ESCLERODERMIA LOCALIZADA
ESCLERODERMIA LOCALIZADA
INTRODUCCIN 3OBJETIVO-MOTIVACIN . 4HISTORIA 5ETIOLOGA ....
6PATOGENIA 6CLASIFICACIN 8
EPIDEMIOLOGA ..................................................
9CLNICA...............................................................
11
Morfea en placas
11
Morfea ampollar
12
Morfea Generalizada
12
Esclerodermia lineal
12
Morfea profunda
14
Compromiso extracutneo
17
Evolucin
18 DIAGNSTICO
..................................................... 19
Diagnstico-Histopatolgico
19
Diagnstico-Laboratorio
21
Diagnstico diferencial
25
TRATAMIENTO
..................................................... 26
CONSIDERACIONES-CONCLUSIN ....................... 31
BIBLIOGRAFA ....................................................
33
INTRODUCCIN
La esclerodermia es una entidad de curso crnico y origen
desconocido, que involucra piel y tejido celular subcutneo, se
caracteriza por fibrosis (engrosamiento e induracin de la dermis) y
atrofia drmica, afectando tambin la microcirculacin.
Presenta dos variantes la esclerodermia sistmica (ES), que adems
de su afectacin cutnea se asocia a compromiso sistmico y fenmeno de
Raynaud y la esclerodermia localizada (EL) o morfea que es la que
se desarrollar en este trabajo. La esclerodermia localizada
clnicamente presenta lesiones circulares u ovales, placas
irregulares o lineales. Las lesiones son inicialmente eritemato
violceas, lisas e induradas. En ocasiones la/s placas pueden
progresar a lesiones blanquecino/marfil y atrofia e la misma
configuracin.
Esta secuencia finalmente puede llevar a la esclerosis de la
dermis y/o el tejido celular subcutneo e inclusive tejido seo. Segn
su ubicacin disposicin y profundidad de compromiso cutneo, surge la
clasificacin en sub-variedades (morfea-lineal-ampollar-profunda y
generalizada). (1)(2)(3)SINONIMIA:
ESCLERODERMIA LOCALIZADA = MORFEA = ESCLERODERMIA
CIRCUNSCRIPTAOBJETIVO-MOTIVACIN
El objetivo que esta monografa persigue es el desarrollo de la
entidad conocida como esclerodermia localizada o morfea.
Los motivos de la eleccin de esta temtica hay que buscarlos en
un inters personal en enfermedades del tejido conectivo y la
posibilidad de ver durante mi formacin un nmero relativamente
importante de pacientes.
Para esto se realizar el habitual desarrollo por tpicos estos
son etiologa, epidemiologa, clasificacin, clnica, histopatologa,
diagnstico y teraputica.
Aunque uno de los objetivos es la revisin exhaustiva de la
bibliografa disponible, siempre existen limitantes idiomticas (slo
se incluyen trabajos en espaol, ingls y portugus) y barreras en
funcin a la dificultad de acceso virtual a algunas publicaciones.
Intentar hacer hincapi en el papel de la autoinmunidad y la
presencia de auto-anticuerpos.
En la bsqueda de hechos mdicos ciertos (siempre cambiantes en
relacin al principio fundamental de la ciencia: lo perfectible de
la informacin que hoy se considera verdadera) y considerando segn
el paradigma reinante de la medicina basada en la evidencia, que
los estudios que presentan el mximo nivel de evidencia a la hora de
argumentar son aquellos: doblemente aleatorizados prospectivos,
controlados y con un nmero de pacientes importantes. Debo aclarar
que estas cualidades que se pretenden para considerar un hecho
mdico como una verdad (siempre momentnea) no la encontramos en
relacin a la morfea con mucha frecuencia. Probablemente esto se
explica porque se trata de una entidad que presenta baja
prevalencia de presentacin dificultando la organizacin de un
trabajo estadsticamente significativo. Por esta misma causa
esperamos en un futuro cercano seguir avanzando en la compresin de
sus mecanismos patognicos y enfoque teraputico.
Habiendo remarcado mis intereses y limitaciones. Espero poder
desarrollar este trabajo con altura aportando una visin personal de
esta interesante entidad.
HISTORIA
El primer mdico que hizo referencia a la esclerodermia fue
Hipcrates, famoso mdico que naci en la isla de Kos. En el ao 400
a.c. nombr por vez primera a un trastorno caracterizado por un
engrosamiento de la piel. El trmino procede de las palabras griegas
Sklero (duro o indurado) dermia (piel).Siempre en la poca antigua
la esclerodermia fue descripta por mdicos de la escuela Alejandrina
en particular Oribasio di Pegamo, Enzio di Amida y Paolo de Egina.
Sostenian la teora de la ostruzione dei poriLa descripcin moderna
ms reciente corresponde a un mdico Italiano, Carlo Curzio (1753),
describi un endurecimiento generalizado de la piel de una mujer
joven (posteriormente se consider una Morfea generalizada o tal vez
una esclerodermia sistmica).
En el ao 1836, Giovanni Fantonetti, medico de Padua utiliz por
primera vez el trmino sclerodermia , el que le dio difusin
posteriormente fue el mdico francs Elie Gintrac en el 1847.Addison
Thomas en 1854 realiza la primera descripcin detallada de morfea, a
la que denomin Sndrome queloideo de Alibert.
Matsui 1924 describi la histopatologa tpica, entre los que
inclua aumento del colgeno y engrosamiento de vasos y piel
afectada,
O`Leay y Nomland 1930, realizaron los detalles de la esclerosis
sistmica y de la morfea.
