ENTREVISTA PROGRAMA REUMASEMENTREVISTA Dr. Alejandro Souto Vilas: “Me gustaría que se pudiera combinar de forma eficaz la clínica con la investigación” PROGRAMA REUMASEM LOS

ENTREVISTA

Dr. Alejandro Souto Vilas:“Me gustaría que se pudiera combinar de forma eficaz la clínica con la investigación”

PROGRAMA REUMASEM

La SER forma a una treintena de médicos de atención primariamarroquíes sobre reumatología

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LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

EDITORIAL 1

LOS REUMATISMOS es una publicaciónoficial de la Sociedad Española de Reumato-logía destinada a los profesionales sanita-rios, buscando la actualización de los cono-cimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesaria-mente con todas las opiniones expuestas porsus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Bristol Myers Squibb■ Faes Farma ■ Gebro ■ Pfizer

■ Schering Plough ■ UCB

Edita:Sociedad Española de ReumatologíaC/ Marqués de Duero, 5 - 1º28001 MadridTel: 91 576 77 99 Fax: 91 578 11 33

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Publicidad: Raúl Frutos Hernanz

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 - 4º C28003 MadridTel: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López

Dirección de Arte: GPG

Administración:Concepción García García

Impresión:Imprenta NarceaDEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

[email protected]

www.ibanezyplaza.com

Sociedad Españolade Reumatología

Dos acontecimientos científicos, prácticamente seguidos, el XXXVCongreso de la SER y el Congreso EULAR 2009, han sido estasúltimas semanas escaparate de los avances progresivos en el ter-

rreno de la Reumatología. Artrosis, osteoporosis, técnicas ecográficas, fi-bromialgia... Un amplio abanico de patologìas y nuevas lìneas terapéu-ticas y de diagnóstico ha sido analizado por los me-jores expertos de la SER en el contexto de los dosforos más importantes para la especialidad.

Al congreso anual de la EULAR no ha faltado elconcurso de diversas asociaciones nacionales depacientes con artritis reumatoide y otras enfermeda-des reumáticas, que han expuesto los problemaslaborables a los que se enfrentan estos pacientes, elimpacto socio-económico de estas enfermedades, lainfluencia en la vida familiar, así como las diferenciasque existen entre los distintos países para un diag-nóstico y tratamiento temprano.

De acuerdo con los responsables de la Coordi-nadora Nacional de Artritis (ConArtritis), el objetivobásico a perseguir es “contribuir a que las personascon artritis reumatoide podamos tener una vida totalmente normalizadaque nos permita tener un puesto de trabajo y una autonomía personalaceptable, accediendo a un tratamiento acorde al estadio de la enferme-dad y las necesidades particulares de cada paciente”.

Conseguir que la enfermedad se detecte en los estadios más tempra-nos posibles y contar con un amplio acceso a los distintos tratamientos,entre ellos los fármacos biológicos, son objetivos conectados al ya citado

anteriormente. Por el momento las cifrascomparativas con el resto de Europa sitúan aEspaña en posición de inferioridad: el 8% delos pacientes está siendo tratado con fárma-cos biológicos, frente al 10%, que ya disfru-tan especialmente en los países nórdicos.

Al margen de la actividad científica queviene desplegando la SER habitualmente, noquisiéramos dejar pasar la ocasión sin resal-tar el éxito que ha supuesto la iniciativa delprograma de cooperación “Reumasem: Reu-matología Solidaria España-Marruecos”, quela Fundación Española de Reumatología(FER), la Sociedad Española de Reumatolo-gía (SER) y la Sanidad Marroquí iniciaron enenero de 2009 con el objetivo de mejorar laasistencia sanitaria de los enfermos reumáti-cos marroquíes.

Éxito de la iniciativadel programa de

cooperación“Reumasem:Reumatología

Solidaria España-Marruecos”, para

mejorar la asistenciade los enfermos

marroquíes

Un amplio abanicode patologías ynuevas líneas

terapéuticas y dediagnóstico ha sidoanalizado por losmejores expertos

de la SER

Dos foros para lainvestigación científica

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2 Sumario / Los Reumatismos / JULIO-AGOSTO 2009 / Nº 36 / AÑO 7

1EditorialDos foros para la investigación científica

3EntrevistaDr. Alejandro Souto Vilas “Me gustaría que sepudiera combinar de forma eficaz ...”

5XXXV Congreso de la SER

El tratamiento futurode la artrosis

8 Diagnóstico de osteoporosis en el siglo XXI:Avances, controversias y limitaciones10 Éxito del taller de calidad en la gestiónasistencial, orientado a diseñar una política de calidad

11Congreso EULARLa capacidad para trabajar, meta clínica en eltratamiento de las enfermedades reumáticas

13 La osteoporosis en personas mayores confractura de cadera está infratratada14 Observar 10 articulaciones aproximadamente es tan efectivo como hacerlo en 4215El uso inicial de Humira (adalimumab), deAbbott, más metrotexato previene nuevo dañoarticular en pacientes con artritis reumatoide ...16 La fibromialgia provoca un gasto de 10.000 euros por paciente al año19 Marián Suárez-Gestal, premio al mejorabstract en EULAR22 ConArtritis: La AR condiciona de formaimportante la vida personal, familiar y laboraldel paciente

27BibliografíaAR, Osteoporosis

29Reumaconsult:Behçet, AR, Artritis Psoriásica

34Reuma UpdateActualización bibliográfica enReumatología

35Los pacientes preguntanClima y enfermedades reumáticas

39Noticias SERLa SER forma a una treintena de médicos demarroquíes sobre Reumatología

42Noticias Lanzamiento de una Estrategia Nacional deEnfermedades Musculoesqueléticas

47HumanidadesFranz Antón Mesmer: magnetismo yelectricidad como terapia

Copenhague ha albergado este año el tra-dicional congreso de la Liga Europeacontra el Reumatismo (EULAR), que juntocon el Congreso de la SER conforman losdos foros de mayor prestigio en el terrenode los avances en Reumatologia, tanto eninvestigación como en novedades tera-péuticas.

Destacamos también en portada las opi-niones del joven Dr. Alejandro Souto Vilas,el MIR que escogió Reumatología y que de-searía se pudiera combinar de forma efi-caz la clínica con la investigación.

Finalmente, es sin duda obligado resal-tar la iniciativa Reumasem, de solidaridadcon la formación médica en Marruecos.

NuestraPortada

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Entrevista / Dr. Alejandro Souto Vilas3

El Dr. Alejandro Souto Vilas sólo tiene 24 años, está soltero y es de Santiago de Compostela. Con el número 489 se convierteen el mejor MIR que escogió Reumatología el pasado año. “Mi intención siempre fue hacer laespecialidad de Reumatología en Santiago porque soy de allí, tengo mi familia y amigos cerca yademás al estudiar en Santiago conocí el Servicio y me pareció un lugar idóneo para formarmecomo especialista.” Sobre el número que ha sacado señala que se siente “orgulloso, porquerepresenta el esfuerzo que hice y me permitió escoger Reumatología en Santiago, aunque sihubiera sido el número 3000 y obtuviera el mismo resultado me sentiría igual de orgulloso. Al final,ser el 489 sólo indica que los anteriores 488 no escogieron Reumatología”.

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DR. ALEJANDRO SOUTO VILAS

EL MIR QUE ESCOGIÓ REUMATOLOGÍA

“Me gustaría que se pudiera combinar deforma eficaz la clínica con lainvestigación”

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4Entrevista / Dr. Alejandro Souto Vilas


SSin antecedentes familiares de laespecialidad en su familia –ni enmedicina en general, “solo unprimo neumólogo”-, la Reumato-

logía ya le empezó a gustar en la carrera,aunque hasta entonces le era muy pococonocida.

-¿Qué es lo que más le atrae de laespecialidad?

-La clínica, estar ante el enfermo ypoder diagnosticarlo, tratarlo y ver suevolución.

-¿Alguien o algo le hizo interesarsemás por la especialidad?

-No, la verdad es que conocía muypoco de esta especialidad antes de estu-diarla; no sabía lo que eran enfermeda-des como el lupus, por ejemplo, y cadavez que iba aprendiendo algo, queríasaber más y más. No sabía de ningúncompañero que le pasara lo mismo quea mí con esta especialidad.

Aún no le ha dado tiempo a partici-par en ningún estudio, “pero espero conagrado que eso cambie en un futuro pró-ximo”. De todas las enfermedades reu-máticas dice que le atraen más las artri-tis, sobre todo la artritis reumatoide, y engeneral todas las espondiloartropatías.

-¿Cómo ven los pacientes a un reu-matólogo joven?

-En general con mucho respeto yconfianza, salvo excepciones, y muyinteresados en la enfermedad, pregun-tando con frecuencia sobre su evolu-ción.

-¿Ve bien el futuro de la especiali-dad?

-Lo veo de forma muy positiva por-que creo que la Reumatología está avan-zando mucho en los últimos años. Hacealgunos años había muy pocos especia-listas y las líneas de investigación eranescasas, sin embargo esto está cambian-do de forma asombrosa.

-¿Qué le gustaría cambiar o introdu-cir en la actividad del reumatólogo?

-Me gustaría que se pudiera combi-nar de forma eficaz la clínica con lainvestigación.

DE TODO UN POCO-¿Cuál es la mejor noticia que le podían dar este año? -La mejor noticia fue poder hacer Reumatología en Santiago, por-que era lo que quería y afectaría al resto de mi vida-De no ser reumatólogo (ni médico), ¿qué le hubiera gustado ser?-Pues, para ser sinceros, no lo sé. En el bachillerato me gustabamucho la biología.-¿Ha estado muy pegado a los libros estos últimos años, o hatenido tiempo para todo?-Durante la carrera siempre he tenido bastante tiempo libre, perodurante la preparación del MIR me encerré en la biblioteca y sólodescansaba los domingos.-¿La mayoría de sus amigos son del círculo sanitario?-No, tengo amigos tanto dentro como fuera de él.-¿Cuál es su lectura favorita?-Me gusta mucho la novela histórica y uno de los libros que másme gustó fue “La sombra del viento”, de Carlos Ruiz Zafón.-¿Qué deporte sigue con más interés?, y si es de algún equipo.-Me encanta el fútbol; de hecho jugué en varios equipos a nivelaficionado. Soy del Madrid.-Tres comidas favoritas de su tierra y alguna bebida.-Recomiendo un buen pulpo a la feria, cocido gallego y de postreunas filloas. Para beber, una crema de orujo o licor de café.-¿Cree en las meigas?- No, aunque haberlas hailas.-¿Qué es lo que menos le gusta del ser humano y lo que más?-Lo que menos me gusta son la envidia, el egoísmo y el rencor. Loque más me gusta de las personas es un simple y desinteresadoacto de bondad hacia los demás.-Si fuera extremadamente rico, ¿qué haría?-No cambiaría mucho mi vida, quizás viajaría más.-¿Qué enfermedad le da más miedo? ¿y por qué?-Cualquier tumor maligno, porque su evolución es impredecibley muchas veces cuando se diagnostica ya es demasiado tarde.-¿Cuál cree que es la virtud más importante en un médico?-La empatía.-¿Ve la televisión?, ¿qué le parece?-No demasiado, no me gusta la programación.-¿Tenía algún héroe favorito de pequeño?, ¿y ahora?-Me gustaba Spiderman, ahora no tengo ninguno.-¿Está abierto a otros tratamientos llamados alternativos?-Sí, aunque no los conozco demasiado.-¿Cómo se definiría?-Como una persona normal, trabajadora y con muchas ganas deaprender.-¿Tiene alguna manía o vicio?-Que yo sepa, no.

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5LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

XXXV Congreso SER

El tratamiento futurode la artrosis

LLa artrosis se caracteriza porla degradación del cartíla-go articular hialino o de losdiscos intervertebrales en

la columna vertebral. Es el tras-torno articular más común y elque produce mayor discapacidaden los pacientes. La artrosispuede ser primaria o secundaria adiversas enfermedades, con unahistoria natural distinta para lasdiferentes articulaciones afectas,pero con unas manifestacionesclínicas, radiológicas y patológi-cas comunes.

Los objetivos del tratamientode la artrosis son los de mejorar eldolor, evitar la discapacidad yenlentecer las alteraciones que seproducen en las diferentes estruc-turas de la articulación.

En la actualidad disponemosde fármacos analgésicos y antiin-flamatorios, que cada vez utiliza-mos mejor, de programas no far-macológicos como pueden serlas descargas articulares a travésde la lucha contra el sobrepeso ylos esfuerzos articulares, las ayu-das técnicas, la potenciación dela musculatura periarticular, etc.,que no siempre son seguidos enla medida necesaria, y de fárma-cos analgésicos por vías distintasa las tradicionales y que handemostrado también cierta capa-cidad de enlentecer las lesiones yque denominamos SYSADOAs.Aún así, el tratamiento más efec-

tivo en la evolución final de laartrosis es la cirugía.

UNA ENFERMEDAD ARTICULAR

GLOBAL

¿Podremos en el futuro evitar laprogresión de la artrosis evitandoo retrasando el tratamiento qui-rúrgico? ¿De qué va a dependerque el tratamiento de la artrosissea más efectivo?

Cada vez conocemos mejor laetiopatogenia de la artrosis y elprotagonismo que tienen las dife-rentes estructuras articulares,como son la membrana sinovial,el hueso subcondral y el propiocartílago articular a través del con-drocito, única célula responsablede su metabolismo, esto es, de laformación y destrucción. La artro-sis es, pues, una enfermedad arti-cular global y no sólo del cartíla-go, en la que se rompe ese equili-brio entre la formación y la des-trucción, a favor de ésta última.

Cada vez conocemos tambiénmejor el funcionamiento celular ymolecular de todos estos tejidosimplicados, pero aún desconoce-mos la importancia o jerarquía decada uno de estos elementos en elproceso artrósico. Estoy conven-cido de que la investigación quehoy se realiza es la que va a iden-tificar las dianas terapéuticassobre las que diseñar futuros fár-macos. Cuando revisamos losestudios farmacológicos en mar-

cha, registrados en el NationalInstitut of Health de Estados Uni-dos hasta mayo de este año, pode-mos observar que son más de 200ensayos los que intentan demos-trar su acción sobre la inhibiciónde la destrucción de la matriz delcartílago, o sobre la estimulaciónde su formación, los que bloque-an las moléculas proinflamatoriaso los que actúan sobre el huesosubcondral estimulando su forma-ción o disminuyendo su destruc-ción. También hay en marcha tra-tamientos biológicos más efecti-vos en el tratamiento del dolorque podrían sustituir en el futuro alos analgésicos-antiinflamatoriosconvencionales con menos efec-tos adversos.

