Embed Size (px)
Citation preview
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Registro de Pacientes con Infarto del Miocardio con Elevación del ST llevados a
Intervención Coronaria Percutánea. Código SICA de los Hospitales TEC Salud
presentada por
Hernán Azpiri Díaz
para obtener el grado de
Especialista en Cardiología
San Pedro Garza García, octubre 2019
1
TECNOLOGICO DE MONTERREY
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Registro de Pacientes con Infarto del Miocardio con Elevación del ST llevados a
Intervención Coronaria Percutánea. Código SICA de los Hospitales TEC Salud
Tesis para obtener el grado de:
Especialista en Cardiología
presenta:
Hernán Azpiri Díaz
Director de tesis: Codirector de tesis:
Dr. Carlos Jerjes Sánchez Díaz Dr. Héctor David Rodríguez Flores
San Pedro Garza García, Nuevo León, México Octubre, 2019
3
Dedicatoria:
Dedico esta tesis a Dios, que gracias a Él tengo todo lo que necesito y mucho más
de lo que pedí.
A mi esposa Cindy, el amor de mi vida, por su apoyo incondicional y su sabio
consejo.
A mis padres Jorge Azpiri y Diana Díaz, y a mi familia, por darme todas las
herramientas que necesito para triunfar en la vida y ayudar al prójimo.
4
Glosario
RENASICA: Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos
RENASCA: Registro Nacional de Paciente con Síndrome Coronario Agudo en el IMSS
ACCESS: ACute Coronary Events – a multinational Survey of current management Strategies
SCA: Síndrome Coronario Agudo
IMEST: Infarto del Miocardio con Elevación del ST
IMSEST: Infarto del Miocardio sin Elevación del ST
AI: Angina Inestable
SCA SEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST
KK: Killip-Kimball
DA: Descendente Anterior
CX: Circunfleja
CD: Coronaria Derecha
TCI: Tronco de la Coronaria Izquierda
ICP: Intervención Coronaria Percutánea
5
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN ............................................................................................................... 8
CAPÍTULO 1 – PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................ 10
CAPÍTULO 2 – MARCO TEÓRICO ................................................................. 13
CAPÍTULO 3 – METODOLOGÍA ..................................................................... 22
CAPÍTULO 4 – RESULTADOS .......................................................................... 26
CAPÍTULO 5 – ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS .................... 37
CAPÍTULO 6 – CONCLUSIÓN .......................................................................... 43
REFERENCIAS .................................................................................................... 44
6
Índice de Tablas
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes con IMEST. ........................... 28
Tabla 2. Medición biomarcadores................................................................................................. 31
Tabla 3. Tratamiento médico al ingreso y egreso. ........................................................................ 32
Tabla 4. Intervención coronaria percutánea. ................................................................................. 34
Tabla 5. Tiempo de atención y complicaciones. ........................................................................... 35
Tabla 6. Hallazgos por ecocardiografía. ....................................................................................... 36
7
Índice de Figuras
Figura 1. Diagrama de flujo – SICA-TEC .................................................................................... 26
Figura 2. Participación de los hospitales TEC Salud en el Código SICA .................................... 27
8
Registro de Pacientes con Infarto del Miocardio con Elevación del ST llevados a
Intervención Coronaria Percutánea. Código SICA de los Hospitales TEC Salud
Resumen
Introducción: En las últimas décadas, la cardiopatía isquémica y el síndrome coronario agudo
como parte de las enfermedades crónico-degenerativas ocupan el primer lugar en mortalidad a
nivel mundial. En México, el conocimiento de las características epidemiológicas, tendencias
terapéuticas y la estratificación del riesgo de los SCA deriva de los registros nacionales. En
pacientes del sector privado, el comportamiento y los resultados de la ICP no están bien
caracterizados. Este estudio pretende describir y categorizar a los pacientes con IMEST de los
hospitales de TEC Salud llevados a ICP mediante el Código SICA.
Metodología: SICA-TEC es un registro retrospectivo basado en el Código SICA, de un solo centro
que incluyó pacientes con IMEST llevados a ICP. Se describen características demográficas,
presentación clínica, tiempos de reperfusión, hallazgos angiográficos, eventos mayores
cardiovasculares adversos y evolución hospitalaria. Así mismo, se establecieron y categorizaron
las comorbilidades más comunes. las lesiones angiográficas encontradas, tipo de stent y número
de vasos tratados. Describimos el tratamiento adjunto y al egreso y se analizaron los hallazgos por
electrocardiograma y su correlación con los hallazgos angiográficos encontrados al momento de
la angiografía coronaria.
9
Resultados: De junio de 2013 a julio de 2019, se ingresaron 167 pacientes con SCA mediante el
código SICA. De estos, se excluyeron 25 casos en el hospital Zambrano Hellion y 9 en el hospital
San José, y 133 pacientes restantes constituyen la base de este registro. Todos tuvieron infarto del
miocardio con elevación del ST (IMEST) y fueron llevados a ICP. La mayor proporción de
pacientes tienen un fenotipo similar a los registros nacionales. A diferencia de estos registros,
observamos una alta disponibilidad y utilización de biomarcadores de necrosis, daño celular
agudo, ecocardiografía, así como doble antiagregación plaquetario con tienopiridinas de última
generación. Los tiempos de atención para la ICP como resultado de la infraestructura de tercer
nivel, establecieron intervalos dentro de los parámetros internacionalmente recomendados.
Conclusión: Los resultados de SICA-TEC, un registro privado de atención multidisciplinaria de
pacientes con IMEST sometidos a ICP demuestra que en pacientes con ingresos
predominantemente medio y altos, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular no difiere
significativamente de los observados en registros nacionales. Los tiempos de atención (puerta-
balón y puerta-ECG) dentro de los parámetros dictados por las guías clínicas de recomendaciones
de las sociedades de cardiología, demuestan la efectividad del programa Código SICA. En
pacientes con riesgo alto de hemorragias, no obstante, el mayor porcentaje de abordaje femoral,
las complicaciones hemorrágicas no fueron significativas.
