PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON EPILEPSIA

BORJAS SUAREZ MARIA

GENES HERNANDEZ ANA

COGOLLO HERNANDEZ JENIFER

GONZALEZ RUIZ YURANIS

MELISSA PEÑAENFERMERA-DOCENTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA ENFERMERÍA

IV SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

MONTERÍA

2015

Epilepsia

Definición:

La epilepsia es un grupo de síndromes caracterizados por convulsiones recurrentes. Los síndromes epilépticos se clasifican por los patrones específicos de manifestaciones clínicas, lo que incluye edad de inicio, antecedentes familiares y tipo de convulsiones. Los tipos de epilepsia se diferencian por la forma en que se manifiesta la actividad convulsiva.

Convulsiones parciales (de comienzo local) Convulsiones parciales simples (con síntomas elementales y por lo general sin pérdida de la

conciencia) Con síntomas motores Con síntomas sensoriales o somatosensoriales especiales Con síntomas autónomos Formas mixtas

Convulsiones parciales complejas (con síntomas complejos, por lo común con deterioro de la conciencia) Nada más con deterioro de la conciencia Con síntomas cognoscitivos Con síntomas afectivos Con síntomas psicosensoriales Con síntomas psicomotores(automatismos) Formas mixtos.

Convulsiones parciales que se generalizan en forma secundaria

Convulsiones generalizadas (convulsivas o no convulsivas, simétricas bilaterales, sin inicio local) Convulsiones tonicoclónicas Convulsiones tónicas Convulsiones clónicas Convulsiones con ausencias Convulsiones atónicas Convulsiones mioclónicas (epilépticas masivas bilaterales)

Los síndromes más comunes son los de convulsiones generalizadas y los de convulsiones de inicio parcial. La epilepsia puede ser primaria (idiopática) o secundaria, cuando se conoce la causa, y la epilepsia es un síntoma de otra enfermedad subyacente como un tumor cerebral.

Epidemiologia:

La epilepsia es uno de los desórdenes neurológicos de mayor incidencia social en cuanto al número de personas afectadas y a los prejuicios que la sociedad tiene sobre las personas que la padecen. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que afecta al 1% de la población mundial, es decir aproximadamente 50 millones de personas.

De esa cifra, 40 millones pertenecen a los países en vías de desarrollo y se incrementa anualmente en 2 millones de nuevos casos en el mundo. De estos nuevos casos, existe una marcada diferencia entre la población de los países industrializados donde el porcentaje es 0,5-0,7 % respecto al 1,9% de los países en vías de desarrollo, la cual es cuatro veces mayor.

En Colombia se han hecho estudios sobre la epidemiología de la epilepsia desde la década de los setentas. Estudios diversos realizados en las ciudades de Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Cartagena, describieron cifras altamente variables, entre 13.3 y 21 casos por cada mil habitantes.

Cabe resaltar en este estudio que el 64% de los pacientes con epilepsia presentaban crisis focales, que sólo el 18% tenían estudios de neuroimágenes de las cuales el 59% eran anormales y que el 58% se habían iniciado antes de los 15 años de edad. La mayoría de los autores han utilizado el

cuestionario de la OMS para hacer estudios neuroepidemiológicos en poblaciones de países en desarrollo y han encontrado cifras cercanas entre sí. No obstante, son muy pocos los estudios que describen claramente la clasificación de las crisis epilépticas, de los síndromes, de su etiología, del estudio diagnóstico realizado, de la prescripción o no de tratamiento farmacológico y de la adhesión del paciente al mismo, del costo de este proceso y del impacto social, económico, laboral y personal que genera esta enfermedad.

Aunque hay datos de que la susceptibilidad a algunos tipos de epilepsia puede ser hereditaria, en ciertos pacientes se desconoce la causa de las convulsiones. Las epilepsias a veces son consecuencia de traumatismos durante el parto, asfixia neonatal, lesiones cefálicas ya algunas enfermedades infecciosas, toxicidad, problemas circulatorios, fiebre, trastornos metabólicos y nutricionales e intoxicación por fármacos o alcohol. También aparecen en pacientes con tumores encefálicos, abscesos y malformaciones congénitas.

