Errores en La Medicacion

ERRORES EN LA MEDICACIÓN.

CONCEPTO :

UN ERROR DE MEDICACIÓN ES CUALQUIER

INCIDENTE PREVENIBLE QUE PUEDA CAUSAR DAÑO

AL PACIENTE O DAR LUGAR A UNA UTILIZACIÓN

INAPROPIADA DE LOS MEDICAMENTOS, CUANDO

ÉSTOS ESTÁN BAJO CONTROL DEL PROFESIONAL

SANITARIO, PACIENTE Ó CONSUMIDOR.

UN ERROR DE MEDICACIÓN ES CUALQUIER

INCIDENTE PREVENIBLE QUE PUEDA CAUSAR DAÑO

AL PACIENTE O DAR LUGAR A UNA UTILIZACIÓN

INAPROPIADA DE LOS MEDICAMENTOS, CUANDO

ÉSTOS ESTÁN BAJO CONTROL DEL PROFESIONAL

SANITARIO, PACIENTE Ó CONSUMIDOR.

CONCEPTO :

Pueden estar relacionados con:- La práctica profesional, - Con los productos, - Con los procedimientos ó - Los sistemas de dispensación,

Incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, y utilización del fármaco.

Pueden estar relacionados con:- La práctica profesional, - Con los productos, - Con los procedimientos ó - Los sistemas de dispensación,

Incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, y utilización del fármaco.

Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

CAUSALIDAD DE ERROR EN LA MEDICACIÓN:CAUSALIDAD DE ERROR EN LA MEDICACIÓN:2222

Para el estudio de las causas que originan errores en medicina se usó el modelo del “Queso Suizo”


Este es un modelo usado en análisis del riesgo, explica el error humano teniendo como premisa que las personas son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencia no como causa.

Según este modelo detrás de un error se esconden múltiples factores. Las decisiones y actos humanos desempeñan una función fundamental en todos los accidentes. Cuando se producen fallas graves en la asistencia sanitaria tiene efectos devastadores para el paciente y sus familiares, para el personal sanitario involucrado y para la organización que ve menoscabada la confianza del cliente en la atención de salud.

Este es un modelo usado en análisis del riesgo, explica el error humano teniendo como premisa que las personas son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencia no como causa.

Según este modelo detrás de un error se esconden múltiples factores. Las decisiones y actos humanos desempeñan una función fundamental en todos los accidentes. Cuando se producen fallas graves en la asistencia sanitaria tiene efectos devastadores para el paciente y sus familiares, para el personal sanitario involucrado y para la organización que ve menoscabada la confianza del cliente en la atención de salud.

CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

- Medicamentos con presentación física parecida.

- Medicamentos con envases o ampollas parecidas.

- Medicamentos con dosis no exactas o no tienen dosis pediátricas.

- Medicamentos con presentación física parecida.

- Medicamentos con envases o ampollas parecidas.

- Medicamentos con dosis no exactas o no tienen dosis pediátricas.

ERRORES EN EL DISEÑO DE LOS FARMACOS :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

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- Colocar un medicamento en un lugar equivocado.

- Excesiva cantidad y variedad de medicamentos en stock.

- No etiquetado de las drogas o fármacos.

- Áreas de trabajo mal diseñadas o inadecuadas

- Reenvasado o acondicionamiento de los medicamentos sin la supervisión de un farmacéutico

- Colocar un medicamento en un lugar equivocado.

- Excesiva cantidad y variedad de medicamentos en stock.

- No etiquetado de las drogas o fármacos.

- Áreas de trabajo mal diseñadas o inadecuadas

- Reenvasado o acondicionamiento de los medicamentos sin la supervisión de un farmacéutico

ERRORES EN EL ALMACENAMIENTO :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

- Falta de conocimiento de la dosis correcta.- Falta de conocimiento de que existe más de una dosis

del medicamento.- Errores en los cálculos de la dosis.- No pedir consejo ante la duda de una prescripción- No existen fuentes disponibles para una revisión rápida

de la fármacopea.- Ordenes verbales recibidas o registradas de modo

incorrecto.- Órdenes médicas ilegibles o incomprensibles.- Uso de abreviaturas ambiguas

- Falta de conocimiento de la dosis correcta.- Falta de conocimiento de que existe más de una dosis

del medicamento.- Errores en los cálculos de la dosis.- No pedir consejo ante la duda de una prescripción- No existen fuentes disponibles para una revisión rápida

de la fármacopea.- Ordenes verbales recibidas o registradas de modo

incorrecto.- Órdenes médicas ilegibles o incomprensibles.- Uso de abreviaturas ambiguas

ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

- No usar los 5 correctos.- Administrar un droga que uno mismo no preparó.- Administración y/o dispensación de un medicamento

aún cuando nos parezca que no corresponde al diagnóstico o al estado del paciente.

- Falta de mantener criterio propio.- Tener medicamentos potencialmente peligrosos

cuando no son necesarios.- Áreas de trabajo inadecuadas- Personal insuficiente y/o con sobreturnos- Interrupciones al personal que prepara medicamentos

- No usar los 5 correctos.- Administrar un droga que uno mismo no preparó.- Administración y/o dispensación de un medicamento

aún cuando nos parezca que no corresponde al diagnóstico o al estado del paciente.

- Falta de mantener criterio propio.- Tener medicamentos potencialmente peligrosos

cuando no son necesarios.- Áreas de trabajo inadecuadas- Personal insuficiente y/o con sobreturnos- Interrupciones al personal que prepara medicamentos

ERRORES EN LA ADMINISTRACION :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

ERRORES EN LA ADMINISTRACION :

Pues yo insisto, yo le voy a pasar propofol a 5mg/Kg a

menos de que …


Las causas de los errores de medicación apuntan a la prescripción en 56.7% de los casos ; seguido de problemas con la administración 34%, la transcripción en un 6%, y la dispensación en un 4%.

Las causas de los errores de medicación apuntan a la prescripción en 56.7% de los casos ; seguido de problemas con la administración 34%, la transcripción en un 6%, y la dispensación en un 4%.

CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN:Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

CAUSALIDAD DE ERROR EN MEDICACIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

EXPERIENCIA INTERNACIONAL :3333

- El estudio Harvard Medical Practice Study (HMPS) de NY (1984), estimó una incidencia de eventos adversos de 3.7%. El EA más frecuente fueron las reacciones medicamentosas (19%), seguido de las infecciones nosocomiales de heridas quirúrgicas (14%) y de las complicaciones técnicas (13%).

- En 1999 el Institute of Medicine (IOM) publica un informe “To Error is Human” y señala que los errores en medicación ocasionan más de 7,000 muertes anuales.

- El estudio Harvard Medical Practice Study (HMPS) de NY (1984), estimó una incidencia de eventos adversos de 3.7%. El EA más frecuente fueron las reacciones medicamentosas (19%), seguido de las infecciones nosocomiales de heridas quirúrgicas (14%) y de las complicaciones técnicas (13%).

- En 1999 el Institute of Medicine (IOM) publica un informe “To Error is Human” y señala que los errores en medicación ocasionan más de 7,000 muertes anuales.


EXPERIENCIA INTERNACIONAL :

- El estudio ENEAS (España) indicó que un 37.4% de los EA detectados en pacientes hospitalizados estaban causados por medicamentos de alto riesgo.

- En el 2002 se realizó la 55va.Asamblea Mundial de la Salud, se adoptó una resolución que invitaba a los países miembros a tomar medidas encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes. Esta resolución se concretó el 27 de Octubre del 2004. El Perú es uno de los países comprometidos por la seguridad del paciente.

- El estudio ENEAS (España) indicó que un 37.4% de los EA detectados en pacientes hospitalizados estaban causados por medicamentos de alto riesgo.

- En el 2002 se realizó la 55va.Asamblea Mundial de la Salud, se adoptó una resolución que invitaba a los países miembros a tomar medidas encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes. Esta resolución se concretó el 27 de Octubre del 2004. El Perú es uno de los países comprometidos por la seguridad del paciente.


EXPERIENCIA INTERNACIONAL :

Los errores en medicación y sus consecuencias negativas, los acontecimientos diversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones de salud.

Los errores en medicación y sus consecuencias negativas, los acontecimientos diversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones de salud.

El error humano es solo parte del problemaEl error humano es solo parte del problema


4444 LISTAS DE COTEJO :

Consiste en un listado de aspectos a evaluar (conteni-dos, habilidades, conductas, etc.). Su nombre en inglés es checking list, y es entendido básicamente como un instrumento de verificación. Es decir, actúa para la revisión durante el proceso de enseñanza-aprendizaje de ciertos indicadores prefijados y la revisión de su logro o de la ausencia del mismo.

Consiste en un listado de aspectos a evaluar (conteni-dos, habilidades, conductas, etc.). Su nombre en inglés es checking list, y es entendido básicamente como un instrumento de verificación. Es decir, actúa para la revisión durante el proceso de enseñanza-aprendizaje de ciertos indicadores prefijados y la revisión de su logro o de la ausencia del mismo.


LISTAS DE COTEJO :Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

LISTAS DE COTEJO:Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

LISTAS DE COTEJO :

Nº Medicamentos Cantidad Vigencia

1 Agua destilada ampolla

2 Aminofilina parenteral

3 Analgésicos orales y parenterales

4 Anestésico regional

5 Anestésico general parenteral o inhalatorio

6 Antibióticos orales y parenterales

7 Antieméticos orales y parenterales

8 Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral

9 Antiespasmódicos orales y parenterales

10 Bicarbonato de Sodio al 8.4%

11 Cloruro de Potasio al 14.9%

12 Cloruro de sodio al 11.7% ampolla

13 Cloruro de sodio al 9 ‰

14 Complejo B orales y parenterales

15 Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales

LISTA DE MEDICAMENTOSLISTA DE MEDICAMENTOS


LISTAS DE COTEJO :

De lo anterior desprendemos, entonces, que las listas de cotejo poseen – al menos – dos componentes: un listado de indicadores y un rango de criterios de evaluación (logrado, no logrado; puntajes; notas; conceptos; etc.), que se pueden agrupar en una sola columna o en varias, si el caso así lo amerita. Se sugiere el usar esta herramienta cuando desee asegurarse de que Las personas que lo apliquen están cumpliendo con los estándares establecidos.

De lo anterior desprendemos, entonces, que las listas de cotejo poseen – al menos – dos componentes: un listado de indicadores y un rango de criterios de evaluación (logrado, no logrado; puntajes; notas; conceptos; etc.), que se pueden agrupar en una sola columna o en varias, si el caso así lo amerita. Se sugiere el usar esta herramienta cuando desee asegurarse de que Las personas que lo apliquen están cumpliendo con los estándares establecidos.


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Es necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los medicamentos . En este contexto, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema, por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción dispensación, preparación y administración

Es necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los medicamentos . En este contexto, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema, por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción dispensación, preparación y administración


ACTIVIDADES PARA EL CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :

En segundo lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes .

Las prácticas específicas que establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen EA y deben estar basadas en principios básicos.

En segundo lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes .

Las prácticas específicas que establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen EA y deben estar basadas en principios básicos.


ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO

Principios Básicos :Principios Básicos :Principios Básicos :Principios Básicos :

Hacer visibles Hacer visibles los erroreslos errores

Hacer visibles Hacer visibles los erroreslos errores

Reducir la Reducir la posibilidad de posibilidad de que los errores que los errores

ocurranocurran

Reducir la Reducir la posibilidad de posibilidad de que los errores que los errores

ocurranocurran

A tal fin, es necesario implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores, por ejemplo sistema de doble chequeo ya que es menos probable que dos personas se equivoquen al controlar el mismo medicamento.

Estandarizar los medicamentos de alto riesgo, limitando el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentración y/ó volúmenes. Retirarlos de las unidades asistenciales.

