Errores en el manejo Errores en el manejo diagnóstico diagnóstico

de las pacientes con de las pacientes con patología mamariapatología mamaria

Autores:Autores:

Dra. Adria BrunelliDra. Adria Brunelli

Dra. Claudia DominguezDra. Claudia Dominguez

Dra. Silvia AngiolaDra. Silvia Angiola

Revista del Hospital J. M. Ramos MejíaEdición Electrónica - Volumen X - Nº 2 - 2005http://www.ramosmejia.org.ar

ResumenResumen

Se realizó una revisión retrospectiva de los Se realizó una revisión retrospectiva de los distintos estudios, procedimientos diagnósticos y distintos estudios, procedimientos diagnósticos y pasos transitados por dos pacientes con patología pasos transitados por dos pacientes con patología mamaria cuya naturaleza maligna fue confirmada.mamaria cuya naturaleza maligna fue confirmada.

El objetivo de nuestro trabajo es destacar los El objetivo de nuestro trabajo es destacar los errores que pueden suscitarse en el manejo errores que pueden suscitarse en el manejo diagnóstico de estas pacientes ya sea por parte diagnóstico de estas pacientes ya sea por parte del médico solicitante como de los especialistas del médico solicitante como de los especialistas en diagnóstico por imágenes, a fin de en diagnóstico por imágenes, a fin de minimizarlos.minimizarlos.

CASO 1CASO 1

Paciente de 24 años Paciente de 24 años que en Julio de 2002 que en Julio de 2002 consulta al consulta al Profesional “A” por Profesional “A” por nódulo y secreción nódulo y secreción en mama derecha.en mama derecha.

Hágase una ecografía

Profesional “A”Profesional “A”

Comentario:Comentario:

Si los datos recogidos por la palpación Si los datos recogidos por la palpación implicaran cierto grado de sospecha, se implicaran cierto grado de sospecha, se justifica la solicitud simultánea de justifica la solicitud simultánea de ecografía y mamografía pese a la juventud ecografía y mamografía pese a la juventud de la paciente.de la paciente.

Ecografía Julio 2002:“...sin imagen sólida o líquidadominante. En hora 9 de M.D. (en concordancia con la palpación) imagen discretamente hipoecoica que no configura una imagen nodular ecográficamente demostrable. Control post menstruo”.

Ecografista “1”Ecografista “1”

Comentario:Comentario:

- Ecografista “1”:- Ecografista “1”: Pese a que la imagen ecográfica resultara de difícil Pese a que la imagen ecográfica resultara de difícil

evaluación, si la palpación es franca (como parece evaluación, si la palpación es franca (como parece haberlo sido en este caso), no puede ser minimizada. El haberlo sido en este caso), no puede ser minimizada. El mensaje final del informe debe ser claro, no puede mensaje final del informe debe ser claro, no puede incluir ambigüedades.incluir ambigüedades.

- Profesional “A”:El médico tratante debe conocer el Profesional “A”:El médico tratante debe conocer el carácter de operador-dependiente del estudio solicitado carácter de operador-dependiente del estudio solicitado por lo que debe priorizar siempre el dato de sospecha, por lo que debe priorizar siempre el dato de sospecha, en este caso la palpación.en este caso la palpación.

- El hecho de que no se logre la objetivación ecográfica El hecho de que no se logre la objetivación ecográfica de un nódulo palpable no niega su existencia.de un nódulo palpable no niega su existencia.

Ahora: un citológico dela secreción, repetir la Ecografía y una mamografia...

Profesional “A”Profesional “A”

Diciembre 2002:Citología del derrame por pezón derecho.“Extendido clase A (proteináceo con abundantes celulas pseudocalostrales)”.

ComentarioComentario

Los resultados de la búsqueda oncológica Los resultados de la búsqueda oncológica en la citología de la secreción suelen ser en la citología de la secreción suelen ser muy aleatorios.muy aleatorios.

Ecografía, Diciembre 2002: “...en hora 8 de M.D., en concordanciacon lo palpatorio, imagen hipoecoicadiscretamente heterogénea de bordesmal definidos sin sombra acústica posterior de 25 x 20 mm.”