10
Capítulo 1 – Planteamiento del problema
Antecedentes:
En las últimas décadas, la cardiopatía isquémica y el síndrome coronario agudo (SCA)
surgen como parte de las enfermedades crónico-degenerativas. Éstas pudieran ser una expresión
demográfica y epidemiológica de transición tanto en países desarrollados como subdesarrollados,
con impacto importante en términos de mortalidad, calidad de vida y utilización de recursos. En
países desarrollados, la reducción de la mortalidad se ha logrado a través de efectivas estrategias
de prevención primaria y secundaria. Los registros GRACE y CRUSADE demuestran que el apego
a las recomendaciones de las guías mejora la evolución de los pacientes con SCA.(1)
En México, el primer registro nacional para síndromes coronarios agudos(2) (RENASICA
I), identificó características epidemiológicas, tendencias terapéuticas y estratificación de riesgo.
En el segundo registro nacional(3) (RENASICA II), RENASCA y ACCESS(4), se confirmaron las
observaciones previas y se identificaron mejores abordajes terapéuticos y grupos de pacientes de
alto riesgo.(5,6) Un subestudio del RENASICA II(7) demostró esquemas antitrombóticos similares
comparado a CRUSADE en pacientes con SCA sin elevación del ST. Como hallazgo interesante,
no hubo diferencia observada en mortalidad entre mexicanos (4%), hispanos (4%) y Caucásicos
(4%).
Considerando la evidencia en México,(3–7) un gran reto es intentar la reducción del tiempo
entre el inicio de los síntomas y el primer contacto en hospital (<3.5 h), aumentar la reperfusión
farmacológica (<35%) y mecánica (<10%), llevar a una mayor proporción de pacientes a
trombolisis y mejor anticoagulación. Sin embargo, a pesar de los tiempos prolongados de isquemia
y el limitado acceso a los abordajes de reperfusión, la mortalidad hospitalaria tiene diferentes
expresiones (10%, 8% y 2%)(3,4). Sin embargo, considerando que solo el registro RENASICA III
11
tuvo un seguimiento a 12 meses, si estos resultados pueden extenderse a la fase post hospitalaria,
es una pregunta sin respuesta. Es importante considerar, que la complicación más frecuente, la
disfunción ventricular (17%, 39% y 30%)(3,4) podría tener un impacto importante en el seguimiento
como se ha demostrado en países desarrollados.(4)
Planteamiento del problema:
En México, el conocimiento de las características epidemiológicas, tendencias terapéuticas
y la estratificación del riesgo de los síndromes coronarios agudos (SCA) deriva de los registros
nacionales, RENASICA I(2), II(3) y III(8) (Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos), y
RENASCA (Registro nacional de pacientes con SCA en el IMSS). Los resultados del registro
ACCESS(4) confirmaron las observaciones de los registros nacionales mexicanos. Aunque en los
registros RENASICA se incluyeron pacientes del sector privado, no se han descrito los resultados
de la ICP en el infarto con elevación del ST (IMEST). Este registro propone conocer en pacientes
con IMEST llevados a ICP mediante el código SICA en dos hospitales del TEC Salud,
presentación clínica, tiempos de isquemia, tendencias terapéuticas, evolución y complicaciones
hospitalarias.
Objetivos general y específico de investigación:
El objetivo principal será describir las características demográficas, presentación clínica,
tiempos de reperfusión, hallazgos angiográficos, eventos mayores cardiovasculares adversos y
evolución hospitalaria de los pacientes con IMEST en los hospitales TEC Salud. El registro
comprende el inicio del Código SICA en los hospitales TEC Salud, el 12 de mayo del 2016 en el
hospital San José, y el 10 de junio del 2013 en el hospital Zambrano Hellion y la fecha de corte
12
fue el 31 de julio del 2019. El registro continuará activo e ingresará consecutivamente pacientes
del Código SICA y la captura y seguimiento se realizará por los residentes de Cardiología.
Los objetivos secundarios pretenden establecer y categorizar comorbilidades en los
pacientes con IMEST. Definir y categorizar las lesiones angiográficas, tipo de stent y número de
vasos tratados. Describir el tratamiento adjunto y al egreso. Analizar los hallazgos por
electrocardiograma y su correlación con los hallazgos angiográficos encontrados al momento de
la angiografía coronaria. Analizar la relación de los biomarcadores con la función ventricular y
grado de trombosis.
Justificación:
Los SCA y su máxima expresión, el IMEST secundario a cardiopatía isquémica, es la
principal causa de mortalidad a nivel nacional y mundial. Conocer los factores de riesgo,
demográficos y presentación clínica son de mucha importancia. Existen registros a nivel nacional
que abarcan el sistema de salud público, en donde se detallan las características, presentación
clínica, terapéutica y complicaciones. Sin embargo, en pacientes del sector privado el
comportamiento y los resultados de la ICP no están bien caracterizados. Este estudio pretende
describir y categorizar a los pacientes con IMEST de los hospitales de TEC Salud llevados a ICP
mediante el Código SICA.
13
Capítulo 2 – Marco teórico
En México, el conocimiento de las características epidemiológicas, tendencias terapéuticas
y la estratificación del riesgo de los síndromes coronarios agudos (SCA) deriva de los registros
nacionales, RENASICA I(2), II(3) y III(8) (Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos), y
RENASCA (Registro nacional de pacientes con SCA en el IMSS). Los resultados del registro
ACCESS(4) (eventos coronarios agudos - una encuesta multinacional de estrategias de gestión
actuales), realizados en 11,731 pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) en África,
América Latina y Oriente Medio, confirmaron las observaciones de los registros nacionales
mexicanos, en donde se resalta la subutilización de las estrategias de reperfusión farmacológica y
mecánica. Aunque en los registros RENASICA se incluyeron pacientes del sector privado, no se
han descrito los resultados de la ICP en el IMEST. El objetivo de este registro propone conocer en
pacientes con IMEST llevados a ICP mediante el código SICA en dos hospitales del TEC Salud,
presentación clínica, tiempos de isquemia, tendencias terapéuticas, evolución y complicaciones
hospitalarias.