En 1942 Klemperer determina que la esclerodermia localizada es
un desorden colgeno vascular o del tejido conectivo.
(3)(4)(5)ETIOLOGA
Son mltiples los factores etiolgicos relacionados con la
esclerodermia localizada.Existen dos formas:
Esclerodermia Localizada Idioptica (causa desconocida)
Esclerodermia Localizada Asociada o SecundariaSe la ha
relacionado con la infeccin por Borrelia Burgdorferi, asociacin que
slo se ha constatado en algunos pases donde esta infeccin es
prevalente y no del todo claramente.(6)(7)Tambin se relacion con el
virus Epstein Barr, de la varicela, sarampin, con algunos frmacos
como la vitamina K, penicilamina, bromocriptina, valproato,
radioterapia, vacunacin con BCG y antecedente de
traumatismo.(2)(6)Los trabajos encuentran poca asociacin
intra-familiar con casi ningn caso de mellizos homocigotos que
repitan esta entidad, por lo que la etiologa gentica tiene poco
sustento.(8)IDEOPATICA
ASOCIADA O SECUNDARIAINFECCIN BORRELIA BURGDORFERI
TRAUMA
INMOVILIZACIN
VACUNACIN BCG (BACILO CALMETTE-GURIN)
VITAMINA K
PENICILAMINA
BROMOCRIPTINA
VALPROATO
IMPLANTE DE PRTESIS
FACTORES HORMONALES (EMBARAZO)
FACTORES VIRALES (EPSTEIN BARR-VARICELA-SARAMPIN)
Tabla Etiologa de la esclerodermia localizada.PATOGENIA
En la actualidad, existen muchos aspectos desconocidos en su
patogenia, sin embargo presenta dos alteraciones comunes e
interrelacionadas, que podran explicar el proceso: Fibrosis
cutnea
Factores autoinmunitarios (sostenido en la presencia de
numerosos auto-anticuerpos)Evidencias a favor de la Fibrosis
cutnea:Con relacin a la fibrosis cutnea se conoce que los
fibroblastos de la esclerodermia sintetizan un exceso de colgeno
tipos I, II y VII y de componentes de la matriz extracelular, como
glucosaminglicanos, fibronectina o decorina. El origen de esta
proliferacin se iniciara en los fibroblastos situados alrededor de
los capilares de la dermis reticular, sobre los que actuaran
diversos estmulos. Dichos estmulos se originaran en los linfocitos
T a travs de molculas de adhesin o por liberacin de citocinas, en
las clulas endoteliales lesionadas y activadas que expresarn
molculas de adhesin, liberando adems factores paracrinos, o en los
mastocitos a travs de sustancias como la histamina, la heparina o
la triptasa incluso sustancias no proteicas, como el triptfano,
diversos radicales libres o el xido ntrico, son capaces de
estimular la actividad fibroblstica imitando ligandos naturales, lo
que explicara el desarrollo de cuadros similares a la esclerodermia
tras la exposicin a stos y otros agentes qumicos (9)(10)Evidencias
a favor de la Autoinmuinidad:La implicacin de factores inmunolgicos
se apoya en la presencia constante de un infiltrado inflamatorio
perivascular en la dermis, as como por la positividad de un variado
nmero de autoanticuerpos en el suero de estos pacientes. Varios son
los estudios que concluyen que la esclerodermia localizada
pertenece a las alteraciones autoinmunes del grupo de las rgano
especficas.El estudio de Zulian et al (8) encuentra una historia
familiar autoinmune positiva en el 13% de 750 casos de
esclerodermia localizada juvenil.El trastorno de la autoinmunidad
implicado difiere de la esclerosis sistmica. Se encuentran
numerosos trabajos que presentan la prevalencia aumentada de auto
anticuerpos, de hecho cuanta ms lesiones tenga ms chance de
presentar auto-anticuerpos. Este punto se desarrollar en el captulo
de diagnstico. (2)(9)(11)(12)(13)Patogenia: Esclerodermia lineal:
Existe una hiptesis particular para esta variedad de que algunas
clulas mutantes derivadas de una clula original que se distribuye
en las lneas de Blaschko actuaran como gatillo de una reaccin
autoinmune generando una variedad lineal de esclerodermia
localizada siguiendo estas lneas. (9) CLASIFICACIN
Se han propuestos diversas clasificaciones para la esclerodermia
localizada, encontrndose vigente la clasificacin propuesta por
Peterson y col., que data de 1995, la misma que fue revisada
incorporando y reconociendo diversas variantes clnicas de morfea.
Esta clasificacin considera 5 tipos de morfea: la morfea en placas
(variantes: lichen escleroso y atrfico, morfea en placa, morfea
guttata, atrofodermia de Pasini y Pierini y morfea queloidea o
nodular), la morfea generalizada, la morfea ampollar, la morfea
lineal (variantes: esclerodermia lineal, morfea en golpe de sable y
la hemiatrofia de Parry Romberg) y por ltimo la morfea profunda
(variantes: morfea subcutnea, morfea profunda y la morfea
panesclertica discapacitante de la infancia).
