Instrucciones: La pauta de entrevista, es una guía, no quiere decir que todo lo que en ella aparece debe ser llenado, esto dependerá del paciente o del informante.Los aspectos que se describen entre paréntesis, son para aclarar el tipo de información que debe ir en cada ítem.Si va a utilizar este formato, elimine estas instrucciones del archivo para que no aparezcan en la impresión al igual que las aclaraciones entre paréntesis.

ENTREVISTA INFANTIL

FICHA Nº ___________________ FECHA ___________________

I.- IDENTIFICACION

NOMBRE :______________________________________________FECHA DE NACIMIENTO :______________________________________________EDAD :______________________________________________ESCOLARIDAD :______________________________________________ESTABLECIMIENTO :______________________________________________DOMICILIO :______________________________________________

DESCRIPCION DEL NIÑO :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.- INFORMANTE

Nombre :____________________________________________________Relación con el niño

:___________________________________Edad:____________Descripción informante:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. MOTIVO DE CONSULTA (Razón por a cuál se acude a buscar ayuda profesional, se escribe entre comillas tal como lo expresa el paciente y sin ellas cuando es una redacción del entrevistador. )

Padres:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Menor :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (Relato en que se describe el inicio, o sea, desde cuándo. Este tiempo no debiera ser superior a un año. También se describen los factores precipitantes, factores mantenedores, curso, gravedad)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo han intentado superar las conductas o comportamientos problema? (Acciones y actividades que se han realizado por parte de los cuidadores del menor, para superar el problema).____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En caso de fracaso de los intentos, a qué lo atribuye: (Descripción de las razones del fracaso y la responsabilidad de estos).____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO: (descripción de aspectos de este periodo tales como: si fue deseado, controlado, inicio controles, intentos de aborto, enfermedades infecciosas, síntomas de pérdida, ingesta de medicamentos, otros que se deben especificar)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTO: (descripción del tipo de parto: si fue de término, prematuro, uso de fórceps, vacum, cesárea, peso al nacer, talla, APGAR, etc)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERIODO DE RECIEN NACIDO: (descripción de las primeras horas de vida: presencia de anoxia, ictericia, recambio sanguíneo, incubadora, otros)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALIMENTACION: (descripción del tipo, hábitos y horarios de alimentación)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SUEÑO: (descripción de cómo duerme: tranquilo, inquieto, horarios, inversión, ciclo, otros)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición: meses)

Sujetar cabeza :________________________Sentarse solo :________________________Caminar solo :________________________Lenguaje Balbuceo :________________________

Primeras pal. :________________________Palabra frase :________________________Frases :________________________

Control de esfínteres:Diurno :________________________Nocturno :________________________

HISTORIA ESCOLAR (descripción de su historia escolar desde el ingreso a algún tipo de educación formal, ansiedad, relación con profesores, relación con compañeros, etc.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS (descripción de la historia de enfermedades graves, hospitalizaciones, trastornos del desarrollo, epilepsia, traumatismos, trastornos del aprendizaje, etc.)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V.- ANTECEDENTES FAMILIARES (Descripción del grupo Familiar: composición familiar, ocupación de los padres, relación entre ellos, escolaridad de los padres, antecedentes mórbidos familiares, (epilepsia, RM, OH, VIF, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________