E.S.E NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, TABIO INFORME ... · Se realiza capacitación a través de SENA en Implementación del Sistema de ... 5 SALUD OCUPACIONAL 723,000 0 0 723,000

Calle 3ª. No. 3 – 87/95 Tabio Cundinamarca – Tel. 8647222 Fax: 8647986. [email protected]

E.S.E NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, TABIO

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

MARZO 2017- JUNIO 30 DE 2017

E.S.E. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO

SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD Y MECI

DOCUMENTO INSTITUCIONAL

CÓDIGO: GA-DI-001-2017 Páginas: 1 DE 19 Fecha de Aprobación 24/01/2017

Nit. No. 899999164-9 COPIA CONTROLADA Versión No. 01/2017

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Tabla de contenido

1. FUNDAMENTO LEGAL

2. MODULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN

2.1 COMPONENTE DEL TALENTO HUMANO

2.1.1 Acuerdos, compromisos o protocolos éticos

2.1.2 Desarrollo del Talento Humano

2.2 COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

2.2.1 Planes, programas y proyectos

2.2.2 Modelo de Operación por procesos

2.2.3 Estructura Organizacional

2.2.4 Indicadores de Gestión

2.2.5 Políticas de Operación

2.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

3. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

3.1 Componente Auto Evaluación Institucional

3.2 Componente Auditoría Interna

3.3 Componente Planes de Mejoramiento

4. EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN






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1. FUNDAMENTO LEGAL

En cumplimiento de lo dispuesto en al artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, la E.S.E Hospital

Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca presenta informe detallado de

avances en cada uno de los Módulos de Control de Planeación y Gestión que incluye

Talento Humano, Direccionamiento estratégico y Administración del Riesgo, Modulo de

Evaluación y Seguimiento y Eje Transversal Información y Comunicación.

Dicho análisis se realiza con base en la estructura de modelo estándar de control interno

MECI – Decreto 943 de mayo 21 de 2014, y se presenta el Informe Pormenorizado con

corte al 30 de Junio de 2017.






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2. MÓDULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN

2.1 COMPONENTE TALENTO HUMANO

2.1.1 ACUERDOS, COMPROMISOS O PROTOCOLOS ÉTICOS

A través de la Resolución 011 de Febrero 16 de 2017 se adopta el Código de ética

Hospitalaria y de Buen Gobierno de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen de

Tabio, Cundinamarca.

2.1.2 DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO

EVALUACIONES DE DESEMPEÑO

Se realizaron las evaluaciones definitivas de desempeño para los 6 funcionarios

de carrera administrativa en la vigencia.

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Se implementa el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo a través

de socializaciones, actividades de formación, activación de COPASST, Brigada de

Emergencia y Comité de Convivencia. En cumplimiento de la norma se realiza

publicación de las políticas de COPASST y Comité de Convivencia.

Se realiza capacitación a través de SENA en Implementación del Sistema de

Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

PLAN DE CAPACITACIÓN

Se establece entre Calidad, SGSST y Talento Humano las necesidades de

capacitación para la vigencia con el fin de fortalecer las competencias necesarias

para los funcionarios del área de la salud, se realiza cronograma de

capacitaciones para el año y se socializa con los funcionarios. A corte de 30 de

Junio se ha ejecutado el Plan de Capacitación en un 50%

PROGRAMA DE BIENESTAR

El programa de Bienestar se encuentra en ejecución, se encuentra en un 40%

dado que aun el Comité de Bienestar no se pronuncia sobre los ajustes u

observaciones que desean presentar en relación al Plan Presentado. Sin embargo

se han realizado las actividades en aras de cumplir con lo dispuesto en la

normatividad vigente.






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2.2 COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

2.2.1 PLANES PROGRAMAS Y PROYECTOS

El presupuesto de la Entidad fue aprobado mediante Acuerdo No 21 de 26 de

Octubre de 2016 por la Junta Directiva.

A 30 de Junio se ha ejecutado de la siguiente forma, según informe presentado

por la oficina de presupuesto de la entidad.

CÓDIGO DENOMINACIÓN DEL PRESUPUESTO PRESUPUESTO PRESUPUESTO PRESUPUESTO

RUBRO PRESUPUESTAL APROBADO MODIFICACIONE

S MODIFICACION

ES APROPIACIÓN

( A ) ( B ) ( C ) (+C4)Adicion (-C5)Reducción ( D )

2 G A S T O S 3,111,317,000 718,038,392 494,376,730 3,334,978,662

21 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 2,749,510,000 568,038,392 381,363,730 2,936,184,662