Los autores refieren que cada categora no son necesariamente
excluyentes y en un mismo paciente pueden estar presentes varias
categoras.(14)Se prescindi de la variedad fascitis eosinoflica por
considerarla una entidad separada.MORFEA EN PLACAS LIQUEN ESCLEROSO
Y ATRFICO
MORFEA EN PLACAS
MORFEA GUTTATA
ATROFODERMIA DE PASINI Y PIERINI
MORFEA QUELOIDEA (NODULAR)
MORFEA GENERALIZADA
MORFEA AMPOLLAR
MORFEA LINEAL ESCLERODERMIA LINEAL
MORFEA EN GOLPE DE SABLE
HEMIATROFIA DE PARRY ROMBERG
MORFEA PROFUNDA MORFEA SUBCUTNEA
MORFEA PROFUNDA
M. PANESCLERTICA DISCAPACITANTE DE LA INFANCIA
Clasificacin de esclerodermia localizada de la Clnica Mayo
Peterson et al(14)Esta clasificacin muestra un espectro de una
misma entidad donde su forma ms superficial corresponde al Liquen
escleroso y atrfico y en la otra cara de este espectro de
enfermedad, se encuentran las variedades profundas.
EPIDEMIOLOGA
Existe poca informacin en relacin a la epidemiologa de la
esclerodermia localizada. Uno de los estudios epidemiolgicos ms
extensos y sin dudas el ms importante en relacin al tiempo de
estudio fue el realizado en Olmest County donde se detectaron a 82
pacientes con EL durante 33 aos. La relacin era 59 mujeres y 23
hombres. El promedio de edad al momento del diagnstico 33 aos.
(15)La informacin de la incidencia de esta entidad surge del mismo
trabajo y habla de 2.7 cada 100.000 habitantes. (5)(15)Afecta a
todas las edades siendo su pico de incidencia entre los 20 a 40
aos.
Afecta a ambos sexos aunque es de 2 a 3 veces ms frecuente en
mujeres. Es ms frecuente en raza blanca que en raza negra. (2)A
partir del ao 2005 contamos con informacin muy importante en el
grupo de esclerodermia localizada juvenil a partir del estudio
multicntrico de cohorte, de Zulian et al que incluy 70 centros del
mundo (incluyendo dos centro Argentinos) y recolect 750 pacientes
(menores a 18 aos). La distribucin de las distintas variedades fue
morfea lineal 65%, morfea placa 25%, morfea generalizada 7%, morfea
profunda 2%. (16)El estudio retrospectivo del 2003 Marzano et al.
analiz 113 pacientes adultos con esclerodermia localizada en donde
se encontr una distribucin de las variantes: morfea lineal apenas
10% y para la variedad en placa 65%. Este mismo estudio evalu 126
nios donde la variedad clnica ms frecuente result ser en placa 48%
y la lineal 28.5% a la inversa que Zulian et al.
(17)AdultosJovenes
113 (85F; 28M)126 (84F; 42M)
Ratio (F:M)=3: 1Ratio (F:M)=2: 1
Prome al diag46aos (rango, 17-77aos)Prome al diag10.5aos(rango
2-15aos)
Prome duracin5.8aos (rango1-28aos)Prome
duracin13.5aos(rango2-40aos)
VariedadesVariedades
Morfea placas (65%)Morfea placas (48%)
Morfea generalizada (8%)Morfea generalizada (3%)
Morfea lineal (10%)Morfea lineal (28.5%)
Formas mixtas (3,5%)Formas mixtas (14%)
Marzano et al. Estudio de 239 pacientes (17)Jovenes
750
Ratio (F:M)=2.4: 1
Prome al diag7.3aos
Variedades
Morfea lineal (65%)
Morfea placas (25%)
Morfea generalizada (7%)
Morfea profunda (2%)
Zulian et al estudio 750 pacientes (16)Grfico de barras
comparativo respecto a las variedades de morfea segn edad
Marzano et al. Eur J Dermatol. 2003 Mar-Apr ;13(2):171-6.
Zulian et al. Arthritis Rheum. 2005;52(9):2873-81.Se utiliza en
el cuadro la informacin de Marzano para adultos y de Zulian para
JvenesCLNICA
Clnica general:
En general se inicia con lesiones rojas o lilas sobreelevadas,
no pruriginosas. Cuando la lesin progresa se aclara el centro
asumiendo un color blanco-amarillento siguiendo una gradual
depresin central e induracin. A continuacin se observa un rea
central blanco-nacarada rodeada por un rea lilcea si aun mantiene
algo de actividad con disminucin de la sudoracin y de folculos
pilosos. (2)Habitualmente son redondeadas u ovales, variando su
tamao de 2 a 15 cm. Cuando son mltiples, suelen ser bilaterales y
asimtricas, localizada en cualquier zona de la piel,
preferentemente tronco, abdomen y extremidades. (4)Morfea en
placas:
Es el tipo de morfea ms superficial. En general confinada a la
dermis y ocasionalmente al panculo superficial. Presenta
sub-variedades:
Morfea en placas: Este subtipo es el ms prevalente dentro del
grupo y se caracteriza por comprometer slo una a dos regiones
corporales. Es de comienzo insidioso con lesiones localizadas
ovales o redondeadas. Presenta varios colores siendo el halo
violceo perifrico signo de actividad. Luego le sucede un perodo
donde se produce la esclerosis de la piel y el centro de la lesin
se presenta blanco-marmreo. Luego de meses a aos la zona se
presenta atrfica dejando un rea hiper o hipopigmentada como
secuela. Afecta ms frecuentemente el tronco que las extremidades.
(2)(14)Morfea en gotas Presenta mltiples lesiones, en placas,
pequeas, color tiza-ncar, planas o ligeramente deprimidas. Miden de
2 a 10mm de dimetro.
Generalmente afecta trax, cuello y hombros. Estas placas son
menos duras, ligeramente firmes y pueden confundirse con liquen
escleroso y atrfico. Puede coexistir con otras variedades de
morfea. (5)Atrofodermia de Pasini y Pierini: Es una variante de
morfea, que carece de la induracin y del halo lilceo de la morfea.
