EQUIPO OFICINA DE AUDITORÍA INTERNA

2019 - Informe Final Gestión de la Glosa - Julio 9 1 / 37

Oficina de Auditoría Interna: Construimos Confianza

HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Atención excelente y calidad de vida

EQUIPO OFICINA DE AUDITORÍA INTERNA

CARLOS URIEL LÓPEZ RÍOS

Jefe de Auditoría Interna

KARINA RUIZ DE LA HOZ

Profesional de Auditoría Interna - Líder

MARÍA JANETH AGUDELO ARANGO

Profesional de Auditoría Interna

JOSE HERIBERTO VARGAS LEMA

Profesional de Auditoría Interna

JULIO ERNESTO SUESCUN MONTOYA

Técnico en Auditoría interna.

Medellín Junio 2019



CONTENIDO

I. GENERALIDADES. .......................................................................................................................... 4 1.1. Objetivo. ..................................................................................................................................... 4 1.2. Alcance. ..................................................................................................................................... 4 1.3. Metodología. .............................................................................................................................. 4 1.4. Naturaleza del trabajo. ............................................................................................................... 5 1.5. Fundamento Normativo. ............................................................................................................ 5 1.6. Documentos Base. ..................................................................................................................... 6 1.7. Limitaciones ............................................................................................................................... 6 1.8. Equipo de trabajo Gestión de la glosa. ...................................................................................... 7 1.9. Terminología básica................................................................................................................... 8

II. Resumen Ejecutivo: ....................................................................................................................... 9

III. Resultados Detallados. ................................................................................................................ 10 3.1. Recomendaciones para mejorar el proceso de Gobierno:................................................ 11 3.2. Recomendaciones para mejorar el proceso de control: ................................................... 21 3.3. Recomendaciones para mejorar el proceso de riesgos: ................................................... 26

IV. Seguimiento última auditoría al proceso de gestión de la glosa ejecutada en el año

2014. ............................................................................................................................................... 33

V. Fortalezas Equipo de trabajo ...................................................................................................... 36

VI. Plan de Mejoramiento y Seguimiento. ........................................................................................ 36

VII. Comunicación y Socialización del Informe Final de Auditoría. ........................................ 36



PRESENTACIÓN

La Oficina de Auditoría Interna, en cumplimiento de sus funciones y en especial la de “Planear, dirigir y organizar la verificación y evaluación del Sistema Institucional de Control Interno - SICI” y dando cumplimiento al Plan Anual de Auditoría Interna para el año 2019, nos permitimos presentar el informe correspondiente a la auditoría realizada al proceso de Gestión de la glosa. Dicha auditoría fue desarrollada dentro de los estándares generalmente aceptados de auditoría, siendo su objetivo el análisis y supervisión del proceso Registro de objeciones y glosas, Análisis y respuesta de las objeciones y glosas en el software institucional, Gestión de la glosa en SAP, Radicación de la glosa ante el pagador – EAPB, Generación Informe de Glosa, Regulación legal aplicable del Sistema General de Seguridad Social en Salud y específicamente: Decreto 4747 de 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud, Resolución 3047 de 2008 Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas unificación. El documento está organizado en siete partes. La primera contiene las generalidades, en la segunda relacionamos resumen ejecutivo, en la tercera resultados detallados, en la cuarta, incluimos seguimiento última auditoría al proceso de gestión de la glosa ejecutada en el año 2014, la cinco, fortaleza del equipo, sexta, plan de mejoramiento y seguimiento y séptima comunicación y socialización del informe final de auditoría. Para fines de comprensión el informe fue sometido a la respectiva socialización y conocimiento previo por parte de los dueños y líderes de cada proceso y los resultados incluidos en el presente informe, fueron comunicados oportunamente a los niveles responsables de la ejecución del proceso los cuales expresaron su posición como auditados sobre nuestras valoraciones u observaciones técnicas; de las cuales se deja evidencia en el informe emitido. Nos anima el propósito de continuar liderando, desde la Oficina de Auditoría Interna, un conjunto de estrategias y acciones que permitan contribuir, desde la evaluación del gobierno, el control y los riesgos, a la consolidación, afianzamiento y sostenibilidad de los propósitos del Hospital General de Medellín, en el marco de la Mega definida para el año 2027. Agradecemos a los funcionarios por la colaboración prestada en el suministro de la información requerida para la ejecución de la auditoría.



I. GENERALIDADES.

1.1. Objetivo.

Evaluar el cumplimiento de las normativas que deben aplicarse en el proceso de Gestión de la Glosa, así como el diseño y la efectividad de las actividades de control, las políticas y procedimientos implementados por la organización para reducir los riesgos del proceso, así como la eficiencia y eficacia de sus actividades.

1.2. Alcance.

La auditoría fue realizada en el mes de mayo de 2019, evaluando los siguientes subprocesos: procedimiento Registro de objeciones y glosas, Análisis y respuesta de las objeciones y glosas en el software institucional, Gestión de la glosa en SAP, Radicación de la glosa ante el pagador – EAPB y Generación Informe de Glosa

1.3. Metodología.

1.3.1. La Auditoría inicia con una reunión de apertura con personal del área líder objeto de la

Auditoría. 1.3.2. Análisis documental, revisión del proceso, sus procedimientos, formatos, instructivos. 1.3.3. Indagación con dirección financiera sobre los aspectos que ésta ha considerado

relevantes para ser auditados. 1.3.4. Entrevista con funcionarios y líder del proceso y de procesos relacionados. 1.3.5. Aplicación de cuestionario y listas de chequeos. 1.3.6. Revisión de los indicadores de gestión, la matriz de riesgos y de controles; así como la

información del avance del plan de acción. 1.3.7. Identificación de los controles clave del proceso. 1.3.8. Definición de las pruebas a realizar y muestras objeto de evaluación, junto con los

requerimientos de información 1.3.9. Verificación de las evidencias. 1.3.10. Revisión y análisis de la información. 1.3.11. Entrevista con personal del proceso. 1.3.12. Revisión de carpetas con soportes e informes generados. 1.3.13. Identificación de las observaciones y formulación de las recomendaciones de la

auditoría. 1.3.14. Elaboración de Informe Preliminar de Auditoría. 1.3.15. Reunión de cierre para formalizar informe. 1.3.16. Envío del Informe Preliminar. 1.3.17. Socialización del informe. 1.3.18. Elaboración del Informe Final. 1.3.19. Elaboración plan de mejoramiento.



1.4. Naturaleza del trabajo.

La Oficina de Auditoría Interna del HGM evalúa y contribuye a la mejora de los procesos de Gobierno, gestión de riesgos y control de la organización, utilizando un enfoque sistemático, disciplinado y basado en riesgos; los cuales están contenidos dentro de un sistema que sigue las

mejores prácticas internacionales.1

1.4.1. Norma Internacional de Auditoría 2110 – Gobierno.

1.4.2. Norma Internacional de Auditoría 2120.A1 – Gestión de Riesgos.

1.4.3. Norma Internacional de Auditoría 2130 – Control.

1.5. Fundamento Normativo.

1.5.1. Decreto 2423 de enero 1 de 2017 de Ministerio de Salud y Protección Social. Por el cual

se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

1.5.2 Decreto 1095 de 2013 de Ministerio de Salud y Protección Social .De la aplicación de los recursos.

1 Marco Internacional para la Práctica Profesional de la Auditoría Interna. Instituto de Auditores Internos de Colombia – IIA. Enero de 2017.

La actividad de auditoría interna debe evaluar y hacer las recomendaciones apropiadas para mejorar el proceso de gobierno de la organización para:

▫ Tomar decisiones estratégicas y operativas.

▫ Supervisar la gestión de riesgos y control.

▫ Promover la ética y los valores apropiados dentro de la organización.

▫ Asegurar la gestión y responsabilidad eficaces en el desempeño de la organización.

▫ Comunicar la información de riesgo y control a las áreas adecuadas de la organización.

▫ Coordinar las actividades y la información de comunicación entre el Consejo de Administración, los auditores internos y externos, otros proveedores de aseguramiento y la dirección.

La actividad de auditoría interna debe evaluar las exposiciones al riesgo referidas a gobierno, operaciones y sistemas de información de la organización, con relación con lo siguiente:

▫ El logro de los objetivos estratégicos de la organización.

▫ La fiabilidad y la integridad de la información financiera y operativa.

▫ La efectividad y la eficiencia de las operaciones y de los programas.

▫ La protección de los activos, y el

▫ Cumplimiento de las leyes, regulaciones, políticas, procedimientos y contratos.

La actividad de auditoría interna debe asistir a organización en el mantenimiento de controles efectivos, mediante la evaluación de la efectividad y eficiencia de los mismos y promoviendo la mejora continúa.



1.5.3 Circular Conjunta 030 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social y Superintendencia

Nacional de Salud

1.5.4 Decreto 2193 de 2004 de Ministerio de Salud y Protección Social. Del Reporte de información.

1.5.5 Resolución N° 5261 de agosto 5 de 1994 del Ministerio de Salud. Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de salud.

1.5.2. Ley 87 de 1993. Por la cual se establecen las normas para el ejercicio del Control interno en las entidades y organismos del estado. Artículo 2 Objetivos del control interno: literal a). Proteger los recursos de la organización, buscando su adecuada administración ante posibles riesgos que los afectan. Literal f). Definir y aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las desviaciones que se presenten en la organización y que puedan afectar el logro de los objetivos.

1.5.3. Decreto 4747 de 2007 de Ministerio de la protección social. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud.

1.5.4. Regulación legal aplicable del Sistema General de Seguridad Social en Salud y específicamente:

1.6. Documentos Base.

1.6.1. AP-GFI-GL001 - Registro de objeciones y glosas.

1.6.2. AP-GFI-GL002 - Análisis y respuesta de objeciones y glosas en el software institucional.

1.6.3. AP-GFI-GL002I01 - Gestión de la glosa en SAP

1.6.4. AP-GFI-GL003 - Radicación de la glosa ante el pagador - EAPB

1.6.5. AP-GFI-GL004 - Generación Informe de Glosa. 1.6.6. Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas unificación -

Resolución 3047 de 2008.

1.7. Limitaciones

La auditoría no presentó limitaciones que afectará el desarrollo de la misma. Al contrario, los profesionales, y el responsable del proceso que fueron citados, atendieron de manera oportuna y diligente los requerimientos de la auditoría, al igual que toda la información solicitada fueron suministrados de manera oportuna y confiable.



1.8. Equipo de trabajo Gestión de la glosa. El equipo del proceso de gestión de la glosa está conformado los siguientes funcionarios así:

No. Auxiliares Cargo Contrato Tiempo de Servicio

Dedicación Laboral

Horas Día

1 Lidia Duran Auditor Médico Prestación de Servicios

5 Años 9 Meses Tiempo Parcial 6

2 David Bustamante Auditor Médico Carrera Administrativa

Ingreso Nuevo Al Área

Tiempo Completo 8

3 Santander Medina Auditor Médico Prestación de Servicios

3 Años 10 Meses Tiempo Parcial 6

4 Gloria Zapata Auditor Médico Prestación de Servicios

11 Meses Tiempo Parcial 6

5 Lina Olarte Auditor Médico Prestación de Servicios

5 Años 9 Meses Tiempo Completo 8

6 Astrid Ivonne Pulgarín Auxiliar Administrativo

Prestación de Servicios

17 Años Tiempo Completo 8

7 Catalina Velásquez Muñoz

Auxiliar Administrativo

Carrera Administrativa


8 Clara Inés Porras Auxiliar Administrativo



9 Diana Patricia Garzón Auxiliar Administrativo



10 Diana Patricia González Auxiliar Administrativo



11 Waldo Esteban Patiño Auxiliar Administrativo


4 Meses Tiempo Completo 8

12 Kelly Johana Restrepo Auxiliar Administrativo


4 Años Y Medio Tiempo Completo 8

13 Liliana María Adarve G. Auxiliar Administrativo



14 Lizeth Lorena Monsalve Muñoz




15 Zuly Marcela Tangarife Auxiliar Administrativo



16 Daniela Martínez Auxiliar Administrativo


3 Años Y Medio Tiempo Completo 8

17 Esmeralda Ríos Muñoz Auxiliar Administrativo



Tiempo Completo 8

18 Visitación Alava Córdoba




Tiempo Completo 8

Fuente: Funcionarios de la Dependencia.



1.9. Terminología básica.

▫ GLOSA Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

▫ DEVOLUCIÓN. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

▫ AUTORIZACIÓN. Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.

▫ RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES. Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

▫ GLOSA PERTINENTE. Corresponde a aquélla que es adecuadamente justificada por la entidad contratante. En este evento se procede a verificar si la causa de la glosa es o no subsanable.

▫ GLOSA SUBSANABLE. Se enmienda completando la documentación o información requerida, realizando las correcciones necesarias o formulando las aclaraciones del caso.

▫ GLOSA NO PERTINENTE.



Corresponde a aquella que no se encuentra adecuadamente justificada. En este evento, se formula la respuesta sustentando el rechazo.

▫ GLOSA PARCIAL. Cuando la glosa se realiza sobre unos servicios o procedimientos específicos, estando la entidad contratante en la obligación de aceptar y reconocer el pago de los servicios no glosados.

II. RESUMEN EJECUTIVO:

2.1. Datos básicos.

Asunto Auditoria Gestión de la glosa

Entidad Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez ESE.

Dependencia Oficina de Auditoría Interna

Auditor Líder Karina Ruiz de la Hoz

Líderes de Proceso Omeiro Antonio Puerta Zapata – Director Financiero. David Alberto Bustamante – Líder de gestión glosas

Equipo del Proceso Un (1) Líder del Proceso, Cuatro (4) Auditores Médicos y 13 Auxiliares Administrativos

Fecha Junio de 2019

2.2. Síntesis Recomendaciones.

Como resultado de la verificación y evaluación al proceso de gestión de glosas del HGM, se identificaron deficiencias de control interno, frente a lo cual y después de los análisis de Auditoría Interna se destacan las siguientes recomendaciones:

2.3. Para mejora el gobierno.

2.3.1. Implementar las acciones necesarias para proceder por vía jurídica la reclamación de la

cartera del ADRES de 2015 a agosto 2018, por valor de $2.235.171.776, ya prescritas según normatividad del ADRES.

2.3.2. Definir mecanismos de recuperación de cartera con facturas en NO ACUERDOS de los años 2014 a 2017 con la Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA, por fallas encontradas con el proceso de aseguramiento de recién nacidos y desconocidos, cuya suma asciende a $1.734.566.639.

2.3.3. Efectuar la auditoría medica de facturas pendientes sin caja y sin glosa solucionada parcial

por $1.315.790.634.

2.3.4. Implementar las acciones necesarias a fin de cumplir con los tiempos establecidos en la respuesta a la glosa, ya que en el informe de glosas de mes de abril se observa que el



24,53% de las glosas del mes de abril, ($1.504.296.856) se encuentran en el rango superior a los 15 días establecidos por la norma para dar oportuna respuesta.

2.3.5. Se requiere subsanar con mesas de trabajo con Savia salud y fortalecer el proceso de

facturación para disminuir las glosas por tarifas, debido alto porcentaje de glosa por tarifa de medicamentos e insumos en Savia. Las glosas por tarifas a abril de 2019 ascendió a $855.763.346, además el área de gestión de glosas se encuentra colapsada, a la fecha del informe de auditoría se encontraban pendientes 9665 facturas del aplicativo carga masiva que representan $12.000 millones.

2.4. Para mejora de la Gestión de Riesgos.

2.4.1. Se requiere revisión y ajustes entre las áreas de sistemas y cartera para cerrar ciclos de

facturas por inconvenientes en SAP, por $556.422.862.

2.4.2. Efectuar los ajustes necesarios en el organigrama, manual de funciones, a fin que concuerde con lo realmente evidenciado en la práctica del ejercicio del proceso de gestión de la glosa.

2.4.3. Efectuar el seguimiento por parte de los directores del HGM a las glosas tipo III y efectuar el cierre del ciclo con el seguimiento del líder de glosas pertinentes facturables no subsanables.

2.4.4. Considerar la implementación de tecnologías amigables que ayuden a optimizar tiempo en recursos humanos además que permita el manejo de las Glosas, manteniendo el control y los indicadores actualizados en Tiempo Real.

2.5. Para mejora del Proceso de Control.

2.5.1. Fortalecer el manejo del manual tarifario ISS, con el cual se factura a Savia Salud EPS, a

través de un plan de capacitación riguroso para el área de facturación y glosas.

2.5.2. Fortalecer la retroalimentación al jefe de cada servicio de las glosas reiterativas y fortalecer la intervención oportuna a las causas originarias de las glosas.

III. RESULTADOS DETALLADOS.

Como resultado de la auditoría realizada se identificaron debilidades en las actividades de control, que podrían permitir la materialización de los riesgos definidos, y los cuales se encuentran asociados con la documentación y cumplimiento de los controles. A continuación se presenta un resumen con la calificación general de los riesgos de los subprocesos evaluados:



La escala de valoración para la medición cualitativa del riesgo inherente o de control de acuerdo al trabajo realizado (alto – medio – bajo), expresada en términos porcentuales en el proceso de presupuesto:

Rango Porcentual Valoración Riesgo Valoración de riesgo

0% hasta 33% Bajo

34% hasta 70% Medio

71% hasta 100% Alto

Este grado de valoración se determina de forma propia, partiendo de los lineamientos propuestos por el modelo de control interno COSO ERM.2

Subproceso Nivel de Riesgo

Registro de objeciones y glosas

Análisis y respuesta de las objeciones y glosas en el software institucional.

Gestión de la glosa en SAP

Radicación de la glosa ante el pagador – EAPB

Generación Informe de Glosa

Fuente: Cuadro elaborado por el auditor.

3.1. Recomendaciones para mejorar el proceso de Gobierno:

Observación de Auditoría Interna N° 1. Según indagaciones al equipo de gestión de la glosa, los auxiliares administrativos no tienen la formación como auditores de cuenta y manejo del manual tarifario ISS; además no se evidencia un plan de capacitaciones para el área de gestión de la glosas que incluya el tema del manejo del manual tarifario ISS.

Riesgo:

Ineficacia en la gestión de la glosa.

Criterios: Matriz de riesgos de gestión de la glosa.

Recomendación Incluir en el plan de capacitaciones al personal de gestión de la glosa con el tema: Manual tarifario ISS y SOAT.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. El área de glosas empieza en julio capacitación presencial dictada por el Sena en los temas de seguridad social en salud.

2 COSO ERM. Commitee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission.



Observación de Auditoría Interna N°2. Alto porcentaje de glosa por tarifa de medicamentos e insumos en Savia, glosas por tarifas a abril de 2019 ascendió a $855.763.346, además el área de gestión de glosas se encuentra colapsada, a la fecha del informe de auditoría se encontraban pendientes 9665 facturas del aplicativo carga masiva que representan $12.000 millones.

Riesgo: Ineficacia en la gestión de la glosa.

Criterios: Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009.

Recomendación Se requiere subsanar con mesas de trabajo con Savia salud. Fortalecer el proceso de facturación para disminuir las glosas por tarifas.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación .El error en tarifas es de parametrización. Se requiere un trabajo conjunto con sistemas, facturación y glosas. Por ejemplo en temas como: administración de maestros en SAP y cargue estricto de las tarifas de cada contrato.

Observación de Auditoría Interna N°3. La Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009 establece que la codificación el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas está integrado por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general. Con el objetivo de estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas. Se evidencia en el informe de abril de 2019, glosas por $57.526.698 sin codificación o código cero, dado que el sistema no amarra alguno de los conceptos del número 1 al 6. El motivo de la glosa corresponde a Copagos y debería codificarse en el número 1, motivo de glosa Facturación. A continuación relacionamos el detalle de glosas por código del mes de abril de 2019:

Código Motivo Glosa Valor Participación

0 Copagos -57.526.698 -1,06%

1 Facturación 1.764.781.042 32,51%

2 Tarifas 855.763.346 15,77%

3 Soportes 596.446.009 10,99%

4 Autorización 93.619.278 1,72%

5 Cobertura 205.091.149 3,78%

6 Pertinencia 734.131.632 13,52%

8 Devolución 1.235.669.059 22,76%

Total 5.427.974.817 100,00%



Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.

El 86.05% de los motivos de glosas corresponden a causales administrativas: Copagos, Facturación, Tarifas, Soportes, Autorización y Cobertura. Y la glosa clínica o pertinencia médica el 13.95%, lo que evidencia la adherencia a la guía médica, es por ello que la pertinencia médica es mínima, sin embargo la más representativa corresponde a las glosas técnicas, por lo cual se requiere robustecer los controles de Auditores en piso, contratos a tiempos, parametrización oportuna, el equipo de apoyo que presenta falencias como el desconocimiento, los contratos retroactividad de tarifas entre otros.


Criterios: Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009.

Recomendación. Fortalecer los controles en el área de facturación del HGM, con el fin de mitigar el riesgo de aumento de glosas administrativas, efectuando capacitaciones en temas tales como manual tarifario ISS, retroalimentación de glosas reiterativas por parte del área de glosas al área de facturación, (Copagos, Facturación, Tarifas, Soportes, Autorización, Cobertura), así como facturación a diferentes aseguradoras entre otros aspectos relevantes. Robustecer los controles de Auditores en piso, contratos a tiempos, parametrización oportuna, el equipo de apoyo que presenta falencias como el desconocimiento, los contratos retroactividad de tarifas entre otros.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. El error del código es parametrización. Monitorizar desde el Comité Financiero los ciclos de mejora que parten de las observaciones de auditoria.

Observación de Auditoría Interna N°4. En el organigrama del HGM, el área de gestión de la glosas registra como “Auditoria de cuentas médicas” y depende jerárquicamente de subgerencia de procesos administrativos y financieros, siendo en la práctica que el área de gestión de la glosas depende de la dirección financiera. De otro lado, en el manual de funciones del auditor médico el jefe inmediato corresponde a subgerencia asistencial. Por tanto se evidencia falta de concordancia entre organigrama, manual de funciones y lo realmente evidenciado en la práctica del ejercicio del proceso de gestión de la glosa.

Riesgo:

Desactualización de organigrama y manual de funciones. (Gestión de la glosa).

Criterios: Organigrama del HGM. Manual de funciones de auditor médico.

Recomendación. Efectuar los ajustes necesarios y actualización del organigrama y Manual de funciones de auditor



médico.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. Falta normalizar, modificar y formalizar los ajustes con el director financiero.

Observación de Auditoría Interna N° 5. La cartera de SOAT ordinaria prescribe a los 2 años, y la extraordinaria a 5 años. En tal sentido, se evidencia que el 81,72% del SOAT se encuentra en el rango de mayor a 360 días; situación que podría generar prescripciones por gestión inoportuna en el cobro y pérdida de recursos del Hospital.

Riesgo: Prescripciones por gestión inoportuna en el cobro y pérdida de recursos del Hospital.

Criterios: Prescripción de cartera SOAT.

Recomendación. Efectuar las gestiones administrativas oportunas del cobro de cartera de SOAT con el fin de evitar Prescripciones y pérdida de recursos del Hospital. Reclasificación de todas facturas clasificadas como no radicadas antes de la resolución 421 de agosto 2014.

Posición del auditado. De acuerdo con la recomendación. El área de cartera mensualmente se circulariza las entidades y la conciliación se efectúa bimestral, además todo el SOAT vencido se encuentra en cobro jurídico. (Cartera). Revisar la posibilidad de entregar la cartera a SOAT ante una entidad especializada en este cobro.

Observación de Auditoría Interna N°6. Axa Colpatria Seguros SA aparece en el archivo denominado “cobro jurídico” generado por el área de glosas, sin embargo realmente no se lleva a proceso de cobro jurídico. Continuación relacionamos las aseguradoras con cobro jurídico y su valor del mes de abril de 2019:

Aseguradora No.

Facturas Total

Aseguradora Solidaria De Colombia 6 840.489

Axa Colpatria Seguros SA 26 6.028.868

Compañía Mundial De Seguros 17 17.200.798

Eps-S Ess Ecoopsos 14 67.601.952

Qbe Seguros S.A. 50 19.541.859

Secretaria De Salud Boyacá 2 1.193.412

Seguros Generales Suramericana 96 20.018.598

Seguros La Previsora 17 4.160.075

TOTAL 228 136.586.051



Riesgo: Pérdidas económicas.

Criterios: Informe de glosas.

Recomendación. Fortalecer el control sobre la cartera de Axa Colpatria Seguros SA e implementar las acciones necesarias para su cobrabilidad.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. Seguimiento por parte de Cartera a la gestión jurídica.

Observación de Auditoría Interna N°7.

Al revisar los procedimientos publicados en la intranet de la entidad, se evidencia desactualización, dado que su última versión data del año 2014 a continuación señalamos algunas actividades que requieren modificación y o adherencia: 1. Se diligencia el formato de Registro de facturas con glosa (con excepción del SOAT).

Actualmente las facturas del SOAT se diligencian en el formato de facturas con glosas. 2. Actualmente no se hacen planillas de respuestas, sino el auditor responde directamente en

SAP. Excepto, la Dirección Seccional. 3. “Se identifican los elementos y consideraciones necesarias para retroalimentar a los servicios

y diligenciar los informes” Los motivos de glosas recurrentes no se retroalimentar a los servicios.

4. “Con los resultados por empresas y la tipificación por motivos de glosa, los auditores de cuentas médicas realizan el acompañamiento a los auxiliares administrativos de facturación de los diferentes servicios y al personal clínico de acorde a los requerimientos”. Actualmente este tipo de acompañamiento no se está efectuando.

Riesgo: Desactualización de procedimientos.

Criterios: Procedimientos divulgados en la intranet del HGM.

Recomendación. Actualizar los procedimientos de la gestión de la glosa. Elaborar un informe a facturación sobre los motivos de glosa y el auxiliar que facturó, con el fin que el líder de facturación tome las medidas pertinentes, así mismo retroalimentar a los servicios los motivos de glosas recurrentes.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Se hará una revisión de los procedimientos y ajustes necesarios, y actualizar con el manual tarifario ISS.



Observación de Auditoría Interna N°8. Tiempos de respuestas La radicación acumulada con el asegurador Savia Salud conlleva a ingresos masivos de glosas que superan la capacidad instalada del área de gestión de las glosas. Con corte febrero el porcentaje de avance correspondía al 25%. A continuación relacionamos el detalle:

Estado Valor Cantidad Facturas Participación % por Valor

Tramitadas $ 5.529.908.753 1.632 25,03%

Pendientes $ 16.565.636.048 12.936 74,97%

Total General $ 22.095.544.801 14.568 100,00% Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.

Riesgo: Pérdidas económicas, aumento de las glosas.

Criterios: Resolución 3047, decreto 4747 - Ley 1122 y 1438

Recomendación. Considerar un estudio de cargas laborales del proceso de gestión de la glosa, analizar la conveniencia de una herramienta tecnológica que permita el ingreso masivo de glosas de Savia Salud en el sistema con el fin de auditar oportunamente las facturas de servicios de salud.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Se presentó un informe de capacidad instalada en promedio mes, donde se evidencia que el equipo ha mermado generando brecha entre lo que radican y lo que puede ser procesado por el equipo. Se encuentra en análisis la propuesta de 2 auxiliares y dos médicos y de la herramienta tecnológica se encuentra en estudio de cotizaciones.

Observación de Auditoría Interna N°9. Glosas de la facturación de la DSSA. Se evidencia alta manualidad en el proceso de glosas de la DSSA, dado que se responden las objeciones administrativas en una plantilla de Excel y posteriormente después de la conciliación se ingresa al aplicativo SAP. Los “No acuerdo” corresponden a: menores de edad los cuales no se logró la afiliación en su hospitalización, afiliaciones de pacientes nivel 1, 2, y 3, casos de atención a extranjeros, evasores del sistema entre otros. Los No Acuerdos ascienden a $ 2.703.332.318, los cuales requieren Intervención del resorte gerencial. A continuación relacionamos el detalle:



(Cifras expresadas en pesos colombianos). NO ACUERDOS SSSA

AÑO VALOR

2014 - 2015 335.897.195

2016 934.659.593

2017 sin cerrar 464.009.891

2018 sin cerrar 968.765.639

Total 2.703.332.318 Fuente: Información suministrada por área de glosas: No acuerdos SSSA.

Riesgo: Ineficacia en gestión de la glosa

Criterios: Matriz de riesgos

Recomendación Intervención del resorte gerencial y /o alta dirección en los No acuerdos de la DSSA.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. Es del resorte gerencial definir la estrategia y gestión frente al DSSA.

Observación de Auditoría Interna N°10. Nivel de glosa sobre facturación por servicios.

A continuación relacionamos el valor de las glosas por unidades gestoras del HGM y su porcentaje de participación del total de las glosas del mes de abril de 2019.

UEN Gestora Valor %

Unidad Funcional Hospitalización e Int. 2.535.244.365 46,7%

Unidad Funcional Quirófanos y SP 1.187.376.037 21,9%

Unidad Funcional Apoyo Diagnostico 1.044.826.076 19,2%

Unidad Funcional de Urgencias 259.391.507 4,8%

Unidad Funcional Apoyo Terapéutico 225.058.583 4,1%

Unidad Funcional Consulta Externa 162.828.083 3,0%

Unidad Funcional Apoyo Logístico 12.917.274 0,2%

# 332.892 0,0%

Total 5.427.974.817 100,0%

Fuente: Información suministrada por el área de glosas.BI

Del anterior cuadro podemos inferir que la unidad funcional de hospitalización genera el 46% de las glosas del mes de abril, seguido de la unidad funcional de quirófanos con el 21%; si conectamos esta información con el porcentaje de glosas administrativas, la cual a corte de abril de 2019, ascendía al 86.05%, indica que en las 2 áreas mencionadas falta fortalecer los controles de facturación en aspectos administrativos tales como: usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable, materiales, estancia, factura no cumple con los requisitos, faltan soportes, etc.

Riesgo:



Aumento de glosas, desgaste administrativo, pérdida de recursos económicos.

Criterios: Información suministrada por el área de glosas, informe BI mes de abril

Recomendación Fortalecer los controles de facturación en aspectos administrativos tales como: usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable, materiales, estancia, factura no cumple con los requisitos, faltan soportes etc. Con actividades tales como socialización o retroalimentación de motivos de glosas, capacitaciones entre otras.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Se están efectuando capacitaciones por parte del Sena. Los directores de servicios y su equipo de trabajo apropiarse de los motivos puntuales de glosa, garantizando que no sean reiterativas.

Observación de Auditoría Interna N°11. Concepto de devolución de glosas. En el mes de abril de 2019, las objeciones administrativas ascienden a 86,05%, y la glosa clínica a 13,95%, y para abril de 2018 el escenario reflejaban glosas administrativas en 90.57% y la glosa clínica en 9.43%; cabe anotar que las objeciones se deben a devoluciones propias de mecanismos de barrera al pago que presentan los aseguradores, seguida por facturación, tarifa, soportes que afecta las conciliaciones de este periodo. Adicionalmente se observa el incremento del porcentaje de las glosas de pertinencia médica en 4 puntos.



Recomendación Intervenir el aumento de las glosa clínicas, fortaleciendo el equipo auditor médico así como las tecnologías aplicables para dar respuesta oportuna a las glosas de pertinencia médica.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Hay una propuesta de ingresar al equipo de glosas 2 auditores médicos o enfermero auditor.

Observación de Auditoría Interna N°12. Responsabilidad de los funcionarios cuando la glosa es atribuible a sus responsabilidades- glosa tipo III, no se evidencia el seguimiento de los directores y cierre del ciclo con el seguimiento del líder de glosas pertinentes facturables no subsanables; conforme al archivo suministrado por el área de glosas que contiene las Glosas tipo III, a continuación relacionamos las glosas tipo III con corte a abril de 2019:



Director Total Participación %

Central de autorizaciones 21.470.092 42,35%

Urgencias 7.166.240 14,14%

Enfermería 7.131.844 14,07%

Quirúrgicas 4.657.185 9,19%

Imagenología y quirúrgicas 4.492.051 8,86%

Imagenología- farmacia 3.557.148 7,02%

Quirúrgicas -ginecología 616.647 1,22%

Líder qx 506.850 1,00%

Cirugía y líder farmacia 447.218 0,88%

Farmacia 243.778 0,48%

Ginecología 170.348 0,34%

Facturación 158.100 0,31%

Uci 41.600 0,08%

Líder de facturación 38.300 0,08%

Total general 50.697.401 100,00%

Glosas Tipo III

Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.



Recomendación Efectuar el seguimiento por parte de los directores a las glosas tipo III y efectuar el cierre del ciclo con el seguimiento del líder de glosas pertinentes facturables no subsanables.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Los directores deben hacer seguimientos y retomar el comité de glosa tipo 3.

Observación de Auditoría Interna N°13. Savia Salud EPS presentó el resumen de glosas de 8 meses en septiembre de 2018 por valor aproximado de $27.000 millones y el equipo de trabajo de gestión de la glosa conformado por 8 auxiliares es capaz de auditar $5.000 millones al mes. La capacidad instalada no es suficiente.

Riesgo: Ineficacia de la glosa


Recomendación Considerar fortalecer el equipo de gestión de la glosa.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación, es necesario fortalecer la productividad con la capacidad instalada del equipo.




El Ingreso de glosas de Coomeva se efectúa en forma virtual ya sea por correo electrónico, o por el portal web, en el cual registran las devoluciones de facturas, y se evidencia aumento de glosas ratificadas dado a la limitante que no se identifica un funcionario de Coomeva con quien interactuar, es por ello que se requiere gestionar la conciliación oportuna de las devoluciones entre la auditoria médica encargada de Coomeva y el funcionario de esta EPS, buscando mejorar los canales de comunicación y que este nos sea exclusivo por medios virtuales. El Ingreso de glosa de Savia Salud, que se recibe en un CD, y la oportunidad de respuesta no es el esperado dado al ingreso masivo de glosas. Es conveniente, evaluar la efectividad de la aplicación de carga masiva y considerar la evaluación de cargas laborales así la capacidad de respuesta del equipo. Son reiterativas, las glosas por tarifas en Savia Salud EPS, por tanto es necesario tener claras las condiciones de contratación entre las partes para evitar el aumento de glosas por este motivo.