Minimizar las Minimizar las consecuencias consecuencias de los erroresde los errores

Minimizar las Minimizar las consecuencias consecuencias de los erroresde los errores

Realizar cambios en los procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles EA causados por EM .


ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO

A partir de las principios generales se pueden implementar prácticas específicas basadas en la mejora de la seguridad del uso de medicamentos y obligan a realizar los procesos de una determinada forma :

Realizar el diagnóstico situacional de la cultura de la seguridad del paciente.

Incorporar la cultura de la seguridad del paciente en la misión, visión y valores de la institución.

Incorporar en los objetivos estratégicos institucionales la implementación del Plan de Seguridad del Paciente, consignando los recursos en el respectivo presupuesto destinados a la gestión de la calidad de atención.

A partir de las principios generales se pueden implementar prácticas específicas basadas en la mejora de la seguridad del uso de medicamentos y obligan a realizar los procesos de una determinada forma :

Realizar el diagnóstico situacional de la cultura de la seguridad del paciente.

Incorporar la cultura de la seguridad del paciente en la misión, visión y valores de la institución.

Incorporar en los objetivos estratégicos institucionales la implementación del Plan de Seguridad del Paciente, consignando los recursos en el respectivo presupuesto destinados a la gestión de la calidad de atención.


ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :

- Diseñar un sistema de identificación, registro, notificación y análisis de eventos por EM.

- Formación de comités de farmacovigilancia.- Aplicar lista de cotejo.- Difundir y monitorizar el uso del manual de las prácticas

seguras de administración de medicamentos.- Estandarización de procedimientos y protocolización de

actividades estos son especialmente útiles en quimioterapias ya que los esquemas son complejos.

- El uso de protocolos permite al personal recién incorporado conocer y realizar de manera segura un proceso.

- Diseñar un sistema de identificación, registro, notificación y análisis de eventos por EM.

- Formación de comités de farmacovigilancia.- Aplicar lista de cotejo.- Difundir y monitorizar el uso del manual de las prácticas

seguras de administración de medicamentos.- Estandarización de procedimientos y protocolización de

actividades estos son especialmente útiles en quimioterapias ya que los esquemas son complejos.

- El uso de protocolos permite al personal recién incorporado conocer y realizar de manera segura un proceso.



Creación de base de datos informáticos de acceso a través de intranet donde se encuentren los fármacos de alto riesgo.

Desarrollo de sistemas automatizados en prescripciones médicas (receta electrónica) así como de cálculos y diluciones de los fármacos.

Incorporar alertas automáticas en la base de datos de los medicamentos que alerten de situaciones potencialmente peligrosas ó erróneas a la hora de prescribir ó dispensar los medicamentos.

Incorporar el sistema de identificación inequívoca del paciente.

Crear una cultura de seguridad no punitiva que permite aprender de los errores.

Creación de base de datos informáticos de acceso a través de intranet donde se encuentren los fármacos de alto riesgo.

Desarrollo de sistemas automatizados en prescripciones médicas (receta electrónica) así como de cálculos y diluciones de los fármacos.

Incorporar alertas automáticas en la base de datos de los medicamentos que alerten de situaciones potencialmente peligrosas ó erróneas a la hora de prescribir ó dispensar los medicamentos.

Incorporar el sistema de identificación inequívoca del paciente.

Crear una cultura de seguridad no punitiva que permite aprender de los errores.




A ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:6666Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación.

ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:

Al igual que en las actividades administrativas, se tendrán en cuenta los principios básicos al aplicarse las actividades asistenciales :

Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamientos .

Aplicación de normas correctas de prescripción, con recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas.

Acceso a la información del paciente, esta debe ser actualizada. Los datos deben incluir peso, edad, alergias, resultados de laboratorio diagnóstico y tratamiento del paciente.

Al igual que en las actividades administrativas, se tendrán en cuenta los principios básicos al aplicarse las actividades asistenciales :

Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamientos .

Aplicación de normas correctas de prescripción, con recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas.

Acceso a la información del paciente, esta debe ser actualizada. Los datos deben incluir peso, edad, alergias, resultados de laboratorio diagnóstico y tratamiento del paciente.


ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Los protocolos de actuación, directivas, escalas de dosificación y listas de control para la medicación de alto riesgo han de ser de fácil acceso al personal de enfermería.

Centralizar los procesos en los que sea más probable que se produzcan errores. Uno de los procesos que resulta más común es la preparación de mezclas intravenosas de medicamentos, la elaboración de las mismas debe estar sometida a un sólo personal, evitar distracciones, cálculos erróneos.

Usar técnica de doble chequeo.

Los protocolos de actuación, directivas, escalas de dosificación y listas de control para la medicación de alto riesgo han de ser de fácil acceso al personal de enfermería.

Centralizar los procesos en los que sea más probable que se produzcan errores. Uno de los procesos que resulta más común es la preparación de mezclas intravenosas de medicamentos, la elaboración de las mismas debe estar sometida a un sólo personal, evitar distracciones, cálculos erróneos.

Usar técnica de doble chequeo.


ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Aplicar las reglas para la administración segura de medicamentos.

Tener en cuenta las recomendaciones al preparar los medicamentos.

Usar técnica de doble chequeo. Notificación voluntaria de los EM y en qué circunstancias se

produjo el error. Formación de grupos de trabajos cuya función sea detectar

puntos críticos en el proceso de utilización de medicamentos para proponer mejoras y ayudar a aplicarlas. Asimismo analizar los incidentes críticos es decir aquellos acontecimientos que producen lesion o que potencialmente pueden producirlo.

Educación al paciente, fomentar su participación activa.

Aplicar las reglas para la administración segura de medicamentos.

Tener en cuenta las recomendaciones al preparar los medicamentos.

Usar técnica de doble chequeo. Notificación voluntaria de los EM y en qué circunstancias se

produjo el error. Formación de grupos de trabajos cuya función sea detectar

puntos críticos en el proceso de utilización de medicamentos para proponer mejoras y ayudar a aplicarlas. Asimismo analizar los incidentes críticos es decir aquellos acontecimientos que producen lesion o que potencialmente pueden producirlo.

Educación al paciente, fomentar su participación activa.


ACTVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Reglas para la Administración Segura de Medicamentos

Identificar el medicamento, comprobar fecha de caducidad. Comprobar tipo de medicamento. Si existe alguna duda, no adminis- trarlo y consultar. Desechar cualquier medicamento que no esté correctamente identificado.

Comprobar la identidad del paciente.

1) Administrar el medicamento correcto.

2) Administrar el medicamento al

paciente correcto



Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada deberá

comprobarla de nuevo.

Asegurar que la vía de administra- ción es la correcta, comprobar el aspecto y color del medicamento.Si la vía de administración no apa-

rece en la prescripción consultar.

Respetar la hora de medicamentos especiales como antibióticos, anti neoplásicos y aquellos medicamentos que exijan un intervalo de dosificación estricta.

3) Administrar la dosis correcta.

4) Administrar el medicamento por

la vía correcta.

5) Administrar el medicamento a la

hora correcta.



6) Registrar todos los medicamentos administrados.

Registrar y firmar lo antes posible la administración del medicamento.

Si por alguna razón no se administra registrar el motivo. Cuando se administra un medicamento según necesidad anotar el motivo de la administración. No olvidar que hay responsabilidad legal.

7) Información adecuada y correcta.

Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que está reci— biendo. La información debe ser compren- sible.



8) Verificar que el paciente no tome otro medicamento.

9) Verificar alergias.

10) Aplicar medidas de bioseguridad.

Es importante verificar que el pcte no tome otros medicamentos que pudieran ocasionar reacciones adversas.

Es importante identificación de alergias para evitar interacciones medicamentosas.

Antes de preparar y administrar un medicamento es importante el lavado de

manos.


“ “ Todos podemos caer en el error, pero sólo Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él ”.los necios perseveran en él ”.“ “ Todos podemos caer en el error, pero sólo Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él ”.los necios perseveran en él ”.

Muchas Muchas GraciasGracias


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Errores en La Medicacion