ESCOLIOSIS

CONCEPTO

Desviación lateral de la columna vertebral en un plano frontal acompañada de rotación y deformidad en cuña de los cuerpos vertebrales que se establece durante el periodo de crecimiento.

+Desviación lateral: es la pérdida de alineación del eje longitudinal de la columna en el plano frontal. Se traduce clínicamente por la modificación de la línea de las apófisis espinosas. Se acompañan de curvas de compensación, situadas por encima y por debajo de la curva principal.

+Rotación: es el giro de un segmento de la columna sobre su eje longitudinal con desplazamiento de los cuerpos hacia la convexidad de la curva. El máximo grado de rotación se localiza a nivel del apice y es generalmente proporcional al grado de angulacion.Apice: es el punto mas alejado de la curva en relación con la línea media.

Con la rotación : 1- Las apófisis espinosas se desvían hacia el lado de la concavidad.

2-Las costillas siguen la rotación de la vértebra.

3-La parte posterior de la costilla, en el lado convexo se desvía posteriormente y provoca la típica joroba de las escoliosis torácicas.

4-La parte anterior de las costillas son desviadas hacia adelante.

+Acuñamiento: es la disminución de altura asimétrica del cuerpo vertebral que se produce en el lado de la concavidad, como consecuencia de la desviación lateral y de la rotación.

CLASIFICACION

Las escoliosis se clasifican de acuerdo a múltiples criterios:

+ETIOLOGIA:

#No estructural o funcional: La columna es estructuralmente normal con una curvatura lateral, sin ningún tipo de rotación vertebral, y ninguna asimetría del tronco. En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes, conservando la anatomía y la función normal. Son corregibles de forma voluntaria por el paciente o pasivamente por el explorador. Pueden señalarse:

Postural: se detecta generalmente sobre los 8-10 años de edad. Las curvas siempre son leves y desaparecen con el decúbito o cuando se pone de pie. La escoliosis es flexible y no evoluciona, ni se vuelve estructural.

Compensatoria: normalmente debida a una diferencia de longitud de los miembros inferiores. La pelvis se inclina hacia el lado más corto. La curva aparece en la posición de bipedestación y desaparece en el decúbito y también en la sustentación. La corrección de la diferencia de longitud con un alza en el calzado, nivela la pelvis y corrige la escoliosis.

Ciática o Antalgica: no es una verdadera escoliosis. Se debe a la presión de un disco herniado sobre las raíces nerviosas. Aparece como resultado de intentar evitar el dolor del nervio ciático irritado (actitud antiálgica).

Secundarios a procesos inflamatorios: causado por un proceso contagioso por ejemplo una apendicitis, abceso perirrenal, etc.

#Estructural: Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.Así, a la inclinación lateral se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales, traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotación de las vértebras.Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales, retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que

son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas. Pueden ser:

1. Idiopática o esencial: enfermedad que se caracteriza por la desviación lateral permanente de la columna vertebral, acompañada de rotación y alteraciones morfológicas. Es la patología más común y aparece en el 70% de los casos. Puede pasar clínicamente desapercibida o provocar una deformidad muy severa.Las curvas menores de 10º deben considerarse como normales e intranscendentes.Las curvas mayores y progresivas tienen una prevalencia en mujeres.La escoliosis es una enfermedad típicamente evolutiva, cuyo patrón de evolución no sigue una norma fija, siendo lo único estable la progresión de la enfermedad coincidiendo con el fin del crecimiento del sujeto.Hay un patrón de herencia dominante o de gen múltiple.Se subdividen en:

&Precoz: INFANTIL(de o a 3 años puede resolverse espontáneamente,sin embargo algunas progresan.Predomina en el sexo masculino y se localiza frecuentemente en la curva dorsal izquierda larga.Presenta plagiocefalia: aplanamiento hemicraneal lado de la convexidad.) JUVENIL( de 4 años al inicio de la pubertad,predomina en ambos sexos, pero es mas frecuente en niñas entre los 8-10 años.La localización mas frecuente de la curva es dorsal derecha muy flexible.Tiene poca tendencia a evolucionar en los primeros años, sin embargo pero al acercarse a la adolescencia progresan rápidamente, especialmente las dorsaleslumbares y lumbares.)

&Tardia: ADOLESCENCIA( desde la pubertad hasta la madurez esquelética completa.Predomina en el sexo femenino en el 80% de los casos, pero cuando la curva es menos de 10 grados afecta por igual a ambos sexos y menos de 20% predomina en niñas.Localizacion mas frecuente de la curva dorsal derecha y dorsolumbar.Su evolución es variable hasta la madurez,progresa rápidamente durante el brote de crecimiento de la adolescencia.)

La curva primaria o principal( es la que presenta el mayor grado de acuñamiento y de rotación y por consiguiente mayor estructuración)mas frecuente en la región dorsal y de convexidad derecha.Esta curva repercute sobre la caja torácica determinando una giba dorsal costal del lado de la convexidad(es la elevación de la parrilla costal, debido a la deformidad torácica que se origina en la rotación vertebral que da a las costillas dirección oblicua y produce alteraciones del sistema cardiopulmonar.)

2. Congenita: anomalía presente en el momento del nacimiento que consiste en la existencia de una curvatura lateral de la columna a consecuencia de alteraciones vertebrales y costales congénitos especificas. es decir, malformaciones de alguna vertebra. Puede ser:

&Abierta: (con defecto en la parte posterior de la columna): mielomeningocele, espina bífida oculta. &Cerrada (sin defecto en la parte posterior de la columna): diastematomielia sin espina bífida, hemivértebras y barras unilaterales no segmentada.

& extravertebral (fusión costal congénita)

&Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral.

&Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior.(sinostosis)

&Mixtas: falla de la formación y de la segmentación.

3. Neuropatica: Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular, que puede ser simétrica o asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 años más o menos, la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee), que evita la progresión de las curvas.Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica, la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la

edad de maduración ósea.En las curvas torácicas o tóraco-lumbares, la corrección y fusión se realiza habitualmente con instrumental deHarrington.Es decir asociada  a una amplia variedad de enfermedades neurológicas o musculares incluyendo parálisis cerebral, tumores de la médula espinal, mielomeningocele (paralítico), y  atrofia muscular espinal.Por alteración de la neurona motora superior (paralisis cerebral)Por alteraciom de la neurona motora inferior (poliomielitis)

4. Miopaticas: asociada con ciertas distrofias musculares, artrogrifosis, etc.

5. Osteopatica: como anomalías congénitas vertebrales, artrogrifosis, etc.

6. Metabolica: como raquitismo, enfermedad de marfan, homocistinuria, etc.

7. Neurofibromatosis o enfermedad de von recklinghausen: afeccion caracterixada por la presencia de manchas y tumores cutáneos y nerviosos.Existe una altaracion osea fibromatosa que debilita las vertebras y ocasiona deformaciones raquídeas importantes.

+TOPOGRAFICAMENTE: existe 5 formas de acuerdo a la curva principal, cuanto más alta es la curva primaria, más grave es la escoliosis.

Lumbar: El ápex(es el punto más alejado de la curva en relación con la línea media) localizado entre las Vértebras L2 y L4. Suelen ser de convexidad izquierda. Las curvas lumbares principales no son muy deformantes pero se vuelven rígidas y pueden conducir a una lumbalgia intensa en edades avanzadas y durante el embarazo y el parto.Hallazgos clínicos: Asimetría de flancos con aplanamiento del correspondiente a la convexidad de la curva. Prominencia de musculatura paravertebral en el Test de Adam.

Dorsolumbar: El ápex se encuentra localizado en D12, mas frecuentes de convexidad izquierda. Es menos deformadorá estéticamente que la curva dorsal; sin embargo, puede causar una grave distorsión de la costilla y el flanco como resultado de una rotación vertebral.

Hallazgos clínicos: Desequilibrio de Tronco; Asimetría de flancos; Giba costal baja; A veces asimetría escapular.

Dorsal: El ápex se encuentra localizado entre las vértebras D8 y el límite superior D4-D5-D6, mientras que el límite inferior D11-D12. Suelen ser de convexidad derecha. Típicamente, estas curvas son altamente estructurales (no corrigen en la inclinación lateral). Debido a la severa rotación vertebral, las costillas en el lado convexo se deforman seriamente dando como resultado un defecto estético marcado y un serio deterioro de la función cardiopulmonar cuando la curva excede de 60º. Aunque la curva torácica derecha siempre es una curva mayor (es decir, la curva es estructural e importante), generalmente existen curvas más pequeñas en la dirección opuesta encima y debajo de la curva. Estas curvas son secundarias o compensadoras y se suelen relacionar con curvas menores. Una curva compensadora tiende a mantener la cabeza del paciente sobre la pelvis en un esfuerzo del cuerpo por mantener la columna en «equilibrio».Hallazgos clínicos: Asimetría de cinturón escápulo-humeral; Asimetría escapular; Desequilibrio de Tronco, (Plomada desde C7 a surco interglúteo); Giba costal en el Test de Adam. Disminución de la cifosis torácica fisiológica.

Curva Doble Mayor: consiste en dos curvas estructurales de prominencia similar. Pueden ser una curva torácica derecha asociada a una lumbar izquierda (es la mas frecuente), o una doble curva torácica  (torácica derecha alta y torácica izquierda baja). Cuando estas curvas son iguales en direcciones opuestas, es extremadamente difícil identificarlas porque existe sólo una pequeña evidencia estética de deformidad. No obstante, en las curvas torácicas altas, el contorno de los hombros está generalmente muy distorsionado y la deformidad es de este modo bastante obvia. Hallazgos clínicos: Los de las curvas torácicas y lumbares. Sin embargo suelen estar mas atenuados. También existe una discrepancia en la altura del tronco con respecto a la de los miembros inferiores. El tronco es mas corto en relación a las extremidades.

Cervicodorsal: con centro sobre D2, es la más grave, infrecuente.

Dorsolumbar Lumbar izq.Doble curva.

+Según sus Valores Angulares:

Grado 1: angulo inferior a 20°. Grado 2: angulacion de 20 a 30° Grado 3: angulacion de 31 a 50° Grado 4: angulacion de 51 a 75° Grado 5: angulacion de 76 a 100° Grado 6: angulacion de 101 a 125° Grado 7: angulacion superior a 125°.

DIAGNOSTICO

Se debe confeccionar una Anamnesis completa del paciente, haciendo encapie en:

*Edad del paciente

*Antecedentes Hereditarios: debido a la incidencia que hace presuponer trastornos genéticos,deformidades vertebrales o de columnas similares,etc.

*Antecedentes Personales:- enfermedades de la infancia como poliomelitis, etc.

- Menarca, especialmente en las escoliosis idiopáticas en las que la madurez guarda estrecha relación con el potencial evolutivo de la deformidad.

-Infecciones Respiratorias, como consecuencia de una deformidad torácica, así las escoliosis de comienzo precoz suelen provocar insuficiencias muy severas que amenazan la vida del paciente. El sistema alveolar está totalmente formado a los 8 años de edad, toda deformidad que aparezca en los primeros años puede interferir con la formación de aquel, formándose un menor número de alvéolos y por tanto una menor capacidad pulmonar.Se encuentran en casos de curvas importantes que disminuyen los movimientos costales y el volumen pulmonar, se produce una hipertensión pulmonar y una descompensación cardiaca. Hay una predisposición a las alteraciones infecciosas y a la disnea.

