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ESCUELA DOCTORAL DE LA UNIVERSIDAD DE CÁDIZ
Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud
Línea: Bioestadística y Epidemiología
UNIVERSIDAD DE CÁDIZ
TESIS DOCTORAL
HEMOFILTRACIÓN CONTINUA DURANTE LA
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y SU EFECTO SOBRE
LA LACTATEMIA
Carlos García Camacho
Cádiz, 2021
2
3
AUTORIZACIÓN DE LAS DIRECTORAS DE LA TESIS
DRA. Dña. Mª JOSÉ ABELLÁN HERVÁS, Profesora Titular de Universidad de la Facultad
de Enfermería y Fisioterapia, perteneciente al Área de Enfermería del Departamento de
Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz, y DRA. Dª. ANA Mª SÁINZ OTERO,
Profesora Colaboradora Doctora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia,
perteneciente al Área de Enfermería del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de
la Universidad de Cádiz,
CERTIFICAN: Que D. CARLOS GARCÍA CAMACHO, Máster en Innovación e Investigación
en Cuidados de Salud, ha trabajado bajo nuestra dirección en el estudio
correspondiente a su Tesis Doctoral, titulado “HEMOFILTRACIÓN CONTINUA DURANTE
LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y SU EFECTO SOBRE LA LACTATEMIA” para obtener
el grado de doctor.
Los que suscriben han revisado la presente Tesis Doctoral, estando conformes con su
presentación para ser juzgada.
Cádiz, 8 de enero de 2021
Fdo. Mª José Abellán Hervás Fdo. Ana Mª Sáinz Otero
4
5
En virtud de la Ley 3/2007, de 22 de marzo, de igualdad efectiva de mujeres y hombres, así como de la Ley 12/2007, de 26 de noviembre, para la promoción de igualdad de género en Andalucía, todas las referencias que se encuentran en este trabajo, referidas a personas, colectivos o cargos cuyo género sea masculino, están haciendo referencia al género gramatical neutro incluyendo, por tanto, la posibilidad de referirse tanto a mujeres como hombres.
6
Agradecimientos
En primer lugar, deseo expresar mi agradecimiento a mis dos directoras de tesis,
la Doctoras Mª José Abellán Hervás y Ana M. Sáinz Otero, por el respeto que han
expresado hacia mi trabajo y su rigurosa dirección, sin el apoyo de ellas en todo
momento y el ánimo que me han dado cuando las fuerzas para continuar flaqueaban el
final de esta tesis no hubiera sido posible, del mismo modo a mi tutor el Profesor D. José
Pedro Novalbos Ruiz por apoyo que me ha prestado en todo momento.
Así mismo, agradezco a mis compañeros de trabajo, cirujanos, anestesistas,
intensivistas, enfermeros perfusionistas, instrumentistas, de hospitalización y de
cuidados intensivos por facilitarme el trabajo para llevar a buen fin este estudio.
Por haber confiado en mí en todo momento al inicio de mi carrera como
enfermero perfusionista, mi agradecimiento al Dr. D. José María Jiménez Moreno y a
mis maestros en el arte de la perfusión D. José Luis Arteaga Soto y D. Rafael Páez Herrera.
A los resultados de este trabajo no le hubiera puesto tanta ilusión si no es por la
ayuda de la Dra. Dª. Carolina Lagares Franco del Departamento Estadística e
Investigación Operativa de la Universidad de Cádiz, sin su ayuda y el análisis de los datos
no hubiera visto la luz al final del túnel ni me hubiera dado ánimos para continuar.
Por otro lado, no sería justo no reconocer el apoyo y trabajo del Dr. Antonio Jesús
Marín Paz en el inhóspito mundo de las publicaciones científicas por ayudarme a
publicar internacionalmente los resultados de mi estudio.
7
También se han cruzado en mi vida gracias a esta tesis la Dra. Rocío Martín
Valero, Dña. Ana Belén Partida y D. Lino Gomila Sepúlveda a los cuales tengo que
agradecerles su apoyo tanto profesional como personal para realizar este trabajo.
Gracias a mi familia y a D. Salvador Lao Mesa porque con ellos he compartido los
momentos más felices y tristes de mi vida. He de hacer una mención especial a mi
sobrino D. Francisco José Artacho García responsable de todas las ilustraciones de este
proyecto.
A mis padres.
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Í ndice
Contenido
AGRADECIMIENTOS ....................................................................................................... 6 Abreviaturas .......................................................................................................................................... 13 Índice de Tablas ..................................................................................................................................... 14 Índice de Gráficos .................................................................................................................................. 15 Índice de Figuras .................................................................................................................................... 16
1. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 18
1.1. Circulación extracorpórea ...................................................................................................... 18 1.1.1. Historia y fundamentación ..................................................................................................... 18 1.1.2. La circulación extracorpórea en la actualidad ....................................................................... 23
1.1.2.1. Bombas de circulación extracorpórea .......................................................................... 24 1.1.2.2. Oxigenación extracorpórea........................................................................................... 28
1.1.3. Circuito, cánulas y conexiones. .............................................................................................. 30 1.1.3.1. Circuito extracorpóreo y conexiones ............................................................................ 31 1.1.3.2. Cánulas del circuito extracorpóreo ............................................................................... 35
1.1.4. Indicaciones de la circulación extracorpórea ......................................................................... 42 1.1.4.1. Cirugía cardíaca ............................................................................................................. 42 1.1.4.2. Cirugía torácica .............................................................................................................. 45 1.1.4.3. Tratamiento en patología médica ................................................................................ 47 1.1.4.4. Otras especialidades quirúrgicas .................................................................................. 48 1.1.4.5. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ................................................... 49
1.2. Hemofiltración ....................................................................................................................... 51 1.2.1. Fundamentos .......................................................................................................................... 51 1.2.2. Indicaciones ............................................................................................................................ 56 1.2.3. Hemofiltración en circulación extracorpórea ........................................................................ 59
1.3. Metabolismo del lactato ........................................................................................................ 61 1.3.1. Definición de acidosis láctica .................................................................................................. 61
1.4. Circulación extracorpórea en el Hospital Puerta del Mar ....................................................... 63 1.4.1. Antecedentes históricos ......................................................................................................... 63 1.4.2. Actividad asistencial ............................................................................................................... 65
2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 68
2.1. Justificación ........................................................................................................................... 68
3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................................................... 70
10
4. MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................... 72
4.1. Diseño del estudio.................................................................................................................. 72
4.2. Ámbito del estudio. ................................................................................................................ 72
4.3. Sujetos de estudio .................................................................................................................. 72
4.4. Descripción de métodos: ........................................................................................................ 73 4.4.1. Instrumentos ........................................................................................................................... 73 4.4.2. Variables ................................................................................................................................. 73 4.4.3. Variables dependientes .......................................................................................................... 73 4.4.4. Variables de ajuste o estratificación ...................................................................................... 74 4.4.5. Variables preoperatorias ........................................................................................................ 74 4.4.6. Variables intraoperatorias ...................................................................................................... 76
4.5. Elección de la Muestra ........................................................................................................... 78 4.5.1. Criterios de inclusión .............................................................................................................. 78 4.5.2. Criterios de exclusión ............................................................................................................. 79
4.5.3. Tamaño muestral (105–110). ................................................................................................. 79
4.6. Análisis estadístico ................................................................................................................. 81
4.7. Consideraciones éticas ........................................................................................................... 82
4.8. Recursos disponibles .............................................................................................................. 82
5. RESULTADOS ....................................................................................................... 87
5.1. Participantes .......................................................................................................................... 87 5.1.1. Equivalencia entre grupos ...................................................................................................... 90
5.2. Tiempo de Circulación Extracorpórea ..................................................................................... 91
5.3. Valoración del lactato intra e intergrupo................................................................................ 92
5.4. Tiempo de intubación en el post-operatorio. ......................................................................... 96
5.5. Tiempo de uso de inotrópicos en el postoperatorio ............................................................. 100
5.6. Tiempo de asistencia ............................................................................................................ 104
5.7. Fallo renal post-quirúrgico. .................................................................................................. 108
5.7.1. Fallo renal postquirúrgico en relación con el tiempo de CEC ................................................ 109 5.7.2. Relación AKIN con tiempo en CEC y EuroSCORE. ................................................................. 110
5.8. Potasio sérico máximo ......................................................................................................... 113 5.8.1. En Circulación Extracorpórea. .............................................................................................. 113 5.8.2. Post Circulación Extracorpórea. ........................................................................................... 115
11
6. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 118
7. CONCLUSIONES ................................................................................................. 122
8. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 125
9. LIMITACIONES DEL ESTUDIO .............................................................................. 126
10. LÍNEAS FUTURAS DE ESTUDIO ........................................................................ 127
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 128
11. ANEXOS ......................................................................................................... 137
11.1. EuroSCORE I ......................................................................................................................... 137
11.2. Criterios AKIN ....................................................................................................................... 139
11.3. Difusión de resultados preliminares ..................................................................................... 140
11.4. Autorización del Comité de Ética local ................................................................................. 141
11.5. Documento de consentimiento informado........................................................................... 142
12
13
Abreviaturas
Abreviaturas, Acrónimos y Siglas
Término completo
AEP Asociación Española de Perfusionistas
AINEs Antiinflamatorios no esteroideos
AKIN Acrónimo en inglés de Red de la Lesión Renal Aguda
ATP Adenosín trifosfato
CC Coeficiente de cribado
CEC Circulación extracorpórea
CIE-9 Acrónimo en inglés de Clasificación Internacional de Enfermedades. Novena revisión.
Cs Concentración del soluto en sangre
ECMO Oxigenación por membrana extracorpórea
EuroSCORE Acrónimo en inglés de Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardiaco
FE Fracción de eyección
Fuf Flujo de ultrafiltración
GC Grupo control
GP Grupo hemofiltrado
HDFVVC Hemodiafiltración veno-venosa continua
HFAV Hemofiltración de alto volumen
HFVVC Hemofiltración veno-venosa continua
IRA Insuficiencia renal aguda
MFM Mediadores en el fallo multiorgánico
PAM Presión arterial media
PCV Policloruro de vinilo
PTM Presión trans-membrana
PVC Presión venosa central
QuF Coeficiente de ultrafiltración
SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
TCDE Técnicas continuas de depuración extrarrenal
UECL Ultrafiltración espontánea continua lenta
UF Ultrafiltración
UFC Ultrafiltración convencional
UFM Ultrafiltración modificada
14
Índice de Tablas
Tabla 1 Relación de la clase de recubrimiento según fabricante disponible en el mercado. ...................... 31
Tabla 2 Análisis comparativo. Equivalencia entre grupos. ........................................................................ 91
Tabla 3 Análisis inferencial intergrupo. Efecto del uso del filtro en CEC. .................................................... 92
Tabla 4 Análisis inferencial intragrupo. Variación de los valores de Lactato según el momento de
medición. Contrastes entre pares de mediciones (test LSD) y contraste global (ANOVA-MR). Análisis
por grupos del factor Filtro. .............................................................................................................. 95
Tabla 5 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias de Lactato entre grupos, en cada
momento de medición ...................................................................................................................... 96
Tabla 6 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Intubación (horas)
entre grupos con/sin filtro y en función del EuroSCORE.................................................................. 100
Tabla 7 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Inotrópicos (horas)
entre grupos en función del EuroSCORE. ........................................................................................ 103
Tabla 8 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Asistencia (minutos)
entre grupos y en función del EuroSCORE. ...................................................................................... 107
Tabla 9 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de los porcentajes de Fallo renal post-quirúrgico
entre grupos con/sin filtro y en función del EuroScore. .................................................................. 108
Tabla 10 Análisis inferencial intergrupo. Relación de los valores medios de Tiempo en CEC en cada grupo
de grado de riesgo EuroScore en pacientes hemofiltrados. ............................................................ 110
Tabla 11 Análisis inferencial intergrupo. Relación entre clasificación AKIN y el grado de riesgo EuroScore
en pacientes hemofiltrados. ............................................................................................................ 112
15
Índice de Gráficos
Gráfico 1 Diagrama de flujo del estudio .................................................................................................... 88
Gráfico 2 Diagrama de sectores. Composición de la muestra según GÉNERO .......................................... 89
Gráfico 3 Diagrama de sectores. Composición de la muestra según EDAD ............................................... 89
Gráfico 4 Diagrama de medias. Variación temporal de Lactato en el GC ................................................. 93
Gráfico 5 Diagrama de medias. Variación temporal de Lactato en el GP ................................................. 93
Gráfico 6 Diagrama de caja. Tiempo de intubación en el post operatorio. ............................................... 97
Gráfico 7 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo intubación en el post operatorio.................................. 97
Gráfico 8 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de intubación en el post operatorio en el GP ............... 98
Gráfico 9 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de intubación en el post operatorio en el GC ............... 98
Gráfico 10 Diagrama de caja. Tiempo de intubación en post operatorio en función del Uso de filtro. ..... 99
Gráfico 11 Diagrama de caja. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio ................................ 101
Gráfico 12 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio . ........... 101
Gráfico 13 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio en GP .. 101
Gráfico 14 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio en GC . 101
Gráfico 15 Diagrama de caja. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas) en función del
Uso del filtro. ................................................................................................................................... 102
Gráfico 16 Diagrama de caja. Valores del Tiempo de asistencia. ............................................................ 104
Gráfico 17 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia. ........................................ 105
Gráfico 18 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia en el GP ........................... 106
Gráfico 19 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia en el GC ........................... 106
Gráfico 20 Relación AKIN con tiempo de CEC .......................................................................................... 111
Gráfico 21 Relación EusoSCORE con tiempo de CEC ................................................................................ 111
Gráfico 22 Relación AKIN con EuroSCORE ............................................................................................... 112
Gráfico 23 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en CEC ................................................................ 113
Gráfico 24 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC .............................................. 113
Gráfico 25 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC en GP ................................... 114
Gráfico 26 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC en el GC ............................... 114
Gráfico 27 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en CEC en función del Uso del filtro .................... 115
Gráfico 28 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en post CEC ......................................................... 116
Gráfico 29 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC ...................................... 116
Gráfico 30 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC en el GP ........................ 117
Gráfico 31 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC en el GC ........................ 117
Gráfico 32 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en post CEC en función del Uso del filtro ............ 118
16
Índice de Figuras
Figura 1 Jhon Gibbon ................................................................................................................................ 20
Figura 2 Máquina corazón pulmón inventada por Jonh Gibbon. .............................................................. 21
Figura 3 Quirófano de Cirugía Cardíaca y bomba de Circulación Extracorpórea ...................................... 23
Figura 4 Esquema del circuito de circulación extracorpórea ..................................................................... 32
Figura 5 Oxigenador de membrana. .......................................................................................................... 34
Figura 6 Canulación atrial y de vena cava inferior mediante cánula única. .............................................. 36
Figura 7 Doble canulación, vena cava superior e inferior .......................................................................... 36
Figura 8 Modos de canulación ................................................................................................................... 38
Figura 9 Máquina para ECMO en funcionamiento .................................................................................... 50
Figura 10 Técnicas de reemplazo renal continuo ...................................................................................... 53
Figura 11 Esquema elemental de un dispositivo de hemofiltración. ......................................................... 54
Figura 12 Esquema del circuito de hemofiltración en el de circulación extracorpórea empleado en
nuestro estudio. ................................................................................................................................ 55
Figura 13 Bomba de Circulación Extracorpórea Stöckert S5® .................................................................... 84
Figura 14 Analizador GEM premier 4000®. ............................................................................................... 85
17
18
1. Marco Teo rico
1.1. Circulación extracorpórea
La circulación extracorpórea (CEC), llevada a cabo por una máquina corazón-
pulmón artificial, consiste en una derivación cardiopulmonar mediante un sistema que
permite mantener las constantes de los pacientes a los que se somete a intervenciones
quirúrgicas que requieren la detención temporal del corazón, del pulmón o de ambos
órganos de forma que se mantenga la transferencia de oxígeno a la sangre fuera del
paciente a la vez que es impulsada por un sistema de bombeo mecánico.
En la actualidad, las técnicas que permiten la oxigenación de la sangre
extracorpórea están estandarizadas, se trata de procedimientos seguros que posibilitan
la realización de intervenciones quirúrgicas de diversa complejidad a los que se ha
llegado gracias a la contribución de insignes investigadores, de los que procede realizar
una breve semblanza.
1.1.1. Historia y fundamentación
Para entender el desarrollo y perfeccionamiento de la técnica de circulación
extracorpórea a lo largo del tiempo, procede dividir la historia de su avance en varias
etapas. Una primera etapa, experimental, abarca de 1882 hasta 1935. Desde 1937 a
1951 se suceden una serie de acontecimientos que constituyen la etapa preclínica y
desde 1953 a la actualidad la etapa clínica propiamente dicha.
Si bien es cierto que la medicina se ha caracterizado a lo largo de la historia por
su constante evolución y redescubrimiento, también lo es que el corazón y toda la
simbología que a él acompaña, permanecieron casi invariables hasta el siglo XVIII. Tanto
es así, que numerosos autores plantean cómo tan solo tres centímetros (distancia
19
aproximada entre la piel y el pericardio) ha llevado a la humanidad casi dos milenios y
medio (1).
Asumiendo el reto que el misterio del corazón suponía, fueron numerosos los
experimentos y operaciones que, poco a poco, fueron acercando al hombre a la tan
anhelada saciedad de conocimiento. Sin embargo, a pesar de los crecientes avances que
acontecieron durante los siglos XVIII y XIX, todos se toparon con la necesidad de obtener
un corazón exangüe con el fin de poder intervenir dentro del mismo (2).
En 1812, el fisiólogo francés Julien Jean César LeGallois, intentó perfundir
mediante las carótidas a conejos decapitados, logrando mantener escasos minutos con
vida los troncos anatómicos de los conejos, lo que le llevó a considerar la posibilidad de
lograr una técnica que prolongase la función de los órganos de manera sustancial,
mediante la infusión de sangre arterial a los mismos. Esto le convierte en el primer
científico en concebir como posible la opción de una circulación extracorporal. Por lo
que este año pasa a ser considerado uno de los puntos de partida para entender cómo
hemos llegado a la circulación extracorpórea tal y cómo la conocemos en la actualidad
(3).
Setenta años después de los postulados de LeGallois, en 1882, Von Schroeder
construye el primer oxigenador de burbuja, oxigena sangre burbujeando aire al interior
del reservorio venoso del aparato de perfusión. Dos años más tarde, Von Frey y Gruber
construyen el primer oxigenador de película, perfusión oxigenada sin interrupción del
flujo de sangre (1). Sin embargo, no es hasta 1890 cuando Jacobi, basándose en el
oxigenador de burbujas creado ocho años atrás, construye un sofisticado aparato capaz
de llevar a cabo una perfusión renal (4) para, cinco años más tarde, establecer el método
de intercambio de gas a través de un pulmón animal separado.
En esta etapa experimental también cabe destacar las contribuciones de
Landsteiner, biólogo austriaco y Premio Nobel de Medicina y Fisiología en el año 1930
por el descubrimiento de los grupos sanguíneos AB0.
20
Aunque eran numerosos los problemas con los que se encontraban los médicos
y científicos que intentaban llevar la perfusión extracorpórea a la práctica, uno de ellos
era la facilidad de coagulación que presentaba la sangre cuando se encontraba fuera del
organismo. Esta solución no llegaría hasta 1916 cuando, McLean de la mano del profesor
Howell, descubrió un producto que, asociado con la sangre, impedía que ésta coagulara,
la heparina (5). A este gran descubrimiento hay que añadir el desarrollo de la
cateterización cardíaca llevada a cabo por Forssman en 1927, y el perfeccionamiento
que realizó Bayliss y su equipo del oxigenador de película de 1884, introduciendo así el
primer oxigenador de disco rotante hacia el año 1928 (1).
Motivado por los numerosos avances de la época y asumiendo el reto planteado
tras la demostración de S.S. Brukhnonenko en 1926 de ser capaz, no solo de perfundir
órganos por separado, sino de perfundir un órgano completo (1). Fue Gibbon (Figura 1)
quién se atrevió a llegar más allá, con él da comienzo la etapa preclínica de la historia de
la circulación extracorpórea.
John Gibbon reflexionó sobre la idea de poder tomar parte de la sangre
desoxigenada del paciente y devolverla al cuerpo de forma oxigenada, defendiendo que
hubiera sido posible establecer un bypass a la altura de la arteria pulmonar, asumiendo
así una parte proporcional del trabajo del corazón y de los pulmones desde el exterior
(3).
Figura 1 Jhon Gibbon Fuente: The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Noviembre 2003
21
Decidido a desarrollar su idea, Gibbon vuelve a Boston donde, dotado de una
beca y un laboratorio, pasó años realizando investigación experimental. El desarrollo de
la máquina que le ayudase a conseguir sus objetivos no le resultó demasiado difícil (2).
Su primer prototipo estaba compuesto por un cilindro giratorio, en cuyo interior se
producía el intercambio gaseoso, liberando a la sangre del dióxido de carbono y
nutriéndola de oxígeno. Por otro lado, unas bolsas de caucho que, mediante
compresiones y expansiones alternativas, funcionaba a modo de bomba, permitiendo
un flujo de 500 ml/min (6). No fue hasta 1935 cuando consiguió mantener las funciones
cardiopulmonares de un gato con la máquina corazón-pulmón que él mismo había
desarrollado, convirtiéndose así en pionero, tras conseguir mantener la vida del felino
mediante un circuito extracorpóreo que incluyese un corazón y un pulmón artificial que,
además, finalizaron sin ningún daño en el animal.
