9000 en general sirven para las Industnas y se concentran en la evalua clon de procesos, comparandolos con las especificaciones de diseño La ISO desarrollo Originalmente los estandares Industnales para faCilitar la coordlnaclon y unlflcaclon de los estandares Internaclona les

• A diferenCia de los estandares de acredltaclon, los estandares ISO no Incorporan los conceptos de mejoramiento continuo ni la evaluaclon de los resultados de los pacientes

• Los estandares pnmanos de la ISO tratan con productos fabricados y ordenes baslcas fijas para slste mas de calidad, cualqUiera sea el producto (electronlca) o serviCIO (banca)

• La ISO como organlzaclon no acredita, certifica, ni registra una organlzaclon como que cumple con sus estandares, Sin embargo, otros auditores o evaluadores externos pueden usar los estandares ISO en sus estudiOS independientes para la certlflcaclon

• Puede ser utll conSiderar el enfoque de los estandares ISO 9000 al diseñar sistemas de control de calidad para ciertos servIcIos de "producclon" para el CUidado de la salud, tales como laboratono, radlologla y servIcIos alimentiCIOS

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Los estandares ISO son generales para las mdustnas y se concentran en la capacIdad en vez de los resultados, y mas en la calIdad y la conformIdad del proceso que en el resultado Como se destaca en un trabajO formal de opmIOn apoyado por el consejO ejecutIvo de la InternatIOnal SocIety for QualIty on Health Care o ISQua (SocIedad InternacIOnal para la CalIdad en la Aten­CIOn de Salud), en su reumon de 1996, algunos estandares ISO, tales como aquellos relaCIOna­dos con la "IdenhfIcacIOn y ubIcacIón del producto" pueden aplIcarse facIlmente a areas de hospItal tales como servICIOS de laboratono y radIO logIa Aunque estos estandares pueden tener estrecha aplIcacIOn en un area defmIda, tal como ellaboratono, reqUieren alguna mterpretacIón creativa para demostrar su aplIcabIlIdad al CUidado del pacIente o los resultados de los paCIen­tes Sm embargo, el trabajO de opmIOn de la ISQua IdentIfico oportumdades para una conver­

gencIa entre los programas de acredItacIOn eXlstentes o emergentes y los estandares ISO La ISQua tambIen recalco la necesIdad de una estructura mternacIOnal de nucleo para fomentar el

desarrollo de estándares de CUidado de la salud que sean senSIbles a las expectatIvas de los

pacIentes, al ejerCICIO basado en la eVIdencIa y a los resultados clímcos, y que use el lenguaje comun (por ejemplo, que dIferenCIe la acredItacIOn de la certIfIcaCIOn) 12

Resumen DependIendo de las necesIdades especIficas de un pms o junsdIccIon (por ejemplo un estado o provmcIa) los SIstemas de acredItacIOn certIfIcacIOn y lIcenCiatura pueden proporcIOnar mfor­macIón valIOsa acerca de la capacIdad calIdad, y segundad de las orgamzacIOnes y de los profeSIOnales de salud El utIlIzar estas evaluacIOnes objetivas externas en comparacIOn con

los estandares preestablecIdos, ya sea mdependIentemente o en conjunto, puede reforzar suma­

mente el SUffillliStro de CUidado o servICIOS de salud de calIdad

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IV. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en un sistema de vigilanica con indicadores

La evaluación de la calidad basada en indicadores

Un mdIcador se puede defirnr como una medIda que se usa a traves del tIempo para determmar

el rendImIento de las funCIOnes o procesos Se puede usar para valorar la adherenCIa a un estandar

o el logro de metas de calIdad Es un valor cuantIficable que puede usarse para evaluar el ren­

dImIento a traves del tIempo por medIO de análISIs tnmestrales de datos acumulados, en vez de solo ser una evaluacIOn penodlca en un "momento dado", tal como la evaluacIOn basada en estandares en una mspeCCIOn semestral para la acredItaclOn En vez de una declaracIOn general tal como' los paCIentes estan satIsfechos", un mdlcador da una medIda especIfica y cuantIficable de esta expectatIva, tal como "el 75% de los paCIentes mvestIgados en el ultImo tnmestre ex­presaron satIsfaccIOn con los servICIOS recIbIdos" La VIgIlanCIa con mdlcadores a menudo pro­porCIOna un complemento valIOSO a la evaluacIOn basada en estandares, dado que los mdlcadores a menudo se concentran en unas pocas estructuras, procesos o resultados clave que representan un cuadro general de la calIdad de la organlZacIOn Por ejemplo, el control de las tasas de mmumzaCIOn para mños de un año de edad de un centro de salud podna proporCIOnar mforma­CIOn utIl acerca de cuan bIen el personal del centro evalua y maneja chmcamente a los mños

Los mdlcadores a menudo se expresan como una tasa o una proporcIón, lo cual aumenta su utIlIdad en la medIcIOn de las tendenCIaS a traves del tIempo a la vez de proporCIOnar datos

relatIvos entre tIpos de organIzaCIOnes semejantes Ejemplos comunes de mdIcadores utIlIza­dos en lugares de cUldado de la salud son tasas de mortalIdad materna, tasas de mfeccIOnes

adqumdas en el hospItal, tasas de mmumzaClOn, medIdas de satIsfacclOn de los paCIentes y tasas de complIcaCIOnes qUlrurglcas Al establecer estos tIpos de mdlcadores es Importante comenzar con una defimcIOn clara de los terrrunos y del numerador y denOmInador que se utI­

lIzaran Se puede encontrar un ejemplo al establecer un mdIcador para controlar las mfeCCIOnes de hendas post-qmrurgIcas El numerador se puede defimr como el numero de paCIentes qUl­rurgICOS con hendas qmrurgIcas hmpIas que desarrollan una mfeCClOn en la henda durante su estadIa en el hOSpItal y el denOmInador se puede defirnr como el numero de paCIentes que reCI­ben un procedImIento qmrurgIco hmpIO dentro de un penodo preestableCIdo para la recolec­Clon de datos (por ejemplo, mensual o tnmestralmente) La defimclOn de mfeccIOn es menos clara Por ejemplo, (,sera necesano obtener un CUltIVO pOSItIVO como eVIdenCIa de una mfec­CIOn en la henda? SI el médICO receta terapIa con antIbIótIcos basado en un drenaje purulento y enrOjeCImIento en el lugar de la henda pero no se obtIene un CUltIVO, (,se puede suponer que esto es una mfeccIOn para los propOSItOS de los mformes? (,Qmén tomara esa declSlon y de donde se obtendran los datos?

Otro tIpO de mdIcador es aquel que se basa en acontecnruentos de centmela o resultados adver­sos Aunque se pueda formular a veces como una tasa tambIen (por ejemplo el numero de errores de medIcamentos comparado con el numero de medIcamentos adrmmstrados) porque se espera que ocurran con poca frecuenCIa, se evalua generalmente SIgUIendo senCIllamente las OCUrrenCIaS dentro un penodo de mformaclOn preestableCIdo Entre los ejemplos de acontecI­rmentos de centmela o resultados adversos podemos mcluIr lo SIgUIente

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• ReaCClOnes adversas a las drogas,

• Errores recetando, mstnbuyendo o adrrumstrando medIcamentos,

• Errores en el manejo de los pacIentes, tal como la adrrumstraclOn mcorrecta de un trata­rruento o un procedIrruento que resulta en daño al pacIente

• El paciente se cae

• PunClOnes de agUja y otras hendas del personal,

• Lapsos en la segundad, temendo como resultado el rapto de un mño y

• La muerte mesperada de un paCiente

Las caractenshcas de un buen mdIcador se presentan en la FIgura 4-1

Figura 4-1

Las características de un "buen" mdlcador

• Valido

• Confiable

• Se relaciona con estructuras, procesos o resultados clave de los pacientes o de la organlzaclon

• Medible

• Objetivo

• Puede ajustarse segun el nesgo o la severidad

• Puede ser abstraldo de las fuentes disponibles de datos (por ejemplo, historias clinlcas, entrevistas con los paCientes, datos acumulados acerca de la garantla de calidad, sistemas de admlnlstraclon de Informaclon de salud)