211 GASTOS DE PERSONAL 2,174,045,000 139,260,644 229,230,000 2,084,075,644

21101 SERV. PERSONALES ASOCIADOS A LA NOMINA 745,747,000 0 0 745,747,000

2110101 SUELDOS DEL PERSONAL DE NÓMINA 558,482,000 0 0 558,482,000

2110102 GASTOS DE REPRESENTACIÓN 0 0 0

2110105 INDEMNIZACIÓN POR VACACIONES 3,446,000 0 0 3,446,000

2110106 HORAS EXTRAS - DOMINICALES Y FESTIVOS 6,697,000 0 0 6,697,000

2110107 RECARGOS NOCTURNOS 12,920,000 0 0 12,920,000

2110108 VIGENCIAS ANTERIORES 0 0 0

2110109 OTROS SERV. PERSONALES ASOC. A NOMINA 164,202,000 0 0 164,202,000

211010901

BONIFICACIÓN POR SERVICIOS PRESTADOS 17,686,000 0 0 17,686,000

211010902

SUBSIDIO ALIMENTACIÓN Y TRANSPORTE 17,628,000 0 0 17,628,000

211010903 PRIMA DE SERVICIOS 28,632,000 0 0 28,632,000

211010904 PRIMA DE VACACIONES 28,728,000 0 0 28,728,000

211010905 PRIMA DE NAVIDAD 57,640,000 0 0 57,640,000

211010907

BONIFICACIÓN ESPECIAL DE RECREACIÓN 2,859,000 0 0 2,859,000

211010908 SOBRESUELDOS 11,029,000 0 0 11,029,000

21102 SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS 1,134,572,000 139,260,644 229,230,000 1,044,602,644

2110201 PERSONAL ASISTENCIAL 612,122,000 99,260,644 0 711,382,644

211020103

REMUNERACIÓN SERVICIOS TÉCNICOS 612,122,000 99,260,644 0 711,382,644

21102010301 OPERACIÓN HOSPITAL 452,393,000 99,260,644 0 551,653,644

21102010 PIC MUNICIPAL 122,696,000 0 0 122,696,000






Página 5 de 36

302

21102010303

CONCURRENCIA DEPARTAMENTAL 37,033,000 0 0 37,033,000

2110202 PERSONAL ADMINISTRATIVO 293,220,000 40,000,000 0 333,220,000

211020203

REMUNERACIÓN SERVICIOS TÉCNICOS 293,220,000 40,000,000 0 333,220,000

2110203 VIGENCIAS ANTERIORES 229,230,000 0 229,230,000 0

21103

CONTRIBUCIONES INHERENTES A LA NOMINA DEL SECTOR PRIVADO 192,877,000 0 0 192,877,000

2110301 SIN SITUACIÓN DE FONDOS 0 0 0 0

211030101 SALUD 0 0 0

211030102 RESERVA PENSIONES 0 0 0

211030103 CESANTÍAS 0 0 0

211030104

ACCIDENTES Y RIESGOS PROFESIONALES 0 0 0

2110302 CON SITUACIÓN DE FONDOS 192,877,000 0 0 192,877,000

211030201 SALUD 50,670,000 0 0 50,670,000

211030202 RESERVA PENSIONES 60,998,000 0 0 60,998,000

211030203 CESANTÍAS - INTERESES 7,809,000 0 0 7,809,000

211030204

ACCIDENTES Y RIESGOS PROFESIONALES 14,522,000 0 0 14,522,000

211030205

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR 4% 22,085,000 0 0 22,085,000

211030206 CESANTÍAS 36,793,000 0 0 36,793,000


21104

CONTRIBUCIONES INHERENTES A LA NOMINA DEL SECTOR PUBLICO 100,849,000 0 0 100,849,000

2110401 SIN SITUACIÓN DE FONDOS 34,741,000 0 0 34,741,000

211040101 SALUD 0 0 0


211040103 CESANTÍAS 0 0 0

2110402 CON SITUACIÓN DE FONDOS 66,108,000 0 0 66,108,000

211040201 SALUD 0 0 0


211040204

ACCID. Y RIESGOS PROFESIONALES ( ARP ) 0 0 0

211040206 I.C.B.F. 3 % 16,834,000 0 0 16,834,000

211040207 SENA 2 % 11,587,000 0 0 11,587,000


213 GASTOS GENERALES 565,465,000 38,341,884 152,133,730 451,673,154

21301 ADQUISICIÓN DE BIENES 120,262,000 20,000,000 0 140,262,000






Página 6 de 36

2130101 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO 57,557,000 0 0 57,557,000

2130102 OTROS GASTOS POR ADQUISICIÓN DE BIENES 62,705,000 20,000,000 0 82,705,000

213010201 COMPRA EQUIPO DE OFICINA 0 0 0

213010202

COMPRA EQUIPO MEDICO QUIRÚRGICO 20,000,000 0 20,000,000

213010203 MATERIALES 62,705,000 0 0 62,705,000

21301020301 MATERIALES 55,205,000 0 0 55,205,000

21301020302 DOTACIONES 7,500,000 0 0 7,500,000

21302 ADQUISICIÓN DE SERVICIOS 264,727,000 18,341,884 0 283,068,884

2130201 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO 19,186,000 6,838,126 0 26,024,126

2130202 SERVICIOS PÚBLICOS 66,058,000 0 0 66,058,000

2130209 OTROS GASTOS GENERALES POR ADQUISICIÓN DE SERVICIOS 179,483,000 11,503,758 0 190,986,758

213020901 SEGUROS 29,924,000 0 0 29,924,000

213020902 IMPRESOS Y PUBLICACIONES 1,771,000 438,000 0 2,209,000

213020903 COMUNICACIÓN Y TRANSPORTE 3,579,000 0 0 3,579,000

213020904 VIÁTICOS Y GASTOS DE VIAJE 3,369,000 0 0 3,369,000

213020905 SALUD OCUPACIONAL 723,000 0 0 723,000

213020906 VIGILANCIA Y ASEO 128,894,000 0 0 128,894,000

213020907 CAPACITACIÓN 2,395,000 0 0 2,395,000

213020908 ARRENDAMIENTO 0 0 0 0

213020909 BIENESTAR SOCIAL 5,506,000 0 0 5,506,000

213020923

COMISIONES, INTERESES Y DEMÁS GASTOS BANCARIOS Y FIDUCIARIOS 0 11,065,758 0 11,065,758

213020929 GASTOS JUDICIALES 3,322,000 0 0 3,322,000

21303 IMPUESTOS TASAS Y MULTAS 24,895,000 0 0 24,895,000

21304 CUOTAS DE AUDITAJE 0 0 0

21305 VIGENCIAS ANTERIORES 155,581,000 0 152,133,730 3,447,270

214 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 10,000,000 390,435,864 0 400,435,864

21401 CONCURRENCIA PASIVO PENSIONAL 0 0 0

21402 PAGO CUOTA PARTE PENSIONAL 390,435,864 0 390,435,864

21403 CESANTÍAS ( PAGO DIRECTO ) 0 0 0

21405 SENTENCIAS Y CONCILIACIONES 10,000,000 0 0 10,000,000


212 INSUMOS Y SUMINISTROS HOSPITALARIOS 361,807,000 0 113,013,000 248,794,000

21201 MEDICAMENTOS 69,797,000 0 0 69,797,000

21202 VIGENCIAS ANTERIORES 113,013,000 0 113,013,000 0

21209 OTROS INSUMOS Y SUMINISTROS 178,997,000 0 0 178,997,000






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HOSPITALARIOS

2120901 MATERIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO 104,284,000 0 0 104,284,000

2120902 MATERIAL PARA ODONTOLOGÍA 4,549,000 0 0 4,549,000

2120903 MATERIAL PARA LABORATORIO CLÍNICO 48,803,000 0 0 48,803,000

2120904 MATERIAL PARA RAYOS X 0 0 0

2120905 ALIMENTACIÓN 21,361,000 0 0 21,361,000

22 GASTOS DE INVERSIÓN - 150,000,000

- 150,000,000

224

PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL - 150,000,000

- 150,000,000

22412 CONVENIO No.1048/2016. IMPLEMENTACIÓN COSTOS 0 150,000,000 0 150,000,000

3 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0 -

30 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0



TOTAL LUGAR 3,111,317,000 718,038,392 494,376,730 3,334,978,662

El Plan de Gestión 2017-2019 de la actual gerencia se aprueba en el Acuerdo

No 26 de 15 de Diciembre de 2016.

Por su parte el Plan de Adquisiciones y Compras se aprobó por la totalidad de

la Junta Directiva mediante Acuerdo No 28 de 15 de Diciembre, en

cumplimiento de la normatividad se realizó ajuste el 30 de marzo del presente

año.