Síntomas:

Inicio lento, insidioso e indoloro, imperceptible generalmente si no es por examen clínico hasta que alcanza los 30°.Se caracteriza por su progresión con el desarrollo esquelético.En la concavidad, hay un aumento de presión sobre las placas epifisarias que dara lugar a una deformidad en cuña.Si la curva es superior a 40°, puede conducir en el adulto a una artropatía degenerativa de la columna vertebral, al margen de las repercusiones cardiopulmonares y disminución de la esperanza de vida que de ello se deriva.

-No dolor: La escoliosis, propiamente dicha, raramente presenta un síntoma doloroso. La escoliosis, aunque parezca mentira y en contra de lo que cree la gente, no duele. Cuando existe dolor puede ser debido a que las desviaciones escolióticas pueden determinar procesos de compresión de la médula espinal y de las raices nerviosas, hernias discales, artrosis y contracturas musculares.El dolor puede ser secundario a fatiga muscular, desequilibrio del tronco, perdida de la lordosis lumbar, artropatía de las carillas articulares, osteoporosis, estenosis raquídea, etc.- Visible encorvamiento lateral de la columna vertebral asociada a una rotación de las vértebras.- La rotación vertebral conduce a la formación de una gibosidad costal en el lado convexo a la curvatura.- Rigidez, perdida de movilidad en la columna vertebral.- Alteraciones respiratorias restrictivas por la falta de movilidad de

las costillas, pudiendo llegar a ser, en algunos casos, mortal por insuficiencia respiratoria.

Examen Físico:

Debe practicarse un examen completo con énfasis en la búsqueda de manchas cutáneas (las manchas café con leche sugieren neurofibromatosis) parálisis musculares, tanto las afecciones de neurona motora central (paralisis cerebral), puede dar lugar a escoliosis. Comprende:

EVALUACION POSTURAl: la postura es la posición que adopta una parte del cuerpo en relación a otras estructuras suprayacentes y subyacentes.Al realizar el examen el paciente debe tener la menor cantidad de ropa posible para observar las deformaciones (alteración de la forma de un órgano o parte a consecuencias de lesiones tróficas, traumatismos,vicios funcionales,etc, ocurridos en el individuo adulto o en el ser en vías de desarrollo) que el paciente puede presentar. El examen se realiza con el paciente en posición anatómica y la postura se examinara en dirección caudal-cefálico y en las 3 vistas de anterior-lateral-posterior.

Vista Anterior

*Pie y Tobillo: determinar la posición de los dedos,ausencia o polidactilia de dedos, desviación del antepie y talón(normal-inversion-eversion),disposición de la bóveda plantar(normal-pie plano) disposición de los maléolos(la línea que pasa por sus centros debe formar un ángulo de unos 30°de rotación externa.

*Rodillas: la rotula debe ser paralela al plano frontal y mirar hacia adelante, aun cuando el pie este en rotación externa de unos 15°.Se puede observar si la rodilla esta en genu varum-genu valgum.

*Fémur: debe formar un angulo de 10 o 15° con la rodilla, ya que el ángulo que la rotula con el plano frontal, indica el grado de torsión de la tibia o el femur, si la rotula mira hacia afuera hay una torsión interna de la tibia, si mira hacia adentro habrá torsión tibial externa.Tambien se debe medir la masa muscular del muslo.

*Cadera: se debe determinar las alturas de las crestas iliacas(con las muñecas extendidas y las palmas mirando hacia abajo, se hará una presión sobre el borde superior de las crestas iliacas lo cual nos dara una altura respectiva) y de la EIAS(los pulgares se colocan sobre las eias, si las crestas están en un mismo nivel, pero las espinas no, existe una rotación oblicua de la pelvis hacia abajo en dirección del lado de la eias mas baja)También se debe determinar la longitud de los MM.II, realizando la medición real que va desde l trocánter mayor del femur hasta la interlinea articular de la rodilla y desde esta hasta el maléolo interno.La medición aparente va desde el ombligo hasta el maléolo medial.

*Abdomen: debemos observar el triangulo de la talla, que debe ser simetrico, esta formado por las paredes laterales del tronco y el borde interno del brazo, el espacio entre embos debe ser simetrico.Tambien la posición del ombligo,debe estar en la línea media, si esta desviado puede haber un desbalance de abdominales.

*Torax:paredes del torax, costillas(visibles-planas-arqueadas), espacios intercostales(visibles-anchos-angostos),esternón en la línea media, apéndice xifoide a la altura de la novena vertebra y la escotadura supraesternal debe ser visible y palpable, clavículas en posición simetrica,posición de los pezones-tetillas, forma del tórax.

*Hombros: deben estar en un mismo nivel,si son redondeados,como son los deltoides(prominentes-asimetricos), valorar la simetría de la parte superior del tronco midiendo la distancia: mango del esternón-parte mas saliente del deltoides.Comprobar la longuitud de los MM.SS,midiendo la distancia desde la punta de los dedos al suelo.

*Cabeza-Cuello: grosor del cuello, masa muscular del ECM,la hendidura del mentón debe estar en la línea media, observar si hay desviación lateral de la cabeza y la simetría de la cabeza y la cara.

Vista Lateral

*Pie-Tobillo: el ángulo del pie en relación con la tibia debe ser menor que 90°.Determinar si hay torsión externa o interna de la tibia.

*Rodilla: normalmente debe estar flexionada unos 5°(si esta aumentada puede haber espasticidad o contractura), si esta

totalmente extendida puede haber una retracción del tendón de Aquiles, debilidad muscular, espasticidad de los extensores, asimetría del MM.II o de la cadera.Observar la simetría de la masa muscular del muslo.

