La interconsulta médico psicológica. Entre la medicina y el psicoanálisis, una mediación posible

MAuRic10 Cm:VNIK

El pslcoterapeuta con una base teórica psicoanalítica tiene diversas posibilidades de participación en un hospital general: atender pa­cientes con enfe'nnedades somáticas, intervenir en la enseñanza, for­mación e Investigación médica, la interconsulta médico psicológica, constituir y formar parte de equipos que se ocupan de esta tarea.

Estas posibilidades no son excluyentes sino que se complementan según las circunstancias en las que debe participar.

Durante la internación la enfermedad se despliega en un complejo sistema que contiene por lo menos tres factores: el paciente con su historia, su vida familiar, su funcionamiento psíquico, el médico y/ o el equipo tratante y las reglas institucionales. Cada uno de estos fac­tores intervienen de diversos modos. La consulta con los psicotera­peutas dependerá de confllctos que aparezcan durante dicha inter­nación. Queremos destacar de entrada, y como lo mostraremos más adelante, que la no apaiición del conflicto puede a veces indicar una seria dificultad en la atención médica.

El abordaje psicoterapéutico de un paciente con enfermedad somática plantea el tema de las "interacciones terapéuticas", en las que dos prácticas interactúan: la médica y la psicoterapéutlca. Es un problema .demasiado complejo,. amplio, extenso, pero de indudable actualidad;

Aquí las fronteras o limites se vuelven temas prioritarios de refle­xión, de delimitación, ya que en toda interacción el margen de las confusiones es muy grande. Se trata de un campo clínico no clara­mente definido como lo podrian ser el psicoanálisis o la medicina, sino de un teriitoiio de transición, de tránsito.

Elesfuerzo que nos proponemos llevar a cabo responde a un obje­tivo que se deja traslucir en Ja obra de Wipnicott: transformar las capacidades relacionales, de interacción en füentes de creatividad.

Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la in­teracción es la ambigüedad, donde los límites se pierden. las identi­dades desaparecen. con Jás dificultades más o menos severas que es­

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' to puede traer al paciente, y a aquellos que tienen. la función de cu-rar. .

La lnterconsulta médico psicológica y el funcionamiento de equi­pos que se ocupan de esta práctica serán objeto de reflexión en este trabajo. Otros temas de igual importancia serán dejados de lado por faita ·de· espacto; ··

Esta exposición se va a referir pues, a algunos temas vinculados a la art!culactón <lllkll aunque posible, entre la medicina. y el psico­análisis, cuando la práctica se realiza a nivel Institucional.

Los problemas metodológicos y su repercusiór:i en la cura que plantean las amplias gamas de diagnósticos y tratamientos existen­tes, generan, como dijimos, un nuevo campo, el de laii'lnteracciones terapéuticas. Esto se vuelve más complejo cuando.interviene el psi­coterapeuta que a su vez maneja una diversidad de posibilidades te­rapéuticas: tratamientos individuales, familiares, pareja, comunidad terapéutica, etc.

¿Qué hacer con tanta dispersión? .·. ¿Cómo favorecer la Integración?

Nos proponemos plantear algunos temas vinculados a este com­plejo campo que se genera cuando en el transcurso de ima enferme­dad somática Interviene un psicoterapeuta.

La ~ospitalización

Todo paciente internado en grave estado pasa por una serie de es­tadios: al comienzo hay una gran regresión con total dependencia al ambiente, luego al mejorar el cuadro el paciente va adquiriendo cier­ta independencia, a estar menos adherido a los que lo cuidan. Cuan­do Ja mejoria se hace más evidente y se proyecta el alta, se plantea otro gran tema dentro de la cura del paciente somático, y es la con-

. valecencia. Sabemos que en el lactante al permanecer inconclusa su organiza.

clón mental, la correspondiente Instancia defensiva está constituida por el universo de los cuidados maternos. La mutualidad madre-hijo apuntala y administra la economía mental y somática del bebé. La hospitalización recrea en el adulto dicho vinculo.

¿Cómo volver utilizables todos los elementos que se dan en una Internación?

El enfermo es objeto de cuidados cada vez más complejos, de con­ductas terapéuticas en las que no puede apoyarse, encontrándose separado de ellas. ¿Qué significa esto?: que la percepción que el en-

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fermo tiene de conductas cuya complejidad se le escapa, hace que esas percepciones no se transformen sino dlficllmente en ·represen­taciones de cosa" aptas para alimentar encadenamientos que serian puestos a disposición de una mentalización de las pulsiones.