Son placas apizarradas, deprimidas, asintomticas de lmites netos
que se da en tronco y raz de miembros respetando cara, manos y
pies. Tiene slo la atrofia carece de la esclerosis.
Tienen un borde bien delimitado que ha sido comparado con el
borde de un acantilado (cliffdrop) y depresin central.
Algunos la consideran estadio final de una morfea y otros como
una forma abortiva de morfea.(2)(5)Morfea nodular (queloidea):
Sinnimos: Morfea localizada=Esclerodermia queloidea= Esclerodermia
nodular.
La caracterstica clnica es la presencia de lesiones nodulares
similares a las lesiones queloideas en el contexto de la presencia
de otros signos de morfea. Las lesiones nodulares son de color piel
y presentan dimetros de 2mm a 3 cm. Pueden aparecer aisladas o
confluentes. Afecta en orden decreciente tronco, antebrazos,
hombros, cuello, muslos, nalgas y cara. (14)(18)Liquen escleroso y
atrfico: Corresponde a una forma de morfea de afectacin
subepidrmica. Es la variedad ms superficial de morfea. Se inicia
con manchas violceas, seguidas de manchas blancas, y brillantes,
preferentemente puede aparecer en genitales pero tambin en tronco o
extremidades. Puede observarse un aspecto cribado de la superficie
(que corresponde a tapones crneos foliculares). Las lesiones son
blancas de aspecto cicatrizal, ligeramente esclerticas, que toman
la forma de gotas o agregados o bien confluyen en una cicatriz
brillante, relativamente suave de superficie arrugada. Si afecta
rea perianal o perivulvar adopta disposicin en ocho. En el varn
produce la balanitis xertica obliterans, que librada a su evolucin
natural puede causar dolor en el momento de la ereccin y en
estadios avanzados, disuria y obstruccin urinaria.
En la mujer produce tambin trastornos funcionales, desde prurito
a dispareunia en algunos casos imposibilitando las relaciones
sexuales. Merece la pena referir la posibilidad de un diagnstico
errneo de abuso sexual en nias.
El aplanamiento de la unin dermo-epidrmica puede conducir a la
aparicin de ampollas hemorrgicas.
Son numerosos los autores que no la consideran perteneciente a
la morfea (las dos series ms importantes de pacientes (Zulian et al
y Marzano et al 989 pacientes) no la incluyen) (5)(14)Morfea
ampollar:
Se presenta como una ampolla subepidrmica tensa coexistiendo con
la morfea en placa tpica. Algunos autores (19) consideran que la
ampolla ocurrira en una zona de morfea previa y la formacin de la
misma se originara por obstruccin linftica causada por el proceso
de esclerosis. Por lo que no sera una variedad diferente. Menos del
1% de las formas de esclerodermia localizada pertenece a este
grupo.Morfea Generalizada:
Se caracteriza por la afectacin generalizada de la piel con
mltiples placas confluyentes o la afectacin de ms de dos reas
anatmicas. Existen diferentes maneras de clasificarla entre los
autores.
Se intentaron mtodos de objetivar la esclerodermia para poder
evaluar el grado de afectacin. (ver mtodos de medicin compromiso
cutneo pag.15)Esclerodermia lineal: Se caracteriza por reas
esclerosas nicas o mltiples, en banda, por lo general solitarias y
unilaterales. En orden decreciente afecta: miembros inferiores,
miembros superiores, cabeza y cuello y regin anterior de
trax.(2)(6)Esta forma de esclerodermia puede comprometer el plano
muscular e incluso periostio, dejando secuelas importantes en la
extremidad afectada. A diferencia de la incidencia global de la
esclerodermia localizada (que predomina en mujeres), en su variante
lineal la misma parece similar para ambos sexos. Tambin tiene como
caracterstica que predomina en la infancia, ms del 60% de los casos
se diagnostican por debajo de los 18 aos.
Presenta algunos subtipos:
Morfea Lineal:. En la mayora de los casos compromete las
extremidades. Es unilateral en el 95% de los pacientes. Puede
afectar slo dermis e hipodermis pero tambin fascia, msculos y
tejido seo. Puede o no tener una distribucin por dermatomas.Puede
producir trastornos del crecimiento, con diferencias entre el
dimetro de extremidades significativas llegando hasta 7 cm entre
ambos miembros. En caso de afectar articulaciones, puede dar lugar
a contracciones y anquilosis articular llevando a importantes
deformidades con devastadoras consecuencias motoras, requiriendo en
casos extremos hasta la amputacin. (14)Morfea en golpe de sable
Cuando la esclerodermia localizada de tipo lineal afecta la zona
fronto parietal, se produce la esclerodermia en golpe de sable o
sablazo (coup de sabre). La descripcin se relaciona con la
equivalencia de la lesin con el corte-golpe que provocara un sable
o espada, siendo en general una lesin lineal paramediana.
Esta depresin puede ser extensa y provocar una depresin en forma
de surco. Puede afectar huesos del crneo, msculos oculomotores y
eventual alteracin del electro-encfalograma (epilepsia). Se puede
asociar a atrofia lingual ipsilateral. De ser ms extensa se
superpone al sndrome de Parry Romberg, aunque no existe acuerdo
entre los autores sobre si son diferentes entidades.Sndrome de
Parry Romberg o Hemiatrofia facial progresiva (HFP): En esta
entidad la caracterstica clnica sobresaliente es la hemiatrofia
facial. A diferencia de otras variantes el compromiso ms importante
ocurre en el tejido celular subcutneo, msculo y hueso. La dermis se
afecta slo secundariamente y en general no presenta esclerosis y no
se adhiere a los planos profundos.
