Martes 4 de junio del 2013TEMA: COLAGENOPATÍAS

Esclerodermia, Lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis.

Esclerodermia

Se define como una enfermedad de etiología desconocida, que se caracteriza por engrosamiento y adherencia de los tegumentos a los planos más profundos, dificultando su plegamiento. Inicialmente estos signos pueden ser poco notables. Los órganos internos también sufren esos cambios en las formas sistémicas.

EpidemiologíaLa incidencia varía entre 10 y 20 nuevos casos por millón de habitantes por año.El índice de prevalencia es de 240 por millón de adultos.Es más frecuente en las mujeres que en los varones en una relación de 4:1.Predomina entre los 30 y 50 años, aunque existe una forma infantil.

Formas clínicas:La esclerodermia puede ser sistémica y localizada:1. Sistémica

1.1. Esclerosis sistémica progresiva (ESP)1.2. Síndrome de Thieberge-Wessembach (Síndrome CREST)

2. Localizada (Morfea)2.1. En gotas2.2. Generalizada2.3. Panesclerótica infantil2.4. Lineal

La ESP es un trastorno generalizado del tejido conectivo en el que existe un engrosamiento fibroso de la piel, anomalías vasculares y en ciertos órganos de la piel. Los cambios en la ESP pasan por tres fases:

I. Fase edematosa Piel tensa con edema difuso e indoloro, con cambios de coloración

II. Fase esclerótica El edema es reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que hace

que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutáneos, dificultando la movilidad normal, especialmente la extensión de los dedos y la apertura bucal.

Epidermis se adelgaza, por eso la piel es fina y brillante. Anexos de la piel desaparecen, no hay presencia de vello o sudoración. Pueden existir trastornos de la pigmentación. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas

acras o sobre prominencias óseas. Dado a que son zonas más vulnerables a traumatismos.

III. Fase atrófica Engrosamiento dérmico desaparece y pliegues cutáneos aparecen, aunque

anexos de la piel y la epidermis permanecen atróficos.

Existen factores genéticos identificados en esta patología, asociación con HLADR1, DR5 y DR7. Genes relacionados con quimioquinas IL8, sus receptores CSCr1 y CXR2, y sus alelos +785C y +1208T se encuentran en forma más frecuente en la Esclerodermia.

En la primera fase las zonas afectadas se hallan eritematosas y tumefactas, pero de pronto sobreviene una esclerosis. La piel aparece lisa, amarillenta y se retrae.

EtiopatogeniaInvolucra: Sistema inmune, fibroblastos, estructuras vasculares y epiteliales en órganos especializados.Todas estas contribuciones van a depender en la presentación de la enfermedad y el perfil de anticuerpos. La fibrosis representa el proceso patológico común.Etiología desconocida, pero existen hallazgos atribuibles, genéticos y ambientales.

1. Teoría autoinmune:Existe un aumento de los niveles anormales de citocinas que atacan nuestro propio cuerpo, y se estimula una sobreproducción de colágeno.

2. Teoría vascular:Vasos sanguíneos dañados, especialmente los pequeños llevan a un estrechamiento y endurecimiento que son inducidos al reaccionar al frío o al estrés.

Las primeras manifestaciones, se producen a menudo sobre la cara y las manos; en las fases avanzadas estas zonas se endurecen de modo que la cara queda sin expresión y las manos adquieren un aspecto en garra (Esclerodactilia). La piel de la cara aparece retraída, estirada y tirante, con dificultad para abrir la boca, los labios son delgados y contraídos y con arrugas radiales, nariz afilada y aplastada, con el mentón fruncido (Facies de pájaro). Se acompaña casi siempre con trastornos vasomotores y con el fenómeno de Raynaud que con frecuencia representa la primera manifestación de la enfermedad.Cambios en la pigmentación de la piel son muy frecuentes, tales como la hipopigmentación o la hiperpigmentación, siendo más común esta última en encontrar. También se pueden presentar Telangiectasias, calcinosis cutis y úlceras. La musculatura esquelética está invariablemente afectada con debilitamiento y atrofia. Frecuentemente presentes a nivel esofágico, produciendo una disfunción esofágica que por lo general es asintomática y en etapas tardías de la enfermedad pueden encontrarse trastornos de la deglución. Entre las manifestaciones articulares tenemos la presencia de artralgias y artritis siendo estos síntomas no frecuentes de primera instancia en estos pacientes. En las manifestaciones pulmonares tenemos que es la causa de 25 a 35% de muerte de estos casos, la principal en la actualidad. La esclerosis pulmonar intersticial es un marcador precoz de la esclerodermia cutánea difusa con respecto a la de esclerosis limitada.

