Enuresis (Dra. Figueroa)h

7/26/2019 Enuresis (Dra. Figueroa)h

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Integrado de Pediatría 2010 Nefrología: EnuresisUdeC Dra. Figueroa

María Alejandra Cerda Jana / 1

Nefrología

EnuresisDra. Figueroa

1.

Conceptos

La enuresis se define como la emisióninvoluntaria de orina durante elsueño, después de los 5 años en laniña y 6 en el varón, con unafrecuencia: > 2 veces/semana por unperíodo > 3 meses.Este concepto deja fuera la emisióninvoluntaria diaria de orina que sedenomina incontinencia urinaria (pérdida de orina durante la vigiliaen niños mayores de 4 años, a lomenos una vez al día, en un pe ríodode observación de a lo menos un mes)

El control diario del esfínter urinario en el niño ocurreaproximadamente a los 2-3 años, a diferencia del controlnocturno que ocurre a los 4-5 años.

Cuando el niño moja la cama ocasionalmente se habla de“escape ocasional”, no de enuresis. De ahí la importancia decuantificar bien la frecuencia con que el niño moja la camacon el uso de un calendario.

La incidencia de enuresis es el 10-20 % de la población infantil.Cada año se resuelve 10%, por lo que a los 10 años el 1% delos niños tiene enuresis.

2.

Tipos de enuresis

Se habla de: Enuresis primaria: aquella que se presenta en un niño >5

años que nunca ha tenido control de esfínter.

Enuresis secundaria: aquella que se presenta en un niño>5 años que ha tenido control de esfínter previo por unperíodo de al menos 6 meses.

Enuresis monosintomática: aquella que se presenta comosíntoma puro.

Enuresis polisintomática: aquella que se presentaasociada a otros síntomas como poliaquiuria, disuria,urgencia urinaria, pujo, tenesmos, síndrome irritativovesical, fisura, ITU, constipación, encopresis, etc.

Enuresis fisiológica: aquella cuya causa no tiene baseorgánica.

Enuresis orgánica: aquella que es secundaria a unapatología de base (síndrome medular, etc)

3. Causas orgánicas de enuresis

En un niño con enuresis hay que descartar siempre:

Diabetes: importante sospecharla y solicitar siempreglicemia en un niño que presenta baja de peso asociadaa poliuria. Los niños con DM no tienen la presentaciónclásica del adulto.

Constipación: tenerla muy presente. Produce: Traspaso de gérmenes

Irritación vesical Impactación: mal vaciamiento

Uréter ectópico

Hipercalciuria: Se puede presentar como:

Hematuria microscópica Hematuria microscópica

Síndrome irritativo vesical: lo más frecuente.Tiene:

i. Disuria inicial: al eliminar orina con cristalesde formas poliédricas que tienen aristasque van lesionando la mucosaconfigurando un compromiso mecánico(a diferencia de la ITU en que la disuria esfinal porque se produce cuando secontraen las paredes de la vejiga que

Enuresis

1

Primaria (80%)

Secundaria

2

Monosintomática (90%)

Polisintomática

3

Fisiológica

Orgánica (5%)

Para control miccional completo se requiere:

Adecuada capacidad vesical: Capacidadvesical va aumentando durante primeros 8 años.

Maduración neurológica: Al crecer el niñoadquiere distintas capacidades y habilidades:

◦ 1-2 años: percibe la vejiga llena◦ 2-3 años: control de esfínter urinario

externo de forma voluntaria◦ 3-4 años: control cortical directo sobre

capacidad de iniciar e inhibir la micción acualquier grado de llene vesical puedecontrolar tanto esfínter urinario externocomo las contracciones del detrusor.

Maduración del sistema de secreción de ADH:◦ Producción ADH en adulto tiene ritmo

circadiano (aumenta desde 20 hrs ydesciende en madrugada) Reduce

producción de orina nocturna en 50% deniveles diurnos y evita poliuria nocturna.





están inflamadas).ii. Poliaquiuriaiii. Tenesmoiv. Examen de orina sin leucocituria, con

urocultivo negativo. Litiasis:

o 50% Normocalciúricoso 50% Hipercalciúricos

Esta patología ha aumentado de forma alarmante losúltimos años principalmente a raíz del estilo de vida actualen que los niños consumen mucha sal en la dieta. Loschilenos ingerimos aproximadamente 14-15 g de saldiarios, fuera de la recomendación nutricional que es de5 g/día. Es bien sabido que el exceso de sal favorece estapatología al igual que la Coca Cola y la baja ingesta deagua. Se suma a esto los alimentos enriquecidos concalcio (leche, yogurth), que también favorecen lahipercalciuria pues son noxa de la función tubular.

Insuficiencia Renal crónica: En la fase final hay poliuria

hipostenuria (disminución en la capacidad deconcentración de la orina). Al principio hay isostenuria.

Vejiga neurogénica: por alteraciones neurológicas,generalmente 2° a disrrafias espinales (recordar que esuna patología GES por lo tanto en cuanto se sospechedebe derivarse).

ITU

Uropatía obstructiva: hidroureteronefrosis, cálculos, etc.

Valvovaginitis: muy frecuente en las niñas.

4.

Enuresis y herencia

Los antecedentes familiares son muy importantes:o

Ambos padres - 77%

o

Un padre - 44%o

Sin antec. - 15%

Un 60% de los niños enuréticos tiene un hermano o padreenurético.

5.

Factores favorecedores de enuresis

Factores sicológicos: estrés, separación, llegada de unnuevo hermano, etc. Pueden ser desencadenantes

Falla en despertar Mal aprendizaje de control de esfínter por exigencia

precoz. Disminución de secreción de ADH, con alteración de

ritmo circadiano: esto se ha visto especialmente en los

niños más grandes. Cuidado en iniciar tratamiento conADH que puede tener efectos adversos importantes.

Sobreactividad vesical: es una vejiga neurogénica noneurogénica, vale decir que no hay una alteraciónorgánica (mielomeningocele, meningocele, disrrafiaespinal). Es una vejiga que se está contrayendo mientrasse está llenando, tiene contracciones no inhibidas, espequeña. Los niños tienen frecuencias miccionales muyaltas (orinan cada 30 minutos), urgencia miccional eincontinencia. Antiguamente se llama “vejiga inestablemotora”. Se debería realizar un estudio a estos niños con urodinamia, RNM lumbar, etc. En la práctica, como losestudios son costosos, se inicia tratamiento conanticolinérgicos y se ve la respuesta, si no responde se va

a buscar alteraciones ocultas con estudio neurológicoprofundo.

Vejiga neurogénica Apnea nocturna

6. Historia miccional

En todos los niños con enuresis se debe realizar una historiamiccional que incluya:

1) Edad control de esfínteres diurno y nocturno2) Período de continencia: “cuánto pasa seco” 3) Estado actual nº mojados/semanas y episodios por noche4) Se despierta?5) Tratamientos recibidos6) Fenotipos de Sibilantes en la Infancia

Recordar realizar una cartilla miccional para establecer lafrecuencia de la enuresis, volúmenes de orina maneja duranteel día y capacidad vesical, dinámica miccional.

Los niños que tienen incontinencia tienen que utilizarmecanismos para no orinarse que se denominan squatting (sedoblan o bailan para no mojarse)

7.

Examen de orina

Proteinuria ( sospechar insuficiencia renal. Las patologíasvesicales también pueden presentar proteinuria perotransitorias, como la cistitis hemorrágicas)

Glucosuria: orientada principalmente a descartardiabetes, pero también hay una tubulopatía simple quepueden producirla por no reabsorción de glucosa a nivelde túbulo proximal, que se manifestará sin hiperglicemia.Por lo tanto, al pesquisar una glucosuria siempre esnecesario realizar una glicemia.

Densidad urinaria baja fija Celularidad aumentada

8. Examen físico

- Masas abdominales, fecalomas, vejiga palpable.- Alteraciones lumbosacras: fosita pilonidal, lunares,

pilosidad, etc. En cada niño que tenga alteracionesurinario debe examinarse el dorso.

- Alteraciones neurológicas: marcha, reflejos, sensibilidad- Alteraciones genitales: epi/hipospadias (dicho sea de

paso, no olvidar examinar los testículos, para no pbviarcriptorquidea y buscar hernias)

¡No olvidar la constipación!





9. Algoritmo enuresis

En la ecografía renovesical se debe constatar la capacidadvesical.

La causa psicológica se debe sospechar cuando se descartatodo lo anterior.

10.

Enuresis ¿cuándo consultar?