Lecciones aprendidas de RENASICA I
RENASICA I(2) (2002): En México, el Registro Nacional de los SICA [RENASICA] tuvo
como objetivo conocer las características de la atención contemporánea, factores de riesgo,
terapéutica utilizada y la respuesta en SCA con y sin elevación del ST. De enero 1998 a septiembre
del 2001 en 18 centros hospitalarios de segundo y tercer nivel, se ingresaron 4,253 pacientes; 2,773
con SCA sin elevación del ST (65.2%) y 1,480 con elevación del ST (34.8%). El dolor precordial
fue la causa principal de ingreso (90.5%). El mayor número de casos ocurrió en la sexta década de
la vida. La prevalencia de la diabetes y de la hipertensión no fue superior a la informada en México
14
para la población general. La edad, el infradesnivel del ST [>2mm], los valores de CK-MB [>2
veces del normal] y la extensión de la enfermedad coronaria [lesiones >70%] fueron los
marcadores de riesgo de mortalidad asociada o no a infarto. En IMEST, la fibrinolisis se utilizó en
el 50.4%. Solo se pudo realizar estudio hemodinámico en el 58% y el 55% requirió ICP. En el
70% de los enfermos, la aspirina y la heparina se administraron por más de 24 horas, y al egreso
se utilizó en un porcentaje similar. Se registró muy bajo uso de la heparina de bajo peso molecular
y de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. RENASICA aporta datos de los SCA a las
autoridades de la salud en México para mejorar el uso de recursos e incrementar la ICP.
El estudio RENASICA I es el primer esfuerzo de la Sociedad Mexicana de Cardiología
para conocer la situación operativa de los centros de atención de segundo y tercer nivel de nuestro
país. Sin embargo, el 79.6% de los pacientes se ingresaron en hospitales de tercer nivel de la
atención médica del sector salud y el 14% en instituciones privadas, lo cual impidió conocer el
abordaje terapéutico del segundo nivel. Unos de los hallazgos más importantes fue que el dolor
precordial al ingreso fue el dato clínico más frecuente (90.5%) y se asoció con diaforesis (68.3%)
y disnea (32%). Por lo que un paciente en un servicio de urgencias con la triada de dolor precordial,
disnea y diaforesis, debería considerarse como un IMEST. La gran mayoría (95.1%) ingresaron en
la clase clínica de KK I – II con un infarto anterior (43.8%). Las troponinas cualitativas se midieron
en menos del 10%. De los 4,253 enfermos, el 60.5% con IMEST y durante su internamiento el
58% (2,448) fueron llevados a la sala de hemodinamia. La ICP se realizó en 1,345 pacientes (55%).
El territorio arterial tratado con mayor frecuencia fue la descendente anterior (DA) (56%), seguido
por la (CD) (21%) y (CX) (20%). Destacaron como variables significativas relacionadas con
mortalidad la depresión del ST >2 mm, CK-MB con valor mayor del doble del normal, el número
de vasos afectados, la asociación diabetes-hipertensión y la edad. Es importante mencionar que los
15
pacientes predominantemente se ingresaron de las dos unidades coronarias más importantes del
país, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” y del Centro Médico Nacional Siglo
XXI. Este estudio demostró la necesidad de realizar un registro nacional que abarcara una mayor
proporción del territorio nacional.
Lecciones aprendidas de RENASICA II
RENASICA II(3) (2005): el objetivo fue establecer en México las características clínicas,
identificar abordajes terapéuticos y conocer la evolución hospitalaria en pacientes con SCA. Se
consideró a investigadores en hospitales de segundo y tercer nivel de atención con conocimientos
y experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de los SCA. En relación a los hospitales que
participaron en el registro, 90% (60 hospitales) tuvieron una participación activa, 48% eran del
sistema de salud, 39% del sector privado y 12% de hospitales universitarios o de otros sistemas de
salud. La mayoría de los pacientes tuvieron dolor torácico característico de isquemia y estabilidad
clínica (80%). En el grupo con IMEST, la mayor incidencia correspondió al infarto de localización
anterior de clase I de Killip, 17% estuvo en clase II, 5% clase III y 4% clase IV. De todos los
pacientes, (8,098) el 65% tuvo depresión del ST, 45% ondas T negativas, 43% onda Q y 34%
elevación del ST. Se utilizaron los criterios de calidad de Alpert para este estudio.
Este registro prospectivo incluyó 8,098 pacientes con diagnóstico final probado de SCA.
Tres mil quinientos cuarenta y tres tuvieron angina inestable o infarto sin elevación del ST
(AI/IMSEST) y 4,555 con IMEST. A su ingreso al hospital, se identificó dolor torácico sugestivo
de isquemia en 78% y 85% respectivamente. Se consideró de alto riesgo al 36% de los pacientes
con AI/IMSEST. En la mayoría de los IMEST la localización fue anterior y se encontraban en
clase KK I. En AI/IMSEST se utilizó aspirina en el 90%, heparina no fraccionada 50%, heparina
16
de bajo peso molecular 45%, nitratos 58%, bloqueadores beta 50% e inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina en el 54%. En IMEST estos medicamentos se utilizaron en el 88%,
54%, 44%, 66%, 51% y 64% respectivamente. En pacientes con AI/IMSEST se realizó angiografía
en el 62%, angioplastía coronaria 30% y cirugía de revascularización 8%. En el grupo con IMEST
estos procedimientos se realizaron en el 44%, 27% y 4% respectivamente. En IMEST el 37%
recibió terapia fibrinolítica y 15% fueron llevados a angioplastía primaria o facilitada. La
mortalidad hospitalaria global del 7%, en AI/IMSEST fue del 4% y en IMEST del 10%. En
conclusión, se puede considerar que el RENASICA II fue el registro más grande de SCA en
Latinoamérica y que provee información importante sobre el espectro clínico, evolución
hospitalaria, calidad de atención e identifica áreas de oportunidad para mejorar la atención médica.
El RENASICA II extiende nuestro conocimiento sobre cómo la reperfusión y el tratamiento
antitrombóticos modifican la evolución y cuáles procesos necesitamos mejorar en la práctica real
en México.
Los puntos clave del estudio engloba lo siguiente; se logró cubrir el 75% del territorio
mexicano; de cierta forma, se descentralizó la organización del registro. Se duplicó el número de
pacientes y se mejoró y optimizó la base de datos. La estreptoquinasa fue el trombolítico más
utilizado. Otro aspecto importante fue que el tatamiento del IMEST en la mayoría de los casos fue
médico. Participaron activamente tres unidades coronarias Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI y el Hospital de Cardiología Número 34
UMAE IMSS.