Los documentos Plan de Gestión y Plan de Adquisiciones pueden ser

consultados en la página de la entidad.

De acuerdo a informe presentado por Presupuesto, la ejecución del presente

año con corte a 30 de Junio se muestra de la siguiente forma:






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2.2.2 MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

El siguiente es el modelo de operación por procesos que se desarrolla en la

E.S.E Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca, y se continua

socializando y ejecutando en la vigencia.

2.2.3 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

La institución a partir de Enero del presente año, consciente de la necesidad de

actualizar su estructura organizacional a los procesos que lleva a cabo como

hospital, realizó el ajuste de la Estructura Organizacional para realizar un mayor

seguimiento de los procesos.






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2.2.4 INDICADORES DE GESTIÓN

El Plan de gestión es un instrumento que permite conducir las actividades y los recursos de la institución hacia el cumplimiento de los objetivos y resultados debidamente planteados, a partir de la identificación de las necesidades de atención de salud diseñando estrategias y programando actividades que conlleven a mejorar la calidad de salud de la población. Teniendo presentes los lineamientos de el Plan Departamental de Desarrollo 2016-2020: Unidos Podemos Más, el Plan Territorial de






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Salud: Unidos Podemos Más por la Salud y la Felicidad y el Plan Decenal de Salud Pública La metodología adoptada por la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio I Nivel de atención E.S.E, para la elaboración de este plan, basados en la resolución 710 de 2012, se llevó a cabo un proceso participativo, en donde se efectuó una consolidación, procesamiento y análisis de datos financieros, productividad, mercadeo, procesos y de desarrollo organizacional que le permitió definir los objetivos estratégicos de la institución, las metas anuales y la formulación de la plataforma estratégica orientada a alcanzar el logro de la Visión institucional, por medio del cumplimiento de su misión básica en coherencia con las políticas y directrices generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

DIRECCIÓN Y GERENCIA

Con respecto a los mecanismos para el seguimiento y evaluación al interior del hospital se

ha definido dos mecanismos para el del cumplimiento de los planes de mejora derivados

de la autoevaluación de los estándares de acreditación:

El primero se realiza por la Oficina de Gestión de Calidad, quien realiza el monitoreo de

los planes de mejora, revisando con los líderes la eficacia en el cumplimiento de acciones,

a su vez hace seguimiento a la efectividad a través del resultado de los indicadores

relacionados con el grupo de estándares trabajados en las oportunidades de mejora

estableciendo no solo cumplimiento de las acciones del plan de mejora sino el impacto

que se espera como institución producto de la implementación de dichas acciones.

El otro mecanismo afianza el compromiso de la Junta Directiva frente al proceso de

Acreditación, quien revisa de manera trimestral el informe consolidado del estado de

avance de los planes de mejora, presentado por la Oficina de Gestión de Calidad.

Promedio de calificación cuantitativa y cualitativa de Acreditación.

DIR

ECC

IÓN

Y

GER

ENC

IA 2

0%

INDICADOR (1)

Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparación para la acreditación o del ciclo de mejoramiento de la ESE en los términos del artículo 2 de la resolución 2181 de 2008 o de la norma que los sustituya.

FORMULA

Promedio de calificación de la autoevaluación en la vigencia / Promedio de calificación de la autoevaluación de la vigencia anterior






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ACTIVIDADES Y ACCIONES

*Realizar autoevaluación cualitativa y cuantitativa para determinar porcentaje de cumplimiento de las metas esperadas *Realizar los respectivos planes de mejoramiento con el fin de fortalecer la calidad esperada respecto a la calidad observada.

ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE

LOGROS PARA LA VIGENCIA

2016 2017 2018 2019

≥ 1.20 0.92 1.20 1.20 1.20 1.20

Indicador Efectividad en la Auditoria para Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud.

DIR

ECC

IÓN

Y G

EREN

CIA

20

%

INDICADOR (2) Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud.

FORMULA

Número de acciones de mejora ejecutados derivadas de las auditorías realizadas/total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoria registrados en el PAMEC.


•Realizar la capacitación en auditoria con estándares de acreditación. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad •Articular los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones correctivas y planes de mejoramiento, al Sistema de Gestión de Calidad implementado en la institución. •Realizar un análisis de costo potencial del riesgo y AMFE y como producto de este, llevar a cabo cierre de cada ciclo como miras al logro de la formular Plan de Mejoramiento.



2016 2017 2018 2019

≥ 0,90 0.92 0.90 0.90 0.90 0.90






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Indicador Gestión de Ejecución del Plan de Desarrollo Institucional

DIR

ECC

IÓN

Y G

EREN

CIA

20

%

INDICADOR (3) Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo institucional

FORMULA Número de metas del plan operativo anual cumplidas/ Número de metas del plan operativo anual programadas.


Elaborar un diagnóstico que refleje la situación actual de la institución. • Análisis de la información recolectada •Establecer estrategias, actividades y metas •Formulación del Plan de desarrollo Institucional. •Construcción de Planes Hospitalarios Estratégicos (PAS) por áreas y procesos basados en PDSP • Evaluación y seguimiento del Plan de Desarrollo Institucional. • Realizar los análisis de causa, estableciendo y ejecutando los planes de mejora cuando se presentan resultados no deseados o desviaciones no previstas. • Elaborar y presentar informe de ejecución y gestión a Junta Directiva, entes de control, y ciudadanía en general, a través de los mecanismos formales y de rendición de cuentas.



2016 2017 2018 2019

≥ 0,90 0.91 0.90 0.90 0.90 0.90

GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA.

En lo concerniente a la gestión financiera y administrativa esta se orienta la gestión de la

administración de los recursos requeridos para la adecuada prestación de los servicios de

salud y en igual forma al cumplimiento de las obligaciones laborales, legales y rendición

de cuentas.

Involucra los procesos y recursos administrativos y de logística, necesarios y suficientes

para desarrollar las actividades, alcanzar los objetivos y ejecutar las metas de la Empresa

Social del Estado. Incluye: talento humano, información, financieros y físicos (insumos,

medicamentos y suministros en general); la infraestructura física y su mantenimiento y, la

gestión de la tecnología.






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Indicador de Riesgo Fiscal y Financiero

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (4) Riesgo Fiscal y Financiero

FORMULA Adopción del programa de Saneamiento Fiscal y Financiero


• Fortalecer el recaudo mediante el mejoramiento en el proceso de facturación, radicación y respuesta de glosas, con el fin de garantizar el cumplimiento de las obligaciones adquiridas y mantener un porcentaje del pasivo por debajo del 20%. • Depurar la cartera a fin de establecer información real y confiable. • Generar lineamientos de austeridad, control y racionalidad en el gasto. • Reportar información oportuna, veraz y confiable al MPS • Realizar el análisis y plan de mejoramiento de acuerdo a los resultados y la calificación. • Establecer metodología de priorización y seguimiento a las acciones del plan de mejoramiento.