*Cadera: simetría de las masas glúteas y de las líneas glúteas, relación de hombro y tronco con cadera(el hombro cae directamente sobre la cadera), si se observa algo mas que el perfil, quiere decir que existe una rotación de la pelvis o asimetría.

*Tronco: si el brazo queda por delante o por detrás del trocánter mayor,observar el contorno de la espalda y abdominales, relación de hombro con cadera, posición de las escapulas, posición de las tetillas, el hombro si muestra algo mas que el perfil hay una rotación torácica.

*Cabeza y cuello: debemos observar si se en encuentra en la línea media o si esta rotada.

Vista Posterior

Cartilla fisio 1

Deformaciones del raquis

+Estado de los MM.II (genu valgo-varo, pie plano-cavo,etc.)

+Pelvis (desnivelada, Altura de las crestas ilíacas la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente).

+ Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter-glútea.

+ Triángulo del talle. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.

+Lordosis lumbar-cifosis dorsal,convexidad lumbar y dorsal con gibosidad.

+ Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales.

+ Escápulas colocadas a diferente altura, con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas.

+ Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis.Hombro y omoplato mas alto de un lado.

+Cabeza inclinada lateralmente.

+ Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas.

ALINEAMIENTO POSTURAL: comprende el test de la plomada, para cada segmento en vistas anterior-lateral-posterior. Cada desplazamiento hacia la derecha o izquierda del surco interglúteo denota la presencia de una inclinación lateral (escoliosis).Si esta compensada quiere decir que ha desarrollado curvas secundarias, puede haber dejado de evolucionar.

Sacar del kendall lo de la plomada.

MANIOBRAS ESPECÍFICAS:

*Bending test:Se puede evaluar la movilidad del raquis para evaluar la movilidad del raquis. El médico mide la capacidad del paciente para realizar movimientos de flexión, extensión, y rotación. En presencia de una escoliosis estructurada con inclinación lateral del tronco, se observa una rigidez del segmento de columna afectado y una limitación del movimiento hacia el lado de la convexidad de la curva.

*Maniobra o Test de Adams: en flexión anterior, con rodillas extendidas y miembros superiores péndulos, con manos a igual altura, debe observarse al paciente por delante y por detrás; esto brinda información sobre las curvas escolióticas, cifóticas, lordosis y flexibilidad o rigidez; resulta particularmente característica la aparición de una importante rotación y desviación hacia un lado en lesiones intra o extrarraquideas. La búsqueda más importante en la maniobra de Adams es el reconocimiento de la giba dorsal costal o lumbar, expresión de la rotación vertebral y signo patonogmónico de la escoliosis estructural. La existencia de una inclinación de la columna, aún de una curva, no es suficiente para catalogar al paciente como

portador de una escoliosis, si en el examen tangencial de su tronco no se demuestra una giba.

Se valorará la flexibilidad de la curva, en primer lugar se pedirá al paciente que este de pie y erecto, y que flexione el cuerpo a nivel de la cintura hacia los lados derecho e izquierdo. Como siguiente se aplicará tracción longitudinal en la cabeza (el médico tomará con sus manos la cabeza a nivel de la mastoides y tratará de elevar al paciente en sentido vertical). La extensión, el grado y la rigidez de cada curva se valora de nuevo con el paciente en decúbito ventral. La flexibilidad de las curvas sagitales se valora por medio de la hiperextensión prona de la columna y en los lados. Al realizar las maniobras debemos determinar el contorno de la columna vertebral.

*Control dorso-gluteo-abdominal: el paciente contrae los musculos antes nombrados, si la curva desaparece es funcional.

*Suspension largo braquial: el paciente se suspende de una barra, lo que equilibra la musculatura a ambos lados de la curva, la que si desaparece es funcional.

*Traccion occipito mentoniana: se realiza con el paciente en bípedo, puede ser manual o mecánica.Si con la tracción la curva se corrige es funcional.

*Paciente ducubito prono, marcar con un lápiz demográfico las apófisis espinosas, luego pedir al paciente que se coloque en posición bípeda y aparece la curva.En la escoliosis funcional la línea se estirara cuando la columna se flexiona,y en la escoliosis estructural las apófisis espinosas se desvían menos que las vertebras de la línea media y tienden a mantenerse en ella.

*Test de potencia muscular: ext.espalda,abdominales,musculos laterales del tronco,flexores-extensores de cadera,abd-adu de cadera, trapecios.

*Exploracion durante el movimiento: consiste en observar la espalda, el explorador se coloca de pie por detrás del sujeto y le pide que se incline hacia adelante y luego regrese lentamente a la posición inicial.Si la curva es estructural aparece una prominencia en el lado de la convexidad de la curva, continuar del kendall pag 122.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografia:

El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.

Para confirmar el diagnóstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar.

Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:

Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva.

Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetría de extremidades inferiores en las curvas vertebrales.

Inclinación lateral derecha e izquierda, que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas.

Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior, con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo, sin ayuda externa.

Este estudio radiológico permite:

&Etiologia de la curva(defectos de osificación,de segmentación,según la rotación o amplitud de la curva.

&Tipo de curva

&Medición de las curvas según el método de COBB.Consta de los siguientes pasos: localización de la vértebra de limite superior y del limite inferior; trazado de perpendiculares desde la cara superior de la vértebra limite superior y desde la cara inferior de la vértebra limite inferior. El ángulo de desviación de estas perpendiculares desde una línea recta es el ángulo de la curva.Clasificacion:

Grado1: 0 a 20-30° Grado2: 20 a 30° 45-50° Grado 3: 45 a 50º Grado 4: Rot. Vertebral, en la exposición anteroposterior la

posición de los pediculos de la vertebra vértice en cada curva determina su grado de rotación.