Fisiopatologías:

Las señales eléctricas de las neuronas se producen de dos formas: el potencial de acción, que se propaga a lo largo del axón de la neurona de forma centrífuga desde el soma, permitiendo el transporte de la señal dentro de la neurona, y la transmisión sináptica, que permite la transmisión de la señal entre neuronas y se realiza mediante impulsos químicos que se convierten en señales eléctricas. La membrana neuronal es semipermeable a diferentes iones que trasportan cargas eléctricas. La permeabilidad de la membrana neuronal le confiere la capacidad de dar lugar a cambios rápidos que alteran dramáticamente la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula. Mientras la membrana mantiene el potencial de reposo, los iones de Na+, que están en concentraciones altas en el espacio extracelular, fluyen lentamente hacia el interior de la célula, y los iones de K+ fluyen hacia el exterior de la célula. Una bomba activa de Na+/K+, que utiliza adenosina trifosfato (ATP) para obtener la energía, reemplaza los iones desplazados. El flujo hacia el interior de los iones cargados positivamente, Na+ y Ca2+, incrementa la tendencia de la membrana hacia la despolarización, mientras que la entrada en la célula de los iones de K+ y Cl- desvía el potencial de membrana hacia la hiperpolarización. Cuando la membrana celular se despolariza hasta su umbral, los canales de Na+ se abren, permitiendo que los iones de Na+ entren en el espacio intracelular y dando lugar a un potencial de acción. La salida de K+ de la célula lleva a la repolarización. La propagación de los potenciales de acción a lo largo de los axones transmite información en el sistema nervioso. Cuando la terminal presináptica del axón es estimulada por un potencial de acción se produce la entrada de Ca2+ en la célula, y ésta desencadena la liberación de neurotransmisores. Los neurotransmisores se acoplan a los receptores de membrana postsinápticos. Este proceso da lugar a potenciales postsinápticos excitadores (PPSE) e inhibidores (PPSI). La suma de los PPSE y PPSI sincronizados da lugar a la actividad eléctrica que se registra en el EEG. Glutamato (Glu) y aspartato (Asp) son los principales neurotransmisores excitadores del SNC, mientras que el ácido gamma-aminobutí- rico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor.

Etiología:

En términos generales podemos decir que la epilepsia representa una condición de excitabilidad anormal neuronal. El trastorno puede ser estructural o fisiológico debido a:

Factores genéticos. Traumatismos cabeza/cerebro. Tumor cerebral. Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, anoxia). Toxicidad (fármacos y alcohol). Enfermedades del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis). Trastornos circulatorios (apoplejía, malformaciones arteriovenosas). En los lactantes la causa más frecuente es la anoxia o isquemia antes o durante el parto. Las malformaciones congénitas del cerebro y las infecciones son causas frecuentes,

aunque la mayoría de los pacientes presentan crisis de tipo idiopático. Herencia

Las neuronas llevan estimulo de diversas partes del cuerpo al encéfalo por medio de descargas de energía electroquímica que transcurren por ellas. Estos impulsos aparecen por andanadas cada vez que la célula nerviosa, grupos de ellas siguen emitiendo descargas después de terminar su tarea. Durante el periodo de descargas anormales las porciones del cuerpo controladas por las neuronas erráticas, pueden presentar actividad desordenada, como resultado de lo cual la persona tiene sensaciones visuales, olfatorias, auditivas cuando en realidad no existe el estímulo correspondiente, así mismo los músculos tienden a contraerse, la disfunción resultante va desde leve hasta producir incapacidad y por lo general origina inconsciencia.