En este sentido es necesario tener en cuenta el concepto de "dosi­ficación de las excitaciones", de parte de las personas que deben in­tervenir en el acto médico. (P. Marty, 1984)

La interconsulta médico psicológica

Se trata· de una consulta que reúne a un psicoterapeuta con otro profesional del área de la salud a pedido de éste, para abordar "con­juntamente" una problemática originada en la atención de un · paciente internado o ambulatorio.

A partir de esta defmlción simple trataremos de mostrar la com­plejidad que puede implicar dicha consulta cuando no se centra so­lamente en la enfermedad del paciente. como ocurre con otras lnter­consultas, Incluyendo la psiquiátrica. Lo que queremos jerarquizar como lo específico de esta práctica es la idea de abordaje conjunto.

Para comprender una situación, por ejemplo la de Internación, es necesario analizar todos los elementos que la componen, incluyendo al que está tratando de hacerlo, en este caso el interconsultor.

Por lo común, la consulta se solicita ante determinadas manifesta­ciones psíquicas del paciente con las que no pueden manejarse los profesionales y el personal paramédico a cargo de su tratamiento. Lo que estos esperan no difiere de las consultas que realizan con otros colegas de esp~_cialidades distintas: que se tenga en cuenta la enfer­medad, su diagnóstico, evolución y tratamiento.

Pero el interconsultor que aborda el caso con un esquema referen­cial psicoanalítico, está en condiciones de ampliar su intervención, incluyendo también datos provenientes de la interacción del paciente con el personal médico, de estos entre si, con la familia, con la ins­titución. con otros pacientes, ·con el propio psicoterapeuta, etc. Es decir, todo el ámbito de la internación.

Las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en este contexto.

La lnterconsulta. tal como la estamos planteando, se configura cuando el que recibe el pedido logra constituir y sostener el ·campo de mediación o articulación" entre el paciente y el ambiente en el que transcurre su internación.

Se trata de un Instrumento dentro de la inte~acción de dos · prácticas, la del médico y la del pstcoterapeuta. · · Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de los elementos que la componen. Esto quiere. d~cir que des~e nuestra posición no debemos eliminar el discurso medico, sustlluyendolo por el nuestro. . . . .

Describiré a contlhuaclón ciertas ·caractensticas del paciente in­

ternado y del médico o equipo médico. para luego definir el método, funcionamiento y objetivos de la lntcrconsulta. · .

El paciente somático internado con fallas en la mentalización

'Partimos de la hipótesis que toda 'somatización implica Ün desfalleci­miento de las estructuras defensivas mentalizadas (defensas ps!co-

i neuróticas), que se vieron rebasadas. ocasionando una ~uerte de : anegamiento del aparato psíquico (como el cauce de un no que se ,sale de "madre"}. ·

Siguiendo las ideas de ~· Marty {1984} es i:ecesalio _d:1tectar ;os

procesos de desorganizacion y de reorganizaclon a parfü ue la eclo­sión del episodio somático. · La Internación puede lmplfcár adosméd!cos ·que aumenten la vul­nerabllidad del paciente, como por ejemplo procesos de dia~óstico cruentos operaciones mutllantes · dlllcultades en la lnformacton, etc .. o pot~l ~ontralio, que favorezcai'i los proc~sos de reorganización. La internación puede ser vivida como permls1bllidad para el descanso, menos exigencia, la resolución de una clisis l~soportabl.e. etc. Esto se suele ver por ejemplo en salas de recuperac10n de pacientes luego de un Infarto agudo de miocardio. . . . . . Por lo tanto durante una internaclon y en relacion a la respuesta

psíquica, o a sus fallas, por parte del paciente, debef'emos tomar ~n cuenta dos posibilidades: a) la enfer;nedad como ui:a situaclon

-traumática que genera angustia automatica con la consiguiente rup­tura del aparato psíquico que al modo de la neurosis actual lleva al pánico como equivalente ~ desamparo (lnd~fens!ón); b) que la enfer­medad funcione como una situación de peligro que l).eva a la angus­tia, señal que pone en marcha'el-sistema defensivo psiconeurótico.

A partir de Inhibición, Súitoma y Angustia, S. Freud (1926) el _con­cepto de trauma (en este caso la eclosión de la enfermedad somatica) lleva como referente central el tema del desamparo. Por lo tanto el rol del entorno (madre o internación en el caso que estamos abordando), se vuelven centrales~ '.\

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Ante un síntoma somático es necesalio distinguir la "realitluct 1 _ sional" que pertenece al orden biológico, de la "configuración a.~ ~ enfermedad" que pertenece al orden fantasmático. ª

El contexto económico, desde el punto de vista metapsicoló¡.:l<'o en el cual se Inserta la enfermedad, deberá ser también evaluadn.