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

SIN RIESGO Riesgo Bajo

Sin Riesgo

Sin Riesgo

Sin riesgo

Sin riesgo

Fuente de Información

Acto administrativo por mediante el cual se adoptó el programa de saneamiento Fiscal y Financiero para las

ESE categorizadas con riesgo medio o alto Resolución 2184 de 2016

Gasto por Unidad de Valor Relativo.

Establece el Total Gastos Comprometidos (en millones de pesos de año evaluado), sobre

el /No. De UVR Producidas en la vigencia) y lo compara con la vigencia anterior. Las

Unidades de Valor relativo producida, la homologa por nivel de atención, con el fin de

uniformar la producción de los hospitales.






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Evaluación de Gasto por Unidad de Valor Relativo productiva.

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (5) Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo

producida

FORMULA

((Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en el año objeto de la evaluación, /No. de UVR Producidas en la vigencia)/(Gastos de funcionamiento y operación comercial y prestación de los servicios comprometidos en la vigencia anterior - en valores constantes del año objeto de la evaluación //N° de UVR producidas en la vigencia anterior))


• Revisar la capacidad instalada vs producción • Revisión de la facturación por los servicios prestados

Controlar la efectiva radicación de la facturación para hacer los cobros respectivos.

• Verificar los costos de producción acorde a los servicios prestados • Establecer puntos de control medibles entre el recaudo por ventas de servicio de salud frente a los compromisos de gastos de funcionamiento y haciendo comparativo frente al mismo periodo de la vigencia anterior.

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

< 0,90 1.1

0.90

0.90 0.90 0.90

Fuente de Información Ficha Técnica de la página WEB del SIHO, del Ministerio

de Salud de la Protección Social.






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Medicamentos y material médico Quirúrgico.

Con este indicador se busca la eficiencia y transparencia en la contratación, adquisiciones

y compras de las Empresas Sociales del Estado, para lo cual pueden asociarse entre sí,

constituir cooperativas o utilizar sistemas de compras electrónicas o cualquier otro

mecanismo que beneficie a las entidades con economías de escala, calidad, oportunidad

y eficiencia, respetando los principios de la actuación administrativa y la contratación

pública.

Indicador de Proporción de Medicamentos y material - Médico-Quirúrgico

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TR

ATI

VA

40

%

INDICADOR (6)

Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante mecanismos de compras conjuntas, a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o de mecanismos electrónicos

FORMULA

Valor total adquisiciones de medicamentos y material médico-quirúrgico realizadas mediante mecanismos: a) compras conjuntas b) compras a través de cooperativas de ESE, c) Compras a través de mecanismos electrónicos /Valor total de adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico quirúrgico.


• Reformular e incluir este mecanismo en el manual de contratación. • Establecer estrategias de negociación y convenios que permitan la adquisición de medicamentos e insumos. • Implementar metodología de control y seguimiento

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

≥ 0,70 0 0.70 0.70 0.70 0.70


Informe del responsable del área de compras, firmado por el contador y el responsables de Control Interno de la ESE

.

Deuda Superior a treinta (30) días por prestación de servicios.

El capital humano es primordial para el desarrollo de los objetivos estratégicos y

fundamental para la prestación de servicios, por lo tanto se requiere que el pago por

concepto de su remuneración se realice de manera oportuna para todos los

colaboradores, independiente del tipo de vinculación.






Página 16 de 36

Indicador de Monto de deuda.

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (7) Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior.

FORMULA

Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación. -[(Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación) - (valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior, (en valores constantes)]


• Obtener la productividad suficiente que garantice el cubrimiento de las cuentas por pagar a través del recaudo de este concepto al corto mediano y largo plazo. Gestionar los recursos suficientes que garanticen liquidez al Hospital • Cumplir y hacer cumplir las obligaciones laborales de conformidad con las disposiciones legales y de contratación. • Hacer seguimiento a los pagos en los términos establecidos

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

Cero 0 Variación Negativa 0

0 0 0 0


Certificación del Contador de la ESE

Registro Individual de Prestación de Servicios – RIPS.

Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social

en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de

la venta de servicios, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y

estandarizado para todas las entidades. Resolución 3374 de 2000. El RIPS provee los

datos que se requieren para hacer seguimiento a la prestación de servicios de salud en el

marco del SGSSS.

Su objetivo es servir de herramienta para la determinación del perfil de morbilidad y

producción de servicios. Si bien se hacen incesantes esfuerzos por obtener información

que permita la más adecuada planeación y organización de la prestación de servicios de






Página 17 de 36

salud, se ve limitada por la calidad en el registro y las restricciones del Sistema de

Información actual.

Indicador de información Registro Individual Prestaciones – RIPS.

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (8) Utilización de información de Registro individual de prestaciones - RIPS

FORMULA

Número de informes del análisis de la prestación de servicios de la ESE a la Junta Directiva con base en RIPS en la vigencia. En el caso de instituciones clasificadas en primer nivel el informe deberá contener la caracterización de la población capitada, teniendo en cuenta, como mínimo, el perfil epidemiológico y las frecuencias de uso de los servicios.


• Revisar la base de datos y actualizar la parametrización de los módulos del sistema de información. • Socializar, sensibilizar y retroalimentar a los profesionales de salud en el registro de la información. • Procesar, validar y analizar el dato. • Consolidar y analizar la información generada en los RIPS, con presentación de informe a la Junta Directiva.

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

4 4 4 4 4 4


1) Informe de la Subgerente Científica de la ESE o quien haga sus veces. 2) Actas de Junta Directiva.

Teniendo en cuenta el compromiso de esta administración con la creación y

fortalecimiento del sistema de gestión del conocimiento como apoyo para la toma

de decisiones se hace necesario la formulación de un plan de acción para el

mejoramiento de la gestión del RIPS, como instrumento fundamental para la

caracterización de la población, estimación de frecuencia de usos, determinación

del análisis de situación de salud, para la correcta toma de decisiones, el

establecimiento de planes y programas orientados a satisfacer la lectura de

realidades de la población.

Este Plan de Acción estará centrado en el mejoramiento de la calidad, oportunidad

y efectividad en el proceso de recolección, procesamiento, validación y análisis del

dato, para la generación de información confiable y válida que permita generar

conocimiento sobre la situación de salud de la población y de esta manera orientar

de manera efectiva nuestra oferta de servicios y la de la red, así como el

desarrollo de nuevos servicios, orientación de los planes y programas de

mercadeo, y los programas de salud pública.