CUÁNDO INICIAR EL

TRATAMIENTO

Otra pregunta que queda en elaire es, ¿cuándo iniciar el trata-miento de la artrosis?. Algo quehemos aprendido del tratamientode las artritis es que cuanto másprecoz es el diagnóstico y el tra-tamiento, mayores son las posibi-lidades de éxito tanto en susmanifestaciones clínicas como enla prevención de las lesiones arti-culares. De igual modo que el tra-tamiento de la osteoporosis esmucho más efectivo cuando laarquitectura intraósea estáindemne a pesar de que la densi-dad mineral ósea sea baja. No

DR. PERE BENITO-RUIZ

JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA

HOSPITAL DEL MAR. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA

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obtendremos los mismos resultadoscuando ya se ha producido una dis-minución de la resistencia ósea aconsecuencia de la alteración espa-cial de sus trabéculas. En definitiva,también el tratamiento precoz esfundamental en esta afección.Siguiendo estas experiencias, laartrosis deberíamos diagnosticarlaprecozmente, es decir en el mismomomento que el cartílago empieza aperder su estructura fundamentalpara soportar las cargas y friccionesarticulares que le son innatas.¿Debemos pues esperar a ver loscambios radiológicos que se produ-cen en la artrosis?. La respuesta esno. Las imágenes radiológicas sontardías y no siempre están relaciona-das con los síntomas del paciente. Esnecesario pues, adelantarse en eldiagnóstico y en este sentido la eco-grafía y la resonancia magnética,aunque aún no estén validadas,serán a mi entender las técnicas delfuturo.

En resumen, el tratamiento de laartrosis en el futuro va a dependerdel mejor conocimiento de su etio-patogenia, de una mejor identifica-ción de las dianas terapéuticas, deuna mayor sensibilidad de las técni-cas de diagnóstico y del cumpli-miento de las recomendacionestanto por parte de los pacientescomo de los terapeutas.

Es necesarioadelantarse en eldiagnóstico y eneste sentido laecografía y laresonancia

magnética, aunqueaún no estén

validadas, serán ami entender las

técnicas del futuro

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IIniciamos este nuevo siglo con uncambio de paradigma en el diag-nóstico de osteoporosis. Estamosviviendo una transición tanto en

cuanto a su significado diagnóstico,como en el modo de llegar a él y nosmovemos desde la medida de la den-sidad mineral ósea al diagnóstico enbase al riesgo de fractura por fragili-dad y desde la concepción de laosteoporosis como enfermedad a suconsideración como un trastornoesquelético y factor de riesgo.

Para comprender el motivo deestos cambios, así como las contro-versias y limitaciones que conllevan,es necesario realizar un análisis refle-xivo y a la vez autocrítico, ¿por quéno?, de cómo hemos estado actuan-do hasta ahora.

El término osteoporosis apareceen los diccionarios médicos france-ses en el siglo XVIII, con un significa-do meramente descriptivo de huesoporoso. A mediados del siglo pasa-do, el famoso endocrinólogo FullerAlbright define la osteoporosis comola disminución de la masa ósea porunidad de volumen de hueso siendola mineralización normal. Esta defi-nición junto con el desarrollo tecno-lógico de la época desencadenó laaparición de diferentes técnicas demedida de masa ósea denominadasdensitometrías, surgiendo el términode “osteopenia” para referirse aaquellos resultados densitométricospor debajo de un rango normal.

En 1991 se define a la osteoporo-sis por primera vez como “una enfer-medad sistémica esquelética carac-terizada por baja masa ósea y por eldeterioro de la microarquitectura deltejido óseo con el consiguienteincremento en la fragilidad ósea y lasusceptibilidad a la fractura”. En1994 un comité de expertos de laOMS formuló unas categorías diag-nósticas en base al resultado de lamedida de la densidad mineral óseapor DEXA comparada con la demujeres caucásicas jóvenes (T-score), y estableció el umbral diag-nóstico en una diferencia en el valorde 2.5 desviaciones estándar.

En este informe de la OMS ya sereflejaba que “el término de osteo-porosis se usa sin una indicaciónclara de su significado y que puededescribir tanto el resultado clínicofinal (la fractura) como el procesoque la origina”.

El efecto que este informe produ-jo a nivel mundial fue enorme, tantoa nivel de la población como en laactuación de los propios médicos.

La puesta en marcha, por parte dela OMS y diferentes organizaciones,de campañas de divulgación dirigi-das fundamentalmente a las mujeresde 50 años bajo el lema de “la Epide-mia Silenciosa” y la creación del DíaMundial de la Osteoporosis, entreotros, consiguieron generar una pre-ocupación en las mujeres de esaedad que comenzaron a acudir a sus

médicos solicitando la realizaciónde una densitometría.

Los médicos, por otra parte, anteun esquema de actuación tan claro ysencillo, alejado de esa incertidum-bre con la que tan mal convivimos,comenzamos a solicitar la densito-metría a nuestras pacientes y segúnsu resultado a etiquetarlas de sanas oenfermas. Y como el objetivo máscomún de la atención sanitariaactual, en todos los sistemas, es laterapéutica, a las etiquetadas comoenfermas les indicábamos un trata-miento.

UN ESQUEMA SIMPLE CON

IMPORTANTES LIMITACIONES

Pero en este modo de actuación, notuvimos en cuenta varios factores,que harían que este esquema tansimple presentase importantes limi-taciones.

La primera, que la técnica utiliza-da para el diagnóstico, es decir, laDEXA, es una técnica que posee muybaja sensibilidad <50% y un valorpredictivo positivo de fractura muybajo, sobretodo cuando se realiza enpoblación con baja prevalencia defractura. Su adecuada interpretacióndependerá de su valor predictivo yéste de la prevalencia de fractura en lapoblación a medir. Será diferentesegún la edad del paciente (las fractu-ras aparecen por encima de los 70años, el valor predictivo en menoresde esta edad será bajo), el país en el

Diagnóstico de osteoporosis en el siglo XXI

Avances, controversias y limitaciones

8XXXV Congreso SER


DRA. MÓNICA VÁZQUEZ DÍAZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL.

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9XXXV Congreso SER LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

que se realice (existen importantesdiferencias en la prevalencia de lasfracturas por fragilidad entre los dife-rentes países), e incluso en nuestropaís variará entre las diferentes Comu-nidades Autónomas (en Cataluña laprevalencia de fractura de cadera estres veces mayor que en Canarias).

Por otra parte, si bien valoresbajos de densidad mineral ósea seasocian a un incremento del riesgode fractura (por cada desviaciónestándar que disminuye la z-scoreen cuello femoral se incrementa elriesgo de fractura de cadera en 2.6veces), la presencia de otros factoresde riesgo independientes de la DMOpueden ser más predictivos de fractu-ra; todo esto añadido a las limitacio-nes inherentes a la propia técnica:variaciones entre diferentes aparatos,variaciones en las poblaciones con-trol, etc.

Es decir, que actuando con elparadigma de la DEXA como pruebaoro para el diagnóstico de osteoporo-sis y el esquema de la OMS, hemosestado clasificando como enfermas aun gran número de mujeres quenunca se van a fracturar y por tantosometiéndolas al riesgo de diferentestratamientos con NNTs muy eleva-dos para prevenir una fractura.

La discrepancia observada entreel efecto antifractura de los fármacosy la ganancia de masa ósea, asícomo el desarrollo de nuevos fárma-cos con mecanismos de acción dife-rentes, promueven que en el año2001 se redefina la osteoporosiscomo ”un trastorno del esqueletocaracterizado por una alteración dela resistencia ósea, que predispone aun mayor riesgo de fracturas. La resis-tencia del hueso refleja principal-mente la integración de la densidadósea y la calidad del hueso”. En estanueva definición se refiere a la osteo-porosis como trastorno e introduce

un concepto nuevo de calidad ósea,no medible hasta la actualidad, porlo que modificó poco a la prácticaclínica.

La publicación de diferentes estu-dios de cohortes, a principios de estesiglo, nos fueron mostrando que prác-ticamente el 50% de las fracturas seproducen en personas no clasificadasmediante la DEXA de osteoporosis.Los metaanálisis de estas cohortes,realizados por el Dr. Kanis, nos facili-taron la identificación de otros facto-res de riesgo, independientes de ladensidad mineral ósea, y comunes adiferentes poblaciones que incre-mentaban el riesgo de fractura.

Se comienza a utilizar de formaespontánea entre los médicos el tér-mino “osteoporosis densitométrica”para diferenciar la disminución de lamasa ósea (factor de riesgo) de laosteoporosis como enfermedad.

RIEGO DE FRACTURA A DIEZ AÑOS

Avalada por la OMS, en 2008 sepublica una escala de riesgo, deno-minada FRAX, mediante la cual yconjuntando variables continuas (laedad, la densidad mineral ósea y elíndice de masa corporal) con dicotó-micas (fractura previa, ingesta dealcohol, corticoterapia,..) y los datosepidemiológicos de fractura de cadapaís, nos permite conocer el riesgoabsoluto de fractura a diez años denuestro paciente.

Surge así el nuevo paradigma deldiagnóstico de osteoporosis en fun-ción del riesgo de fractura.

Aunque nuestra experiencia en lautilización de esta herramienta esmuy corta, debemos tener en cuenta,que aunque su planteamiento es másracional que el esquema previo deactuación, presenta a priori algunaslimitaciones. La primera que extra-pola para el cálculo del riesgo datosde otras poblaciones con diferente

incidencia de fractura y que, aunquese nos asegura que está adaptado alos datos epidemiológicos de nuestropaís, en la realidad no disponemosde estudios de cohortes de fracturaen España, de hecho desconocemosla prevalencia de fractura vertebral(la más frecuente en la osteoporosis),y los factores de riesgo responsablesde la gran variabilidad en las tasas defractura de cadera entre las diferentesregiones. La segunda es que no esta-blece un umbral de riesgo en el quela indicación de tratamiento puedaofrecer a nuestros pacientes un acep-table balance riesgo/beneficio y porúltimo desconocemos la eficaciaantifractura de los fármacos en gru-pos de pacientes clasificados sobre labase de estos factores de riesgo.

En conclusión, aunque hemosavanzado mucho en el conocimientode los potenciales factores asociadosa la presencia de la fractura por fragi-lidad, seguimos anclados en el des-conocimiento de los mecanismosque la originan. Después de estelargo camino, seguimos utilizando eltérmino de osteoporosis sin una indi-cación clara de su significado, comoya se cuestionaba en el informe de laOMS de 1994.

Hemos intentado dar contenidode enfermedad a una palabra que“per se” sólo es descriptiva de unhallazgo macroscópico. Hoy sabe-mos que el origen de la fractura esmultifactorial y quizá seríamos másunánimes si comenzáramos ahablar del síndrome de la fracturapor fragilidad y si fuéramos capacesde involucrar a sociedades y admi-nistraciones para desarrollar estu-dios poblacionales que nos ayudena determinar cuál es realmente lapoblación de riesgo de fractura ennuestro entorno y el impacto que lamisma tiene en la salud de nuestrospacientes.

Aunque hemos avanzado mucho en el conocimiento de lospotenciales factores asociados a la presencia de la fractura por

fragilidad, seguimos anclados en el desconocimiento de losmecanismos que la originan

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10XXXV Congreso SER


QQue cada unidad deReumatología puedadiseñar su propia polí-tica de calidad y que

los responsables de las unidades sefamiliaricen con la metodología deevaluación de la calidad ha sido elobjetivo básico del taller de calidaden la gestión asistencial que secelebró durante el XXXV Congresode la SER. En esta sesión se presen-tó un borrador del programa decalidad “tipo” para unidades clíni-cas de Reumatología (UCR), conlos resultados del trabajo desarro-llado durante 3 meses por cincogrupos de trabajo, cada uno inte-grado por cinco reumatólogos,que participaron previamente enun curso/taller presencial en lasede de la SER sobre Calidad asis-tencial en Unidades Clínicas deReumatología.

El taller se realizó los días 6 y 7de febrero de 2009 y estuvo dirigi-do principalmente a jefes de servi-cio, jefes de sección y responsablesde calidad de las unidades de Reu-matología. Los contenidos que seabordaron incluían el marco con-ceptual de la calidad asistencial,metodología de evaluación de lacalidad, cómo elaborar un progra-ma de calidad en una unidad clíni-ca de reumatología y una exposi-ción de las experiencias de mejorade la calidad en diferentes unida-des de Reumatología. “Todo elloserá la base para elaborar un docu-mento con los fundamentos de ges-tión de calidad en nuestras unida-

des”, señala la doctora Rosario Gar-cía de Vicuña, presidenta de la SER.

DOCUMENTO DE BASES O

REQUISITOS MÍNIMOS

“Cada uno de los grupos ha aborda-do un aspecto diferente del progra-ma de calidad, aportando la visióny misión que debe tener un Serviciode Reumatología, la cartera de ser-vicios y actividades, la gestión deprocesos, una selección de indica-dores de resultados y la identifica-ción de clientes de una UCR con lanecesaria coordinación con unida-des y servicios”. El curso-taller hasido dirigido por la Escuela Andalu-za de Salud Pública, con los exper-tos Juan José López Lázaro y MartínTejedor Fernández, y ha contadocon su propia plataforma web parael trabajo coordinado y tutelado delos grupos. El documento, pendien-te de su redacción final, aportarálas bases o requisitos mínimos“para que luego cada unidad,teniendo su realidad concreta,pueda diseñar su propia política decalidad e incluso la preparaciónpara acceder a un modelo de acre-ditación de calidad en el futuro”.Para la doctora García de Vicuñaeste I curso-taller de la SER en Cali-dad asistencial en Unidades Clíni-cas de Reumatología ha sensibiliza-do a muchos de los socios partici-pantes sobre la importancia dediseñar una política de calidad y hapermitido formarles en la metodo-logía para diseñar un plan al res-pecto, porque “la calidad en nues-

tro mundo no deja de ser una exi-gencia social, por lo que hay queasumirlo, e ir introduciendo lamentalidad de evaluar para mejorary desterrar el mito de evaluar parajuzgar”.

También es cierto, señala, queeste plan de calidad será diferentesegún las circunstancias de cada uni-dad. “No puede ser lo mismo unapolítica de calidad en un servicio deun hospital comarcal, que en un uni-dad de gestión clínica de un hospitaluniversitario de primer nivel. Va adepender mucho de los recursoshumanos y materiales, de sus posi-bles clientes y de la realidad asisten-cial en la que se mueve.” Se trata deun trabajo complejo en la que cadaUCR deberá desarrollar su propiosprocesos, procedimientos estandari-zados, indicadores, etc.