17
Lecciones aprendidas de REALSICA
REALSICA(9) (2008): Este registro de un solo centro pretendía establecer en un hospital
de cardiología con programa de intervención coronaria percutánea (ICP) (24 horas al día, los 365
días del ano), la seguridad y efectividad de la alteplasa en 100 mg en 60 minutos y de 50 mg en 30
minutos para facilitar una ICP con las dosis actualmente recomendadas de heparina no fraccionada
y enoxaparina. Este registro prospectivo incluyó 103 pacientes con diagnóstico final de IMEST en
donde se utilizaron los criterios de calidad de Alpert. Setenta y dos recibieron 100 mg de alteplasa
en 60 minutos y en 31 se realizó ICP facilitada con 50 mg de alteplasa en 30 minutos. Los pacientes
fueron jóvenes con predominio del sexo masculino. En ambos grupos >50% tuvieron un infarto
extenso y 68% tuvieron una clase Killip-Kimball I. La mayoría recibió reperfusión >3 horas
después del inicio de los síntomas. El tratamiento hospitalario y en el seguimiento se apegó a las
guías de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Se observó reperfusión electrocardiográfica en el
59% y en el grupo con ICP facilitada, un flujo TIMI III en el 19%. No se observó ninguna
hemorragia intracraneal y la mortalidad cardiovascular global fue del 11%. El grupo con ICP
facilitada tuvo menor incidencia de isquemia recurrente y reinfarto. La conclusión es que el
registro REALSICA demostró en IMEST no complicado la seguridad y efectividad de 100 mg de
alteplasa en 60 minutos con las dosis actualmente recomendadas de heparina no fraccionada y
enoxaparina. En pacientes complicados, el régimen para facilitar la ICP se asoció con mayor
incidencia de complicaciones hemorrágicas y requiere de mayor análisis de investigación.
En México, el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA)
establece a la terapia fibrinolítica (TF) como la reperfusión más accessible. En este estudio, al
acelerar el régimen estándar de alteplasa (90 minutos) a 60 minutos se demostró efectividad y
seguridad reproduciendo lo observado en un estudio de fase II, en donde este régimen en 90
18
minutos logró el mejor flujo TIMI 3 (81%) obtenido con un fibrinolítico. Las aportaciones de este
estudio fue haber reducido el tiempo de infusíón de 90 minutos a 60 minutos en población
mexicana y aporta otra alternativa terapeútica al tradicional régimen de alteplasa.
Lecciones aprendidas de RENASCA-IMSS
RENASCA-IMSS (2010): El objetivo de este estudio fue de identificar factores de mal
pronóstico en los SCA y evaluar el riesgo con la escala GRACE. La metodología utilizada fue de
un registro hospitalario de pacientes consecutivos de uno u otro sexo, mayores de 18 años, con
SCA considerándo variables clínicas, diagnósticas, terapéuticas y complicaciones tempranas. Se
incluyeron 2,389 pacientes: 71.1% hombres, edad de 63 ± 11.7 anos, 69.1% con IMEST y 30.89%
con SCA sin elevación del ST (SCA SEST). La puntuación GRACE fue de 168; >150 puntos en
SCA SEST se asoció con complicaciones de angina o isquemia recurrente, insuficiencia
ventricular izquierda, choque, arritmias; el IMEST se asoció con muerte, reinfarto, angina o
isquemia recurrente, insuficiencia ventricular izquierda, choque y arritmias. Se aplicó terapia
fibrinolítica en 40.2%, y solo en el 8.48% se realizó ICP. Existió correlación negativa entre
puntuación GRACE y uso de terapia fibrinolítica (r –0.04, p = 0.04). Los autores concluyeron que
el SCA más frecuente fue el IMEST y que la mayoría tuvo puntuación GRACE elevada. Un
aspecto importante fue identificar el estado actual del SCA en hospitales representativos del tercer
nivel de atención en el IMSS. Aquellos con IMEST fueron principalmente del sexo masculino,
jóvenes y con tabaquismo. Los pacientes con SCA SEST tuvieron hipertensión, diabetes,
dislipidemias e infarto previo. La terapia de reperfusión se realizó en <50%, la mayoría se llevó a
fibrinolisis (40.22%) y en menor proporción a ICP (8.48%); el resto recibió tratamiento médico.
19
La estratificación del riesgo con la escala GRACE identificó a la mayoría de los pacientes
con >150 puntos (64.25%). Las principales complicaciones fueron mortalidad 8.41%, infarto
9.84%, angina o isquemia recurrente 20.7%, clase Killip I ó II 16.79%, edema pulmonar (clase
Killip III) 9.63%, choque cardiogénico 9.79% (clase Killip IV), complicaciones mecánicas 3.22%,
arritmias 14.4%, bloqueos auriculoventriculares 12.47% y bloqueos intraventriculares 10.17%.
Lecciones aprendidas de RENASICA III
RENASICA III(8) (2015): Este estudio ingresó 8,000 pacientes en hospitales de
instituciones de salud pública y privados. El registro inició en noviembre de 2012 con un
reclutamiento durante 12 meses y un seguimiento al alta hospitalaria de un año. La población en
estudio incluyó una cohorte prospectiva de pacientes >18 años con diagnóstico final de un SCA y
evidencia objetiva de cardiopatía isquémica. La estructura del registro, la recolección de datos y
el análisis se basó en las recomendaciones actuales para la calidad de los registros en enfermedad
cardiovascular (criterios de Gitt y Alpert)(10). El protocolo fue aprobado por los comités
institucionales de ética de todos los centros participantes. Es importante mencionar la necesidad
de registros observacionales que incluyan pacientes sometidos a tratamiento en la práctica clínica
contemporánea para validar los datos y obtener información complementaria de los grandes
estudios aleatorizados controlados. RENASICA III emerge como un vínculo entre estudios
aleatorizados controlados conducidos por expertos y la experiencia mexicana previa.
El principal hallazgo fue identificar la transición farmacológica de las heparinas, en donde
la enoxaparina surge como la piedra angular en el tratamiento médico. El alteplasa y tenecteplasa
reemplazan a la estreptoquinasa. Sin embargo, nuevamente se observó un bajo porcentaje de ICP
y persistió la tendencia de que más del 50% de los pacientes con IMEST solo recibieron
20
tratamiento médico. Aquellos llevados a ICP tuvieron durante un seguimiento a 12 meses una alta
mortalidad (21%) (datos no publicados). Se ingresaron hospitales de segundo nivel, lo cual
establece una diferencia absoluta con el RENASICA I y II.
