ENTREVISTA INFANTIL

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Formato entrevista neuropsicologica infantil

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ENTREVISTA PARA PADRES

DATOS PERSONALES

NOMBRE:FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA DE EVALUACIN:EDAD:

TELFONO:DIRECCIN:

NMERO DE DOCUMENTO:

SEXO:GRADO ESCOLAR:

COLEGIO:LATERALIDAD MANUAL:

ACOMPAANTE:TELFONO

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Algn familiar cercano presenta algn tipo de dificultad similar? Quin? Ha recibido tratamiento?

Algn familiar cercano presenta antecedentes de consumo de SPA, Alcohol, Trastornos Psiquitricos, Psicolgicos o Cognitivos?

ANTECEDENTES DE PRENATALES

Producto de la gestacin nmero:

Fue un embarazo planeado?

Fue un embarazo deseado?

Durante el embarazo la madre consumi alcohol, cigarrillo, SPA, o medicamentos? Cuales?

Durante el embarazo la madre present algn tipo de enfermedad? Cul? Qu tratamiento recibi?

Durante el embarazo la madre estuvo expuesta a vacunas, rayos X, ingesta de medicamentos?

La alimentacin durante el embarazo fue:

ANTECEDENTES NATALES

Parto Natural ______Parto por Cesrea______

Peso:Talla:

Semanas de gestacin:APGAR:

En el momento del parto fue necesario

Maniobras de resucitacin:Oxigeno:Incubadora:

El nio present:

Cianosis:Ictericia:Sufrimiento fetal:

ANTECEDENTES POSTNATALES

Tipo de alimentacin

Conducta alimentaria los primeros meses

Actividad del nio los primeros meses (Activo, hipoactivo, hiperactivo)

Patrn de sueo los primeros meses

Quin fue la persona encargada de su crianza los primeros aos?

DESARROLLO

Cmo fue el desarrollo motor del nio?

Edad de gateo:Edad caminar:

Motricidad gruesa. Capacidad para correr, saltar, jugar.

Motricidad fina. Escribir, colorar, recortar.

Cmo fue el control de esfnteres

Edad de control vesical:Edad de control anal:

Cmo fue el desarrollo del lenguaje del nio?

Edad balbuceo:Edad primeras palabras:Edad primeras oraciones:

ANTECEDENTES MDICOS

Enfermedades (Infecto contagiosas, alergias)

Traumas

Convulsiones

Intoxicaciones

Medicamentos actuales

Visin

Audicin

Ha asistido a consulta por psicologa previamente?

Patrn de sueo

Patrn de alimentacin

DESARROLLO ESCOLAR

Edad de inicio en el jardn:Edad inici en el colegio:

Cmo fue el proceso de adaptacin al entorno escolar?

En qu materias present y presenta mayores dificultades?

En qu materias ha tenido y tiene actualmente habilidades?

INTERACCIONES FAMILIARES/SOCIALES

Actualmente con quien vive el nio?

Cules son los mtodos de disciplina empleados?

Cmo es la relacin con la madre?

Cmo es la relacin con el padre?

Cmo es la relacin con los hermanos?

Cmo se relaciona con los adultos?