Según la presidenta de la SER,las expectativas del curso se hansuperado con creces, la importan-cia de hacer formación en metodo-logía de gestión de calidad, “serábastante útil a la hora de trabajar enel plan de calidad que la SER hapuesto en marcha, el plan ÍCARO”.

En esta primera edición hubomás solicitudes de las que se pudie-ron atender, por lo que desde la SERse plantea repetir este curso. “Parapoder obtener la máxima rentabili-dad, no puede ser un curso masivoni pretendemos que sea simplemen-te una recepción de conocimientos,sino que los socios se integren ydesarrollen su propio proyecto engrupos de trabajo tutelados.”

Éxito del taller de calidad en la gestión asistencial, orientado a diseñar una

política de calidad

Dra. García de Vicuña: “Hay que evaluar para mejorar y desterrar el mito de evaluar para juzgar”

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11Congreso EULARLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

La capacidad para trabajar,meta clínica en el tratamiento de

las enfermedades reumáticas

PPara analizar el impactosocial, económico y labo-ral de las enfermedadesreumáticas (ER) en Europa

se está desarrollando el proyecto“Fit for Work”, iniciativa puestaen marcha por la organizaciónbritánica independiente “TheWork Foundation”, que ha sidopresentada en un simposio en elmarco del Congreso EULAR. Eneste simposio, investigadores,reumatólogos y grupos de pacien-tes de toda Europa han invitado alos profesionales sanitarios a quecontribuyan a que los pacientesse mantengan activos y a conside-rar la permanencia en el puestode trabajo como una meta a con-seguir en el tratamiento de suenfermedad

El objetivo final de “Fit forWork” es la obtención de un infor-me que establezca la realidad delas enfermedades reumáticas enlos 25 países europeos analizadosy de una serie de recomendacio-nes que contribuyan a la mejora dela productividad y de la calidad devida de los pacientes. Los resulta-dos finales se presentarán en elúltimo trimestre de 2009.

En paralelo, en España se estállevando a cabo la iniciativa“Salud y Trabajo”, que profundizaen los fines y medidas planteadasen el proyecto europeo con nuevosestudios complementarios acercade temas como el conocimiento dela población sobre estas enferme-dades o los costes que origina.“Salud y Trabajo” se desarrolla conla colaboración de la FundaciónAbbott y la Fundación Ramón Are-ces, y el aval de la Sociedad Espa-ñola de Reumatología (SER) y elForo Español de Pacientes.

PRINCIPAL CAUSA DE

INCAPACIDAD LABORAL

El diagnóstico precoz y el trata-miento temprano de estas enferme-dades son elementos clave para lamejora de la capacidad laboral.Durante el simposio se ha recorda-do que en Europa Occidental lamayor parte de los costes produci-dos por enfermedades como laartritis reumatoide, el dolor lumbaro la espondilitis anquilosante sonindirectos y se originan, por ejem-plo, a causa de la pérdida de pro-ductividad laboral. Por tanto, lamejora en el abordaje de las enfer-medades reumáticas no sólo se tra-duce en beneficios para quienes laspadecen sino también para el con-junto de la sociedad y el sistemaeconómico del que forman parte.

“La iniciativa Fit for Work anali-za el valor terapéutico del trabajopara los pacientes con ER, ahoraque los nuevos avances terapéuti-cos permiten que la capacidad paratrabajar sea uno más de los resulta-dos medibles del tratamiento”, afir-ma Paul Emery, profesor de Reuma-

tología de la Universidad de Leeds(UK) y miembro del consejo asesordel proyecto.

El simposio, liderado por el Prof.Ronald van Vollenhoven, jefe de laUnidad de Investigación Clínica delDepartamento de Reumatología delKarolinska University Hospital deSuecia, se ha centrado en mostrar laimportancia de una intervenciónefectiva frente a las ER en el mante-nimiento y restablecimiento de lacapacidad de trabajo de los pacien-tes. Por su parte, Stephen Bevan,gerente de Operaciones de “TheWork Foundation”, ha presentadodatos sobre el estatus del proyectoen los 25 países de la Unión Euro-pea en los que se está realizando.

El simposio se completó con unpanel de discusión en el que se exa-minó el papel de los profesionalessanitarios y los cambios que seríannecesarios en las políticas de saludeuropeas. En este sentido, el Prof.van Vollenhoven, instó a los reuma-tólogos para que lleven a caboacciones específicas que ayuden aconseguir los objetivos del proyec-to, entre las que se encuentran:� Animar a los pacientes a deman-

dar el derecho a un diagnósticoy tratamiento temprano de suenfermedad que les permitaseguir trabajando.

� Animar a los empresarios a irmás allá del cumplimientogeneral de las normas sobre“salud y riesgos laborales” paraque también promuevan el bie-nestar de los trabajadores.

� Captar el interés de los decisorespolíticos con el fin de alinear lasagendas de salud europeas ynacionales y permitir a los ciuda-danos tener calidad de vida y per-manecer en sus puestos de trabajo.

Uno de cada 5españoles

mayores de 20años padece

algunaenfermedadreumática,

principal causa deincapacidadpermanente

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Congreso EULAR

EEl cumplimiento terapéuti-co de los pacientes quehan sufrido una fracturade cadera a causa de la

osteoporosis es muy reducido.Además, estos pacientes estáninfratratados, probablemente porsu edad. Éstas han sido algunasde las conclusiones que hanobtenido los doctores E. Toleda-no, M. Hernández, R. Puñet, J.López-Bote y J. García Vadillo,del Hospital de La Princesa(Madrid), de su estudio “Estable-cimiento del tratamiento paraosteoporosis y su cumplimientotras una fractura de cadera en elárea de salud 2 de la Comunidadde Madrid”, presentado en elCongreso EULAR 2009.

El estudio ha evaluado elgrado de implementación y cum-plimiento del tratamiento de laosteoporosis en pacientes confractura osteoporótica de caderadurante el año 2006 en el Áreade Salud 2 de la Comunidad deMadrid y ha estimado las tasas demortalidad en esta población enel año posterior a la fractura. Elestudio ha incluido 318 (80,1%)mujeres y 79 (19,9%) hombres,con una edad media de 82,9 ±9,4 años.

“Los resultados nos han mos-trado que inicialmente sí que seprescribe el tratamiento deforma correcta; en concreto, serecetó calcio y vitamina D al70% de los pacientes y calciocon antirresortivos al 50%. Sinembargo, lo más relevante que

hallamos fue el grado de cum-plimiento terapéutico en losdistintos momentos del segui-miento: 3, 6 y 9 meses, ya queel porcentaje de pacientes quesigue el tratamiento es muyreducido. En concreto, a los tresmeses sólo el 30% mantenía elcalcio y vitamina D y el 25%continuaba con los antirresorti-vos osteoformadores, es decir,el nivel de cumplimiento esmuy escaso”, ha explicado laDra. Esther Toledano.

“La buena noticia es queparece que el cumplimiento a lostres meses determina el cumpli-miento posterior, o lo que es lomismo, el cumplimiento quepresentan los pacientes a los tresmeses es muy similar al obtenidoen los controles sucesivos –a los6, 9 y 12 meses-, por lo que siconseguimos un cumplimientoalto los primeros meses, éste semantendrá de forma sucesiva.”

Los autores han confirmadotambién que existe una claradiferencia en el acceso al trata-miento de los pacientes. “El tra-tamiento de la osteoporosis esmuy desigual, existe un grupode población sobretratado: lasmujeres que se encuentran enla década de los 50 años, y sinembargo, los pacientes mayoresque han sufrido una fractura decadera y que a nuestro juiciodeberían mantener un trata-miento antirresortivo, no loreciben”, ha explicado la Dra.Toledano, quien ha añadido

que muchas mujeres estánsobretratadas porque la densito-metría se utiliza de forma indis-criminada en población pocoprevalente, “lo que generamuchos falsos positivos”, y porel contrario, en el grupo pobla-cional estudiado “se da todopor perdido”.

En su opinión, muchosmédicos justifican esta falta detratamiento a causa de la espe-ranza de vida de dichos pacien-tes, “ya que lo consideran ungasto innecesario”. Sin embar-go, ha aseverado la reumatólo-ga, “en la literatura científicaestá establecido que el trata-miento antirresortivo es eficazdesde el inicio y que toda lamorbimortalidad y el costesocioeconómico que conlleva,disminuiría con las terapias”.

Según la Dra. Toledanodebería establecerse un puntode consenso entre todos losmédicos que tratan esta patolo-gía: traumatólogos, rehabilita-dores, médicos de familia y reu-matólogos. Señaló también quehabría que erradicar la idea pre-concebida de que para que lafractura consolide, no se puedeponer un tratamiento antirresor-tivo, “una creencia que mantie-nen los traumatólogos y losmédicos de familia que rotanpor Traumatología y que esfalsa. No hay ningún problemapara introducir estos fármacostras el primer mes y sí ampliosbeneficios”.

Conclusiones de un estudio en la Comunidad de Madrid

La osteoporosis en personas mayorescon fractura de cadera está

infratratada

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14Congreso EULAR


HHasta ahora se utilizabaníndices clínicos comoanálisis, exploraciónfísica o valoración del

paciente para determinar si laenfermedad estaba en remisión.Con la exploración de entre 5 y16 articulaciones se puede saberde una forma mucho más rápiday certera si se puede retirar el tra-tamiento.

En la actualidad, los reumatólo-gos deben seguir recurriendo aíndices clínicos como el análisis,la exploración física o la valora-ción del propio afectado parasaber si un paciente con artritisreumatoide se encuentra en estadode remisión o no de la enferme-dad, pese a que existe evidenciade que la exploración medianteecografía arroja una informaciónmás exacta sobre el estado del laremisión.

“La actividad de la enfermedad,según la doctora Diana Peiteado,se asocia a la presencia de señaldoppler, que se puede observar enla ecografía, y se ha comprobadoque en pacientes que en teoríaestán en remisión según los facto-res clínicos, aparece todavía dop-pler en la ecografía, lo que nosindicaría que realmente no estánen remisión y, por tanto, su abor-daje no será el mismo.”

La desventaja hasta ahora deesta técnica era el número de arti-culaciones que se deben observar,ya que puede alcanzar las 42. Sinembargo, un estudio realizado por

los doctores D. Peiteado, E. DeMiguel, A. Balsa, M. Ordoñez y E.Martín-Mola, de la Unidad de Reu-matología del Hospital Universita-rio La Paz (Madrid) y que fue pre-sentado en el Congreso EULAR, hamostrado que con la exploraciónde entre 5 y 16 articulaciones serecogen resultados igual de válidos.“El acuerdo entre una valoraciónglobal y una simplificada es muybueno y mientras que para estudiar42 articulaciones se necesita apro-ximadamente una hora, hemoscomprobado que estudiando unacantidad más reducida de articula-ciones, los resultados obtenidosson igual de válidos.”

UNA TÉCNICA EN EXPANSIÓN

De momento, según la Dra. Peite-ado, el uso de esta técnica aún noestá suficientemente extendido“porque tal uso en la valoraciónde patología inflamatoria es rela-tivamente reciente en nuestraespecialidad y porque no todoslos especialistas realizan ecogra-fías”. Sin embargo, “con resulta-dos como el de este estudio, seampliará el uso de esta técnica”.

El estudio ha contado con laparticipación de 96 pacientesclasificados en remisión por susreumatólogos. El 72,2% eranmujeres, y la edad media fue de56 años.

Observar 10 articulacionesaproximadamente es tan efectivo

como hacerlo en 42

La ecografía es una herramienta útil para determinar si un pacientecon AR está en remisión

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Congreso EULAR 15

PPacientes con artritis reu-matoide (AR) temprana tra-tados de inicio con la com-binación de HUMIRA ® y

metotrexato (MTX) durante dosaños consiguieron mayor inhibi-ción de progresión radiográfica alos cinco años que los pacientestratados inicialmente con HUMI-RA ® y MTX sólos. Los pacientesque completaron el periodo delestudio a dos años, doble ciego, yparticiparon en la extensiónabierta del estudio recibieron 40mg de HUMIRA cada dos sema-nas durante un periodo adicionalde tres años. Más de la mitad delos pacientes que recibían inicial-mente la terapia de combinacióndemostraron no haber sufridonuevo daño articular a los cincoaños. Los resultados se han pre-sentado en el congreso anual dela Liga Europea Contra el Reuma-tismo (EULAR), celebrado enCopenhague.

“Los datos del ensayo PREMIERnos muestran que con un diagnós-tico temprano y un tratamientoagresivo de la artritis reumatoidese puede prevenir el daño articulary los pacientes pueden conservarel uso de sus articulaciones duran-te más de cinco años”, ha declara-do la Dra. Desiree van dee Heijde,del Leiden University MedicalCenter en Holanda e investigadoraprincipal del estudio.

Los pacientes con AR tempra-na fueron definidos como aque-llos que habían sido diagnostica-dos hasta un máximo de 3 añosantes. Los pacientes que recibie-ron terapia de combinación al ini-cio del estudio mostraron menorprogresión de daño articular alquinto año que los pacientes quecomenzaron con terapia conHUMIRA o MTX solo. El dañoarticular se midió utilizando elscore Sharp total modificado(mTSS). Con el mTSS un score

más alto indica mayor daño. Elaumento en mTSS al quinto añoen el grupo de combinación fuede 2,9, en comparación con 9,7en el grupo de MTX solo y 8,7 enel grupo de HUMIRA solo.

ACERCA DEL ESTUDIO

PREMIER

El PREMIER es un estudio aleatori-zado, doble ciego, desarrolladodurante dos años, seguido de unaextensión abierta de tres años. Elestudio PREMIER evaluó la capa-cidad de HUMIRA para inhibir laprogresión radiográfica durantemás de cinco años en pacientescon AR de moderada a severa. Enel periodo ciego de dos años delPREMIER, 799 pacientes recibie-ron combinación de HUMIRA yMTX, HUMIRA solo o MTX solo.

Un total de 354 pacientes com-pletaron los cinco años de terapiay dispusieron de rayos-X para eva-luación. De ellos, 124 recibieroninicialmente HUMIRA y MTX, 115recibieron MTX solo, y 115 reci-bieron HUMIRA solo durante elperiodo ciego de dos años delensayo PREMIER.