La aphcaclon de un sistema de vigilancia con indicadores

Un SIstema de mdIcadores puede ser uhl para controlar las estructuras, los procesos y los resul­

tados a un mvel organIzahvo mdIvIdual aSI como a un nIvel comunItano, reglOnal o naclOnal SI los mdIcadores escogIdos cumplen con los reqUISItos de un "buen" mdIcador tal como se ha descnto en la FIgura 4-1, se perclbrran como que proporclOnan mformacIón ut11 acerca de los aportes o estructuras de un SIstema de salud, aSI como de sus procesos y resultados DebIdo a

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que la recaudacIOn de mformacIOn de mdlcadores y el mantemrruento de una base de datos puede demorarse mucho tlempo y eXIgIr mano de obra, es esencIal que los mdlcadores escogI­dos reflejen verdaderamente 10 que es mas Importante controlar Muchos mdlcadores en el con­junto de datos agobIaran a los profesIOnales, y la calIdad de la recaudacIOn de datos probablemente sufnra Por ejemplo, en vez de desarrollar un mdlcador para medIr cada fun­CIOn o estandar de la orgarnzacIOn, podna ser utIl escoger Imclalmente cuatro a seIS mdlcadores

que tIenen un consenso respecto a su ImportanCIa y valIdez Es mas util a la larga contar con datos completos y exactos en unos pocos aspectos clave, es deCIr las "señales VItales" de la

organlzacIOn, en vez de tener docenas de mdlcadores para los cuales la carga de la recaudaCIOn

de datos y su anallSls sImplemente supera los beneficIOS

La vigilancia con indicadores de resultado

La medlcIOn del rendumento o la evaluacIOn de resultados es una forma emergente de la eva­luacIOn de la calIdad que ha encontrado apoyo creCIente en la ultlma década A medIda que los temas relaCIOnados con la calIdad del CUIdado logran el mteres y escrutmIO publIco s, se ha desarrollado una demanda consecuente por mformaclón acerca de resultados y objetlvos com­parables EXIsten por lo menos dos hrrutacIOnes de ImportancIa a los enfoques de la evaluacIOn externa de la calIdad ya descntos medIante la acredItaCIOn, certIficacIOn, hcenclatura y creden­CIales Una es que se concentran generalmente mas en la evaluacIOn de estructuras (por ejem­plo personal chmco adecuado, segundad del edIficIO, pohtIcas y procedtrruentos) y procesos (por ejemplo, control de mfeccIOne~, evaluaclOn del paCIente) en vez de en los resultados ver­daderos de los paCIentes o la salud Al rrusmo tiempo que las estructuras y los procesos bIen dIseñados son los elementos cntlcos en cualqmer SIstema de calIdad, lo que es mas Importante finalmente es el efecto que tlenen en el mejorarmento del CUIdado del paCIente o de la comum­dad como un todo En segundo lugar, la evaluaCIOn local durante una mspeccIOn para la acredItacIOn o hcencIatura tambIen puede percIbuse como que corresponde solo a un "momen­to dado" de la orgarnzacIOn en el dIa de la rnspeCCIOn

Una mspeccIOn de acredItaCIón, certIficacIOn o hcencIatura buena y completa debe ofrecer da­tos creíbles para ayudar a llegar a conclUSIOnes acerca de la calIdad y capaCIdad generales de una orgarnzacIOn y al rrusmo tlempo estos "momentos dados' cada dos o tres años no son un sustltuto para la VIgIlanCIa contmua de rndIcadores clave de calIdad y resultados Por ejemplo, los estandares de la acredItacIOn deben tratar con el tema de SI la orgarnzacIón tlene un meca­msmo o proceso que SIrve para evaluar la satlsfaccIOn del paCIente, pero la evaluacIOn de la eXIstenCIa de este proceso no responde por SI rrusma a las sIgmentes preguntas ¿Estc:ll1 satisfe­chos los paCIentes? ¿Como se compara el mvel de satlsfacclón de la muestra de los paCIentes entrevIstados durante la mspeCClOn para la acredItacIOn con la VIgIlancIa propIa de la organlza­Clon de los resultados de esta medIda respecto a los paCIentes del año pasado?

La evaluaCIón de los resultados medIante bases de datos centralIzadas que almacenan mfor­maClOn acerca de medIdas clave de rendIrruento o mdIcadores, puede ser una fuente vahosa de mformacIOn de calIdad para una orgarnzaclOn mdlvIdual de salud o para el sector de salud de todo un pms Estos datos acumulados pueden ser beneficIOSOS para propÓSItOS de plamficacIOn aSI como para la VIgIlanCIa contlnua para el mejorarmento contmuo Por ejemplo a un mvel de una organIzaCIón mdlvIdual los datos de los resultados podnan revelar que eXIste un numero

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maceptable de errores graves de medIcamentos cuyo ongen puede Identificarse como la capa­cltaclOn madecuada de enfermeros, la adrrumstracIOn mcorrecta de medIcamentos o la dlstn­buclOn mcorrecta en la farmaCIa debIdo a recetas mal escntas Esta mformaclOn puede ayudar a la orgamzaclOn a mvestIgar con mayor profundIdad las razones del ongen del problema de modo que se puedan establecer los meJoraIll1entos necesanos

A un mvel naclOnal la evaluaclOn de resultados puede proporCIOnar una "tarjeta de cahfIcaclO­nes" completa sobre al menos CIertos aspectos clave de la salud del palS, tales como la mortah­dad materna en el hospItal, la satlsfacclOn del pacIente o la cantidad de errores en el SUIll1mstro de serVlClOS de salud (por ejemplo, errores en los medIcamentos o errores slgmfIcatlVos en el JUlClO chmco que producen daño al pacIente) Los beneflclOs de tal SIstema son bastante claros, a pesar de que eXIsten desaflOs graves La FIgura 4-2 presenta algunas mterrogantes que un SIstema o Ill1msteno de salud podna conSIderar al establecer una base de datos naclOnal de resultados del sector de la salud Ademas de estas preocupaClOnes potenCiales una evaluacIOn estandanzada de los resultados generalmente esta hIll1tada por el numero de mdlcadores de resultado que sea razonable conSIderar debIdo a la falta de datos y la carga potenCIal de recoger y anahzar los datos Ademas, a pesar de que los datos acerca de la tasa de hendas de cesarea mfectadas sena una medIda excelente del rendlIll1ento de los procesos de control de mfecclO­nes en el area de obstetncIa del hospItal, no dIce nada sobre SI el hospItal tiene un proceso efIcaz y seguro para ehIll1nar los desechos pehgrosos, un proceso donde puede ser necesano aphcar estandares de calIdad

Los sistemas de evaluaclon combinados de estandares e indicadores

El uso de estandares e mdlcadores en la evaluaclOn de la cahdad no son enfoques mutuamente excluyentes, de hecho, su combmaclOn maXIIll1Za las ventajas y benefICIOS de cada uno para proporclOnar un cuadro mas completo de todo el rendlIll1ento de una orgamzaclOn o SIstema naclOnal entero Dado que los mdlcadores a menudo se ba,>an en estandares, es natural mtegrar los dos

Se puede ver un ejemplo en la manera en que una orgamzaclOn de salud maneja emergencias obstetncas Los estandares que tratan este aspecto del cUldado del paCIente pueden ser amphos estandares de la organlzaclOn relaclOnados con la evaluaclOn del paCIente y el personal cahfl­cado, o pueden mclUlr pohtIcas chmcas verdaderas y prOCedlIll1entos o pautas chmcas para el manejo de condlclOnes espeCIfIcas, tal como desprendlIll1ento de la placenta o pre-eclampsla Un mdlcador relaclOnado puede tratar la tasa de mortahdad materna general o el numero de muertes obstetncas eVItables, comparado con todos los casos de mortahdad materna Tanto los estandares como los mdlcadores en este ejemplo ayudan a gUlar la practica promover el cUlda­do seguro y eficaz del paCIente y proporclOnar mformaclOn vahosa que puede usarse para me­Jorar el rendlIll1ento de la orgamzaclOn y los resultados chmcos de los paCIentes a qUlenes SIrVe

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Figura 4-2

Las preguntas que deben considerarse al establecer un sistema de evaluación usando indicadores de resultado

• ¿Que resultados de salud o calidad se medlran?

