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giancarlo-rojas-mendoza
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7/25/2019 ES-FO-SGS-18 - Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo v.03
1/2
EMPRESA:
NOMBRE DEL PROYECTO:
FECHA: Hr-I / Hr-F:
BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:
C NC NA
C NC NA C NC NA C NC NA
C NC NA C NC NA C NC NA
LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA
SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DE VIDA,ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
EQUIPOS DESENERGIZADOS
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DETRABAJO
Otras medidas:
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS
TRABAJO EN CALIENTE
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CONBARBIQUEJO
CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE
RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS DESOLDADURA
CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO OAMOLADO
TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y
PLOEASSISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DEVIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
TRABAJO EN ALTURA
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO
HERRAMIENTAS DIELECTRICAS
SISTEMA DE BLOQUEO
REVELADOR DE TENSION
SISTEMA DE BLOQUEO Y SEALIZACION (LOCKOUT/TAG OUT)
LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO, DE SER SI,ADJUNTE EL DISEO RESPECTIVO
EXCAV.>2 m,CUENTA C'ESTUDIO DE MECANICAD'SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL COLEGIADO?
LENTES DE SEGURIDAD
GUANTES DE SEGURIDAD
Codigo:Version:Pagina:
FORMATO
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO(PETAR)
INSTRUCCIONES1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para trabajos de Alto Riesgo
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
ANTES DE EMPEZAR LA LABOR
Todos los trabajadores cuentan con su respectiva pliza de seguro SCTR (pensin y salud) vigente
Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar
Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos
Todos los trabajadores se encuentran en buen estado fsico y emocional
Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente
Se ha realizado y llenado formato de Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA C'ESCALERAS,RAMPAS P'INGRESO Y SALIDA D'PERSONAL
SOBRE GUANTES DE BADANA
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
LENTES DE SEGURIDAD
CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DETRABAJO
CUENTA CON CAPACITACION PARA DIRGIRMANIOBRA, EL RIGGER
CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD, LAGRUA
SE HE VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEAMENOR A LA CAPACIDAD DE LA GRUA
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE AUN RADIO DE 20 MTS
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
TRABAJO ELECTRICO
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CONBARBIQUEJO
GUANTES DE CUERO CROMO
MANDIL DE CUERO CROMO
ESCARPINES DE CUERO CROMO
BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS
UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO YCAMISA JEAN MANGA LARGA
EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO A 02 MTS DELAREA DE TRABAJO
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DETRABAJO
ES-FO-SGS-18
03
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GUANTES DE SEGURIDAD
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicada.4. En caso los requerimientos que NO APLIQUE no marcar la casilla y deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES FINALES.5. Si alguno de los requerimientos que aplique a la actividad no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE.
DATOS GENERALES
DIRECCION:
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CONBARBIQUEJO
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
SISTEMA DE VENTILACION
ESCALERA NORMADA
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADOS
BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS
CARETA DIELECTRICA
GUANTES DE SEGURIDADANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN TERRENONIVELADO
ESCALERAS PORTATILES NORMADAS EN BUEN ESTADO
TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO
LENTES DE SEGURIDAD
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CONBARBIQUEJO
LENTES DE SEGURIDAD
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.
MEDIDA PREVENTIVA OBSERVACIONES
TRABAJO DE IZAJE Y GRUAS
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
El Personal cuenta c on Evaluacion medica ocupacional (Certificado de Aptitup)
GUANTES DIELECTRICOS
EQUIPOS DE COMUNICACIN (RADIOS)
EQUIPO DETECTOR DE GASES
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DETRABAJO
SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA CAIDAS
PLATAFORMA DE 5 cm D'ESPESOR, 60 cm D'ANCHO,SOBRESALEN 20-30 cm LIMITADO X TOPES
BORDES CON POSIBILIDAD DE CAIDA SE COLOCARONBARANDAS (1.20 M DE ALTURA)
SE INSPECCIONO LOS EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG
ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON PASARELASP'EVITAR QUE SALTEN LA SANJA
SE HA REALIZADO INSPECCION DE PRE-USO DE LAGRUAS
CUENTA CON CAPACITACION DE OPERACIN DEGRUA, EL OPERADOR
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
Trabajo en altura Trabajo en caliente Trabajo en espacios confinados Trabajo en electrico
Trabajo en excavaciones y zanjasTrabajo en izaje y gruas
7/25/2019 ES-FO-SGS-18 - Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo v.03
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Codigo:Version:Pagina:
FORMATO
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO(PETAR)
ES-FO-SGS-18
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C NC NA
CIP O DNI:
DURANTE LA LABORCONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA
CARGO FIRMA DE INICIO
NOMBRES
JEFE O SUPERVISOR :
SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUEAL RESPONSABLE O AL JEFE DE REA
CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR
rea qued limpia y ordenada?
EQUIPO DE PROTECCI N REQUERIDO
FIRMA TERMINONOMBRE Y APELLIDO
(*)
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea
CARGO
Residente / Capataz/Tecnico
Prevencionista / Supervisor deSST
Supervisor / Tecnico
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ALTO DERIESGO
AL FINAL DEL DA / LABOR
OBSERVACIONES
rea se encuentra libre de condiciones inseguras?
Los residuos fueron dispuestos c orrectamente?
FIRMAS
EMPRESA EJECUTORAVERIFICADOR
EMPRESA USUARIA AUTORIZANTE
EMPRESA EJECUTORASOLICITANTE
Botas de jebe
Careta de soldador
Careta de policarbonato
Respirador Media cara
Cartucho negro (vapor orgnico)
Cartucho blanco (gas acido)
Cartucho multigas (gas HCN)
Filtro para polvo P100
Zapatos dielectricos
Guantes neopreno/nitrilo
Guantes de cuero/badana
Guantes dielectricos
Arnes de Seguridad (04 anillo)
Linea d'vida d'doble via y abs. impacto
Casco dielectrico con barbiquejo
Lentes de seguridad claro
Lentes de seguridad oscuro
Guantes P'agarre en torre
Mandil de cuero cromo
Escarpine de cuero cromo
Guantes largos de Soldador
Orejeras
Tapones auditivos
Respirador desechable
Mosqueton
Linea de Posicionamiento
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Freno (Stopper)
Chaleco reflectivo