Tras la asombrosa demostración de su invento, Gibbon se topó con la necesidad
de mejorarlo, con el fin de poder ser utilizado en seres humanos, para ello (6) necesitaba
un pulmón artificial capaz de albergar una mayor cantidad de sangre a oxigenar. Pese a
la dificultad que implicaba, no se dio por vencido, logrando desarrollar tan anhelado
perfeccionamiento (Figura 2).
Esto no solo mejoró su rendimiento, sino que consiguió disminuir notablemente
la mortalidad de los experimentos realizados, consiguiendo en 1953 aplicarlo con éxito
en una de sus pacientes. Sin embargo, lo que parecería un éxito a vista de otros, para el
Figura 2 Máquina corazón pulmón inventada por Jonh Gibbon. Fuente: Helath Care Business. Septiembre 2012
22
propio Gibbon no fue suficiente, intentándolo en cuatro pacientes más que no corrieron
la misma suerte que la primera. Esto marcó enormemente al científico y a toda la
comunidad en general (7,8). En esta etapa preclínica también cabe destacar las
contribuciones realizadas por científicos de la talla de Kolff y Berk, quienes en 1944
observan la oxigenación de la sangre a través de membranas de riñones artificiales o de
Dogliotti y Constantini, que en 1951 realizan la primera aplicación del sistema bomba-
oxigenador en humanos, derivando el corazón derecho durante la eliminación de un
tumor de mediastino. Finalmente, Denis y asociados realizan la primera derivación
cardiopulmonar total.
La etapa clínica se inicia en 1953, cuando Gibbon realiza, en una mujer de 18
años, la corrección total de un defecto interatrial utilizando aparatos pulmón-corazón.
Un año más tarde serán Crafforrd y Senning quienes, derivando el pulmón y el corazón
con un oxigenador de cilindro flotante, extirpen un mixoma de la aurícula izquierda de
una mujer de 47 años.
La construcción de un reservorio helicoide para el oxigenador de burbuja se debe
a De Wall y Lillehei.
Tras la muerte del inventor de la primera máquina corazón-pulmón, John Kirklin,
desarrolló el prototipo Mayo-Gibbon-IBM en la Clínica Mayo, convirtiéndola así, en
1955, en el segundo centro de vanguardia, en la época, de la cirugía a corazón abierto
(7).
En 1956, Clowes, Hopkins y Neville idean un oxigenador de membrana de placa
para uso clínico; Kolff y Effler perfeccionan el oxigenador de membrana espiral para uso
clínico; Kay y Cross perfeccionan el oxigenador de disco que sería utilizado en cirugía a
corazón abierto con éxito y, el mismo año, Rygg y Kyvsgaard diseñan un oxigenador
plástico desechable. En 1962 aparece el primer oxigenador de burbuja desechable,
ideado por Cooley y Beall; y Dobell contribuye al diseño de un oxigenador de membrana
capilar de silicona en el que el flujo de sangre discurre por el exterior del capilar. En 1969
23
se comercializa el oxigenador de membrana de placa, en 1971 Kolobow plantea un
oxigenador de goma de silicona con flujo de sangre exterior al capilar y en 1983 una
empresa japonesa primero y otra americana posteriormente, presentan el primer
oxigenador comercial de fibra hueca (1).
1.1.2. La circulación extracorpórea en la actualidad
Hace ya más de 60 años que Gibbon consiguió instaurar con éxito su propuesta
de máquina corazón-pulmón. Sin embargo, las máquinas actuales se colocan en un
plano mucho más lejano del que él mismo hubiese creído (1).
Si bien es cierto que bombas y oxigenadores han seguido caminos evolutivos
distintos, también lo es que han confluido para consolidar la posibilidad del
establecimiento de la circulación extracorpórea tal y cómo hoy día se conoce (Figura 3).
Figura 3 Quirófano de Cirugía Cardíaca y bomba de Circulación Extracorpórea
24
Con el fin de entender la manera en la que se han acoplado las tecnologías de
funcionamiento de bombas y oxigenadores para trabajar como una sola, haremos un
breve repaso por la actualidad de ambas.
1.1.2.1. Bombas de circulación extracorpórea
En sí mismas, son las encargadas de suplir la función que realiza el corazón,
siendo capaces de asumir su funcionamiento (9).
Se compone, principalmente, de cuatro módulos: el arterial, que va a suplir la
función cardíaca; dos aspiradores encargados de recoger la sangre del paciente, una
bomba de cardioplegia (denominación que recibe al fármaco o conjunto de fármacos
destinados a la detención de la contracción cardíaca) y los sistemas de seguridad que,
tal y como se indica en el Manual de Calidad de la Asociación Española de Perfusionistas
(AEP) (10) deben poseer todas las bombas de circulación extracorpórea, sea cual sea su
modalidad. Estos son (9):
• Dos sistemas de monitorización de la presión.
• Dos canales de monitorización de la temperatura.
• Sistema de alarma por aparición de aire en el circuito extracorpóreo
• Sistema de alarma a nivel del reservorio venoso.
• Tres cronómetros o más.
• Indicador del número de horas de funcionamiento de cada módulo.
• Baterías, para abastecerse de energía en caso de falla del sistema.
Si se intentase la suplencia del ventrículo izquierdo, la bomba sería capaz de
asumirla al completo de manera casi independiente, pero si se pretendiese asumir el
trabajo del ventrículo derecho, se necesitaría la complementación con un oxigenador,
para provocar y facilitar el intercambio gaseoso que se produce de forma fisiológica en
los pulmones (11).
25
De la misma forma, un equipo tan complejo y de tan sofisticado manejo requiere
de un personal altamente cualificado para su correcto funcionamiento, como sería en
este caso la figura de los Perfusionistas, cuyo papel no solo es importante a nivel
quirúrgico, sino también durante las fases pre y postquirúrgicas, prestando especial
atención a todas las labores de mantenimiento requeridas por el equipo (9,10).
En nuestra práctica diaria distinguimos dos tipos de bombas arteriales que se
caracterizan por la forma en la que impulsan la sangre, así diferenciamos entre bombas
de rodillo que son peristálticas y bombas centrífugas que son rotativas. En la actualidad
ambas son capaces de generar flujo continuo y/o pulsado. Mientras que numerosos
autores defienden que el flujo pulsátil es más fisiológico, se ha demostrado que las
bombas de flujo continuo, no han provocado efectos perjudiciales en los pacientes en
las que se ha usado (12).
También podemos hacer una distinción más específica, centrándonos en cómo
impulsa y maneja el flujo que entra y sale de la máquina, y en la disponibilidad actual
para el uso clínico; de forma que distinguimos dos tipos de bombas: las de rodillo y las
centrífugas.
Las bombas de rodillo se componen de una superficie estática circular, en la cual
se encuentran los cilindros (generalmente dos) a equidistancia del centro y separados
por 180º el uno del otro, dejando un espacio entre su pared externa y la pared interna
de la superficie estática, por la que transcurre el tubo por el que pasará la sangre (12).
De esta manera, además de que el sistema nunca se encuentra en contacto
directo con la sangre del paciente, la fuerza mecánica que los cilindros ejercen sobre el
tubo moviliza continuamente la sangre. Además, se asegura un flujo unidireccional,
siempre y cuando la presión de los rodillos sobre el tubo sea suficiente.
Una de las grandes ventajas de este tipo de bomba es su sencillez de uso y
facilidad de manejo que, sin embargo, conlleva una importante desventaja, y es que, si
la oclusión no se ajusta de manera satisfactoria y ejerce una presión mayor de la
26
necesaria, se favorece el traumatismo sanguíneo. Por ello, la dificultad del balance de
presiones reside en la necesidad de establecer una presión suficiente para que el flujo
sea unidireccional, pero no demasiado para no favorecer la hemolisis, pudiendo
comprometer el gasto cardíaco (11).
Así mismo, hay que prestar especial atención a que puede provocar entrada de
aire en el circuito arterial que desemboque en un desenlace fatal para el paciente.
En cuanto al tipo de flujo proporcionado por este tipo de bombas, se
correspondería más con el aporte continuo al paciente, aunque es cierto que, en estos
últimos años, se han conseguido implementar bombas de rodillo capaces de transmitir
un flujo pulsátil, aunque de mayor frecuencia y menor amplitud (9,13).
A diferencia de la anterior, las bombas centrífugas convierten la energía
mecánica del motor en energía hidráulica, de manera que ejercen presión suficiente
como para mantener el flujo de sangre.
Si bien existen diferentes modelos, estas bombas en particular buscan la
movilización de la sangre mediante un movimiento rotatorio que puede ser a expensas
de un rotor de palas o aspas de diferentes ángulos y recogidas dentro de una carcasa
uniforme (9).
Aunque podemos encontrar otro tipo de bombas centrífugas como son la de tipo
axial, más pequeñas y sencillas, pero solo permiten la asistencia del ventrículo izquierdo,
por lo que su uso se limita a funcionar como última opción ante contraindicación de
trasplante cardíaco o cómo puente de este (9,10,13).
Así mismo, por su uso clínico, es conveniente discernir entre los tres diseños
principales que existen de bombas rotativas o centrífugas: el axial, el diagonal y el radial
(9). Hidráulicamente, la radial tiene mejor diseño y la axial, de menor tamaño y motor
electrónico, permite un menor volumen de cebado además de ser mucho más costosa
que los anteriores modelos descritos (9,10).
27
Estas propiedades marcan el uso de cada una de ellas, siendo la protagonista de
las cirugías con circulación extracorpórea convencional la radial, mientras que la axial se
reserva para procedimientos de asistencia ventricular (9).
Además de la diferencia en el tipo de flujo producido, la bomba de rodillo y la
centrífuga también difieren en otro aspecto, pues mientras que la bomba de rodillo no
depende de la precarga ni es influenciada por los cambios en el circuito o en el paciente,
poscarga, la centrífuga o rotatoria sí lo hace (9).
Cuando la bomba rota a alta velocidad produce una presión negativa a la entrada
y una presión positiva a la salida impeliendo la sangre. Al no ser oclusiva, si la bomba se
detiene, la presión arterial, al ser mayor que la venosa, provocará un flujo retrógrado,
de la salida hacia la entrada, lo que ocasionará una fístula arteriovenosa a gran escala
con efectos deletéreos sobre el paciente.
Si mantenemos constante el número de revoluciones en la bomba centrífuga, el
volumen que expulse dependerá de la precarga y de la poscarga. Así, al aumentar la
precarga y disminuir la poscarga, el flujo aumenta, ocurriendo lo contrario si esos valores
se invierten. Por ello es fundamental el uso de un medidor de flujo para conocer y
modificar el flujo de sangre de la bomba, aumentando o disminuyendo el número de
revoluciones para conseguir el flujo deseado.
Por otro lado, la utilización de las bombas centrífugas disminuye la posibilidad de
embolismo aéreo; a modo de contrapartida, la capacidad termogénica de dicha bomba
puede generar la formación de microcoágulos en el vértice superior del rotor que
provoque daños irreversibles en el paciente (9,13).
28
1.1.2.2. Oxigenación extracorpórea
El objetivo principal del intercambio gaseoso es proporcionar oxígeno a la sangre
y eliminar el dióxido de carbono. Fisiológicamente, la respiración consta de varias
etapas: captación de oxígeno, transporte, liberación y oxigenación de los tejidos.
Durante la cirugía cardiaca con CEC, es fundamental sustituir las funciones
cardiaca y pulmonar para poder intervenir sobre un corazón parado. Si bien la máquina
de CEC sustituye la función cardiaca, es necesario el uso de un dispositivo para sustituir
la función pulmonar.
El dispositivo encargado de captar el oxígeno para su posterior transporte se
denomina oxigenador. Es por tanto, el encargado de suplir la función pulmonar (9,14) .
El oxigenador consiste en un dispositivo con un reservorio (reservorio venoso)
donde drena la sangre desoxigenada proveniente del lado derecho del corazón e
impulsada por la bomba, pasa a través de una membrana de polipropileno microporoso
(la más habitual) con la función de realizar el intercambio de oxígeno mediante la ley de
Fick. Esta ley establece que la velocidad de difusión es proporcional al gradiente de
presión parcial del gas en la dirección de la difusión, es decir, a la diferencia de presión
parcial del gas a uno y otro lado de la membrana por unidad de distancia.
En la ley de Flick se basa el funcionamiento de los oxigenadores (13),
comportándose igual que la difusión del oxígeno a través de la membrana alveolar (15).
No obstante, el funcionamiento de la membrana se puede ver interferido por
varios motivos y, por regla general, son incidentes graves que pueden poner en peligro
la vida del paciente.
Existen diversos problemas que pueden surgir en el oxigenador durante la cirugía
cardíaca con CEC: fuga de plasma o sangre, por rotura de fibras; rotura del
intercambiador de calor, que provocaría el paso de agua al circuito sanguíneo; y
elevación del gradiente de membrana, que diagnostica fallo del oxigenador.
29
En los dos primeros supuestos el oxigenador ha de ser cambiado de manera
inmediata. En el tercer supuesto, cuando ocurre la elevación de la presión
transmembrana, hay que evaluar en qué momento de la cirugía tiene lugar el evento
adverso. Generalmente la elevación de la presión sucede al principio (16), por lo que el
sistema ha de ser cambiado. En caso de que este fallo ocurra al final de la CEC, si no se
compromete el intercambio gaseoso o se puede compensar con aumento de la FiO2, se
puede optar a finalizar el procedimiento sin cambiarlo.
La oxigenación extracorpórea también se ve afectada por la hemodilución aguda
al principio del procedimiento que pueden solventarse durante la cirugía mediante
técnicas de ultrafiltración o transfusiones de concentrado de hematíes si no fuera
posible utilizar esa técnica.
Otro punto a tener en cuenta por parte del perfusionista y ajeno al sistema de
oxigenación extracorpóreo, es la liberación de oxígeno a los tejidos que puede verse
afectada en diversas situaciones que haga que la curva de disociación de la hemoglobina
se desplace hacia la izquierda o la derecha. Estas condiciones son (15): la temperatura,
el pH, la presión de dióxido de carbono y la concentración de 2,3 difosfoglicerato (2,3-
DPG), entre otros.
Así, la hipotermia aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. En la
actualidad, la realización de procedimientos en normotermia es la práctica habitual de
los procedimientos de CEC que no requieran parada circulatoria (17). Por otro lado, la
alcalosis desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, de modo
que un pH ácido favorece la extracción del oxígeno por parte de los tejidos. En cuanto a
la presión de dióxido de carbono, la disminución del CO2 provoca un descenso del pH
aumentando la afinidad de la hemoglobina por del oxígeno y un aumento del CO2
ocasiona un desvío hacia el lado contrario. El metabolito 2,3-DPG se forma como
consecuencia de la glicolisis anaerobia que se produce en los hematíes, y su disminución
provoca el desplazamiento de la curva hacia la izquierda. Es por ello por lo que las
transfusiones de sangre que se realicen durante la CEC tengan el mínimo tiempo de
30
almacenamiento ya que esto provocaría la pérdida del 2,3 DPG y como consecuencia el
aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Finalmente, y entre los otros
factores a considerar es que como consecuencia de la persistencia de la hemoglobina
fetal en los adultos (18) o el tratamiento con hidroxiurea en la anemia falciforme donde
se puede ver comprometida la liberación de oxígeno a los tejidos por el aumento de la
hemoglobina fetal.
1.1.3. Circuito, cánulas y conexiones.
Si bien los componentes principales de la CEC son el sistema de impulsión de la
sangre y el oxigenador, no menos importantes son los circuitos que se emplean para la
derivación de la sangre del paciente fuera de la circulación sistémica.
En la actualidad, todas las unidades de perfusión disponen de una gran variedad
de tubos y cánulas cuya característica principal es la biocompatibilidad.
Las tubuladuras están compuestas por material plástico, policloruro de vinilo
(PCV), de grado médico recubiertos internamente con elementos químicos
biocompatibles según el fabricante (19) (Tabla 1).
Los recubrimientos son propios de cada firma comercial, siendo su función
principal disminuir en la medida de lo posible el desencadenamiento del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica en su fase inicial.
El objetivo primordial de los recubrimientos biocompatibles menos
inmunogénicos es reducir la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) en su fase primaria, originado por el contacto de la sangre con superficies extrañas
que desencadena una gran variedad de procesos de activación por contacto de sus
componentes (20).
31
Tabla 1 Relación de la clase de recubrimiento según fabricante disponible en el mercado. Fuente: Maul, T. M., Massicotte, M. P., & Wearden, P. D. (2016). ECMO Biocompatibility: Surface Coatings, Anticoagulation, and Coagulation Monitoring. In Extracorporeal Mem.
Fabricante Nombre Tecnología
Medtronic® Balance® Recubrimiento hidrofílico sin heparina
Trillium® Heparina (anticoagulante), sulfato y sulfonato unidos por enlaces covalentes (caga negativa), óxido de polietileno (Hidrófilo).
Maquet® Bioline® Albúmina humana recombinante unida por enlace covalente (pasivación) y heparina (anticoagulante).
Safeline® Albúmina sintética unida por enlace covalente (pasivación)
Softline Recubrimiento de polímero anfifílico (reduce la tensión superficial).
Terumo® X-Coating® Poli-2-metoxilacrilato (reduce la adhesión celular y proteica).
Liva Nova® Smart-X® Copolímero tribloc (policaprolactona-polidimetilsiloxano-policaprolactona) integrado en plástico (reduce la adhesión celular y proteica).
P.h.i.s.i.o.® Fosforilcolina (reduce la adhesión celular y proteica).
1.1.3.1. Circuito extracorpóreo y conexiones
El circuito extracorpóreo consta de distintos componentes: Línea venosa,
reservorio venoso, bomba de perfusión sistémica, oxigenador, intercambiador de calor,
línea arterial, líneas de aspiración, cánula sistemas de cardioplegia, que pasaremos a
describir a continuación (Figura 4 Esquema del circuito de circulación extracorpórea
32
Línea venosa
Hace referencia al tubo que conecta la parte derecha del corazón (aurícula y/o
venas cavas) con el reservorio de sangre venoso, o lo que es lo mismo, es aquel tracto
del sistema que recoge la sangre desoxigenada y la conduce hasta el oxigenador (14).
El drenaje de la sangre del territorio venoso se hace por gravedad, gracias a que
el reservorio venoso se encuentra a menor altura que el paciente. En determinados
casos, también podría forzarse y realizar un drenaje venoso activo, utilizando de manera
continua o intermitente una aspiración con un sistema de vacío en el reservorio venoso,
o bien colocando una bomba en la línea venosa que succione la sangre de las cavidades
derechas del corazón (9,14). Es importante en este aspecto, ajustar el calibre y la
longitud a cada paciente. Aunque el diámetro en todos los casos debe ser el menor
posible para disminuir el cebado del circuito, no debe comprometer el drenaje si se
Figura 4 Esquema del circuito de circulación extracorpórea
33
realiza de forma pasiva o por gravedad. Esto es así puesto que una disminución excesiva
del calibre nos permitiría un volumen menor de cebado, pero aumentaría la resistencia
pudiendo desencadenar un déficit del drenaje. Esta situación obligaría a utilizar en
mayor grado el sistema de aspiradores, lo que conllevaría una mayor hemólisis y, por
tanto, una repercusión negativa para el paciente (9,14,21,22).
Reservorio venoso
Se trata de un contenedor situado en la parte superior del oxigenador donde
drena la sangre desoxigenada para posteriormente, impulsada por la bomba (de rodillo
o centrífuga) hacer que circule por la membrana. Su capacidad depende del tipo de
oxigenador, tamaño del paciente, etc.
Bomba de perfusión sistémica
Es la encargada de generar el gasto cardíaco durante la CEC, encargándose de
bombear la sangre hacia las arterias (9,23,24).
Oxigenador
Cómo ya hemos visto anteriormente, es el encargado del intercambio gaseoso
propiamente dicho, por el que entra la sangre desoxigenada procedente del corazón
derecho (aurícula y/o venas cavas) y del que sale oxigenada en dirección a la arteria
aorta (Figura 5) (9,22).
34
Intercambiador de calor
Se encuentra integrado en el oxigenador, y su función se centra en enfriar o
calentar la sangre, dependiendo de los requerimientos del procedimiento. Aunque
algunos autores defienden que la hipotermia inducida en este tipo de pacientes implica
una reducción del riesgo al disminuir la demanda de oxígeno y el metabolismo en
general. Numerosos estudios han demostrado que en situaciones de normotermia la
realización de este tipo de técnicas no difiere de aquellas en las que se induce la
hipotermia del paciente, e incluso son recomendadas (22–24).
Línea arterial
Se encarga de transportar la sangre que ya ha sido oxigenada desde el
oxigenador al paciente, más concretamente, desde la bomba de perfusión por lo que
esta línea requiere de una alta presión que debe ser asegurada para evitar que se
desprenda de la conexión al oxigenador lo que provocaría la exanguinación del paciente
o la entrada de micro o macroburbujas (9,25).