• ¿Cual es la relaclon entre las medidas de resultados seleccionadas y los estandares establecidos?

• ¿Como se asegurara la validez y conflabllldad de los datos?

• ¿Como se recaudaran los datos (por ejemplo, abstracclon de las hlstonas cllmcas, observaclon)?

• ¿QUien recaudara los datos en cada organlzaclon de salud? ¿A que Intervalos de tiempo?

• ¿Como se transfenran los datos individuales a la base de datos central?

• ¿Cuales son las necesidades especiales de tecnologla que deben considerarse para establecer una base de datos de resultados?

• ¿Se debe hacer un ajuste por el nesgo o la sevendad para ciertos resultados (por ejemplo, basado en la demografla de los paCientes, la sevendad de la enfermedad, comorbosldades)?

• ¿Que desconCiertos potenciales de los datos es necesano considerar?

• ¿Como se utilizaran los datos para establecer puntos de referenCia y para Identificar las "mejores practicas"?

• ¿Estaran los datos de los resultados dlspombles para el publico?

• ¿Necesitara el publico mas educaclon e Informaclon para Interpretar correctamente los datos?

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v. Decidiendo acerca de un enfoque para la evaluación de la calidad

Introducclon Los dIversos enfoques para la evaluacIOn de la calIdad y el meJorallliento del sector de salud, es decIr la lIcenciatura la acredItaCIOn, la certlficacIOn (mcluyendo el proceso de reVISIOn de

credencIales) y la medIcIon de mdIcadores, ofrecen a los IDlmstenos de salud ya aquellas per­sonas clave que crean pohtIcas vanas alternatIvas para consIderar Estas alternativas pueden llevar a un enfoque especIfico para un pms o mcluso a un enfoque regIOnal

EXIsten numerosos y desafIantes factores que deben consIderarse al valorar el ambIente y esco­ger un CIerto enfoque para la evaluacIOn de la calIdad La necesIdad Impenosa y creCIente de

consegUir calIdad en los servICIOS de salud ofrece muchas oportumdades para compartIr mfor­maCIOn y enfoques entre paises En este capitulo, se tratan de vanos enfoques secuencIales pOSIbles relaCIOnados con el analIsIs y la toma de declSlones, mcluyendo lo SIgUiente

• EvaluacIOn de las neceSIdades,

• AnallSls de sItuacIOn,

• AnalIsIs de la brecha,

• AnallSls de declSlones, y

• DIseño y pruebas piloto para un nuevo SIstema mejorado de la evaluacIOn de la calIdad

La evaluaclon de las neceSidades

Uno de los pnmeros pasos que se debe tomar para seleCCIOnar un enfoque de evaluacIOn exter­na de la calIdad es llevar a cabo una evaluacIOn de las neceSIdades en el ambIto naCIOnal o regIOnal dependIendo en gran medIda de la mformacIOn proporcIOnada por las personas clave mteresadas en los servICIOS ofreCIdos por el SIstema de salud La evaluacIOn de neceSIdades podna mclUIr la consIderacIOn de los obJetlvos pnncIpales de un SIstema de evaluacIOn de la calIdad, tal como proteccIOn de la salud y proteccIOn del publIco, fomentando un ambIente para el me]Orallliento contmuo, o el desarrollo de un SIstema para supervIsar la competencIa de los profeSIOnales de salud Una vez que se ha desarrollado una lIsta completa de las neceSIda­des relaCIOnadas a la evaluacIOn de la calIdad deben pnonzarse las neceSIdades para mformar el proceso de la toma de declSlones

La evaluacIOn de las neceSIdades debe comenzar con la IdentlfIcacIOn de las pnncIpales perso­nas mteresadas en el SIstema de servICIOS para el cUidado de la salud, y luego se deben solIcitar sus perspectivas sobre que es lo que mas se neceSIta en el SIstema Las personas mteresadas podnan mclUIr el MmIstro de Salud, funCIOnarIOS de gobIerno de alto mvel, entldades reguladoras, tal como el COlegIO medIco, SOCIedades profeSIOnales, tal como una aSOCIaCIOn naCIOnal de dIrectores de hospitales, una aSOCIaCIOn medIca o una aSOCIaCIOn regIOnal de enfer-

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meros, grupos defensores del consurrudor, los pagadores, tales como las compañIas de seguro, los drrectores de beneficlOs de empresas pnvadas o los planes de la salud y la comumdad en general Cada persona mteresada tendra necesIdades umcas en cuanto a su perspectiva Una compañIa de seguros o los proveedores de cmdado adrrumstrado pueden estar mteresados par­

ucularmente en tener un SIstema de evaluaclOn de la calIdad que enfauce los mejorarmentos y las bases de datos comparauvas con respecto a los resultados de la salud aSI como a la eficacIa

general en funclOn de los costos, rruentras que las necesIdades del consuffildor o la comumdad

en general pueden concentrarse más en garanttas báSIcas de segundad y acceso de parte del publIco SI se llevan a cabo grupos de estudlO o talleres o alguna forma de mspecclOn con muchos upos de personas que estan mteresadas, sera mas facIlldenuficar estas necesIdades y los objeuvos, que luego podran agruparse y pnonzarse para mayor análISIS

El anahsls de sltuaclon

Este paso en el proceso de la toma de declSlones tIene en cuenta lo que está ocumendo actual­mente en el pros o la reglOn con respecto a la evaluaclOn externa de la calIdad Por ejemplo (,exlste un SIstema de lIcenCIatura para las orgamzaclOnes de salud y para los dIversos profeslO­nales y, de eXIstIr cual es su alcance y estructura? Uno qmzas puede comenzar hacIendo una lIsta de los upos de organlzaclOnes de salud o proveedores que en la actualIdad operan dentro del pros tal como hospItales, centros de atenCIón pnmanas de salud, farmaCiaS, consultas me­dIcas o clImcas y laboratonos, y entonces determmar SI eXIsten leyes y reglamentos que ngen su operaclOn Un componente del anallSls de SItuaCIón puede ser una "avenguaclón de apreCIa­clOn" para determmar lo que en la actualIdad funclOna bIen y como podna establecerse capaCI­dad adlclOnal en estas areas

SI tales leyes y reglamentos eXIsten para CIerta categona de proveedor (,estan actualIzados y se estan obedeCIendo? (,Que SIstema eXIste para garanuzar que un proveedor cumpla con CIertos reqmsltos y cuan efectIvo es el SIstema? Por ejemplo, uno podría descubm que eXIsten regla­mentos para la protecclOn contra la radIaclOn que ngen la forma en que se proporCIOnan los servIclOs de radlOlogIa en un hOSpItal o el centro de atenclOn pnmana, pero que no eXIste un SIstema regular de evaluaCIón para valorar su ImplementaclOn apropIada En un ejemplo rela­ClOnado, el analIsls de sItuaclOn podna revelar que la mayona de los servlclOs de radlOlogIa para el diagnóstIco son proporclOnados por personas sm lIcenCia que no reCIben mnguna capa­cItaclOn formal o estandanzada, un hallazgo que se debe conSIderar una "brecha" en el proXI­mo paso del proceso para la toma de declSlones

En algunos casos puede ser apropIado llevar a cabo un anallSls de sItuaclOn antes de la evalua­ClOn de las neceSIdades Esto se puede hacer cuando las personas mteresadas no se conocen m se pueden IdentIfIcar exactamente En tal caso la evaluaCIón de las neceSIdades, el analIsIs de la brecha y el analIsIs de declSlon podnan hacerse durante un solo taller para ahorrar tiempo

La FIgura 5-1 proporclOna ejemplos de los tIpos de preguntas que aquellas personas clave que toman las declSlones deben conSIderar al llevar a cabo un analIsIs de sItuaclOn de la VIgIlanCia y evaluaclOn actual de la calIdad de un pros o reglOn Tal anahsIs ayudara a asegurar que no se excluya mnguna area de ImportanCia y a evitar la duplIcaCIón o el trabajO repetido en el redIseño del SIstema actual

--------------------------------------------------------------. 37

Figura 5 1

Las preguntas que deben considerarse al llevar a cabo un análisIs de situación

Las sigUientes preguntas pueden proporcionar una estructura utll de autoevaluaclon de un sistema de salud o de una organlzaclon Individual de salud al llevar a cabo un anallsls de sltuaclon respecto a los mecanismos de vigilancia y evaluaclon de la calidad

• ¿Cual es el enfoque hlstonco respecto a la regulaclon y evaluaclon del sector de la salud para las organizaciones y los profesionales de salud?