El lado anormal de la cara suele estar separado del lado sano
por un surco, es este surco lo que emparenta a este sndrome con la
esclerodermia en golpe de sable, que se considera segn esta
hiptesis un Parry Romberg abortivo. Por lo que en esta variedad ms
que un proceso de esclerosis se encuentra un proceso de atrofia de
los tejidos profundos.
Por lo general es unilateral, puede seguir el trayecto del
trigmino, pero puede extenderse y afectar cuello, hombro y
continuar.
Varios trabajos observacionales dan cuenta que la esclerodermia
lineal en golpe de sable con el tiempo puede evolucionar a HFP por
lo cual sugieren un estrecho seguimiento clnico. (20)Este
compromiso profundo trae numerosas consecuencias: como enoftalmos,
atrofia de msculos faciales con compromiso de la expresin y
asociacin con cuadros neurolgicos. En un estudio de 205 pacientes
(21) los sntomas neurolgicos ms comunes fueron migraa o dolor
facial en 52%, depresin o ansiedad en 46% y epilepsia en 11%.
La resonancia magntica nuclear (RNM) debe ser incluida dentro de
la batera de estudios para detectar compromiso del sistema nervioso
central (SNC) y de ser negativa hay autores que proponen agregar
Spect (tomografa computarizada por emisin de fotn nico) por ser
esta tcnica ms sensible para la deteccin de alteraciones
enceflicas. (20)Formas Hemicorporales: Aunque no forma parte de una
subdivisin, vale la inclusin en el sentido de que es una variedad
en la que la escuela Rosarina de Dermatologa describi 5 casos,
todos ellos comenzando en la infancia y tres de los cuales
debutando con el golpe de sable.
En la descripcin aparece la esclerosis y atrofia hemicorporal
destacando la combinacin de lesiones en placas y lineales. Pero sin
duda lo ms remarcable son las consecuencias en funcin de atrofias
musculares, retracciones articulares en definitiva un deterioro en
la calidad de vida muy importante (22)Morfea profunda:
A diferencia de la morfea en placa compromete dermis profunda,
tejido subcutneo, fascia o msculo y a diferencia de la
esclerodermia lineal, las lesiones son difusas y de lmites mal
definidos. Las lesiones se palpan en profundidad y en general no
todas presentan cambios en su coloracin.Las series ms extensas la
presentan como una variedad rara con menos del 5% de
afectacin.Presenta sub-variedades con patrones histolgicos
similares con diferencias en la profundidad de afectacin.
(14)Morfea subcutnea: Afecta tejido subcutneo y el comienzo suele
ser rpido con inflamacin manifiesta. Son lesiones que se observan
como placas pigmentadas, simtricas y de bordes difusos. Es una
variante infrecuente Marzano et al en una de las series ms extensas
(239 pacientes) no encontr ningn caso.Morfea profunda: La
descripcin de 23 casos por Su y Person proponen tres
caractersticas: a) Clnicamente se presenta con engrosamiento,
tensin y adherencia a los planos profundos b) Histopatolgicamente
existe apreciable hialinizacin y engrosamiento del colgeno del
tejido celular subcutneo y fascia. Asociado a un denso infiltrado
inflamatorio c) Buena respuesta teraputica a corticoesteroides o
antimalricos. (14)Morfea panesclertica incapacitante de la
infancia: Produce placas esclerosadas que comprometen la piel, el
tejido celular subcutneo, la fascia, el msculo y el hueso. Puede
afectar el tronco, miembros, cara, cuero cabelludo, y respeta manos
y pies.
Se la ha descrito en la infancia. Aparece antes de los 14 aos y
sigue un curso crnico. Descripta inicialmente por Diaz Perez, (23)
tienen contracturas dolorosas, sobre todo en reas extensoras.
Presenta una evolucin lenta e invalidante con mala respuesta
teraputica. Esta variedad de morfea profunda es afortunadamente
poco frecuente. En la revisin de Marzano et al se cita un solo
caso. (2)MTODO DE MEDICIN DE COMPROMISO CUTNEO
Skin Score: Mtodo semicuantitativo que registra la superficie
afectada y el grado de fibrosis de la piel. Se comenz a utilizar en
la esclerodermia sistmica por Rodnan en 1979, (24) utilizado y
adaptado nuevamente por Clements en 1990 para la esclerodermia
sistmica.
En la EL algunos autores utilizan el Skin Score Modificado
(SSM), que se mide en 7 regiones corporales, en cada una de ellas
se obtienen dos variables: el porcentaje de superficie afectada y
el grado de engrosamiento de la piel medido en la incapacidad para
plegar la piel, de esta manera se objetiviza el grado de afectacin
con un nmero final, se utiliza en EL generalizada.Skin Score
Modificado (SSM)(25)
La sumatoria por regiones del engrosamiento y rea afectada nos
da un valor que es SSM, como mnimo 0 y como mximo 42
(E+A)R1-R7Existen intentos de utilizar sistemas objetivos de
medicin, uno de ellos se denomina durmetro en el que se mide de
manera mecnica la rigidez cutnea. Tambin se utilizan ecgrafos de
partes blandas, cuyo objetivo es el mismo, poder medir
cuantitativamente el grado de espesor de la esclerosis.Existe un
trabajo (25) que compar el SSM con el uso del durmetro, encontrando
imposibilidad de compararlos debido a que el SSM incluye adems de
la flexibilidad de la piel, el rea afectada, siendo esta ltima
variable no contemplada por el durmetro, adems en el trabajo en
ningn caso el durmetro lleg a un coeficiente de dureza de 1 (100%),
siendo que en el SSM varios de los pacientes llegaron al valor
mximo de 3 en la escala que mide el engrosamiento cutneo.