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas están relacionadas de acuerdo con el tipo de crisis convulsivas y Las crisis epilépticas se clasifican en función de la sintomatología que presentan. Las características de los ataques son variables y dependen de la zona del cerebro en la que empieza el trastorno, así como de su propagación. Pueden producirse síntomas transitorios, como ausencias o pérdidas de conocimiento, y trastornos del movimiento, de los sentidos (en particular la visión, la audición y el gusto), del humor o de la función mental.Las personas con convulsiones tienden a padecer más problemas físicos, tales como fracturas y hematomas, y mayores tasas de otras enfermedades o problemas psicosociales y de trastornos tales como la ansiedad o la depresión.

Según la Comisión Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia las crisis epilépticas se clasifican en:

Crisis parciales (de comienzo local). Crisis parciales simples: Son crisis cuyas manifestaciones clínicas (síntomas o signos

motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) y electroencefalográficos reflejan una descarga de un sistema de neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral sin alteración de la conciencia.

Crisis parciales complejas: (con compromiso del nivel de conciencia). Pueden estar precedidas (o no) por un aura que señala el probable sitio de la descarga (olfatorio→temporal; visual→occipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura más que unos minutos.

Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas, sin inicio local). Ausencias: afecta a la mayoría del sistema activador encefálico talamocortical; se

caracteriza por una disminución de la conciencia de tres a treinta segundos, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al medio y recuperación inmediata,. No hay periodo posictal.

Crisis atónicas: Se caracterizan por pérdida repentina del tono muscular. Crisis tónico-clónicas: multifocales. Comienzan con pérdida repentina de la conciencia,

contracción de músculos torácicos, la vejiga y el intestino pueden vaciarse, las pupilas de los ojos están abiertas; esta fase tónica dura menos de un minuto. La fase clónica se caracteriza por contracciones musculares violenta sudoración y salivación excesiva, la cara se contorsiona y los ojos giran. La crisis Tonicoclonica dura 2 -5 min.

Crisis tónicas: multifocales. Afecta a lactantes y niños. Perdida del tono postural, sin signos de clonicidad.

Crisis mioclónica: multifocales, se producen con movimientos de sacudidas violentos e incontrolables, seguida de un estado posictal.

Crisis sin clasificar La actividad neuronal patológica que da origen a las crisis epilépticas puede producirse por

cambios fisiopatológicos que pueden ser permanentes o transitorios. Esta situación transitoria es determinada por una alteración reversible inducida por un agente exógeno o cambios en el medio interno (alteraciones metabólicas); se trata aquí de crisis reactivas, producto de un agente causal inmediato, generalmente enteramente reversible, que no recurrirán una vez corregido el factor causal. De un punto de vista semiológico no pueden distinguirse las crisis reactivas de la epilepsia.

Las condiciones que pueden provocar crisis reactivas son:

1. Alteraciones metabólicas 2. Drogas: Antibióticos, Antidepresivos, Antipsicóticos3. Infecciones del sistema nervioso central

Ayudas diagnosticas:

El diagnostico de epilepsia se establece fundamentalmente a través de una historia clínica minuciosa. Dado que generalmente el médico no puede observar las crisis epilépticas tiene que basarse en la descripción realizada por el paciente y los testigos. Además de la historia clínica, y de la exploración física y neurológica, se realizan algunas pruebas complementarias como análisis de sangre, electroencefalograma y pruebas de imagen como la TAC y la resonancia magnética

craneal. Todo ello nos permite establecer además del diagnóstico de epilepsia, identificar el tipo de síndrome epiléptico, y en algunos casos, la causa de la epilepsia.

Los análisis generales de sangre: Son pruebas complementarias básicas que se realizan prácticamente en la evaluación de cualquier enfermedad para descartar otras enfermedades, sobre todo antes de iniciar tratamiento con fármacos anti epilépticos.

El análisis de ácido valproico: Mide la cantidad de anticonvulsivo ácido valproico en una muestra de sangre. El ácido valproico se receta, principalmente, para prevenir convulsiones.