Página 18 de 36

Equilibrio Presupuestal.

Este indicador permite evaluar que la financiación de los gastos incluyendo las cuentas

por pagar de las vigencias anteriores, con el recaudo por concepto de ingresos

recaudados durante la vigencia, incluyendo las cuentas por cobrar de vigencias

anteriores.

Sin embargo, el hospital presenta Respuesta no efectiva de las entidades para el logro de

la conciliación de cartera y el pago oportuno de la misma lo que afectan el equilibrio

presupuestal.

Indicador de resultado Equilibrio Presupuestal.

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (9) Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo

FORMULA

Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores) / Valor de la ejecución de gastos comprometidos incluyendo CxP de vigencias anteriores.


• Promocionar el portafolio de servicios • Verificar contratación actual y definir política de venta de servicios. • Maximizar la productividad de la capacidad instalada. • Integrarla producción, la facturación y el recaudo para establecer metas de recaudo. • Evaluar el plan anual de compras y su comportamiento. • Implementar un Plan de Austeridad del Gasto- Cero Desperdicio - Implementación de política de disminución del uso de papel. • Verificar los costos de producción acorde a los servicios prestados. • Optimizar los costos

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE


2016 2017 2018 2019

≥ 1,00 1.31

1.00

1.00 1.00 1.00

Fuente de Información Ficha Técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de la

Protección Social






Página 19 de 36

Circular Única - Súper Intendencia Nacional de Salud.

Con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control, se reporta

información relacionado con indicadores de calidad y financieros a la Superintendencia

Nacional de Salud.

Indicador Circular Única

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A 4

0%

INDICADOR (10) Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.

FORMULA Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la normatividad vigente


• Ajustar el sistema de información que permita generar información confiable. • Realizar análisis y retroalimentación a los datos arrojados por el sistema. • Establecer planes de mejora permanente a la información. • Reportar de manera oportuna el informe semestral en el aplicativo de la Superintendencia Nacional de Salud.


LIBROS PARA LA VIGENCIA

2016 2017 2018 2019

CUMPLIMIENTO DENTRO DE LOS

TÉRMINOS PREVISTOS

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la normatividad vigente


Superintendencia Nacional de Salud

Indicador Decreto 2193 de 2004

FIN

AN

CIE

RA

Y A

DM

INIS

TRA

TIV

A

40

%

INDICADOR (11)

Oportunidad del reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o las norma que la sustituya

FORMULA Cumplimiento de la norma vigente


• Fortalecimiento del sistema de información de la Institución. • Presentar los Informes dentro de los términos legales

Los informes se firmaran por personal responsable de planta según asignación de la gerencia general






Página 20 de 36

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE

BASE


2016 2017 2018 2019

Cumplimiento dentro de los términos

previstos

Se cumplió Dentro de

Los términos previstos


previstos


previstos


previstos


previstos

Fuente de Información Ministerio de la Protección Social

Gestión Clínica o Asistencial.

En cuanto a las acciones y actividad en la prestación de servicios de salud son aquellas

relacionadas con los subprocesos misionales del hospital, dentro de los cuales se

encuentra la Gestión Ambulatoria, Gestión de Hospitalización, Gestión de Salud Pública y

la Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico en concordancia con el nivel de

complejidad y portafolio de servicios encaminado al cumplimiento de la misión

institucional.

Proporción de Gestantes.

En lo concerniente al programa de control prenatal este se encuentra enmarcado dentro

de la salud pública, es de obligatorio cumplimiento, igual que las diferentes acciones

pertinentes a desarrollar por los responsables de este, por lo tanto es importante la

planeación, ejecución y mantenimiento del programa.(1)

Indicador Proporción de Gestantes

GES

TIÓ

N C

LÍN

ICA

O A

SIST

ENC

IAL

40

%

INDICADOR (21) Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación

FORMULA

Número de mujeres gestantes a quienes se les realizo por lo menos una valoración médica y se inscribieron al Programa de Control Prenatal de la ESE, antes de la semana 12 de gestación /Total de mujeres gestantes identificadas


•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS-R. •Seguimiento y evaluación de adherencia a Guías de Práctica Clínica. •Realizar procesos de inducción y re inducción del Talento Humano frente a las RIAS Y MIAS, •Diseño de estrategias para ampliar la cobertura en programas de Protección Específica y Detección Temprana (Planificación a hombres y mujeres, Consulta de alteraciones del embarazo).






Página 21 de 36

•Seguimiento, evaluación y socialización de resultados de estrategias planteadas. •Articulación de las instituciones y la comunidad. -Fortalecer estrategia de la IAMI -Fortalecer demanda inducida y efectiva de consulta pre-concepcional



2016 2017 2018 2019

≥ 0,85 0.8 0.85 0.85 0.85 0.85


Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE

Incidencia de Sífilis congénita.

El programa de control de la sífilis congénita, se encuentra enmarcado dentro de la salud

pública; es uno de los indicadores trazadores, es una infección de transmisión sexual, se

estima que dos terceras partes de estos embarazos resultan en sífilis congénita o aborto

espontaneo, complicaciones que son prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo

costo.(2)

Proporción de Sífilis Congénita.

GES

TIÓ

N C

LÍN

ICA

O A

SIST

ENC

IAL

40

%

INDICADOR (22) Incidencia de Sífilis congénita en partos atendidos en la ESE

FORMULA Numero de Recién nacido con diagnóstico de sífilis congénita en población atendida por la ESE en la vigencia


•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS- R. • Actualización, Seguimiento y evaluación de adherencia a Guías de Práctica Clínica. •Realizar procesos de inducción y re inducción del Talento Humano frente a las RIAS Y MIAS, •Diseño de estrategias para ampliar la cobertura en programas de Protección Específica y Detección Temprana (Consulta de alteraciones del embarazo). •Seguimiento, evaluación y socialización de resultados de estrategias planteadas. -Seguimiento a gestantes (Kardex gestantes) •Articulación de las instituciones y la comunidad.



2016 2017 2018 2019

0 CASOS 0.08 0 0 0 0






Página 22 de 36

Fuente de Información Concepto del COVE territorial en el cual se certifique el nivel de cumplimiento de las obligaciones de la ESE. En cada caso de Sífilis Diagnostica.

Guía de atención de enfermedad Hipertensiva.

La hipertensión arterial se encuentra dentro de las enfermedades de interés en salud

pública, para las cuales están establecidas actividades, procedimientos, intervenciones de

demanda inducida, todas estas de obligatorio cumplimiento.(3)

Indicador de Guía de manejo Hipertensiva

GES

TIÓ

N C

LÍN

ICA

O A

SIST

ENC

IAL

40

%

INDICADOR (23)

Evaluación de aplicación de la guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva.