No hay un mtodo nico para medir el grado de afectacin. S, es
necesario un mtodo repetible de medicin a la hora de comparar
opciones teraputicas en la esclerodermia generalizada. El SSM,
aunque complejo, se presenta como una medida objetiva y sin
necesidad de contar con instrumentos costosos como un
Durmetro.Compromiso extracutneo:El compromiso extracutneo en esta
enfermedad se ve frecuentementeen la infancia y la adolescencia. En
el ao 2005 se publica un trabajo del Grupo de estudio de
esclerodermia juvenil europeo de pediatras reumatlogos, comandado
por Zulian. (16) Es el estudio retrospectivo ms importante por el
nmero de pacientes analizados. Se estudi una cohorte de 750
pacientes peditricos, de estos un 22% (193 pacientes) presentaron
manifestaciones extracutneas: Articulares 47% (91 ptes), la mayora
corresponda a esclerodermia lineal y de estas slo una cuarta parte
present artritis no relacionada con una zona de afectacin
cutnea.
Neurolgicas 17,1% (33 ptes): Epilepsia, vasculitis del sistema
nervioso central, neuropata perifrica, cefalea y anormalidades en
neuroimgenes. La mayora (29 ptes) se relacionaron con la
esclerodermia lineal de afectacin craneal-facial.
Vascular 9,3% Ocular 8,3% (16 ptes) Epiescleritis, xeroftalmia,
glaucoma y papiledema. Asociada a la esclerodermia localizada
crneo-facial. En 12 pacientes el trastorno oftlmico fue ipsilateral
a la esclerodermia y en 4 contralateral.
Gastrointestinal 6,2% (12 ptes) Todos con reflujo
gastroesofgico.
Se report fenmeno de Raynaud en 16 pacientes (8,3%). Un solo
paciente evolucion a esclerodermia sistmica.Lo interesante de este
trabajo es la relativa alta prevalencia de manifestaciones
extracutneas (22%) en contraposicin a la teora clsica del bajo o
nulo compromiso sistmico de la esclerodermia localizada.
Hay una asociacin entre la presencia de afectacin extracutnea y
el grado de superficie corporal afectada. Cuanto mayor superficie
ms probabilidad de afectacin extracutnea (a partir del 5%), excepto
los sntomas neurolgicos que tienen directa asociacin con la
ubicacin ceflica de la lesin.An con afectacin extracutnea slo un
caso de esclerodermia localizada progres a esclerodermia sistmica,
marcando claramente la existencia de dos entidades diferentes.Como
apreciacin personal, en general, la localizacin del/los rgano/s
afectado/s en el compromiso extracutneo de esta entidad, tiene
relacin con el sitio de lesin drmica. Por ejemplo, la articulacin
afectada en la artritis es la que se encuentra debajo de la piel
comprometida en la esclerodermia lineal de miembros inferiores y la
presencia de focos de epilepsia se encuentra en relacin a la
esclerodermia en golpe de sable. Por lo que lo abultado del
porcentaje de afectacin extracutnea (22%), en realidad se reduce a
menos del 10% del total si uno considera nicamente los fenmenos
inflamatorios alejados del proceso cutneo.
Asociaciones con enfermedades autoinmunes:
Las asociaciones con enfermedades autoinmunes se encuentran
documentadas en numerosas presentaciones.
(8)(16)(26)(27)VitiligoPsoriasisDiabetes Mellitus Tiroiditis
Hashimoto
Enfermedad inflamatoria intestinalMiastenia gravis Cirrosis
biliar primaria
Evolucin
La enfermedad suele seguir un curso autolimitado con una media
de dos a seis aos, pero las recurrencias son posibles y tambin
puede quedar activa por 20 aos.
El promedio de actividad (tiempo hasta la resolucin) para la
variedad morfea superficial fue de 2,7 aos, mientras que para la
variedad profunda tuvo el promedio de actividad mayor 5,5 aos. El
promedio de vida es igual a la poblacin general. (2)(15)En un
estudio se observo que en mujeres negras la EL presentaba mayor
incidencia de morbilidad. (2)DIAGNSTICO:El diagnstico es clnico e
histopatolgico. El tiempo de demora entre el comienzo de los
sntomas y el diagnstico es en promedio de 1,6 aos.
En la actualidad no existen datos de laboratorio diagnsticos
pero se encuentran en estudio numerosos auto-anticuerpos que podrn
ser utilizados a futuro con tal fin, incluso como elementos de
seguimiento y pronstico.
El valor de la ecografa (30Mhz) y la termografa queda por
definirse, tal vez en un futuro como elementos de seguimiento.
DIAGNSTICO-HISTOPATOLGICO
HISTOPATOLOGA GLOBAL:
No existen diferencias histopatolgicas entre la esclerodermia
sistmica y la esclerodermia localizada. Tampoco los diferentes
tipos de esclerodermia localizada son siempre diferenciables por la
histopatologa.
Es importante realizar una biopsia profunda que incluya tejido
celular subcutneo, sobre todo en las variantes lineal y profunda
donde una toma de biopsia con sacabocado (punch) probablemente sea
insuficiente, debido a que las alteraciones en estas variantes son
ms profundas. Tambin es importante informar si la toma se realiz de
la zona central o del borde de la lesin. (5)Lo que nuclea todos los
tipos de esclerodermia localizada es la homogeneizacin del colgeno
que aparece densamente empaquetado, que lleva una tincin
eosinoflica mas intensa y una alineacin a la unin dermoepidrmica.