Este contexto afecta al "si mismo" (concebido como sostén dt'l ';°\!)a­rato psíquico). al yo, a la identidad, al.narcisismo, etc.

Ciertas .reacciones frecuentes durante la internación referidm¡ i\ la hipocondria o paranoia, ponen en marcha m~anismos de proyección que son Intentos de investidura qui; deberan ser res¡;eta~os e11 la medida de lo posible por parte del medico, ya que estanan mdtc:<1ntlo Intentos de reorgarilzación.

Otras reacciones posibles que también hemos observado d11r,1tite la internación son estados de Indiferencia o apatía frente a la enfer­medad. Esto nos está indicando falta de respuesta del a11nri1to psíqulco. Es una tentación hacia a la nada, a la decatectlzacit\n Co­mo un máximo exponente de la pulsión de muerte. Este est1\t1n es importante diagnosticarlo correctamente por parte del médico, yn llue se trata del paciente "no molesta·, "no perturbador", a diferenc111 de los anteriores, pero puede estar Indicando que detrás del "pnrl¡¡rse bien" está obrando en realidad una falta de respuesta psíquica '10<6 lo expone a la muerte.

Dicho de otra manera es necesario .determinar si esa buena i::on­ducta es adaptativa, colaboradora, activa, o se trata de una man1f(¡

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taclón del ·vacío psíqulro", que lleva a la desorganización prof\rt:si·~a cuya fase Inicial es la Depresión Esencial. Esta cursa con predom¡fllo del pensamiento operatorio, que produce una falsa Imagen de 1ld.ip­tación al medio. ·

La Internación Implica pues, una serie de estimulos que se p1 l!'di,n acumular sin un adecuado procesamiento (tramitación o elabor~ción psíqulca). Esta situación, como deciamos, es necesalio detectarl:i lli'lr el peligro que puede traer la sobreestlmulaclón en un psiqulsmo Pll­co estructurado. Por el contrario, la otra posibilidad es la falto de estimulas necesarios para que el aparato. reaccione adecuadalllt'l)t,.

Se trata pues de saber qué tipo de organización psíqulca VUl'IVq~i sujeto más vulnerable frente al peligro de la enfermedad som:1tiq)

El médico. El equipo médico. El cuerpo médico

Un concepto clave dentro del campo que estamos abordando e~ dde "relación médico paciente•. M. Balint (1966) plantea que la enf"lfl)e-

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dad no se desarrolla en el paciente, sino en el seno de dicha relación. desde dónde se cae, cuáles son las fallas que incidieron en 1 Los desarrollos actuales de la medicina nos indican la necesidad rac_ión psíquica de los conflictos por ejempla, sino tambli't\ ª elabo-de reformular ese valioso concepto por el de "relación paciente/ cuer- cual es el contexto que va a recibir la caída, qué red se va . conoci:r po médico"; . tuir para darle un soporte que permita una beneficiosa e:ni;' ~~nsdti-

Parafraseando a dicho autor podríamos plantearnos pues, que la la enfermedad. · 1c on e enfermedad se va a desarrollar en el seno de este cuerpo médico, con El cuerpo médico, ¿está en condiciones de recibir adecu·1tt t las dificultades.. que pueden surg¡r cuando dicho cuerpo no funciona esa caída? . · amen e adecuadamente, sin cumplir el rol de sostén, una ,especie de tejido ¿Se trata de un cuerpo sano? conectivo que puede tener fallas en su cometido. Pensarnos que además de diagnosticar y curar enfenncela 1 di-

Se hace necesaria una verdadera semiología para detectar cómo es cho cuerpo puede influir en el funcionamiento psíquico del ; e~, el funcionamiento de dicho cuerpo, su patología y sus eventuales con déficit en la mentalización que los hace vulnerables a ¡.1

1 acientit.e modificaciones. zación. ' ~orna -

Pensarse como formando parte de un conjunto no es fácil, sobre ¿Puede este cuerpo devenir objeto de investidura por parte• del todo para los médicos, ya que siempre hay un Iiesgo:·dilulrse o per- ciente?;· ¿qué hace falta para esto? · pa-derse en el conjunto. Poden:º~- pensar este ~erpo n;édico como un sistema 111 ,~dJador

