ENTREVISTA

Fecha: ___________

Datos de Identificación

Nombre: __________________________________________ Género: __________

Fecha de Nacimiento: ___________________________ Edad: _______________

Escolaridad: ______________________

Fecha de primera consulta: _____________________________________________

Motivo de consulta: ___________________________________________________

Por iniciativa de:______________________________________________________

Recibió atención anteriormente: _________________________________________

Datos Familiares

Nombre del padre: _________________________________ Edad: ________

Salud física: _________________________________

Escolaridad: _______________________ Ocupación: ___________________

Nombre de la madre:________________________________ Edad:_________

Salud física: _________________________________

Escolaridad: _______________________ Ocupación: ___________________

Estado civil de los padres: __________________________________________

Hermanos y familiares que viven en su casa:

Nombre Edad Ocupación Parentesco

______________________ _______ _____________ __________________

______________________ _______ _____________ __________________

______________________ _______ _____________ __________________

______________________ _______ _____________ __________________

Factores Físicos

Enfermedades de la madre durante el embarazo:____________________________

Problemas de tensión ambiental, matrimonial, económico: ____________________

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Antecedentes Heredo-familiares:_________________________________________

Antecedentes personales patológicos: ____________________________________

Molestias Actuales: __________________________________________________

Información Escolar

Nombre de la escuela: ________________________________________________

Grado que cursa: ________________

_ ¿Cómo te sientes en tu escuela?

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_ ¿Has repetido algún año?_____________________________________________

_ ¿Cuáles son tus materias favoritas? ¿Cuáles no? ¿Por qué?_________________

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_ ¿Has tenido algún problema en la escuela?

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_ ¿Cómo te llevas con tu maestra (o)?

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_ ¿Cómo van tus calificaciones?

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_ ¿Tienes algún problema para entender lo que dicen tus maestros?

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_ ¿Te distraes con facilidad? ¿Qué es lo que te distrae?

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_ ¿Tienes algún problema para copiar lo que la maestra(o) escribe en el pizarrón?

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_ ¿Te resulta difícil quedarte quieto(a) largo rato?

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_ ¿Tienes algún problema para recordar las cosas?

___________________________________________________________________

_ ¿Tienes algún problema para presentar tus exámenes?

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_ ¿Cómo te llevas con tus compañeros de clase?

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_ ¿Cómo es un día normal en la escuela?

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_ ¿Participas en las actividades escolares?

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Intereses Personales

_ ¿Tienes amigos? ¿Quiénes son?

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_ ¿Cómo te llevas con tus amigos? ¿A qué juegas con ellos?

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_ ¿Quién es tu mejor amigo(a)? _________________________________________

_ ¿Cuáles son tus actividades favoritas?

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_ ¿Practicas algún deporte o actividad fuera de la escuela?

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_ ¿Te gusta ver televisión? ¿Cuáles son tus programas favoritos? ¿Por qué?

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_ ¿Cuáles son tus animales favoritos? ¿Cuáles no? ¿Por qué?

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_ ¿Cuáles son tus juegos favoritos?

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_ ¿Te gusta la música? ¿Qué tipo de música?

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_ ¿Te gusta la lectura? ¿De qué tipo?

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Hábitos y gustos:

_ ¿Qué haces después de la escuela?

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_ ¿Qué haces los fines de semana?

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_ ¿A qué hora duermes diariamente? _____________________________________

_ ¿Tienes algún problema para dormir?____________________________________

_ ¿Cuál es tu comida favorita?___________________________________________

_ ¿Qué tipos de cosas te hacen feliz? _____________________________________

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_ ¿Qué te hace sentir triste?_____________________________________________

___________________________________________________________________

_ ¿Qué haces cuando estás triste? _______________________________________

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_ ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir enojado?______________________________

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Relaciones con los padres

_ ¿Cómo te llevas con tu papá?

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_ ¿Cómo te llevas con tu mamá?

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_ ¿Con cuál de ellos te llevas mejor? ¿Por qué?_____________________________

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_ ¿Platicas con tus papás? _____________________________________________

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_ ¿Cómo es tu hogar?

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_ ¿En tu casa hay reglas que se deban obedecer? __________________________

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_ ¿Cuándo rompes esas reglas, quien te llama la atención? ___________________

_ ¿Si tienes algún problema, a quién buscas? ______________________________

_ ¿En tu casa te piden que ayudes en algunas tareas? _______________________

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_ ¿Tus padres se interesan en tus actividades? _____________________________

_ ¿Conocen a tus amigos? _____________________________________________

_ ¿Crees que tus padres se preocupen por ti? ¿Por qué? _____________________

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_ ¿Qué actividades realizan juntos? ______________________________________

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_ ¿Cómo describirías a tu familia? ________________________________________

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Autoconcepto

_ ¿Qué es lo que mas te agrada de ti?_____________________________________

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_ ¿Qué es lo que más te desagrada? _____________________________________

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_ ¿Para qué eres bueno (a)?____________________________________________

___________________________________________________________________

_ ¿Hay algo que te gustaría cambiar de ti?_________________________________

_ ¿Cómo te describirías?_______________________________________________

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Perspectiva futura y decisiones.

_ ¿Cuáles son tus metas próximas? _____________________________________

__________________________________________________________________

_ ¿Crees que tendrás algún problema para lograrlo? ________________________

_ ¿Tienes algún sueño por cumplir?______________________________________

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_ ¿Tienes idea de la carrera que te gustaría elegir?__________________________

_ ¿Hay algo que te preocupe? __________________________________________

___________________________________________________________________

_ ¿Cómo te ves en el futuro?

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Evaluó: _______________________________