• ¿Cuales son los factores sociales actuales (por ejemplo, financiamiento, iniCiativas de reforma de la salud) que Impactan la calidad general del sector de la salud e influencian las necesidades de un sistema de evaluaclon?

• ¿Que Infraestructuras (por ejemplo, agencias reguladoras cuerpos de acredltaclon, sociedades profe slonales) eXisten para aplicar un sistema externo de evaluaclon de la calidad? ¿Cuales son las que funcionan bien?

• ¿Cual es el alcance de las actividades actuales de la evaluaclon de la calidad (por ejemplo, hospitales, cilnlcas, sistemas de atenclon con base en la comunidad, medlcos, enfermeros, farmaceutlcos, par teras tradiCionales)?

• ¿Que leyes, reglamentos o estandares de rendimiento eXisten? ¿Estan actualizados y son pertinentes? ¿Estan ampliamente difundidas? ¿Se Implementan en forma constante?

• ¿Cuan efectiVO es el sistema actual para alcanzar los obJetiVOS establecidos? ¿Cuales son sus resulta dos?

• ¿Cuales son los costos de Implementar el sistema actual de evaluaclon de la calidad?

• ¿EXiste ya una base de datos de medidas de rendimiento en el sector de la salud? SI la hay, ¿cuan validas y seguras son las medidas que Incluye?

.----------------------------------------------------------38

El análisIs de la brecha

Este paso en el proceso de la toma de decIsIones compara las necesIdades de las pnncIpales personas mteresadas IdentIficadas en el pnmer paso en el anahsls de sltuaclOn para determmar donde eXIsten brechas a traves del sIstema que no se estan tratando adecuadamente En otras palabras, exarnma las necesIdades pnontanas restantes basado en lo que entendemos acerca de nuestro SIstema eXIstente de evaluaclOn de la cahdad Podría ser uul desarrollar algunos cnte­

nos para valorar la Importancia o el nesgo de las brechas IdentIficadas al llevar a cabo este anahsIs Entre los cntenos de muestra se podna mclulf 10 SIgUIente

• El nesgo o daño potencIal para los paCIentes y la comumdad,

• El Impacto respecto al tamaño y numero de las orgamzaclOnes o mdIVIduos donde eXIS­te la brecha,

• Las ImplIcancIas respecto a los recursos para tratar la brecha IdentIficada, y

• El Impacto general esperado al mejorar la calIdad

Al llevar a cabo un analIsIs de la brecha, un grupo de personas mteresadas podna Idenuficar una necesIdad de un mecanIsmo para la evaluaclOn de la calIdad que sena utIl conSIderar mas tarde pero que no es VISto como una pnondad mmedIata Los medlcos en un area de especIa­hzaclOn pequeña y emergente tal como la genetIca humana, podnan IdentIficar como una bre­cha el hecho de que no eXIsta mngun programa deftmdo de certlftcaclOn para esta especlallzaclOn Sm embargo, otras personas mteresadas pueden estImar esa brecha como algo de baja pnondad dado que eXIsten otras COllSIderaClOnes naclOnales urgentes tal como msufi­CIenCiaS en el SIstema actual para reltcenclar a los enfermeros, el grupo mas grande de profe­slOnales de salud El anallsls de la brecha debera ayudar a aquellos que toman las declslOnes a pnonzar las necesIdades para desarrollar pOSIbles soluclOnes

El anallsls de las deCISiones El proxlmo paso en el proceso sIstemaUco de resolUClOn de problemas es analtzar soluclOnes potenCIales en respuesta a las brechas y necesIdades IdentIfIcadas En este paso, una estrategIa útIl para redIseñar el SIstema actual o desarrollar un SIstema nuevo es Idear todas las soluclOnes y enfoques pOSIbles Las personas clave que toman las declslOnes tambIen encontraran que es utIl usar "puntos de referenCIa" o comparar SIstemas actuales de evaluaclOn de la calIdad que se usan efectIvamente en otras reglOnes o paIses, y adaptar estos enfoques a las neceSIdades locales cuando sea pOSIble Algunas reglOnes que tIenen problemas y neceSIdades semejantes podnan qUIzas trabajar en colaboraClOn para desarrollar un mecanIsmo de evaluaclOn de la ca­lIdad tal como un SIstema reCIproco de lIcenCIatura que permIta a los profeSIOnales de los esta­dos provmcIas o paIses cercanos ejercer cuando se trasladan entre estas JunsdIccIones

La mformaclOn para propOSItOS de los puntos de referenCIa podría mclUIr grandes cuerpos na­clOnales o mtemaclOnales tales como la OrgamzaclOn MundIal de la Salud la Intematlonal SocIety for Quahty Assurance (ISQua) (SOCIedad IntemaclOnal para la Cahdad en la AtenclOn

----------------------------------------------------------------. 39

• 40

de Salud), socIedades profesIOnales naCIOnales o mternacIOnales, tal como la SocIedad Interna­CIOnal de CIrujanOS de Pecho o federacIOnes tal como la OrgalllzacIOn InternacIOnal para la EstandanzaCIOn (ISO) y la FederatIon of State MedIcal Boards (FederacIOn de ColegIos MedI­cos Estatales) con sede en los EE UU El ApendIce B proporCIOna una comparacIOn de los programas naCIOnales tanto eXIstentes como emergentes de acredltacIOn del cmdado de la sa­lud, IdentIfIcando las pnnCIpales caractenstIcas de los dIversos SIstemas En 1999 la Jomt InternatIOnal COmmlSSIOn on AccredItatIOn (COlll1SIOn Conjunta InternacIOnal de AcredItaclOn) una sucursal de la Jomt COmmlSSlOn on AccredItatlOn of Healthcare OrgalllzatlOns (COlll1SIÓn Conjunta de AcredltaclOn de OrganIzaCIOnes de Salud) en los EE UU desarrollo y publIco un wnJunto de estandares mternaclOnales de acredltaclOn que srrven como nucleo y que pueden adaptarse para el uso en un palS mdI vIdual

Al Idear los enfoques pOSIbles para dIseñar o redIseñar un SIstema para la evaluacIon de la calIdad, deben consIderarse CUIdadosamente las ImplIcacIOnes respecto a recursos y la

sostelllbIhdad a largo plazo Por ejemplo, aquellas personas ImplIcadas deben deCIdIr SI la SIS­

tema de hcencIatura sera sostellldo con los honoranos de las personas u orgalllzacIOnes baJO su

]UnSmCCIOn, O SI se necesItaran fondos suplementanos del gobIerno para lograr los objetIvos estableCIdos Un obstaculo claro que se debe evItar es dIseñar un SIstema que eXIsta solo en

teona, tal como reglamentos de proteccIOn contra la radIaCIOn que nunca se evaluan en una

consulta real de radIOlogIa Muchas preguntas respecto a la adIllllllstracIOn y la sostelllbIhdad a largo plazo se han tratado en otras partes en esta monografIa, pero es ut11 volver a conSIderarlas aqm Por ejemplo al dIseñar un SIstema para la certIfIcaclOn de enfermeros obstetras, (,cuales

son los factores que tIenen que mclmrse para garantIzar que la competencIa de los enfermeros certIfIcados se vuelva a evaluar para venfIcar la competencIa actual a mtervalos penodICos? SI ~e dIseña un SIstema nuevo para lIcenCIar los centros de atenclOn pnmanas, (,cuantos reVIsores o mspectores se necesItaran para llevar a cabo las mspeCClOnes pala la lIcenCiatura para todos los centros Imphcados? (,Qmen capaCItara y supervIsara a estos mspectores? (,Que tIpo de m­fraestructura se requenra?