Ecografista “2”Ecografista “2”

Comentario:Comentario:

““Ecografista “2”, diciembre 2002:Ecografista “2”, diciembre 2002:

Pese a una buena descripción de la Pese a una buena descripción de la imagen, no se emitió opinión diagnóstica. imagen, no se emitió opinión diagnóstica. Faltó una guía para el médico tratante.Faltó una guía para el médico tratante.

Enero 2003:“Mamografía de tipo retículo nodulillar. Las calcificacionesvisibles no son de aspecto radiológico de atipía . Se sugiereControl periódico...”

Comentario Comentario mamografía Enero 2003:mamografía Enero 2003:

Es un falso negativo. Es un falso negativo. La calidad de esas placas no permiten una correcta visualización de La calidad de esas placas no permiten una correcta visualización de las imágenes y menos aún de las microcalcificaciones a las que sin las imágenes y menos aún de las microcalcificaciones a las que sin embargo, les atribuye caracteres de benignidad.embargo, les atribuye caracteres de benignidad.En un estudio mamográfico la calidad técnica es tan importante En un estudio mamográfico la calidad técnica es tan importante como la interpretación de las imágenes. No son aceptables los como la interpretación de las imágenes. No son aceptables los estudios de baja calidad. El médico tratante debe saber estudios de baja calidad. El médico tratante debe saber reconocerlos para desestimarlos y el médico radiólogo debe ser reconocerlos para desestimarlos y el médico radiólogo debe ser absolutamente meticuloso en el control de calidad.absolutamente meticuloso en el control de calidad.Una mala mamografía puede ser más nociva que la falta de ella.Una mala mamografía puede ser más nociva que la falta de ella.El informe debe ser elaborado con el suficiente respaldo científico.El informe debe ser elaborado con el suficiente respaldo científico.

Hágase una P.A.A.F. y repita la ecografía

Profesional “A”Profesional “A”

Comentario:Comentario:

Han transcurrido 6 meses desde la primer Han transcurrido 6 meses desde la primer consulta. El nódulo ha crecido.consulta. El nódulo ha crecido.Los datos palpatorios y ecográficos de alta Los datos palpatorios y ecográficos de alta sospecha a esta altura debieron movilizar al sospecha a esta altura debieron movilizar al profesional hacia una actitud más expeditiva.profesional hacia una actitud más expeditiva.La punción con aguja fina (que permite estudiar La punción con aguja fina (que permite estudiar células) es un recurso diagnóstico reservado células) es un recurso diagnóstico reservado para aquella patología que es probablemente para aquella patología que es probablemente benigna.benigna.En este caso hubiera sido más apropiado En este caso hubiera sido más apropiado investigar tejidos mediante punción con aguja investigar tejidos mediante punción con aguja gruesa o directamente su excéresis.gruesa o directamente su excéresis.

Enero 2003:PAAF = Extendido hemático con colgajosde células ductales típicas. Diagnóstico compatible con fibroadenoma. Se sugiere la extirpación.

Comentario:Comentario:

El citólogo obtuvo información que lo El citólogo obtuvo información que lo orientaba hacia un proceso benigno, sin orientaba hacia un proceso benigno, sin embargo recomendó su excéresis.embargo recomendó su excéresis.

Marzo 2003: “...MD. En H8/9 en coincidencia con lo palpatorio, imagen hipoecoicacalcificada de 13 x 10 x 15 mm compatible con nódulo sólido de Etiología a determinar. En H10 imagen hipoecoica de bordesIrregulares no homogénea compatibleCon nódulo sólido.”Ecografista “3”Ecografista “3”

Este informe es correcto.Este informe es correcto.

Repita la PAAF

Profesional Profesional “A”“A”

Ya pasaron 8 meses…Ya pasaron 8 meses…

¿¿¿Cuánto más vamos a esperar???¿¿¿Cuánto más vamos a esperar???

Marzo 2003:PAAF “... Colgajos de tejidos fibroconectivo, adiposo y hematíes...”

Comentario:Comentario:

La técnica de punción con aguja fina La técnica de punción con aguja fina también es operador-dependiente.también es operador-dependiente.

La paciente decide cambiar de La paciente decide cambiar de profesionalprofesional

Tendría que hacerseuna PAG y repetir lamamografía

Profesional “B”Profesional “B”

Mayo 2003:Punción con aguja gruesa: “...2 cilindros que presentancarcinoma ductal infiltrante con áreas de necrosis, microcalcificaciones y embolias tumorales linfáticas y sectores de componente no invasor...”