FORMULA Numero de Historias Clínicas con la aplicación estricta de la guía de atención de enfermedad hipertensiva adoptada por la ESE/Total de pacientes con diagnóstico de hipertensión.


•Diseñar e implementar un Programa de Hipertensión. Estructurado y acorde a la lectura de realidades de la población, que cuente con las exigencias de la normatividad vigente. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de las historias Clínicas en cumplimiento de la norma y el Programa. • Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información •Evaluación de la guía antihipertensiva a todo el personal relacionado.

ESTÁNDAR PROPUESTO

LÍNEA DE BASE LOGROS PARA LA VIGENCIA

2016 2017 2018 2019

≥ 0,90 0.90 0.90 0,90 0,90 0,90


Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE

Evaluación guía de manejo de Crecimiento y Desarrollo.

La guía de manejo de crecimiento y desarrollo, está establecida como norma técnica para

la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo de los menores de

10 años y es de obligatorio cumplimiento para la institución. (4)






Página 23 de 36

Indicador Evaluación de manejo de Crecimiento y Desarrollo

GES

TIÓ

N C

LÍN

ICA

O A

SIST

ENC

IAL

40

%

INDICADOR (24) Evaluación de aplicación de guía de manejo de Crecimiento y Desarrollo

FORMULA

Numero de Historias Clínicas que hacen parte de la muestra representativa de niños (as) menores de 10 años a quienes se aplicó estricta de la guía de atención para la detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo/ N° de historias clínicas niños (as) menores de 10 años incluidas en la muestra representativa a quienes se atendió en consulta de crecimiento y desarrollo en la ESE en la vigencia.


•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS- R. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, •Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones correctivas y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información •Capacitación del personal a cargo del programa.



2016 2017 2018 2019

≥ 0,80 0.80 0.80 0,80 0,80 0,80

Fuente de Información Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE

Reingreso Por el servicio de urgencias.

El reingreso de los pacientes a los servicios de urgencias se presenta como consecuencia

de un deficiente abordaje en consulta externa los usuarios consultan por urgencias por la

falta de oportunidad de CE y la solución del problema que genero la consulta o fallas en la

calidad del “Triage”; la información dada al usuario, sobre la evolución del evento médico

que la genero, por esta razón este indicador puede constituirse como un signo de alarma

sobre la calidad de los servicios prestados.

Indicador Reingreso por el Servicio de Urgencias

GES

TIÓ

N

CLÍ

NIC

A O

ASI

STEN

CIA

L

40

%

INDICADOR (25) Reingreso por el servicio de Urgencias

FORMULA

Número de consultas al servicio de urgencias, por el mismos diagnóstico y el mismo paciente mayor de 24 y menor de 72 horas que hacen parte de la muestra representativa /Total de consultas del servicio de urgencias durante el periodo incluidas en la muestra representativa.






Página 24 de 36


•Evaluar la adherencia a guías. •Seguimiento al movimiento del paciente desde el área de facturación •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, •Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de •Gestión de Calidad con sus diferentes acciones y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información -Fortalecer el sistema de registro e información de reingresos.

ESTÁNDAR PROPUESTO


2016 2017 2018 2019

≤ 0,03 0.00170 0.03 0.03 0.03 0.03


Comité de Calidad o quien haga sus veces

Oportunidad Consulta de Medicina general

En lo relacionado con el tiempo de respuesta es útil medir la suficiencia institucional para

atender la demanda de servicios que recibe, ya que orienta y permite redefinir acciones,

decisiones de mejoramiento, representa además un trazador indirecto de la capacidad

resolutiva de los procesos de atención y suficiencia de la oferta de la institución.

Indicador de oportunidad de consulta General.

GES

TIÓ

N C

LÍN

ICA

O A

SIST

ENC

IAL

40

%

INDICADOR (26) Oportunidad promedio en la atención de consulta médica general

FORMULA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita/número total de consulta medicas generales asignadas en la institución.


•Articular el Plan Estratégico con el Sistema Obligatorio de •Garantía de la Calidad y el Sistema de Gestión de Calidad. •Ajustar el proceso de asignación de citas •Implementar la medida de la demanda insatisfecha. •Articulación de los Sistemas de información

ESTÁNDAR PROPUESTO


2016 2017 2018 2019

≤ 3 3 ≤ 3 ≤ 3 ≤ 3 ≤ 3


Reporte de la Resolución 1446 de 2006 o la norma que la sustituya






Página 25 de 36

2.2.5 POLÍTICAS DE OPERACIÓN

La entidad como parte de los compromisos que ha asumido para la vigencia

2017-2019 ha desarrollado las siguientes líneas de políticas que comprometen

a toda la entidad y que atienden directamente a la operación de la entidad.

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Por medio de la Resolución No. 011(1 de Febrero de 2014) “por la cual se

dicta y adopta la política de seguridad del paciente”. Adoptar dentro del

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Sistema de Gestión de Calidad

y el Modelo Estándar de Control Interno, una política de seguridad de paciente

que direccione todas las acciones del hospital en lograr la prestación del

servicio bajo condiciones que permitan el control y mitigación de los riesgos

propios de la atención en salud y logren un sistema de salud en forma segura y

altamente confiable. La E.S.E. Hospital Nuestra Señora Del Carmen De Tabio,

se compromete a brindar, generar, y mantener un entorno seguro y disponer

de recursos para la identificación, prevención y minimización de riesgos, a

través de la implementación de programas de vigilancia epidemiológica, cultura

de limpieza y desinfección, rondas de seguridad, capacitación continua al

personal asistencial y administrativo, mantenimiento de equipos e

instalaciones, vigilancia farmacológica, seguimiento de los eventos adversos,

que brinden seguridad al paciente y su familia.

POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO

La Gerencia y los colaboradores de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del

Carmen de Tabio se compromete a planear, desplegar, implementar y evaluar

todas las estrategias necesarias para asegurar una Atención Humanizada a

nuestros usuarios y sus familias como uno de los pilares fundamentales de

nuestro modelo de atención, brindar un trato humanizado a los usuarios,

garantizando y respetando la privacidad en la atención, de igual forma a la

comunidad y los compañeros de trabajo, reconociendo sus diferencias y

considerándolos como sujetos de derechos; por ello, excluimos cualquier forma

de maltrato, discriminación, agresión e indiferencia.






Página 26 de 36

POLÍTICA IAMI

La E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, dispone de una

política institucional para la promoción, protección, atención y apoyo en salud y

nutrición a la población materna e infantil, con enfoque de derechos y

perspectiva diferencial, que garanticen la integridad calidad y continuidad de la

atención en los servicios y programas dirigidos a gestantes, madres, niñas y

niños menores de 6 años y que se ponga sistemáticamente en conocimiento

de todo el personal de la institución.