El diseño o rediseño de un sistema para la evaluaclon de la calidad

Una vez que las solUCIOnes pOSIbles se IdentIfIcan, y se establecen las pnondades en el proceso del analIsIs de deCISIOnes, el paso final Imphca la plamficacIOn y pruebas para la ImplementacIOn En el pnmer paso se conSIderan cmdadosamente los cambIOS en el SIstema actual o estrategIas totalmente nuevas, de modo que su ImplementacIOn logre la efIcaCIa maxIma Por ejemplo, SI se usa el ejemplo de dIseñar un programa de certIfIcacIOn para trabajadores de atencIOn pnma­na dedIcados a los pnmeros auxIlIOS, tal como manejar mordeduras de serpIente o traumas de la cabeza uno podna comenzar por conSIderar todos los componentes del SIstema nuevo Estos componentes pueden mclmr 10 sIgmente pre-exammar para entender las habIlIdades y conocI­Illlentos basIcos del trabajador, recaudar datos acerca de los tIpos mas comunes de emergenCIas

reCIbIdas en un centro de atencIOn pnmana, dIseñar un programa de capacItaclOn para trabaJa­

dores de salud en el CUIdado basIco de emergenCia, y desarrollar un mecamsmo para exaIlllnar

y determInar la competenCIa de los trabajadores para otorgarles certlficacIón Cada uno de es­

tos pasos tendra vanos pasos y procesos mas detallados que neceSItaran desarrollarse Una es­trategIa o plan escnto, que Incluya penados de hempo y responsabIhdades aSIgnadas, puede

ser extremadamente benefiCIOSO para mantener el dIseño o el redIseño de forma adecuada

En la proxIma etapa, los planes pueden pasar por pruebas pIloto en un grupo pequeño o por un

penodo de tlempo lImltado Por ejemplo, puede que el programa de certlficacIón para el cmda­

do de emergencia se pruebe en un grupo de 20 ffilembros del personal de los centros de aten­

CIOn pnmanas de salud en un dlstntO o proVInCia Esta etapa permIte el refinaffilento adICIOnal

antes de que se Implemente un SIstema nuevo de certlfiCaClOn en el ámbIto naCIOnal o regIOnal

Otro ejemplo de una prueba pIloto podna Inclmr la dIseffilnacIOn de estandares o reglamentos reCIentemente desarrollados por un penodo de hempo para recIbu comentanos del pubhco, segmdo por pruebas de los estandares usando una evaluaCIOn externa de una muestra de orga­mzaCIOnes de salud Luego de un anahSIS cmdadoso de los resultados, el SIstema nuevo o reVI­sado tendra una mayor oportumdad de tener exlto cuando se Implemente en un grupo mas grande

Los hallazgos de las pruebas pIloto luego se pueden analIzar detemdamente usando algunos cntenos preestablecIdos y refinarmentos hechos en los planes eXIstentes Un estudIO del pro­grama nuevo de certlficacIOn para el CUIdado de emergenCIa podna InclUIr el anallSls y compa­raCIOn de la capaCIdad de los trabajadores antes y despues de la capacItacIOn Tal comparacIOn podría Idenhficar las brechas en la capacItacIOn que henen que tratarse antes de que el progra­ma de certlficacIOn pueda Implementarse en una escala ampha, tal como una neceSIdad de con­temdo adICIOnal para manejar emergenCIas obstetncas Otros cntenos de estudIO podnan mclmr la satIsfaccIOn de los partICIpantes con el programa de capaCItaCIón y recomendaCIOnes para mejoras, o una evaluacIOn de la efIcaCIa en funCIón de los costos de lanzar tal programa de certlfIcacIOn Un anallSls cmdadoso de los resultados de las pruebas piloto en esta etapa gene­ralmente Identifica oportumdades adICIonales para el refinarmento o el dIseño

Cuando se lance el nuevo SIstema o el SIstema redIseñado, tendra Incorporado cualqUIer reco­mendacIOn de la etapa de la prueba piloto El programa de certIficaCIón para el CUIdado de emergenCIa para trabajadores de la atenCIón pnmana de la salud ahora esta hsto para aphcarse completamente en una escala sostemda mayor Un componente Importante que debe InCOrpo­rarse en esta fase es algun mecanIsmo para supervIsar y evaluar la eficaCia y el costo del SIste­ma nuevo de manera contInua, de modo que se puedan hacer los refmarmentos necesanos La ImplementacIOn del SIstema nuevo tal como un programa naCIOnal de acredltacIOn de hospIta­les, puede mclUIr un mecamsmo mcorporado para la reVlSlon penodIca de estandares y reVISIO­nes a mtervalos de dos a tres años Un mecamsmo planIficado de reVISIón y evaluacIOn ayudara a que el programa nuevo de acredltacIOn refleje los estandares mas modernos y a que perma­nezca senSIble a las neceSIdades de las personas Interesadas

----------------------------------------------------------. 41

Resumen

El Implementar uno o mas mecamsmos externos de evaluac10n de la cahdad en el amblto na­

c10nal o reg1Onal, reqUlere plamflcaclOn slgmfIcauva apoyo de parte de las personas mteresa­

das, aSlgnac10n de recursos, mfraestructura y apoyo legal, y la medlc10n constante de su eficacIa

El anahsls cUldadoso de los modelos y sIstemas eXIstentes de evaluaclOn de la cahdad, tanto

mternamente en un pms como en comparac1On con las "mejores practIcas" en otras partes, Jun­

to con una estrategIa de lmplementaclOn planIfIcada y sena, pueden ayudar a asegurar que el

producto fmal alcance sus objetIvos expresados para mejorar la cahdad en todo el sIstema de salud

.----------------------------------------------------------42

• • • Apéndice A

Evaluación de la calidad en un país en desarrollo

Desarrollo e Implementación del sistema de acreditación

de hospitales en Zambla

---------------------------------------. A-l

Introducclon ZambIa un prus en desarrollo de 9 lllillones de habItantes ubIcado al sur de Afnca central mlcló una reforma Importante de su sector de la salud a medIados de la decada de los 90, te­

mendo como resultado una reestructuracIón de las estructuras y funCIOnes de plamficacIOn, finanClallliento, VIgIlanCIa, y evaluaCIón del sector de la salud Los esfuerzos lmclales de refor­ma se concentraron pnnclpalmente en mejorar el acceso y los servIcIOs del CUidado chmco en

los centros de atencIOn pnmanas en dIstntos de salud a traves del prus, con enfasls espeCIal en el manejo de enfermedades mfanhles, el CUidado preventivo, tal como mmumzaCIOnes, el me­jorallliento de la atencIOn materno y mfantIl la prevencIOn del VIHISIDA, y el tratallliento de enfermedades endélllicas tales como tuberculOSIS y malana Como parte de este esfuerzo de reforma y bajO el patroclmo del Proyecto de Garantla de Cahdad de la AgenCia de los EE UU para el Desarrollo InternaCIOnal, Zambla mstItuyó una ImclatIva en todo el prus para mtroduclf los conceptos del mejorallliento de la calIdad en los servICIOS de atencIOn pnmana de salud para mejorar la efiCIenCia eficaCIa y acceso al CUidado de la salud La capacItacIOn y el apoyo constante en el terreno proporCIOnados por el proyecto ayudaron a colocar una estructura con­ceptuallmportante para aphcar los pnnclpIOs de calIdad y estandanzaclon en los servICIOS de salud que podnan ampharse en una escala mayor

La apllcaclon de los prinCipiOs de la garantla de calidad a los estandares y el rendimiento de los hospitales A pesar de que las mejoras de la atencIOn pnmana de la salud SIguen SIendo una pnondad, el alcance de las actIVIdades para la garantIa de calldad en ZambIa se ampllaron para mclulf tam­bIen la evaluacIOn y estandanzacIOn del SIstema de hospItales Dado que no eX1stIan ru estandares ru reglamentos para el rendIllliento o la evaluacIOn de aproXImadamente 80 hospItales que ha­bIa en ZambIa salvo una mspecclOn para la lIcenCIatura de tres hospItales pnvados, los hderes de salud de Zambla IdentIficaron como pnondad el desarrollo de un mecamsmo para evaluar los hospItales y fomentar el mejorallliento contmuo de sus SIstemas y procesos El desarrollo de estandares para hospItales y de un programa de acredItaclOn de hospItales se mlCIO en 1997 uno de los pnmeros de su clase que se mtento Implementar en un prus en desarrollo

