AO 2014

EVALUACION PREEVALUACION PREEVALUACION PREEVALUACION PRE COMPETITIVACOMPETITIVACOMPETITIVACOMPETITIVA

MAYORES DE 18MAYORES DE 18MAYORES DE 18MAYORES DE 18 AOSAOSAOSAOS Nombre y ApellidoNombre y ApellidoNombre y ApellidoNombre y Apellido:_______________________________________________:_______________________________________________:_______________________________________________:_______________________________________________ Fecha de NacimientoFecha de NacimientoFecha de NacimientoFecha de Nacimiento: __________________: __________________: __________________: __________________ DNIDNIDNIDNI: __________________: __________________: __________________: __________________ Direccin:________________________________Direccin:________________________________Direccin:________________________________Direccin:____________________________________________________________________________________________________________________________ Tel:Tel:Tel:Tel:____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______ Direccin de EDireccin de EDireccin de EDireccin de E----MailMailMailMail: : : : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Grupo SanguGrupo SanguGrupo SanguGrupo Sanguneo:neo:neo:neo:________________________________________________________________________________________________________ Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________ NNNNmero de Afiliadomero de Afiliadomero de Afiliadomero de Afiliado:___:___:___:___________________________________ Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________ Altura:___________ Altura:___________ Altura:___________ Altura:___________ Peso:____________Peso:____________Peso:____________Peso:____________ Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______________________________________ Club:__Club:__Club:__Club:________________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ Unin: _Unin: _Unin: _Unin: _____________________________________________________________________________

FICHA MFICHA MFICHA MFICHA MDICADICADICADICA EXAMEN ANEXAMEN ANEXAMEN ANEXAMEN ANUAL BSICO:UAL BSICO:UAL BSICO:UAL BSICO: Historia Clnica y Electrocardiograma

Historia clnica:Historia clnica:Historia clnica:Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:

Historia personalHistoria personalHistoria personalHistoria personal Dolor-disconfort torxico de esfuerzo Sncope-casi sncope no explicado Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada Soplo cardaco identificado anteriormente Elevacin de la presin arterial sistmica Antecedentes de asma bronquial o alergia Antecedentes de epilepsia o convulsiones Antecedentes de diabetes Antecedentes de alguna enfermedad crnica

HHHHistoria familiaristoria familiaristoria familiaristoria familiar

Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo menos 1 pariente

Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1 pariente con menos de 50 aos de edad

Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo o arritmia significativa

Examen fsicoExamen fsicoExamen fsicoExamen fsico

Soplo cardaco Disminucin de los pulsos femorales Seales del Sndrome de Marfn Elevacin de la presin arterial

Electrocardiograma de 12 derivaciones Electrocardiograma de 12 derivaciones Electrocardiograma de 12 derivaciones Electrocardiograma de 12 derivaciones (se repite anualmente)

Unin Argentina de Rugby

Se sugiere serologa para EnSe sugiere serologa para EnSe sugiere serologa para EnSe sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicasfermedad de Chagas en zonas endmicasfermedad de Chagas en zonas endmicasfermedad de Chagas en zonas endmicas EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: : : : se realizan solo una vez a los 15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar la actividad si esto sucede a ms edad:

Radiografa de columnaRadiografa de columnaRadiografa de columnaRadiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de cervical perfil con medicin de ndice de cervical perfil con medicin de ndice de cervical perfil con medicin de ndice de

Pavlov y TorgPavlov y TorgPavlov y TorgPavlov y Torg Radiografa de traxRadiografa de traxRadiografa de traxRadiografa de trax Laboratorio:Laboratorio:Laboratorio:Laboratorio:

Hemograma Glicemia Uremia Perfil lipdico

Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar

todos los estudios y consultas que crea convetodos los estudios y consultas que crea convetodos los estudios y consultas que crea convetodos los estudios y consultas que crea conveniente para poder evaluar niente para poder evaluar niente para poder evaluar niente para poder evaluar adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.

Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un estudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiograma

A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente una prueba ergomtrica graduna prueba ergomtrica graduna prueba ergomtrica graduna prueba ergomtrica graduadauadauadauada

El Sr., D.N.I. Nro. . , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.- Fecha:.. Fecha:.. Fecha:.. Fecha:.. .. Firma y Sello del Mdico

CONSENTIMIENTOCONSENTIMIENTOCONSENTIMIENTOCONSENTIMIENTO

(PARA JUGADORES MAYORES DE 18(PARA JUGADORES MAYORES DE 18(PARA JUGADORES MAYORES DE 18(PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AOS) AOS) AOS) AOS) Yo ...................................................................................................., con D.N.I. ........................., acepto integrar equipos representativos del Club............................................................., tanto para actuar como jugador titular y/o suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin, responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del presente.- Fecha: Firma: Nombre y Apellido: Domicilio: D.N.I.:

AO 2014

EVALUACION PREEVALUACION PREEVALUACION PREEVALUACION PRE COMPETITIVACOMPETITIVACOMPETITIVACOMPETITIVA

MENORESMENORESMENORESMENORES DE 18DE 18DE 18DE 18 AOSAOSAOSAOS Nombre y Apellido:_______________________________________________ Nombre y Apellido:_______________________________________________ Nombre y Apellido:_______________________________________________ Nombre y Apellido:_______________________________________________ Fecha de NacimientoFecha de NacimientoFecha de NacimientoFecha de Nacimiento: __________________ : __________________ : __________________ : __________________ DNI: DNI: DNI: DNI: ________________________________________________________________________ Direccin:________________________________Direccin:________________________________Direccin:________________________________Direccin:____________________________________________________________________________________________________________________________ Tel:Tel:Tel:Tel:____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______Tel. Alternativo:________________ ______ Direccin de EDireccin de EDireccin de EDireccin de E----MailMailMailMail: : : : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Grupo SanguGrupo SanguGrupo SanguGrupo Sanguneo:neo:neo:neo:________________________________________________________________________________________________________ Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________Cobertura Mdica:____________________ NNNNmero de Afiliadomero de Afiliadomero de Afiliadomero de Afiliado:___________:___________:___________:___________ Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________Posicin en que juega:_________ Altura:___________ Altura:___________ Altura:___________ Altura:___________ Peso:____________ Peso:____________ Peso:____________ Peso:____________ Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______Indice de Torg: ______________________________________ Club:__Club:__Club:__Club:____________________________________________________________________________________________________________________ Unin: ___ Unin: ___ Unin: ___ Unin: _____________________________________________________________________________

FICHA MEDICAFICHA MEDICAFICHA MEDICAFICHA MEDICA EXAMEN ANUAL BSICO:EXAMEN ANUAL BSICO:EXAMEN ANUAL BSICO:EXAMEN ANUAL BSICO: Historia Clnica y Electrocardiograma Historia clnica:Historia clnica:Historia clnica:Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:

Historia personalHistoria personalHistoria personalHistoria personal

Dolor-disconfort torxico de esfuerzo Sncope-casi sncope no explicado Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada Soplo cardaco identificado anteriormente Elevacin de la presin arterial sistmica Antecedentes de asma bronquial o alergia Antecedentes de epilepsia o convulsiones Antecedentes de diabetes Antecedentes de alguna enfermedad crnica

Historia familiarHistoria familiarHistoria familiarHistoria familiar

Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo menos 1 pariente

Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1 pariente con menos de 50 aos de edad

Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo o arritmia significativa

Examen fsicoExamen fsicoExamen fsicoExamen fsico

Soplo cardaco Disminucin de los pulsos femorales Seales del Sndrome de Marfn Elevacin de la presin arterial

Electrocardiograma deElectrocardiograma deElectrocardiograma deElectrocardiograma de 12 derivaciones 12 derivaciones 12 derivaciones 12 derivaciones ( se repite anualmente)

Unin Argentina de Rugby

Se sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicasSe sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicasSe sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicasSe sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVOEXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: : : : se realizan solo una vez a los 15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar la actividad si esto sucede a ms edad:

Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y

TorgTorgTorgTorg Radiografa de traxRadiografa de traxRadiografa de traxRadiografa de trax Laboratorio:Laboratorio:Laboratorio:Laboratorio:

Hemograma Glicemia Uremia Perfil lipdico

Si algn elemento de la historia clnica es positivSi algn elemento de la historia clnica es positivSi algn elemento de la historia clnica es positivSi algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar o el profesional indicar o el profesional indicar o el profesional indicar

todos los estudios y consultas que crea conveniente para poder evaluar todos los estudios y consultas que crea conveniente para poder evaluar todos los estudios y consultas que crea conveniente para poder evaluar todos los estudios y consultas que crea conveniente para poder evaluar adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.adecuadamente al jugador.

Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un estudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiogramaestudio de ecocardiograma

A aquellos jugadores que tengA aquellos jugadores que tengA aquellos jugadores que tengA aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente an 35 aos o ms se les indicar anualmente an 35 aos o ms se les indicar anualmente an 35 aos o ms se les indicar anualmente una prueba ergomtrica graduadauna prueba ergomtrica graduadauna prueba ergomtrica graduadauna prueba ergomtrica graduada

El Sr. , D.N.I. Nro. . , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.- Fecha:.. Fecha:.. Fecha:.. Fecha:.. ..

Firma y Sello del Mdico

AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE 18181818 AOS AOS AOS AOS Yo ...................................................................................................., en mi carcter de : (*) ......................., autorizo a mi hijo:................................... ...................................................., con D.N.I. ...........................,a integrar equipos representativos del Club............................................................., tanto para actuar como jugador titular y/o suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin, responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del presente.- (*) padre, madre o tutor

Fecha: Firma:. Nombre y Apellido: Domicilio: D.N.I.: