Eritropoyesis y uso de la EPO en Neonatos

Eritropoyesis y uso de la eritropoyetina en Neonatos

Eritropoyesis Progenitores eritroides:

Los progenitores eritroides más primitivos son denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del inglés BFU-E), las cuales mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas, mientras que los progenitores eritroides más maduros, denomina-dos unidades formadoras de colonias eritroides (del inglés CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación.

ERITROPOYETINA La eritropoyetina (EPO) actúa como una de las

principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis.

Es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas.

La principal función de la EPO es controlar la producción de células eritroides a través de la promoción de la sobrevivencia, proliferación y diferenciación de progenitores eritroides en la médula ósea.

Eritropoyetina

En células progenitoras eritroides tempranas (BFU-E), la EPO actúa como agente mitogénico y promueve su proliferación, mientras que en progenitores eritroides tardíos (CFU-E), actúa como agente de sobrevivencia.

Eritropoyetina Además de la EPO, citocinas como

interleucina 3 (IL-3), trombopoyetina (TPO), ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF) participan también en la eritropoyesis; estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular la proliferación, diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides.

Farmacología de la EPO La EPO es una glucoproteina de 165

aminoácidos. Peso molecular de 27.000 a 39.000

daltons. Activa a un pH de 4.5 – 6.0 Vida Media de 6 a 10 horas

Fisiología de la EPO Las células productoras de EPO en el riñón

son las células intersticiales peritubulares. Están localizadas por fuera de la membrana basal de los túbulos renales, específicamente en la corteza renal y la parte mas externa de la médula renal. Se relacionan con capilares sanguíneos y probablemente sean células endoteliales

Fisiología de la EPO En las células intersticiales peritubulares

de las regiones renales mencionadas, se demostró la presencia de RNAm de EPO tanto en condiciones basales, normales, como en cantidades mucho mayores después del estímulo hipóxico.

El estímulo hipóxico sería detectado o percibido por un sensor de O2 presente en las células peritubulares (hidroxilasa).

Fisiología de la EPO La presencia de anemia puede

desencadenar una vasoconstricción de las arteriolas proximales, o también un mayor consumo de O2 por las células del túbulo proximal, lo que ocasiona un estado de hipoxia distal. Cuando la hipoxia alcanza cierto nivel umbral en las células peritubulares se induce la transcripción del gen de EPO por medio del factor iducible por hipoxia (HIF) y se promueve la producción de la hormona.

EPO extrarrenal El hígado es el órgano principal en la

producción extrarrenal de EPO. Debe considerar-se que el hígado es el órgano elaborador de EPO durante la vida fetal y muy posiblemente conserva un remanente de esa actividad en la vida adulta, que sólo se pone de manifiesto ante la falta de producción renal de EPO y por intensos estímulos para la secreción de la hormona.

EPO Extrarrenal Los macrófagos fetales que colonizan el hígado,

formando “unidades eritropoyéticas funcionales”, que consisten en un macrófago rodeado de eritroblastos en desarrollo, han sido también postulados como células productoras de EPO.

Estos macrófagos expresan el gen de EPO y es posible que en la vida adulta actúen en la médula ósea, en contacto con progenitores eritroides, generando una elaboración local de la hormona o producción paracrina de EPO, que puede desempeñar un rol importante en la regulación de la eritropoyesis.

Anemia del prematuro

Anemia del prematuro En el momento del nacimiento, el niño presenta una levada

concentración de hemoglobina, como resultado de la hipoxia relativa a que está sometido en vida intrauterina. Al nacer, la tensión de O2 respirada aumenta bruscamente y, como consecuencia, el estímulo para la producción de EPO se inhibe en forma casi completa; al 2° día de vida extrauterina la síntesis de hemoglobina disminuye a la mitad, y al 10° día a menos del 10%, de la producción intrauterina.

Esta supresión casi completa de la eritropoyesis se mantiene durante varias semanas, mientras los hematíes fetales envejecen y van siendo destruidos.

Anemia del Prematuro En el niño de término, cuando la baja concentración de

hemoglobina lleva a hipoxia tisular, se estimula la producción de ÊPO y se reinicia la eritropoyesis. En los prematuros MBPN, por el contrario, se desarrollan síntomas de hipoxia tisular sin que se reinicie una producción adecuada de EPO.