Figura 5 Oxigenador de membrana. 1. Entrada de sangre venosa 2. Salida de sangre arterial. 3. Reservorio de cardiotomía 4. Línea de muestras 5. Oxigenador de membrana. 6. Intercambiador de calor. 7. Entrada de agua al intercambiador de calor
35
Ante esta posible complicación, se recomienda la utilización de filtros que,
colocados en la parte final de la línea arterial, después del oxigenador y antes del
paciente, sean capaces de filtrar y “captar” estas posibles burbujas que no hayan sido
previamente detectadas (21,22).
Además de ser totalmente accesible al perfusionista, la línea arterial debe poseer
suficiente longitud cómo para que resulte sencillo y rápido una posible sustitución del
oxigenador durante la técnica (10,25).
Líneas de aspiración
Con el fin de que el paciente pierda la mínima cantidad de sangre posible, esta
línea del sistema se encarga de recoger toda la sangre procedente del campo quirúrgico
y dirigirla hacia el reservorio venoso, dónde este realizará las funciones ya especificadas.
Así mismo, en determinados casos, también podría derivar a un sistema de recuperación
de sangre (10).
Sistema de cardioplejia
Es el sistema que permite la administración de la sustancia cardiopléjica, que va
a cumplir una función de protección miocárdica durante el proceso de circulación
extracorpóreo (10).
1.1.3.2. Cánulas del circuito extracorpóreo
Aunque el sistema de CEC es importante, también lo es la forma en la que el
paciente se conecta a él. Esta conexión se realiza mediante el uso de distintas cánulas,
a saber, cánula venosa y arterial, y que explicaremos a continuación (9,26).
36
Canulación venosa
La colocación de dichas cánulas es la que permitirá la conexión de la línea venosa
al paciente. Dependiendo del procedimiento que se vaya a realizar, distinguimos los
siguientes lugares de inserción:
• Canulación selectiva de venas cavas: se utiliza en procedimientos de
apertura de cavidades derechas cardíacas. La técnica consiste en la
introducción de una cánula en cada vena cava, superior e inferior, y van
conectadas al circuito extracorpóreo mediante una conexión en Y. Tras la
inserción se abraza el vaso a la cánula por medio de un torniquete lo que
obliga a la sangre a drenar en sentido directo a la cánula. Esto permite
además de mantener el campo lo más exangüe posible, evitar la entrada de
aire al circuito venoso lo que provocaría un bloqueo aéreo e imposibilitar el
drenaje apropiado de sangre venosa para mantener la CEC (25) (Figura 7).
• Aurícula derecha-vena cava inferior: o también llamada canulación cavo-
atrial, su inserción se realiza habitualmente por la orejuela de la aurícula
derecha, se usa una cánula de doble luz cuya luz proximal o de mayor calibre
se ubica en la aurícula derecha para recoger el drenaje de sangre venosa que
proviene de la vena cava superior, mientras que la distal o de menor calibre
queda colocada en la vena cava inferior (10,25) (Figura 6).
Figura 6 Canulación atrial y de vena
cava inferior mediante cánula única.
Figura 7 Doble canulación, vena cava superior e inferior
37
• Vena femoral: esta vía se restringe al uso en casos de situaciones de
emergencia cuando no es posible la canulación directa por la aurícula, en
procedimientos que necesiten de CEC. Se caracteriza por la colocación de una
cánula a este nivel, que requiere la punción o disección de dicha vena,
haciendo avanzar una cánula de mayor longitud que las anteriores hasta que
su extremo distal se aloje en la aurícula derecha o lo más cerca posible de
esta, siempre y cuando se encuentre en la vena cava inferior, con el fin de
mejorar el drenaje que se ve comprometido por el disminuido calibre de la
cánula, pues el tamaño del vaso no nos permite utilizar una cánula de mayor
diámetro. Hay casos en los que se acompaña con una canulación directa de
la vena cava superior con el fin de mejorar el drenaje o bien de succionar la
sangre a través del reservorio venoso mediante una bomba de vacío
(9,22,27).
Canulación arterial
Esta cánula permite la conexión del paciente a la línea arterial y es la parte más
estrecha del circuito, por lo que debemos prestar especial atención al alto flujo que
circula en su interior (lo equivalente al gasto cardíaco del paciente) pudiendo provocar
efectos indeseables (formación de micro/macroburbujas, hemólisis, etc.) (9,26).
Aunque el extremo proximal respecto al módulo debe ser amplio con el fin de
minimizar la presión (10), el extremo distal que se introduce en la arteria del paciente
requiere tener un grosor mínimo, con el objetivo de disminuir la lesión que provoca su
inserción (24) que puede producir lesiones en la pared arterial, alteraciones del flujo de
vasos adyacentes o incluso desplazamientos de placas de ateroma (10,25).
En este tipo de canulación, también encontramos distintos puntos de inserción
(Figura 8).
38
• Aorta ascendente: aunque su uso puede asociarse a lesiones en la pared de
dicha arteria(22), desprendimiento de placas de ateroma, embolismo aéreo
e incluso disección, es el más utilizado debido a su facilidad de acceso
manteniendo el flujo fisiológico.
• Arco aórtico: en su inserción, la cánula se dirige hacia este, aunque el flujo
se dirige, también, hacia la aorta. Su uso se limita como sustituto a una aorta
ascendente lesionada; sin embargo, implica las mismas normas de seguridad
y controles que la anterior.
• Arteria femoral: localización común en casos de emergencia en los que no
es posible la canulación aórtica por patología de esta o en procedimientos
de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (28). Su uso limita aún
más el tamaño de la cánula, pudiendo provocar complicaciones como
hemólisis por alta presión o isquemia del miembro inferior, entre otras(10).
• Arteria axilar o subclavia: localización usada como última opción por sus
numerosas complicaciones tales como imposibilidad de alcanzar flujos
B A C
Figura 8 Modos de canulación A) Canulación arteria femoral y vena cava B) Arteria aorta y vena cava C) Arteria y vena femoral
39
adecuados, posibles traumatismos o estenosis de la propia arteria. También
se reserva para intervenciones de reparación del arco aórtico con perfusión
cerebral anterógrada (10,24).
Cánulas de cardioplejia
Son las responsables del paso de la solución cardiopléjica que puede
administrarse de forma anterógrada o retrógrada (10).
• Anterógrada: se administran a nivel de la raíz aórtica o de los ostium
coronarios. En el primer caso se utiliza una cánula en forma de Y insertada por
punción en la raíz de la aorta, de manera que mientras por una luz infunde la
solución por la otra aspira, pudiendo aspirar la sangre o aire de la arteria.
Nunca, a no ser que se pretenda sacar el aire de la arteria, se debe infundir y
aspirar a la vez ya que aspiraría la solución cardiopléjica impidiendo su
entrada y circulación por las arterias coronarias. En este caso hay que tener
en cuenta la presión con la que se inyecta la solución, ya que una presión
excesiva puede provocar daño dentro de la arteria y mala distribución de la
solución, dejando desprotegido parte del corazón. También es muy
importante aumentar la presión y cantidad de solución cardiopléjica en el
caso de miocardios hipertróficos. Hay que tener en cuenta que, en el caso de
insuficiencia de la válvula aórtica, la solución puede escaparse hacia el
ventrículo izquierdo provocando una distensión del músculo cardiaco a ese
nivel con daños irreversibles si no se descomprime mediante aspiración
directa, así como en el caso de lesiones severas de las arterias coronarias la
distribución de la solución por todo el miocardio puede verse comprometida.
En el segundo caso se instala de forma directa insertando unas cánulas en los
ostium coronarios mientras dure la operación o bien intermitentemente cada
vez que haya que administrar sucesivas dosis, se usa sobre todo en
40
insuficiencias aórticas o reemplazos valvulares donde la infusión de la solución
por la vía retrógrada no es segura o posible. Ambas vías de administración se
caracterizan por administrar la solución cardiopléjica a favor del flujo
sanguíneo (9,22,24).
• Retrógrada: en este caso, se necesita la ayuda de un introductor que aloje las
cánulas a través de la aurícula derecha en el seno coronario, de manera que
posibilite perfundir las arterias de nombre homónimo. Para asegurar el flujo
retrógrado la cánula posee un balón distal con el fin de ocluir el seno
coronario. Estas cánulas aportan datos sobre la presión del seno coronario ya
que la sobrepresión puede romperlo. Se utiliza en cirugía coronaria a fin de
que la solución de cardioplejia llegue a todo el territorio perfundido por los
vasos coronarios, sobre todo en cirugía de puentes coronarios a fin de salvar
las zonas ocluidas de las arterias, también en cirugía valvular o de la arteria
aorta (10,22,24).
• Combinación anterógrada/retrógrada: la combinación de ambas vías de
administración ofrece una forma segura de protección miocárdica gracias a la
buena distribución de la solución cardiopléjica, más aún cuando hay
enfermedad coronaria previa (29).
Cánulas de perfusión cerebral
Compuestas de silicona y dotadas de un balón similar al de las cánulas de
cardioplejia retrograda, su uso permite perfundir y monitorizar la perfusión cerebral por
vía anterógrada y de forma directa los troncos supra-aórticos (30).
La perfusión cerebral anterógrada permite una parada circulatoria de mayor
tiempo, utilizando una hipotermia sistémica moderada a 26-28ºC.
41
Cánulas de venteo
Además de mantener limpio de sangre el campo estéril, permiten eliminar el aire
residual de las cavidades cardíacas o vaciar la sangre en el caso de distensión de las
cámaras cardíacas. Se conectan al reservorio venoso o de cardiotomía a través de unos
tubos de las mismas características que la del circuito extracorpóreo aunque son de
menor grosor, con el fin de recuperar la sangre del paciente hacia el circuito y minimizar
las pérdidas sanguíneas (10,22).
Además de asegurarse del correcto funcionamiento de la bomba, es importante
evitar succiones excesivas que puedan crear burbujas dentro del ventrículo, lesionar sus
paredes o producir hemólisis (10).
Cánulas de aspiración de campo
De uso similar a las de venteo, sirven para aspirar la sangre del campo quirúrgico
de manera que lleguen al reservorio venoso, a un recuperador celular o al de
cardiotomía si existiese (10).
Conectores
Son los elementos que permiten la conexión de todo el sistema. Diseñados para
provocar el mínimo de turbulencias, poseen ranuras en su superficie que aseguran la
conexión, lo que no evita que deban ser reforzados con bridas, sobre todo en las zonas
de alta presión.
Se deben comprobar constantemente y, sobre todo, prestar especial atención a
la existencia o aparición de microburbujas (10).
42
1.1.4. Indicaciones de la circulación extracorpórea
Si bien es cierto que la CEC ha marcado un antes y un después en la historia de
la cirugía cardíaca (31), su uso no se restringe únicamente a este campo, sino que se
emplea en muchas otras intervenciones quirúrgicas indicadas para resolver procesos
clínicos de diferente etiología, y que pasamos a desarrollar de manera sucinta.
1.1.4.1. Cirugía cardíaca
Determinadas patologías precisan de CEC para poder ser tratadas (32) tales
como:
• Revascularización coronaria
• Sustituciones o reparaciones valvulares
• Correcciones de cardiopatías congénitas
• Cirugía de la aorta en toda su extensión
• Trasplante cardíaco
• Trasplante pulmonar
Para ello se hace necesario parar el corazón, que se lleva a cabo gracias a una
solución de cardioplejia (33) cuya composición puede variar dependiendo de la
experiencia del equipo quirúrgico. Además, la cirugía cardiovascular con CEC puede
implicar una parada circulatoria, lo que se consigue mediante técnicas de hipotermia
profunda y perfundiendo exclusivamente el cerebro (34).
Protección miocárdica
El éxito de la cirugía cardiaca, además de solucionar la patología quirúrgica por
la que se interviene, está condicionado a causar el menor daño miocárdico posible. Este
43
objetivo viene marcado, no solo por el momento propio de la intervención (en el que se
extrema la protección miocárdica), sino también por el preoperatorio y postoperatorio.
Aunque la protección cardíaca puede girar en torno a diversos ejes, teniendo en
cuenta que el corazón durante la operación se encontrará aislado de circulación y
completamente inmóvil, nos centraremos en manejar y controlar la isquemia y el
posible daño de restauración circulatoria (9,22,25).
Es importante destacar que la isquemia de las células cardíacas no es un proceso
inmediato, sino paulatino (25), conllevando una relación directamente proporcional al
tiempo de parada cardiaca o fase de isquemia (cuanto mayor es el tiempo de isquemia
miocárdica, mayores serán las repercusiones funcionales esperadas). Considerando esta
cuestión, y teniendo en cuenta la relación antes marcada entre duración-repercusiones
fisiológicas (23), es importante entender que, aunque existe una alta prevalencia de
disfunción biventricular en el postoperatorio inmediato, suele corregirse al cabo de
pocas horas (10).
El proceso cardioprotector se mueve en torno a tres pilares fundamentales: la
inducción, el mantenimiento y la reperfusión (25). Aunque este patrón permite
controlar dicha técnica, es inevitable que el corazón se encuentre en condiciones
anaeróbicas (35), por lo que es imprescindible para el resultado óptimo del paciente
dicha protección y, en algunos casos, resucitación del miocardio (22).
Durante la fase de isquemia, la protección cardiaca más eficiente es la parada
cardiaca reversible proporcionada por la solución de cardioplejia, que disminuye
drásticamente el consumo metabólico del corazón y le aportan sustratos a fin de
proporcionar el menor daño miocárdico posible (36).
La composición de la solución de cardioplejia puede ser cristaloide o hemática.
Las diferencias vienen dadas por el vehículo que transporta los iones capaces de
producir la parada cardiaca en diástole, si bien el uso de una u otro tipo viene
44
determinado, como ya se ha referido anteriormente, por la experiencia del equipo
quirúrgico.
Actualmente, es muy común la utilización de una solución de cardioplejia
hemática aeróbica, fundamentada en no generar isquemia miocárdica, asegurando un
metabolismo aeróbico durante toda la intervención (10). Esto minimiza la posibilidad de
daño por reperfusión al no existir isquemia y mantener al corazón con el mínimo
consumo energético, lo que permite unas condiciones óptimas para la posterior
resucitación del propio corazón (22,25).
Protección cerebral y paro circulatorio
La reducción o limitación del aporte de oxígeno al cerebro conlleva la aparición
de un proceso patológico, pues este órgano es totalmente dependiente de la
metabolización aeróbica, lo que puede favorecer la aparición de lesiones isquémicas
cerebrales irreversibles (35,37). Además, la producción y circulación de los
neurotransmisores puede verse comprometida por la anoxia celular, lo que se traduce
consecuentemente en el cese de determinadas funciones vitales (10,35).
Por todo lo expuesto, la protección cerebral se hace indispensable en
determinadas intervenciones, pues asegura lograr un margen de tiempo adecuado a la
operación a expensas de una modificación en las reacciones bioquímicas del mismo (37)
de manera que se permita la intervención directa sobre el arco aórtico, base de la
circulación cerebral. Los métodos empleados para llevar a cabo dicha protección son:
hipotermia profunda con paro circulatorio, perfusión cerebral anterógrada (31) y
perfusión cerebral retrógrada (9,23,38).
45
1.1.4.2. Cirugía torácica
Aunque la aplicación de la CEC en la cirugía torácica es muy amplia, el
procedimiento más común al que suele acompañar es al trasplante pulmonar (10,38).
Tras el desarrollo de la cirugía torácica y el trasplante bipulmonar, numerosos
autores barajaron la posibilidad de realizar el primer trasplante a expensas de la
oxigenación que aportase el pulmón (39) no trasplantado o nativo, mientras que en el
segundo de los trasplantes la oxigenación correría a cargo del pulmón recién
trasplantado. Esto, sin embargo, solo es aplicable en ciertos casos, mientras que más de
un tercio de las operaciones de esta índole necesitan la utilización de la CEC (39).
La derivación extracorpórea no persigue otro objetivo que mantener la
oxigenación tisular en los casos de insuficiencia de los pulmones tanto de origen o no
trasplantados (10,39), como los recién trasplantados, así como brindar el adecuado
soporte hemodinámico en aquellas situaciones, generalmente de fracaso ventricular
derecho, que no pueden ser controladas farmacológicamente.
Aunque el uso de la CEC en el trasplante pulmonar se asocia a lesiones
pulmonares agudas y disfunción del propio órgano, existen determinadas indicaciones
para aplicarla en los casos que así las cumplan (40):
• Hipertensión pulmonar grave conocida.
• Patologías cardíacas concurrentes que puedan ser corregidas
durante el propio trasplante (defectos en tabiques ventricular o auricular,
enfermedad coronaria, defectos valvulares, etc.)
• Paciente con neumonectomía previa.
• Hipoxemia intraoperatoria, ya sea por imposibilidad de
ventilación unipulmonar en el primer o segundo trasplante, o en el trasplante
bipulmonar.
• Fracaso del ventrículo derecho o inestabilidad hemodinámica
incontrolable durante la operación.
46
• Hipertensión pulmonar grave intraoperatoria, bien tras
reperfusión del injerto o bien tras la oclusión de la arteria pulmonar en el
primer pulmón (10).
• Dificultades técnicas.
El proceso depende de si el trasplante es uni o bipulmonar. De tratarse de
trasplantes unipulmonares, se realizaría una incisión en la zona de toracotomía postero
lateral, iniciándose la CEC a través de la vena femoral y la arteria (38). Si el caso fuera un
trasplante bipulmonar, la incisión sería bilateral anterolateral a nivel del cuarto espacio
intercostal, de manera que con una esternotomía trasversa pudiéramos iniciar la CEC
mediante la canulación de la arteria aorta descendente y la aurícula derecha (10,39).
Las opiniones acerca del uso de la CEC en cirugías de este tipo son de muy diversa
índole, desde aquellas que afirman no haber tenido repercusión alguna, hasta los que
aseguran que esta técnica incrementa el riesgo de disfunción precoz del injerto, entre
otros (37,38). Sin embargo, existe un efecto adverso importante que acompaña, en
general, al uso de esta técnica.
Los circuitos de la CEC desencadenan lo que se conoce como respuesta
inflamatoria sistémica o activación del complemento. Esto, acompañado de la
producción de radicales superóxidos (38) y la liberación de sustancias quimiotácticas
que realizan un efecto llamada sobre los neutrófilos y plaquetas (10,39), desemboca en
el desarrollo de una posible lesión pulmonar aguda. Además, el uso de esta derivación
sanguínea estimula la producción de tromboxanos y prostaglandinas, asociados al
desarrollo de edema pulmonar por una relación directa con el aumento de la
permeabilidad endotelial (39).
Por todo lo expuesto, y aun habiendo situaciones en las que pueda provocar más
beneficio que perjuicio, numerosos cirujanos se han mostrado reticentes al empleo de
la CEC en los trasplantes de pulmón (10).
47
La CEC también se usa también para la extirpación segura de tumores
pulmonares o en combinación con intervenciones cardiacas sobre las válvulas o las
arterias coronarias (41).
1.1.4.3. Tratamiento en patología médica
Soporte en fallo respiratorio severo
En determinadas patologías como la obstrucción traqueal, tratamiento en el
distrés respiratorio agudo (42), gripe A (H1N1) (42), infecciones por el SARS-COV-2 (43),
los tumores que pueden comprimir la vía aérea, diferentes tipos de edemas
supraglóticos, etc., el establecimiento de la CEC es una alternativa plausible en estos
pacientes con grave fallo respiratorio (10,22).
En estos casos, el uso de la CEC se realiza bajo anestesia local o general, y la
canulación de la vena yugular y la vena femoral debe ser la primera elección (44).
Recalentamiento post hipotermia accidental
La hipotermia puede ser clasificada como leve (32 – 35 ºC), moderada (32 – 28ºC)
y grave (<28ºC), en la hipotermia no grave, la simple colocación de bolsas calientes
situadas en las ingles y en las axilas suele ser suficiente para conseguir calentar al
paciente, pero en situaciones de hipotermia grave es necesario el recalentamiento
central invasivo mediante técnicas de CEC (45), siendo mucho más efectiva que las
técnicas de resucitación convencionales (46).
48
1.1.4.4. Otras especialidades quirúrgicas
Resecciones oncológicas
Los usos de la derivación cardiopulmonar llegan a ser tan amplios, que incluso se
baraja en pacientes que necesitan (24) de la parada circulatoria total acompañada de
hipotermia para la correcta resección de tumores.
Existen, por tanto, ciertos tipos de tumores, como son los que poseen infiltración
a grandes vasos o al corazón, los mediastínicos largos y difusos, los renales o hepáticos,
entre otros, cuya extirpación satisfactoria se ve aumentada notablemente cuando la
intervención se asocia a CEC (25).
La CEC es capaz de facilitar el acceso e incluso asegurar, de forma estimada,
ciertas intervenciones específicas tales como malformaciones vasculo-cerebrales o de la
médula espinal o tumores que de entrada pueden considerarse inoperables. Además, la
triada parada circulatoria, hipotermia y exanguinación circulatoria, aseguran la
resección de ciertos aneurismas intracraneales (47).
Embolectomía pulmonar
Aunque esta patología puede tratarse con agentes trombolíticos, el uso de la
derivación cardiopulmonar en este caso sería de gran ayuda en el caso de pacientes en
estado de shock fulminante o contraindicaciones de usar agentes trombolíticos (48,49).
