Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de MedicaciónMedicación

Graciela CalleGraciela Calle

Hospital de Pediatría J.P. GarrahanHospital de Pediatría J.P. Garrahan

1ª JORNADA DE ERROR EN MEDICINA 1ª JORNADA DE ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTEY SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la salud.profesional de la salud.

Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la salud.profesional de la salud.

Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices

Errores reportados Errores con daño

Errores no reportados

Errores identificados con daño potencial

Errores reales no identificados

Errores potenciales

Errores identificados considerados insignificantes

ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR

PRESCRIPCIÓNOrden medica escrita

Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuadaPrescripción realizada en paciente equivocadoOmisión de uno o más medicamentosMedicamento equivocadoDuplicidad terapéuticaError en la unidad de dosificaciónPrescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción

EVALUACION

TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria)

Forma farmacéutica no adecuada:Excipientes inadecuados Medicamento equivocadoPaciente equivocadoDosis erróneaDispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto

ADMINISTRACIÓN (al paciente)

Horario inapropiado Paciente equivocadoInteraccionesOmisiónDiluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuadoDuplicaciónMala conservación de los medicamentosManejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen

Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)

• Error potencialError potencial: A: A

• Error sin daño: Error sin daño: B-CB-C-D-D

• Error con daño:Error con daño:

Categoría E: causó daño temporal Categoría E: causó daño temporal precisó intervenciónprecisó intervención

Categoría F: causó daño temporal y Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó laprecisó o prolongó la hospitalizaciónhospitalización

Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente

• Error potencialError potencial: A: A

• Error sin daño: Error sin daño: B-CB-C-D-D

• Error con daño:Error con daño:

Categoría E: causó daño temporal Categoría E: causó daño temporal precisó intervenciónprecisó intervención

Categoría F: causó daño temporal y Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó laprecisó o prolongó la hospitalizaciónhospitalización

Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente

Institute for Safe Medication Practices( ISMP)Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)

1.- 1.- Categoría H: comprometió la vida Categoría H: comprometió la vida del del paciente ypaciente y requiri requirió intervención ó intervención para para evitar la muerteevitar la muerte

2.- 2.- Error mortal.Error mortal.

3.- 3.- Categoría I: contribuyó o causó la Categoría I: contribuyó o causó la muertemuerte

1.- 1.- Categoría H: comprometió la vida Categoría H: comprometió la vida del del paciente ypaciente y requiri requirió intervención ó intervención para para evitar la muerteevitar la muerte

2.- 2.- Error mortal.Error mortal.

3.- 3.- Categoría I: contribuyó o causó la Categoría I: contribuyó o causó la muertemuerte

Institute for Safe Medication Practices( ISMP)Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que Disminuyen el ErrorDisminuyen el Error

Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que Disminuyen el ErrorDisminuyen el Error

• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas.• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas.• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

PACIENTE

INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS

Prescripción

Error de Trascripción(Farmacéutico)

Evaluación

Error de prescripción (médico)

Médico Enfermero

Técnico farmaciaFarmacéutico

DETECCIÓN

Transcripción

Error de Evaluación(Farmacéutico)

MédicoFarmacéuticoPreparación

Dispensación

Error de preparaciónError de dispensación

(Farmacéutico, técnico)

Médico Enfermero

Técnico farmaciaFarmacéutico

Administración

Error de administración (enfermero)

Médico Enfermero

Farmacéutico

FARMACEUTICO

TÉCNICO FARMACIA

ENFERMERO

Posible Error (interviniente)

Técnico farmaciaFarmacéutico

Médico

MEDICO

Evolución de la ActividadEvolución de la Actividad Evolución de la ActividadEvolución de la Actividad

1.1. Detección de Errores de PrescripciónDetección de Errores de Prescripción

2.2. Detección y Análisis de Eventos Adversos Detección y Análisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos Evitables por Medicamentos

3.3. Programa de reporte voluntario de Errores Programa de reporte voluntario de Errores Internos del Área FarmaciaInternos del Área Farmacia

4.4. Trabajo Multidisciplinario con el Trabajo Multidisciplinario con el Comité de Comité de Riesgo, Riesgo, Coordinación de Calidad de Coordinación de Calidad de Atención Médica del HospitalAtención Médica del Hospital

1.1. Detección de Errores de PrescripciónDetección de Errores de Prescripción

2.2. Detección y Análisis de Eventos Adversos Detección y Análisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos Evitables por Medicamentos

3.3. Programa de reporte voluntario de Errores Programa de reporte voluntario de Errores Internos del Área FarmaciaInternos del Área Farmacia

4.4. Trabajo Multidisciplinario con el Trabajo Multidisciplinario con el Comité de Comité de Riesgo, Riesgo, Coordinación de Calidad de Coordinación de Calidad de Atención Médica del HospitalAtención Médica del Hospital

DETECCIÓN DE ERRORES DE DETECCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN

DETECCIÓN DE ERRORES DE DETECCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN

Evaluación de todas las indicaciones medicas Evaluación de todas las indicaciones medicas durante 30 días 1999durante 30 días 1999

Número de Indicaciones Medicas: 7.453Número de Indicaciones Medicas: 7.453

Total de Intervenciones farmacéuticas: 201Total de Intervenciones farmacéuticas: 201

Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33

Análisis y clasificación de los erroresAnálisis y clasificación de los errores

DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN 1999DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN 1999

( en porcentaje)( en porcentaje)

32%

26%

12%

9%

5%

4%

3%

3%

2%

2%

2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Porcentaje de Error

Via Adm.