Para facIlltar el desarrollo de estandares y el diseño del programa de acredItaCIón, el pnmer paso que se tomo fue la formaclOn de un grupo consultor conOCIdo como el ZambIa Health AccredItatIOn CouncIl (ZHAC) (ConcIho de AcredItaclOn de la Salud de ZambIa) Este grupo represento a aSOCIaCIOneS profeSIOnales multIdlSCIplmanas y de conOCllllientos espeCiales en ZambIa, e mcluyo a médICOS, funcIOnanos chmcos, enfermeros y trabajadores dentales, de far­maCIa, de laboratono y de radIO logIa, y representantes de la comurudad La declaraclOn de la VlSIOn formulada por el ZHAC en su IruCIO se presenta en la FIgura A-1 El grupo desempeño un papel consultor para el MIrusteno de Salud y el Consejo Central de Salud de Zambla en el desarrollo de estandares de acredItaCIón, un proceso de mspecclón de hospItales y poht1cas y procedIlllientos de acredltacIOn

--------------------------------------------------------------. A-3

Figura A-l

La declaración de la vIsión del Conclho de Acreditación de la Salud de Zambla

La vlslon del ConcIlio de Acredltaclon de la Salud de Zambla es mejorar constantemente la calidad de los servIcIos de salud suministrados por los establecimientos de salud, tanto en el sector publico como en el pnvado para mejorar la sltuaclon de la salud de los habitantes de Zambla

El desarrollo y la prueba de los estandares para hospitales y el proceso de InspeCClon

El ZHAC tuvo una partIcIpacIOn actIva en el desarrollo y las pruebas en el campo de la pnmera

verSIOn de los estandares que IdentIfIcaron 13 areas funCIOnales clave para cada hospItal (FIgU­

ra A-2) y 49 estandares de rendnmento y cntenos medIbles relaCIOnados Los estandares de la

pnmera verSIOn fueron dIstnbmdos a hospItales y aSOCIaCIOnes profeSIOnales de salud en toda ZambIa para comentanos en la fase de ' reVISIOn en el campo" de desarrollo del programa Las

respuestas de los reVIsores fueron Increíblemente pOSItIvas e InSIstIeron que se adoptaran los

estandares, con algunas modIfIcacIOnes Los reVIsores tambIen pnonzaron aquellos estandares

que conSIderaron tendnan el mayor Impacto para mejorar el cmdado en los hospItales en ZambIa

y que, por lo tanto, debenan adoptarse

Despues de la reVISIOn en el campo, los estandares se reVIsaron y se desarrollo un proceso de

InSpeCCIOn en su pnmera verSIOn para ser probado en el campo en 8 hospItales de vanos tama­ños y tIpos La gama de hospItales cubna desde un hOSpItal de 100 camas de una rmSIon en una

Figura A-2

Las áreas funCionales clave tratadas en el programa de acreditaCión de hospitales de Zambla

• Admlslon y evaluaclon • Ambiente del CUidado

• ServIcIos de laboratono • Control de InfeCCiones

• ServIcIos de radlologla • Liderazgo

• ServIcIos de farmaCia • Garantla de calidad

• CUidado del paciente • Admlnlstraclon de recursos humanos

• Derechos del paciente

• Admlnlstraclon de la

• ContinUidad del CUidado Informaclon

.----------------------------------------------------------A-4

Figura A-3

Conclho de Acreditación de la Salud de Zambla Muestra del programa para la inspección de un hospital

Hora Actividad Participantes del hospital

Dla #1 0900 - 09 30 horas

Conferencia de mauguraclon con los lideres del hospital • Revlslon del programa y horas planificadas de

entrevista

• Revlslon de los obJetivos

• Presentaciones de los participantes

• Deslgnaclon de una persona que sirva de enlace entre el hospital y el eqUipo de InspeCClon

09 30 - 10 30 EntreVista con los hderes y garantla de cahdad

10 30 - 13 00 Revlslon de documentos (Por favor tenga estos documentos dlspombles en una oflcma o sala de conferencia)

• Polltlcas y procedimientos escntos

• Actas de las reuniones de comlte

• Documentos de planlflcaclOn y presupuesto

• Matenales de garantla de calidad recaudaclOn de datos y documentos de ana liSIS, actas de la reunlon del comlte de garantia de calidad, datos respecto a la satlsfacclon de los pacientes

• Documentos sobre el ambiente del cUidado Informes, preparaclon contra incendios, plan en caso de desastre registros del mantenimiento del eqUipo

• Documentos de vigilancia de infecciones

• Documentos de los derechos y responsabilidades del paciente (por ejemplo un folleto o cartel)

13 00 - 14 00 Almuerzo (los Inspectores almuerzan por su cuenta)

1400 1700 horas

VIsita del edificIo, las instalaciones y los departamentos y entrevistas con el personal • Area de admlslon • Allmentaclon/cocma

• FarmaCia • Suministro estenl central

• Lavandena • LaboratOrio Incluyendo areas de almacenamiento

de sangre

• Radlologla

• Director ejecutivo o administrador del hospital

• Miembro del dlrectono, SI esta disponible

• Administradores de enfermena

• Jefes de departamento

• Otros lideres deSignados por el hospital

• Miembro del dlrectono, SI esta disponible

• Director ejecutivo o administrador del hospital

• Otros lideres deSignados por el hospital (por ejemplo, Jefe de enfermena)

• Miembro del comlte de garantla de calidad

• La persona deSignada por el hospital como enlace

• Ingeniero constructor • Personal de mantenimiento • Director del hospital y personal de

departamentos/areas especlflcoS

----------------------------------------------------------. A-5

Figura A-3 continua

ConcIlio de Acreditación de la Salud de Zambla

Muestra del programa para la inspeCCión de un hospital

Time Activity Hospital Participants

14 00 - 1700 • Estructura general del edificIo horas continua • Morgue

Dla #2

0830 - 09 00 horas

• Inclneradoresjarea de desechos • Generador de emergencia

InstrucCiones diarias

• Anahsls de los hallazgos del dla #1

• Anahsls del programa del dla #2

09 00 - 13 00 Anallsls del area de cUidado del paciente y observaclon cllmca

• VIsita a las areas donde se proporciona el cUidado del paciente

• Entrevistas con el personal • Analisls de las historias de los pacientes

• Entrevistas con pacientes y familias

Se deben mclUlr las sigUientes areas SI estan disponibles

• Sala de operaciones y de recuperaclon

• Pabellon de aislamiento (SI es aplicable) • Pabellon de obstetricia

• Guarderla infantil • Pabellon de pedlatrla

• Unidad de emergencia/aCCIdente/paciente ambulatOriO

• Pabellon mediCO general

• Pabellon qUlrurglco

14 00 - 15 30 Entrevista con recursos humanos y anallsls de documentos

1530 - 1700

Dla#3

0900 - 13 00

(Por favor tenga disponibles muestras de los registros de personal, descnpclOnes de trabajo licencias, documentos de onentaclOn y capacltaclOn )

Informaclon ofrecida por los Inspectores para tratar los hallazgos/tiempo adicional para la InspeCClon SI es necesario

Callflcaclon del equipo de Inspecclon y flnallzaclon de la documentaclon

13 00 - 14 00 Almuerzo

14 00 - 16 00 Conferencia final con los lideres y resumen de los hallazgos

1600 horas Los Inspectores salen del hospital

• Director ejecutivo o administrador del hospital

• Jefe de enfermena

• Director administrativo

• Otros lideres designados por el hospital

• El personal clinlcO en cada area de pacientes vIsitada

• Medlcos • Funcionarios clinlcos

• Enfermeros

Personas responsables por la admlnlstraclon de recursos humanos

Ninguno

Ninguno

Lideres del hospital (vea la lista de participantes en la conferencia de mauguraclOn)