Los rayos-X fueron evaluadospara determinar la progresión deldaño articular determinado por elcambio en mTSS desde el nivelbasal. Ningún daño articular ulte-rior fue definido como aumentode mTSS de no más de 0,5.

Más de la mitad de los pacientes con artritis reumatoide tempranade moderada a severa consiguieron los mejores resultados con la

combinación inicial de ambos fármacos

Datos a cinco años lo confirman

El uso inicial de Humira (adalimumab), deAbbott, más metrotexato previene nuevo

daño articular en pacientes con AR temprana

“Los datos delensayo PREMIERnos muestran quecon un diagnóstico

temprano y untratamiento agresivode la AR se puedeprevenir el dañoarticular y los

pacientes puedenconservar el uso desus articulacionesdurante más de

cinco años”

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DDolor, fatiga intensa, alte-raciones en el sueño,depresión, ansiedad,rigidez articular, cefale-

as... éstos son solo algunos de lossíntomas que provoca la fibromial-gia, una enfermedad que en laactualidad afecta al 2,4% de lapoblación española, lo que signifi-ca, aproximadamente, 1.100.000personas. Además, la fibromialgiase considera la causa más frecuentede dolor músculo-esquelético cró-nico difuso y es uno de los motivosque más bajas laborales produce,por lo que conlleva un gasto sanita-rio muy importante.

Con el objetivo de conocerexactamente los costes que provo-ca esta enfermedad, los doctores J.Rivera, de la Unidad de Reumatolo-gía del Hospital Universitario Gre-

gorio Marañón (Madrid); J. Rejas,de Laboratorios Pfizer; J. Esteve-Vives, de la Sección de Reumatolo-gía del Hospital General Universi-tario de Alicante (Alicante), y M.Vallejo, del Departamento de Psi-cología de la Personalidad, Evalua-ción y Tratamientos Psicológicos dela Universidad Nacional de Educa-ción a Distancia (Madrid), han rea-lizado el estudio “Costes económi-cos asociados al diagnóstico defibromialgia en España”¸ presenta-do en el Congreso EULAR 2009.

“El resultado ha mostrado quecada paciente genera un gastoaproximado de 10.000 euros alaño, lo que se traduce en cerca de11.000 millones de euros al año entoda España, tanto de gastos direc-tos como indirectos”, ha explicadoel Dr. Javier Rivera. Ha sido un estu-

dio multicéntrico en el que han par-ticipado 15 centros en toda Españacon 301 pacientes diagnosticadosde fibromialgia.

En cuanto al tipo de gastogenerado, un 33% de los costesson sanitarios, es decir, consultas,tratamientos, pruebas… mientrasque el 66% restante se destina acostes indirectos, derivados de lasconsecuencias sobre el trabajo.“La explicación radica en que lafibromialgia, a diferencia de otrasenfermedades como la artrosis,cuya edad de incidencia esmucho más alta, afecta sobre todoa una población trabajadora; dehecho, la edad media de nuestroestudio fue 49 años, la mitad de lavida laboral prácticamente, por loque los gastos indirectos sonmucho mayores.”

Según el estudio “Costes económicos asociados al

diagnóstico de fibromialgia en España”

La fibromialgia provoca un gasto de 10.000 euros por paciente al año

16Congreso EULAR


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UN GASTO QUE

SE PUEDE REDUCIR

En opinión del Dr. Rivera, una granparte de estos costes se podríanreducir. “Hemos detectado queuno de los elementos más costososen el tratamiento son, curiosamen-te, las terapias no farmacológicas:fisioterapia, acupuntura, masa-jes… que duplican, por ejemplo,las visitas médicas. En este ámbitose podría reducir el gasto con unabuena información hacia lospacientes, ya que de todas estasterapias, sólo unas pocas handemostrado su eficacia –funda-mentalmente, el ejercicio físico yla terapia cognitiva conductual,psicológica- de forma que limitán-donos a éstas estaríamos reducien-do una cantidad muy importantedel coste sanitario.”

Asimismo, se ha detectado quelos pacientes visitan al médico deasistencia primaria el mismo núme-ro de veces que al especialista, unasnueve a cada uno al cabo del año, yel especialista supone un gasto 6veces mayor que el médico de pri-maria, por lo que se dispara el con-sumo en asistencia especializada.“La Sociedad Española de Reuma-tología, por ejemplo, tiene publica-do un documento de consenso enel que se afirma que la fibromialgiase puede tratar desde atención pri-maria, pero en estos momentos larealidad es que es atendida por unnúmero desproporcionado de espe-cialistas, lo que eleva el gasto tantode visitas como de pruebas. Ade-más, hemos detectado que las prue-bas que mayor gasto provocan sonlas resonancias magnéticas, cuan-

do este tipo de prueba no es útilpara diagnosticar la enfermedad.”

En cuanto al tratamiento delpaciente, si se le atendiera biendesde el principio de la enfermedad,se conseguiría reducir las incapaci-dades y, por tanto, la pérdida de jor-nadas laborales, ha añadido el Dr.Rivera. También señaló la necesidadde un mayor número de unidadesmultidisciplinares, como ocurre enCataluña. “Las ventajas de estas uni-dades son, fundamentalmente dos:que el médico que atiende a lospacientes está altamente especializa-do en la patología, por lo que prescri-be sólo los tratamientos y pruebasnecesarios, y que se concentra elmejor tratamiento en un único lugar,ofreciendo al paciente la mejoropción terapéutica posible y con unenfoque adecuado de los recursos.”

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 200917Congreso EULAR

Con el objetivo de ofrecer un manual que permi-ta saber a las personas afectadas por fibromial-gia qué tipo de ejercicios les resultan recomen-

dables, nace la Guía de Ejercicios para Personas conFibromialgia, editada por la Asociación de Divulga-ción de Fibromialgia, con la colaboración del InstitutoVasco de la Mujer EMAKUNDE, Pfizer y Caja Laboral.

Declarada de utilidad para pacientes reumáticospor la Sociedad Española de Reumatología y por el Ins-tituto Portugués de Reumatología, y también avaladapor el Colegio de Psicólogos de Álava, se trata de la pri-mera guía específica de ejercicios editada en Españapara personas afectadas de esta enfermedad.

“Las más importantes sociedades científicas hanrefrendado la publicación. Además de ello hay depor-tistas de élite que han querido colaborar desinteresada-mente en este proyecto, el resultado es un documentoque –debido a todas las características que aúna-, hastaahora no existía y era necesario”, subraya AndoniPenacho, presidente de la Asociación de Divulgaciónde la Fibromialgia.

Además de incluir los ejercicios más indicados paraestos pacientes, este libro aúna a expertos reconocidosen los tres campos de máxima referencia en fibromial-gia (medicina, psicología y ejercicio físico) que revisanlas causas, características y el tratamiento de la enfer-medad.

“Esta guía sirve para los afectados, pero tambiénnace para servir de referente a asociaciones, médicos,

fisioterapeutas y otros profesionales que posiblementehasta ahora no tenían claro que práctica física indicar”,afirma Andoni Penacho.

DOLOR EN EL 100 POR 100

La fibromialgia es una enfermedad crónica con múlti-ples manifestaciones. El dolor es el síntoma más fre-cuente en estos pacientes (lo sufren el 100%), seguidode la fatiga (el 95%), alteraciones del sueño (92%),parestesias (91%), rigidez (90%), alteraciones cogniti-vas (87%), cefaleas (el 86,7%) o ansiedad (86%).

Además, la fibromialgia coexiste frecuentementecon las enfermedades reumáticas más comunes. Así,entre el 15-20% de los pacientes con artritis reumatoi-de, el 20-30% de los pacientes con lupus eritematososistémico o hasta el 40% de los pacientes con espondi-litis anquilosante, presentan fibromialgia.

La presente guía subraya la importancia y los bene-ficios del ejercicio en la rehabilitación de los pacientescon fibromialgia. Así, los autores abordan desde lascualidades físicas que conviene entrenar y las reco-mendaciones generales sobre actividad física y hábitossaludables, hasta los beneficios de ejercicios en elagua, los protocolos y la dosificación de los diferentestipos de movimientos a seguir o las técnicas de vibra-ción de cuerpo completo.

La guía se puede descargar gratuitamente en:www.guiafibromialgia.com.

Guía de ejercicios para personas con fibromialgia

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LLa bióloga española Marián Suárez-Gestal, del Hospital Clí-nico Universitario de Santiago de Compostela, ha recibidouno de los seis premios al mejor abstract en Ciencia Básicaque se han otorgado en el Congreso EULAR

El trabajo que ha recibido este galardón, “Asociación de nuevefactores genéticos con lupus eritematoso sistémico”, pretendíaexaminar 10 factores genéticos recientemente propuestos paralupus eritematoso sistémico con el objetivo de confirmar su rela-ción con esta enfermedad autoinmune. Para ello, se analizaron1579 pacientes con lupus y 1726 pacientes en el grupo control,provenientes de 16 grupos reclutados en 9 países de la UniónEuropea.

Se seleccionaron los polimorfismos de una sola base (SNP)más característicos para cada uno de los 10 factores genéticos.Los análisis estadísticos fueron realizados comparando las fre-cuencias alélicas entre los pacientes con LES con el grupo control,utilizando el test Mantel-Haenszel. La heterogeneidad fue anali-zada con el test Breslow-Day.

Los resultados del estudio han confirmado una asociación conlupus eritematoso sistémico en 9 de los 10 factores genéticos ana-lizados, por lo que se ha demostrado la importancia de la partici-pación de los factores 1q25.1, MECP2, KIAA1542, PXK, BANK1y TYK2 en la susceptibilidad de padecer lupus eritematoso sisté-mico.

Estos resultados son un gran avance para el futuro de la inves-tigación genética del lupus, ya que la alta reproducibilidad logra-da en éste y otros estudios eleva a 13 el número de factores gené-ticos confirmados para el lupus, incluyendo HLA class II, Fcgam-maR, IRF5 y PTPN22.

Marián Suárez-Gestal,Premio al Mejor

Abstract en EULAR

Su trabajo sobre lupuseritematoso sistémico permite

conocer mejor la patología

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22Congreso EULAR


EEn el congreso anual de laEULAR diversas asociacio-nes nacionales de pacientescon artritis reumatoide y

otras enfermedades reumáticas,conocidas como PARE Associa-tions (People with Arthritis/Rheu-matism in Europe), expusieron losproblemas laborables a los que seenfrentan estos pacientes, elimpacto socio-económico deestas enfermedades, el impacto enla vida familiar, así como las dife-rencias que existen entre los dis-tintos países para un diagnóstico ytratamiento temprano.

Antonio Torralba, presidentede la Coordinadora Nacional deArtritis (ConArtritis), que participóen el congreso, señaló que “nuestroprincipal objetivo en esta importan-te cita científica y social ha sidocontribuir a que las personas conartritis reumatoide podamos teneruna vida totalmente normalizadaque nos permita tener un puesto detrabajo y una autonomía personalaceptable, accediendo a un trata-miento acorde al estadio de la

enfermedad y las necesidades parti-culares de cada paciente”.

Una forma de mejorar o de impe-dir que se deteriore la calidad devida de estos pacientes es conseguirque la enfermedad se detecte en losestadios más tempranos posibles.Para ello, según Torralba, “es necesa-rio contar con las terapias adecuadasy que se nos garantice el acceso a losdistintos tratamientos, entre ellos losfármacos biológicos”.

DESIGUALDADES EN

ACCESO A BIOLÓGICOS

Según esta asociación, en Españatan sólo el 8% de los pacientes estásiendo tratado con fármacos biológi-cos, mientras que en el resto deEuropa la cifra llega al 10%. Por otrolado, existen grandes desigualdadesentre los distintos países europeos encuanto a la incorporación de estostratamientos y, por tanto, el accesode los pacientes a los fármacos másinnovadores depende de su lugar deresidencia. “Hay que destacar lasituación en la que se encuentran lospaíses nórdicos, donde se han alcan-

zado niveles de desarrollo superio-res al del resto de los países”, señalóAntonio Torralba.

Las articulaciones de las manosson las que se ven más afectadaspor la artritis reumatoide y, por esemotivo, muchas de las actividadesque cualquier persona realiza en suvida cotidiana se ven altamentelimitadas. Tareas sencillas comoabrir un bote o abrochar un botónse convierten en hitos complicadosy dolorosos, y la realización de laslabores del hogar pasa a ser un granobstáculo en el día a día de la vidade las personas con esta enferme-dad reumatológica.

Según señaló Laly Alcaide,secretaria ejecutiva de ConArtritis,“los pacientes tratados con fárma-cos biológicos experimentan ungran cambio físico, ya que se redu-ce el dolor y la inflamación, por loque se gana en calidad de vida.Pero la mejora psicológica es tam-bién enorme, puesto que el hechode ver controlada la enfermedadhace que nos enfrentemos a ella deuna forma más positiva”.

ConArtritis: La AR condiciona deforma importante la vida personal,

familiar y laboral del paciente

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Bibliografía comentada

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ OSTEOPOROSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

Fracaso y retratamiento con anti TNFen pacientes con AR activa

GOLIMUMAB EN PACIENTES CON AR ACTIVA TRAS EL TRA-TAMIENTO CON INHIBIDORES DEL ANTI TNF (ESTUDIO GO-AFTER): ENSAYO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO DOBLE

CIEGO Y PLACEBO CONTROLADO. SMOLLEN J, KAY J,DOYLE M, ET AL. LANCET: DOI:10.1016/S0140, JUNIO

2009.TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE: ESTAMOS

ALCANZANDO EL CAMINO. YACIZI Y: LANCET: EDITORIAL

Cada vez es más frecuente atender a pacientes conAR tratados de forma consecutiva con diversos anti-TNF ante el fracaso de uno de ellos, aunque ningúnestudio bien diseñado avala esta práctica clínica.Sin embargo, otros fármacos como rituximab y aba-tacept, han demostrado su eficacia en estudios biendiseñados y controlados en pacientes que han pre-sentado un fracaso previo con un anti-TNF. El obje-tivo de este estudio fue evaluar la eficacia del goli-

mumab (GO) en pacientes con AR activa que habí-an recibido previamente fármacos anti TNF

Los pacientes debían presentar AR activa y haberrecibido al menos una dosis de un anti-TNF (adali-mumab, etanercept e infliximab). Se permitió tera-pia concomitante con metotrexato, sulfasalazina,hidroxicloroquina o prednisona (10 mg/día o equi-valente). Los pacientes fueron aleatorizados 1:1:1 atratamiento con placebo, 50 ó 100 mg de GO cada 4semanas subcutáneo. A la semana 16, los pacientesen grupo placebo o en el GO de 50 mg que no alcan-zaran mejoría del 20% entraron en un tratamientode rescate para ser tratados con 50 ó 100 mg respec-tivamente. La variable principal fue el ACR20 a lasemana 14 y variables secundarias fueron ACR20 ala semana 24, ACR50 y 70, DAS28, HAQ y fatiga alas semanas 14 y 24.