Riesgo: Ineficacia de gestión de la glosa.

Criterios: Matriz de riesgos de gestión de la glosa.

Recomendación Evaluar la efectividad de la aplicación de carga masiva y considerar la evaluación de cargas laborales así la capacidad de respuesta del equipo.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación.


EL Ingreso de glosa de la Fiduprevisora (Contrato con el Inpec) se realiza a través de su portal web, en el cual el HGM no tiene el control dado que la aseguradora baja del portal las glosas sin que el HGM le haya dado respuesta. El correo de notificación no relaciona el número de las facturas que fueron objetadas y además, cuando se ingresa al portal, las glosas no se encuentran registradas, impidiendo que se tome la información y se consigne en el sistema SAP del HGM. Las notificaciones de las glosas llegan a 2 correos que no son los asignados para esto y que en el correcto ([email protected]) no aparece la totalidad de las glosas que se pretenden conciliar. Los correos que no se relacionan con el proceso son: [email protected]

y [email protected]

Riesgo: Deficiencias en el relacionamiento institucional


Recomendación Normalizar el relacionamiento institucional. Notificar la glosa por los canales establecidos. Esperar la respuesta del HGM a la glosa. Si la glosa se reitera total o parcialmente, entonces marcar para conciliar en primera instancia. Conciliar la glosa reiterada. Dejar constancia firmada (Acta) del proceso conciliatorio (presencial o virtual).

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. En el contrato se deberá incluir las reglas de relacionamiento institucional. Todos los líderes deberán leer la minuta y realizar la negociación de los servicios,

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



tiempo de radicación, con el fin de prevenir la glosa contractualmente.

3.2. Recomendaciones para mejorar el proceso de control:

Observación de Auditoría Interna N°16. Actualmente el equipo de trabajo de gestión de la glosa está conformado por 12 auxiliares, (4 de contrato y 8 de carrera administrativa), sin embargo el atraso en el área persiste, según indagaciones a líder del proceso hacen faltan 10 horas de auditor médico para tener capacidad de respuesta.

Riesgo: Inoportunidad en la gestión de la glosa. Renunciar a cobrar intereses a las EPS

Criterios: Matriz de riesgos.

Recomendación Considerar la reestructuración del área de glosas con un estudio de cargas laborales.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación

Observación de Auditoría Interna N°17. Tecnología SAP, no es amigable para el operador, se invierte demasiado tiempo en solo transcribir las glosas de Savia Salud EPS para proceder a efectuar el debido análisis.

Riesgo: Desgaste administrativo. Incumplimiento normativo. Ineficacia en gestión de la glosas

Criterios: Matriz de riesgos. Resolución 3047 de 2008.

Recomendación Considerar la implementación de tecnologías amigables que ayuden a optimizar tiempo en recursos humanos además que permita el manejo de las Glosas, manteniendo el control y los indicadores actualizados en tiempo real.

Posición del auditado De acuerdo con la recomendación

Observación de Auditoría Interna N°18. En la carpeta compartida Indicadores, se reporta una tabla de indicadores de gestión de la glosa que contiene los siguientes Indicadores: proporción de glosa neta aceptada en función del valor facturado por prestación de servicios, proporción de la glosa radicada con oportunidad ante las EAPB, proporción de la glosa aceptada en función de la glosa inicial, sin embargo dicha tabla se encuentra sin diligenciar, y los indicadores se evidencian en presentaciones power point en los planes de acción mensuales del Comité Financiero.

Riesgo: Ausencia de información

Criterios: Tabla de indicadores de gestión de la glosa



Recomendación Diligenciar tabla de indicadores de gestión de la glosa, con su respectivo análisis mensual.

Posición del auditado De acuerdo con la recomendación. Solicitar acceso a la carpeta compartida de indicadores.

Observación de Auditoría Interna N°19. En el indicador de proporción de glosa neta aceptada en función del valor facturado por prestación de servicios, la meta establecida en la tabla de indicadores corresponde a 4; sin embargo en la presentación de este indicador la meta es 3. Para los meses de enero y febrero ascendió a 4,32 y a 3,96 respectivamente, es decir que no se cumplió la meta del indicador de la glosa final aceptada. El indicador de Proporción de la glosa radicada con oportunidad ante las EAPB, meta es 98, sin embargo durante el primer cuatrimestre de 2019 su comportamiento fue de enero: 79.73, febrero 51.97, marzo: 89,15, abril 75,45; por tanto no se cumplió con la meta de oportunidad de la glosa respondida radicada en los primeros 15 días hábiles después de su recibo de mes. Proporción de la glosa de 1 vez por incumplimiento norma en función de lo facturado por prestación de servicios, la meta establecida de este indicador es 10%. Y el comportamiento del primer cuatrimestre de 2019 fue el siguiente: 31,34%, 23,96%, 18,09% y 22,28%. Devoluciones que representan un porcentaje significativo en la facturación mensual.

Riesgo: Deterioro de los indicadores.

Criterios: Indicadores de la gestión de la glosa.

Recomendación Implementar las acciones administrativas necesarias en la gestión de la glosa para cumplir la meta de los indicadores establecidos, teniendo en cuenta aspectos tales como. Capacidad de respuesta y soporte tecnológico para ingreso de glosas.

Posición del auditado De acuerdo con la recomendación. Se implementará ingresar las glosas pendientes de meses anteriores además de las causadas en el mes, con el fin que los indicadores refleje la realidad razonable del proceso de gestión de glosa.

Observación de Auditoría Interna N°20. Existen 12 facturas por valor $ 176.060.190 correspondientes a pacientes no subsanables con objeción como evasión al Sistema General de Seguridad Social de Salud. A continuación el detalle:

Paciente No Acuerdos Particulares sin Proceso Adecuado de Aseguramiento

Cedula Nombre Episodio N° Factura Valor

43826593 Rubiela Del Carmen Monsalve Muñoz 1031570 3161018 84.900.242

1041146443 David Esteban Sierra Pineda 1084826 3190434 22.960.906

71332697 Luis Carlos Ortiz Castro 1131311 3225359 14.186.654



70515250 Jorge William Restrepo Vélez 1118280 3210827 11.576.219

Ce 274016 Albertus Alphonsus María Meijers 1084272 3188951 9.845.785

9990156 Luis Albeiro García Pérez 1130833 3219840 8.783.986

16690598 Luis Fernando Guzmán Coronado 1059365 3163864 6.765.572

1017139438 William Andrés Ortiz Aguirre 1088649 3189496 5.806.119

43508827 Luz Mercedes Ríos Villada 1110439 3203591 3.657.520

1128451829 Elkin Andrés Cuartas Acevedo 1141078 3226699 3.499.275

15265700 José Alberto Muñoz Peña 1083938 3187838 3.488.021

1017195503 Jhonatan Ramírez Loaiza 1077257 3173996 589.891

Total No Subsanable 176.060.190 Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.

Riesgo: Pérdidas económicas


Recomendación. Revisión y análisis por parte de la Dirección Financiera del HGM de cada uno de los casos de Pacientes de No acuerdos particulares sin proceso adecuado de aseguramiento, para realizar los ajustes pertinentes.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. Llevar al comité de saneamiento contable para ser castigado.

Observación de Auditoría Interna N°21. Facturación electrónica La facturación electrónica por norma, según el calendario de facturación electrónica de la DIAN: actividades atención, la salud humana y asistencia social le corresponde al hospital en el año 2020, pero el HGM se habilitó como voluntario para iniciar en julio 2019 Para ello falta ajustar lo siguiente: Numeración de SAP, elevar consulta a la DIAN sobre 2 numeraciones de los rangos lsh-pa y sd (no misional), hacer capacitaciones oportuna al equipo de facturación que lo componen las áreas de urgencias, pisos, facturación central, consulta externa, SOAT. Además analizar la incidencia de las notas créditos y las refacturas en esta nueva metodología de facturación.

Riesgo: Errores en la facturación electrónica

Criterios: Información suministrada por el área de sistemas del HGM. Calendario de facturación electrónica de la Dian.

Recomendación. Implementar las acciones necesarias para en el mes de julio de 2019 facturar de forma electrónica de acuerdo a la resolución como facturador voluntario de la DIAN, y ajustar lo siguiente: Numeración de SAP, elevar consulta a la DIAN sobre 2 numeraciones de los rangos lsh-pa y sd (no misional);



Hacer capacitaciones oportunas al equipo de facturación y glosas que lo componen las áreas de urgencias, pisos, facturación central, consulta externa, SOAT, para lo concerniente a las notas créditos.