POLÍTICA NO REUSO

La E.S.E Hospital Nuestra Señora Del Carmen de Tabio se compromete a no

reutilizar dispositivos médicos, que sean de un solo uso, por el riesgo de

contaminación cruzada.

POLÍTICA DE CALIDAD.

Mediante la prestación de servicios de salud de excelente calidad, es prioridad

para nuestra institución la satisfacción de las necesidades de nuestros clientes,

bajo la filosofía de mejoramiento continuo en los procesos internos,

sustentados en la seguridad del paciente, atención humanizada y principio de

eficacia, equidad y oportunidad.

POLÍTICA FRENTE AL CONTROL INTERNO

Compromiso frente al MECI. El Hospital Nuestra Señora del Carmen de

Tabio se compromete a aplicar el Modelo Estándar de Control Interno –MECI-

(adoptado por el Gobierno Nacional mediante el Decreto 1599 de 2005 y su

actualización mediante el Decreto 943 de 2014) y velar por su cumplimiento

por parte de todos los servidores públicos, para que desarrollen estrategias

gerenciales que conduzcan a una administración eficiente, eficaz, imparcial,

íntegra y transparente, para el cumplimiento de los fines del Estado.

POLÍTICAS DE GESTIÓN DEL RECURSO HUMANO.

“Compromiso con la Protección y el Desarrollo del Talento Humano” El

Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, se compromete con el

desarrollo de las competencias, habilidades, aptitudes de sus servidores

públicos, determinando políticas y prácticas de gestión humana que deben

incorporar los principios constitucionales de justicia, equidad, imparcialidad y

transparencia al realizar los procesos de selección, inducción, formación,

capacitación, promoción y evaluación del desempeño. En este sentido, el






Página 27 de 36

hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio propende por la vinculación de

los más capaces e idóneos a la Administración, bien sea como servidores

públicos o como contratistas.

POLÍTICA PARA LA GESTIÓN ÉTICA

El Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio se compromete a luchar

contra la corrupción en cumplimiento de la Constitución, la ley, el reglamento

interno de trabajo, el Código de Ética Hospitalaria y Buen Gobierno y sus

principios y valores, para lo cual creará compromisos tendientes a lograr este

objetivo por parte de sus servidores públicos y contratistas.

En el manejo de las relaciones comerciales y contractuales con proveedores,

contratistas y estudiantes en práctica, El Hospital Nuestra Señora del Carmen

de Tabio se ajustará a los principios de buena fe, transparencia, igualdad,

responsabilidad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad,

objetividad y publicidad que busca regular la Constitución Política; principios

que son desarrollados a través de la libre concurrencia, capacidad de pago y

experiencia, escogencia del mejor postor, información clara de las

posibilidades comerciales y el respeto a las marcas y a la propiedad industrial.

Las decisiones de contratación deben basarse principalmente en el análisis de

las condiciones técnicas, comerciales y económicas que sean más favorables

para el Hospital. Al celebrar y ejecutar un contrato, el Hospital tendrá en

consideración que con ello se persigue el cumplimiento de la continua y

eficiente prestación del servicio público de salud y la efectividad de los

derechos e intereses de los usuarios.

POLÍTICA DE CONVIVENCIA LABORAL

La E.S.E. Hospital Nuestra señora del Carmen de Tabio, se compromete a

cumplir con todas las leyes, decretos, resoluciones y demás normas que sean

expedidas para reglamentar el abordaje del Acoso Laboral, en materia de

prevención y atención de este factor de riesgo psicosocial intralaboral.

Para ello, llevará a cabo actividades que permitan establecer una cultura

organizacional que sea reflejo de valores y hábitos que promuevan vida laboral

saludable. Así mismo se proporcionarán los espacios para plantear acciones






Página 28 de 36

constructivas a que hubiere lugar en relación con situaciones empresariales

que pudieren afectar el cumplimiento de tales valores y hábitos.

Examinar conductas específicas que pudieren configurar acoso laboral u otros

hostigamientos en el Hospital, que afecten la dignidad de las personas,

señalando las recomendaciones correspondientes. A su vez, se apoyará la

gestión del Comité de Convivencia como parte de las estrategias para hacer un

seguimiento a las condiciones de riesgo psicosocial de la E.S.E,

particularmente en lo que respecta a bienestar laboral y acoso en el entorno de

trabajo. Logrando de esta manera conformar un equipo de trabajo

comprometido socialmente con la formación de profesionales íntegros que

trascienden en los principios de una sana convivencia no solo en su entorno

laboral sino en todos los entornos sociales en los cuales se desenvuelven

como seres sociales en su vida cotidiana.

2.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

A la fecha se cuenta con el Mapa de Riesgos de Corrupción en el respectivo Plan

Anticorrupción y Atención al ciudadano 2017, publicado en la página institucional,

así mismo se realizó la evaluación del mismo con corte a abril, manteniendo el

mismo comportamiento de los Riesgo y el mismo control.

En relación al mapa de riesgos de la Entidad se identificaron 18 riesgos, se

definieron los responsables y se viene realizando seguimiento para la mejora

continua.

3. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

3.1 COMPONENTE AUTOEVALUACIÓN INSTITUCIONAL

Los Equipos Coordinador y Operativo del Sistema MECI-CALIDAD en la E.S.E.

Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca, han realizado los

respectivos Comités en concordancia con el decreto, así mismo se viene haciendo

seguimiento de los indicadores de gestión PAS y del SISTEMA DE CALIDAD.






Página 29 de 36

Una vez realizada la evaluación en términos de Calidad la entidad se encuentra en

un nivel 1.8 para lo cual el 11 de Julio se reunirá el equipo de Calidad encargado

de realizar seguimiento y planes de mejora.

3.2 COMPONENTE AUDITORÍA INTERNA

A través del Equipo Coordinador de Control Interno se programaron las auditorias

para el primer semestre, en términos de ejecución de cumplió con las mismas y se

están elaborando los respectivos planes de mejora de cada área evaluada. Las

auditorías realizadas en el primer semestre fueron:

HOSPITALIZACIÓN

URGENCIAS

ODONTOLOGÍA

ALMACÉN Y ARCHIVO

VENTANILLA ÚNICA

Se realizó aplazamiento de las auditoria de Tesorería dado que se está realizando

la implementación del programa CITISALUD y una vez implementado el modulo

total se procederá a la realización de la misma, dicha auditoria se realizará en el

mes de julio junto a la auditoria de contratación.