Diferencias fundamentales entre las dos variantes de la Esclerodermia sistémicaCaracterísticas ES Difusa ES Limitada

Progresión Rápida LentaCompromiso tisular Limitada a zonas proximales Limitada a zonas distales

Compromiso visceral Precoz TardíoAuto-Anticuerpos

identificadosAc Anti-Topoisomerasa I Ac Anti-centrómero

Sd. CREST

Síndrome de CRESTEs un acrónimo utilizado en la ES limitada para la asociación de las siguientes manifestaciones clínicas como:

Calcinosis cutis

Raynaud, fenómeno

Esofágica, disfunción

Sclerodactylia (Esclerodactilia)

Telangiectasias

Es una variante de la forma limitada. Se asocia a anticuerpos ACA (anticentrómero) en 70% de esta forma clínica (30% de las esclerodermias) y con mayor frecuencia en la raza blanca caucásica que en la negra. La esclerosis puede estar limitada a los dedos: Esclerodactilia (S) como la describiera Winterbauer, y ser poco notable en la cara, sin microstomía. Las Telangiectasias (T) afectan la cara, manos y pueden extenderse; son poliédricas. La Calcinosis (C) puede estar presente o ser un CREST incompleto. Las telangiectasias pueden no estar presentes y existir calcinosis extendida (Síndrome de Tibierge y Weissenbach: Esclerodermia con concreciones cálcicas). Se asocia a Cirrosis biliar primaria, en otros a hipertensión pulmonar. Los trastornos de la motilidad Esofágica (E) constituyen otro elemento del acrónimo.Fenómeno de Raynaud (R), es la oclusión activa e intermitente de las pequeñas arterias del tipo ‘digitales’ que llevan la sangre a las extremidades. Clínicamente se manifiesta como:

1. Palidez o síncope local Palidez y enfriamiento de los dedos del extremo hacia la raíz, con predominio

en las dos últimas falanges, a veces es máxima desde el comienzo y son simétricas.

2. Cianosis o asfixia local Hay recalentamiento excesivo, picazón y hormigueo. Dolor ardiente y

pulsátil. La palidez es reemplazada por cianosis que sigue la misma progresión del extremo a la raíz de los dedos

3. Rubor o hipertermia reactiva

El fenómeno de Raynaud puede ser desencadenado por el frío, por esto puede diferir en los distintos pacientes.Secuelas: Reabsorción digital con pérdida del pulpejo y de la punta de la falange distal. También la reabsorción ósea.

Esclerodermia sistémica: (Histopatología)No existen diferencias histopatológicas marcadas entre la forma localizada y la sistémica, excepto por la menor densidad de infiltrado inflamatorio en la forma sistémica y la presencia de cambios vasculares mas marcados.

Esclerodermia localizada (Morfea)

Epidemiología:

Es de observación ocasional, afecta a mujeres en una proporción de 3 a 1. Afecta más a blancos que a los negros. En un 75% de los pacientes la morfea se manifiesta entre los 20 y los 50 años de edad.La esclerodermia lineal se instala a una edad más temprana, y numerosos casos se ubican durante las dos primeras décadas de la vida.El 15% de los pacientes tiene menos de 10 años de edad (Marc Larrègue, publica 27 casos de esclerodermia en banda en la infancia y sitúa el debut entre los 7 y 8 años de edad, siendo las niñas atacadas en un 63 % de los casos

Etiología:Es desconocida. Los traumatismos son considerados como factor precipitantes. Podrían contribuir factores genéticos, inmunológicos, hormonales, virales, neurogénicos o vasculares, pero esta hipótesis no ha sido demostrada.

Características clínicas:Se presentan con placas de pocos centímetros de diámetro que también pueden hacerlo en forma de bandas o en gotas. Inicialmente aparecen máculas rosadas o violáceas, otras veces se demuestra un ligero edema, descamación o un discreto prurito. La piel pierde su elasticidad y se vuelve rígida al tacto. Posteriormente la placa adquiere un color blanquecino, marmóreo, rodeada de un halo violáceo que constituye un signo de actividad de la enfermedad. Estas lesiones localizadas se pueden diseminar o bien involucionan de modo espontáneo y sin secuelas.

Formas clínicas:1. Morfea en gotas

Lesiones escleroatróficas múltiples, de color blanquecino y de 2 a 6 mm de diámetro, con orificios foliculares dilatados; algunas lesiones están cubiertas de escamas encontradas a lo largo del tórax, cuello, hombros y parte superior de la espalda.

No tienen consistencia ni tan firme o esclerótica por lo que es difícil diferenciarlas del liquen escleroso y atrófico.

2. Morfea lineal Dan induración progresiva de la dermis y del tejido celular subcutáneo,

músculo y hueso subyacente. Se dan en miembros y en cuero cabelludo, asociándose a veces. Se ven frecuentemente en la infancia y en la adolescencia. Generalmente son unilaterales y puede afectar todo un miembro sobre todo el inferior.

3. Morfea ‘En golpe de sable Si la banda se localiza en área frontoparietal se produce la esclerodermia “en

golpe de Sable” que produce depresión en forma de surco. A veces abarcarla hemicara y el cuello y afecta huesos craneanos, músculos oculomotores.

La HFP (hemiatrofia facial de Parry Romberg) que a diferencia de la anterior empieza en el tejido celular subcutáneo, el músculo y el hueso, puede cursar con o sin esclerosis

4. Morfea generalizada Afecta principalmente a mujeres de 30 a 50 años de edad.

Genera grandes placas esclerosas que pueden afectar todo un segmento y que en ocasiones tienden a la generalización; están rodeadas de una zona de color violeta, y predominan en tronco y muslos.