La práctica médica actual, tanto en sus aspectos asistenciales en de trans1c1on entre la realidad ps1quica interna del paciente• 1 • hospitales, mutuales, servicios prepagos, etc .• corno en su desarrollo alidad externa. · · Y ª re-cientillco, con sus amplias gamas de diagnósticos y tratamientos que . En este .aspecto pu.ede intervenir con éxito o fracasar en ¡11 in . _ permiten abordajes hasta no hace mucho tiempo impensables, plan- tldura de areas decatectlzadas del paciente. ves tean el terna, como fue dicho en la introducción, de la diversidad. Lo que c¡uiero plantear es. que los distintos miembros de

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Son muchos los profesionales que intervienen durante el desarro- po médico, además de sus funciones especificas, tienen oh··i eq 1-ll d nJi d d i "·· · 1 tr 1 d ' rt d · t " Y es a o e una e erme a , pero.no.s empre,.ua.y cOI1C1enc a en e os que e 1ormar pa e e un con¡un o que a su vez produce efi-itos lo participan que están formando parte de un equipo. quieran o no sus componentes. La toma de conciencia de 1.,,; • fi _

El cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con otro cuerpo, sionales de esta situación se vuelve a mi modo de ver funtl·ii protale r. ·1 l ·' · · nen · al que se llama precisamente "cuerpo médico· y que puede 1unc!onar no so o por os "'ectos latrogénicos que puedan producirse, ª"

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tan"'patológicamente como aquel. aprovechar el efecto beneficioso que un buen sostén Ueni• P 1 b el bl• 1 1 ón t d · f: · ""n mo-E gran o ~etlvo, gran pro cma a reso ver en re aci a este te- men os e cnsls y que puede avorecer las reorganizacione:i ,.

11 1 g ma es que "lo diverso• que es totalmente necesario en la medicina de profundizar las catástrofes. u ar actual, no se transforme en "Jo disperso·, "lo confuso·. El funcionamiento de este cuerpo es semejante al de la me.uibrana

D. Winnicott (1964) plantea que la verdadera erúermedad en el ca- celular, que transforma los elementos que la atraviesan, los ,111 , so de.las que él llama psicosomátlcas, es la escisión de la personal!- vez modifican la estructura de dicha membrana. e ª su dad del enfermo que se constitl,lye a partir de un yo débil y al que ~afirmar parte de un equipo implica no sólo realizar Ja l:irca es-actualmente podernos pensar en términos de déficit narctsistico. peci ca que corresponde, sino colaborar a constituirlo. Este.

1 •

Dice el autor que cuando esto se produce, el paciente tiende a ex- no es un receptáculo pasivo, sino todo lo contrario, tiene vliJ:i:uerp~ plotar las disociaciones del entorno. Este puede ser la familia o, lo tanto cumple funciones activas. Y po agrego, el cuerpo médico. Es éste el verdadero campo en el que ac- El trabajo, tanto teórico como práctico con el paciente o <:<m r:ll h tualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata de una compleja red cuerpo médico, tendrá corno uno de sus objetivos, hacer de ¡,, dJ~er~ relacional donde participan dlsfintos miembros, médicos, personal so algo útil y evitar sus distorsiones. parainédico, diversas instancias institucionales. etc. Se trata de constituir lo que podríamos llamar el :iomN

A veces esta red presenta fallas, sus miembros están presentes, · ELABoRAuvo DE !A ENFERMEOAD. . • pero la interacción es deficiente. 4' La interconsulta médico psicológica es uno de los intrume111, 15 con

"Caer enfermo~ .como .. se.. dice..:vulgarrnente . .!rnplica no sólo saber que contarnos para ello. Se intenta constituir o reconstituir •in slste-

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· ma mediador que está fracasando equivalente a deterioros en ·el pa­ciente: lo preconsciente, barrera protectora contra los estímulos, su­per Yo, etc. Esta especulartdad en las fallas impide el funcionamien-to del sistema representaclonal. .

El psicoterapeuta también forma parte cuando es consultado, de dicho cuerpo. Concebirse como separado de él, puede traer serios peFjulc!os-para,dlcho . .func.~namlento.

La interconsulta: metodología y objetivos

El método habitual de trabajo consiste en recibir el pedido escrito de la consulta que llega al servicio de psicopatologia del h¡¡spital. Procu­ramos una entrevista con el médico que la solicitó, ya que las mani­festaciones de éste tienen una gran riqueza, que lo escrito no refleja.

Pedimos luego que nos presente al paciente, .como.colaboradores en su proceso de diagnóstico y cura. Tenemos las entrevistas que sean necesarias, incluyendo a veces a la familia y personal paramédico, etc.

Evaluamos la situación individual y la de Internación para volver a tomar contacto con el médico y juntos establecer conductas a seguir.