El nivel de ácido valproico en la sangre debe permanecer dentro de un nivel específico para que el medicamento actúe correctamente. Uno de los efectos secundarios más graves del ácido valproico es el daño hepático. Como la velocidad a la cual el hígado procesa el medicamento es diferente en cada persona, el análisis se suele realizar a intervalos regulares a lo largo de todo el tratamiento.

Si la dosis actual de ácido valproico parece estar surtiendo efecto, los análisis de sangre regulares pueden ayudar a garantizar la estabilidad de la dosis. Si los síntomas no ceden o si padece efectos secundarios, este análisis se puede utilizar para ajustar la medicación y administrar una dosis más eficaz. Este tipo de control es sumamente importante si se agregan otros medicamentos al plan de tratamiento, ya que algunos medicamentos pueden modificar la manera en la que el organismo procesa el ácido valproico.

Hemograma completo: El hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) se reflejan todos los elementos o componentes de la sangre, su número, su proporción en el organismo y si sufren alteraciones:

Hematíes o glóbulos rojos Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto) Volumen corpuscular medio (VCM) HCM (hemoglobina corpuscular media) Leucocitos o glóbulos blancos Plaquetas VSG (velocidad de sedimentación)Conoce qué indica cada valor aparecido en los resultados de un hemograma, y qué significa si sus niveles son altos, bajos o normales.

Función renal: Para conocer el estado de la función del riñón, se realizan un conjunto de pruebas bioquímicas a partir de muestras de sangre y de orina recogida durante 24 horas, junto con la observación al microscopio del sedimento urinario.

Estas pruebas ayudan al médico a enfocar bien el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Para la correcta toma de muestra de orina de 24 horas, debe desecharse la primera micción de las 08:00 horas, recogiendo todas las micciones durante las 24 horas siguientes en un recipiente estéril adecuado,

Función hepática: Los análisis de la función hepática son un grupo de pruebas que se utilizan para evaluar lesiones, infecciones e inflamación del hígado.

El hígado cumple funciones importantes: almacena la energía proveniente de los alimentos, produce proteínas y ayuda a eliminar toxinas. El hígado también fabrica la bilis, un líquido que ayuda a hacer la digestión.

Los análisis de la función hepática ayudan a los médicos a determinar si el hígado está lesionado.

Electrocardiograma: Permite descartar enfermedades cardiacas. Los episodios repetidos de pérdida de conciencia no siempre son crisis epilépticas. De hecho son mucho más frecuentes las pérdidas de conocimiento de causa cardiovascular, ya sea puramente cardiaca o simplemente por hipotensión.

Electroencefalograma (EEG): Consiste en el registro a través del cráneo de la actividad eléctrica producida por la descarga de neuronas en el cerebro. Esta actividad eléctrica se representa gráficamente mediante líneas ondulantes. Las anomalías epileptiformes son descargas agudas de mayor voltaje y rapidez que la actividad cerebral de fondo y aparecen sobre todo en personas con epilepsia. El objetivo que se pretende al realizar un EEG en un paciente con epilepsia es intentar detectar anomalías epileptiformes que nos ayuden a confirmar y clasificar la epilepsia.

Vídeo-EEG: Es el registro simultáneo de actividad cerebral mediante EEG conjuntamente con la de fenómenos clínicos mediante vídeo. La duración del registro puede ser variable, desde minutos a varios días. El objetivo es documentar el comportamiento del paciente durante una crisis y correlacionarlo con los hallazgos en el EEG. Es muy importante para diferenciar crisis epilépticas de otros fenómenos paroxísticos, como pueden ser síncopes, narcolepsia o crisis psicógenas no epilépticas. Los registros de vídeo-EEG prolongados durante días son casi exclusivamente utilizados en el estudio prequirúrgico de la epilepsia. La finalidad de esta monitorización a largo plazo es registrar varias crisis epilépticas de las que habitualmente sufre un paciente para confirmar que son crisis epilépticas y localizar la zona del cerebro donde se originan.