Posición del auditado De acuerdo con la recomendación. Tiene impacto en notas créditos a las facturas cuando se trata de cambio parcial de responsable y actualmente sistemas trabaja en el tema.

Observación de Auditoría Interna N°22. Fortaleza: Es de resaltar la efectividad de la meta de los meses de marzo y abril del indicador de Proporción de la glosa aceptada en función del valor facturado por prestación de servicios la cual fue de 1.63% y 1.48% respectivamente, siendo la meta del 3%, lo que indica que la glosa definitiva o glosa no subsanable, que afecta en forma parcial o total el valor el recobro, disminuyó considerablemente en los meses de marzo y abril, situación que impacta positivamente los indicadores de gestión de la glosa del HGM, a continuación el detalle:

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

2018 12,10 1,70 1,40 6,20 2,50 1,90 0,40 0,80 1,60 0,22 3,66 3,86

2019 4,32 3,96 1,63 1,48

Meta 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

2018 2019 Meta

Fuente: Información suministrada por el área de glosas.


Debilidad en el manejo del manual tarifario ISS, con el cual se factura a Savia Salud EPS, se requiere un plan de capacitación riguroso para el área de facturación y glosas, además el área de glosas no se encuentra incluida en el plan de capacitación del HGM.

Riesgo: Errores en la facturación, pérdidas económicas, desgaste administrativo.


Recomendación



Efectuar capacitaciones continuas al personal de facturación y glosas sobre el manual ISS.

Posición Del Auditado De acuerdo con la recomendación


Debilidades en el cierre de ciclo de facturación, dado que falta fortalecer la retroalimentación al jefe de cada servicio de las glosas reiterativas, es decir falta la intervención oportuna a las causas originarias de las glosas.

Riesgo: Errores en la facturación, pérdidas económicas, desgaste administrativo


Recomendación Fortalecer la retroalimentación al jefe de cada servicio de las glosas reiterativas y fortalecer la intervención oportuna a las causas originarias de las glosas.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación. A causa de falta de auditores no se efectúa la retroalimentación adecuada a los servicios.

Observación de Auditoría Interna N°25. Glosa 601– ESTANCIA en el mes de abril ascendía a $426.379.131 que representa el 11,56%. Y según el Anexo técnico no. 6 manual único de glosas, devoluciones y respuestas - Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009

“Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 601 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, sea ésta en observación o, habitación, que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.”

Este motivo de glosa es la tercera más representativa en el mes de abril tanto del 2019 como en el 2018.


Criterios: Anexo técnico no. 6 manual único de glosas, devoluciones y respuestas - Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009

Recomendación. Implementar las acciones necesarias para impactar los índices de glosas por estancia y efectuar los ajustes pertinentes.

Posición Del Auditado De acuerdo con la recomendación. Los directores de servicios y concurrentes deberán apersonarse de los motivos de glosa por estancia.



3.3. Recomendaciones para mejorar el proceso de riesgos:


En el sistema SAP se encuentran pendientes cerrar ciclos de facturas por inconvenientes en dicho

aplicativo, estas ascienden a la suma de $556.422.862, es decir son Facturas cerradas por Gestión de

la Glosa pero debido a inconsistencias no cierra los ciclos y las genera como “PENDIENTES”, por lo cual se requiere revisión y ajustes entre las áreas de sistemas y cartera. A continuación el detalle:

PENDIENTES FACTURAS CAJA

Asegurador Apellidos (Nombre) Total %

20000189 DEPTO ANTIOQUIA SSSA 231.308.546 41,6%

20000123 EPS-S COMFAMA 113.860.405 20,5%

20000209 EPS SANITAS SA 79.030.576 14,2%

20000351 QBE SEGUROS S.A. 36.298.603 6,5%

20001195 GOBERNACION DEL CHOCO 30.063.760 5,4%

20000311 EPS-S ESS ECOOPSOS 24.112.240 4,3%

20000446 DIRECCION SECCIONAL ATALNTICO 15.737.078 2,8%

20000148 EPS-S CCF CONFENALCO ANTIOQUIA 9.053.159 1,6%

20000310 EPS-S ESS COOSALUD 8.165.663 1,5%

20000342 EPS Y MED PREPAGADA SURAMERICANA SA 2.701.966 0,5%

20000149 CCF CONFENALCO ANTIOQUIA EPS 944.360 0,2%

20000182 COOMEVA E.P.S. 936.360 0,2%

20000212 EPS Y MED PREPAP SURAMERICANA S.A. 796.926 0,1%

20000183 COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. 687.200 0,1%

20000177 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS 685.734 0,1%

20000441 SECRETARIA DEPTAL DE SALUD CUNDINAM 521.086 0,1%

20000384 MUNICIPIO DE MEDELLÍN 421.088 0,1%

20000178 SEGUROSGENERALES SURAMERICANA S.A. 382.326 0,1%

20000201 EMSSANAR ESS 289.462 0,1%

20001190 ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS 213.222 0,0%

20000204 EPS COOMEVA SA - UBA HGM 85.302 0,0%

20000597 CONSORCIO SAYP 64.600 0,0%

20000107 SEGURO DE R. PROFESION SURAMERICANA 63.200 0,0%

TOTAL 556.422.862 100,0% Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.



Recomendación. Efectuar las acciones necesarias entre las áreas de sistemas y cartera para cerrar ciclos de facturas pendientes.

Posición del Auditado. De acuerdo con la recomendación .Se llevará a comité de sostenibilidad contable. En el sistema



aparece como deudas.

Observación de Auditoría Interna N°27. Los No acuerdos por proceso de aseguramiento de recién nacidos y desconocidos ascienden a $1.734.566.639, de los cuales no se evidencia definición de mecanismos de recuperación de la mencionada cartera. A continuación el detalle:

Año Suma de Valor glosa inicial

Suma de Valor en discusión (NO ACUERDO)

Cuenta de Nº Factura

2014-2015 335.897.195 335.897.195 27

2016 979.951.100 934.659.593 283

2017 sin cerrar 531.043.344 464.009.891 139

Total 1.846.891.639 1.734.566.679 449



Recomendación. Definir mecanismo de recuperación de cartera con facturas en NO ACUERDOS de los años 2014 a 2017 con la Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA, por fallas encontradas con el proceso de aseguramiento de recién nacidos y desconocidos

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación.

Observación de Auditoría Interna N°28. El valor glosado por atención a pacientes venezolanos del período 2015 a 2018 asciende a $ 772.869.646

VALOR GLOSADO POR ATENCIÓN A PACIENTES VENEZOLANOS

PERÍODO 2015 A 2018

PERÍODO VLR GLOSA PORCENTAJE ACUMULADO

2015 $ 1.106.674,00 0,14% 0,14%

2016 $ 3.020.250,00 0,39% 0,53%

2017 $ 197.598.289,00 25,57% 26,10%

ENE-MAYO 2018 $ 561.155.518,00 72,61% 98,71%

DIC 2018 $ 9.988.915,00 1,29% 100,00%

TOTAL $ 772.869.646,00 100%

Fuente: Gestión de la Glosa



Recomendación Continuar fortaleciendo la gestión de cobro de la cartera a pacientes venezolanos ante las entidades



pertinentes tales como la Dirección seccional de salud de Antioquia. Para hacer el cobro a la DSSA, reconocimiento atenciones de venezolanos cumplir con los requisitos: 1. Documento de identidad de su país. 2. Atención inicial de urgencia 3. No tiene capacidad de pago. Certificado del paciente 4. Que el hospital Red pública. 5. Reporte Sispro. 6. Reporte del SIRE. 7. No tener subsidio de salud. 8. País fronterizo marítimo y terrestre.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Se están haciendo los reportes requeridos entre facturación y estadísticas.


La cartera del ADRES de 2015 a agosto 2018, correspondía a 2073 facturas por valor de $2.235.171.776 ya prescritas según normatividad del ADRES, para acceder a la reclamación se deberá implementar las acciones necesarias para proceder por vía jurídica.

Riesgo: Pérdidas económicas


Recomendación Acceder a la reclamación de la cartera prescrita del Adres e implementar las acciones necesarias para proceder por vía jurídica.

Posición Del Auditado De acuerdo con la recomendación. Efectuar seguimiento por parte del área jurídica. Atender la norma de Punto Final.

Observación de Auditoría Interna N°30. La Secretaría Seccional de Salud y Protección Social-SSSA en su auditoría con corte a abril de 2019, genera glosas por el concepto de vacuna antihepatitis B en casos código FUCSIA,(estrategia digna en casos de violencia sexual) correspondiente a 16 casos por la suma de $ 54.088.596



Recomendación Efectuar retroalimentación a los servicios sobre la glosa reiterativa del código Fuscia.