Traumatismo cardiopulmonar
El uso de la CEC es de vital importancia en situaciones traumáticas en las que se
comprometen órganos intratorácicos vitales como son el corazón o los pulmones, pues
esta permite el manejo de la zona en condiciones de total inmovilidad y exanguineidad,
asegurando una perfusión del organismo durante la intervención (10,21,50,51).
49
1.1.4.5. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
La ECMO, es una técnica englobada dentro del soporte cardiorrespiratorio y
suple, hasta que el paciente sea capaz de mantener por sí solo, el transporte de oxígeno
o la función cardíaca de manera prolongada (52)
Su indicación se remite tanto a las situaciones con insuficiencia respiratoria
grave, como aquellas que implican una insuficiencia cardiorrespiratoria, pues es capaz
de asumir la oxigenación y el bombeo de la sangre del paciente de manera temporal
(13).
Los requerimientos esenciales del equipo en sí mismo serían:
• Un circuito de tubos de plástico de grado médico encargados de
la conexión máquina-paciente.
• Un oxigenador capaz de suplir la función pulmonar.
• Una bomba que asume la función ventricular.
• Cánulas para el acceso vascular.
• Un sistema de termorregulación sanguínea.
50
Modos de ECMO:
• ECMO veno-arterial o V-A: Existen dos modalidades, central y
periférica. La ECMO central se utiliza cuando no es posible destetar al paciente
de la CEC en la cirugía, las cánulas usadas son las mismas que se han empleado
durante el procedimiento quirúrgico que están situadas en la arteria aorta y en
las venas cavas a través de la aurícula derecha.
La ECMO periférica se emplea en situaciones de emergencia en las que le
paciente necesita un apoyo cardíaco completo, como en el caso de infarto agudo
Figura 9 Máquina para ECMO en funcionamiento
51
de miocardio con baja fracción de eyección, parada cardiorespiratoria, etc. La
canulación es periférica y conlleva una serie de problemas dependiendo de
donde se sitúen las cánulas y la perfusión se realice de forma anterógrada
(arteria axilar, subclavia) o retrógrada (a través de la arteria femoral) (53).
Otro inconveniente es el drenaje del lecho venoso del paciente ya que del
tamaño de las cánulas va a depender el flujo que le llegue a la bomba.
• ECMO veno-venosa o V-V. Se utiliza exclusivamente en los
pacientes que requieren un soporte respiratorio, como es el síndrome de distrés
respiratorio agudo. La sangre procede del lecho venoso que tras pasar por el
oxigenador es devuelta de nuevo a la circulación venosa (53).
Habitualmente se emplea la vena femoral para drenar la sangre al circuito
extracorpóreo y, para devolverla una vez oxigenada, la vena yugular teniendo la
precaución de que ambas cánulas estén lo más retiradas posible para evitar la
recirculación y los problemas que ello conlleva como es el síndrome del arlequín
(54,55).
1.2. Hemofiltración
1.2.1. Fundamentos
La insuficiencia renal aguda se define como la pérdida de la función renal
ocasionada por diversos motivos, necrosis tubular aguda, enfermedad renal
autoinmune, infección, trombosis de la arteria renal, intoxicación medicamentosa,
consumo de drogas ilegales, tratamientos con AINEs, antihipertensivos, etc. lo cual
conlleva en la actualidad una alta morbilidad y mortalidad en los pacientes ingresados
en las unidades de cuidados intensivos. En la actualidad, la terapia de reemplazo renal
continua se utiliza como soporte renal proporcionando una mayor estabilidad clínica a
pacientes inestables (56).
52
Hoy en día existen diversas técnicas continuas de reemplazo renal (TCDE) desde
su descripción en el año 1977 por Kramer et al (57), que funcionan de manera
extracorpórea, asumiendo así las funciones de los riñones durante 24 horas al día. Todas
ellas basan su mecanismo de acción en los siguientes conceptos (Figura 10) :
• Convección o ultrafiltración (UF): se define como el traspaso de agua y solutos
a través de una membrana semipermeable por gradiente de presión, que obligan
al paso transmembrana. El transporte de solutos mediante este procedimiento
depende del coeficiente de cribado (CC) que es la relación entre la concentración
de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma, de la concentración del soluto en
sangre (Cs) y del flujo de ultrafiltración (FUF). El flujo de ultrafiltración viene
determinado por el coeficiente de ultrafiltración (QUF) dado a las características
propias de la membrana, permeabilidad y superficie, y por la presión
transmembrana que es la diferencia de presión entre el compartimento de la
sangre y el del líquido hemofiltrado, por lo que un aumento de la presión
sanguínea aumenta la tasa de hemofiltración. El ultrafiltrado es el líquido
extraído mediante este mecanismo (58).
FuF= QuF x PTM
UF= CC x Cs x FUF
• Difusión: es el transporte pasivo de solutos a través de una membrana
semipermeable por gradiente de concentración a un lado y otro de la membrana.
En este proceso influyen tanto la diferencia de concentración como el tamaño
de poro de la membrana (Ley de Fick). A diferencia de la anterior, solo permite
el paso de solutos y, además, este se verá acentuado por un menor tamaño
molecular, una menor distancia entre soluto y membrana, un mayor tamaño de
los poros de la membrana o por un gradiente de concentraciones menos
equilibrado (59).
53
• Adsorción: es la fijación de moléculas de alto peso molecular se unen a la
estructura de la membrana, a diferencia de los dos conceptos anteriores su
utilidad no se basa en el traspaso transmembrana, si no en la captación de
moléculas en el interior de esta, lo que le brinda la capacidad de depurar
moléculas de gran tamaño que no son capaces de atravesar sus poros. Su
duración es limitada por saturación de la membrana.
Figura 10 Técnicas de reemplazo renal continuo
54
La hemofiltración se encuentra dentro de este gran grupo de técnicas continuas
de reemplazo renal, al igual que la hemodiálisis y la hemodiafiltración, y se entiende
como un sistema de TCDE basado en la ultrafiltración o convección (figuras 11 y 12).
Figura 11 Esquema elemental de un dispositivo de hemofiltración. 1. Salida venosa y bomba impulsora 2. Entrada venosa. 3. Líquido de reposición premembrana 4. Líquido de reposición postmembrana 5. Líquido ultrafiltrado
55
Su mecanismo de acción se resume en la extracción de agua y electrolitos gracias
a las propiedades convectivas, que son repuestos mediante una solución de sustitución
que podrá añadir el total de agua y electrolitos perdidos o parte de ello, y que se elegirá
si hacerlo antes del paso sanguíneo por el hemofiltro o tras el mismo.
La importancia de este proceso reside en que los solutos que no se deseen no se
reponen, consiguiendo una disminución de este en la sangre, pero sin pérdida de
volumen o de otros solutos.
Fundamentalmente dependiendo del objetivo perseguido, existen diversas
variantes de TCDE dependiendo de las necesidades del paciente, disponibilidad de
material y experiencia del equipo, pasando a describir alguna de ellas (60,61):
Figura 12 Esquema del circuito de hemofiltración en el de circulación extracorpórea empleado en nuestro estudio. 1. Salida venosa 2. Entrada arterial. 3. Línea de recirculación o venteo de la membrana 4. Salida de sangre hacia el hemofiltro 5. Salida de sangre del hemofiltro hacia el reservorio 6. Solución de reposición.
56
• Ultrafiltración espontánea continua lenta (UECL): el objetivo es eliminar líquido
por gradiente de presión hidráulica transmembrana, puede ser veno-venosa o
arterio-venosa, se caracteriza por la sustracción lenta del ultrafiltrado sin
reposición de líquidos en situaciones de sobrecarga hídrica con o sin disfunción
renal como ocurre en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
resistente al tratamiento con diuréticos. El principio físico utilizado es el
convectivo a través de una membrana de alto flujo (61).
• Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC): el aclaramiento del soluto en
esta modalidad ocurre por convección y la UF corrige la sobrecarga hídrica del
paciente. El líquido de reposición puede ser infundio al paciente antes o después
del hemofiltro, y puede sustituir al líquido ultrafiltrado total o parcialmente
dependiendo de la UF deseada (62).
• Hemofiltración de alto volumen (HFAV): existe una controversia en la definición
de este procedimiento relacionada a la tasa de hemofiltración empleada y los
fines que persigue. Si bien una terapia de reemplazo renal para la insuficiencia
renal aguda (IRA) se define como una tasa entre 25 y 30 ml/kg/h, la HFAV a tasa
superiores de 45 ml/kg/h se asocia a un beneficio en la supervicencia (63,64).
• Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC): este procedimiento
combina las técnicas de difusión y convección utilizando una membrana de alto
flujo. Al igual que en la HFVVC el líquido hemofiltrado se puede sustituir pre o
post membrana. La solución diálisis fluye en sentido contrario al de la sangre a
fin de aumentar la capacidad de difusión de la membrana (61).
1.2.2. Indicaciones
Hoy en día, por su amplitud de ventajas, la hemofiltración se utiliza cada vez en
más circunstancias. Ejemplo de esto son las siguientes.
57
Insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes inestables
La hemofiltración arteriovenosa continua o veno-venosa así como la
hemodiafiltración se aconseja como alternativa a la hemodiálisis o a la diálisis
peritoneal, su filtración lenta pero continua la hacen idóneas para esta patología, pues
no ocasiona cambios desproporcionados en la volemia del paciente. Esta es la situación
más habitual en la que se recomienda (65).
Como veremos más adelante, este es uno de los pilares por el que se asocia la
hemofiltración a la CEC, pues los pacientes poseen un gran riesgo de desarrollar esta
patología debido al daño renal que causa la técnica (66).
Para definir la IRA emplearemos los criterios de la Red de la Lesión Renal Aguda
(AKIN) del año 2007 que ofrece la ventaja de incluir un perfil, temporal (<48 h),
criterios de incremento de creatinina (>50%) y de disminución de la diuresis
(<5ml/Kg/h por >6 horas) (TABLA V) (67).
Depuración de toxinas y mediadores en el fallo multiorgánico (MFM) y el shock séptico
Mediante técnicas de hemofiltración de alto volumen (>50ml/Kg/h) y adsorción
asociada a depuración continua, se ha demostrado un incremento de las funciones
hemodinámicas y respiratorias a expensas de la eliminación de mediadores
inflamatorios (57) producidos por la exacerbada respuesta inflamatoria sistémica que
provoca la CEC donde se ven implicados ciertos factores, entre ellos la interacción de las
moléculas humorales antiinflamatorias y proinflamatorias que pueden influir en la
presentación del SRIS, dependiendo el curso clínico del paciente del equilibrio de las
citoquinas proinflamatorias y antinflamatorias. Del mismo modo, la hipoperfusión
tisular del paciente durante la CEC o infección (cirugía en pacientes con endocarditis
bacteriana activa) provoca una liberación de citotoxinas que conlleva a un proceso
autolimitado incontrolado que puede provocar una disfunción orgánica. Por último cabe
58
la posibilidad de que la inmunosupresión provocada por la CEC puede provocar el
desarrollo de complicaciones infecciosas (68).
Insuficiencia cardíaca
Gracias a que el proceso de hemofiltrado cursa con una extracción lenta de
líquidos, se consigue disminuir también la presión venosa central (PVC) a la vez que se
aumenta la presión arterial media (PAM). Esto permite controlar la sobrecarga hídrica,
la oliguria, el bajo gasto e incluso el fallo cardíaco y ayuda a disminuir el soporte
inotrópico del paciente.
Es importante destacar que, una variante de esta indicación conocida como
ultrafiltración modificada (UFM), es la que se utiliza una vez finalizada la CEC para
eliminar el exceso de líquidos.
Errores congénitos del metabolismo
En casos de alteraciones del ciclo de la urea, ciertas aminoacidopatías, acidemias
orgánicas y numerosas metabolopatías, la hemofiltración se recoge como uno de los
posibles tratamientos gracias a la depuración de los tóxicos eliminados.
Intoxicaciones por sustancias de bajo peso molecular y poca unión a proteínas
Existen determinadas sustancias, como ciertos fármacos, que por su bajo peso
molecular y su dificultad para unirse a proteínas sanguíneas ofrecen cierta resistencia
para ser hemodializados o depurados mediante diálisis peritoneal, esto convierte a la
hemofiltración veno-venosa continua en la más adecuada de las opciones disponibles
para su eliminación.
Hiperhidratación resistente a los diuréticos
Es una de las indicaciones puntuales de la técnica, dándose sobre todo en
neonatos con hidropesía fetal.
59
Restricción hídrica y necesidad de nutrición
Como tal no suele ser una indicación en sí misma, si no que suele ir acompañada
a situaciones de insuficiencia renal asociada o no a insuficiencia cardíaca.
1.2.3. Hemofiltración en circulación extracorpórea
Para realizar el análisis de la asociación de estas dos técnicas, primero
retomaremos las dificultades o desventajas que podía provocar en el paciente el empleo
de la CEC.
A pesar del gran avance que ha supuesto en la cirugía cardíaca esta técnica,
existen situaciones clínicas patológicas que ésta en sí mismo no puede solucionar. En
este sentido, destaca el riesgo que conlleva provocar lo que se conoce como síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica ya descrito por J.K. Kirklin quien “demuestra que los
efectos dañinos de la CEC, los relaciona en parte con la activación del complemento por
las superficies extrañas encontradas por la sangre y apoya la hipótesis de que los
mecanismos de los efectos dañinos incluyen una reacción inflamatoria de todo el
cuerpo”(69).
Por otro lado, la hipotensión mantenida que puede ocasionar la CEC conlleva una
hipoperfusión que, de ser muy prolongada, puede ocasionar daño renal que conduzca a
un cuadro de insuficiencia aguda de dicho órgano (65).
En general, estos dos riesgos de la derivación cardiopulmonar se resuelven total
o parcialmente con la hemofiltración continua del paciente, pues como se ha descrito
en el apartado anterior, ambos casos son indicaciones para la misma.
Mediante esta técnica de sustitución renal, se permite la eliminación de ciertos
mediadores inflamatorios y del exceso de agua circulante, lo que la convierte en una
opción frente a la aparición de la respuesta inflamatoria sistémica (70,71).
60
De igual forma, la hemofiltración, mediante la capacidad de hemoconcentrar al
paciente y el consecuente aumento de la viscosidad sanguínea, es capaz de aumentar la
presión arterial media, lo que ayuda a una correcta perfusión tisular.
Así, encontramos que la hemofiltración en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca con CEC persigue, en resumen, los siguientes objetivos:
• Eliminar y prevenir un exceso de líquidos en pacientes con evidencias
preoperatorias de ello (9).
• Prevenir, generalmente en operaciones que se prolonguen durante más de dos
horas, un exceso de balance positivo (9).
• En pacientes que ofrecen cierta resistencia a los diuréticos, es capaz de prevenir
el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva (72).
• Eliminar moléculas proinflamatorias, ciertas citoquinas, neutrófilos, fragmentos
del sistema del complemento y moléculas de pequeño peso molecular entre
otras, lo que disminuye considerablemente el riesgo de padecer respuesta
inflamatoria sistémica (72).
• Aumentar la tensión arterial media gracias a su capacidad de
hemoconcentración.
• Favorecer la perfusión cerebral gracias al aumento de la tensión arterial (9).
No obstante hay autores que afirman que la hemofiltración durante la CEC
produce elevación de lactato (73), si bien su estudio se ha realizado con el mismo
hemoconcentrador utilizado en el estudio que se presenta, en el cebado de la bomba
de CEC ha empleado la solución de Ringer Lactato, con 23 mmol/L de lactato. Esto, unido
a la producción de este durante la CEC y el enlentecimiento del aclaramiento de lactato
producido por la propia cirugía puede ser el origen de sus conclusiones.
Por otro lado, otros autores admiten que la ultrafiltración convencional,
modificada o el uso de ambas no tiene significación clínica en el postoperatorio de este
tipo de pacientes (74,75).
61
En cambio, algunos investigadores no le atribuyen a la ultrafiltración
propiedades inmunomoduladoras (76), mientras otros si le atribuyen esas
características además de una reducción del lactato postoperatorio (71); si bien los
niveles del mismo son mucho más elevados que en los pacientes de nuestro estudio.
1.3. Metabolismo del lactato
1.3.1. Definición de acidosis láctica
El lactato es un ácido fuerte y se encuentra casi en su totalidad disociado en
forma de lactato e ion hidrógeno.
Gracias al glucolisis a partir de cada molécula de glucosa se generan dos
moléculas de piruvato, que es la primera fase del catabolismo de los hidratos de carbono
formando piruvato y dos moléculas de ATP:
glucosa + 2ATP + 4ADP + 2Pi + 2NAD+ → 2 piruvato + 2ADP +4ATP + 2NADH + 2H+ + 2H2O
El piruvato producido por la glucolisis puede ser utilizado como substrato tanto
en presencia como en ausencia de oxígeno. En condiciones aeróbicas el piruvato se
transforma en acetil coenzima A para dirigirse al ciclo de Krebs y oxidarse totalmente a
CO2 y agua. En condiciones anaeróbicas el piruvato se reduce a lactato en una reacción
catalizada por la enzima L-lactato deshidrogenasa y de esta forma se regenera el NAD+
y la glucólisis puede continuar.
piruvato + NADH + H+ ←→ lactato + NAD+
62
El lactato pasa a la sangre y es transportado hasta el hígado donde puede
transformarse de nuevo en piruvato y utilizarse para la síntesis de glucosa mediante el
ciclo de Cori, o puede permanecer en la célula hasta que salga de la situación de hipoxia,
momento en que se transformará en piruvato.
El ácido láctico, conocido también como ácido hidroxipropanoico, se produce en
el trascurso del metabolismo anaeróbico y se formula como C3H6O3, con lo que está
formado por 3 átomos de carbono, 6 átomos de hidrógeno y 3 átomos de oxígeno, con
un peso molecular de 90.08 Dalton y una acidez de 3 pKa.
En 1961 Huckabee (77) dividió las condiciones asociadas a la lactatemia en dos
categorías. El tipo I durante el cual había un aumento de la concentración del lactato
sérico acompañado de un aumento del piruvato sin acidosis, y el tipo II cuyo aumento
de la concentración de lactato no es acompañada por la de piruvato y produce acidosis.
Posteriormente Huckabee, dividió el grupo II en aquellos en las que existía
hipoxia tisular (tipo IIA) y aquellos en los que no era evidente que fuera causada por
hipoxemia (tipo IIB).
Quince años más tarde, Cohen y Woods (78) configuraron la clasificación que se
utiliza hoy en día, la tipo A para aquellas situaciones de hipoxia tisular y la tipo B para
las que no la hay. Este sistema excluye la clasificación I de Huckabee en la cual había un
aumento de lactato y de piruvato sin acidosis.
La acidosis láctica asociada a la cirugía cardiovascular con CEC se relaciona al
aumento de la morbilidad y mortalidad si esta supera los 3 mmol/L previo a su ingreso
en las unidades de cuidados intensivos (79,80). El origen de la hiperlactatemia en este
tipo de pacientes es multifactorial y aún no ha sido bien definida, en general es debida
a un exceso de producción, a un déficit de consumo y aclaramiento.
63
La CEC produce este doble efecto (81) posiblemente por la incapacidad del
hígado de realizar el aclaramiento probablemente causado por una respuesta
inflamatoria sistémica con graves consecuencias sobre el hígado debido a la
hipoperfusión del lecho esplácnico (82) que puede producir traslocación bacteriana
manteniendo la integridad de la mucosa y de endotoxinas.
Otros autores relacionan la elevación del lactato a un incremento de la relación
Do2i/Vco2i (83,84), aunque su cálculo está limitado por la cirugía en la que se utiliza CO2
en el campo (85) con el objetivo de evitar embolismos aéreos, ya que al pesar más que
el aire su disolución en el plasma es más efectiva.
1.4. Circulación extracorpórea en el Hospital Puerta del Mar
1.4.1. Antecedentes históricos
La Cirugía Cardiaca en el Hospital Universitario Puerta del Mar data del año 1995,
donde el 27 de noviembre se intervino a la primera paciente de una sustitución de la
válvula aórtica.
Según el censo del Instituto Nacional de Estadística, en 1996 la población de
Cádiz estaba formada por 2.211.524 habitantes, de los cuales 1.096.526 eran hombres
y 1.114.998 mujeres; una población que justificaba que la provincia tuviera un Servicio
de Cirugía Cardiovascular propio.
Anteriormente, todos los pacientes de la provincia de Cádiz eran trasladados a
otros hospitales de la Comunidad Autónoma Andaluza (Sevilla y Córdoba) para ser
intervenidos de procesos cardiocirculatorios que requerían de CEC.
En primera instancia el potencial humano constaba de tres cirujanos, un
perfusionista y dos enfermeras instrumentistas, cuyo número ha ido aumentando
64
progresivamente a medida que los servicios de cardiología y hemodinámica de la
provincia de Cádiz diagnosticaban más patologías que requerían de la cirugía cardiaca
para su tratamiento quirúrgico y la población confiaba en los profesionales que la
componían y no barajaban la posibilidad de trasladarse a otras provincias para ser
intervenidos.