Puede haber síntomas articulares y fenómeno de Raynaud, sin datos de afección sistémica.

En 4.5 a 5.4% se transforma en esclerosis sistémica.5. Morfea Panesclerótica infantil

Produce placas esclerosadas que comprometen la piel el tejido celular subcutáneo, la fascia el músculo y el hueso. Puede afectar el tronco, miembros, cara, cuero cabelludo, y respetando manos y pies.

Se la ha descripto en la infancia. Aparece antes de los 14 años y sigue un curso crónico.

Tienen contracturas dolorosas, sobre todo en áreas extensoras, a diferencia de la sistémica en la cual la contractura en flexión ocurre en la esclerosis primaria de dedos y tendones flexores

HistopatologíaLos diferentes tipos clínicos de esclerodermia circunscripta no son diferenciables en la histopatología. Es importante realizar una biopsia profunda que incluya tejido celular subcutáneo, debido a que las alteraciones iniciales comienzan, en la dermis profunda e hipodermis superficial.

Hallazgos histopatológicos tempranos (iniciales): Discreto infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial, constituido por linfocitos,

plasmocitos, eosinófilos e histiocitos. Edema en el tercio superior dérmico. Leve alteración de los haces de colágeno en los dos tercios inferiores de la dermis

reticular y tejido celular subcutáneo. Alteraciones vasculares: Tumefacción endotelial y edema de las paredes de los vasos

dérmicos y del tejido celular subcutáneo.

Hallazgos histopatológicos tardíos: Epidermis normal o levemente atrófica. Leve infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo constituido por

linfocitos, plasmocitos y a veces eosinófilos. Incremento y engrosamiento de haces de colágeno con disposición compacta,

paralelos a la superficie cutánea. En los septos del tejido celular subcutáneo los haces de colágeno se disponen alineados al eje mayor del septo, mientras que en la facia se orientan paralelos a ésta.

Disminución del número y tamaño de los anexos cutáneos con ascenso de anexos sudoríparos.

Alteraciones vasculares: Disminución de los capilares de las papilas dérmicas homogeneización y engrosamiento de aspecto hialino de las paredes arteriolares con disminución de la luz de las mismas.

Fibras elásticas normales en superficie y disminuidas en la profundidad.

Ocasionalmente depósitos de mucina en dermis.

Diagnósticos diferenciales histológicos:La morfea y esclerodermia sistémica comparten similares hallazgos. Si la primera está en actividad y la toma biópsica se practica sobre el “halo liláceo” podemos encontrar densos infiltrados linfoplasmocitarios que difícilmente veamos en la esclerodermia sistémica.Cuadros esclerodermoides son la porfiria cutánea tardía esclerodérmica y la etapa crónica de la enfermedad “injerto vs. huésped”. La esclerodermia sistémica y morfea, difieren de la enfermedad “injerto vs. huésped” en que en las primeras, la esclerosis comienza en la unión dermohipodérmica mientras que en la última lo hace en dermis superficial.

Diagnósticoo El diagnóstico resulta fácil cuando la enfermedad está bien constituida. Es decir es

fundamentalmente con la CLINICA.o Estudio histopatológico utilizado para clasificar la enfermedado Rx de tóraxo Estudios del tracto gastrointestinal

Diagnóstico diferencial1. Mixedema circunscrito2. Enfermedad de Hansen3. Dermatomiositis4. Lupus eritematoso5. Fascitis eosinofílica6. Liquen escleroso o atrófico7. Vitiligo

TratamientoLa enfermedad no se cura, NO SE CURA.

Tratamiento para las formas generalizadas y sistémicas:1. Prednisona: 40-60mg/día durante un mes y luego disminuir a 20mg/día en dos

meses. Suspender los esteroides después de 3 meses. Estos se pueden utilizar solos o con Plasmaféresis. Esta combinación se utiliza sobretodo en ESP.

2. Azatriopina: Dosis de 100-200mg/día, sola o acompañada con Plasmaféresis y/o esteroides.

3. Agentes aquilantes como Clorambucil y la Ciclofosfamida.4. D-Penilcilamina, en casos de esclerosis ligera comenzando con una dosis de

250mg/día por un mes y posteriormente 500mg/día otro mes.Tratamiento para las formas localizadas:

1. Se preescribe el uso de cremas esteroideas sobre zonas afectadas2. Inyecciones intralesionales con acetónido de Triamcinolona.3. Uso de Dilantin, 100mg, BID, hasta alcanzar dosis máxima de 400mg/día.4. Agentes quimioterapéuticos y penicilamina pueden utilizarse en casos severos

que no responden al tx antes mencionado

Debe recomendarle al paciente:o Evitar traumatismoso Masajes diarios en zonas esclerosadas con sustancias lubricanteso Fisioterapia en aquellas lesiones localizadas encima de las articulaciones