Lecciones aprendidas de ACCESS
ACCESS(4) (2016): Este estudio incluyó pacientes con IMEST de países en vías de
desarrollo llevados a trombolisis en donde se intentó identificar características, evolución y
tratamiento. En este subestudio se analiza población predominantemente latinoamericana con
SCA.
Es un registro internacional multicéntrico y prospectivo para evaluar riesgo, terapéutica y
evolución en SCA. El punto primario, fue toda causa de mortalidad durante el primer ano y
mortalidad a 30 días. Se ingresaron pacientes con síntomas de isquemia coronaria aguda en las
primeras 24 horas del inicio de los síntomas y evidencia electrocardiográfica de isquemia. El
diagnóstico final requirió pruebas invasivas o no invasivas.
Se realizó entre el 2007 y 2008 en ocho países latinoamericanos y se incluyeron 4,436
pacientes, 2,562 con AI o IMSEST y 2,374 con IMEST. Al ingreso la mayoría tuvo dolor con
perfil isquémico en el 79% y 90%, respectivamente. Ambos grupos tuvieron retraso entre el inicio
de síntomas y el ingreso hospitalario. En IMEST se observó baja accesibilidad a reperfusión
farmacológica (29%) y mecánica (32%). Al ingreso el tratamiento basado en evidencia fue bajo
en ambos grupos. Las complicaciones hospitalarias fueron insuficiencia cardiaca (AI e IMSEST
10%, e IMEST 20%) e isquemia recurrente (8% y 11%). La mortalidad a 30 días fue 2% y a un
ano 8%.
21
En conclusión, el registro ACCESS ofrece información contemporánea sobre el espectro
de pacientes, el manejo hospitalario y la evolución clínica subsecuente. Un hallazgo importante
fue la descripción de las características socioeconómicas de los pacientes. Pudiendo determinar
cómo el grado de cultura afectaba el tiempo de atención médica y su evolución.
22
Capítulo 3 – Metodología
El código SICA es un programa para mejorar la atención de los pacientes con IMEST del
sistema TEC Salud. El registro retrospectivo SICA-TEC se basa en este programa e incluyó
pacientes con IMEST llevados a ICP. Es un estudio sin riesgo, sin embargo, para brindar la mayor
protección al individuo se siguieron las guías de la ICH E6 de las Buenas Prácticas Clínicas, la
Declaración de Helsinki, así como la Norma Oficial Mexicana. Al ingreso firmaron el aviso de
privacidad de pacientes del hospital Zambrano Hellion y hospital San José, el consentimiento
informado para procedimientos diagnósticos y/ó terapéuticos de hemodinamia, además del aviso
de privacidad del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular donde se especifica que el TEC
Salud utilizará datos personales para fines académicos, de investigación médica y generación de
tesis.
La protección de la privacidad y confidencialidad de la información de la base de datos se
realizó utilizando iniciales y asignando un número para la identificación de los pacientes. La base
de datos se construyó con la plataforma REDCap, la cual requiere acceso controlado mediante
contraseñas personales, y cuenta con una herramienta para protección de datos sensibles, lo que
asegura la confidencialidad. El protocolo fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación
e investigación de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
Población de estudio
Se ingresaron pacientes con IMEST del Código SICA en los hospitales TEC Salud
(hospital San José Tec de Monterrey y hospital Zambrano Hellion) desde el inicio del programa
(2013) hasta julio de 2019. Los criterios de inclusión son pacientes con IMEST llevados a ICP por
dolor torácico isquémico con un electrocardiograma con elevación del ST, arritmia ventricular o
23
muerte súbita abortada que fueron atendidos mediante el Código SICA. Además, se requería que
tuvieran información completa como identificación, historia clínica, biomarcadores, laboratorios
generales, electrocardiograma, angiografía coronaria. Los dos hospitales del sistema TEC Salud
avalados por el Tecnológico de Monterrey cuentan con un programa de atención oportuna
denominado “Código SICA” para pacientes con IMEST. La mayoría ingresa a través de los
servicios de urgencias en donde el diagnóstico se realiza sobre la base de la presentación clínica
como dolor torácico con perfil isquémico, electrocardiograma diagnóstico y biomarcadores
(péptido natriurético cerebral tipo B, troponina I estándar o de alta sensibilidad y enzimas
cardiacas). Un porcentaje menor ingresa de hospitalización o de otro departamento hospitalario.
La activación del Código SICA inicia una respuesta rápida de un equipo multidisciplinario de
atención coordinada en donde participan médicos de urgencias, residentes de cardiología,
enfermería. Si el diagnóstico se confirma, se activa el resto del equipo, técnicos de rayos X,
cardiólogos intervencionistas y anestesiólogos. Este programa de atención rápida tiene como
objetivo el ingreso expedito y oportuno a la sala de hemodinamia para realizar una angiografía de
diagnóstico y tomar la decisión de angioplastia coronaria y stent en la arteria responsable para
intentar reperfundir la arteria responsable.
Criterios de calidad
La estructura, recolección de información y análisis se basó en las actuales
recomendaciones de calidad de Gitt y Alpert(10) para registros: a) definiciones estandarizadas, b)
revisión de datos y reportes, base de datos electrónica en la Web (RedCap), c) datos centralizados,
d) análisis estadístico, e) monitoreo por lo menos del 20% de los pacientes ingresados.
24
Seguimiento
Se informará acerca del abordaje terapéutico, procedimiento de revascularización y
complicaciones hospitalarias.
Recolección de la información
Se utilizó la plataforma de información REDCap como base de datos electrónica en la web
para el llenado de las variables. Cada paciente tendrá asignado un número de identificación, para
asegurar la confidencialidad.
Análisis estadístico
Las variables categóricas serán reportadas como número, frecuencia y porcentaje mientras
que las variables continuas son reportadas como media y desviación estándar o mediana y rango
intercuartil de acuerdo con su distribución. Para la comparación de las variables categóricas se
utilizará la prueba de χ2 o prueba exacta de Fisher y para las variables continuas se utilizará la
prueba de t-Student o suma de rangos de Wilcoxon. Aquellas variables que resulten
estadísticamente significativas (p<0.10) en un análisis bivariado serán consideradas para un
análisis multivariado. Finalmente se realizará análisis de supervivencia con curvas de Kaplan-
Meier y regresión de riesgos proporcionales de Cox. Todas las pruebas consideran una p con valor
<0.05 bidireccional. El análisis estadístico se realizará con Stata (versión 14.2 College Station,
Texas).