Si influye en psiquis del niño o dinámica familiar. Cuando pasó un período seco Orina de mal olor, ITU Poliuria en pequeños cantidades Síndrome irritativo vesical Constipación importante Poliuria más baja de peso

11. Tratamiento

a) No farmacológico

Corresponde al manejo ambiental. Es lo primero que hayque hacer, antes de intentar cualquier tratamiento detipo farmacológico. Consiste en:

Explicar al paciente, no a los papás. Quitar culpabilidad Nunca castigar Motivación y recompensas Vaciar vejiga antes de acostarse Restricción de líquidos (desde 19 hrs.) Buenos hábitos miccionales (orinar cada 2 ó 3 horas

durante el día) Manejar constipación No levantar en la noche No usar pañales (ideal poner pañal cuando el niño

esté dormido, para que éstos no se confíen en que lotienen)

Cartilla miccional Calendario Biofeedback: kinesioterapia dirigida a la musculatura

abdomino pelviana con la finalidad de fortalecerpara lograr una buena dinámica miccional.

Alarmas: actualmente están muy al alcance delbolsillo de las familias, pero tienen el graninconveniente de despertar a toda la familia.

b) Tratamiento farmacológico de Enuresis

Sólo cuando el tratamiento conductual ha fallado.Nunca antes de 4 semanas.

El éxito depende de motivación del niño y sus padres. Nunca realizar tratamiento farmacológico antes de

los 7 años

Las alternativas farmacológicas son: Imipramina: antidepresivo tricíclico. Actúa tanto

sobre el sistema simpático estimulando los alfa-receptores del esfínter interno como anticolinérgicorelajando el detrusor y posiblemente elevando elumbral del sueño, haciéndolo más livianoLa dosis terapéutica es muy cercana a la tóxica: 1-3mg/ Kg. Como efectos colaterales puede provocar

baja de apetito, disminución del sueño y arritmias. Eltratamiento se comienza con 1 mg/ Kg./noche,subiéndolo cada 10 días hasta un máximo de 75 mg/día. Se considera resistencia a la imipramina si luegode 1 mes hay más de 4 episodios enuréticos. Los queresponden se tratan por tres meses y luego se bajaprogresivamente la dosis en un mes hastasuspenderla.

Oxibutidina: anticolinérgico. Aumenta capacidadvesical, disminuye contracciones no inhibidas.

Desmopresina: análogo ADH. Tiene indicacionesrestringidas y precisas. Es de indicación delespecialista y se usa entre 10-40 mg/ noche tope, por3 a 6 meses. En los casos indicados la respuesta es de60-70%, pero al suspenderla 50% recae. Lapresentación actual es en aerosol para uso intranasaly tabletas. Tiene el gran riesgo de producirintoxicación acuosa.

12. Caso clínico

Motivo de Derivación 09.12.2010Varón de 12 añosPeso 23.500Talla: 1.42

“Tratamiento con Oxibutinina e Imipranina por 4 años hastaenero 08, fecha en que se inicia Desmopresina 2 puff en cadafosa nasal cada 24 horas, el que mantiene hasta la fecha” Sin

respuesta.

A.personales Control de esfínter urinario diurno y nocturno a la

edad de 1 año 8 meses. Permanece seco hasta los 3 años 1 mes Luego presenta enuresis e incontinencia a diario

(varias veces al día)

Hábitos miccionales Frecuencia miccional: c/30 minutos Urgencia permanente Incontinencia: 7/7 Enuresis: 17/30 Chorro miccional: Normal. Encopresis: a diario

Tránsito intestinal: Normal.

Antecedentes personales Parto por cesárea PN: 3850 gs. Desarrollo psicomotor y pondoestatural N. Rendimiento N. (Sin hiperactividad)

Antecedentes familiares 1 hermano (10 a) hemofílico Madre: enuresis (hasta los 7años?)

Antecedentes mórbidos (-)





Sin ITU Examen de orina: 2003 (N?) Sin ECO abdominal

Examen físico BEG. Desnutrido. IMC: 11,69 PA: 110/60 mm Hg

Sin dismorfias Sin desarrollo puberal Globo vesical (-) Genitales N. Zona lumbosacra normal Examen neurológico. Normal

Diagnóstico planteado: Enuresis secundaria compleja Disfunción miccional Obs. vejiga sobreactiva

Indicación: estudio completo.

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