Set. 2003:MX.: “En MD. Innumerables microcalcificaciones agrupadasheterogéneas que comprometen todo el hemisferio externo de lamama. Deseamos conocer su naturaleza histológica...”

Octubre 2003:Histopatología: “...carcinoma ductal invasor de tipo no específico de 9,5 x 6 cm. Gradohistológico III. Presencia de necrosis y microcalcificaciones.Axila: un ganglio linfático con metástasis masiva y 13 con adenitis reactiva...”

Comentario:Comentario:

Una sucesión de errores del primer Una sucesión de errores del primer médico tratante y de algunos estudios médico tratante y de algunos estudios complementarios llevó a una demora de complementarios llevó a una demora de 15 meses en el diagnóstico y un seguro 15 meses en el diagnóstico y un seguro cambio en el estadío de la enfermedad.cambio en el estadío de la enfermedad.

Quedó activada la bomba de tiempo.Quedó activada la bomba de tiempo.

Caso 2

Paciente de 75 años Paciente de 75 años que consulta a su que consulta a su Médico de Cabecera Médico de Cabecera por por nódulo en mama nódulo en mama izquierdaizquierda

Debe ir al Mastólogo...

Médico de cabeceraMédico de cabecera

Comentario:Comentario:

Es correcta la derivación al especialista.Es correcta la derivación al especialista.

Hágase una mamografía

Agosto 2000:“...mamas de estructura fibronodulillar. Parénquima mamarioradiológicamente denso y heterogéneo. No se evidencian nódulosdominantes. Algunas microcalcificaciones aisladas en ambos ladosa predominio derecho. Ganglios de tamaño normal en ambas axilas...”

Comentario:Comentario:

La calidad técnica de la mamografía es buena pero el La calidad técnica de la mamografía es buena pero el informe ha pasado por alto el señalamiento de una informe ha pasado por alto el señalamiento de una asimetría de densidad a predominio de la mama asimetría de densidad a predominio de la mama izquierda.izquierda.Las asimetrías de densidad radiológica cuando están Las asimetrías de densidad radiológica cuando están acompañadas de un aumento de la densidad palpatoria acompañadas de un aumento de la densidad palpatoria (y este era el caso) son significativas y no pueden ser (y este era el caso) son significativas y no pueden ser ignoradas.ignoradas.El médico radiólogo debió recoger el dato semiológico El médico radiólogo debió recoger el dato semiológico mediante el interrogatorio y la palpación para agregar mediante el interrogatorio y la palpación para agregar placas complementarias y elaborar su informe acorde a placas complementarias y elaborar su informe acorde a las sospechas evidentes del caso.las sospechas evidentes del caso.El médico solicitante debe incluir la información como El médico solicitante debe incluir la información como dato clínico en el pedido del estudio.dato clínico en el pedido del estudio.

La paciente olvidando al Mastólogo, La paciente olvidando al Mastólogo, regresa a la consulta con el Médico de regresa a la consulta con el Médico de cabecera.cabecera.

La mamografía es normal

Médico de cabeceraMédico de cabecera

Comentario:Comentario:

El Médico de cabecera basándose sólo en el El Médico de cabecera basándose sólo en el informe mamográfico tranquiliza y comunica informe mamográfico tranquiliza y comunica ausencia de enfermedad sin correlacionar con ausencia de enfermedad sin correlacionar con la clínica. Además olvida su recomendación la clínica. Además olvida su recomendación inicial de consulta al especialista.inicial de consulta al especialista.

El dato clínico de nódulo palpable debió El dato clínico de nódulo palpable debió comandar el diagnóstico pese al informe comandar el diagnóstico pese al informe mamográfico negativo.mamográfico negativo.

Y pasaron 4 años...

La paciente concurre nuevamente a la La paciente concurre nuevamente a la consulta. consulta.

Su inspección:Su inspección:

Julio 2004:“...M.I. Disminuida de volumen con distorsión total de su arquitectura, destacándose una masa de bordes irregulares y espiculados con numerosas microcalcificaciones agrupadas y heterogéneas en región retroareolar y C.S.E. Hay además engrosamiento de la piel y signos de retracción de la misma y del pezón. Hallazgos compatibles con proceso atípico de M.I. ”

Comentario:Comentario:

La desatención a los datos clínicos ha llevado a La desatención a los datos clínicos ha llevado a error en la evaluación de las imágenes para su error en la evaluación de las imágenes para su informe.informe.