Según la localización de la curva mayor existe 4 patrones principales:

Curva torácica:vertebra apice t7 Curva toracolumbar:vertebra apice t12 Curva lumbar: vertebra apice l3 Doble curva: mayor torácica y mayor lumbar

&Madurez esquelética, determina la edad ósea atraves del signo de Risser.

Puede afirmarse que una escoliosis es evolutiva tanto tiempo cuanto los núcleos de osificación de las crestas iliacas no estén completamente soldados a las alas iliacas. Si dividimos a las crestas iliacas en 4 partes iguales, podemos distinguir 6 fases de madurez:

Risser 0: el desarrollo de la epífisis todavía no ha comenzado. Risser1: la epífisis iliaca comienza a desarrollarse y presenta

una excursión del 25%. Risser2: la excursión de la epífisis iliaca es del 50%.

Risser3: la excursión es del 75%. Risser4: la excursión es completa. Risser5: la excursión de la epífisis es completa y la fusión al

iliaco también.

&- Método de Ferguson: se marca un punto en el centro de la sombra del cuerpo vertebral en cada una de las tres vértebras apicales y terminales, trazando líneas desde la parte mas alta o vértice de cada extremo. El ángulo de la curva es la divergencia de estas dos líneas, en relación a los 180º.

& Nash-Moe: Una técnica usada para medir la rotación vertebral. La rotación del pedículo vertebral se mide dividiendo el cuerpo vertebral en segmentos. relación del pedículo con el centro del cuerpo vertebral.

Grado 0: ambos pedículos simétricos.

Grado 1: pedículo convexo desplazado del lado del cuerpo vertebral.

Grado 3: pedículo convexo en el centro del cuerpo vertebral.

Grado 2: rotación entre 1 y 3.

TOMOGRAFIA

La tomografía es de escaso valor como estudio rutinario, encontrando su gran utilidad para evaluar el grado de torsión de los cuerpos vertebrales y la parrilla costal, fundamentalmente cuando se considera la costoplastía.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

La resonancia magnética nuclear (RMN) es un método no invasivo que permite evaluar a la que no tienen acceso la mielografía y sin ninguna exposiciónradiológica. Permite la evaluación del canal medular y su contenido en aquellas curvas neuropáticas que pasan desapercibidas.

La RMN por su costo no esta indicada de rutina, pero debe solicitarse ante cualquier sospecha de patología neurológica intrarraquidea; aunque no resulta exagerado solicitarla en escoliosis idiopática en vista que se ha descrito hasta un 4% de anormalidades (siringomiela, Arnold Chiari, angioma vertebral, médula anclada).

PRONOSTICO

El pronóstico de una escoliosis estructural depende de varios factores:

Edad de aparición(cuanto mas joven es el paciente, mayor es la posibilidad de que en los sucesivos brotes de crecimiento empeore la deformidad)

Localización de la curva(las curvas dorsales son de peor pronóstico que las lumbares tanto funcionalmente como estéticamente)

TRATAMIENTOEl tratamiento para la escoliosis depende de:

La edad del paciente

Cuánto le falta por crecer

El ángulo y el patrón de la curva

El tipo de escoliosis.

En caso de una angulacion de menos de 20 grados no requieren tratamiento, pero se les debe hacer una revisión frecuente, aproximadamente cada 6 meses.

A medida que las curvas empeoran (por encima de los 25 a 30 grados en un niño que aún está creciendo), generalmente se recomienda el uso de un dispositivo ortopédico (corsé) para ayudar a disminuir la progresión de la curva. Se utilizan muchos tipos diferentes de dichos dispositivos que tienen nombres como el corsé Boston, corsé Wilmington, corsé Milwaukee y corsé Charleston, según los centros en los que fueron desarrollados.

La indicaciones de ortesis son adecuadas en el caso de niños inmaduros desde el punto de vista esquelético(risser3 o menor) con curvas de 25º o mas.Los mas utilizados son corse de Milwaukee,TLSO(toraco-lumbo-sacro-ortesis)y corse dinamicos(en posición de máxima lateralización), etc.

Cada corsé o dispositivo ortopédico tiene una apariencia diferente y hay diferentes

formas de utilizar cada tipo adecuadamente. La selección de un corsé y la manera de

utilizarlo está determinada por muchos factores, que incluyen las características

específicas de la curvatura. La decisión acerca del corsé exacto será tomada por el

paciente y el médico.

Un corsé para la espalda no detiene el crecimiento de la curva, sino que utiliza presión

para ayudar a enderezar la columna. El corsé se puede ajustar durante el crecimiento.

Estos dispositivos no funcionan para escoliosis congénita o neuromuscular y son menos

efectivos en los casos de escoliosis idiopática infantil o juvenil.

La elección de cuándo someterse a la cirugía variará. Después de que los huesos del esqueleto dejan de crecer, la curvatura no debe empeorar más. Debido a esto, es posible que el cirujano quiera esperar hasta que los huesos del niño detengan su crecimiento; pero su hijo puede necesitar cirugía antes de esto si la curvatura en la columna es severa o está empeorando rápidamente.

Las curvaturas de 40 grados o más requieren cirugía, esta implica corregir la curvatura (aunque no toda) y fusionar los huesos en la curva. Los huesos se mantienen en su lugar con una o dos varillas de metal sostenidas con ganchos y tornillos hasta que el hueso sane. Algunas veces, la cirugía se efectúa a través de un corte hecho en la espalda, en el abdomen o por debajo de las costillas. Puede ser necesario un corsé o dispositivo ortopédico después de la cirugía para estabilizar la columna vertebral.