Alguna de estas lnterconsultas durante su transcurso o una vez finalizada, son discutidas en el -equipo de· lnterconsulta.

Esta forma Jdeal de trabajo no siempre se realiza, pero no por ello dejamos de aspirar a que los pasos se cumplan, ya que son necesa­riOS-J!ara lograr el objetivo de transformar una consulta psiquiátrica en una interconsulta. .

En general el pedido está centrado en un paciente, pero a veces puede estarlo en el médico que la solicita o en el equipo que trata a ese paciente. ,

·. Otras veces se solicita nuestra intervención en los problemas de dichos equlpos frente a determlnados conllictos que se dan en una sala de internación. Esta situación es sumamente importante pero no disponemos de espacio para desarrollarla.

Como vimos, la enfermedad somática es consecuencia (como factor coadyuvante) O· provoca un estado de desorganización del Yo, que alte­ra sus limites que se fueron constituyendo a lo largo de la vida. Este Yo concebido como continente se perturba, trayendo como consecuencia la aparición de aspectos escindidos o decatectlzados, que escapan a la actividad de representación, de elaboración psíquica y que se manifies­tan durante la internación. Es acá donde la función del.interconsultor, tal como la estamos concibiendo, tiende a restaurar dicho continente para que aqucllos aspecto~· IlO' representados puedan adquirir posiblli-

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dades de s!mbolización. Esta función la podríamos pensar. repito, co-mo el soslen elaborativo de la enfermedad somática. .

Concebimos un servicio hospitalario como un sistema en el que la estadía del paciente sea tomada teniendo en cuenta los fenómenos de interacción que allí suceden. Por lo tanto se hace necesario ocu­par~e de todas !as mediaciones presentes en esta experiencia: la del pac1_e?te y el ;nedico; con .el cuerpo médico: con la Institución; con su famiha; con esta y los medicos, etc. Nue~~ intento es !ntervenlr en estas articulaciones que pueden

traumaticamente refle1ar los fracasos en todos los sistemas mediado­res en el paciente, como lo planteamos anteriormente.

Se tra_ta de .generar espacios no estancos, sino dialectizables entre los que 1~~ervienen en. el acto médico, incluyendo al psicoterapeuta, que ~aI?_h1en corre el nesgo de disociarse del resto. El objetivo de Ja me~acron es producir condiciones de simbolización cuyas fallas se mamfiestan en lo que debiera ser un encuentro y que se convierte en desencuentro entre cuerpo del paciente y el cuerpo médico.

Un ~jemplo típico de fallas en estos sistemas de enlace lo tenemoS'­a traves del manejo de la información, por falta, exceso o distorsión: la ~a ~-que no debe y no la provee el que sí debiera hacerlo: en la denvacion de pacientes a otros colegas, en la toma de decisiones etc

.N1;1estra prái;tica pretende desarrollarse con el paciente, c~n ei medico y ademas entre ambos, es decir en el contexto que influye en el curso de la enfermedad, tratando de constituir un verdadero ·APARATO ME01AD0R· activo y que cumpla las funciones de continente bar;r;ra d~ protección o membrana activa. A través del cual la elabo'. racion pS!qulca sea posible, mediante la contención adecuada de los desbordes del paciente o su familia hacia el médico o viceversa

La constitución de este aparato mediador es equlvalente a Ja· ins­tauraci~n d? una _front~ra. Esta separa y/ o une: a través de ella los temtonos tienen identidad. pero también sirve para el intercambio. Es decir, el interconsultor debe tratar que las fronteras se transfor­ma: dentro de lo posible, en una "superficie de contacto" más que en un area de separación, de disociación. ·

E.sta ~nte:i_ción implica la transformación de aquello que escapa a la s1mbollzac10n y se manifiesta a través de actos que entorpecen el proceso de la cura. ·

Este objetivo del interconsultor, trabajando en los diversos enla­ces, cumple una función de síntesis e integración.

El inte.n:onsi.:Jtor d~be: delimitar los problemas: tratar de producir ) una participac10n activa de los que intervienen en el acto médico· re-

flexionar acerca de su propia participación en dicho acto. '

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Podriamos decir, para resumir, que concebimos la interconsulta como la constitución de un espacio o continente que actúe como aparato mediador entre la enfermedad y el espacio médico.

Tenemos por el lado del paciente su realidad corporal, aquello de lo que no puede apartarse, equivalente a .. lo actual", lo que desborda su aparato psíquico y que impide toda elaboración. Del otro lado la medicJna •. coR su gran técnica. sus grandes posibilidades terapéuti­cas. Pero entre ambos hay circulación, ¿o se trata de un círculo, de hechos cerrados en si mismos que impiden todo contacto, todo inter­cambio?