3.3 COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO

Una vez realizada la auditoría integral modalidad presencial de la vigencia 2016,

por parte de la Contraloría General de Cundinamarca, y una vez detectados los

hallazgos correspondientes, la Entidad realizó el plan de mejora que fue aprobado

en su totalidad por la Contraloría, el primer corte de evaluación se realizara a 30

de Julio sobre los avances de la gestión y mejora.

En relación a las auditorías internas, ya se encuentran en seguimiento los planes

de mejora de Almacén y Archivo, para el primer caso el avance se encuentra en un

60%, mientras que para el segundo se encuentra el plan de mejora a un 40%.






Página 30 de 36

4. EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

La E.S.E Nuestra Señora del Carmen se encuentra en proceso de diseñar el

sistema de información y comunicación interna para fortalecer los canales de

comunicación de la entidad y realizar procesos de comunicación asertiva que

favorezcan el clima laboral de la entidad. En la actualidad se está cambiando al

operador del Hosting y se viene ejecutando un Convenio con la Universidad de

Cundinamarca para generar plataformas más amigables con los usuarios, así

mismo la entidad se encuentra realizando el estudio de Oportunidad para

presentar proyecto en Telemedicina a la Secretaria de Salud de Cundinamarca y

se viene realizando la adaptación del espacio para ampliar los servicios en

telemedicina.

De igual forma se está informando de manera permanente a través de la Red de

las actividades y servicios del Hospital y se realiza atención oportuna de las dudas

de los usuarios de modo que se fortalezcan los lazos con la comunidad.

Frente al Comportamiento de PQRS para el primer semestre el resultado es el

siguiente:

PQRS RADICADAS MENSUALMENTE

REPORTE DE PQRS

2017

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F

4 2 4 1 1 4 3 2 5 1 1 2

TOTAL PQRS

10 2 7 2 6 3






Página 31 de 36

SERVICIO DONDE MAS SE PRESENTARON QUEJAS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

Series1

0123456789

PQRS

PRIMER

SEMESTRE

En el mes de

diciembre recibimos

la visita del Sr.

Gobernador en

“misión salud” y se

recibieron PQRS de la

comunidad y llegaron

a nuestra institución

en el mes de Enero,

las cuales se les

realizo el debido

proceso

El servicio donde

más se presentan

quejas es en

urgencias por la

demora en la

atención y cabe

resaltar que las

quejas radican en la

falta de educación

relacionada con el

Triage






Página 32 de 36

SERVICIO DONDE MAS SE PRESENTARON FELICITACIONES

0123456789

Es evidente que

aunque los

usuarios se quejan

por la demora en la

atención debido a

la falta de

adherencia en el

Triage también

cabe resaltar que

los usuarios han

venido

manifestando sus

felicitaciones

directamente al

personal del

servicio y resaltan

su humanización,

calidad y calidez en

la atención






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QUEJAS 54%

FELICITACIONES 46%

COMPARATIVO QUEJAS Vs FELICITACIONES






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FORTALEZAS DEFINIDAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO

La entidad cuenta con Plan anticorrupción y de atención al ciudadano para la vigencia 2017.

Actualización de Código de ética y buen gobierno. Definición del Plan Estratégico

Institucional 2017-2019.

Publicación en la página de la entidad de la Rendición de Cuentas parcial de 31 de dic de 2016, Rendición de Cuentas Final en Marzo, Plan Anticorrupción y el Plan Estratégico.

Realización de Jornadas de Salud en las veredas con la participación para la planeación de los presidentes de Junta de Acción Comunal del Municipio.

Fortalecimiento y reglamentación de la Ventanilla Única de la Entidad.

La entidad cuenta con una Oficina de Atención al Usuario la cual continúa fortaleciendo la asociación de usuarios.

Actualización de la Encuesta de satisfacción al usuario y seguimiento constante a través de indicadores.

Fortalecimiento del área de Calidad de la entidad

Realización de verificación de Seguridad del Paciente a través de auditorías conjuntas entre Calidad y la administración.

Publicación de informes a tiempo.

Capacitación a los funcionarios y contratistas en los diferentes temas de vital importancia para la entidad.

Elaboración del documento control documental.

DEBILIDADES DETECTADAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO

Existe dificultades para realizar seguimiento a los indicadores de gestión y realizar comprobación de los mismos a través de las evidencias de la Entidad.

No existe un manual de procesos y procedimientos para Auditoria






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No se encuentran aprobadas las TRD puesto que fueron objetadas por el Comité de Archivo de Cundinamarca.

Faltan mecanismos de difusión de las actividades que realiza la entidad.

Es necesario realizar actividades que permitan mejorar el clima laboral de la entidad y el compromiso de los funcionarios con la misma.

Aun no se tiene un inventario claro sobre los bienes de la entidad.

Dificultades con el módulo de Citisalud

ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO A la fecha se viene realizando un trabajo de rediseño del proceso de Control Interno de la

entidad y de las actividades necesarias para fortalecer la cultura del autocontrol, es

evidente el compromiso de la alta dirección en el fortalecimiento de las actividades de

Control Interno y de mejorar los procesos de comunicación en la entidad.

En el primer semestre se ha logrado definir ruta clara de acción y seguimiento sobre los

procesos a fin de conseguir la acreditación en el mediano plazo, lo cual facilitará el diseño

de indicadores y el establecimiento de compromisos por áreas.

Con el rediseño del Organigrama se permite tener claros los procesos de la entidad lo que

facilita la transparencia y el seguimiento de las actividades.

RECOMENDACIONES

Se debe terminar la actualización del mapa de riesgos de la entidad con la participación de los líderes de cada proceso.

Es necesario trabajar en el clima laboral de la entidad para lograr procesos más eficientes y con mayor transparencia en la entidad.






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Programar de manera cíclica el seguimiento y control de la gerencia sobre los indicadores.

Iniciar el proceso de plan de compras para la vigencia 2018 a fin de establecer prioridades y recursos más usados.

Se debe realizar un plan de comunicaciones en la entidad y definir los

responsables del mismo.

Se recomienda documentar todos los procesos y acciones de mejora de la Entidad.

Es urgente re formular las TRD para que sean aprobadas por el Comité de Archivo de Cundinamarca.

Se insiste en la necesidad de actualizar el inventario y definir responsables por áreas del cuidado de cada uno de los bienes a su cargo.

Se deben realizar acciones que faciliten la consecución de recursos financieros para darle robustez a la entidad.

(ORIGINAL FIRMADO) GUILLERMO ALBERTO LEÓN VALENCIA

Gerente

Elaboró: Revisó Aprobó

Lucy Lozano Roa Asesora Control Interno

María Elvira Morales Malaver Subgerente Administrativa

Guillermo Alberto León Valencia Gerente

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