La labor investigadora del equipo de perfusión ha sido muy productiva a lo largo
de estos años, siendo el primer hospital español en realizar cirugía cardiaca en
normotermia en el año 1997. Los primeros resultados se presentaron en el Congreso de
la Asociación Española de Perfusionistas del año 2004.
En 2006, el equipo de perfusión ganó el premio nacional a la mejor comunicación
del XIV Congreso Nacional de la Asociación Española de Perfusionistas con la
comunicación titulada “Desfibrilación Química” (86).
Tres años más tarde se publicó el primer Protocolo de perfusión para control de
glucemia en cirugía cardiaca bajo CEC (87).
En el año 2013 se iniciaron los estudios sobre hemofiltración continua a través
de una membrana de polietersulfona a fin de aprovechar las ventajas
inmunomoduladores de la misma para mitigar los efectos del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (70). Los resultados de estos estudios determinaron que los
niveles de lactato sérico disminuían y al medir el contenido de lactato del efluente el
factor de cribación de la membrana para el lactato era igual a 1 gracias a su peso
molecular. Esto, unido a la solución de cebado que se utilizaba con niveles de lactato
muy bajos, dio pie a realizar este estudio; así mismo, el control de la glucemia según el
protocolo proporcionó cifras postoperatorias en esos niveles inferiores a los obtenidos
por otros autores.
Según la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular, en el año 2017
se realizaron en España un total de 36692 procedimientos de cirugía cardiovascular de
los cuales 20895 (89,8%) fueron realizados con el soporte de la CEC (88).
65
Si bien la perfusión no está aún reconocida como especialidad dentro de la
Enfermería, en Andalucía se da reconocimiento a esta y a través de la Agencia de Calidad
de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía donde existe el “Manual de
Competencias Práctica Avanzada Enfermero/a Perfusionista” (89). Otro avance
importante en esta labor asistencial es la inclusión de un apartado dentro de la historia
clínica digital para registrar los datos sobre la perfusión extracorpórea.
1.4.2. Actividad asistencial
El Servicio Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Puerta del Mar es la Unidad
de Gestión Clínica de Cirugía Cardiovascular. La unidad de perfusión está reconocida
internacionalmente y cada año el personal que la integra realiza una reunión europea
(en la actualidad inmersos en la creación de nuevos modelos de bombas de CEC) y otra
latinoamericana como conferencia internacional colaborando con el Hospital Vernaza
de Guayaquil (Ecuador) en la creación de la unidad de oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO).
La participación en sus congresos es muy activa, habiéndose firmado un acuerdo
de colaboración con la Asociación Latinoamericana de Perfusión a través de la
Asociación Española de Perfusionistas.
La Unidad tiene una Misión y es que día a día trabaja bajo el concepto de “Buenas
Prácticas” en la atención a los pacientes. En este marco, se pueden sentir bien atendidos
y confiados en que su problema de salud va a ser solucionado.
Los Valores de la U.G.C. son el respeto a los valores fundamentales implicados
en la práctica clínica, respetando y respaldando el trabajo en equipo, la investigación, e
innovación como fundamento en una atención de calidad.
Actualmente, la U.G.C. cuenta con dos quirófanos idénticos para evitar la
variabilidad y aumentar la seguridad del paciente, cinco cirujanos, cinco médicos
66
internos residentes (uno por año), catorce enfermeras/os de hospitalización, nueve
auxiliares de enfermería y una supervisora. En el área quirúrgica los recursos humanos
constan de ocho enfermeras/os instrumentistas, tres enfermeros perfusionistas, seis
auxiliares de enfermería y una supervisora.
Internamente, en la gestión de la Unidad, tanto los recursos materiales como la
gestión del material protésico está a cargo de los enfermeros perfusionistas.
La cartera de servicios engloba todas las técnicas quirúrgicas en la cirugía
cardiaca del adulto con excepción de los trasplantes cardiacos.
En el periodo pre pandemia provocada por el SARS-COV-2, se realizaron más de
850 cirugías al año, siendo la cartera de Servicios la siguiente:
• Cirugía Coronaria con y sin Bomba de CEC.
• Cirugía de remodelado ventricular.
• Cirugía Valvular mitral, aórtica y tricúspide (sustituciones, reparaciones).
• Cirugía Valvular mínimamente invasiva (sustituciones, reparaciones).
• Cardiopatías congénitas del adulto.
• Comunicaciones Interauriculares.
• Comunicaciones Interventriculares.
• Cirugía valvular trans-catéter (TAVI).
o Trans-apical.
o Trans-axilar.
o Trans-aórtico.
• Cirugía de la aorta y de los grandes vasos.
• Cirugía de la aorta toraco-abdominal.
67
• Procedimientos híbridos de aorta ascendente-cayado-tronco
supraaórticos.
• Endoprótesis de la aorta torácica descendente.
• Cirugía de la raíz aórtica, aorta ascendente, cayado y aorta descendente.
• Cirugía del pericardio, tumores cardíacos y otras lesiones cardiacas.
• Cirugía de ablación de la Fibrilación Auricular.
• Cirugía de electroestimulación.
• Implantación de Marcapasos.
• Implantación Desfibriladores.
• Implantación de dispositivos de resincronización cardiaca.
• ECMO en pacientes adultos, pediátricos y neonatos.
Además, la Unidad de perfusión es referente en monitorización de la perfusión
tisular habiendo impartido conferencias sobre este tema en España y Latinoamérica.
68
2. Justificacio n
2.1. Justificación
El lactato es un biomarcador cuyo aumento o disminución es utilizado como
predictor de la morbilidad y la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos tras
las medidas de reanimación postparada cardíaca en pacientes con shock cardiogénico,
fallo respiratorio agudo, neumonía, sepsis (90), etc. Es por ello, por lo que tanto una alta
producción de lactato como una disminución de su aclaramiento por fallo renal o
hepático contribuye al aumento de los niveles de lactato en los pacientes.
La cirugía cardiaca merece una valoración determinada debido a la fisiopatología
de la circulación extracorpórea (CEC) y su elevación es un predictor de los resultados
postoperarios (91). Así los niveles superiores a 4,4 mmol/L están relacionados con un
mayor tiempo de permanencia en la Unidad de Cuidados intensivos y de estancia
hospitalaria (92).
Se considera hiperlactatemia cuando el valor del lactato medio en sangre supera
los 2 mmol/L (93), su aparición durante o después de la CEC aumenta las complicaciones
postoperatorias y su disminución en las primeras 24 horas se asocia a una menor tasa
de mortalidad (94).
La aparición de acidosis de láctica durante la CEC es un fenómeno complejo, que
depende de factores como la hemodilución (95) y el tiempo de CEC (79), considerándose
un factor de riesgo independiente para peores resultados postoperatorios (80),
considerándose que los niveles superiores a 4 mmol/L, sin la posibilidad de una
eliminación adecuada del torrente sanguíneo, está relacionada con un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad postoperatorias (93,96,97).
La medición del lactato intraoperatorio constituye una herramienta confiable
para controlar la perfusión tisular durante el procedimiento (98). Existe evidencia del
69
efecto beneficioso de las estrategias de perfusión extracorpórea en pacientes adultos
que combinan, por una parte, la ultrafiltración convencional (UFC), que se realiza
durante la CEC y cuya finalidad es disminuir la hemodilución del paciente aumentando
el hematocrito. Por otra parte, la ultrafiltración modificada (UFM) que se realiza al final
de la CEC y cuya finalidad, además de eliminar el exceso de líquido, es eliminar las
sustancias tóxicas y proinflamatorias. Esta última técnica se utiliza, en definitiva, como
una técnica que mejora la hemodinámica, la función pulmonar y la hemostasia (72). Si
bien la combinación de ambas técnicas se considera una práctica segura en CEC (74),
algunos autores asocian la ultrafiltración convencional con la aparición de
hiperlactatemia intraoperatoria durante el procedimiento de CEC, y recomiendan su uso
solo en situaciones en las que el paciente padezca de insuficiencia renal, un balance
positivo de líquidos, una mala respuesta a los diuréticos o en casos de CEC prolongada
(más de 120 minutos) (73).
La hemofiltración continua de alto flujo (HFAV) se utiliza durante todo el
procedimiento de CEC para lograr el beneficio de ambas técnicas (UFC y UFM). Se aplica
con técnicas de convección durante todos los procedimientos de CEC, utilizando las
propiedades de la membrana de polietersulfona para la transferencia de solutos
mediante arrastre por flujo y tamaño del poro de la membrana, y así lograr una
purificación de electrolitos y lactato.
Este estudio plantea estudiar la repercusión del uso de la membrana de
polietersulfona en la hemofiltración continua en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
con Circulación extracorpórea. En la actualidad no existe evidencia científica sobre los
beneficios de la hemofiltración continua y su efecto sobre la lactatemia.
70
3. Hipo tesis y objetivos
Teniendo en consideración lo señalado hasta el momento, nos planteamos las
siguientes hipótesis a contrastar en el presente trabajo:
A la vista de los antecedentes referidos, nos planteamos las siguientes hipótesis:
1. La hemofiltración continua de alto volumen mediante el uso de
membrana de polietersulfona durante el procedimiento de Circulación
Extracorpórea en pacientes sometidos a cirugía cardíaca disminuye la
lactatemia intraoperatoria y postoperatoria.
2. Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y hemofiltración continua de
alto volumen mediante el uso de membrana de polietersulfona
presentan menor morbi-mortalidad postquirúrgica, que los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca sin hemofiltración.
Con las hipótesis planteadas, nos hemos propuesto dos objetivos generales, que
se recogen a continuación:
1. Demostrar que la hemofiltración continua de alto volumen mediante el
uso de membrana de polietersulfona durante el procedimiento de
Circulación Extracorpórea en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
disminuye la lactatemia intraoperatoria y posoperatoria.
2. Evaluar la morbi-mortalidad de la utilización de la Circulación
Extracorpórea y hemofiltración continua de alto volumen.
71
En relación con los objetivos específicos, los relacionados con el primer objetivo
general, que persigue determinar si la hemofiltración en las condiciones explicadas
realmente disminuye la lactatemia son:
1. Determinar los niveles de lactato plasmáticos en los pacientes sometidos
a Circulación Extracorpórea en diferentes momentos del proceso:
• A los 10 minutos tras la entrada en CEC.
• Cada veinte minutos hasta la finalización del procedimiento de
CEC.
• A los veinte minutos tras la salida de CEC.
• A las 24 horas de finalizado el procedimiento.
2. Identificar el comportamiento de las variables que pueden influir en los
niveles de lactatemia intraoperatoria
3. Estimar los efectos del empleo de la membrana de polietersulfona de
forma continua, durante el periodo intraoperatorio y el postoperatorio.
En cuanto a los objetivos específicos que se relacionan con el segundo y último
objetivo general, aquel que persigue evaluar la morbimortalidad de la utilización de la
circulación extracorpórea y la hemofiltración continua de alto volumen, hemos
considerado los siguientes:
4. Definir el perfil epidemiológico, factores de riesgo y el riesgo quirúrgico
según los scores habituales de los pacientes integrantes del estudio.
5. Analizar las complicaciones y efectos secundarios derivados de la
Circulación Extracorpórea y la hemofiltración continua.
72
4. Material y me todo
4.1. Diseño del estudio
Ensayo clínico, aleatorizado enmascarado y cegado por paciente y analista de
datos para la comparación de los resultados en la tasa (cantidad/unidad de tiempo) de
eliminación de lactato entre los grupos de terapia asignados. Se establecerán dos grupos
de tratamiento: un grupo sin hemofiltrar o control (GC), un grupo hemofiltrado con un
filtro de polietersulfona (GP)
Para asegurar una evaluación no sesgada de los tratamientos, la aleatorización
se realizará en ocho bloques de ocho pacientes cada uno, los grupos de estudio serán
equivalentes en todo, excepto en las maniobras que están recibiendo.
4.2. Ámbito del estudio.
Pacientes intervenidos por el Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital
Universitario Puerta del Mar de Cádiz perteneciente al Servicio Andaluz de Salud.
4.3. Sujetos de estudio
Los pacientes adultos y de ambos sexos que vayan a ser intervenidos de cirugía
cardíaca y necesiten el apoyo intraoperatorio de la bomba de Circulación Extracorpórea
(CEC) en el Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz durante el periodo
comprendido entre el 1 de junio de 2017 y 28 de febrero de 2018.
73
4.4. Descripción de métodos:
Este estudio plantea un desarrollo metodológico fundamentado en el análisis de
los siguientes instrumentos y variables.
4.4.1. Instrumentos
• Instrumentos clínicos y analíticos
• Hoja de recogida de variables de la historia del paciente.
• Hoja de recogida de variables intraoperatorias.
o Gráfica del perfusionista y sistemas electrónicos de recogida
de datos
• Hoja de recogida de variables postoperatorias.
o Gráfica e historia de la UCI.
o Gráfica e historia de hospitalización.
o Instrumentos de análisis de lactato
4.4.2. Variables
La selección de las variables a estudiar se ha realizado de acuerdo con la
bibliografía existente respecto a los factores asociados a los resultados de la terapia
empleada.
4.4.3. Variables dependientes
• Para el objetivo general 1: Niveles de lactato sérico en mmol/L
(variable cuantitativa continua): al inicio de CEC, a los 10 minutos de
CEC, cada 20 minutos durante el procedimiento, a los 20 minutos
posteriores a la finalización de la CEC y a las 24 horas finalizar el
procedimiento.
• Para el objetivo general 2: Mortalidad intra o perioperatoria. si/no
(variable dicotómica) y morbilidad si/no (variable dicotómica)
74
4.4.4. Variables de ajuste o estratificación
El realizar intervenciones quirúrgicas en el terreno de la cirugía
cardiovascular conlleva la asunción de un riesgo quirúrgico de los pacientes que
es preciso valorar. A nivel internacional, se han empleado diferentes sistemas de
predicción de la mortalidad, siendo el más utilizado en Europa el modelo
desarrollado en 1999 denominado EuroSCORE (European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation) (99), actualizado en 2011 y denominado EuroSCORE
II. La escala EuroSCORE es la escala de riesgo más utilizada en el mundo, se
publicó como un modelo logístico para predecir la mortalidad en los pacientes
intervenidos de procedimientos cardíacos y consistía en 18 variables de riesgo
con un coeficiente asociado a cada uno de ellos que proporciona la probabilidad
de morir de cada paciente. Una variante más simple es el EuroSCORE aditivo, que
asigna una serie de puntaciones a cada factor de riesgo del paciente con el
problema de que subestima a los pacientes de alto riesgo. En nuestro país se ha
intentado realizar la validación del EuroSCORE II (100), pero, dadas las
controversias del modelo en cuanto a su utilización con fines asistenciales, en
general se sigue utilizando el sistema original EuroSCORE logístico (101). Esta
escala, se comporta como modelo probabilístico útil para determinar el riesgo
de morbi-mortalidad hospitalaria.
Por todo lo anterior, se utilizó la escala de predicción de la mortalidad
(EuroSCORE I aditivo ya que es más fácil determinarlo a pie de cama sin
necesidad de un programa informático, además de que en los criterios exclusión
de este estudio figuran los pacientes de alto riesgo), además inmediatamente
después de la cirugía y con cada control analítico rutinario en UCI, se registrarán
las cifras de potasio sérico y lactato.
4.4.5. Variables preoperatorias
• Variables demográficas:
75
o Edad: años (variable cuantitativa)
o Sexo: hombre/mujer (variable dicotómica)
• Variables biométricas
o Altura: centímetros (variable continua)
o Peso: Kilogramos (variable continua)
o Con las variables anteriores se calculó la superficie corporal según
Mosteller (variable continua) (102).
• Variables bioquímicas
o Glucemia: mgr /dl ((variable continua)
o Lactato sérico: mmoles/litro (variable continua)
• Diagnóstico al ingreso: según la clasificación internacional CIE-9
(International Classification of Diseases, Ninth Revision) (103).
• Comorbilidades: presencia si/no en la historia clínica de salud de los
siguientes cuadros (variables dicotómicas):
o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
o Disfunción renal
o Disfunción hepática
o Diabetes mellitus tipo II
o Enfermedad cerebrovascular
o Hipertensión pulmonar.
• Función miocárdica previa a la cirugía
o Disfunción ventricular izquierda (independientemente de su origen),
medida según la fracción de eyección (FE) descrita en
ecocardiografía/ventriculografía más reciente y categorizada en:
o FE normal > 55%,
o Disfunción leve 45-55%
o Disfunción moderada 30-45%
o Disfunción severa <30%
76
o Valoración funcional de insuficiencia cardiaca (Variable categórica
ordinal: Clase funcional I a IV de la escala NYHA (New York Heart
Association).
o Existencia o no de enfermedad hepática previa: si/no (variable
dicotómica).
o Fallo renal postquirúrgico: si/no (variable dicotómica).
o Clasificación del fallo renal agudo según la clasificación AKIN: etapas
1/2/3 según valores de la creatinina sérica y diuresis (variable
categórica)
o Estratificación del riesgo: para la evaluación del riesgo quirúrgico
preoperatorio se utilizará el EuroSCORE aditivo I (104) (Anexo 1):
variable categórica.
o Tratamiento médico y dosificación: si/no (variable dicotómica) de:
o Antihipertensivos.
o Diuréticos.
o Fármacos betabloqueantes.
o Calcioantagonistas.
o Digitálicos.
o Terapia antiagregante.
4.4.6. Variables intraoperatorias
• Variables anestésicas
o Volumen empleado en la inducción anestésica previa a la entrada en
CEC: ml (variable continua)
o Empleo de vasoactivos e inotrópicos: fármacos (variable categórica) en
la salida inmediata de bomba y a su llegada a UCI.
• Variables de la CEC o perfusión extracorpórea:
o Hemoderivados:
77
• Hemoglobina en mgr/dl y hematocrito basal en porcentaje medidos
al inicio de la CEC (viable cuantitativa continua).
• Uso de hemoderivados en el cebado y/o durante el procedimiento
si/no (variable dicotómica).
o Otros medicamentos en el cebado
• Uso de corticoterapia si/no (variable dicotómica)
• Uso de insulina. si/no (variable dicotómica)
o Tiempos:
• Tiempo de cirugía en minutos (variable continua)
• Tiempo de clampaje aórtico en minutos (variable continua)
• Tiempo desde el desclampaje hasta la salida de CEC en minutos
(variable continua)
• Tiempo de hemofiltración en minutos (variable continua)
• Tiempo desde el desclampaje hasta la decanulación del paciente en
minutos (variable continua)
o Hemofiltración:
• Duración en minutos (variable continua)
• Volumen total extraído en el efluente y volumen repuesto con
solución de reposición durante la CEC en mil (variable continua
• Balance hídrico al final de la CEC en ml (variable continua)
o Control metabólico y de homeostasis:
• Glucemia, en mgr/dl (variable continua)
• Potasio sérico máximo en mEq/L en CEC (variable continua)
• Lactato sérico, en mmol/L (variable continua)
• Hemoglobina, mínima en mgr/dl en CEC (variable continua)
• Hematocrito mínimo en % en CEC (variable continua)
• Temperatura máxima y mínima en grados centígrados (variable
continua)
78
• Variables postoperatorias en UCI
• Variables clínicas y de escala:
- Número de horas con apoyo inotrópico y/o vasoactivo (variable
continua)
- Tiempo en horas de intubación (variable continua)
- Tiempo en horas de estancia en UCI (variable continua)
- Pérdidas hemáticas.
- Transfusión de hemoderivados si/no (variable dicotómica)
- Glucemia, en mgr/dl a las 24 horas post CEC (variable continua)
- Potasio sérico máximo en mEq/L a las 24 horas post CEC (variable
continua)
- Lactato sérico, en mmol/L a las 24 horas post CEC (variable
continua)
- Hemoglobina, mínima en mgr/dl a las 24 horas post CEC (variable
continua)
- Hematocrito mínimo en % a las 24 horas post CEC (variable
continua)
• Estancia postoperatoria en días en el hospital (variable cuantitativa)
• Mortalidad hospitalaria exitus si/no (variable dicotómica)
4.5. Elección de la Muestra
4.5.1. Criterios de inclusión
• Pacientes no operados por patología urgente.
• Pacientes a los que se realizan los procedimientos quirúrgicos en
normotermia.
79
• Pacientes que hayan tenido un tiempo mínimo antes de decanular
(finalizada la reperfusión miocárdica, desclampada la aorta y finalizada la
CEC) de 60 minutos.
• Y que firmen el consentimiento informado (Anexo 5).
4.5.2. Criterios de exclusión
• Patología urgente que no permita la recolección de los datos del estudio.
• Patología cardíaca que requiera el uso de hipotermia o hipertermia
durante la CEC.
• Pacientes que no hayan tenido un tiempo mínimo antes de decanular
(finalizada la reperfusión miocárdica, desclampada la aorta y finalizada la
CEC) de 60 minutos.
• Los pacientes que no puedan gestionar el balance hídrico por sí mismos
a través de la diuresis antes de la CEC.
• Los pacientes que durante el acto quirúrgico no sean capaces de
gestionar el exceso de volumen mediante la diuresis espontánea o
forzada con diuréticos.