Por ejemplo, los sueños del paciente, sus fantasías, sus deseos, etc .. aquello que podria articular ambas realidades, ¿cómo se los to-ma en cuenta durante la hospitalización? _

Esto es válido, tanto para el cuerpo del pacieúte que no encuentra un adecuado aparato procesador. y por lo tanto transformador, como para el cuerpo médico. Este tampoco oficia de buen continente en la medida que actúa como un cuerpo no articulado, abrumado y cons­tituido como un cuerpo parcial y no total.

Es de hacer notar que los mismos avances científicos de la medicina obligan a esta tendencia dlspersante de dicho cuerpo lo cual hace ne­cesario y aún Inevitable que nos ocupemos de los. posibles efectos ia­trogénicos que puede traer este enorme y deseable progreso.

El etjuipo de interconsulta

El equipo de lnterconsulta es la articulación de un servicio de psico­¡'latología con el resto del hospital. Esta ubicación y función especial

· que tienen estos equipos y sus componentes, nos mueven a reflexio­nar acerca de su constitución y dificultades.

La tarea va más allá de la supervisión de casos. Además de resolver las distintas problemáticas que se le presen­

tan en un hospital general, un psicoterapeuta debe formar parte de un equipo que ofrezca la coherencia y posibilidades elaboralivas que le solicitamos al cuerpo médico. Por eso, una tarea fundamental, es transformar estos equipos en,"grupos de trabajo" en relación a las dificultades de la tarea y que puetlen terminár en su disolución. Des­cribiré alguna de ellas.

Se plantea una gran diversidad de métodos y situaciones que se deben afrontar: diagnósticos, decisiones,- información, tratamiento psicoterapéutico. etc. Inclusión de p¡icientes, médicos, familiares,

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personal paramédico, etc., que obliga al empleo de múltiples técnJ de abordaje._ En c~da mom.ento. se debe crear un encuadre parUcu~~~ para cada s1tuac10n. Esto implica la versatilidad que deberá tener el mtercon.~ultor en ~uanto a la aplicación de medidas terapéuticas y a adaptac1on a medios no siempre propicios para su tarea.

Si bien el psicoanálisis es nuestra base, la articulación con Ja in­terconsulta debe ser objeto de cuidadosa reflexión dentro del equipo ~ue entre otras ta~eas debe construir sistemas teóricos y clínicos qu~ 1mpllqu~n una urudad f~ente a la ~versidad planteada. Se sabe que la relaci~n entre las leonas y la practica psicoterapéutica, sobre todo cuando esta se desarrolla en ámbitos institucionales médicos, per­n:anece muy poco elaborada. El trabajo del grupo debe, en este sen­tido, es~ar ce:itrado en la tarea de integrar información teórica con formaclon practica.

.~s te01ias usadas indiscriminadamente con el paciente o con los med~cos, son el refugio frente al vacío provocado en el terapeuta ante l~s fallas en la simbolización, quien se ve afectado en su omnipoten-cia interpretativa. (M. Chevnik, 1983) •

Pensamos que en esta práctica no hay una teoria analitlca en Ja cual podai:ios sustent~rnos. Lo que sí hay es una teorización posi­ble, postenor, necesana y que el equipo deberá realizar.

. La. posición del interconsultar es vulnerable, porque su práctica es pu_bhca Y su propuesta es heterogénea con respecto al discurso medico en el que se inserta. Esto afecta la identidad del interconsul­tor qu~ _deberá construirse y sostenerse permanentemente. La repre­sentac10:i q~~ se tiene de él, muchas veces provoca desánimo por Ja desvalonzacion que implica, sobre todo en los psicólogos.

Por lo contrario, otro riesgo es volverse objeto de idealización ser portador de la medicina Ideal, la que preconiza la integración m~nte­cuerpo y. la u?)jzación de la relación médico-paciente como instru­mento pnvileg1a?o para el abordaje de la enfermedad. Esto lo puede llevar a convertirse en fiscal de los médicos. No estamos en desa­cuerdo con dichas metas; lo que interesa es entender cómo el lnter­consulto~ puede alienarse en su propio narcisismo identificándose con. ese ideal y desarrollar un espíritu de conquista en lugar de pro­duCJr formas de cooperación.