.----------------------------------------------------------A-6

Lf1

aldea rural a un hospItal docente grande en la cmdad pnncIpal de Lusaka La metodologIa de la mspeccIOn mcluyo una combmacIón de entrevIstas con los líderes, los paCIentes y el personal, VISItas al edIficIO y al eqUIpo, observacIOn del CUIdado proporcIOnado al paCIente, reVISIón de documentos y reVISIOn de las hIstonas clImcas Todas las áreas del hospItal, desde las areas de CUIdado del paCIente hasta la sala de operacIOnes ellaboratono, la farmaCIa, radIOlogm la co­

cma, la lavandena y el SUmImstro estenl central, se mc1uyeron en el alcance del proceso de la

mspeccIón para la acredItacIOn del hospItal DebIdo a los recursos lImItados y la ausenCIa rela­

tIva de estructuras formalIzadas tal como estan escntas en las polítIcas y procedtmIentos, mu­

cho del enfasIs en el proceso de la mspeccIOn se colocó en la evaluaclOn de los procesos y los

resultados del CUIdado medIante observaCIOnes y entreVIstas dIrectas Una muestra del progra­

ma de la mspeccIón se mc1uye en la FIgura A-3

La capacltaclon de los Inspectores y evaluaclon de competencia

Se desarrollo un programa de capacItacIOn y evaluaCIón de la competenCIa de los mspectores y se Implemento con el pnmer grupo de mspectores de hospItales, que representaban a muchas de las dISCIplInas de los profeSIOnales de salud en Zambta, mcluyendo medlcos, funclonanos clImcos enfermeros, dentIstas, farmaceutIcos y espeCIalIstas de laboratono La capaCItaCIOn mIclal de tres dIas para mspectores mcluyo los SIgUIentes temas

• Una mtroduccIOn al programa de acredItacIOn,

• Una VIsta general del area funCIOnal, los estándares y las caractenstIcas medIbles rela­CIOnadas,

• EstudIOS de caso y eJerCICIOS de grupo utIlIzando estandares,

• VIsta general del proceso de mspecclOn e mtroduccIOn a las hstas de venficacIOn del proceso de mspecclón y a las herrarmentas,

• EntreVIstas, consultona y habIlIdades cntIcas para opmar,

• ClasIficacIOn y documentacIOn,

• Como llevar a cabo una conferenCIa final y compartIr los hallazgos de la mspecclon, y

• Comportarmento y étIca profeSIOnal dellllspector

Los mspectores nuevos luego tuVIeron una oportumdad para reCIbIr tutela con "partIcIpaclOn actIva" durante lllspecclOnes verdaderas con un entrenador o lllspector con expenencIa antes de que se deterrnmara que contaban con el conocrrmento sufiCIente para lllterpretar los estándares y que eran competentes para evaluar su aplIcacIOn en la practIca

--------------------------------------------------------------. A-7

Las pruebas piloto y las Inspecciones consultivas Las ocho mspeCCIOnes de prueba pIloto que se llevaron a cabo a conuenzos de 1998 demostra­ron que las pnmeras verSIOnes de los estandares y la metodologta de evaluacIOn podIan mspeCCIOnarse y medIrse, aunque se recomendaron vanos refmanuentos que se adoptaron des­pues Aunque el propOSItO pnncIpal de las mspeCCIOnes de prueba pIloto era evaluar SI los estandares y el proceso de mspeCCIOn eran apropIados los mspectores tambIen pudIeron Iden­tIfIcar areas comunes donde se necesItaban mejOramIentos para que la mayona de los hospIta­les pudIeran cumplIr con la mtencIOn de los estandares Los estandares y el proceso de mspeCCIOn fueron dIseñados para ayudar a los lIderes y al personal de los hospItales a pnonzar sus recur­sos, mejorarmentos necesanos y fmancIanuento A pesar de las lImItaCIOnes sIgmfIcatIvas de recursos en ZambIa, tanto los lIderes de los hospItales y las personas clave mteresadas dentro del paIS creen que muchos mejoranuentos en los procesos de CUIdado todavIa son factIbles, y que los estandares ayudaran a pnonzar la aSIgnacIOn y plamfIcacIOn de recursos

Durante la ultIma nutad de 1998, y en 1999 y 2000 se llevaran a cabo mspeccIOnes consultIvas en todos los hospItales en ZambIa como parte de un Importante esfuerzo educatIvo y de consultona en el campo Cada hOSpItal recIbIra una mspeCCIOn consultIva aproxImadamente un año antes de la mspecclOn verdadera para la acredItacIOn, de manera que los lIderes de los hospItales y los empleados aprendan acerca de los estandares y el proceso de mspeccIOn, y tambIen reCIban consejos acerca de las maneras en que el hospItal puede cumplIrlos Aunque se calIfIcan los estandares, no se hace un mforme o declSlon formal La FIgura A-4 presenta un ejemplo del Formu1ano de CalIfIcacIOn del Inspector para un estandar en el area funCIOnal de admlSlon y eva1uacIOn La ImplementacIOn fmal del programa verdadero de acredItacIOn esta plamfIcada para 1999 cuando se formularan y se dIstnbUlran declSlones verdaderas de acredItacIOn y hallazgos escntos, usando una metodologIa de decIsIOnes estandanzada y reglas publIcadas Se establecIO una base de datos de acredItacIOn para que los datos acumulados se puedan almacenar y para que se puedan seguIr las tendencIas a traves del tIempo

Resumen

ZambIa representa una tentatIva mnovadora para mejorar la calIdad de su SIstema de hospItales por medIO del desarrollo y consenso acerca de un conjunto naCIOnal de funCIOnes y estandares clave para las orgamzacIOnes y para el CUIdado del pacIente El enfoque de ZambIa para aplIcar la garantIa de calIdad y el dIseño de calIdad a su SIstema de hospItales es dIgno de atencIOn para un paIS en desarrollo que se enfrenta con problemas conSIderables de salud, SOCIales y econonucos SI el modelo de ZambIa de acredItacIOn de hospItales tIene eXIto estandanzando los procesos de CUIdado en los hospItales y mejorando los resultados de la salud, podna servIr como modelo para otros paIses en desarrollo en todo el mundo

.----------------------------------------------------------A-S

Figura A-4

Conclho de Acreditación de la Salud de Zambla Muestra de un Estándar de Acreditación de Hospitales

Area funcional admisión y evaluación AA 1 Existe un proceso establecido para admitir a pacientes al hospital que establece prioridades para el cUidado basado en las necesidades valoradas del paciente *

Declaración de mtenclon El orden en cual se atienden los pacientes para la admlslon es determinado por el grado de la necesidad Los paclen tes con necesidades inmediatas reciben prioridad para la evaluaclon y la Intervenclon El hospital diseña e Implementa un proceso efectiVO y efiCiente para admitir a los pacientes, considerando los siguientes elementos

Cahflcaclon

al El proceso de Ingreso esta completo

bl Los pacientes con necesidades inmediatas tienen prioridad para la evaluaclon y la Intervenclon

cl Existe un estandar para verificar el tiempo de espera de los pacientes en la unidad de atenclOn ambulatoria yadmlslon

dl Comunlcaclon de Informaclon entre departamentos y personal Involucrados en el cUidado

el La termlnaClon oportuna de los examenes de diagnostico sohcltados, y

f) Todos estos procesos estan documentados en pohtlcas y procedimientos y estan estandarizados dentro del hospital

Fuentes de mformaclón 1 Entrevistas con el personal chnlco y no chnlco acerca del proceso de Ingreso

2 Observaclon del area de admlslon

3 Entrevistas con pacientes/familias

4 Historias chnlcas de los pacientes

*Los estandares que se Identificaron como de alta prioridad en el estudio de campo

----------------------------------------------------------------. A-9

• • • Apéndice B

Comparación de las organizaciones existentes de acreditación de hospitales

-------------------------------------. B-1

sr

Comparison of Existing Hospital Accreditation Organizations

Unlted States I Joml Functlonal Structure Ves Ves 5 POlnt 5155 Ves Ves Survey Fees I No Commlsslon Process and Scale Publlcatlons

on lhe Outcomes Educabon Accredltatlon 01 Programs and

Health Care Consulting Organlzatlons

Umted States Amencan Departmental Structure No Ves 4 POlnt 400 No Ves Survey Fees I Ves Hospltals Osteopathlc Process and Scale Assoclatlon Outcomes

Unlted States I Commlsslon of Functlonal Structure No Ves 4 POlnt 700800 Proposed Ves Survey Fees Ves Accredltallon of Process and Scale Publlcatlons Rehabllltatlon Rehabllltallon Outcomes and Educatlon Servlces

FacllIlIes

Canada Canadlan Functlonal Structure, Ves Ves, 4 Pomt 502 (1996) Proposed for Ves Member Fees No Councllon Process and Scale 2000 and Survey

Health Servlces Outcomes Fees Accredltatlon

Unlted Health Servlces Functlonal Structure Ves No Unknown Ves Ves Survey Fees Ves Hospital Klngdom Accredltallon Process and or Grants Departments

Outcomes

Umted Ktngs Fund Departmental Structure Ves Ves, 2 Pomt 79 (1994) No Ves Survey Fees, Ves Hospltals Klngdom Orgamzatlonal (1996) and Process (Cntena) Scale and

Audlt Publtcatlons

Unlted Southwestern Structure 67 (1994) No Ves Grants Survey I Ves Ktngdom Hospital and Process Fees Communlty

Accredltatlon Consulting and Hospltals Program Publlcatlons

Netherlands I Natlonal Structure Ves Ves, Orgamzallon and Process Medlcal for Quallty Specla!tst

Assurance In Hospltals

al

w

(J, • ~

C1

CD I

.¡>.

• Comparlson of EXlstmg Hospital Accredltatlon Orgamzatlons contmued

Netherlands I Instltute voor I Departmental I Structure and Unknown Ves 4 POlnt 18 No Ves

Accredltatlon Process Scale van

Zlehenhulren

Australia Austrahan Departmental Structure and Ves Most Ves 4 POlnt 201 (1994) Ves Ves

Councllon (1995) Process Standards Scale Healthcare Standards

New Zealand I Mlnlstry of Functlonal Structure and Ves 115 (1997 Proposed Ves

Health Process all servlces)

Talwan Mlnlstry of Functlonal and Structure Ves Ves, 6 POlnt 525 Ves Ves

Health Departmental Process and Scale Outcomes

Japan I Council for 79 Ves

Quallty Health Care

Korea Jomt Departmental Structure and Ves Ves 3 Pomt 131 Ves Ves

Commlsslon on Process Scale Accredltatlon of Hospltals

Korea Hospital Process and 96

Performance Outcome Evaluatlon Program

Chma I Hospital Grade Departmental 1086 (1991)

Appralsal Commlttee HB

South Afnca I Council for Departmental Structure Ves Ves 4 POlnt 40 Proposed Ves

Health Servlce and Functlonal Process and Scale Accredltatlon of Outcomes

South Afnca

I Survey Fees I Ves Hospltals

Survey Fees, I No Pubhcatlons,

and Educatlon

Member Fee No (1998)

Government I Ves Hospltals

Ves Cornmunlty Hospltals

Survey Fees Ves, Teachmg Hospltals

1 Ves Hospltals

Ves Hospltals and Teachmg

Hospltals

Survey Fees No

Comparlson of EXlst.ng Hospital Accredltatlon Orgamzatlons contmued

Czech Repubhc I JOlnt Functlonal Structure Ves Ves 5 POlnt 13 Ves Ves I Survey Fees Ves Hospltals Commlttee on Process and Scale Accredltabon Outcomes

Kyrgyzstan Mlnlstry of Departmental Structure, No Ves, 3 POlnt No Ves Survey Fees, Ves, Hospltals Health Process, and Scale Board Member

Outcomes Organlzatlon Support, Other

Llthuanla State Departmental Stru ctu re a n d Ves No 53 No No Planned to Mlnlstry of Ves Nurslng Accredltatlon Process change Health and Rehabllltatlon Servlces by Survey Fees and Medlcal Mlnlstry of Care Hospltals

Health

OJ

<.n

• '~ {"

• ro

O"l

Comparison of Emerging Hospital Accreditation Organizations

Spaln Avedls Ves Ves Ves 1998 Proposed Ves I Ves Hospltals

Donabedlan Foundatlonj JCI

France I Natlonal Agency I Partlally Partlally Planned 1999 Proposed No I Ves Hospltals

Accredltabon and Evaluabon

of Health

Phlllppmes Phlllppme Partlally Parbally No Thlrd Quarter No Ves Department of I Ves Hospltals

Councll for of 1999 Health Grants

Accredltatlon of and Survey

Health Care Fees

Organlzatlons

Malaysla

\ Zambla Health

Ves, Hospltals

Zambla Ves Partlally Partlally January 1999 Proposed Undeclded Undeclded Ves Hospltals

Accredltatlon Councll

Brazll I Consortlum for No No No 1999 Undeclded Undeclded Ves RIO Reglon

Brazlllan Hospltals and

Accredltatlon U nlverSlty Hospltals

Poland Accredltatlon Ves Ves Ves 1999 Ves currently Ves Government Ves Hospltals

Councll bemg tested Accredltatlon Councll and Survey Fees

Romanla I Nabonal Agencyl Ves Ves Ves 1999 No Ves Undeclded I Ves, Hospltals

Accredltatlon and Evaluabon

of Health Servlces

Hungary Mmlstry of Ves Ves Ves No I Ves Hospltals

Welfare

V"\ V"

"""-, r--

(JJ

'-J

•

Comparlson of Emergmg Hospital Accredltation Organizatlons contrnued

Ukrame (JA) Mmlstry of Health

Saudl Arabia Independent (IR) Orgamzatlon

Egypt

Ves

Ves

Ves

Ves Partlally

Partlally Partlally 35 Vears Proposed

Ves Hospltals

Ves, Hospltals

Ves Hospltals

1 Hafez, N Technzcal Report No 15 InternatlOnal Comparatlve Revlew of Health Care

Regulatol) Svstems Partnerslups for Health Reform Bethesda, MD, octubre de 1997

2 Donahue, K T and O'Leary, D Evolvmg healthcare orgaruzatlOn accredltatlOn systems

InternatlOnal HospItal F ederatlOn 50th Annzvel sary CommemoratlOn, novIembre de

1997

3 Hafez, N Technzcal Report No 15 InternatlOnal ComparatlVe ReVlew of Health Care

Regulatorv Systems Partnerslups for Health Reform Bethesda, MD, octubre de 1997

4 FederatIon of State MedIcal Boards of the Uruted States, Inc A GUlde to the Essentrals

of a Modern Medlcal Practlce Act Euless, TX FederatIOn of Sate Medlcal Board of the Umted States, Inc , 1997

5 Jomt C0mm1SSI0n on AccredltatlOn of Healthcare OrgaruzatlOns Comprehenslve

AccredltatlOn Manual for Hospltals Jomt C0mm1SSI0n Oakbrook Terrace, IL, 1998

6 Donahue, K T and O'Leary, D Evolvmg healthcare orgaruzatlOn accredltatlOn systems InternatlOnal Hospital Federatzon 50th Annzversary CommemoratlOn, noviembre de 1997

7 Scnvens E PolIcy Issues m accredltatlOn Internatzonal Journal for Qua/ay m Health

Ca re 1998,1 10,1-5

8 Hafez, N Technzcal Report No 15 InternatlOnal Comparatlve ReVlew of Health Care

Regulaton- Svstems Partnerslups for Health Reform Bethesda, MD, octubre de 1997

9 Amencan Board of Medlcal SpecIaltles Purpose of ABMS InformacIOn publIcada en el SItIO en la red de ABMS en HYPERLINK http //www abms org

10 Ibld

11 IntematlOnal OrganlzatIOn for StandardlzatlOn (ISO) InformacIOn publIcada en el SItIO en la red de la ISO en www ISO ch/mfoe/mtro/htm

12 Shaw C AccredltatIon and ISO IntematIonal convergence on health care standards ISQua pOSltIon paper, octubre de 1996 Internatzonal Journalfor Qualtty m Health Care

1997,9 1, 11-13

13 IntematIonal OrgaruzatlOn for StandardIzatIon (ISO) InformaclOn publIcada en el SitIO en la red de la ISO en www ISO ch/mfoe/mtro/htm

----------------------------------------------------------. R - 1