La profundidad de la afectacin servir para diferenciar los
subtipos. La epidermis puede ser normal o atrfica. El nmero de
folculos y glndulas decrece en funcin al acmulo de colgeno.
Un infiltrado perivascular, incluyendo linfocitos, clulas
plasmticas, eosinfilos e histiocitos suele ser evidente.
Es importante recalcar que pueden existir variaciones segn el
sitio de la biopsia y el tiempo de evolucin. (2)(6)(14)Hallazgos
histolgicos tempranos:
- Discreto infiltrado perivascular e intersticial, constituido
por linfocitos, plasmocitos, eosinfilos e histiocitos.
- Edema del tercio superior drmico.
- Leve alteracin de los haces del colgeno en los dos tercios
inferiores de la dermis reticular y tejido celular subcutneo.
- Vascular: Tumefaccin endotelial y edema de pared de vasos de
la dermis y del tejido celular subcutneo.
Hallazgos histolgicos tardos:
- Epidermis normal u atrofia mnima.
- Leve infiltrado perivascular e intersticial, constituido por
linfocitos, plasmocitos, y a veces eosinfilos.
- Incremento y engrosamiento de los haces de colgeno con
disposicin compacta, paralelos a la superficie cutnea. En los
septos del tejido celular subcutneo los haces del colgeno se
disponen alineados al eje mayor del septo, mientras que en la
fascia se orientan paralelos a sta.
- Disminucin del nmero y tamao de los anexos cutneos con ascenso
de anexos sudorparos.
- Alteraciones vasculares: Disminucin de los capilares de las
papilas drmicas y homogeneizacin y engrosamiento de aspecto hialino
de las paredes arteriolares con disminucin de la luz de las
mismas.
- Fibras elsticas normales en superficie y disminuidas en la
profundidad.
- Ocasionalmente depsitos de mucina en dermis.
Morfea profunda: Se encuentra suma afeccin en profundidad con un
infiltrado denso con clulas mononucleares y clulas plasmticas. Se
puede ver compromiso septal sin vasculitis Este exceso de
esclerosis e hialinizacin puede afectar a la fascia subyacente e
incluso los msculos (frecuentemente vacuolados) estn implicados en
el proceso de esclerosis que se caracteriza por sustitucin de
tejido diferenciado por haces de colgeno. (2)Liquen esclero-atrfico
se presenta asociado a hiperqueratosis, atrofia epidrmica,
vaculolizacin basal, edema y elastosis papilar. La degeneracin
vacuolar en el espacio dermo-epidrmico y el aplanamiento de las
crestas interpapilares predispone al desarrollo de ampollas. La
esclerosis es subepidrmica, mientras que en la morfea es pandrmica
e hipodrmica. (5)Diagnsticos diferenciales Histolgicos:
La enfermedad injerto versus husped presentar esclerosis a nivel
de la dermis superficial en cambio la morfea la presenta en la unin
dermohipodrmica. (5)Porfiria cutnea tarda esclerodermiforme
Histolgicamente similar excepto por la presencia de depsitos
PAS-positivos alrededor de los vasos sanguneos
drmicos.Radiodermitis Crnica: Hiperqueratosis, acantosis y/o
atrofia con fibroblastos hipertrficos o clulas de radiacin.
Sndrome Winchester
Paquidermoperiostitis
Sndrome mialgia-eosinoflia triptofano
Sndrome aceite txico epidrmico
Eritroplasia de Queyrat y el liquen plano erosivo Por su
ubicacin genital plantea diagnstico diferencial con el liquen
escleroso y atrfico de dicha zona.
DIAGNSTICO-LABORATORIO
Anticuerpos antinucleares:
Anticuerpos antinucleares (ANA) se comenzaron a hallar positivos
(Takehara) desde 1983 con una frecuencia de 73% (utilizando clulas
de Hep-2 carcinoma larngeo). El patrn homogneo de
inmunofluorescencia result el ms frecuentemente hallado. Zulian en
una revisin del 2005 encuentra una prevalencia del 45% (sin
especificar la tcnica, pero analizando 750 pacientes).El estudio de
Marzano et al encuentra 45% en adultos y 26% en jvenes siendo el
patrn ms frecuente en ambos el moteado (>160 diluciones IFI
clulas Hep-2).Dentro de las variedades de EL es ms frecuente
encontrarlos en la variedad clnica de EL generalizada, por sobre la
forma morfea. (9)En el estudio de Zulian que desarrolla la
prevalencia de afectacin extracutnea de la EL encuentra en estos
pacientes mayor frecuencia de anticuerpos antinucleares positivos.