De los 461 pacientes, el 25% había recibido dosanti-TNF y el 9% tres. La terapia había sido inte-rrumpida en el 58% de los pacientes por ineficacia.Una mayor proporción de pacientes en el grupo GOalcanzó un ACR20 a la semana 14 que en el grupoplacebo. Los pacientes tratados con un FAME consi-guieron mejores respuestas que aquellos que no

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28Bibliografía comentada


estaban con FAMEs. Los pacientes que habían recibi-do uno o dos anti-TNF tuvieron mejores respuestas deforma significativa que los tratados con placebo y nose obtenía si habían sido tratados con 3 anti-TNF. Deforma significativa los pacientes tratados con GOobtuvieron mejores respuestas ACR50-70 y DAS28 alas semanas 14 y 24 que los tratados con placebo. El46% de los pacientes del grupo placebo y 27% delgrupo tratado con 50 mg de GO entraron en terapiade rescate; de estos el 31% y el 25% alcanzaron unACR20 a la semana 24. En 312 pacientes se presenta-ron efectos adversos antes de la terapia de rescate, lamayoría en el grupo de 100 mg, no existiendo diferen-cias tras terapia de rescate. Se presentaron tres tumo-res, uno en cada grupo (pancreático, piel y linfoma).Las infecciones fueron similares en los tres grupos yningún paciente desarrolló infecciones oportunistas.

Los autores concluyen que GO es efectivo enpacientes con AR en los que se había interrumpido eltratamiento, por cualquier razón, con uno o dos anti-TNF, pero no con tres.

El estudio es objeto de un editorial en la revista dondese revisan las tasas de respuesta de los pacientes con ARtratados con FAMEs sintéticos y biológicos. Un 20-30%de estos pacientes tratados con una combinación deFAME y el primer biológico permanecen con una AR acti-va. Por tanto el GO es una opción para pacientes que noresponden a un primer fármaco biológico.

Creemos que aunque la oferta de fármacos biológi-cos se incrementará en los próximos años, se hacenecesaria la realización de estudios como éste parapoder perfilar de forma óptima las indicaciones deestos fármacos.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

OSTEOPOROSIS

Osteoporosis corticoidea: bisfosfonatosfrente a frente

ÁCIDO ZOLECRÓNICO Y RISEDRONATO EN LA PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS CORTICOIDES (HORI-ZON): ESTUDIO RANDOMIZADO, MULTICÉNTRICO Y DOBLE

CIEGO. REID DM, DEVOGELAER JP, SAAG K, ET AL Y GRUPO

DE INVESTIGADORES HORIZON. LANCET 2009;373: 1253–63.

Los bisfosfonatos (BF) son uno de los tratamientos prin-cipales para la prevención y tratamiento de la osteoporo-sis (OP) inducida por corticoides. Sin embargo, la adhe-rencia al tratamiento es hoy día uno de los principalesproblemas con el uso de BF orales en los pacientes conOP, incrementando el riesgo de fractura. El uso de BF por

vía intravenosa, como el ácido zoledrónico (ZOL), enpauta anual, reduciría este problema.

El grupo HORIZON (Health Outcomes and Redu-ced Incidence with Zoledronic acid ONce yearly) eva-lúa en este estudio de no inferioridad, randomizado ydoble ciego, la eficacia durante 1 año de una dosis de5 mg de ZOL iv, frente a 5 mg diarios de risedronato(RIS) en 833 pacientes, en la prevención y tratamien-to de la OP asociada a corticoides. La población reci-bía al menos 7.5 mg diarios de prednisolona o equiva-lente, con expectativa de continuar el tratamiento 1año. Se dividió en dos grupos: uno de tratamiento(pacientes tratados durante más de 3 meses con corti-coides) y otro de prevención (pacientes tratadosdurante menos de 3 meses con corticoides). El objeti-vo principal del estudio fueron los cambios en laDMO lumbar. Objetivos secundarios fueron los cam-bios de DMO en cadera y la aparición de fracturasvertebrales.

Respecto a eficacia, ZOL se comportó como no infe-rior a RIS, consiguiendo a los 12 meses incrementos sig-nificativos respecto a RIS, tanto en la DMO lumbar comoen cuello femoral, en el grupo de tratamiento (Lumbar:p<0.0001; Cadera: p=0.005) y en grupo de prevención(Lumbar: p<0.0001; Cadera: p=0.0049). A los 6 mesesconsiguió incrementos significativos respecto a RIS encolumna lumbar y cuello femoral. Si bien no hubo dife-rencias en la aparición de fracturas vertebrales en ambosgrupos, la incidencia fue muy baja en ambos (ZOL: 5pacientes; RIS: 3 pacientes).

Respecto a la seguridad de los fármacos, el grupode ZOL presentó mayor número, en relación durantelos 3 días posteriores a la infusión con aparición decuadro seudogripal. Sin embargo, la frecuencia deefectos adversos graves fue similar. Un dato interesan-te fue el empeoramiento de la artritis reumatoide en el2% de los pacientes de ambos grupos. Ninguno de lospacientes con RIS presentó arritmia cardiaca frente a3 pacientes en el grupo ZOL: 2 de ellos con un cuadrocardiológico responsable de la misma y el tercero no,que presentó una taquicardia supraventricular. Nohubo casos de osteonecrosis mandibular.

Los autores concluyen que una dosis anual de 5 mgde ZOL en más efectiva que una dosis diaria de 5 mgde RIS para la prevención y tratamiento de la OPinducida por corticoides.

No es frecuente que se realicen ensayos clínicos queenfrenten fármacos utilizados para la misma indicación,por lo que hay que agradecer un estudio como éste. Dis-poner de ZOL en una dosis anual representa sin duda unaventaja en un numeroso grupo de nuestros pacientes quereciben corticoides y que habitualmente están polimedi-cados y que con frecuencia puede haber problemas deadherencia con los BF orales.

Dr. José Rosas

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LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 200929Reumaconsult

Reumaconsult:atencion primaria pregunta

65. Tengo un paciente con psoriasisque ha empezado a quejarse dedolor en las articulaciones: ¿quépruebas diagnósticas me recomien-da para descartar una espondiloar-tropatía? Se estima que alrededor del 10% delos pacientes con psoriasis en la pielpuede presentar artritis psoriática(APs). La APs es parte del grupo deenfermedades denominadas espondi-loartropatías. En general, estas enfer-medades se caracterizan por presentarartritis (habitualmente asimétrica yafectando grandes articulaciones o delos miembros inferiores), manifesta-ciones extrarticulares como uveítisaguda, factor reumatoide negativo(aunque en el 10% de los pacientescon APs puede ser positivo), en un40% detectarse HLA-B27. A nivelradiológico, podemos detectar lesio-nes erosivas a veces extensas en inter-falángicas distales u otras articulacio-nes de las manos y a nivel del esquele-to axial presencia de sacroileitis y deexostosis exuberante vertebral. Undato que sugiere APs es la presencia dedactilitis.

Por tanto, en un paciente consospecha de espondiloartropatía,especialmente artitis psoriática, seaconseja realizar: 1) Analítica com-pleta que incluya factor reumatoide,y HLA-B37. 2) Radiología de la zonaosteoarticular afecta. 3) Se debenevaluar las entesis mediante ecogra-

fia con Doppler si hay dudas de suafectación. 66. ¿Cuales son las principalesmanifestaciones clínicas en laenfermedad de Behçet?La característica principal de laenfermedad de Behçet es la presen-cia de aftas mucocutáneas recidi-vantes (que se repiten al menos en 3ocasiones durante un periodo de 12meses), asociadas a otras manifesta-ciones clínicas, entre las que desta-can las siguientes:■ Ulceras genitales recidivantes■ Uveítis anterior o posterior o vas-culitis retiniana■ Lesiones cutáneas, especialmenteeritema nodoso, pseudofoliculitis,lesiones papulo-pustulosas o nódu-los acneiformes■ Test de patergia positivo, leído porun médico a las 24-48 hs.

67. Tengo un paciente varón conartritis reumatoide en tratamientocon biológico que quiere tener unhijo. ¿Puede verse alterada su ferti-lidad a causa del tratamiento?La espermatogénesis normal incluyela muerte celular por apoptosis, quepuede alcanzar al 75% del esperma.

El TNF-alfa es secretado de formanatural por los macrófagos del tejidointersticial y por las células germina-les de los túmulos seminíferos. Pre-senta una acción antihormonal, inhi-biendo la FSH inducida por la células

de Sertoli y la producción de LHinducida de las células de Leyding.

A nivel testicular, el TNF-alfa juegaun papel en la espermatogénesis:estudios en animales han demostradoque promueve la supervivencia celu-lar en el epitelio de los túmulos semi-níferos, inhibiendo la apoptosis. Esteefecto puede ser bloqueado con fár-macos anti-TNF como el infliximab.

En los últimos años, se han comu-nicado casos de azoospermia sin alte-raciones hormonales demostrablesen pacientes con espondilitis anqui-losante que habían tenido hijos pre-viamente, que estaban en tratamientocon infliximab.

Por tanto, parece prudente enpacientes varones en tratamiento confármacos anti-TNF-alfa que planeanla paternalidad, realizar un estudio deesperma y si se demuestran alteracio-nes retirar el fármaco unos meses.

68. Quisiera saber cuales son lasmanifestaciones extrarticulares másfrecuentes en la artritis psoriásica. Como ocurre en otras espondiloartro-patías, en la artritis psoriática la mani-festación extrarticular más frecuente esla aparición de uveítis aguda, que nosdebe poner en alerta de la presenciade alguna de las enfermedades inclui-das en este grupo de procesos. Conmucha menor frecuencia podemosdetectar síndrome seco, vasculitis eincluso amiloidosis.

Reumaconsult es un proyecto de Laborato-rios Schering Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fo-mentar la relación y el intercambio de co-nocimientos entre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando un

amplio eco y ha sido un rotundo éxito departicipación en toda España. Las pregun-tas de este colectivo serán publicadas úni-camente en Los Reumatismos. El proyectoReumaconsult se inició en el 2007 y aúncontinúa vigente.

COORDINACIÓN PARA LR: DR JOSÉ ROSAS

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34 Proyecto Reuma UpdateLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

EEl objetivo principal es facilitar laactualización bibliográficaperiódica con las referenciasmás importantes en Reumatolo-

gía, agrupándolas en cinco áreas:■ Artritis reumatoide■ Espondiloartropatías■ Conectivopatías■ Reumatología Pediátrica■ Investigación Básica Reumatológica

Además, permite acceder a un cursoacreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la"European accreditation council forCME” de la UEMS.

A continuación se muestra unaselección de artículos comentados porexpertos de la SER procedentes deReumaUpdate.

ANTICUERPOS

ANTIFOSFOLIPIDICOS

FACTORES DE RIESGO PARA EL PRIMER

EVENTO TROMBÓTICO EN PORTADORES DE

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS.ESTUDIO RETROSPECTIVO Y MULTICÉN-TRICO.Ruffatti A, Del Ross T, Ciprian M, et al.Ann Rheum Dis 2009;68:397-9.

Resumen: Se trata de un estudiomulticéntrico retrospectivo dirigidoa investigar los factores predispo-

nentes para la presentación de unatrombosis por primera vez enpacientes portadores de anticuerposantifosfolipídicos, así como a eva-luar la eficacia de la profilaxis anti-trombótica primaria en este tipo depacientes. Se estudió retrospectiva-mente a una población adulta de370 pacientes positivos para anti-cuerpos fosfolipídicos y que nohabían presentado historia previa detrombosis. El seguimiento medio fuede 59,3 meses y durante ese tiempo30 pacientes presentaron trombosispor primera vez.

Del análisis de los factores deriesgo se detectó que la hipertensióny, en menor medida, la presencia detítulos medio/altos de IgG anticar-diolipina, el diagnóstico de conecti-vopatía, el anti-DNA bicatenario y lahipercolesterolemia se asociaroncon la aparición de trombosis. Porotra parte el tratamiento profilácticoantitrombótico se mostró altamenteeficaz. Comentario: El conocimiento de losfactores de riesgo que predisponen ala aparición de trombosis en pacien-tes con anticuerpos antifosfolipídi-cos es de vital importancia a la horade diseñar un tratamiento preventivoantes de que se presente el evento

trombótico por primera vez. La hete-rogeneidad de los estudios existen-tes hace difícil extraer conclusionesa este respecto.

El presente trabajo pone clara-mente de manifiesto que la hiperten-sión es un claro factor de riesgo parala aparición de trombosis en estospacientes y que por lo tanto su ade-cuado tratamiento debe influir posi-tivamente en su prevención. Otrosfactores de riesgo identificados talescomo títulos medio/altos de IgGanticardiolipina, la presencia deanti-DNAds, hipercolesterolemia yciertas conectivopatías asociadasdeben ser tenidos en cuenta para laprevención. De especial relevanciaes la constatación de la eficacia deltratamiento profiláctico antitrombó-tico para prevenir la primera trom-bosis, por lo que su instauracióndeberá ser tenida en cuenta en aque-llos pacientes que presenten algunode los factores de riesgo especial-mente relevantes encontrados eneste estudio.

Su carácter retrospectivo y elnúmero no muy elevado de la mues-tra son limitaciones que aconsejanla realización de estudios prospecti-vos a largo plazo y con mayor núme-ro de pacientes.

Reuma Updateactualización bibliográfica en ReumatologíaLa numerosa información bibliográfica que se generaen el entorno de la Reumatología dificulta al médicoespecialista mantenerse actualizado sobre la multitudde novedades científicas que se publican continua-mente. Consciente de esta realidad, inició su andadura

el Proyecto ReumaUpdate, como un servicio “on line”de actualización bibliográfica en Reumatología, en elque participa un amplio número de reumatólogos espa-ñoles, en colaboración con Abbott Immunology ydeclarado de interés científico por la SER.

www.reumaupdate.com

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Los pacientes preguntan 35

Dudas en laartrosis

A mi madre con 53años le acaban de diag-nosticar osteoartritisdegenerativa y tengovarias dudas sobre ello:1) ¿Es lo mismo queosteoartritis reumatoi-de?. 2) ¿Existe algunamanera de retrasar laevolución, con ejerci-cios en la piscina, fisio-terapia, además del tra-tamiento farmacológicoque le dan? 3) Ha sidodiagnosticada por untraumatólogo; ¿deberíaconsultar a un reumató-logo?