4.5.3. Tamaño muestral (105–110).
El tamaño muestral, resultará de la inclusión prospectiva de una serie
consecutiva de pacientes durante 9 meses intervenidos con CEC por el investigador en
la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario
Puerta del Mar de Cádiz, en normotermia. En la UGC esta cohorte se estima está
formada por unos 40 pacientes como análisis preliminar.
Si bien como dice Rothman (1986) en comentario recogido por Silva (1997) “el
problema de determinar el tamaño de muestra más adecuado no es de naturaleza
técnica, susceptible de ser resuelto por vía de los cómputos, sino que ha de encararse
mediante el juicio, la experiencia y la intuición”. Para calcular un tamaño de muestra
adecuado, debe definirse la mínima magnitud de la diferencia que se desea detectar y
que se considera de relevancia clínica. Esta diferencia debe fijarse en términos realistas,
80
dentro del rango de valores esperados. Puede ser tentador utilizar diferencias muy
amplias, dado que posibilitan trabajar con tamaños de muestras más reducidos, pero
ello debe evitarse, puesto que diferencias menores a la establecida que pueden tener
importancia clínica, no alcanzarían el consagrado nivel de significación estadística
establecido (106).
Dado que la variable respuesta básica en nuestro estudio es la tasa de
eliminación de lactato (cantidad/unidad de tiempo) se expresa de forma cuantitativa
con valor numérico para cada individuo en cada uno de los momentos de evaluación
debemos asegurarnos un número suficiente de sujetos en el análisis final. Dado que en
principio compararemos dos medias (la de cada grupo, correspondientes a la
eliminación de lactato con o sin membrana), para calcular el tamaño de muestra debe
conocerse el valor de la varianza de la variable respuesta en un grupo de referencia
(literatura o pilotaje previo), decidir la mínima diferencia con relevancia clínica, y fijar
los errores α y β
La ecuación que permite el cálculo del tamaño de muestra en esta situación es:
N = [ 2 (Zα + Zβ)2 s2] / d2
En esencia el método consiste en establecer el nivel de confianza, la potencia 1-
β y el cociente d/s que es una medida estandarizada de la diferencia mínima que se
desea detectar.
En nuestro caso suponemos un riesgo α = 0,05, una potencia de 0,80 (riesgo
beta del 0,2 o 20%), una diferencia mínima clínicamente importante de 0,5 y asumiendo
una desviación estándar en la variable resultado de 0,7, el número de sujetos para cada
grupo será de 32 sujetos.
La población para estudiar la constituirá una muestra de pacientes que cumplan
los criterios de inclusión desde el 1 de junio de 2017 al 28 de febrero de 2018.
81
4.6. Análisis estadístico
• Para el análisis estadístico se ha empleado la aplicación informática: IBM-SPSS-
22
(referencia: IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics v 22.0 for Windows;
Armonk. NY. USA).
• Las técnicas y test estadísticos empleados han sido:
o En variables cualitativas (nominales): distribución de frecuencias y
porcentajes.
o En variables cuantitativas: exploración de datos con gráfico Q-Q de
ajuste a la normalidad, histograma, coeficientes de asimetría y
curtosis/altura junto al Test de bondad de ajuste de Kolmogorov-
Smirnov y descripción con las herramientas habituales de centralidad
(media, mediana) y variabilidad (desviación estándar).
o Test Anova-MR para el análisis de los cambios intragrupo. Acompañado
de los Test post-hoc LSD.
o Test T de Student para la diferencia entre medias de 2 grupos
independientes en variables cuantitativas que se distribuyen
normalmente o tienden hacia la normalidad estadística.
o Test alternativo U de Mann-Whitney cuando las variables anteriores no
se distribuyen normalmente.
o Test Z de comparación entre porcentajes en grupo independientes
entre sí y/o su equivalente prueba Chi-cuadrado de independencia para
el cruce de variables categóricas.
o El nivel de significación fijado es el habitual 5% (significativo si p<.05)
excepto en el test KS de bondad de ajuste donde se consideran
significativos solo los desvíos graves, es decir al 1% (p<.01).
82
4.7. Consideraciones éticas
El ensayo se realizó según las recomendaciones éticas internacionales
(Declaración de Helsinki y Convenio de Oviedo) ya que en todo momento se
contempla el uso de la mejor terapia disponible según las circunstancias de los
pacientes.
Para salvaguardar la confidencialidad, todos los datos de carácter personal
recopilados como parte de este estudio fueron tratados según lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.
Así mismo, se solicitó Consentimiento Informado para el acto quirúrgico que
incluye los procedimientos habituales de la CEC con o sin hemofiltración.
También se solicitó Consentimiento Informado para el uso de los datos
derivados de la historia clínica y determinaciones analíticas. El acceso a la
información personal quedó restringido al investigador y al personal autorizado y
todos ellos permanecieron sujetos al deber de confidencialidad. En el caso de que se
publique el trabajo, la identidad de los pacientes permanecerá anónima en todo
momento.
Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Cádiz
(Anexo 4).
4.8. Recursos disponibles
En la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Cardiaca del Hospital
Universitario Puerta del Mar, desde donde llevaremos a cabo la investigación, se
dispone de los equipamientos necesarios para el desarrollo del estudio.
83
Se empleó un circuito abierto CEC compuesto por un conjunto de tubos de
PCV y un oxigenador de membrana de polipropileno con filtro arterial integrado,
Inspire 8F®, con un recubrimiento basado en moléculas de fosforilcolina P.H.I.S.I.O.®
(Sorin Group Italia, Mirandola, Italia). Los datos se recopilaron con el sistema
CONNECT® (LivaNova Deutschland, Münich, Alemania). El equipo de CEC era una
Bomba de Circulación Extracorpórea Stöckert S5® (LivaNova Deutschland, Münich,
Alemania) (Figura 13) y todos los casos se realizaron con la bomba centrífuga
Revolution® (LivaNova Deutschland, Münich, Alemania). Asimismo, la membrana de
84
hemofiltración empleada era la SH14® (Sorin Group-LivaNova, Mirandola, Italia), de
polietersulfona con 1.35 m2 de superficie.
Figura 13 Bomba de Circulación Extracorpórea Stöckert S5® (LivaNova Deutschland, Münich, Alemania
85
La medición de los niveles de lactato se utilizó el analizador GEM premier
4000® (Instrumentation Labratory, Bedford, Massachussets, EEUU) que utiliza unos
biosensores amperométricos conectados a la bomba de CEC y al sistema de registro
para su posterior análisis estadístico (Figura 14).
El flujo de sangre del oxigenador al hemofiltro se realizó a través de la línea
de recirculación con un flujo de 100 a 500 ml/min, dependiendo del tiempo de la
Figura 14 Analizador GEM premier 4000® (Instrumentation Labratory, Bedford, Massachussets, EEUU.
86
cirugía, sin exceder la presión transmembrana máxima recomendada por el
fabricante de 500 mmHg.
La solución de imprimación utilizada contenía 900 ml de Prismasol 2®
(Gambro, Lundia AB, Suecia), 250 ml de Manitol 20% (Fresenius Kabi, Italia), 500 ml
de una solución con 40 mg/ml de gelatina succinilada (B. Braun, Melsungen,
Alemania), 8 mg de dexametasona (Merck KGAA, Alemania), 50 mg de ranitidina
(Normon SA, España) y heparina sódica 150 UI/kg (Rovi SA, España).
A todos los pacientes se les perfundió, de manera continua durante el
procedimiento, una dosis de insulina igual a 0,04 UI/Kg/h. (87).
A lo anterior hay que añadir los recursos aportados por la línea de doctorado
de Bioestadística y Epidemiología de la Universidad de Cádiz, básicamente
compuesto por programas informáticos y estadísticos. Adicionalmente, se obtuvo
asesoramiento metodológico, formación y discusión del trabajo realizado en el seno
del grupo de investigadores que componen la línea de doctorado.
87
5. Resultados
5.1. Participantes
Inicialmente se dispone de un total de 64 pacientes con mayoría
estadísticamente significativa (p<.05) de hombres: 42 (65.6%) frente las mujeres: 22
(34.4%). Las edades de estos 64 casos están comprendidas entre los 32 y los 83 años,
con mediana en 66 años. Se observa una ligera asimetría hacia la derecha (más
sujetos en la parte superior del continuo: más edad) aunque la variable tiene
tendencia hacia la campana normal de Gauss siendo la edad media de 64 años (IC
.95: 61.3 – 66.7 años; DE: 10.8).
Estos 64 pacientes, están divididos en 2 grupos (32+32) en función del uso o
no, de filtro.
Para la para la aleatorización se empleó el programa informático de la página
web http:// https://app.studyrandomizer.com/, randomizándose los 64 sujetos del
estudio en 8 bloques de 8 pacientes cada uno (111).
De estos 64 pacientes 10 fueron excluidos del análisis por presentar
diferentes problemas.
En el grupo de estudio 3 pacientes fueron excluidos por tener que ser
reintervenidos por sangrado antes de las 24 horas posteriores a la cirugía, uno por
mediastinitis que requirió una estancia prolongada en la Unidad de Cuidado
Intensivos y otro por muerte por vasoplegia intraoperatoria sin respuesta a fármacos
vasoactivos.
Las exclusiones en el grupo control fueron debidas a que un paciente requirió
tras la salida de CEC una asistencia ventricular (ECMO) al final de la CEC (112), 4
debido a que tuvieron que someterse a hemofiltración debido a anemia
88
preoperatoria debido a un manejo inadecuado de líquidos que no respondieron al
tratamiento con diuréticos (Gráfico 1).
Tras esto los dos grupos quedan reducidos a 27 casos cada uno de ellos, para
un total de 54 paciente, donde sigue siendo mayoría la presencia de hombres: 36
(66.7%) frente a mujeres: 18 (33.3%), tal como se aprecia en el Gráfico 2.
Gráfico 1 Diagrama de flujo del estudio
89
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Las edades de esta muestra final válida para el análisis están en el mismo
rango entre 32 y 83 años con mediana en 65.5 años. Se mantiene la tendencia hacia
la normalidad estadística, a pesar de la ligera asimetría hacia la derecha (Gráfico 3).
La edad media de este grupo de estudio es de 63.3 años (IC: .95: 60.3 – 66.3, con DE:
11.1 años) (Gráfico 3).
Gráfico 2 Diagrama de sectores. Composición de la muestra según GÉNERO
Gráfico 3 Diagrama de sectores. Composición de la muestra según EDAD
90
5.1.1. Equivalencia entre grupos
En primer lugar, se procede a comprobar la equivalencia entre estos dos
grupos, en las variables: Edad, Sexo, Altura, Peso y Lactato sérico previo.
Para ello, previamente se ha procedido a realizar una exploración de las
variables cuantitativas mediante los índices descriptivos de asimetría y curtosis, el
gráfico Q-Q de normalidad y el Test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov
(KS), con el objetivo de determinar si estas variables se acomodan o se alejan del
modelo de la campana normal de Gauss. Los resultados nos muestran que, en la
Altura y el Peso, el ajuste a la normalidad estadística es muy bueno ya que tanto los
índices de asimetría y curtosis como la falta de significación en el test de bondad de
ajuste (p>.05) así como los gráficos Q-Q normal nos llevan a esta conclusión. En la
Edad, el aceptable ajuste a la normalidad estadística, ya comentada antes, queda
muy claro en el diagrama Q-Q que se confirma también con la no significación del
test KS (p>.05). Solamente en la variable Lactato sérico previo, el diagrama Q-Q nos
muestra un cierto desvío del modelo normal, en especial en los valores altos, pero
que tampoco alcanza significación estadística (p>.05 en el test KS). Por tanto, en
general podemos admitir la normalidad de estas variables, o al menos su buena
tendencia hacia la misma. En consecuencia, para el contraste entre los dos grupos
del factor Filtro es posible emplear el test paramétrico T de Student. Por su parte
para la única variable medida en forma categórica, el Sexo, se ha empleado el Test Z
de contraste entre dos proporciones en muestras independientes entre sí.
Los resultados de estos contrastes realizados para analizar la equivalencia
entre grupos se resumen en la Tabla 2 que sigue. Como se puede comprobar en ella,
los valores medios de los dos grupos con y sin filtro con muy similares en todas las
variables numéricas (Edad, Altura, Peso y Lactato) de manera que las diferencias,
lógicamente, no son estadísticamente significativas (p>.05). Solo en el Sexo, se
observa que, aun habiendo mayoría de hombres en ambos grupos, el porcentaje es
91
superior en el GC; pero sin que esta diferencia alcance significación estadística
(p>.05).
Por tanto, según estos resultados queda probada la equivalencia estadística
de los grupos en estas variables, que por tanto no pueden ser consideradas como
posibles factores de distorsión en el resto de los análisis que siguen.
Tabla 2 Análisis comparativo. Equivalencia entre grupos.
Variables
Muestra total (N=54)
GRUPO
Test de contraste
GC (n=27) GP (n=27) Valor P valor
SEXO: Hombre 66.7 % (36) 77.8 % (21) 55.6 % (15) Z=1.73 NS .083
Mujer 33.3 % (18) 22.2 % (6) 44.4 % (14)
EDAD Media (D.E.) 63.30 (11.1) 62.81 (11.6) 63.78 (10.8) t= 0.32 NS .753
ALTURA Media (D.E.) 165.59 (10.5) 167.41 (8.7) 163.78 (11.8) t= 1.28 NS .205
PESO Media (D.E.) 79.35 (15.4) 79.13 (15.2) 79.57 (15.9) t= 0.11 NS .916
LACTATO SERICO PREVIO M (D.E.) 0.93 (0.39) 1.01 (0.47) 0.84 (0.27) t= 1.59 NS .117
N.S. = NO significativo al 5% (p>.05)
5.2. Tiempo de Circulación Extracorpórea
Esta variable se distribuye de forma similar a una campana normal (p>.05) con
media en casi 100 min (99.9; IC .95: 87.6 – 112.1). Los valores medios de los grupos son
similares con una pequeña diferencia de 8.5 min, siendo más alto el tiempo en el
grupo sin filtro, aunque la diferencia no alcanza significación estadística (p>.05). Por
tanto, se concluye que el factor filtro no influye en este parámetro de tiempo de CEC
(Tabla 3).
92
Tabla 3 Análisis inferencial intergrupo. Efecto del uso del filtro en CEC.
Variables
Grupo total (n=54)
GC (n=27) GP (n=27)
Test de contraste Tamaño
del
efecto: R2 Estadísticos: Media (D.E.) en v. cont. y % (frec.) en v. cat. Valor P valor
Tiempo de CEC 99.87 (44.82) 104.11 (51.94) 95.63 (36.87) t=0.69 NS .492 .009
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
5.3. Valoración del lactato intra e intergrupo.
Se dispone de la medición del Lactato en 4 momentos: previo, máximo en
CEC, post CEC y a las 24h. En primer lugar, se exploraron estas variables empleando
la misma metodología anterior: índices de forma, gráficos Q-Q normal y Test KS de
bondad de ajuste, para cada grupo con/sin filtro por separado. Los resultados de los
Test KS indican que todas estas variables, en cada grupo, presentan desvíos que no
son estadísticamente significativos (p>.05) con respecto al modelo normal de Gauss
(GC: p=.401, p=.107; p=.477 y p=.125; GP: p=.222; p=.826, p=.136 y p=.354). Según
esto se han elegido procedimientos estadísticos paramétricos tanto para el
contraste intragrupo como para el de entre-grupos.
El estudio intragrupo de las modificaciones del Lactato se ha realizado con el
método de ANOVA MR (análisis de varianza de medidas repetidas) junto a los Test
de Linealidad y la estimación del tamaño del efecto mediante el coeficiente R2. Para
el contraste entre pares (tiempos comparados de dos en dos) se han empleado los
test post-hoc LSD.
El análisis se ha realizado para cada grupo del factor Filtro por separado. Los
gráficos 4 y 5 presentan los valores medios de Lactato en cada momento de medición
y en cada grupo. Como se observa en ellas, en los dos grupos se aprecia una clara
elevación de los valores medios obtenidos durante y post CEC, así como a las 24h,
todos ellos con respecto a los valores de Lactato previo.
93
Gráfico 4 Diagrama de medias. Variación temporal de Lactato en el GC (N=27)
Gráfico 5 Diagrama de medias. Variación temporal de Lactato en el GP (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
En el análisis global realizado mediante Anova-MR encontramos (Tabla 4) que
se puede admitir que las diferencias entre los momentos de medición son altamente
significativas (p<.001) con un tamaño del efecto muy grande (30.6%) en el grupo de
casos sin filtro y aún más elevado (37.1%) en el de con filtro. Por tanto, estos
resultados prueban que en ambos grupos el lactato varía significativamente en
función de la condición/momento en la que se ha realizado la medición. Ahora bien,
los Test de Linealidad realizados a la par que estos Anova-MR nos indican que el tipo
de relación entre este factor temporal y los valores de Lactato no es el mismo para
cada grupo. En el de pacientes sin filtro queda probado que la única forma de
relación posible entre estas dos variables es de tipo lineal directa (p<.001 y efecto
R2=55.8%). Mientras que, en el GP, se comprueba que, aunque la relación más
probable también es la de tipo lineal (p<.001, R2=65.5%) el descenso en la última
medición podría estar indicando una asociación tipo cuadrático, es decir curvilínea
(p<.01, R2=30.9%).
Si se excluye la medición inicial/basal del Lactato para comparar solamente
entre sí las tres medidas siguientes: 1) en el GC, Anova-MR mantiene la existencia de
94
significación estadística (p<.05) pero el tamaño del efecto se reduce al 12.7% que es
moderado-alto; y 2) en el GP en cambio ya no aparecen diferencias globales
estadísticamente significativas (p>.05; efecto del 4.1% leve). Resultado que ya nos
está indicando un comportamiento diferente de los grupos en función del uso del
filtro, en cuanto a las variaciones del Lactacto.
Siguiendo esta línea, los test de pares (LSD) entre los momentos de medida
(Tabla 4) nos conforman ese distinto comportamiento de la variable Lactato en cada
grupo. En ambos grupos, queda probado con claridad (p<.001) que las diferencias
entre el valor previo y los tres siguientes son estadísticamente significativas, siendo
este valor previo inferior a todos los demás. Pero donde debemos de poner el foco
de la cuestión es en que: 1) mientras que en el GP, los valores de esas tres medidas
(máx en CEC, post CEC y 24h) no difieren entre sí (p>.05) confirmando el resultado
del Anova_MR global; 2) en el GC también aparecen significaciones que prueban que
el lactato se incrementa significativamente desde el valor max CEC hasta el post CEC
(p<.01) y hasta el 24 h (solo p<.05, debido a la alta variabilidad en este momento de
medida); y solamente entre estas dos últimas mediciones (post CEC y 24h) la
diferencia ya no es significativa (p>.05).
95
Tabla 4 Análisis inferencial intragrupo. Variación de los valores de Lactato según el momento de medición. Contrastes entre pares de mediciones (test LSD) y contraste global (ANOVA-MR). Análisis por grupos del factor Filtro.
Medición
GC (n=27)
GP (n=27)
Media (D.E.)
Previo Máx CEC
Post CEC
24 h Media (D.E.)
Previo Máx CEC
Post CEC
24 h
Previo 1.01
(0.47) --- .000 .000 .000
0.84 (0.27)
--- .000 .000 .000
Máx. en CEC
1.86 (1.06)
4.50** --- .007 .011 1.65
(0.45) 10.50** --- .207 .080
Post CEC 2.70
(1.57) 5.54** 2.30** --- .646
1.93 (1.18)
5.04** 1.30
NS --- .872
24 h 2.95
(2.12) 4.82** 2.72 *
0.46 NS
--- 1.89
(0.80) 7.04**
1.82 NS
0.16 NS
---
Anova MR
F=11.46**; p=.000; R2=.306 Anova
MR F=15.33**; p=.000; R2=.371
Test Lineal
F=32.87**; p=.000; R2=.558 Test Lineal
F=49.29**; p=.000; R2=.655
Test Cuadr.
F=1.11 NS; p=.301; R2=.041 Test Cuadr.
F=11.62**; p=.002; R2=.309
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05) ** = Altamente significativo al 1% (p<.01)
El análisis entre-grupos del Lactato ha permitido comparar entre sí ambos
grupos en los tres momentos de medición realizados después de la medida inicial.
Para ello se ha utilizado el Test T de Student de diferencias entre medias de grupos
independientes, con estimación del tamaño del efecto mediante R2 también. Los
resultados (Tabla 5) nos indican que, como ya ocurriera en la medición inicial,
tampoco hay diferencias estadísticamente significativas (p>.05) entre los valores
medios de lactato máximo en CEC (p>.05). Pero desde ahí en adelante ya aparecen
las significaciones. En el momento post CEC, el valor medio de lactato es más alto
(diferencia: 0.77 mmol/L; IC .95: 0.01 – 1.53) en el GC (p<.05) aunque con efecto
moderado (7.4%) y también en el momento final a las 24h el valor medio es aún más
elevado (p<.05) en el GC (diferencia: 1.06 mmol/L; IC .95: 0.18 – 1.93).
96
Tabla 5 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias de Lactato entre grupos, en cada momento de medición
.
Momento de medición
GC (n=27) GP (n=27)
T de Student Tamaño
del efecto:
R2 Media (D.E.) Media (D.E.)