25
Para este registro, se utilizarán los programas de Microsoft Excel y Google Spreadsheet
para llenar la información de la base de datos. Microsoft Word para realizar el escrito del registro.
Para la base de datos REDCap, software EDC de metadatos basada en navegador y una
metodología de flujo de trabajo para diseñar bases de datos de investigación clínica y traslacional.
26
Capítulo 4 – Resultados
De junio de 2013 a julio de 2019, se ingresaron 167 pacientes con SCA mediante el código
SICA. Se excluyeron 25 casos en el hospital Zambrano Hellion y 9 en el hospital San José, y 133
pacientes restantes fueron considerados en el reporte final (Figura 1). De éstos, todos tuvieron
IMEST y fueron llevados a ICP. Se excluyó el 20.3% por no cumplir con los criterios de inclusión
(angina inestable, infarto del miocardio sin elevación del ST, tromboembolia pulmonar, síndrome
de Takotsubo, entre otros), información incompleta o falta de expediente. En relación con los
hospitales que participaron en el registro (Figura 2), 63% de los pacientes fueron del hospital
Zambrano Hellion y el 37% del hospital San José; en este hospital se subdividen los servicios de
atención privada (hospital San José 23%) y pública, 7% Nova, 6% ISSSTELEON y 1% PEMEX.
Al ser hospitales TEC Salud (tercer nivel de atención), el 100% de los pacientes tienen acceso a
angiografía coronaria, angioplastia y cirugía de revascularización coronaria.
Figura 1.
Diagram
27
En el código SICA de los hospitales TEC Salud participaron todos los cardiólogos adscritos
al programa de atención oportuna de guardia, así como los residentes de cardiología.
Características demográficas
En la Tabla 1 se observan las características demográficas. La mayoría de los pacientes
fueron adultos mayores, con predominio del sexo masculino y con sobrepeso. La prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular históricos fue alta (Tabla 1). Cabe mencionar que un 23.3%
tenían antecedente de cardiopatía isquémica, de los cuales un 15% con historia de stents.
Zambrano Hellion63%
San José23%
HSJ - ISSSTELEON6%
HSJ - NOVA7%
HSJ - PEMEX1%
PARTICIPACIÓN DE LOS HOSPITALES TEC SALUD EN EL CÓDIGO SICA
Figura 2.
Participa
28
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes con IMEST.
Características
IMEST
n=133
%
Edad – media ± DE, años 62.36 ± 12.26
Masculino – % 85
Peso – media ± DE, kg 83.95 ± 14.47
Talla – media ± DE, m 1.71 ± 0.09
IMC, media ± DE, kg/m2 28.73 ± 4.74
Comorbilidades
Hipertensión 52.6
Tabaquismo 44.4
Diabetes mellitus tipo 2 31.6
Dislipidemia 28.6
Cardiopatía isquémica 23.3
Historia de infarto / Angina 21.8
Historia de stent 15
Fibrilación auricular 3.8
Enfermedad renal crónica 3
Cirugía de derivación aorto-coronario 2.3
Características clínicas al ingreso
Presentación del dolor al ingreso
Dolor precordial 78.2
Equivalente de angina 19.5
Descarga adrenérgica 72.9
Disnea 30.8
Síncope 9
Muerte súbita 3.8
Frecuencia cardiaca – lpm, ± DE 80.29 ± 25.26
PAS – mmHg ± DE 137.39 ± 34.31
PAD – mmHg ± DE 85.14 ± 22.62
Frecuencia respiratoria – rpm ± DE 19.38 ± 4.14
Saturación de oxígeno – % ± DE 95.77 ± 9.56
Hallazgos en ECG
Elevación del ST
Anterior 39.1
Inferior 33.8
Anteroseptal 15
Posteroinferior 8.3
Extensión a ventrículo derecho 2.3
Ritmo de base
Sinusal 82.7
Bloqueo aurículo-ventricular 9
Otro 8.3
Elevación del ST en aVR 5.3
BRDHH / BRIHH 8.3 / 5.3
Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular 5.3
Puntajes de estratificación de riesgo
Killip Kimball – %
I 78.8
II 9.8
29
III 3
IV 8.3
TIMI Risk Score – media ± DE 3.95 ± 2.73
CRUSADE – media ± DE 29.54 ± 15.31
GRACE – media ± DE 150.42 ± 47.36
Tiempos de atención
Puerta-Balón – minutos ± DE 69.76 ± 33.43
Puerta-Balón – mediana (percentil 25 – 75) 64.5 (51.75 – 83.5)
Puerta-ECG inicial – minutos ± DE 6.49 ± 7.97
Puerta-ECG inicial – mediana (percentil 25 – 75) 4 (2 – 7)
Puerta-ECG diagnóstico – minutos ± DE 6.96 ± 9.23
Puerta-ECG diagnóstico – mediana (percentil 25 – 75) 4 (2 – 7)
DE, desviación estándar; PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; ECG, electrocardiograma;
BRDHH, bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH, bloqueo de rama izquierda del haz de His.
Presentación clínica, electrocardiograma y tiempos de atención
Al ingreso, la mayoría tuvo dolor torácico con perfil isquémico y estabilidad clínica
asociada a descarga adrenérgica (Tabla 1). El 19.5% tuvo equivalentes de angina (dolor
epigástrico, náusea, vómito, etc.). Se observó en una menor proporción de disnea 30.8%, síncope
9% y muerte súbita 3.8%.
La mayoría de los pacientes estaban en ritmo sinusal, con elevación del ST en la cara
anterior e inferior (39.1% y 33.8%, respectivamente), (82.7%) y se observó una menor proporción
de trastornos de conducción.
La gran mayoría de los enfermos ingresaron en la clase clínica Killip Kimball I ó II (88.6%)
y los puntajes demostraron un TIMI Risk Score promedio de 3.95 ± 2.73, el puntaje CRUSADE
fue de 29.54 ± 15.31, y el GRACE fue de 150.42 ± 47.36.