Rosa (remitida a la web-SER)

Intento contestar asus preguntas:

1) La osteoartritisdegenerativa que le handiagnosticado a sumadre equivale a loconocemos en Españacomo artrosis. Osteoar-tritis es el nombre eninglés de la artrosis.

2) La artrosis es unaenfermedad degenerati-va (lo que de formapopular se denominadesgaste) y no tiene quever con la artritis reuma-toide que es una enfer-medad inflamatoria.

3) Respecto a si sepuede retrasar la evolu-ción, no es una preguntafácil de contestar. Hayaspectos que no pode-

mos alterar, que son losderivados por su genéti-ca. Sin embargo, es con-veniente realizar ejerci-cio moderado, pues lamejora de la musculatu-ra de las articulacionespuede ser un mecanismoprotector. Hoy en díacontamos con medica-mentos (denominadoscondroprotectores: sul-fato glucosalina, con-droitín fosfato, diacereí-na, ácido hialurónico)que pueden aliviar lossíntomas, especialmentedolor y rigidez e inten-tar, si es posible, enlen-tecer la evolución de laenfermedad.

4) El diagnóstico dela artrosis es conocidopor cualquier médicogeneral. Se suele enviaral traumatólogo paravalorar si se precisacirugía. Sin embargo, sihay dudas en el diagnós-tico, en el manejo o pre-cisa un tratamientoespecializado, se deberemitir para opinar alreumatólogo.

Dr. José Rosas

Embarazo ytratamientos enla artritisreumatoide

Desde hace 5 años mehan diagnosticado unaartritis reumatoide.

Actualmente tengo 31años y nos hemos plan-teado tener hijos. Sinembargo, como estoyen tratamiento para laartritis con diversos fár-macos entre los que seencuentra el metotrexa-to, no podría quedarmeembarazada. ¿Podríadejar de tomar el trata-miento y quedarmeembarazada?, ¿quepasaría si lo dejase?

Antonia C. (La Coruña)

Las enfermedadesinflamatorias reumáti-cas en general y la artri-tis reumatoide (AR) enparticular, son enferme-dades crónicas que pre-cisan para su control defármacos denominadosmodificadores de enfer-medad (FAMEs). Lamayoría de estos fárma-cos intervienen modu-lando de alguna manerael sistema inmune pro-duciendo un ciertogrado de inmunosupre-sión.

La AR sin tratamien-to, en el medio plazo,puede inducir lesionesirreversibles en las arti-culaciones inflamadas,provocando incapaci-dad física y laboral. Porello, es necesario utili-zar estos FAMEs para elcontrol de la inflama-ción y los síntomas de laenfermedad, además deintentar detener la pro-gresión de la enferme-

dad. Paralelamente alos efectos beneficiososque presentan losFAMEs, también hayque tener en cuenta susposibles efectos secun-darios. DiversosFAMEs pueden provo-car efectos perjudicia-les en el embarazopudiendo afectar laconcepción o el feto.

Aunque cada casodebe individualizarse,pues las pacientes pre-sentan condiciones sin-gulares, en general seaconseja tener controla-da la enfermedad y pla-nificar el embarazo. Laprimera premisa quedebe cumplirse es quelos pacientes no debensuspender por su cuen-ta el tratamiento. Si elloes necesario, debe serplanificado y consen-suado con el reumatólo-go. En segundo lugar,siempre que las circuns-tancias lo permitan, deacuerdo a la actividadde la enfermedad, sesuspenderán aquellostratamientos que pue-den ser perjudicialespara el feto.

En el caso que ustednos comenta, el meto-trexato es un medica-mento que puede pro-vocar graves problemasen el feto, por lo quedeberá de ser suspendi-do con antelación antesde que usted pueda que-darse embarazada.Aunque no comenta si

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

DR. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

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36Los pacientes preguntan


está recibiendo otrosfármacos para la AR,debe saber qué trata-mientos de uso comúnpara la AR, como lahidroxicloroquina, sul-fasalicina y el corticoi-de denominado predni-sona, se pueden utilizaren el embarazo con altaseguridad. Por tanto,insistir en que este temalo hable con su reuma-tólogo para decidir elmejor momento de suenfermedad para evitarefectos secundarios.


Lavado articularen la artrosis derodilla

Tengo 53 años y padez-co de artrosis de rodi-lla. Me provoca moles-tias y limitación para lamovilidad. A pesar deque me han dado variostratamientos para eldolor, las molestias per-sisten. En la actualidadel reumatólogo que measiste no me recomien-da todavía cirugía.Recientemente me hanplanteado la realizaciónde un lavado de la rodi-lla mediante artrosco-pia. ¿Podría explicarmeen que consiste la técni-ca?, ¿cuál es la finali-dad del lavado?

Pedro S. La Coruña

La artrosis es unaenfermedad reumáticacrónica que consiste enla degeneración del car-tílago articular por cau-sas desconocidas. Éstaes una enfermedad muy

frecuente, con una rela-ción clara con la edad.Dependiendo de la arti-culación que está afec-tada, la expresión clíni-ca es variable; sinembargo la manifesta-ción clínica más comúnes el dolor crónico quesuele empeorar con laactividad y mejora conel reposo. Además, larigidez articular y lalimitación de la movili-dad de la articulaciónafectada son caracterís-ticos.

Con respecto al tra-tamiento no existe unacura conocida de lamisma. Con frecuenciase utilizan analgésicos oanti-inflamatorios noesteroideos (AINEs).Los objetivos de estostratamientos son mejo-rar el dolor, evitar lapérdida de la funciona-lidad articular y, deforma más general,mejorar o mantener lacalidad de vida de lospacientes. En la actuali-dad existen otros trata-mientos, denominadosSYSADOAs, que persi-guen detener el deterio-ro del cartílago articu-lar.

En situaciones singu-lares el lavado articular,con suero fisiológico dela rodilla, mediante laartroscopia reumatoló-gica, puede ser útil. Ellavado permite la elimi-nación de detritus y sus-tancias inflamatoriasque de alguna maneraestán contribuyendo aldeterioro del cartílagoarticular. Los lavadosarticulares medianteartroscopia puedentener un beneficio tera-péutico mejorando eldolor hasta 12 meses.

La técnica consisteen realizar una artros-copia con anestesialocal, y mediante un sis-tema de entrada y desalida de suero fisioló-gico realizar un lavadode la articulación de larodilla.

Aunque en su casono comenta el trata-miento recibido hasta elmomento, dado que latécnica ha sido pro-puesta por un reumató-logo, suponemos que suplanteamiento es debi-do al agotamiento derecursos terapéuticosprevios para aliviar eldolor y la sintomatolo-gía de la articulación,por lo que pensamosque es una opción tera-péutica a considerar.


¿Cuánto pesotengo que perderpara mejorar demi artrosis?

Soy una mujer de 58años, mi peso es de 80kg. y mido 163 cm.Desde hace cuatro añosme duelen mucho lasrodillas y cada vezcamino con más dificul-tad. Mi médico me diceque es por artrosis yque tengo que perderpeso. A mí siempre meha costado perder pesoy más ahora que memuevo menos. Yo notengo tampoco claroque vaya a mejorarmucho. La artrosisseguirá a pesar de quepierda peso y cuandomueva las rodillas meseguirán doliendo. Ade-

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más tampoco sé cuantopeso tengo que perder.Me gustaría conocer suopinión.

I. Baldó Alcoi (Alicante)

Sabemos que la dis-minución de pesoacompañada de ejerci-cio regular, al menostres días a la semanadurante una mediahora, hace que lospacientes con artrosisexperimenten una claramejoría en su capacidadfuncional. Es decir quepueden andar más y tie-nen menos molestiascuando intentan subirescaleras que lospacientes que sólo reali-zan ejercicio o que nohacen ninguna de lasdos cosas. Además, losefectos beneficiosos seprolongan durante almenos 18 meses. Poreso es importante almenos intentar perderalgo de peso y realizarun mínimo de actividadfísica.

En cuanto al ejercicioyo suelo aconsejar los quepotencien musculaturasin cargar, como andardentro de la piscina obicicleta estática. Tam-bién pueden servir ejerci-cios musculares en losque se flexione o extiendala rodilla con carga depeso. Andar por terrenollano con zapatos concámara de aire puede seradecuado cuando el dolorno es muy intenso.

Respecto al peso seconsidera que cuando sepierde entre un 5% y un10% ya es suficiente paraencontrar mejoría. En sucaso se trataría de perderentre 4 y 8 Kg.

Además estas medi-das tienen claras ventajasañadidas sobre el estadode salud en general, por-que también disminuyeel riesgo de diabetes ycomplicaciones cardio-vasculares, como infar-tos cardiacos o trombosiscerebrales.

Dr. José Ivorra

Rituximab yriesgos en elembarazo

Tengo 37 años y padezcode artritis reumatoide 12años. He necesitadonumerosos fármacos parami enfermedad e inclusodos de los tratamientosbiológicos. Últimamentehe comenzado con rituxi-mab, cada 6 meses. Meplanteo un embarazo,ahora que estoy mejor.Pero me gustaría saber sihay riesgo para el bebé sime quedara embarazada ysi tendría que dejar muchotiempo antes este trata-miento.

Lidia (remitida a la web-SER)

Se sabe que rituximabpermanece largo tiempoen el organismo tras suadministración. Dehecho en el tratamientopara la artritis reumatoi-de, como usted comenta,

se suele administrarhabitualmente cada 6meses.

Respecto a su pregun-ta, no hay estudios clíni-cos en humanos quedemuestren la seguridadde rituximab en el emba-razo. En estudios de toxi-cidad realizados en ani-males (monos), que evi-dentemente no se puedenrealizar en personas, nose han encontrado datosde toxicidad en losembriones expuestos.

Se han notificadoalgunos casos de mujeresembarazadas con el trata-miento, en los que sedetectó una disminuciónde linfocitos (un tipo deglóbulos bancos), sinconsecuencias. No obs-tante, en la ficha técnicadel fármaco, aprobadopor el Ministerio de Sani-dad, se especifica que lasmujeres en edad fértildeben evitar el embarazodurante los 12 meses pos-teriores a la última admi-nistración del fármaco.Por tanto, para mayorseguridad, debería espe-rar ese tiempo antes deun embarazo. Por otraparte, en mujeres en tra-tamiento con rituximab,que puedan quedarembarazadas, se aconsejautilizar un método anti-conceptivo adecuado.

En situaciones comola suya, aconsejamosque comente con sureumatólogo su deseode intentar un embara-zo para que se planeede forma adecuada,especialmente cuandola enfermedad esté biencontrolada

Dr. José Rosas

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 200937Los pacientes preguntan

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Buzón para el reumatólogoEnviar las consultas a [email protected]

38 LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2009

¿Pueden las pacientes con LESy/o con SAF seguir un tratamientode fecundación in vitro o deinseminación artificial?

La fecundación in vitro y la inseminación arti-ficial son técnicas de reproducción asistidacuya finalidad es conseguir el embarazo ensituaciones de esterilidad o infertilidad, ya seade origen femenino o masculino. Ambos pro-cesos tiene en común la manipulación de losgametos de uno o ambos sexos, y la necesidadde inducir la ovulación mediante la adminis-tración exógena de hormonas. La insemina-ción artificial consiste en el depósito de esper-matozoides de manera no natural en el apara-to reproductor de la mujer. Es un procedi-miento sencillo, es menos invasor que otrastécnicas, tiene un bajo coste económico, y seobtiene el embarazo en un 5-15% de losciclos. La fecundación in vitro consiste en laextracción de los óvulos de la mujer por pun-ción transvaginal y su fecundación con losespermatozoides del varón en laboratorio. Losembriones se depositan en el útero maternomediante transferencia intrauterina. La tasade embarazo conseguida por esta técnica essuperior, un 34% por ciclo.

En las mujeres con lupus eritematoso sisté-mico (LES) y/o síndrome antifosfolípido(SAF), los principales riesgos de ambas técni-cas están relacionados con la administraciónde hormonas a dosis elevadas para inducir laovulación controlada.

Se han comunicado casos aislados de com-plicaciones fatales tras la inducción de la ovu-lación en mujeres previamente diagnosticadasde lupus , así como el desarrollo de la enfer-medad a raíz de un procedimiento de repro-ducción asistida en mujeres previamentesanas. No obstante, algunos grupos han conse-guido buenos resultados realizando una pre-paración previa a la inducción.

Basados en estas experiencias, es actual-mente razonable recomendar una serie demedidas para que una técnica de reproducciónasistida resulte exitosa en una mujer con LESy/o SAF: la enfermedad debe haber permane-cido estable al menos el año previo; deben evi-tarse los casos que precisen inmunosupreso-res, y aquellos con enfermedad orgánica signi-ficativa (insuficiencia renal, hipertensión pul-monar, hipertensión arterial severa, enferme-dad cardíaca significativa y eventos vascularesgraves); se recomienda mantener tratamientocon hidroxicloroquina y dosis bajas de corti-coides, aumentando estos al inicio de la induc-ción ovárica; en caso de estimulación con clo-mifeno, administrar ácido acetilsalicílico(AAS) a dosis antiagregantes; cuando se utili-cen gonadotrofinas, en mujeres con anticuer-pos antifosfolípido asintomáticos se adminis-trará heparina profiláctica 3 meses mante-niendo posteriormente AAS, y en caso de sín-drome antifosfolípido se administrará hepari-na terapéutica y AAS los 9 meses. Puede serde utilidad plantear protocolos con limitadaexposición a gonadotropinas y, en caso deabsoluta contraindicación a estrógenos, utili-zar anti-estrógeno o inhibidores de la aroma-tasa (tamoxifeno o letrozol).

Finalmente, es esencial recordar que lasmujeres con LES/SAF deben estar informadasen cuanto a las técnicas de reproducción asis-tida, deben conocer sus riesgos, deben progra-mar con su reumatólogo el mejor momentopara la realización de la técnica y deben infor-mar a su ginecólogo de su patología. La mejorde las situaciones será conseguir que equiposmultidisciplinares donde colaboren reumató-logos y ginecólogos lleven adelante el proceso.

Dra. Paloma Vela CasasempereSección Reumatología

Hospital General Universitario de Alicante

Los pacientes preguntan

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Noticias SER 39 A

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICAEl programa de cooperación

“Reumasem: ReumatologíaSolidaria España-Marruecos”,

que la Fundación Española de Reu-matología (FER), la Sociedad Espa-ñola de Reumatología (SER) y laSanidad Marroquí iniciaron enenero de 2009 con el objetivo demejorar la asistencia sanitaria de losenfermos reumáticos marroquíes,ha demostrado ser un rotundo éxito.