Los fisioterapeutas y los ortopedistas (especialistas en aparatos ortopédicos) pueden ayudar a explicar los tratamientos y asegurarse de que el corsé o dispositivo ortopédico quede ajustado en forma cómoda.

En conclusión,en las Curvaturas Leves, s e p u e d e n m e j o r a r p o r sí s o l a s , o

empeorarse. Se les debe r e v i s a r c a d a s e i s me s e s .

Si tiene escoliosis leve, un fisioterapeuta le puede hacer ejercicios que mejorarán su flexibilidad y fortalecerán los músculos que ayudan a apoyar la columna ver tebral . Los ejercicios no son un tratamiento y no previenen o curan la escoliosis.Sin embargo, la mayoría de los tratamientos tienen más éx i t o e n l a s c o l u m n a s vertebrales flexibles que en las rígidas.

En las Curvaturas Moderada, o las curvaturas que se están empeorando pueden necesitar de un chaleco ortopédico acompañado de ejercicios. Otro tipo de tratamiento es la estimulación eléctrica.

En las Curvaturas Severas, pueden requerir cirugía.

TRATAMIENTO FISIOKINESICO

La indicación del tratamiento fisioterapéutico va a depender de la conjunción de los distintos factores que influyen en su desarrollo:

La edad de aparición Localización Valor angular:

+ grado 1(actitud escoliotica)

+grado 2(tratamiento ortesico)+grado3 (intervención quirúrgica)

Objetivos Generales

Prevenir la progresión de la escoliosis Mejorar el control postural Enderezar la columna vertebral desviada. Prevenir y aliviar los dolores musculares y articulares.

Objetivos Específicos

Flexibilización de la musculatura contracturada y de musculación de la elongada

Fortalecimiento de los músculos acortados Aumentar la fuerza, la flexibilidad y la movilidad de la columna

vertebral Mejorar la respiración, fortaleciendo los músculos que

intervienen en la dinámica ventilatoria. Ejercicios de autocompensacion activa siguiendo los métodos

RPG-KLAPP-V. NIEDERHÖFER-WEISS SCHROTH-FED.

PLAN TERAPEUTICO

Evaluación fisiokinesica minuciosa(anamnesis, evaluación postural, maniobras especificas)

Agentes terapéuticos a emplear:

+Electroestimulacion:para detener la progresión de la escoliosis, consiste en la estimulación de la musculatura paraespinal del lado de la convexidad produciendo una contracción con aproximación de las zonas craneal y caudal e implicación de la zona costal, resultando una fuerza correctora en el eje axial y lateral. La colocación de los electrodos debe de ser a nivel de la línea axilar. El tipo de corriente utilizado es rectangular, en trenes de impulsos de 200 ms y 60-80 mA con una frecuencia de 25 pulsos por segundo. El tratamiento se efectúa exclusivamente nocturno, en el domicilio del paciente, eliminando la presión psicológica que supone para el enfermo la prescripción de un corsé.

+Masoterapia: descontracturante sobre la musculatura contracturada, liberación miofascial, terapia craneosacra, etc.

Cinesiterapia: es el tratamiento mediante el movimiento y es necesaria para todas las escoliosis, tengan el grado que tengan.En las actitudes escolióticas hay que realizar una cinesiterapia que potencie los músculos que mantengan la corrección, facilitando la adecuada percepción postural, siendo recomendable flexibilizar los segmentos cóncavos y extensibilizar los músculos que estén acortados.

Ejercicios globales: permitir al individuo la adopción de una posición correcta y permanente. Esto puede llevarse a cabo mediante: Toma de conciencia corporal- Corrección postural Integración de la posición correcta a la vida cotidiana. Antes de aplicar cualquier esquema de ejercicios debemos tener en cuenta que en el lado de la concavidad de la columna la musculatura suele estar hipertónica y/o espasmada, es decir, con un exceso de tensión y en el lado de la convexidad de la columna la musculatura suele estar laxa y/o hipotónica, es decir, excesivamente relajada y sin prácticamente tono muscular. Por lo tanto, dicho de forma sencilla, nuestro objetivo será relajar y/o estirar la musculatura del lado de la concavidad y tonificar y fortalecer la musculatura del lado de la convexidad.

1- Toma de conciencia corporal. Observación interior, conocimiento del cuerpo. La representación de la propia forma corporal y su relación con el espacio. Espejo Relajación

2- Integración de la posición correcta Ocurre un cambio en el esquema corporal, llevando a posiciones adecuadas, las que son asumidas, repetidas, y mantenidas en el tiempo y en el desarrollo de actividades cotidianas, de forma AUTOMATICA.

3- Sedestacion de rodilla y sobre los talones para estabilizar la columna lumbar. Luego se estiran las estructuras tirantes sobre el lado cóncavo, haciendo que el paciente eleve los brazos sin bajarlos hacia el costado izquierdo.

4- Estiramiento de las estructuras tirantes sobre el lado de la concavida.Se coloca al paciente de cubito lateral y se coloca una toalla enrollada sobre el vértice de la curva , el terapeuta estabiliza la columna lumbar.

5- Flexibilización, ejercicios de suspensión, se realizan en él lo será dorsal y la distancia las manos el ancho de los hombros. La finalidad es elongar pasivamente la columna vertebral usando el peso del cuerpo.+De pie, dorso a la espaldera, brazos en u, manos tomadas, elevar una rodilla flexionada, inspirar, reposar, espirar.+De pie en la espaldera brazos en u manos tomadas, elevar una pierna y luego extensión en la posición horizontal, luego flexión y retorno a la posición de partida.+De pie en la espaldera brazos en u manos tomadas, elevar una pierna extendida espirando, luego descender lentamente la pierna sin arquear la espalda.