Posición Del Auditado De acuerdo con la recomendación. Hacer un acercamiento con la Secretaría para definir que dentro de la guía de atención quien es el encargado de responder por el pago. Subgerencia asistencial.



Observación de Auditoría Interna N°31. Del informe de glosas de mes de abril se observa que el 24,53% de las glosas del mes de abril, es decir 1.504.296.856 se encuentran en el rango superior a los 15 días establecidos por la norma para dar oportuna respuesta, a continuación el detalle:

Rangos Valor %

INOPORTUNIDAD 1.504.296.856 24,53%

entre 11 y 15 días 275.098.791 4,49%

entre 6 y 10 días 915.312.834 14,93%

entre 1 y 5 días 3.437.476.767 56,06%

Total 6.132.185.248 100,00%

Riesgo: Ineficacia en la gestión de la glosa


Recomendación Implementar las acciones necesarias con el fin de cumplir con los tiempos establecidos en la respuesta a la glosa, desde los recursos humanos y tecnológicos.


Observación de Auditoría Interna N°32. Si bien con Coosalud se realiza conciliación mensualmente, se tienen unos No acuerdos, desde inicio del 2018, falta definición del área de cartera para conciliar el No acuerdo. Que consiste en dificultades con el precio del oxígeno, dado que ellos lo reconocen a su tarifa y no a la tarifa del HGM como se pactó en el contrato.



Recomendación Resolución anual del manual tarifario de precios propios.


Observación de Auditoría Interna N°33. Dirección seccional: De los meses de junio a diciembre del 2018, no han pagado ni auditado los relacionado con “no contrato” y de enero a mayo del 2018 pagaron el valor que tiene para pago y falta conciliar la glosa. Del 2019 aún no han ejecutado auditoria. A continuación relacionamos el Informe de conciliación de glosas HGM - Secretaría Seccional de Salud y Protección Social.



Mes Valor

Facturado Valor Glosado

Aceptado HGM

Levantado SSSA

No Acuerdo

Octubre 2018 817.104.897 480.488.111 7.888.651 52.043.615 420.555.845

Noviembre 2018 905.745.758 96.003.874 27.687.424 23.004.697 45.311.753

Diciembre 2018 993.432.329 151.294.067 28.011.668 24.135.656 99.146.743

Diciembre 2018* 2.220.301 2.220.301 - - 2.220.301

Total 2.718.503.285 730.006.353 63.587.743 99.183.968 567.234.642 Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de gestión de la glosa.

Del anterior cuadro podemos inferir que el 27% de lo facturado a Secretaría Seccional de Salud y Protección Social corresponde a valor glosado, asimismo el 78 % ($567.234.642) es calificado como no acuerdo. Los motivos de acuerdo se detallan a continuación:

Fuente: Información suministrada por el área de glosas.

A continuación relacionamos el porcentaje de motivos de no acuerdo:

Motivos de No Acuerdo Motivo Total %

Afiliación 452.743.710 46,73%

Relación Laboral No Demostrada 390.894.797 40,35%

Vacunas En Víctimas De Abuso Sexual 54.088.596 5,58%

Rips Para Cuotas De Recuperación 24.890.197 2,57%

Vinculado 3 Atención Electiva 16.533.990 1,71%

Parto Bajo Riesgo Obstétrico 11.187.565 1,15%

Afiliación Venezolanos 9.988.915 1,03%

Cuota De Recuperación 3.821.841 0,39%

Recién Nacido 3.258.019 0,34%

Estancia 906.570 0,09%



Atención Urgencias Por Medico General 451.439 0,05%

Total General 968.765.639 100,00%

Fuente: cuadro elaborado por el auditor con Información suministrada por el área de glosas

Del cuadro anterior podemos inferir que los motivos de no acuerdo más significativos corresponden a: 46,73% de los motivos de no acuerdo corresponden a Afiliación, seguido del 40,35% relación Laboral No Demostrada situación que evidencia debilidades en el ingreso de datos en la historia clínica, por ejemplo:

1. “En datos de hc se evidencia que es conductor de taxi. No es población objeto del contrato según nota de ingreso de hc el paciente trabaja en el campo. 2. “En nota de ingreso se consigna en hc que el paciente trabaja en mensajería y luego en nota en la página 6 se consigna que es repartidor de pizza sin cotizar al sistema ?? evasión al sistema??” 3. “Labora en faenas del campo y fincas ganaderas posible evasor del sistema no competencia SSSA.” 4. “En notas de historia clínica se evidencia que "trabaja en tapicería de muebles". evasor? no es población objeto del contrato”.



Recomendación Efectuar retroalimentación de los motivos de glosa de la Dirección seccional de salud de Antioquia a cada servicio, enfatizando en el ingreso adecuado de los datos en la historia clínica e identificación del pagador.

Posición del Auditado De acuerdo con la recomendación. Fortalecer la admisión del paciente e identificar adecuadamente el responsable de pago. Afiliar a un subsidiado a través de trabajo social con formatos de no capacidad de pago


$1.315.790.634 en facturas pendientes sin caja y sin glosa solucionada parcial, es decir pendientes de pertinencia médica.

Pendiente Facturas Sin Caja Sin Glosa solucionada.

Asegurador Apellidos (Nombre) Total %

20001190 Alianza Medellín Antioquia Eps Sas 1.043.561.745 79,3%

20001934 Alianza Med - Ant Eps Sas - Contrib 62.076.076 4,7%

20000182 Coomeva E.P.S. 47.610.751 3,6%

20002489 Fid Pat Aut Fiduciaria La Previsora 46.114.886 3,5%

20000107 Seguro De R. Profesión Suramericana 13.614.088 1,0%

20000362 Axa Colpatria Seguros Sa 10.040.922 0,8%



20002690 Sumimedical S.A.S. 9.199.282 0,7%

20000112 Eps-S Cajacopi 8.547.760 0,6%

20000368 Seguros La Previsora 7.550.053 0,6%

20002632 Departamento Norte De Santander 7.281.721 0,6%

20000177 Compañía Mundial De Seguros 7.156.416 0,5%

20000189 Depto Antioquia Sssa 7.116.873 0,5%

20000364 Axa Colpatria Seguros De Vida S.Aa 6.177.900 0,5%

20000178 Seguros Generales Suramericana S.A 5.696.500 0,4%

20000199 Eps-S Emdisalud 5.626.623 0,4%

20000209 Eps Sanitas Sa 4.114.501 0,3%

20000331 Ips Universitaria 3.823.247 0,3%

20000598 Eps-S Comfaoriente En Liquidacion 2.506.262 0,2%

20000476 Positiva Cia. De Seguros S.A. 2.407.459 0,2%

20000330 Eps Famisanar 1.973.877 0,2%

20001931 Eps-S Salud Total 1.746.158 0,1%

20000206 Eps Salud Total 1.670.057 0,1%

20002668 Eps Y Med Prepap Suramericana S.A 1.612.109 0,1%

20001960 Medicina Integral S.A. 1.446.281 0,1%

20002667 Eps Y Med Prepag Suramericana S.A 1.300.872 0,1%

20000351 Qbe Seguros S.A. 1.173.242 0,1%

20001932 Eps Y Med Prepap Suramericana S.A 904.731 0,1%

20000585 Inst Deptal De Salud Norte Santan 605.124 0,0%

20000183 Coomeva Medicina Prepagada Sa 490.360 0,0%

20002062 Eps Empresa Mutual Ser 485.000 0,0%

20002457 Qbe Seguros S.A. 469.500 0,0%

20002569 Direccion General De Sanidad Milita 375.570 0,0%

20002818 Ecoopsos Eps S.A.S Subsidiado 373.000 0,0%

20000452 E.S.S. Barrios Unidos De Quibdo 276.065 0,0%

20000453 Eps-S Empresa Mutual Ser 147.400 0,0%

20002671 Medimás Eps S.A.S Contributivo 103.822 0,0%

20002817 Ecoopsos Eps S.A.S Contributivo 99.691 0,0%

20000566 Eps S Comfacundi - Unicajas 75.050 0,0%

20000422 D.L.S. Bello 68.877 0,0%

20002438 Dist Turist Cult E Hist Santa Marta 54.131 0,0%

20000126 Eps-S Comfamiliar Del Huila 48.108 0,0%



20000481 Secret Salud Deptal Magdalena 36.744 0,0%

20000342 Eps Y Med Prepagada Suramericana Sa 31.800 0,0%

Total 1.315.790.634 100,0% Fuente: cuadro elaborado por el auditor con Información suministrada por el área de glosas

Riesgo: Ineficacia en la gestión de la glosa


Recomendación Fortalecer el equipo de gestión de la glosa.