Y es que gracias a Reumasemmás de 30 médicos de atención pri-maria marroquíes están siendo for-mados en Tetuán sobre las enferme-dades del aparato locomotor, consi-guiendo así una mejor y más rápidaatención de los pacientes de la

zona. El programa, coordinado porlos doctores Manuel Tenorio, res-ponsable de Unidad del HospitalIngesa-Ceuta, y José Vicente More-

no Muelas, vicepresidente de laSociedad Española de Reumatolo-gía (SER), estará activo hasta final deaño.

En opinión de los alumnos esteprograma, que está acreditado porla Agencia Española de Coopera-ción Internacional (AECI) y cuentacon la colaboración del Ministeriode Asuntos Exteriores de España através de su Embajada en Marrue-cos y su Consulado en Tetuán, y elMinisterio de Sanidad de Marrue-cos, responde a sus necesidades enmateria de Reumatología, ya que,afirman “en la zona de Tetuán haymuy pocos reumatólogos y hastaahora, a veces, teníamos que

La SER forma a una treintena de médicos de atención primaria marroquíes sobre

Reumatología

Con Reumasem(Reumatología

Solidaria España-Marruecos) se

quiere mejorar eldiagnóstico y

tratamiento de lospacientes

Los asistentes al curso han definido esta iniciativa como“excepcional” y han afirmado que es un ejemplo

a seguir también en otras patologías

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40Noticias SER

improvisar porque en atención pri-maria hay muchos casos de patolo-gía reumática”. “Con la formaciónque estamos recibiendo -han añadi-do-, que abarca temas muy intere-santes para los facultativos genera-listas, hemos mejorado nuestro nively ahora ya sabemos, por ejemplo,cómo examinar a los pacientes,cuándo derivarles al especialista e,incluso, podemos hacer el segui-miento de alguno.”

Los asistentes al curso han defini-do esta iniciativa como “excepcio-nal” y han afirmado que es un ejem-plo a seguir también en otras patolo-gías. “Sería muy interesante poderllevar a cabo un programa similar enCardiología, Traumatología, etc. Laformación continuada es muyimportante porque la medicina evo-luciona día a día y hay que actuali-zarse.”

De momento, Reumasem se haconcretado en diez sesiones teóricasimpartidas por reumatólogos de laSociedad Española de Reumatologíaque de forma totalmente voluntariay altruista viajan a Tetuán para llevara cabo la formación de los médicosde atención primaria inscritos alcurso.

Tras un pequeño descansodurante los meses de verano, Reu-masem se pondrá en marcha denuevo el primer fin de semana deoctubre con la parte práctica delcurso. Para ello, el Hospital Españolha donado al programa parte de susinstalaciones. En ellas se llevarán acabo las cinco sesiones que faltanpara finalizar el curso y en las que seenseñará a los asistentes las técnicasde diagnóstico y consulta necesariaspara poder detectar de la forma másprecoz posible las diferentes enfer-medades reumáticas que existen.

Al final del ciclo se facilitará, aquienes lo hayan completado, un cer-tificado acreditativo de asistencia alcurso de enfermedades del aparatolocomotor, expedido por la SER, conlas horas y temas tratados. En ningúncaso se tratará de un título oficial odiploma específico que pueda origi-nar confusión para evitar el intrusismoo la fuga de sanitarios al exterior.

ACTU

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Noticias SER 41 A

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

Con el objetivo de mejorar elconocimiento general sobrelas enfermedades reumáticas

y en concreto el de los profesionalesrelacionados con el sector sanitario,la Sociedad Española de Reumatolo-gía (SER) acaba de poner en marchaun proyecto pionero en España, elPrograma de Capacitación de Dele-gados de la Industria Farmacéutica enPatologías Reumáticas (Procade).

A través de este programa, que demomento está disponible para artritisreumatoide aunque en el futuro abar-cará la mayoría de las patologías reu-máticas, la SER ofrece un curso anualsobre la enfermedad a un reducidonúmero de delegados de la industriafarmacéutica, con el fin de incremen-tar sus conocimientos sobre esta áreay, así, mejorar sus habilidades en eldesempeño de su trabajo.

Para llevarlo a cabo, la SER desa-rrolla en colaboración con el departa-mento de formación de la compañíafarmacéutica interesada, el materialde trabajo, que incluye todos losaspectos de la patología. En el caso de

la AR, por ejemplo, el índice contem-pla: epidemiología, distinción entreAR y artrosis, factores de riesgo, fisio-patología, IL-6 e inflamación local,patología sistémica, presentación clí-nica, diagnóstico, marcadores de la

enfermedad, pronóstico y valoraciónde la mejoría o criterios de respuesta altratamiento, entre otros apartados, asícomo un acercamiento al aparatolocomotor en general, el tratamientofarmacológico de la artritis reumatoi-de, la inmunología, las enfermedadesautoinmunes y la interlukina 6.

DIPLOMA DE CAPACITACIÓN

Una vez finalizada la parte teóricadel programa, aquellos delegados

que la hayan seguido podrán asistir aun tutorial presencial impartido porpersonal docente de la SER, tras elque se someterán a un examen.

Los participantes que superen elexamen, obtendrán un diploma decapacitación de la Sociedad Españo-la de Reumatología, el cual confirmaque cuentan con el grado de capaci-tación necesario en el área patológi-ca referida. Asimismo, podrán incluiren sus tarjetas de visita el logo deCalidad de la SER.

De esta forma, la Sociedad Espa-ñola de Reumatología ofrece a laindustria farmacéutica una forma-ción independiente para sus delega-dos, asegurando al mismo tiempoque éstos están capacitados paradesempeñar su trabajo. Además, ellogo de Calidad de la SER tienecarácter anual, lo que garantiza elreciclaje de conocimientos de losparticipantes cada año.

El primer laboratorio que haseguido este Programa de Capacita-ción en Patologías Reumáticas hasido Roche.

La SER pone en marcha un programa pionerode capacitación en patologías reumáticas

Los alumnos quesuperen el cursoconseguirán un

diploma decapacitación

Nueva convocatoria SER de becas ACRpara fomentar la investigación

La SER en colaboración conlaboratorios Amgen ha puestoen marcha una nueva convo-

catoria de sus becas ACR, para faci-litar la asistencia de reumatólogosespañoles al Congreso Anual delAmerican College of Rheumatology(ACR), y al mismo tiempo parafomentar la producción científicade los Servicios, Secciones o Uni-dades de Reumatología de hospita-les españoles y de la Unidad deInvestigación de la Fundación Espa-ñola de Reumatología (FER).

Con estas becas la SER financia-rá a los becados tanto la inscripciónal Congreso como la estancia y elviaje a Philadelphia, sede de la edi-ción de este año del Congreso, del16 al 21 de octubre.

Para poder optar a estas becas, ycumplir así los objetivos que la SERse ha propuesto con su convocatoria,los solicitantes tienen la obligaciónde haber presentado un trabajo desa-rrollado enteramente o vinculadoprincipalmente a una Unidad, Sec-ción o Servicio de Reumatología de

un hospital español o a la Unidad deInvestigación de la FER. Asimismo,deberán disponer de una comunica-ción aceptada, como primer firman-te, en el citado Congreso.

Desde 1992, año en el que la SERconvocó por primera vez estas becas,se ha facilitado la asistencia a esteCongreso a cerca de 400 reumatólo-gos españoles, lo que ha supuesto unimpulso enorme a la investigaciónespañola y el reconocimiento inter-nacional de ésta.

Más información: www.ser.es

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Noticias

UCB Pharma presentó nuevosdatos sobre certolizumabpegol, junto con methotre-

xate (MTX) que muestran una rápi-da mejora de los signos y síntomasde la artritis reumatoide (AR) desdela primera semana y una inhibiciónde la progresión del daño estructu-ral articular (en la semana 24) man-tenida durante dos años. Los resul-tados del estudio abierto de exten-sión de RAPID 1 se presentaron enla reunión de la Liga Europea Con-tra el Reumatismo, EULAR.

Nuevos datos de un análisispost-hoc, también presentados enel EULAR, mostraron que unamayor rapidez en la respuesta clí-nica del tratamiento con 200mgde certolizumab pegol junto aMTX, es importante para la mejorade resultados de salud a largoplazo en pacientes con AR activa.El análisis demostró que la mayo-ría de pacientes obtuvieron unarespuesta ya en la semana 6. Estospacientes obtuvieron un mejorcontrol de sus síntomas y calidadde vida al año, en comparacióncon los pacientes que lograronuna respuesta en la semana 12.

El estudio de extensión RAPID 1mostró que la rápida mejora de losíndices de ACR fue mantenidadurante los dos años del ensayoabierto en los pacientes que recibie-ron 400mg de certolizumab pegoljunto con MTX, cada dos semanas.Las tasas de respuesta ACR20 en laSemana 100 de los pacientes quecompletaron el tratamiento con cer-tolizumab pegol junto con MTXcada dos semanas durante los dosaños, fueron de un 68.2% y un69.5% en los pacientes administra-dos con 200mg o 400mg, respecti-

vamente. Las tasas de respuestaACR50 fueron de un 55.2% y un51.5%, respectivamente. Además,se observaron resultados similaresen la actividad de la enfermedad(DAS28) y en los resultados de saludreportados por los pacientes, comopor ejemplo la función física y lacalidad de vida.

Los datos radiográficos presenta-dos, mostraron que la inhibición de

la progresión del daño estructuralarticular observado en las semanas24 y 52 se mantuvo hasta la semana100 en los pacientes que completa-ron el tratamiento con certolizumabpegol y MTX, en comparación conMTX (p<0.001). La modificacióndesde el momento basal sobre elÍndice Total de Sharp (mTSS) paralos grupos tratados con certolizu-mab pegol y MTX fue de 0.59.

Certolizumab pegol muestra una rápida y mantenida respuesta clínica

en pacientes con AR

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Nuevos datos de un análisis post-hoc,mostraron que una mayor rapidez en la

respuesta clínica del tratamiento esimportante para la mejora de

resultados de salud a largo plazoen pacientes con AR activa

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Algunas enfermedades, por sus característi-cas clínicas y por su prevalencia, son cla-ramente multidisciplinares. Éste es el caso

de la osteoporosis, una enfermedad que, en ape-nas 10-20 años, ha pasado de ser una consecuen-cia del envejecimiento a un problema médicoque permite un diagnóstico precoz y un trata-miento eficaz desde diferentes especialidadescomo Ginecología, Traumatología, Reumatolo-gía, Endocrinología, Geriatría, Medicina Rehabi-litadora o Medicina Interna.

Con la colaboración del laboratorio FaesFarma se celebraron en Madrid, a finales deenero, las primeras jornadas de información,debate y opinión de esta enfermedad. Fueroncoordinadas por el doctor Esteban Jodar Gime-no, endocrinólogo del hospital 12 de Octubrey del Hospital Quirón de Madrid, y contó conun comité científico de reconocidos expertosespañoles en osteoporosis de varias especiali-dades, los doctores José Ramón Caeiro, delServicio de Traumatología del Hospital ClínicoUniversitario de Santiago de Compostela;Antonio Cano Sánchez, del Servicio de Gine-cología del Hospital Clínico de Valencia; JordiFiter Arese, de la Unidad de Reumatología delHospital Son Dureta de Palma de Mallorca, yXavier Nogués Solán, del Servicio de MedicinaInterna del Hospital del Mar.

Esta primera reunión de trabajo se ha mate-rializado en una monografía que puede verseen la web de Faes: www.faes.es

Primera reuniónanual ARC'09 en

osteoporosis

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Noticias

El 29 de junio se celebró el Pri-mer Día Europeo de la Esclero-dermia con el objetivo de sen-

sibilizar y dar a conocer esta enfer-medad rara y ofrecer apoyo a todoslos ciudadanos interesados. Ese díase conmemora el nacimiento y lamuerte del pintor Paul Klee que,afectado por esta enfermedad, falle-ció en 1940. La jornada fue organi-zada por FESCA (Federation of Euro-pean Scleroderma Associations), yen España por la Asociación Espa-ñola de Esclerodermia.

La esclerodermia es una enfer-medad rara, se estima que 3 de cada10.000 personas la padecen y elnúmero va en aumento. Provocafibrosis en la piel, vasos sanguíneosy órganos internos. Su forma evolu-ciona de leve a grave. Es decir,puede afectar a zonas determinadasy con poca agresividad o afectar aórganos internos (no sólo la piel) yprogresar rápidamente. En cual-quier caso es una patología degene-rativa que implica discapacidad ydependencia.

Los síntomas más comunes son:cansancio y debilidad, dolores arti-culares, musculares e inflamaciónde las manos. El problema de lasmanos es el más común, el 50% delos pacientes tiene manos amorata-das o blanquecinas, además de faltade movilidad.

La Dra. Patricia Carreira, reu-matóloga del Hospital 12 de Octu-bre y especialista a nivel europeode esclerodermia, comenta que

“se trata de una enfermedad pro-pia de las mujeres aunque sepuede dar en hombres y en estossuele ser más agresiva”. Con elobjetivo de medir el impactosocial de la esclerodermia se hallevado a cabo un reciente estu-dio, “Estimando el coste de laenfermedad de la esclerodermiaen España”, elaborado por el Ins-tituto de Investigación de Enfer-medades Raras, el Instituto deSalud Carlos III, la UniversidadRey Juan Carlos I, el Hospital 12de Octubre y la Oficina Regionalde Coordinación de Salud Mentaljunto con el Instituto de SaludPública de la Comunidad deMadrid.

Las causas de la esclerodermiason desconocidas, lo que complicasu diagnóstico y tratamiento. Noexisten soluciones que erradiquenla enfermedad. Hasta ahora se estátratando con métodos que alivianlos síntomas y que, en cada pacien-te, deben ser administrados deforma personalizada.

Se están realizando numerososestudios de investigación sobre dis-tintos tratamientos en la escleroder-mia en todo el mundo. Entre elloscabe destacar un estudio desarrolla-do íntegramente en España: se tratadel péptido P144, que actúa comoinhibidor del factor de crecimientoTGF – b. Lo está llevando a cabolaboratorios ISDIN.