Dosificación

Prec Adm.oral

Frecuencia

Omisión Medicam

Datos del Paciente

Abreviatura

Duplic idad Terapéutica

Forma posologica

Alternativa terap

Medicacion equivocada

IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES EVENTOS ADVERSOS EVITABLES

a TRAVÉS de REPORTES de a TRAVÉS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA

IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES EVENTOS ADVERSOS EVITABLES

a TRAVÉS de REPORTES de a TRAVÉS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA

Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de DETECCIÓN de ERROREstrategia de DETECCIÓN de ERRORRelación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adverso

Estrategia de DETECCIÓN de ERROREstrategia de DETECCIÓN de ERROR

• Errores de Errores de medicaciónmedicación

Eventos Eventos adversosadversos

Peter Kilbridge, David Classen. VHA groupPeter Kilbridge, David Classen. VHA group

2% leves

1% fatales

87%

4% graves

no evitables

evitables

6% moderadas

Distribución de RAM evitables por gravedadDistribución de RAM evitables por gravedad

Subcomité de Farmacovigilancia Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

Reporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error Interno

• Basado en una pro- formaBasado en una pro- forma

• Prospectivo.Prospectivo.

• Anónimo.Anónimo.

• Errores de evaluación-transcripción- Errores de evaluación-transcripción-

preparación-dispensaciónpreparación-dispensación

• Disminuir y/o evitar la perpetuación del errorDisminuir y/o evitar la perpetuación del error

• Mejorar la calidad del servicio.Mejorar la calidad del servicio.

• Basado en una pro- formaBasado en una pro- forma

• Prospectivo.Prospectivo.

• Anónimo.Anónimo.

• Errores de evaluación-transcripción- Errores de evaluación-transcripción-

preparación-dispensaciónpreparación-dispensación

• Disminuir y/o evitar la perpetuación del errorDisminuir y/o evitar la perpetuación del error

• Mejorar la calidad del servicio.Mejorar la calidad del servicio.

Distribución del Error por Distribución del Error por EtapasEtapasDistribución del Error por Distribución del Error por EtapasEtapas

18

13 12

3

31

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

evaluacion transcripción dispensación preparación codificación

Nú

mer

o d

e er

rore

s

Detección del error

1,3

9,1 10,4

3,9

19,5

55,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Personal que detecta el error

Po

rcen

taje

de

erro

res

det

ecta

do

s

Error Potencial-Error RealError Potencial-Error Real

potencial; 59

real22%

potencial; 59

real22%

Error no interceptado sin daño

No llego al No llego al pacientepaciente

CATEGORIZACIÓN de ERROR

B39%

C21%

A36%

D4%

CATEGORIZACIÓN de ERROR

B39%

C21%

A36%

D4%

Relevamiento de errores de Relevamiento de errores de prescripción médicaprescripción médica

Relevamiento de errores de Relevamiento de errores de prescripción médicaprescripción médica

Comité de Riesgo

Coordinación de Calidad de Atención Médica

Hospital Garrahan

Comité de Riesgo

Coordinación de Calidad de Atención Médica

Hospital Garrahan

Proporción de errores en base a las indicaciones totales

Indicaciones totales79%

Errores 21%

Distribución según tipo de error (porcentaje)

2%

2%

1%

1%

25%

16%

14%

14%

11%

8%

3%

3%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

dosis defecto

dosis exceso

preparación yo infusión

omisión

nombre comercial

abreviaturas

datos pacientes

vía de administración

frecuencia

precauciones vía

unidades inadecuadas

otras

porcentaje de error

Distribución del Error por Grupo TerapéuticoCardiovascular

2%

Vitaminas4%

Psiquiatría4%

Otros1%

Oftalmología1%

Polivitamínicos1%

Antihistamínicos2%

Hematooncolog

Dermatología5%

Analgésicos6%

Respiratorio9%

Endocrinología10%

Digestivo23%

Minerales17%

Antiinfecciosos11%

Distribución de erroresDistribución de errores (sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)(sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)

Frecuencia24%

Precauciones en la vía

18%

Vías de administración 31%Omisión3%

Preparación y/o infusión

2%

Dosis en exceso4%

Dosis en defecto4%

Otras 7% Expresión inadecuada de

unidades 7%

Tratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error Registrado

• Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogasGrupos de drogasFormulacionesFormulacionesNaturaleza de los erroresNaturaleza de los errores

• Difusión de erroresDifusión de erroresAfianzar el concepto de red de contenciónAfianzar el concepto de red de contención

• Cambios en los procesos y estructuras Cambios en los procesos y estructuras Listado de AbreviaturaListado de Abreviatura

Cambios de nombres comerciales semejantesCambios de nombres comerciales semejantes

• Comunicación con otras instituciones Comunicación con otras instituciones Acordar estrategias en comúnAcordar estrategias en común

• Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogasGrupos de drogasFormulacionesFormulacionesNaturaleza de los erroresNaturaleza de los errores

• Difusión de erroresDifusión de erroresAfianzar el concepto de red de contenciónAfianzar el concepto de red de contención

• Cambios en los procesos y estructuras Cambios en los procesos y estructuras Listado de AbreviaturaListado de Abreviatura

Cambios de nombres comerciales semejantesCambios de nombres comerciales semejantes

• Comunicación con otras instituciones Comunicación con otras instituciones Acordar estrategias en comúnAcordar estrategias en común

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No hay tiempo mejor No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se aprovechado que aquel que se

emplea en evitar desastres emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren.que finalmente no ocurren.

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C W McMahon Bank of EnglandC W McMahon Bank of England