Una valoración poco comprometida de la Una valoración poco comprometida de la paciente y su estudio infundió una tranquilidad paciente y su estudio infundió una tranquilidad engañosa.engañosa.

La sobrevaloración de la autoridad científica por La sobrevaloración de la autoridad científica por parte de la paciente , hizo el resto.parte de la paciente , hizo el resto.

ConclusionesConclusiones(derivadas de ambos casos):(derivadas de ambos casos):

El dignóstico en mama se basa fundamentalmente en un trípode: la El dignóstico en mama se basa fundamentalmente en un trípode: la clínica, la mamografía y la ecografía.clínica, la mamografía y la ecografía.La ausencia de datos positivos en cualquiera de dos de esos La ausencia de datos positivos en cualquiera de dos de esos parámetros no invalida la existencia de la lesión cuando el tercero parámetros no invalida la existencia de la lesión cuando el tercero es categórico y se debe actuar en consecuencia.es categórico y se debe actuar en consecuencia.Los datos clínicos son una ayuda fundamental para evaluar el Los datos clínicos son una ayuda fundamental para evaluar el contexto.contexto.La mala calidad de un estudio puede enmascarar cánceres La mala calidad de un estudio puede enmascarar cánceres evidentes.evidentes.El trabajo en equipo ( mastólogo, ginecólogo, cirujano, El trabajo en equipo ( mastólogo, ginecólogo, cirujano, imagenólogo, anátomopatólogo) es el mejor reaseguro para un imagenólogo, anátomopatólogo) es el mejor reaseguro para un diagnóstico y tratamiento exitoso.diagnóstico y tratamiento exitoso.Es importante evaluar la utilidad y limitaciones de cada estudio Es importante evaluar la utilidad y limitaciones de cada estudio solicitado.solicitado.Recordar cuán fundamental es respetar la urgencia en el Recordar cuán fundamental es respetar la urgencia en el diagnóstico y tratamiento.diagnóstico y tratamiento.

Recomendaciones para el médico Recomendaciones para el médico tratante:tratante:

- Mantener comunicación con los imagenólogos Mantener comunicación con los imagenólogos transmitiéndoles datos clínicos e impresión diagnóstica.transmitiéndoles datos clínicos e impresión diagnóstica.

- Solicitar los estudios complementarios en lugares de su Solicitar los estudios complementarios en lugares de su confianza.confianza.

- Saber valorar la calidad del estudio recibido.Saber valorar la calidad del estudio recibido.- Respetar los datos recogidos por la clínica.Respetar los datos recogidos por la clínica.- Recurrir a la interconsulta toda vez que sea necesario.Recurrir a la interconsulta toda vez que sea necesario.- Conocer los alcances y limitaciones de los estudios que Conocer los alcances y limitaciones de los estudios que

solicita.solicita.- Valorar los costos de un retraso en el eventual Valorar los costos de un retraso en el eventual

tratamiento.tratamiento.

Recomendaciones para el Recomendaciones para el imagenólogo:imagenólogo:

- Ser muy claro y explícito en los informes emitiendo una Ser muy claro y explícito en los informes emitiendo una impresión diagnóstica y recomendación subsecuente.impresión diagnóstica y recomendación subsecuente.

- Ante la duda debe recurrir a la interconsulta.Ante la duda debe recurrir a la interconsulta.- Debe empeñarse por trabajar en las mejores Debe empeñarse por trabajar en las mejores

condiciones técnicas posibles sabiendo que allí reside la condiciones técnicas posibles sabiendo que allí reside la única posibilidad de hacer diagnósticos correctos.única posibilidad de hacer diagnósticos correctos.

- Correlacionar los hallazgos en los estudios con la clínica Correlacionar los hallazgos en los estudios con la clínica de la paciente. de la paciente.

- Jerarquizar la anamnesis y el exámen físico.Jerarquizar la anamnesis y el exámen físico.

Recomendaciones (para cualquier Recomendaciones (para cualquier profesional):profesional):

Reconocer las propias limitaciones.Reconocer las propias limitaciones.

Capacitarse.Capacitarse.

Ser honestos consigo mismos y con sus Ser honestos consigo mismos y con sus pacientes.pacientes.