La mediana (percentil 25 a 75) de isquemia de tiempo puerta-balón fue de 64.5 minutos
(51.75 – 83.5), con una media de 69.76 ± 33.43 minutos. Los tiempos puerta ECG inicial y
diagnóstico se pueden observar en la tabla 1.
La tabla 2 muestran las concentraciones plasmáticas de biomarcadores (Tabla 2). Se
observó leucocitosis como expresión indirecta de aterotrombosis inflamatoria, descontrol de la
30
glucosa, y con una función renal preservada. Los valores de las enzimas cardiacas, troponinas
estándar y de alta sensibilidad se pueden observar en la tabla 2.
La tendencia observada en las enzimas cardiacas demuestra un valor inicial bajo, con un
ascenso durante su hospitalización, haciendo la curva esperada en estos biomarcadores. La CPK
basal promedio estaba en 445.51 ± 1,346.33 U/L, con un valor promedio en hospitalización de
2,019.71 ± 1956.24 U/L, un aumento de 4.5 veces el valor inicial. El valor de CK-MB inicial
promedio fue de 81.17 ± 286.94 U/L con un valor promedio en hospitalización de 252.61 ± 219.8
U/L, un aumento de 3.1 veces el valor inicial. La troponina I estándar promedio inicial fue de 3.79
± 19.91 mcg/L con un valor promedio máximo durante hospitalización de 1,848.17 ± 16,562.65
mcg/L, lo que traduce en un aumento de 487.64 veces el valor inicial. La troponina I de alta
sensibilidad estuvo disponible en nuestros centros hasta mediados del año 2018, por lo cual se
encuentra menos representada. La medición estándar de la troponina I se realizó en un 73.7% de
los pacientes, mientras que la de alta sensibilidad en un 26.3%. El valor promedio inicial de
troponina I de alta sensibilidad fue de 7,462.97 ± 28,429.24 ng/mL, con un valor promedio durante
hospitalización de 93,482.14 ± 88,622.93 ng/mL, con un aumento de 12.5 veces del valor inicial.
El péptido natriurético cerebral tipo-B se realizó en una menor proporción de los pacientes
(39.1%) con un promedio inicial de 233.29 ± 370.28 pg/mL, valor máximo durante hospitalización
(20.3%) de 852.72 ± 828.72 pg/mL. Otro biomarcador con utilidad aún incierta el Dímero D, solo
se determinó en 30 pacientes (22.6%) con un valor promedio de 423.13 ± 1,273.0634 ng/mL.
31
Tabla 2. Medición biomarcadores.
Biomarcador IMEST
n=133
“n” total por parámetro
n (%)
Al ingreso
Hemoglobina – mg/dL 14.8 ± 2.08 133 (100)
Hematocrito – % 43.99 ± 6.23 133 (100)
Leucocitos – miles/mm3 11.46 ± 3.8 133 (100)
Glucosa – mg/dL 194.81 ± 119.75 133 (100)
Creatinina – mg/dL 1.29 ± 1.47 132 (99.2)
Colesterol total – mg/dL 195.53 ± 51.4 132 (99.2)
TFG estimada – mL/min/1.73m2 74.6 ± 25.94 132 (99.2)
CPK – U/L 445.51 ± 1346.33 130 (97.7)
CK-MB – U/L 81.17 ± 286.94 129 (97)
Troponina I estándar– mcg/L 3.79 ± 19.91 98 (73.7)
Troponina I alta sensibilidad – ng/mL 7462.97 ± 28429.24 35 (26.3)
Péptido natriurético cerebral tipo-B pg/mL 233.29 ± 370.28 52 (39.1)
Dímero D – ng/mL 423.13 ± 1273.06 30 (22.6)
Hospitalización
CPK – U/L 2019.71 ± 1956.24 106 (79.7)
CK-MB – U/L 252.61 ± 219.8 109 (82)
Troponina I estándar – mcg/L 1848.17 ± 16562.65 82 (61.7)
Troponina I alta sensibilidad – ng/mL 93482.14 ± 88622.93 31 (23.3)
Péptido natriurético cerebral tipo-B pg/mL 852.72 ± 828.72 27 (20.3)
Dímero D – ng/mL 6997 ± 4027.68 2 (1.5)
CK-MB, creatinincinasa fracción MB; CPK, creatinina fosfocinasa total; IMEST, Infarto del miocardio con elevación
del ST; UL, unidades por litro.
Tratamiento hospitalario y al egreso
En la tabla 3 se resume el tratamiento al ingreso y al alta hospitalaria. Hubo una tendencia
ascendente a utilizar dosis de carga de aspirina (300-500 mg) (91.7%) y ticagrelor (180 mg) en
66.2% de los casos. La heparina no fraccionada se utilizó en la gran mayoría (81.2%) y en menor
proporción las heparinas de bajo peso molecular (21.1%). Las estatinas se iniciaron en urgencias
en el 33.8% de los pacientes. Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se utilizaron por criterio
del cardiólogo intervencionista en el servicio de hemodinamia en un 24.8%.
El tratamiento al egreso se utilizó con mayor frecuencia doble antiagregación con aspirina
(95.1%) y ticagrelor (53.3%) que el resto de las demás tienopiridinas (39.3%). El segundo esquema
de doble tratamiento antiplaquetario fue aspirina y clopidogrel en un 35.2%. Las estatinas fueron
parte importante del tratamiento de egreso en un 92.6%, seguido bloqueadores beta en un 77%. Se
32
utilizaron antagonistas de los receptores de angiotensina II e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina en un 41.8% y 36.9% respectivamente.
Tabla 3. Tratamiento médico al ingreso y egreso.
Tratamiento
IMEST
n=133
%
Tratamiento en el hospital
Antiagregantes plaquetarios (dosis de carga)
Aspirina 300-500 mg 91.7
Ticagrelor 180 mg 66.2
Clopidogrel 300 mg 11.3
Clopidogrel 600 mg 13.5
Prasugrel 60 mg 0.8
Heparina
Heparina no fraccionada 81.2
Enoxaparina 21.1
Betabloqueador 3
Estatinas 33.8
IECA / ARA II 5.3
Inhibidor de glucoproteína IIb/IIIa 24.8
Vasopresores / Inotrópicos 11.3
Amiodarona 6
Tratamiento al egreso
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina 95.1
Ticagrelor 53.3
Clopidogrel 35.2
Prasugrel 4.1
Estatina 92.6
Betabloqueador 77
ARA II 41.8
IECA 36.9
Amiodarona 13.9
Anti-mineralocorticoide 11.5
Furosemide 7.4
Rivaroxabán 6.6
Valsartán / Sacubitril 1.6
IECA, Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II, Antagonista de los receptores de angiotensina II.