6- Fortalecimiento del tronco: de suspensión corta, realizar una flexión de brazos en donde el trabajo de la musculatura del dorso y trepadora es importante.+Idem al anterior pero se extienden activamente las piernas facilitando el accionar de los brazos.+Idem al anterior pero las piernas no participan, soportando totalmente el cuerpo.

7-Ejercicios abdominales enderezando la curvatura dorsal: paciente de cubito supino con las piernas flexionadas, pies apoyados en el suelo, se eleva una pierna más o menos flexionada inspirando.+Idem al anterior pero se flexiona ambas piernas sobre el vientre, sin despegar los glúteos, volver a la posición de partida.+Piernas flexionadas, pies apoyados en el suelo, se flexionan ambas piernas sobre el vientre, luego se extiende hacia la posición vertical.+Piernas alzadas elevando alternativamente cada una de ellas, inspirando y reposarlas espirando.

8-Ejercicios simétricos: tratan de hacer sentir al paciente la posición correcta de la pelvis.+buscar de apunte

9-Ejercicos Respiratorios: que faciliten la relajación y actúen como una fuerza activa en el enderezamiento vertebral cuando interese a la región dorsal. Educar y desarrollar la función respiratoria en su totalidad: Movilizar y corregir la región torácica Los ejercicios específicos tendrán como fin: Mejorara la utilización de las vías aéreas superiores. Educar el acto respiratorio. Realizar la respiración abdominal, torácica y completa. Importante: en el lado convexo las costillas están casi en posición espiratoria. En el lado cóncavo las costillas se encuentran horizontales.Se inicia con la inspiración nasal, aquí se realiza una apertura activa de las concavidades de modo que se intente llevar la respiración a la concavidad, para abrirla y llevarla hacia posterior y lateral le decimos al paciente que lleve el aire a la concavidad. Después se realiza la fase espiratoria en la cual se pide al paciente que mantenga la postura corregida dejando las concavidades en posterior y lateral y que intente expulsar el aire mediante una contracción de la musculatura de la convexidad .Durante ambas fases el fisioterapeuta debe estimular al paciente en la colocación de las manos para que en la inspiración lleve el aire a la concavidad y en la espiración saque el aire de la convexidad .El trabajo respiratorio se realiza de caudal a craneal, empezando por la zona lumbar. Cuando se llega a la zona cervical es suficiente con realizar una extensión axial para corregir el segmento.Tecnicas Respiratorias:

Presion-Descompresion(para expandir el tejido pulmonar aumentando el flujo aéreo en regiones localizadas de los campos pulmonares)

Ventilacion Dirigida(aumenta el volumen corriente, mejora la ventilación alveolar y el intercambio gaseoso)

Patron Sollozos Inspiratorios-Espiratorios(aumentando el flujo aéreo,la fuerza mus., el volumen pulmonar y la coordinación mus.)

METODO DE RPG

La Reeducación Postural Global, denominada RPG, es un método científico, creado por Philippe-Emmanuel Souchard, se basa en el concepto de las cadenas musculares, siendo éstas las responsables del mantenimiento de nuestra postura. "Una cadena muscular es la expresión de una coordinación motriz organizada para cumplir con un objetivo". En el caso de las cadenas  musculares tónicas el objetivo es la génesis, control y regulación de la postura. Trabaja haciendo énfasis en la musculatura estática (que representa las 2/3 partes), tonificándola en estiramiento, a través de contracciones isotónicas excéntricas. Incluye ejercicios de flexibilización, ejercicios contra el dorso plano y armonización propioceptiva.

CARACTERÍSTICAS:

o Es un método de estiramiento suave, progresivo y activo.

o Es un método creado bajo los principios de individualidad,

globalidad y causalidad.o Es un método estructurado con base sobre la reestructuración

muscular en cadenas.o Se basa en posturas globales utilizadas para estirar

dichas cadenas musculares.o Se basa en el “reflejo miotático inverso”.

o Se aborda al paciente como una unidad funcional,

utilizando dichas posturas de tratamiento en forma global y progresiva.

Redresión del tronco

1-Ejecución redresión El movimiento comienza con una ligera inspiración Mentón retraído Elevar el tronco superior Indicar que en la ejecución, con los brazos al costado del cuerpo se rote exteriormente para ayudar a la aproximación de los omóplatos.

2- Precauciones: Transferir el movimiento a la región lumbar. La columna vertebral será más móvil en la dirección de los movimientos que acentúan una curva. Cojín. La posición del cuello, generalmente el paciente pediátrico suele extender cabeza, para mirar hacia el frente. Realizar doble mentón

3- Estiramiento axial activo de la columna:

- en sedestación, en fase de inspiración, elevamos los 2 miembros superiores hasta 180º, mantenemos la posición 10-15 segundos, y volvemos a la posición de partida descansando el mismo tiempo.4- En bipedestación realizamos el mismo ejercicio anterior.

5- En decúbito supino realizamos el mismo ejercicio que el anterior.

7- Ejercicio para fortalecer los músculos fijadores de omóplato:

escoliosis dorsal izq.8- Ejercicio para fortalecer los abductores de cadera:

escoliois lumbar derecha

9- escoliosis lumbar izquierda

10- 8. Fortalecimiento de abdominales

11- Fortalecimiento de glúteos.

12- . Fortalecimiento del psoas ilíaco (fortalecimiento del psoas ilíaco del lado convexo, que lleva a una desrrotación lumbar).

escoliosis lumbar derecha

seguir en copia rpg

METODO DE KLAPP

Es un ejercicio terapéutico para corregir todo tipo de desviaciones vertebrales tanto funcionales como vertebrales. Se basa en el principio de que la escoliosis se da a causa de la posición de bipedestación del ser humano, debido a la presión que ejerce la fuerza de gravedad sobre la espina dorsal, ya que esta posición facilita el desequilibrio de la estática vertebral dando lugar a desviaciones laterales o antero-posteriores. 