IV. SEGUIMIENTO ÚLTIMA AUDITORÍA AL PROCESO DE GESTIÓN DE LA GLOSA EJECUTADA EN EL AÑO 2014.

Hallazgos y Recomendaciones Criterio Seguimiento

a 2019

El artículo 56 de la Ley 1438/11, prohíbe establecer obligatoriedad de auditorías

previas a la presentación de facturas. Sin embargo se vienen realizando Pre auditorias

de cuentas médicas con las aseguradoras ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS

y EPS SURA.

El proceso de Pre auditoria se realiza de forma manual por los auditores externos,

luego son soportadas por personal de auditoria médica de la institución e ingresadas

al software institucional, luego son radicadas las respuestas a las objeciones del

asegurador, las cuales con alta frecuencia regresan como reglosa. Es por esto que se

tiene el concepto de que las Preuditorias no son eficaces., situación que es

considerada por los funcionarios del área de Auditoria médica como una pérdida de

tiempo y una forma de dilatar la recuperación de recursos utilizados en la prestación de

servicios por nuestra institución.

Artículo 56, Ley 1438 de 2011

Implementado.

Desde el procedimiento documentado esta descrito como se responde la glosa cuando

se trata de empresas aseguradoras que hacen la Pre auditoria.

AP-GFI-GL02

Análisis y Respuesta de

las objeciones y Glosas en el

software institucional

Implementado



Según procedimiento AP-GFI-GL01 mediante el registro de facturas con glosa se

garantiza el control de las objeciones recibidas en la oficina y se monitorea el tiempo

respuesta de las objeciones, pero se observa alta manualidad en el proceso, dicho

ingreso se realiza para tener control de la información, el cual no se ingresa

directamente a SAP, si no que se lleva un registro en Excel, a su vez este archivo es el

que sirve para medir el tiempo de oportunidad en la respuesta, avance y responsable

asignado.

Este registro se realiza tanto para las glosas recibidas en medio físico, como para las

recibidas por medio virtual en dos archivos independientes; ambos se realizan por fuera

del Sistema de información de SAP, en un archivo en Excel que no está normalizado,

se semafóriza de forma manual el seguimiento a las respuesta de glosas y se anota

responsable a quien se entregan las objeciones para su gestión, además no se realizan

Back-ups a esta información para garantizar su seguridad (pérdida de información).

AP-GFI-GL01 Procedimiento de Registro de Objeciones y

Glosas

Implementado. La DSSA en

Excel.

Observando en los ciclos de respuesta a glosas, se encontró errores en la codificación

asignadas en las respuestas glosa, se evidenció en una glosa aceptada (997) que se

colocó el código 999 (que significa glosa no aceptada) esto puede afectar la información

y falsear la interpretación de las respuesta a glosa, todo esto debido a que es un

proceso muy manual y depende de la información ingresada por el auxiliar

administrativa, también es una limitación de SAP en los controles de la codificación vs

los valores objetados y aceptados en las respuestas a las glosas.

AP-GFI-GL02 Análisis y

Respuesta de las objeciones y

Glosas en el software

institucional

Implementado.

Por Resolución de Gerencia se reglamenta el funcionamiento del comité de glosas del

HGM, en su artículo tercero describe la periodicidad de las reuniones cada dos meses

de manera ordinaria, se observa al momento de la auditoría que no se han llevado a

cabo reuniones del comité de glosas durante el año 2014.

No se observa gestión ni seguimiento a la glosa tipo 3 en el año 2014.

Resolución de Gerencia 341 G del 18 de julio de

2014

No implementado



Actualmente se está dando respuesta a glosa extemporánea de COOMEVA, la cual

ingresa el 2 septiembre glosas de enero - agosto de 2014, por $769.345. 670 en 2905

facturas. Adicionalmente el 15 de septiembre ingresa glosas de junio -agosto 2014, por

$231.484.181 en 276 facturas, para un total de $1.000.829.851 pesos en 3181 facturas.

El artículo 56 de la Ley 1438/11, sobre pagos a Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud (IPS), establece que las EPS les pagarán los servicios a las IPS dentro de los

plazos, condiciones, términos y porcentajes que establezca el gobierno según el

mecanismo de pago, según lo normado en la Ley 1122/07. El no pago en esos plazos

causará intereses moratorios a la tasa establecida por la Dian.

La Contraloría General de la República, en un control de advertencia del 14 de febrero

de 2014 a la Supersalud señala que el 85% de las glosas formuladas por las EPS a las

IPS son extemporáneas, excediendo ampliamente plazos legales, éstas “no son

procedentes, son impertinentes, generan costos administrativos absolutamente

innecesarios” tanto en las EPS como en las IPS.

El proceso deberá definir una política institucional frente a la glosa extemporánea, que

posibilite cumplir normas legales vigentes.

Artículo 56, Ley 1438 de 2011




institucional

No implementado.

Revisada la matriz de riesgos del proceso se observa que no se tiene identificado el de

pérdida de la información, sobrecostos que puede llevar el recuperar la información por

lo tanto no se realiza acciones para mitigarlo o prevenirlo.

A pesar de que está identificado el riesgo en la caracterización del proceso como:

“Registro incorrecto de información de la glosa en el software institucional que permitan

identificar y controlar los montos institucionales”. El control definido para mitigar dicho

riesgo no está claramente definido y por lo tanto no se realiza de una manera

sistemática que se permita gestionar dicho riesgo.

Se recomienda revisar la pertinencia y responsabilidad en la gestión de este riesgo en la

matriz. “Adelantar la gestión de la glosa con entidades con las que no se ha

celebrado contrato, el pagador se niega a reconocer el catálogo de precios del

HGM”.

Caracterización

del proceso Gestión de la

Glosa AP-GFI-GL

No implementado



Se informa que desde el año 2009 hay conciliaciones pendientes con SURA, por lo

que se recomienda afinar este proceso, es conveniente caracterizar la etapa en que

quedaron y soportar evidencia de la gestión realizada.

Es importante tener claras las directrices gerenciales y estandarizar la toma de

decisiones con las empresas que no se logra conciliar.




institucional

Implementado

Fortalecer el proceso de interventoría que permita alertar sobre situaciones que tengan

que ser intervenidas con oportunidad, donde se realice una verificación del

cumplimiento de las obligaciones pactadas y como afecta el incumplimiento de éstas los

recursos de la institución.

Caracterización del proceso

Gestión de la Glosa AP-GFI-

GL

Implementado.

No se evidencia un control estricto sobre la nota crédito (glosa aceptada) realizadas en

las glosas aceptadas por el HGM, los Auditores médicos, son los que definen a que se

les realiza nota crédito, pero la auxiliar administrativa del equipo de trabajo por

aseguradora, realiza la anotación en el sistema de información, quedando esta nota

realizada con el nombre de la Auxiliar administrativa.




institucional

Implementado.

V. FORTALEZAS EQUIPO DE TRABAJO

Compromiso del equipo de trabajo por el mejoramiento continúo, así como alto grado de conocimiento de las actividades propias del área, como generación y preparación de reportes. Se destaca la experticia profesional de los funcionarios responsables del proceso de gestión de glosas, lo cual da seguridad razonable al cumplimiento de la normatividad legal que les aplicable, además la experiencia facilita el manejo del volumen de trabajo y las conciliaciones con las aseguradoras.

VI. PLAN DE MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO.

Una vez en firme, el responsable del proceso auditado, elaborará con su equipo de trabajo la formulación del Plan de Mejoramiento respectivo, en un término de diez (10) hábiles. Los responsables de las actividades del Plan harán el reporte de avance. La Oficina de Auditoría Interna hará seguimiento bimensual del Plan de Mejoramiento y presentará el Informe correspondiente.

VII. COMUNICACIÓN Y SOCIALIZACIÓN DEL INFORME FINAL DE AUDITORÍA. En firme el Informe Final de la Auditoría será socializado en las siguientes instancias, con el fin de que definan las acciones a seguir:

▫ Comité Coordinador de Control Interno;

▫ Comité Ampliado de Gerencia; y



▫ Junta Directiva del Hospital General de Medellín. De acuerdo a lo dispuesto por el artículo 9° de la Ley 1474 de 2011: “Los informes de los funcionarios de control interno tendrán valor probatorio en los procesos disciplinarios, administrativos, judiciales y fiscales cuando las autoridades pertinentes así lo soliciten”.

Documento elaborado y revisado por:

Equipo de Trabajo de la Oficina de Auditoría Interna.

Preparó: Karina Ruíz De la Hoz, Profesional de Auditoría Interna.

Revisó: Carlos Uriel López Ríos, Jefe de Auditoría Interna.

Medellín, Julio de 2019.

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EQUIPO OFICINA DE AUDITORÍA INTERNA