Valor P valor
Máx. en CEC
1.86 (1.06) 1.65 (0.45)
0.94 NS .349 .017
Post CEC
2.70 (1.57) 1.93 (1.18)
2.04 * .047 .074
24 h
2.95 (2.12) 1.89 (0.80)
2.43 * .019 .102
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
5.4. Tiempo de intubación en el post-operatorio.
Al explorar esta variable se observan (Gráfico 6) una vez más alguno valores muy
fuera de rango (far out) junto a otros más cercanos (near out). Aunque estos valores
pueden tener algún efecto con respecto a los promedios de esta variable, se sigue
considerando necesario que se mantengan en el estudio estadístico su el interés clínico.
El gráfico Q-Q (Gráfico 7) presenta puntos con una tendencia que les aleja de la
normalidad estadística. Esto viene confirmado con los valores de los índices de forma
(As=3.02y K=11.48) junto al Test KS (p<.001); nos confirman que esta variable no se
distribuye normalmente.
97
Gráfico 6 Diagrama de caja. Tiempo de intubación en el post operatorio (Horas).
Gráfico 7 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo intubación en el post operatorio (Horas).
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
En nuestra muestra al completo, el tiempo de intubación se distribuye dentro del rango:
1 - 31 horas, con mediana en 5 h. El tiempo medio es de 6.5 h (IC al 95% de confianza:
5.13 – 7.48; DE: 4.96 h).
Separando la muestra en los grupos según el hemofiltrado (gráficos 8 y 9) se mantiene
la tendencia que aleja la variable de normalidad estadística. Tanto los índices de
asimetría y curtosis, como los respectivos Test KS de bondad de ajuste (al menos p<.05)
nos indican que esta variable no se distribuye normalmente, aunque el grado de desvío
ahora se podría considerar solo como leve, en especial en el grupo con filtro.
98
Gráfico 8 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de intubación en el post operatorio (Horas) en GP (N=27)
Gráfico 9 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de intubación en el post operatorio (Horas) en pacientes
intubación en el GC (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Ante esta situación, para el contraste de los valores promedio entre estos dos grupos se
ha optado de nuevo el Test no-paramétrico de MW. El valor medio de los casos con filtro
(5.04 horas) es algo inferior al valor medio de los pacientes que no han tenido filtro (7.93
horas). Esta diferencia ha resultado ser estadísticamente significativa con p<.05 (valor
ZU=2.29; p=.022) y se corresponde con un tamaño del efecto moderado (8.6%), por lo
que ambos resultados son indicadores de la existencia de una relación. En consecuencia,
tenemos suficientes evidencias estadísticas para afirmar que el tiempo de intubación
está asociado al uso del filtro, que lo reduce (Gráfico 10).
99
Gráfico 10 Diagrama de caja. Tiempo de intubación en el post operatorio (Horas) en función del Uso del filtro.
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Segmentado el grupo en función de los grados de riesgo EuroSCORE de los pacientes,
se obtiene que (Tabla 6):
- En el subgrupo de pacientes con riesgo alto, la media de las horas de intubación
es prácticamente el doble más alta en los casos sin filtro (10.5 vs 5.6). Aunque la
diferencia no llega a la significación estadística (p>.05) queda cerca de serlo y se
podría considerar como casi significativa (p<.01) y puede estar motivada por el N
reducido; puesto que el tamaño del efecto (13.9%: grande) evidencia relación en
el sentido indicado. Por tanto, se podría concluir que, en este subgrupo de casos
según el EuroSCORE, el tiempo se relaciona con el uso del filtro.
- En el grupo de riesgo medio en cambio, la diferencia es muy pequeña por lo que
ni alcanza significación (p>.05) ni se corresponde con un tamaño del efecto a
considerar (0.2% prácticamente nulo). Por lo que aquí no hay evidencia estadística
de relación.
- Y por último en el subgrupo de pacientes con riesgo bajo, la diferencia tampoco
alcanza la significación estadística (p>.05) pero de nuevo equivale a un tamaño del
efecto elevado (16.0%) de modo que la ausencia de significación parece estar
asociada al N reducido de este grupo. En consecuencia, los datos que tenemos
100
parecen indicar la existencia de una relación entre el tiempo de intubación que
sería, de nuevo, menor en los pacientes hemofiltrados.
Tabla 6 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Intubación (horas) entre grupos con/sin filtro y en función del EuroSCORE.
Grupo de medición del Tiempo de Intubación
GC GP Test de Contraste Tamaño del
efecto: R2 n Media (D.E.) n Media (D.E.) Valor P valor
GRUPO TOTAL (N=54)
27 7.93 (6.37) 27 5.04 (2.30)
ZU= 2.29 * .022 .086
Grupo riesgo BAJO (n=8)
4 7.25 (4.57) 4 4.75 (0.96)
ZU= 0.90 NS .369 .160
Grupo riesgo MEDIO (n=23)
10 4.90 (1.97) 13 4.69 (2.63)
ZU= 0.31 NS .311 .002
Grupo riesgo ALTO (n=23)
13 10.46 (8.07) 10 5.60 (2.27)
ZU= 1.67 NS .095 .139
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
5.5. Tiempo de uso de inotrópicos en el postoperatorio
La exploración de la esta variable nos ha presentado (Gráfico 11) dos valores
extremadamente fuera de rango (far out) junto a un tercero algo menos lejano, y
alguno más de tipo near out. A pesar del efecto que estos valores pueden tener
sobre los promedios de esta variable, y tal como se ha estado realizando a lo largo
del estudio, se deben de mantener en el estudio estadístico por el interés clínico que
pueden tener. El gráfico Q-Q (Gráfico 12) arroja dudas sobre el posible ajuste de la
variable a la normalidad estadística. En este mismo sentido los valores de los índices
de forma (As=2.88 y K=9.38) junto al Test KS (p<.01) nos confirman que la variable
no se distribuye normalmente.
101
Gráfico 11 Diagrama de caja. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas).
Gráfico 12 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas).
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
En el grupo completo, el tiempo de uso de inotrópicos se ha distribuido en el
rango entre 0 y 336 horas, con mediana en 24 h. El tiempo medio es de 45.8 h (IC al
95% de confianza: 27.22 – 64.48; DE: 68.26 h).
Dividiendo la muestra en los grupos según el hemofiltrado (gráficos 13 y 14)
mantiene las dudas acerca de la normalidad de la variable. De nuevo tanto los índices
de asimetría y curtosis, como el Test KS de bondad de ajuste (p<.01) nos llevan a la
conclusión de que esta variable no se distribuye normalmente.
Gráfico 13 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas) en el GP (N=27)
Gráfico 14 Diagrama Q-Q de normalidad. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas) en el GC (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
102
Por tanto, para el contraste de los valores promedio entre estos dos grupos
se ha empleado de nuevo el Test no-paramétrico de MW. El valor medio de los casos
con filtro (48.1 horas) es algo superior al valor medio de los pacientes que no han
tenido filtro (43.6 horas). Pero esta diferencia no alcanza a ser estadísticamente
significativa con p>.05 (valor ZU=0.50; p=.497). Tampoco el tamaño del efecto (0.1%)
es un indicador de posible relación. En conclusión, no tenemos ninguna evidencia
estadística de que los valores de las horas de uso de inotrópicos están vinculado al
uso, de o no, de filtro (Gráfico 15).
Gráfico 15 Diagrama de caja. Tiempo de uso de inotrópicos en el post operatorio (Horas) en función del Uso del filtro.
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Tras esto, se plantea como ya se hiciera antes, segmentar al grupo en función
de los grados de riesgo EuroSCORE de los pacientes. Los resultados (ver resumen en
la Tabla 7) nos indican que:
• En el subgrupo de pacientes con riesgo alto, la media de las horas de
inotrópicos es sensiblemente más alta en los casos hemofiltrados. Sin embargo,
debido a las altas variabilidades de los grupos, la diferencia de casi 20 horas, no
103
pude llegar a demostrar la significación estadística (p>.05). Tampoco el tamaño
del efecto (2.6%) es una sólida evidencia de relación.
• En el grupo de riesgo medio, la diferencia es mayor (unas 25 horas) y en
el mismo sentido, es decir que la media sigue más alta en los pacientes con filtro.
Pero de nuevo, debido a la muy elevada variabilidad interna de los subgrupos,
no se alcanza la significación estadística (p>.05). En la línea de la anterior,
tampoco el efecto (3.1%) es suficiente evidencia estadística de relación.
• Y finalmente en el grupo de pacientes con bajo riesgo, la diferencia es
enorme (945 h vs 3.0 h) de manera que, en este caso, aun teniendo también alta
variabilidad (en uno de los grupos), la diferencia sí que llega a ser
estadísticamente significativa (p<.05). Además, el tamaño del efecto (muy
grande: 51.5%) apoya la existencia de esta relación, según la cual el tiempo de
uso de inotrópicos es mayor en pacientes sin filtro. No obstante, es
recomendable realizar un estudio con un N más elevado de sujetos de este tipo.
Tabla 7 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Inotrópicos (horas) entre grupos en función del EuroSCORE.
Grupo de medición del Tiempo de Inotrópicos
GC GP Test de Contraste Tamaño del
efecto: R2 n Media (D.E.) n Media (D.E.) Valor P valor
GRUPO TOTAL (N=54) 27 43.63 (50.84) 27 48.07 (83.08) ZU= 0.50 NS .497 .001
Grupo riesgo BAJO (n=8)
4 94.50 (72.40) 4 3.00 (2.45)
ZU= 2.32 * .020 .515
Grupo riesgo MEDIO (n=23)
10 25.10 (44.62) 13 50.23 (88.32)
ZU= 1.33 NS .184 .031
Grupo riesgo ALTO (n=23)
13 42.23 (40.58) 10 63.30 (91.50)
ZU=0.16 NS .876 .026
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
104
5.6. Tiempo de asistencia
En primer lugar, se ha realizado una exploración y descripción de esta
variable, mediante el procedimiento habitual. La exploración (Gráfico 16) con el
diagrama de caja revela la existencia de 1 caso muy atípico (outlier tipo far out) con
un valor muy elevado con respecto al grupo. Pero puesto que solo es 1 se piensa que
no tendrá grave efecto sobre los valores promedio del grupo, aunque es cierto que
los sobreestimará algo. No obstante, se decide mantenerlo dentro del estudio
estadístico por su interés clínico. Junto a él aparece otro valor atípico pero cercano
(outlier tipo near out) con menos trascendencia; también se le mantiene dentro del
estudio estadístico, como es habitual con este tipo de valores.
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Gráfico 16 Diagrama de caja. Valores del Tiempo de asistencia (minutos).
105
Sobre el grado de ajuste de la variable a la campana normal de Gauss, el
diagrama Q-Q (Gráfico 17) que son precisamente estos dos valores atípicos junto a
alguno en la parte baja del continuo, los que generan el desajuste con respecto a la
normalidad estadística que se observa en los índices de forma (As=2.83 y K=11.05)
aunque el Test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov (p=.045) nos dice que
este desvío es ligeramente significativo y por tanto tolerable. Luego se puede admitir
una cierta tendencia de la variable hacia la campana normal, con excepción de los
valores del extremo superior, principalmente.
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Considerando a los 54 casos válidos, el tiempo de asistencia se distribuye en
el rango observado de entre 5 y 85 minutos, con mediana en 16 min. El tiempo medio
es de 18.7 min (IC al 95% de confianza: 14.95 – 22.38 min; con DE: 13.6 min).
Tras este estudio exploratorio y descriptivo, se procede al contraste entre
grupos hemofiltrados (si/no). Los diagramas Q-Q (gráficos 18 y 19) revelan que en
el subgrupo con filtro los puntos se ajustan bien a la normalidad (p=.547 en el Test
KS), en tanto que en el GC es donde aparecen los 2 casos atípicos que producen el
ligero desvío de la normalidad estadística (p=.015 < .05 en el Test KS).
Gráfico 17 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia (minutos).
106
Gráfico 18 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia (minutos) en el GP (N=27)
Gráfico 19 Diagrama Q-Q de normalidad. Valores del Tiempo de asistencia (minutos) en el GC (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
El ajuste a la normalidad es suficiente para poder emplear el método T de
Student para el contraste de la diferencia entre las medias de ambos. El valor medio
de los casos con filtro es inferior (16.7 min) a la media del tiempo en los casos sin
filtro (20.6 min); a pesar de ello, esta diferencia no alcanza la significación estadística
(p>.05). Para completar la información, se calculó el tamaño del efecto (mediante el
coeficiente R2) obteniéndose un valor del 2.1% (pequeño). Por tanto, se concluye
que no hay suficientes evidencias estadísticas como para admitir que el tiempo de
asistencia está asociado con el uso, o no, de filtro.
Tras esto, se consideró segmentar a los pacientes en función de su
clasificación mediante el EuroSCORE. En nuestra muestra: 8 casos (14.8%) tiene
valores de riesgo bajo (0-2), 23 (42.6%) presentan valores de riesgo medio (3-5) y
otros 23 (42.6%) con valores de riesgo alto (6-9).
En cada uno de estos segmentos de riesgo, se ha repetido el análisis anterior.
Los resultados (Tabla 8) nos indican que:
• En el subgrupo de riesgo alto según EuroSCORE, el tiempo medio es superior
en el caso de pacientes sin filtro, pero la diferencia no alcanza significación
estadística (p>.05). Tampoco el tamaño del efecto (4.7%, moderado bajo)
parece indicar una posible relación.
107
• En los casos con riesgo medio, por el contrario, el tiempo de asistencia es
superior en los pacientes hemofiltrados, aunque de nuevo la diferencia no
alcanza significación estadística (p>.05) si bien es cierto que el tamaño del
efecto (moderado: 9.4%) sí podría estar indicando una tendencia en el
sentido apuntado que debería ser verificada en estudios con N mayor.
• Y finalmente en el grupo de pacientes con riesgo bajo, el tiempo medio es
notablemente muy superior entre los sujetos sin filtro. Para el contraste, en
función de lo reducido del N se empleó el Test no paramétrico U de Mann-
Whitney, según el cual esta diferencia sí que llega a significación estadística
(p<.05). Así mismo, el elevado tamaño del efecto (32.8%) confirma la
fortaleza de la relación. Por tanto, solo en este grupo de pacientes
EuroSCORE hay sólidas evidencias estadísticas que apoyan que el uso del
filtro reduce el tiempo de asistencia.
Tabla 8 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de las medias del Tiempo de Asistencia (minutos) entre grupos y en función del EuroSCORE.
Grupo de medición del Tiempo
de Asistencia
GC GP Test de Contraste Tamaño
del
efecto: R2 n Media (D.E.) n Media (D.E.) Valor P valor
GRUPO TOTAL (N=54) 27 20.63 (17.05) 27 16.70 (8.84) t= 1.06 NS .293 .021
Grupo riesgo BAJO (n=8) 4 37.75 (31.78) 4 10.25 (4.99) ZU= 2.32 * .020 .328
Grupo riesgo MEDIO (n=23) 10 14.60 (7.99) 13 20.08 (9.38) t= 1.48 NS .154 .094
Grupo riesgo ALTO (n=23) 13 20.00 (14.18) 10 14.90 (7.85) t=1.02 NS .319 .047
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
108
Por otra parte, los datos de la tabla anterior también ponen de manifiesto
una mayor variabilidad en los tiempos de asistencia dentro del grupo de pacientes
sin filtro, en tanto que en el grupo de hemofiltrados es mucho más homogéneo.
5.7. Fallo renal post-quirúrgico.
En total, el fallo renal se ha producido solamente en 5 pacientes (18.5%). De
ellos, 4 son del GC (14.8%) y el otro del grupo GP (3.7%). Aunque parece una
diferencia elevada no alcanza la significación estadística (p>.05) (Tabla 9), y aunque
el tamaño del efecto (leve: 3.7%) podría ser un indicativo de asociación, lo reducido
del n de casos con fallo renal, no recomienda que esto se tome como evidencia
suficiente de que el no uso de filtro se relacione con el fallo renal.
Ante este número de casos con fallo tan pequeño (5), no tiene sentido hacer
la segmentación en función del grado de EuroScore. Pero la hemos presentado en la
tabla 9 a título meramente informativo. Se puede observar, que los 4 casos con fallos
renal del grupo sin filtro aparecen en todos los grados de EuroScore, lo que podría
ser un indicio de que este factor (el EuroScore) no interviene en la
presencia/ausencia de relación entre uso del filtro y fallo renal.
Tabla 9 Análisis inferencial intergrupo. Comparación de los porcentajes de Fallo renal post-quirúrgico entre grupos con/sin filtro y en función del EuroScore.
Grupo de medición del Tiempo de Asistencia
GC GP Test de Contraste Tamaño del
efecto: R2 n % (frec.) n % (frec.) Valor P valor
GRUPO TOTAL (N=54)
27 14.8 % (4) 27 3.7 % (1)
Fisher NS .351 .037
Grupo riesgo BAJO (n=8)
4 25.0 % (1) 4 0.0 % (--)
-- -- --
Grupo riesgo MEDIO (n=23)
10 10.0 % (1) 13 7.7 % (1)
-- -- --
Grupo riesgo ALTO (n=23)
13 15.4 % (2) 10 0.0 % (--)
-- -- --
N.S. = NO significativo (p>.05) * = Significativo al 5% (p<.05)
109
5.7.1. Fallo renal postquirúrgico en relación con el tiempo de CEC
Tiempo de CEC. La variable tiende hacia la distribución normal de una campana
de Gauss (p>.05 en la prueba de KS de bondad de ajuste) con media en casi 100 min
(99.9; IC .95: 87.6 – 112.1 y DE: 44.8 minutos).
Para estudiar si asociación con la escala AKIN (43 casos sin riesgo, 7 con riesgo, 2
con daño y otros 2 con fallo) se debería de emplear un test paramétrico clásico como
ANOVA de 1 factor. Pero lo reducido del n de casos de dos de los gados AKIN recomienda
emplear una alternativa no-paramétrica, en concreto el Test H de Kruskal-Wallis que ya
se ha empleado en otros momentos de este estudio estadístico. Se ha realizado el
análisis en el grupo total y en cada grupo de EuroScore.
Tener a 43 de los 54 pacientes (casi el 80%) en una misma categoría dificulta
enormemente la posibilidad de encontrar significaciones, puesto que implica muy pocos
casos para las demás categorías. Y esto es lo que no ocurre en esta ocasión. Como se
aprecia en la tabla 6, ninguno de las pruebas realizadas alcanza la significación (p>.05).
Los tamaños del efecto sí que sugieren alguna relación. Pero son resultados que no
podemos validar por cuanto se deben a valores observados en muy pocos pacientes. Así,
por ejemplo, el aparente efecto que hay en el grupo de EuroScore bajo, se debe a que 1
solo paciente tiene un valor bajo en tiempo CEC dentro del grupo AKIN con fallo; o el
efecto muy alto que parece haber en el grupo de EuroScore medio se debe sobre todo
a 1 paciente con tiempo en CEC muy alto dentro del grupo con fallo en AKIN.
La impresión global que se extrae de los datos es que no hay relación. No se
aprecia ningún tipo de tendencia en los valores del Tiempo en CEC ni según los grupos
de AKIN ni según los grados de EuroScore.
110
Tabla 10 Análisis inferencial intergrupo. Relación de los valores medios de Tiempo en CEC en cada grupo de grado de riesgo EuroScore en pacientes hemofiltrados.
Media (D.E.) de
Tiempo CEC
Escala AKIN
Test de Kruskal-Wallis Tamaño del efecto:
R2 Sin riesgo Con riesgo Con Daño Con Fallo Valor P
valor
GRUPO TOTAL (N=54)
(n=43)
96.35 (41.24)
(n=7)
119.57 (60.86)
(n=2)
79.00 (45.26)
(N=2)
127.50 (71.42)
1.62 NS .656 .053
Grupo riesgo BAJO (n=8)
(n=7)
122.00 (58.59)
---- ----
(N=1)
77.00 (---)
1.19 NS .275 .079
Grupo riesgo MEDIO (n=23)
(n=18)
86.94 (31.79)
(n=3)
86.67 (12.42)
(n=1)
111.00 (---)
(N=1)
178.00 (---)
3.73 NS .292 .322
Grupo riesgo ALTO (n=23)
(n=18)
95.78 (40.18)
(n=4)
144.25 (73.54)
(n=1)
47.00 (---)
---- 4.35 NS .114 .199
N.S. = NO significativo (p>.05)
5.7.2. Relación AKIN con tiempo en CEC y EuroSCORE.
Los tiempos se distribuyen similar en los 4 grados de AKIN, lo hay altos y bajos
en los 4 grados.
111
Gráfico 21 Relación EusoSCORE con tiempo de CEC (n=54)
Gráfico 20 Relación AKIN con tiempo de CEC (n=54)
112
En conclusión, en la Tabla 11 se puede visualizar que no existe relación
estadísticamente significativa (p>.05) ni tampoco el tamaño del efecto es apoyo
estadístico suficiente para poder sospechar que AKIN y EuroScore están relacionados.
Tabla 11 Análisis inferencial intergrupo. Relación entre clasificación AKIN y el grado de riesgo EuroScore en pacientes hemofiltrados.