Los ejercicios Klapp se fundamentan en la movilizan de la columna vertebral a partir de la posición de cuatro puntos o tetrapodia. Ya que en esta postura brinda útiles ventajas, como lo es la eliminación de la gravedad sobre la columna, así como dar mayor estabilidad y por lo tanto permite corregir más fácilmente la curva escoliotica.

Influye sobre los músculos espinales y los ligamentos de la columna.

Estos ejercicios trabajan por lo tanto,  estirando el lado cóncavo de la curva y fortaleciendo el lado convexo.

De este modo la parte de la concavidad se descontractura y el lado convexo se tonifica y toma fuerza, alineando la columna vertebral. Los principales músculos que trabajan en los ejercicios de Klapp son:

Espinales Interescapulares

abdominales

Los ejercicios del método Klapp tienen su efecto según la precisión, la amplitud y el ritmo con que se ejecuten.

Aplicación

A partir de la posición inicial cuadrúpeda se realizan lordotizaciones y cifotizaciones.

Lordizaciones: En la flexión lateral en posición cuadrupeda lordotizada existe una relación entre y el ápice de la curva y la inclinación del tronco respecto al suelo. Cuanto más por encima de la horizontal esta el tronco, más móvil es la región lumbar de la columna. El tronco por encima de la horizontal, permite una mejor movilización de la región dorsal.

o Baja: D1-D4 el paciente se apoya sobre sus codos en vez de sus manos y eleva su columna lumbar. Aquí se trabaja la columna cervical y dorsal.

o Semibaja: D5-D7o Horizontal D8-D10o Semiergida: D11-L1o Alta: L1-L3 El paciente se apoya sobre la palma de sus manos

y sobre sus rodillas y levanta su tórax, esto es lo que se conoce como una lordotización alta, en ella se trabajan los sectores dorsales y lumbares.

o Posición invertida: L4-S1 (brazos hacia atrás)

Se realizan ejercicios homolaterales de MMSS o MMI para curvas únicas (elevación de MM contrarios a la deformidad) mientras que los ejercicios heterolaterales (MI-MS contrario) corrigen curvas dobles

Cifotizaciones: En posición cuadrúpeda cifotizadas existe la misma relación constante aunque, invertidas. De lo anterior se extraen los principios de las posiciones fundamentales de aplicación en lordosis y cifosis, según el segmento raquídeo afectado.

Alta: El paciente se apoya sobre la palma de sus manos y sobre sus rodillas y curva su columna hacia arriba. Se trabaja acá la región dorsal alta.

Baja: Es similar solo que el paciente se apoya en sus codos en lugar de sus manos. Y trabaja la columna lumbar y dorsal baja.

Marchas de Klapp: Las marchas en los ejercicios de Klapp se ejecutan en el suelo y permiten corregir la concavidad o convexidad de acuerdo al predominio de la curva. La marcha cruzada sirve para corregir escoliosis de curvatura simple mientras que la marcha homolateral se utiliza para corregir escoliosis de curvatura doble.

Para escoliosis en C: marcha cruzada: se avanza brazo de la concavidad, para abrir la curva en su parte proximal, y pierna de la convexidad para contrarrestar mediante flexión lateral de pelvis la convexidad. Para curvas dobles se desplaza al mismo tiempo miembros superiores e inferiores homólogos. Para escoliosis en S: marcha homolateral: Se avanza brazo de la concavidad, para abrir la curva en su parte proximal, y pierna de la convexidad para contrarrestar mediante flexión de pelvis la convexidad. Ejercicio de movilización

METODO DE VON NIEDERHOFERConsidera más importante la desviación lateral, e interviene analíticamente sobre grupos musculares trasversales. Corrige la curva por medio de contracciones isométricas de la musculatura trasversa de las cinturas en la concavidad.

Características:

-Contracción lenta y progresiva

-Fase de contracción isométrica

-Retorno progresivo a la relajación

Musculatura que trabaja: transversos, cuadrados de los lomos, dorsal ancho, romboides y trapecio.

Es decir utiliza la contracción de la musculatura transversa del lado de la concavidad de la curva. Requiere la fijación previa de las cinturas para movilizar el raquis. Para que sea efectivo se debe relajar el resto de la musculatura del tronco y de las extremidades.

MÉTODO DE SCHROTH-WEISS

Realiza la denominada espiración del ángulo de rotación .Tras una corrección postural de cintura escapular y pelviana se le pide al paciente que inspire levantando las costillas del lado de la depresión costal, consiguiendo así un efecto de corrección de la concavidad de la columna y de la torsión. Realización lenta al principio delante de un espejo.

Parte de la observación de dividir al tronco en tres bloques, los cuales vistos de frente son tres bloques rectangulares mientras que de perfil son tres trapecios alineados.

Cuando se produce un aumento de las curvas fisiológicas los rectángulos y los trapecios dejan de ser tales y se produce un acuñamiento y un desalineamiento de los mismos.

El tratamiento consiste en realinear los segmentos y trasformar los trapecios en rectángulos (plano frontal) y los triángulos en trapecios (plano sagital).

Se parte de la posición corregida ante el espejo y a través de la respiración y contracciones isométricas máximas se intenta dirigir el aires hacia las concavidades de la curva durante la inspiración y vaciando las convexidades durante la espiración.

MÉTODO FED

FED= Fijación, Estabilización y rotación, Desrrotación

Método instrumental, que consiste en suspender al individuo (tracción) y aplicarle fuerzas de derrotación, al mismo tiempo que se trabaja de forma activa (isométrico) la musculatura que mantiene la corrección.