Pruebas de Neuroimagen: Las técnicas de adquisición de imágenes del cerebro han evolucionado de forma espectacular en los últimos años, de manera que cada vez juegan un papel más importante en el diagnóstico de la epilepsia. Las dos técnicas de imagen que se emplean en el diagnóstico de epilepsia son la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Mediante técnicas diferentes nos muestra una imagen de la estructura del cerebro y permiten detectar las lesiones cerebrales focales que causantes de las crisis epilépticas.

TAC (tomografía axial computarizada) de cráneo: se basa en el procesamiento por computador de las imágenes radiológicas. Es la prueba que se realiza habitualmente cuando es necesario realizar una prueba de neuroimagen urgente: Después de la primera crisis epiléptica para descartar en enfermedades que requieran tratamiento inmediato. Ocasionalmente en pacientes epilépticos conocidos cuando haya algún cambio con respecto a sus crisis habituales. En pacientes epilépticos conocidos que presentan una

nueva crisis de similares características a sus crisis habituales no es preciso realizar ninguna prueba de imagen urgente.

Resonancia Magnética (RM) cerebral: Salvo en casos de epilepsias generalizadas idiopáticas (que por definición tienen una neuroimagen normal) o de otras epilepsias benignas de la infancia está indicado realizar una prueba de RM en todos los pacientes epilépticos, especialmente si se sospecha un origen focal (localizado) de las crisis. Hasta hace algunos años muchas de las epilepsias focales quedaban si un diagnóstico morfológico porque en las pruebas de imagen no se apreciaba ninguna anormalidad. Gracias a la continua evolución de éstas técnicas el porcentaje de pacientes en los que no se encuentra ninguna anomalía se ha reducido drásticamente. Aun así es aún frecuente que muchos pacientes con epilepsia en la que se supone un origen focal en los cuales no se encuentra ninguna lesión.

Tratamiento:

El tratamiento de la epilepsia se individualiza para satisfacer las necesidades especiales de casa paciente y no solo controlar o evitar las convulsiones. El método terapéutico difiere porque algunas formas de la enfermedad son originadas por lesiones del encéfalo y otras dependen de alteraciones de la química cerebral.

Farmacoterapia

El objetivo de los medicamentos es obtener control de las convulsiones con mínimos efectos secundarios. Estos controlan las convulsiones no las cura. Los fármacos se eligen con base en el tipo de convulsiones que se va a tratar y la eficacia y seguridad de los medicamentos.

Por lo general se inicia tratamiento con un solo fármaco. La dosis de comienzo y la frecuencia de administración se aumentan según hayan o no efectos secundarios. La interrupción repentina de un antiepiléptico puede hacer que las convulsiones reaparezcan con mayor frecuencia e incluso causar el desarrollo del estado epiléptico.

Los efectos secundarios de los antiepilépticos pueden dividirse en tres grupos:

1. trastornos por idiosincrasia o alergia. Que toman fundamentalmente la forma de reacciones cutáneas.

2. Toxicidad aguda, que suele manifestarse al inicio del tratamiento3. Toxicidad crónica, que aparece en forma tardía durante el curso de la terapéutica

Principales medicamentos anticonvulsivos

Tratamiento quirúrgico

La cirugía está indicada en sujetos con epilepsia cuyo mal es consecuencia de tumores intracraneales. Abscesos, quistes o anormalidades vasculares. Algunos individuos tienen crisis convulsivas intratables que no mejoran con la farmacoterapia. Puede haber un proceso focal de atrofia como consecuencia de traumatismo, inflamación, apoplejía o anoxemia. Si las convulsiones nacen en una zona circunscrita del encéfalo que puede extirparse sin producir un déficit neurológico notable, la eliminación del foco epileptogeno al parecer permite el control a largo plazo y la mejoría del cuadro clínico.