EUROSCORE
Escala AKIN
Test Chi-cuadrado Tamaño del
efecto: R2 Sin riesgo
(n=43) Con riesgo
(n=7) Con Daño
(n=2) Con Fallo
(n=2) Valor
P valor
Alto (n=23)
33.3 % (18) 7.4 % (4) 1.9 % (1) ---- 4.36 NS .629 .040
Medio (n=23)
33.3 % (18) 5.6 % (3) 1.9 % (1) 1.9 % (1)
Bajo (n=8)
13.0 % (7) ---- ---- 1.9 % (1)
N.S. = NO significativo (p>.05)
Gráfico 22 Relación AKIN con EuroSCORE (n=54)
113
5.8. Potasio sérico máximo
5.8.1. En Circulación Extracorpórea.
La exploración de la variable de Potásico sérico máximo en CEC revela
la aparición (Gráfico 23) de 1 único valor fuera de rango, pero cercano (outlier
tipo near out) que no tiene peso importante sobre los valores medios de la
variable. El gráfico Q-Q de ajuste (Gráfico 24) nos deja ver que los puntos se
sitúan correctamente sobre la diagonal de la normalidad estadística (gráficos 23
y 24). En este mismo sentido, los índices de forma (As=0.75; K=0.89) quedan
dentro de los márgenes de la normalidad que se confirma con la falta de
significación en el Test KS de bondad de ajuste (p=.265). Por tanto, se concluye
que se puede admitir que esta variable se distribuye normalmente.
Gráfico 23 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en CEC
Gráfico 24 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
La muestra completa, tiene valores dentro del rango de entre 4.6 y 9.7
mEq/l con mediana en 6.25 unidades. El valor medio es de 6.36 mEq/l (IC al 95%
de confianza: 6.07 – 6.64; DE: 1.06 mEq/l).
114
Separando entre los dos subgrupos de hemofiltrados los gráficos Q-Q
(gráficos 25 y 26) nos indican que por lo general los puntos no presentan grandes
desvíos con respecto a la normalidad estadística. En este sentido el Test de KS de
bondad de ajuste nos dice que no hay diferencia significativa (p<.05) en el grupo
hemofiltrado y sí que las hay en (p<.05) aunque de forma leve en el grupo de no
filtrados. En consecuencia, estos resultados nos llevan a la conclusión de que
podemos admitir que la variable se distribuye normalmente cuando se analizan
los casos por separado en ambos grupos.
Gráfico 25 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC en GP (N=27)
Gráfico 26 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en CEC en el GC (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
En función de lo anterior, se ha optado por el test T de Student para el contraste
de la diferencia entre las medias de los grupos hemofiltrado y no. El valor medio del GC
(6.50; DE: 0.88) es algo superior al valor medio del GP (6.21; DE: 1.21). Esta diferencia
no alcanza la significación estadística con p>.05. El tamaño del efecto (1.9% muy
pequeño) tampoco es un indicativo suficiente para afirmar la existencia de diferencias.
Por tanto, no tenemos evidencias estadísticas suficientes para admitir que el uso del
115
filtro se relaciona con los valores de potasio máximo en CEC como se observa en el
Gráfico 27.
Gráfico 27 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en CEC (N=54) en función del Uso del filtro
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
5.8.2. Post Circulación Extracorpórea.
La exploración de esta variable, medida en el post CEC, (Gráfico 28) la
presencia de algunos valores fuera de rango tanto lejanos como cercanos que
aunque puedan influir sobre los valores promedio de la variable, debemos de
mantener en el estudio estadístico por su interés clínico. El gráfico Q-Q de ajuste
(Gráfico 29) nos deja ver que los puntos se sitúan de forma oscilante sobre la
diagonal de la normalidad estadística. Esta sospecha, junto a los valores de los
índices de forma (As=1.22 sobre todo; K=0.89) así como la existencia de
significación en el Test KS de bondad de ajuste (p=.002) nos llevan a la conclusión
de que esta variable no se distribuye según la normal de la campana de Gauss.
116
Gráfico 28 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en post CEC
Gráfico 29 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
El grupo total ha presentado valores en el rango entre 0.5 y 6.4 mEq/l con
mediana en 4.45 unidades. El valor medio es de 4.22 mEq/l (IC al 95% de
confianza: 3.84 – 4.60; DE 1.40).
Dividiendo los dos subgrupos de hemofiltrados los gráficos Q-Q (gráficos
30 y 31) confirman las dudas con respecto al buen ajuste a la normalidad de la
variable. En la misma línea, el Test de KS de bondad de ajuste confirma
diferencias altamente significativas (p<.01) y en consecuencia debemos de
concluir que esta variable tampoco se distribuye normalmente cuando separan
los pacientes en ambos grupos.
117
Gráfico 30 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC en el GP (N=27)
Gráfico 31 Diagrama Q-Q de normalidad. Potasio sérico máximo en post CEC en el GC (N=27)
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
Por tanto, para el contraste de la diferencia entre las medias de los
grupos es conveniente utilizar el Test no-paramétrico U de MW. El valor medio
del GC (4.23; DE: 1.60) es ligeramente superior al valor medio del GP (4.21; DE:
1.20). Esta diferencia según el método de Student claramente no tiene
significación estadística con p>.05 (valor t=0.06; p=.949). Según la alternativa de
MW que es más adecuada ante la falta de normalidad de la variable, la diferencia
tampoco alcanza significación. El tamaño del efecto (0.0%) es prácticamente
nulo. Por tanto, no tenemos ninguna evidencia estadística para admitir que el
uso del filtro se relaciona con los valores de potasio máximo en post-CEC.
Pero por otro lado es conveniente comentar que se comprueba
(Gráfico 27) que los valores de esta variable son mucho más homogéneos entre
los casos hemofiltrados lo que da lugar a algún outlier far en valores bajos),
mientras que son mucho más dispersos entre los pacientes sin filtro, donde los
mismos valores ya solo son outiler near. Por tanto, esto sería un indicio de que
podría haber alguna relación del uso del filtro (no en cuanto a sus promedios,
pero sí en cuanto a la variabilidad) y los valores del potásico sérico en post-CEC
(Gráfico 32).
118
Gráfico 32 Diagrama de caja. Potasio sérico máximo en post CEC (N=54) en función del Uso del filtro
Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 22
6. Discusio n
119
Muchos autores han demostrado los factores preoperatorios que favorecen la
aparición de hiperlactatemia en CEC causadas o no por hipoxia con peores resultados
quirúrgicos, incluso con mortalidad postoperatoria asociada (80).
La respuesta del organismo a la CEC se manifiesta de distinta forma entre
individuos, entre ellas la hiperlactatemia cuyos mecanismos de aparición han sido
ampliamente estudiado por varios autores, muchas de ellas van dirigidas a una
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos (113) y que pueden ser controladas por
el perfusionista, no obstante la elevación del lactato puede ser debido a otros factores
en los que al perfusionista le es imposible realizar alguna intervención para prevenirlo,
como son el tiempo de CEC y de clampaje aórtico prolongado, la utilización de drogas
vasoconstrictoras, técnica quirúrgica, así como el desencadenamiento del Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica que puede provocar alteraciones microcirculatorias y
disfunción orgánica (114).
El perfusionista puede evitar la elevación del lactato relacionado con la disoxia
durante toda la CEC con el correcto aporte (DO2), consumo (VO2) y extracción de oxígeno
(O2ER) ayudado, en parte, por el efecto antinflamatorio que produce la insulina
(115,116) y una solución de cebado con bajo contenido en lactato, pero no el producido
por causas ajenas a los factores antes mencionados, pero que es necesaria una
actuación para eliminarlo y evitar los eventos adversos en el postoperatorio.
Es por ello por lo que hemos considerado muy importante evaluar la diferencia
de los dos grupos estudiando los valores de lactato en el preoperatorio, intraoperatorio,
al final de la CEC y a las 24 horas y el beneficio que aporta el uso de la HFAV.
Es importante enfatizar en nuestro estudio, que en todos los pacientes
intervenidos el DO2i estuvo por encima de 280 ml/min/m2, el VO2 a 1/5 del DO2 y la O2ER
por debajo del 25% (83), el flujo de bomba para mantener un índice cardíaco por encima
de 2’4 l/m2, una PAM por encima de 50 mmHG y una perfusión continuada de insulina a
0’04 UI/kg/h. por el efecto antinflamatorio que produce (115,116), para el cebado del
120
circuito extracorpóreo de empleó una solución de cebado con bajo contenido en lactato
empleada en las terapias de depuración extrarrenal en las unidades de cuidados
intensivos, pero aun así apareció elevación de los niveles de lactato.
Durante la CEC aparece en ambos grupos una elevación del lactato,
posiblemente por alteraciones en la microcirculación (117), sin embargo la lactatemia
fue menor en le GP que en el GC al contrario de lo que publicó Soliman y col. (73), esto
puede ser debido al empleo de una solución de cebado baja en lactato utilizada en
nuestro estudio (3 mmol/L) en comparación con la solución de Ringer (27 mmol/L). Por
otro lado, hay que tener en cuenta que esta disminución del lactato en el GP que en
ausencia de disoxia se produce por una respuesta inflamatoria exacerbada también
puede deberse al efecto beneficioso de la HFAV con filtro de polietersulfona en la
remonición de mediadores inflamatorios (118), el balance cero al finalizar el
procedimiento (119) y el uso de la insulina en perfusión continua (120).
En nuestro estudio y en este contexto, durante y al finalizar la CEC, el valor medio
del lactato es más alto en el GC que en el GP (p<0.01), gracias a la permeabilidad de la
membrana con un factor de cribación 1 con respecto al lactato, es decir, existe la misma
concentración de lactato en el efluente obtenido que en el plasma.
Pero es más importante aún resaltar lo que ocurre en el período de tiempo que
transcurre desde el final de la CEC hasta las 24 h. de finalizar la cirugía, mientras que en
el GC el lactato aumentó, en el GP ocurrió lo contrario (p<0.01), esta relación cuadrática
puede atribuirse por una menor necesidad de aclaramiento del lactato por parte de los
riñones y del hígado, mejorando la función hepática (121,122), por otro lado, hay que
tener en cuenta que esta disminución del lactato en el GP puede deberse al efecto
beneficioso de la HFAV con filtro de polietersulfona en la remonición de mediadores
inflamatorios. No obstante, en nuestro estudio hemos mitigado la aparición de niveles
elevados de lactato evitando la disoxia y el uso de insulina en perfusión, ya que la
lactatemia en ambos grupos no fue superior a 4 mmol/L durante el procedimiento
121
quirúrgico ni en las 24 horas siguientes, ya que este valor es un predictor preciso de
morbilidad y mortalidad postoperatoria (92,96).
En cuanto al segundo objetivo general hemos observado que el tiempo de
intubación orotraqueal es mayor en el GC que en el GP (p<.05) debido a la relación
directa que existe entre el tiempo de CEC, hiperlactatemia y ventilación mecánica (123),
teniendo en cuenta que entre ambos grupos no existe diferencia con respeto al tiempo
de CEC (p>.5). Así mismo, se hace preciso enfatizar que los pacientes con un riesgo más
elevado (6 – 45), según el EuroSCORE, son los principales beneficiarios de la aplicación
de esta técnica de CEC debido a la relación directa de tiempo intubación con la
mortalidad postoperatoria (124), siendo en los grupos de riesgo medio (3 – 5) y bajo (0
– 2) donde no se alcanza significación (p>.05).
Con respecto al uso de inotrópicos en el postoperatorio, aunque no hay
evidencia de que se relacione con el uso de la HFAV, segmentando el grupo en relación
con el EuroSCORE encontramos que en relación al riesgo medio (3 – 5) y alto (6 – 45)
aunque hay más pacientes del GP con tiempo de uso de inotrópicos más elevado, no
alcanza significación estadística (p>.05), ocurriendo lo contrario en pacientes de riesgo
bajo (0 – 2) (p<.05), este hallazgo que se relaciona con el menor tiempo de destete de
la CEC de este grupo de pacientes (p<.05) lo que refleja una mayor estabilidad
hemodinámica tras el despinzamiento aórtico. No obstante, estos resultados han de
tomarse con precaución dado el bajo número de pacientes incluidos en esta categoría
de EuroSCORE.
Para evaluar el fallo renal post quirúrgico nos basamos en los criterios AKIN en
su variedad de determinar creatinina sérica. Aparecen 4 pacientes en el GC y uno en el
GP, aunque parezca un número elevado, es tan pequeño no alcanza significación
estadística (p>0.5), aunque pusiera evidenciar que el uso de la HFAV protege la función
renal de los pacientes en CEC, no teniendo relación con el riesgo quirúrgico de los
pacientes ni el tiempo de CEC.
122
Por último, el análisis del potasio sérico en ambos grupos no muestra diferencias,
aunque el factor de cribación de la membrana sea igual a 1 tal y como ocurre con el
lactato.
7. Conclusiones
123
Teniendo presente los objetivos planteados y los resultados obtenidos, en el
estudio de la HEMOFILTRACIÓN CONTINUA DURANTE LA CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA Y SU EFECTO SOBRE LA LACTATEMIA, emitimos las siguientes
conclusiones:
Con respecto al primer objetivo general, podemos concluir que:
- La hemofiltración continua durante todo el procedimiento de circulación
extracorpórea disminuye la lactatemia intraoperatoria.
- Este procedimiento frena el aumento del lactato en el postoperatorio
disminuyendo en las 24 horas posteriores al procedimiento quirúrgico.
En cuanto al segundo objetivo general no existen evidencias de un aumento de
la morbilidad en los pacientes hemofiltrados existiendo evidencias de una mejor función
renal en los pacientes del grupo hemofiltrado.
En lo que se refiere a los objetivos específicos relacionados con el primer objetivo
general concluimos que:
- Los valores de lactato al finalizar el procedimiento de circulación extracorpórea
son menores en el grupo hemofiltrado que en el grupo control.
- Los valores de lactato en el grupo hemofiltrado disminuyen en las 24 horas
posteriores al procedimiento, mientras que en el grupo control estas cifras
aumentan.
- El uso de una membrana de polietersulfona de forma continua durante el
procedimiento de circulación extracorpórea no se relaciona con ningún evento
adverso en el paciente.
En cuanto a los objetivos específicos relacionados con el segundo objetivo
general podemos concluir que:
124
- Los pacientes de riesgo elevado y bajo del grupo control registran un mayor
tiempo de intubación orotraqueal en las unidades de cuidados intensivos
comparados con el grupo hemofiltrado.
- Los pacientes de riesgo bajo del grupo control registran un mayor tiempo de
aporte de inotrópicos en el postoperatorio que los del grupo hemofiltrado.
Otros hallazgos del estudio son:
- El tiempo que transcurre desde la corrección quirúrgica hasta el destete del
sistema de circulación extracorpórea es mayor en el grupo control que en el
grupo hemofiltrado siendo más significativo en los pacientes de bajo riesgo.
- El estudio podría evidenciar unas menores cifras de potasio sérico en los
pacientes del grupo hemofiltrado.
125
8. Recomendaciones
En base a las conclusiones referidas, se proponen las siguientes
recomendaciones:
Emplear soluciones de cebado en el circuito extracorpóreo con bajas
concentraciones de lactato y potasio que permitan la reposición del líquido ultrafiltrado
durante la CEC.
Utilizar la perfusión continua de insulina 0,04 UI/Kg/h. en todos los pacientes que
se intervengan de problemas cardiocirculatorias con CEC.
Si bien este estudio ha sido realizado en el ámbito de la CEC convencional el uso
de la HFAV en la donación en asistolia controlada que presenten previa o durante la
ECMO un nivel de lactato elevado, pueden disminuirse los valores sin necesidad de
dispositivos de depuración extrarrenal más agresivos.
Monitorizar de manera continua el aporte, consumo y extracción de oxígeno
durante todo el procedimiento de CEC para mantener niveles óptimos de oxigenación y
evitar la disoxia con la consecuente aparición de hiperlactatemia tipo A.
126
9. Limitaciones del estudio
En algunos países, los perfusionistas colaboran con cirujanos y anestesistas para
controlar y mantener la CEC en los pacientes antes, durante y después de la cirugía. Los
hallazgos de este estudio involucran una serie de intervenciones en la práctica clínica
del perfusionista para eliminar el aumento del lactato sérico en intervenciones
quirúrgicas con CEC y por lo tanto reducir el tiempo de intubación, la morbilidad y
mortalidad en la UCI y la mejora de la función hepática.
La principal limitación de este estudio fue la falta de investigaciones previas en
el momento del estudio sobre hemofiltración de alto flujo con reposición de volumen
durante la CEC, lo que evita las comparaciones adecuadas con otros estudios.
Otras limitaciones fueron la variabilidad en los procedimientos quirúrgicos, las
intervenciones por diferentes cirujanos y anestesistas durante el procedimiento que
podría haber afectado el momento de la cirugía, el momento de la CEC y los diferentes
equipos médicos y de enfermería durante el postoperatorio en la UCI.
Además, actualmente no existen determinaciones analíticas que permitan
discernir el tipo de hiperlactatemia que desarrollan los pacientes. Sin embargo, este
estudio tuvo como objetivo reducir la hiperlactatemia independientemente de su
origen.
127
10. Lí neas futuras de estudio
El campo de la circulación extracorpórea permite al enfermero perfusionista
un amplio espectro para su actividad investigadora a que se haya en un escenario
muy controlado que garantiza la seguridad del paciente en perfusión.
Siguiendo la línea de esta investigación sería interesante dilucidar cual es el
efecto de la hemofiltración de alto volumen en la respuesta inflamatoria sistémica
que se desencadena en todos los procedimientos de circulación extracorpórea.
128
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136
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11. Anexos
11.1. EuroSCORE I
EuroSCORE EuroSCORE es el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía Cardiaca. Es el sistema más fiable para conocer a priori cual es el riesgo de la cirugía cardiaca. Existen dos modalidades de EuroSCORE es el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía:
• El EuroSCORE es el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía aditivo puede calcularse en la cama del enfermo, sumando puntos manualmente.
• El EuroSCORE es el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía logístico es más exacto que el aditivo y se prefiere cuando el riesgo quirúrgico es levado, pero solo puede calcularse con un ordenador que tenga instalada la aplicación.
Para calcular el EuroSCORE es el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía aditivo: basta sumar de todos los puntos que siguen a continuación, para obtener el porcentaje de mortalidad quirúrgica estimada, es decir, el número de pacientes que fallece durante la cirugía de cada 100 pacientes operados. Variables Puntuación Variables extracardiacas
• Edad en años (por cada 5 años o fracción por encima de 60 años)
1
• Sexo femenino 1
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con broncodilatadores o corticoides
1
• Arteriopatía extracardiaca (Claudicación de extremidades. Oclusión carotidea o estenosis >50%. Cirugía previa o planeada sobre aorta abdominal, carótidas o arterias de los miembros.
2
• Enfermedades neurológicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria
2
• Cirugía cardiaca previa, que haya requerido la apertura del pericardio
3
138
• Creatinina sérica preoperatoria > 2 mgr/dL 2
• Endocarditis activa con tratamiento antibiótico durante la cirugía
3
• Estado preoperatorio crítico, cualquiera de los siguientes: o Fibrilación o taquicardia ventricular o muerte súbita
cardiaca resucitada. Masaje cardiaco perioperatorio. o Ventilación preoperatoria antes de la llegada a
quirófano. o Drogas inotrópicas perioperatorias. o Balón intraaórtico de contrapulsación perioperatorio. o Fallo renal preoperatorio (anuria u oliguria <10
ml/hora).
3
Variables cardiacas (situación cardiológica) Angina inestable de reposo requiriendo nitratos IV hasta el quirófano
2
Disfunción ventricular izquierda moderada (FE= 30-50%) 1 Disfunción ventricular izquierda moderada (FE <30%) 3 Infarto agudo de miocardio reciente (<90 días). 2 Hipertensión pulmonar (presión sistólica arterial pulmonar >60 mm Hg)
2
Variables operatorias (factores relacionados con la cirugía) Emergencia: la cirugía se desarrolla durante el día de la indicación 2 Cirugía cardiaca distinta o además del bypass aortocoronario aislado
2
Cirugía sobre la aorta torácica (ascendente, cayado o descendente)
3
Rotura septal postinfarto agudo de miocardio 4 Valoración del riesgo 0 - 2 puntos Riesgo bajo 3 – 5 puntos Riesgo intermedio 6 – 45 puntos Riesgo elevado
139
11.2. Criterios AKIN
Estadio AKI Criterio Creatinina Criterio Flujo Urinario
Estadio AKI I
Incremento de la creatinina sérica
por >/= 0.3 mg/dl (>/= 26.4
umol/L) o incremento de >/=
150%–200% del basal
Flujo urinario < 0.5
ml/kg/hora por > 6 hora
Estadio AKI II Incremento de la creatinina sérica > 200%–300% del basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas
Estadio AKI III
Incremento de la creatinina sérica to > 300% del basal o creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl (>/= 354 umol/L) después de un aumento de al menos 44 umol/L o tratamiento con terapia de reemplazo renal
Flujo urinario < 0.3
ml/kg/hora por > 24 horas o
anuria por 12 horas
140
11.3. Difusión de resultados preliminares
141
11.4. Autorización del Comité de Ética local
142
11.5. Documento de consentimiento informado.
143
144
145
146