Por ºU:ª yarte, la indiferencia o critica hacia esta práctica, tanto ?e los m~?1cos co_i;:o. de otros psicoanalistas que rechazan perder el oro p~ro del anaus1s. es una manifestación de debilidad y de into­

lerancia frente a las diferencias. Se trata de una tendencia narcisísti-0 ca a anular lo que no es propio, ya que lo diferente es sentido como

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. 1 •

amenazante. Se busca la paz, la tranquilidad, el no cuestionamlento. • En última instancia, el Nltvana (pulsión de muerte). ya que toda In­

teracción supone conflicto, movilización, aumento de tensión, crisis. Toda expeliencia de formación Implica un riesgo terrorífico: el de

set deformado, destruido. Es la paradoja mayor de la formación. (R. Kal!s et aL, 1979) . ,

Estos equipos deben producir propuestas de abordaje creíbles y con posibilidades de ser puestas en práctica. .

Más allá de las distintas técnicas preconizadas,· desde posturas teóiicas diferentes, pensamos que lo fundamental sigue siendo com­prender más o menos bien· y explicar con Ja mayor v,erosi~itud po-sible lo que sucede. . ' .

El psicoanálisis ayuda, no sólo a forjar el instrunier¡to técnico dl­Iigldo al paciente y a los médicos, sino deberá también contribuir al análisis de la relación de los terapeutas con la instllÍ.lción hospitala­Iia (con toda la complejidad de vínculos que plantea) y entre sí.

Material clínico

Por lo general, los terapeutas que deben ocuparse de este Upo de P<l­clentes, se h.allan en una posición dificil. Los conflictos no se desplie­gan en "lo psíquico", sino en los extremos marcados por el soma o ei acto. (A. Green, 1975)

Esto trae como consecuencia una desinvestldura del terapeuta que · reácciona con estupor frente a "la nada" o "vacío psíquico" del pa-

cien(e. · El equipo de interconsulta tendría también la tarea de elaborar la

reacción del terapeuta en estas circunstancias, para poder encontrar abordajes adecuados que no Impliquen, como dijimos, un uso abusi­vo de la teoría o de Jos ideales analíticos, que se pueden imponer como modelo tiránico apartado de la realidad institucional. .

Daré un ejemplo de mi experiencia clínica cuando me desem­- peñaba como supervisor de un equipo de interconsulta en un hospi­

tal general. Se trata de P., de aproximadamente 60 anos, quien iba a ser Inter­

venida quirúrgicamente de un nódulo mamalio. Cuando era llevada al quirófano, presentó dolor precordial irradiado al brazo. El electro­cardiograma revela una isquemia aguda de miocardio. Es internada en cardiología y allí se solicita la interconsulta.

En la entrevista psicoterapéutica P. dice, refuiéndose a este episo­dio: "No cumprendo qué me pasó, estaba tranquil¡¡, inclµso dormí bien la neche anterior, no. tenía ningún miedo."

180 --,..,-.

Se Je interpreta que era llamativa Ja falta de miedo, frente al trance que iba a vivir. Aquí la paciente interrumpe y dice: "Soy muy cuida­dosa de mi cuerpo y sobre todo de mis piernas. Miro bien donde piso y no tengo ninguna lastimadura. Si voy al pedicuro y ese dia me va a cortar, me voy y vuelvo en otro momento. Mis piernas no tienen nada anormal. No voy a estar mal si me sacan la mama". ·

La terapeuta trata de centrar en Ja segunda entrevista sus Inter­venciones en la existencia del nódulo de mama, pensando que Ja pa­ciente Intentaba negar fantasías acerca del cáncer y las consecuen­cias que podía traer este diagnóstico. No expresó en ningún momen­to preocupación al respecto. P. creía que era benigno, sino, decía, hubiera aumentado de tama!'io.

Habl1'\ del miedo al quirófano, Je parece semejante a la entrada de un cementerio. pero considera que "se debe operar, como una orden que hay que cumplir". Ya fue operada hace dos anos de hernia crural y hace diecisiete anos se le practicó una histerectomia.

Se llevó, el caso al equipo, ya que sé pensaba que la paciente no tomaba en cuenta la posibilidad de tener una enfermedad maligna,·· interpretando la terapeuta este hecho como negación y disociación de la enfermedad. Estábamos de acuerdo con este criterio. Pero lo que planteábamos era lo siguiente: Una cosa es detectar los meca­nismos y fantasías que pudieran estar en juego, y otra es volverlos analizables.

Escuchando a la paciente. nos damos cuenta que el acento corpo­ral está puesto en las piernas, era la zona del cuerpo más investida. Por ejemplo, una frase de la paciente parecía significativa, decía que una "debe estar siempre de pie y no depender de otros para sus cui­dados·.

Para que se tome en cuenta este hecho, que parecía "poca cosa·, hizo falta que el i,deal analítico: "ir a las causas profundas· se proce-sara en el trabajó grupal de la supervisión. ·

Pensábamos además y apoyándonos en una hipótesis teórica, que un exceso de excitación desborda al aparato impidiendo el trabajo de mentalizarla, de tal manera que una Interpretación acerca de Ja ne­gación de una posible enfermedad maligna fuera de tiempo, podría ser traumática.

Se tomó en cuenta .este hecho .y .en entrevistas posteriores la pa­ciente si pudo expresar preocupaciones por el post-operatorio: su duración y cómo iba a ser cuidada. por no poder hacerlo por su cuenta y por esa imagen desvalolizada que iba a darle a su hijo: "ne -e poder estar erguida"; surge además la aiioranza de tener una hija

'f' que pudiera ayudarla.

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Otro. material que fue apareciendo, se refiere al marido que murió ¡ en el mismo hospit~l, en la que ~e hall~ba internada. · La paciente hablo de Ja relacion ambivalente que tuvo con su es-

poso, a raíz de una enfermedad de Parkinson que tenia. Una tarea que se realizó fue tomar contacto con el cirujano al que

se le explican algunos de los conllictos de la paciente, lo que permitió que hable con ella y le explique el tipo de intervención que se Je iba a realizar y además el tiempo de internación probable que se reque­rirla. Casualrnene y a raíz de la charla, la paciente se en ter a que el cirujano es hijo del panadero de su infancia. Esto le resulta agrada-ble. .

Se trabajó en las dificultades de ser cuidada por otros, y su temor a no poder levantarse, a no poder "estar de pie".

La paciente tornó una actitud más activa con respecto a su enfer­medad. Esto se hizo evidente cuando en dos oportunidades se sus­pendió la operación por problemas de la institución. A pesar de la

i ausencia de su médico de cabecera que estaba en un congreso, ha­bló con e1 jefe de cirugía, reclamando información acerca de la grave- . dad de su afección y cuánto podría incidir en la misma Ja posterga-ción del acto quirúrgico. .

Se opera dos meses después de la primera entrev¡sta. El día pre~o estaba excitada. Se peleó y discutió con el hijo y reclamó que el me­

' dlco residente la acompañara al quirófano. Preseritp una precordial­, gia..._ sin cambios electrocardiográficos. Fue intervell\da sin complica­ciones, siendo el diagnóstico un tumor benigno. .

Importa conocer cuál es la organización estructural que predomi­·na en un momento dado como para saber cómo intervenir.

En este caso pensábamos que Ja no respuesta de la paciente a Ja propuesta inicial de la terapeuta estaba delatando un modo de fun­cionamiento psíquico que hacía perjudicial e iatrogénlco intentar "una

·toma de· conciencia del cáncer". Usamos la vía indirecta: neurotizar la situación. Se tomó en cuenta todo lo referente á estar de ple, el cuidado de sus piernas, etc. Haber aguantado a "pie firme" el dete­rioro del marido, la posibilidad de expresar su ambivalencia, etc.

Este ejemplo permite plantear las distintas instancias que implica una interconsulta: ' .

-El abordaje .de un acto médico que produce en .la paciente un efecto somático grave.

-La inteIVención psicoterapéutica con la paciente. ...:..La intervención mediadora con los médicos actuantes. -La elaboración en el equipo de trabajo· de una situación vincula­

da a la formación de los interconsultores.

Conclusiones

Hemos considerado una serie de cuestiones en este campo de articu­lación entre la medicina y el psicoanálisis, tanto en la teoría como en la práctica hospitalaria.

En esta zona de frontera se requiere una doble tarea: por un lado definir estrictamente los territorios y luego favorecer a través de una especie de ósmosis, las mediaciones, los enlaces posibles.

La práctica clínica (in terconsulta} en esta frontera concibe el abor­daje de la enfennedad somática, en el cnice de varias disciplinas.

Una_ tarea priontaria es desarrollar formas de comprensión y coo­peracio_n; espacios donde se vuelvan combinables elementos que es­tán separados. .

Esta interdisclpllna no es equivalente a confusión ni anexión de campos. Se trata rnái;; bien de transformar las capacidades relaciona- · .les, de interacción en fuentes de creatividad, que lleven a la creación de instrumentos válidos que respondan a los requerimientos de-la salud mental y corporal.

Pensamos que en este sentido la práctica y teoria de la lntercon­sulta médico psicológica concebida corno aparato mediador ofrece una posibilidad de desarrollo que no sólo sea de utilidad a la medi­cina sino al psicoanálisis a través de un fecundo intercambio evitan­do que ambas prácticas se escindan,

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