El 68% de los pacientes de esclerodermiasufre pérdidas significativas en su calidad

de vida debido a la discapacidad

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Los síntomas más comunes son: cansancio y debilidad, dolores articulares, musculares e inflamación de las manos

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Noticias 45 A

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

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Hasta un 56% de los pacien-tes con artritis reumatoide(AR) activa tratados con

tocilizumab (RoActemra®) durantemás de dos años ha conseguido lle-gar a la remisión de la enfermedad.Así lo indican los nuevos datos quese presentaron en EULAR.

La remisión, definida por elíndice DAS28<2,6, proporcionabeneficios reales a aquellospacientes que padecen AR, mejo-rando significativamente los sínto-mas de la enfermedad y ayudán-doles a recuperar una vida total-mente normalizada.

Aparte de los altos índices deremisión de la enfermedad, tocili-zumab ha demostrado una gran efi-cacia en la prevención de la des-trucción articular. Los resultadostras un año del estudio LITHE tam-bién presentados en EULAR,demostraron que los pacientes tra-tados con tocilizumab tienen unaprogresión tres veces menor deldaño articular en comparación conaquellos tratados solamente conmetotrexato (MTX).

Este dato es de gran importancia,ya que inhibir el daño estructural delas articulaciones en los pacientescon AR constituye una medida críti-ca de la eficacia del tratamiento deesta enfermedad.

REMISIÓN SIGNIFICATIVA FRENTE A

METOTREXATO

Un número significativamentemayor de los pacientes tratados con

tocilizumab 8 mg/kg en el estudioLITHE consiguieron la remisión trasseis meses de tratamiento (33%), encomparación con los que fuerontratados únicamente con metotre-xato (4%).

Estas tasas continúan incremen-tándose después de un año de trata-miento, alcanzando porcentajes del47% con tocilizumab frente al 8%de pacientes que alcanzan la remi-sión utilizando sólo metotrexato ensu terapia.

Por otro lado, recientemente sehan comunicado significativos resul-tados del estudio LITHE que demues-tran que esos beneficios se mantieneno aumentan tras dos años de trata-miento. De esta forma, tocilizumabtambién incrementa la posibilidad deque los pacientes con AR puedan lle-var a cabo las actividades de su vidadiaria de forma totalmente normaliza-da, según los datos del Cuestionariode Evaluación de la Salud (HAQ ensus siglas en inglés).

Nuevos datos confirman la eficacia a largo plazo de Tocilizumab en un amplio perfil de pacientes con AR

Tocilizumab también incrementa la posibilidad de que lospacientes con AR puedan llevar a cabo las actividades de su

vida diaria de forma totalmente normalizada

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46 NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

El Ministerio de Sanidad anuncia ellanzamiento de una Estrategia Nacionalde Enfermedades Musculoesqueléticas

ACTU

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A

El Ministerio de Sanidad y PolíticaSocial ha decidido proponer lapuesta en marcha de una Estrate-

gia Nacional que englobe las enferme-dades musculoesqueléticas al ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional deSalud a lo largo del próximo año.

Esta iniciativa responde a lasdiversas peticiones realizadas porla Sociedad Española de Reumato-logía (SER), junto a asociaciones depacientes como el Foro Español dePacientes, la Confederación dePacientes Reumáticos (CONFE-PAR), o la Coordinadora Nacionalde Artritis.

Así lo anunciaron públicamenteConsuelo Sánchez Naranjo, subse-cretaria General de Sanidad y Políti-ca Social, y Pablo Rivero, directorgeneral de la Agencia de Calidad delSNS, durante la celebración delcurso de verano “El creciente impac-to de las enfermedades musculoes-queléticas, ¿existen soluciones?”,celebrado en El Escorial (Madrid) yque contó con la colaboración de laFundación Abbott España.

“El hecho de que la puesta enmarcha de esta Estrategia seencuentre entre los próximos pro-yectos del Ministerio de Sanidad yPolítica Social para el año 2010indica el reconocimiento del altoimpacto que las enfermedades reu-máticas generan, y la necesidad dedesarrollar programas y protocoloscomunes que permitan abordar deforma precoz y eficiente estasdolencias”, explica la presidentade la Sociedad Española de Reuma-tología, Dra. Rosario García deVicuña: “Gracias a esta iniciativa seconseguirá mejorar la calidad devida y atención de los pacientes yracionalizar los costes sanitariosderivados de estas dolencias.”

UNA ESTRATEGIA ‘DE CALIDAD’

El principal objetivo de la futura Estrate-gia Nacional de Enfermedades Muscu-loesqueléticas es mejorar la calidadasistencial de este tipo de pacientes.

Teniendo en cuenta que la iniciativase engloba dentro de las Estrategias deExcelencia Clínica del Programa deCalidad del SNS, a medio plazo se eva-luará su funcionamiento con el fin deidentificar áreas de mejora continua.“Ésta es una gran oportunidad paraponer en marcha acciones que nos per-mitan reducir aspectos clave como esel tiempo de diagnóstico en enferme-dades inflamatorias con alto riesgo deincapacidad, que puede prevenirsecon una intervención precoz. Asimis-mo, esperamos que puedan implantar-se programas para reducir el impactolaboral, tan relevante desde el punto devista personal y social”, subraya la Dra.Rosario García de Vicuña.

Las enfermedades musculoesquelé-ticas son patologías crónicas degenera-tivas que afectan gravemente a la capa-cidad de las personas para desarrollarsus actividades laborales así como lashabituales de su vida diaria, producien-do una notable disminución de su cali-dad de vida. A través del Informe“Salud y Trabajo”, presentado al Sena-do a finales de julio, se ha estimado elcoste anual ocasionado por este grupo

de patologías en España y en cada unade las comunidades autónomas.

Así, revela que las enfermedadesmusculoesqueléticas provocaron, en2007, un 18% de todas las incapacida-des temporales (IT) en España y el 23 %de los costes generados por esta causa.

El mayor número de procesos deincapacidad temporal por enfermeda-des musculoesqueléticas se produceentre la población de 36 a 45 años. Sinembargo, el grupo de edad con mayorcoste total asociado a estas patologías esel de 46 a 55 años. Por su parte, lasmujeres acaparan la mayor parte de losepisodios por IT (56%) y del coste (53%)causado por este tipo de dolencias.

Además, el informe “Salud y Traba-jo” expone que el 88% de los costesasociados a la incapacidad temporalpor enfermedades musculoesqueléti-cas se produce en los afiliados al Régi-men General de la Seguridad Social,seguidos por el Régimen Especial deTrabajadores Autónomos.

La suma del coste aportado por elINSS, las mutuas y las empresas ascien-de a casi mil setecientos millones deeuros, lo que representa 83 eurosanuales por cada sujeto ocupado.

Asímismo, el informe ha revela-do una gran variabilidad entreCCAA, tanto en el número en elnúmero de procesos de IT por traba-jador activo, como su duración suduración y su coste.

Una las recomendaciones quepueden extraerse de las conclusio-nes del informe es la necesidad derealizar estudios adicionales paraexplicar las variaciones observadas,y diseñar y evaluar intervencionesque disminuyesen la frecuencia,duración, y costes de las ITs. Espera-mos que la estrategia nacional, entreotras iniciativas, también contemplenuestras propuestas en este sentido.

Dra. Rosario García de Vicuña

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47Humanidades / Mesmerismo


El Padre Hell, jesuita,tenía una enorme famaen Viena por haber cura-do, entre otros muchoscasos, a una joven seño-

ra afecta de vómito, intoleranciadigestiva, diarreas y otra serie demolestias que la tenían casi muer-ta y además hubo otro caso muycomentado de una señora con unreumatismo agudo. Les tratabacon sesiones de hierro ionizado,es decir, con imanes. Es curiososaber que en el siglo XVIII dondefiguraban escuelas médicasimportantes en París, Londres,Berlín , Leyden, Bolonia, etc., setomasen en consideraciónmuchos tratamientos extraños yentre ellos, la electricidad.

También en Viena surgió un per-sonaje curioso, impulsivo, enorme-mente atractivo y dominador, FranzAntón Mesmer (1734-1815). Habianacido en Iznang, junto al lagoConstanza, pues su padre era elguardabosque del arzobispo deaquella ciudad. Estudió cuatroaños Teología con la idea de sersacerdote, pero al no tener voca-ción religiosa, marchó en 1759 aViena doctorándose en Medicinacon una sugestiva tesis, "Diserta-ción fisico-médica del influjo de losplanetas en el cuerpo humano",una decidida experiencia con ima-nes y su creencia que en todo servivo existía un magnetismo y unaserie de fenómenos eléctricos quemarcaban su vitalidad.

INFLUENCIA EN MOZART

Dos años después de su tesis, secasó con Anna von Busch, una ricaviuda diez años mayor que él y conun hijo. Con su fortuna adquirieronun palacete junto al Preter vienés,con un amplio jardín que llegaba alDanubio en el que había un peque-ño teatro. En octubre de 1768 unniño genial de doce años, WolfgangAmadeus Mozart, estrena su prime-ra ópera "Bastián y Bastiana" (KS).Lainfluencia y agradecimiento queMesmer ejerció en el muchacho semantuvo toda su vida y el 5 de enerode 1790, casi dos años antes demorir, recuerda en su ópera “Cossífan tutte”, una cantata que dice "Estoes un fragmento de calamina, la pie-dra mesmerica, que tuvo su origenen Alemania y luego en Francia tancélebre fue".

Mesmer logró un éxito apoteósi-co en Viena. Era un gran maestroteatral, un hombre corpulento, debuena presencia, enormemente sim-pático, atrayente. Tocaba el violín yla "armónica de cristal" que era unaparato de percusión, como unamarimba o xilófano, pero con placasde vidrio. Hoy se admite que sus tra-

tamientos férricos no curaban anadie. Era un grandísimo artista, unestupendo seductor, un genial psico-terapeuta y en sus curas surgía fre-cuentemente el sonambulismo.

HABILÍSIMO HIPNOTIZADOR

Pero lo importante es que era unhabilísimo hipnotizador. A vecesni él mismo se deba cuenta. Otrasveces sí que conseguía el estadohipnótico y sus pacientes histéri-cos o fácilmente moldeables ibanal punto de curación que al menosél, precisaba. Vivía con ellos unapariente de su esposa, llamadaseñorita Franzli que presentabaunos aparatosos cuadros clínicos,desarrollados con las fases luna-res, que hoy diagnosticaríamos defuncionales y tratada con imanesy sesiones personales de hipnotis-mo las curó por completo. Curio-samente esta enferma casó con elhijo adoptivo de Mesmer y tuvie-ron tres hijos.

Pero junto a grandes éxitos,también tuvo fracasos. Uno deellos importante. Una pianistamuy joven y ciega fue tratada conlos imanes y como no se consi-

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGAS

PRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

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Sus tratamientos férricos no curaban a nadie, pero era un grandísimo artista, un estupendo seductor,

un genial psicoterapeuta y en sus curas surgía frecuentemente el sonambulismo

Franz Antón Mesmer:magnetismo y electricidadcomo terapia

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guió ninguna mejoría, la familiade la enferma hizo una peticiónoficial puesto que recibía unapensión de la Emperatriz MaríaTeresa y temían tener que devol-verlos. El informe emitido por laFacultad de Medicina fue total-mente negativo y Mesmer, ale-gando que Viena era una ciudadpequeña para su gran obra, mar-chó a París en 1778, publicandoentonces su "Disertación sobre eldescubrimiento del magnetismoanimal".

En la capital francesa desplegóMesmer toda su personalidad.Tuvo un éxito apoteósico. Se ins-taló en la Plaza de Vendome.donde construyó una sala princi-pal con su gran cubeta iónicacubierta de una gran tapadera yvarios bastones de hierro quecomunicaban el magnetismo aquienes los tocaban e inclusodecían que traspasaban esospoderes a otras personas vecinas.También instaló tres baños indivi-duales, que alquilaba a personasde la alta nobleza parisina. Leapreciaba grandemente la reinaMaria Antonieta, el Duque deBorbón y el Príncipe Condé. Portanto, entre sus dotes personales,enorme simpatía, confianza haciala curación por sus imanes, su

sugestión y la hipnosis inducida,lograba unos resultados especta-culares.

Sin embargo, los científicos ofi-ciales no creían en tales terapéuti-cas y la Facultad de Medicinaorganizó una Comisión Investiga-dora con cuatro médicos y cuatrocientíficos. Uno de los médicosfue el Dr. Guillotin, el inventor dela guillotina, el siniestro aparatoque años mas tarde, él mismoprobó, al ser condenado por laRevolución. Entre los científicosestaba Benjamín Franklin, enton-ces en Francia para recabar ayudapara el nuevo país americano, elquímico Lavoisier, el astrónomoBailly y el botánico Jussieu. Lasconclusiones fueron totalmentedesfavorables: "Los comisionados,habiendo reconocido que el flujoanimal no puede ser percibido porningún sentido y que no tiene nin-gún efecto sobre ellos o sobre elenfermo sometido a él...... conse-cuentemente este fluido inexisten-te, carece de utilidad."

DE PARÍS A SUIZA

SALVANDO EL CUELLO

Después de este informe, va per-diendo Mesmer clientela y en1785 se marcha de París. Al menossalvó la vida puesto que con la

Revolución hubiera sido ejecuta-do, dadas las personalidades quehabía tratado. Pasó a Suiza, luegoa Italia, luego a Alemania y quedóen el pueblecito suizo de Fraun-feld ejerciendo la Medicina. Mascomo las ideas científicas van yvienen, en 1803 le piden vuelva aParís. En 1812 la Academia deCiencias de Berlín, que estudia elmagnetismo, le llama. De nuevootra petición de Francia con unosemolumentos importantes. Mes-mer, cansado de tanto trabajo ymuchos años de sufrimiento, seretira a Constanza y muere el 5 demarzo de 1815. Fue enterrado enun lugar cercano, frente a la ciu-dad al otro lado del lago, en Tile-ersburg, junto con su esposa.

De importancia para el trata-miento psicoterápico fueron susseguidores. En Francia, Puysegur,sin los tanques magnéticos, sólocon sugestión y sonambulismo y elabate Faria, que valoraba sobretodo la capacidad de sugestión delmagnetizador y sobre todo enInglaterra con James Braid,Richard Chevenix y especialmenteJames Graham que montó "El Tem-plo de la Salud" en Londres, dondellegó a actuar en las "camas mag-néticas" una bella señorita, EmmaLyon, la famosa Lady Hamilton.

48 Humanidades / Mesmerismo


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ENTREVISTA PROGRAMA REUMASEMENTREVISTA Dr. Alejandro Souto Vilas: “Me gustaría que se pudiera combinar de forma eficaz la clínica con la investigación” PROGRAMA REUMASEM LOS