Este tipo de neurocirugía se ha facilitado por los avances modernos, que incluyen técnicas microquirúrgicas, EEG profunda, mejor iluminación y hemostasia y neuroleptoanalgesia (droperidol y fentanil). Si se combina estas técnicas con el uso de anestésicos locales, el neurocirujano puede operar a un sujeto consciente y colaborador. Con pruebas especiales, mapas electrocorticales y respuesta del paciente a la estimulación, se determinan los márgenes del foco epieptogeno. Cualquier foco epileptogeno anormal (es decir, zona anormal en el encéfalo) se extrae.

Como un adjunto a los medicamentos y cirugía en adolescentes y adultos con convulsiones parciales, puede implementarse un generador por debajo de la clavícula. Este dispositivo se conecta al nervio vago en el área cervical, donde envía señales eléctricas al cerebro para controlar y reducir la actividad convulsiva. El medico utiliza un sistema de programación externo para

cambiar el ajuste del estimulador. Los pacientes pueden prender y apagar el estimulador con un imán.

Complicaciones:

Estado epiléptico (actividad convulsiva prolongada y aguda): Es una serie de convulsiones generalizadas que se producen sin recuperación completa de la conciencia entre ataques, duran al menos 30 minutos, los factores precipitantes más comunes son: abandono de anticonvulsivos, fiebre y alcoholismo. Sus complicaciones comprenden arritmias cardíacas, hipertermia, disfunción autonómica, edema pulmonar, rabdomiolisis, falla renal aguda y bronco aspiración. Puede haber daño neurológico permanente secundario a actividad convulsiva prolongada. Como toda emergencia en medicina se inicia con el ABC de la reanimación. Si hay evidencias clínicas o de laboratorio de compromiso respiratorio se debe proceder a la Intubación naso traqueal. El 28 a 79% de los pacientes desarrollan hipertermia durante la convulsión, la cual debe ser manejada agresivamente con medidas físicas Se recomienda la monitorización EEG con bloqueo neuromuscular prolongado, pacientes que persiste inconscientes después de la fase inicial del tratamiento anticonvulsivante, y en aquellos que requieren terapia prolongada por estado epiléptico. La droga a elección debe ser fácil de administrar, de acción rápida y prolongada, y con poca depresión cardiorrespiratoria y del nivel de conciencia. El objetivo del tratamiento farmacológico es controlar las crisis y prevenir su recurrencia, evitando en lo posible efectos adversos en los sistemas cardiovascular, respiratorio o alterar el nivel de conciencia

Cuidados de enfermería

La responsabilidad principal de enfermería e observar y registrar la sucesión de síntomas. La naturaleza de la convulsión por lo general apunta el tipo de tratamiento que se requiere. Antes del ataque y durante el mismo hay que observar y anotar los siguientes aspectos:

Las circunstancias antes del ataque (estímulos visuales, auditivos, táctiles, trastornos emocionales, sueño).

Ver lo que hace el individuo durante el comienzo de los ataques; es decir, el sitio en que comienzan los movimientos, rigidez, la posición de la mirada y la posición de la cabeza. Esta información puede indicar el sitio de foco epiléptico en el encéfalo.

El tipo de movimientos. El diámetro de las pupilas y los cambios en la vista. Presencia o ausencia de automatismos (actividades involuntarias como chasquido con los

labios o deglución repetitiva) Incontinencia de orina o heces. Duración de cada fase de la convulsión Parálisis o debilidad evidente de brazos o piernas después de la convulsión. Incapacidad para hablar después de la convulsión. Presencia o ausencia de confusión después de la convulsión. Si el individuo duerme o no después del ataque Movimientos al final de la convulsión

Además de proporcionar información sobre las convulsiones, la Atención de enfermería se dirige a prevenir lesiones y apoyar al paciente. Esto incluye no solo lesiones físicas, sino también lesiones psicológicas. Las consecuencias como angustia, confusión, fatiga y depresión pueden ser devastadoras para el paciente. Los pasos para prevenir o reducir el daño al enfermo se muestran a continuación: