EPILEPSIA Y EMBARAZO

Dra.Juana Ma. Montoya Ramírez

Medicina Interna2004

EPILEPSIA DEFINICIÓN: Crisis recurrentes que no son

debidas a causas metabólicas identificables.

Actividad electrica aberrante hipersincronizada originada en cualquier parte del cortex cerebral.

Ataques recurrentes estereotipados de experiencias o comportamientos involuntarios.

CLASIFICACIÓN:1.-Generalizadas: a)Ausencias: 1)típicas( petit mal ) 2) atípicas( Sind. De Lennox-Gestaut)

b)Tónico y/o clónicas( gran mal ) 1) Convulsiones intermitentes 2) Status epilepticus

c) Mioclónica. 1) Espasmo de la infancia 2) mioclonías benignas de la infancia 3) Epilepsia mioclónica juvenil

4) Panencefalitis esclerosante subaguda y Sind. De Lafora.

d)Crisis febriles.

Clasificación:Parciales:2.-Simples (sin pérdida del conocimiento)3.-Complejas( con pérdida del conocimiento)4.-Neonatales.B.-Estados paroxísticos parecidos a la epilepsia:narcolepsia migrañas dolor abdominal paroxístico espasmos del sollozo ataques hipercianóticos ataques de estremecimiento síncope cardiovascular histeria simuladores neuralgia del trigémino vértigo paróxistico benigno.

Factores precipitantes: Genéticos y relacionados al parto. Enfermedades infecciosas. Factores tóxicos. Traumatismos o agentes físicos. Trastornos circulatorios. Trastornos metabólicos o nutricionales. Neoplasias Heredofamiliares. Crisis febriles Enfermedades degenerativas Causas desconocidas.

DIAGNOSTICO: Historia clínica. Electroencefalograma.: frecuentemente es

normal en pacientes con crisis conocidas y anormal en paciente asintomático no es indicativo de tratamiento.

Ondas lentas focalizadas o lateralizadas. Identifica las crisis de ausencia paroxismos

de puntas-ondas generalizadas.

EPIDEMIOLOGIA: Afecta 3 a 5 nacimientos por 1000 20,000 niños en EU al año. convulsiones se incrementan

durante la gestación a tres veces más en la mujer epiléptica.

4-8% de nacimientos con malformacion mayor.

EPILEPSIA Y EMBARAZO En algunas mujeres

mejora,empeora en otras,y muchas no se ven afectadas.

1-2% convulsionan durante labor y otro 1-2% 24 hs.después del parto.

Por qué se incrementan las convulsiones?

Incremento de producción hormonal Cambios en absorción del anticonvulsivo. Umbral convulsivo disminuye por acción de

estrógenos y progestágenos Retención de sodio y agua Alteraciones en el sueño. Alcalosis respiratoria mínima nl. Incremento del volumen de distribución. Metabolismo hepático o depuración renal. Unión a proteínas cae por disminución de

albúmina.

Teratogenesis : Labio y paladar hendido Defecto septal ventricular. Defectos del tubo neural 1-2% y .5 a 1% respectivamente.(V y CMZ) Anomalías congénitas menores 7-15% Cara, dedos, hipertelorismo,epicantos,puente nasal

amplio,hipoplasia digital y de uñas. Inducción de radicales libres y metabolitos que

conducen a deficiencia de ácido fólico

Cuidado prenatal: AAN recomienda terapia con una sola droga, y bajar la

dosis a lo posible que la mantenga libre de convulsiones.

Administrar Acido fólico .4 a 4 mg/ día Pruebas de diagnóstico prenatal,alfafetoproteína sérica

a las 15-20 SDG. US a las 16-18 SDG. Esto detecta defectos del tubo neural más del 95% de

sensibilidad. La madre recibirá 10 mg de vit. K oral diaria durante el

último mes de gestación para reducir el riesgo de hemorragia neonatal

Difenilhidantohina: Droga más comunmente utilizada en

control de convulsiones. No tiene efectos sedativos. Niveles terapéuticos entre 10-20 mcgr/ml. Pobremente soluble en agua y ph

ácido,se absorbe en parte proximal de intestino delgado, se une a la albúmina, metabolizada en hígado y excretada en orina.

complicaciones maternas DFH Anemia macrocítica. Nistagmus Ataxia Hirsutismo. Neuropatía periférica Deficiencia de vit. D y folatos Recibir 400 IU /día de colecalciferol. Complicaciones obstetricas

Complicaciones fetales del DFH

Sindrome de DFH. Anomalías faciales. Malformaciones cardiacas. Deformidad de labios. Deficiencia de vit.K Deficiencia de vit. D. Posible déficit cognitivo.

SINDROME FETAL DE DFH. Anomalías de cuero cabelludo y faciales. Deficiencias de crecimiento Uñas subdesarrolladas 5-10% de RN expuestos a DFH. 30% cambios sutiles de efectos de DFH. Ocurre mayormente en mujer expuesta a

varias drogas. Enf.cardiaca congénita 4 veces mayor. Labio y paladar hendido es 10 veces más.

EFECTOS DE EPILEPSIA EN RN. Crisis convulsivas tipo gran mal afectan

más al producto: hipoxia y acidosis. Obitos,malformaciones congénitas,enf.

Hemorrágicas.hipocalcemia,función cognitiva a largo tiempo se ve afectada.

Los efectos son más relacionados con medicaciones que con la propia epilepsia.

Dosis y tiempo de exposición son factores determinantes en malformaciones.

GUIA DE TX EN EMBARAZO. Consejo preconcepcional. Retiro de tx. Mujeres que han estado libres de

convulsiones 2 años por lo menos. Una sola droga antiepiléptica. Dosis bajas Suplemento de ácido fólico Colecalciferol 400 UI/DÍA Vitaminas prenatales Chequeo dental regular,aseo bucal. Fitonadiona oral 10 mg/ día en el último mesdel

embarazo. Niveles plasmáticos regularmente . Alfafetoproteína semana 16 para defectos de TN.

Carbamazepina: 1% riesgo de DTN. Debate en afección de IQ. Droga de elección en embarazo por

algunos clínicos. Pobre union proteíca. Si existe histroria de defectos de TN,y

existen alternativas de tx. Aceptables abolir valproato y cmz.

Contraindica lactancia materna.

Otras drogas Diazepam:sedación,depresión respiratoria e

hipotensión.Efecto en embarazo desconocido. Clonazepam: Sedación, congestión de vía aerea

superior.Efecto en embarazo desconocido. Lorazepam: Sedación y depresión respiratoria. Efecto en embarazo desconocido. Etosuccimida: molestias

gi,ataxia,sedación,vasculitis,lupus like,pancitopenia,alteración de pfh.

Efecto en embarazo desconocido.

Otras drogas: Ac. Valproíco 2% DTNToxicidad hepática,tendencia ahemorragias,sedación,naúseas,vómitos,pancreatitis. Fenobarbital:No incrementa riesgo de malformaciones mayores.Bajos IQ y bajas evaluaciones escolares.Sedación,irritabilidad en niños,ataxia,rash,anemiamegaloblástica,osteomalacia.

Otras drogas: Primidona:sedación,anemia

megaloblástica,ataxia,rash.Efecto en embarazo: Probablemente seguro. Midazolam: sedación,paro respiratorio e

hipotensión.Efecto en embarazo desconocido.

Otras drogas: Felbamato (1993)tx adyuvante para epilepsia

focalizada o Sind. De Lennox-Gastaut.

Anemia aplástica.,anorexia,vómitos,insomnio,cefalea,

Hepatitis fulminante. Valoración de riesgo beneficio. Riesgo en embarazo desconocido. Fosfenitoína:no es seguro en embarazo

Otras drogas Gabapentina(1993) 12 años o

mayores, epilepsia focalizada.Requiere dosis de 3 a 4 veces al día.Propiedades farmacodinamicas y cineticas

únicas.Aboliendo interacciones.Alteraciones en conducta de los niños,vértigo.Efecto en embarazo desconocido.

Otras drogas. Lamotrigine (lamictal 1994)

epilepsia focalizadas y generalizadas.

2 tomas al día.Síndrome de Stevens-Johonson.Necrolisis epidérmica tóxica.1 en 1000 adultos y 1 en 50-100 niños.Epilepsia refractaria a otras medicaciones.No aprobada para menores.Efecto en embarazo desconocido.

Otras drogas: Topiramato: (1997)Epilepsia focalizada y generalizadas en adultos.Incidencia aumentada de nefrolitiasis, deterioro cognitivo.Efecto en embarazo desconocido. Tiagabina(Gabitril 1997)

>12 años, epilepsia focalizada,inhibe selectivamente el ingreso del ácido gammaaminobutírico y prolonga la duración de la actividad inhibitoria de los receptores post-sinápticos.

Efectos colaterales son neurosensoriales y cognitivos.Efecto en embarazo desconocido.

LACTANCIA MATERNA. CMZ,Ac. Valproíco,DFH son

compatibles con la lactancia. Poca cantidad es ewxcretada por

la leche materna no teniendo efecto sobre el bebe.

Fenobarbital es excretado en grandes cantidades por la leche materna no siendo compatible con la lactancia.

LACTANCIA. Atraviesan a la leche materna en una

proporción inversa de su extensión a union a proteínas.

DFH,tiagabina,valproato se unen a proteínas y tienen bajas concentraciones en la leche.

CMZ,Fenobarbital,lamotrigina,topiramato y zonisamida tiene baja o moderada unión a proteínas anticipando que tienen baja o moderada concentración en leche materna en relación a concentraciones maternas.