Los RNT y los pretérmino nacen con niveles similares de EPO circulante. Durante las primeras semanas post-nacimiento los niveles en los pretérminos MBPN permanecen estables mientras los niveles de hemoglobina van disminuyendo, alcanzando así valores 10-100 veces menores que los esperados para el grado de anemia5

Causas de anemia del RN

Causas de anemia en el RN

Causas de anemia en el RN

Usos de la h-EPO El uso precoz de Eritropoyetina Recombinante

Humana en Recién Nacidos Prematuros (desde las 29 semanas de edad gestacional y con un peso aproximado como mínimo de 1.000 gr. según la mayoría de las publicaciones internacionales) planteándose el inicio del tratamiento desde el 7º día de vida en adelante. Aunque a este tratamiento preventivo se están sumando según las últimas publicaciones, el tratamiento precoz de los prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1.000 gr).

Uso de la h-EPO En general la limitante para iniciar

precozmente el tratamiento no es el uso de EPO, sino el agregado necesario para lograr una buena respuesta que son el uso de hierro y acido fólico, medicación que se realiza preferentemente por vía oral. y que en algunas oportunidades por diversas patologías y estado clínico del paciente no puede realizarse, retrasando todo el inicio del tratamiento.

Usos de la h-EPO

El uso de EPO, se indica como recuperatorio previo controles de laboratorios, cuando el neonato a tratar presenta un hematocrito inferior a 25% y con una reticulocitosis inferior a 1.

Esquemas de uso de la h-EPO Primer Esquema: En pacientes de menos de 1.000 gr de

peso al nacer: Iniciando desde la primera semana de vida (teniendo vías intra vasculares) administrar IV (lento) 200 UI/Kg/día durante 14 días, para luego continuar con 250 UI/ Kg/día en 3 dosis semanales por 6 semanas.

Esquemas de uso de h-EPO Segundo Esquema: Pacientes de entre 1.000 gr a 1.500 gr de nacimiento:

Iniciar el tratamiento a partir del 10º al 14º día de vida ( evaluando la gravedad de la patología del paciente: EMH - Sepsis - NEC – Incompatibilidad RH - etc.) con 250 UI/Kg/d tres (3) veces por semanas durante seis (6) semanas (un mínimo de cuatro semanas ) prefiriendo la Vía Subcutánea.

En pacientes de más de 1.500 gr. al nacer se sugiere evaluar situaciones particulares, de acuerdo al estado clínico del paciente, y según criterio médico.

Reacciones adversas de la h-EPO Lo más frecuente de encontrar es

hipertensión como un fenómeno asociado al rápido incremento de la viscosidad de la sangre por el aumento del hematocrito. En ocasiones de administrarse por vía intravenosa se constataron escalofríos y malestares como hipertermia que cedieron con antipiréticos; en pacientes con trastornos renales se comprobaron aumento del potasio y la creatinina.

Medicación Complementaria

HIERRO:

Juega un papel esencial en muchos procesos metabólicos, incluidos el transporte de oxígeno, el metabolismo oxidativo y el crecimiento celular. Las necesidades diarias de hierro son de aproximadamente 67µg /Kg, en el recién nacido y de 22 µg/Kg en el niño.

La dosis mas usada y recomendada en el tratamiento junto a EPO es de 6 mg / Kg /día de hierro elemental, (aunque se usa habitualmente en forma de fumarato o polimaltosato) por vía oral, que es la vía mas aceptada para el tratamiento.

Alimentación Suplementaria Ácido Fólico: Es conveniente administrar ácido

fólico en forma profiláctica y la dosis recomendada para el tratamiento en Recién Nacidos es de 50 mg./día, se absorbe con rapidez por vía oral; no se reportan reacciones adversas.

Vitamina B12: La vitamina B12 se almacena como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0,5 a 8 µg/kg./ día, según FAO, se estima una ración diaria mínima requerida de la vitamina de apenas 1 µ; se la encuentra disponible en forma pura para inyección o administración vía oral, también en combinación con otras vitaminas y minerales para uso oral o parenteral.

Controles Previo al inicio del tratamiento con EPO,

es conveniente realizar un tamizaje hematológico con registro de hemograma con recuento de eritrocitos, recuento de plaquetas, hematocrito, hemoglobina y reticulocitos, también se recomienda un control de hierro sérico, ferritina, y saturación de transferrina.

Controles

Presentaciones

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