(16)Diferencias con la esclerodermia sistmica
En la esclerodermia sistmica difusa es frecuente el hallazgo de
anticuerpos anti-topoisomerasa I (Scl 70) y anti-ARN
anti-polimerasa. En una revisin de Takehara (2005) no encontr ningn
trabajo que mostrase la presencia de estos anticuerpos en
esclerodermia localizada. (9)En tanto en la esclerodermia sistmica
limitada los anticuerpos ms representativos son los anticentrmeros
siendo que la presencia de los mismos se considera excepcional en
la esclerodermia localizada. (11)Anti-ssDNA (DNA de cadena simple):
Falanga y Takehara encontraron una alta asociacin (cercana al 50%)
de estos anticuerpos, sin poder determinar aun su utilidad en la
prctica clnica (tcnica de determinacin utilizada ELISA e IFI en
Crithidia luciliae). A su vez el hallazgo fue ms frecuente aun en
las etapas activas de la enfermedad, inclusive se comprob una
relacin entre la disminucin de su concentracin y atenuacin del
compromiso cutneo.En la esclerodermia localizada predominan los
isotipos IgM e IgA, a diferencia del LES (lupus eritematoso
sistmico) donde predomina el isotipo IgG. (9)Anticuerpos
antihistona: Este anticuerpo que originalmente se relaciona con el
LES inducido por drogas tiene su lugar en la esclerodermia. Se
miden con el mtodo de Elisa y se encuentra en alrededor del 50% de
los pacientes siendo el porcentaje mayor en la variante Morfea
generalizada (87%). En la inmunofluorescencia presenta patrn
homogneo.A diferencia de un estudio anterior de Parodi (13) la
frecuencia fue mayor en esclerodermia localizada que en
esclerodermia sistmica. (9) En la variante lineal se encontr una
diferencia en los tipos clnicos frontoparietal y tronco
extremidades, siendo ms frecuente en este ltimo. (12)Factor
reumatoideo: Marcador clsico de la artritis reumatoidea, se
encuentra en la bibliografa una considerable variacin entre los
diferentes autores; en la revisin de Takehara (empleando tcnica de
aglutinacin de ltex IgM) se encontr en el 60% de las EL y 82% de
las EL generalizadas (el nmero de pacientes es inferior a 50).
Mientras que el equipo de Zulian revisando 750 casos encuentra 13%
para EL y 24% para EL con afectacin extracutnea (aclarando
inclusive que en la mayora de estos pacientes la afectacin
extracutnea se trata de poliartritis y recomienda seguimiento).Ms
notable aun es comparar estos datos con la serie de Marzano
encontrando FR >20UI/ml en slo 2% de la serie (tanto adultos
como nios).Anticuerpo Anti-topoisomeras II La Topoisomerasa es una
enzima que modula la organizacin tridimensional del ADN. Los
anticuerpos anti-topoisomerasa I son especficos de la esclerodermia
sistmica (conocidos como anti-scl 70), los tipo II , aunque no
patognomnicos, aparecen en ms del 70% de los pacientes con
esclerodermia localizada (estudio pequeo de menos de 50 pacientes).
(9)Anticuerpos antifosfolpidos: Se presentan en numerosas
enfermedades autoinmunes, infecciosas e inducidas por drogas.
Existen en la actualidad tres grupos de antgenos con
fosfolpidos:
Anticardiolipinas (IgG-IgM-IgA)
Anticoagulante lpico Anti 2 Glicoproteina 1 (son los ms
especficos del Sndrome Antifolpido o SAF)
En la esclerodermia localizada se encontraron anticuerpos
anticardiolipinas en 46% (siendo ms frecuente en la variedad
generalizada 67%, 35% lineal y 30% morfea en placa). De los
subtipos de anticuerpos la mayora fue IgM.
En contraste no se encontr anti-B2 Glicoproteina 1 en ningn
caso.
El anticoagulante lpico (el tercer anticuerpo que se mide en el
sndrome antifosfolpidos) se encontr en 24% de los pacientes, todos
con la variedad generalizada de morfea. (9)Nuevamente encontramos
diferencias entre autores; el trabajo ya citado de Zulian encontr
slo un 12% de presencia de anticuerpos anticardiolipina.
(16)Anticuerpos anti-ribonucleoprotena Th/To: Estos anticuerpos
estn ms relacionados con la esclerodermia sistmica. Yamane et al.
los encontraron hasta en un 4% de esclerodermias localizadas, en
las formas ms benignas de la enfermedad. En este estudio se utiliz
inmunofluorescencia indirecta con clulas HEp-2 y Elisa (el estudio
contaba con 70 pacientes). (28)Otros anticuerpos encontrados sin
relacionarlos claramente son:
- Anticuerpo Hsp-73.
- Anticuerpo Anti receptor Fc-alfa: 54%
- Anticuerpos contra mitocondria 10%(originalmente encontrados
en Cirrosis bliar primaria)
- Anticuerpos anti-fibrilina 1. La Fibrilina 1 es el componente
fundamental de las microfibrillas de la matriz extracelular
(estudio de 50 pacientes utilizando RIA). (11)Revisin de Takehara
(9)Anormalidad inmunolgicaFrecuencia en esclerodermia
localizadaFrecuencia en esclerodermia sistmicaFrecuencia en
pacientes sanos
ANA altamente Especficos
ANA (IFI celula Hep2)73%-0 %
Ac ADN cadena simple50%--
Ac. Anti Histona47%20%0%
Ac.Antitopoisomerasa II76%14%7%
ANA comunmente sistmicadetectados en sistmica
Ac. Anticentrmero12%42%0%
Ac. RNP Th/To4%--
Otros Autoanticuerpos
Factor Reumatoideo60%-
Ac. Antifosfolpidos46%0%5%
Ac. Anti-hsp-7333%41%0%
Ac. Anti mitocondria10%-0%
Ac. Anti receptor Fc- 54%66%0%
Ac. Anti fibrilina I28%-6%
Presencia de autoanticuerpos. Serie Zulian 750 pacientes 2005
(16)
FAN 40% solo cutneo, 52% extracutneo
Ac. ADN cadena simple 30-50%
Ac. anti Histona 40-50%
Ac. Anti cardiolipina 15-20%
FR slo cutneo 13%, 24% extracutneo
ADN doble cadena-Ac Scl 70-Centrmero
