Entidad Financiadora

SERVICIO

Prestador

CALIDAD DE ATENCION MEDICA

SATISFACCION DEL

USUARIOCOSTOS

AUDITORIA

Función Sanitaria de los Gobiernos

• Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos.

• Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios.

• Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada.

• Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.

FINANCIADORES SIN DINERO

PRESTADORES EMPOBRECIDOS

POBLACIÓN INSATISFECHA

SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD

SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD

BAJOS PRESUPUESTOS

ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS

BAJA CALIDAD

MALOS RESULTADOS

MALOS INDICADORES

PARADIGMA CLASICOPARADIGMA CLASICO

BASADO EN ESPECIALISTAS

ORIENTADO A LA ENFERMEDAD

MODELO MEDICO HEGEMONICO

ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA

PARADIGMA ACTUALPARADIGMA ACTUAL

BASADO EN UNA SOLIDA ATENCION PRIMARIA

ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION

ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD

ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION

CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD

RECURSOS FINITOS

NECESIDADES INFINITAS

ADMINISTRAR - GESTIONAR

RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS

AUMENTO DE LOS COSTOS AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUDEN SALUD

NUEVAS TECNOLOGIAS

PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA

ENFERMEDADES CRONICAS

NUEVAS ENFERMEDADES

PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES

MEDICINA DEFENSIVA

PRACTICAS INEFICIENTES

EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD

• La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología

• Aumenta el costo de la producción de servicios• El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes

estructurales• La auditoría debe garantizar calidad• El sistema se organiza por redes con niveles• Crece la importancia de la acreditación y categorización• La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva• Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso

racional de los recursos

¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?

• ¿EL QUE GASTA POCO?

• ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES?

• ¿EL QUE DERIVA POCO?

• ¿EL QUE SABE MUCHO?

• ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P?

• ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?

HACER LAS

COSAS BIEN

CALIDAD

GERENCIAR

ADMINISTRAR

CONTROLAR

EVALUAR

PLANIFICAR

DIRIGIR

CONOCER

CORREGIR

ADMINISTRARGESTIONAR

AUDITORIA

• Garantizar la calidad de los servicios prestados

Resultado

ProcesoEstructura

Calidad de Atencion

AUDITORIA DE ESTRUCTURA

• Guías de reelevamiento de recursos edilicios

• Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos

• Guías de reelevamiento de recursos humanos

• Disposiciones legales de habilitación

• Ley 17132

• Disposiciones voluntarias

resultado

PROCESOESTRUCTURA

Calidad de Atención

Auditoria de Procesos

•APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde

- lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten

RESULTADO

PROCESO

ESTRUCTURA

Calidad de Atención

• VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay

que hacer (gold standard) y los resultados

obtenidos

- por el sistema

- por el paciente

- por el médico

ACCIONES / PRESTACIONES

CONVERTIRLAS EN MEDIBLES

REGISTRARLAS

EVALUARLAS

COMPARARLAS

DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)

Auditoria de Resultados

• La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases:

• a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas);

Auditoria de Resultados

• b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo;

• c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;

Programa Medico Obligatorio

PMO

Establece un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso

prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse

Programa Medico Obligatorio PMO

• Redefine el Modelo Asistencial

• Detalla acciones de prevención

• Precisa un menú prestacional obligatorio

• Reformula el régimen de coseguros

PMOLos Agentes del Seguro deberán garantizar a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratadosel acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones depromocion proteccion , recuperacion y rehabilitacion

Comprende: modalidad preventiva asistencial

prestaciones contenidas en el catálago

Guias de OrientacionAnexo III

Anexo II

Anexo I

• Amplia el Perfil Prestacional de Cobertura Obligatoria .

• Define el Catalogo de Prestaciones con un sistema de codificación

• Define un Modelo de Atención con Medico Referente Introduce criterios y Planes de Prevención

Capacitación continua e integral

• Modelos Prestacionales

• Características de la demanda

• Características de la Población cubierta

• Aspectos legales

• Evaluación de tecnología apropiada

• Variabilidad

• Indicadores

• Modalidades Contractuales

IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO

• Incidencia en el contexto de la atención de la salud• Implicancia en el desarrollo de la atención médica• Impacto en la reconversión del gasto total • Rol gravitante en la atención médica primaria• Implicancia de los avances científicos y

tecnológicos• Rol dentro del equipo de salud• Participación en protocolos y guías clínicas• Nuevas herramientas para una adecuada gestión• Optimización del gasto• Impacto y uso racional de la nueva tecnología

LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI

GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de

resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico

• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados

• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos

• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO

• Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998)

• La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema

• Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales

• Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre 179.000 en el sector privado (1998)

PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• Morosidad del sistema

• Ley de emergencia sanitaria

• Interrupciones en la cadena de pago

• Inequidades fiscales

• Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica

• Deterioro del valor de la práctica por la devaluación

• Problema del IVA, que termina siendo un costo directo

• Tecnológiamente dependientes de proveedores externos

• Desfinanciamiento del sector

LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI

INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICO

• Participar activamente como consultor en el proceso asistencial

• Participar en la elaboración de los algorritmos diagnósticos

• Producir informes escritos con interpretación diagnóstica

• Publicar boletines informativos sobre temas concretos

LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI

GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de

resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico

• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados

• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos

• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

INDICADORES DE UTILIZACION

LABORATORIO AMBULATORIO• 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.)• 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año (PICAM)RADIOLOGIA AMBULATORIA• 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)ECOGRAFIA AMBULATORIA• 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.)• 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año (PICAM)TOMOGRAFIA• 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.)• 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.)• 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)

LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI

GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de

resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico

• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados

• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos

• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD

CONCLUSIONES

• Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio

• Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente

• Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos

• Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica

SIGLO XXI LA GENÉTICA

Las teorías de Darwin y las leyes de Mendel han sido comprobadas en el siglo XX y enriquecidas o modificadas con las observaciones que permiten los aparatos de que disponen los investigadores. El holandés De Vries estableció, a principios de siglo XX , el concepto de mutación, la alteración que puede sufrir la carga genética almacenada en los cromosomas de las células genéticas o genes; de esta forma, la evolución no se produciría por alteraciones somáticas o anatómicas, por la adaptabilidad morfológica de los órganos a condiciones exteriores, como habían supuesto Lamarck y Darwin, sino por cambios internos del patrimonio hereditario. Las diferentes escuelas y los diferentes genéticos, Lyssenko, Dunn, Dobzanski, han explicado de diferentes formas los mecanismos pero aceptando todos la realidad de la evolución biológica.

El Proyecto genoma El Proyecto genoma humano y su aporte a la humano y su aporte a la

Medicina MolecularMedicina Molecular

Gregor Mendel

Watson y Crick

PGH

Medicina genómica

El Genoma humano: La base Neo-Vesaliana de la medicina del siglo XXI

De corporis humani fabricaAndrea Vesalio 1543Andrea Vesalio 1543

De motu cordisW. Harvey 1628W. Harvey 1628

De sedibus et causismorborum

JB Morgagni 1761JB Morgagni 1761

FisiologíaFisiologíaAnatomíaAnatomíaPatológicaPatológica

McKusickJAMA, 2001

Patología con componente genéticoPatología con componente genético

Mapeo génico

Clonado del gen

Diagnóstico

Conocimiento del defecto biológico

Medicina preventiva

Farmacogenómica Terapéutica

individualizada

Acelerados p

or el Proyecto G

enom

a A

celerados por el P

royecto Gen

oma

Hu

man

oH

um

ano

Resequencing Assay Overview

Hybridization, Hybridization, Wash, and stainWash, and stain

ScanScan

End-labeled fragmentsEnd-labeled fragments

Select areas Select areas of interest by of interest by

PCRPCR

LabelLabelGenomic Genomic

DNADNA

Pool and Pool and fragmentfragment

PCR productsPCR products

DNA fragmentsDNA fragments

B

BB

B

B

BB

Los genes que contribuyen al Los genes que contribuyen al desarrollo de desarrollo de enfermedades comunesenfermedades comunes

como:como:diabetes, enfermedades coronarias, diabetes, enfermedades coronarias,

cáncer, enfermedades mentales, cáncer, enfermedades mentales, enfermedades de Alzheimer y enfermedades de Alzheimer y

Parkinson, asma, etc.Parkinson, asma, etc. Serían identificados entre los Serían identificados entre los

próximos 5 – 7 años.próximos 5 – 7 años.

• Producción de drogas con objetivos más específicos

• Analizar el perfil genético de los pacientes y, de esta manera, prescribir la droga más apropiada para este.

• Dosajes basados en la genética de una persona (como procesa la medicación y cuanto tiempo le toma metabolizarlo)

• Reducción en el gasto neto en la salud.

Farmacogenómica

LA PRESTACION MAS ADECUADA

• La más SENSIBLE

• La más ESPECÍFICA

• La de MENOR RIESGO

• La de MENOR COSTO

• La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN

• La que ofrece MEJOR RESULTADO

AUDITORIA

• Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados

• Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido

• La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.