Procedimiento de intervención coronaria percutánea
Las características de la ICP se resumen en la Tabla 4. El acceso vascular de preferencia
fue el femoral sobre el radial en un 66.4% de los casos. El tiempo de fluoroscopía tuvo una
duración promedio de 15.05 ± 10.25 minutos, con una cantidad de exposición a radiación promedio
33
de 2,768.55 ± 1,795.71 mGy. Por su parte, el promedio de contraste utilizado fue de 192.91 ± 81.5
mL.
En el 48.9% de los pacientes se les implantó 1 stent, al 20.3% 2 y en el 18.5% no se colocó
ningún stent. De la totalidad de los stents que fueron implantados, en más de la mitad de los casos
(54.9%) se utilizaron liberadores de fármaco, seguidos de los bioactivos con 27.1%. Se pudo
calcular un promedio de longitud total (acumulado) de stents de 31.6 ± 18.17 mm. Se registró una
media de stents implantados de 1.32 ± 1.02 en la totalidad de los pacientes. Cabe mencionar que
en 12.75% de los casos, se colocaron 3 stents o más en el procedimiento índice.
No se colocaron stents en un 18.05% por una arteria culpable de calibre pequeño, ausencia
de lesiones significativas o la presencia de reperfusión. Solo se realizó la tromboaspiración
mecánica en el 12%.
Con relación a los segmentos de arterias coronarias con enfermedad significativa, la mitad
(49.6%) tenían lesiones en la DA en su porción proximal, de los cuales se intervino la arteria
culpable en el 41.4%. En segundo lugar, la porción media de esta arteria presentaba lesión
significativa en un 35.2% de las veces, siendo tratado en un 26.7%. La CD en su porción proximal
tuvo lesiones significativas en el 25.6% de los pacientes, siendo tratado por ser el vaso culpable
en un 21.6%. Finalmente, la CX en su porción proximal, con un 20.8% de los pacientes y se trató
en el 10.3%. Una descripción más extensa en cuanto a frecuencia de hallazgo significativo y
tratamiento puede ser encontrado en la Tabla 4.
En base a los reportes de hemodinamia, se documentó como éxito (TIMI flow, lesión
residual, restablecimiento del flujo, mejoría clínica y electrocardiográfica) en 81.8% de los
pacientes. Este hallazgo hemodinámico se corroboró con criterios de éxito electrocardiográfico
34
(resolución del ST >50% posterior a la ICP en comparación a ECG diagnóstico) en su seguimiento
hospitalario observando un (81.8%) de éxito.
Tabla 4. Intervención coronaria percutánea.
Variables IMEST n=133
%
Vía de acceso vascular
Femoral 66.4
Radial 33.6
Tiempo de fluoroscopía – minutos ± DE 15.05 ± 10.25
Radiación – miligrey ± DE 2768.55 ± 1795.71
Contraste – mL ± DE 192.91 ± 81.5
Stents
Tipo de stents
Liberador de fármaco 54.9
Bioactivo 27.1
Stents implantados – media ± DE 1.32 ± 1.02
Número de stents implantados
0 18.05
1 48.9
2 20.3
3 9
≥4 3.75
Longitud total (acumulado) – mm ± DE 31.6 ± 18.17
Trombo intracoronario
Carga de trombo
G – No trombo 33.8
G1 – Posible trombo 7.5
G2 – Pequeño 6
G3 – Moderado 30.8
G4 – Grande 12.8
G5 – No valorable 1.5
Tromboaspiración 12
Éxito del procedimiento 81.8
Éxito por electrocardiograma 81.8
Segmento con enfermedad significativa / segmento tratado
Descendente Anterior
Proximal 49.6 / 41.4
Media 35.2 / 26.7
Distal 6.4 / 3.4
Diagonales 17.6 / 2.6
Derecha
Proximal 25.6 / 21.6
Media 19.2 / 15.5
Distal 14.4 / 10.3
Posterolateral 9.6 / 2.6
Descendente posterior 4.8 / 2.6
Circunfleja
Proximal 20.8 / 10.3
Media 11.2 / 6.9
Obtusa marginal 13.6 / 3.4
35
Resultados clínicos
En la Tabla 5, se detallan los tiempos de atención y complicaciones en este registro. La
mayoría de las ICPs se realizaron en días laborales (70.7%) y la minoría en festivos (1.5%). El
turno de atención fue ligeramente más frecuente en el diurno (57.9%). Se obtuvo una media de
días de estancia hospitalaria de 6.93 ± 10.16 días.
Las complicaciones más frecuentemente observadas fueron la colocación de marcapasos
temporal, insuficiencia renal aguda y la utilización de balón de contrapulsación intraaórtico. La
mortalidad global fue de 6.7% (9 pacientes). Un hallazgo importante fue la baja incidencia de
complicaciones hemorrágicas y la ausencia de hemorragias intracraneales.
Tabla 5. Tiempo de atención y complicaciones.
Variables
IMEST
n=133
%
Días de estancia hospitalaria – media ± DE, días 6.93 ± 10.16
Día de atención
Laboral 70.7
Inhábil 27.8
Festivo 1.5
Turno de atención
Diurno 57.9
Nocturno 42.1
Complicaciones
Marcapasos temporal 17.3
Insuficiencia renal aguda 10.5
Balón de contrapulsación intraaórtico 6.8
Muerte hospitalaria 6.7
Cirugía de derivación aorto-coronario 3.8
Angioplastía de otra lesión 3
Hemorragia menor 2.3
Reinfarto 1.5
Enfermedad vascular cerebral 1.5
Hemorragia mayor 0.8
Hemorragia intracraneal 0
36
Ecocardiograma
Se realizó en el 80.5%, (Tabla 6). El estudio se realizó en su gran mayoría dentro de las
primeras 48 horas de internamiento (75.2%) y al ingreso solo en un 2.3%. El hallazgo de hipertrofia
ventricular izquierda se documentó en 34.1% de los pacientes. Se observó en 34 pacientes una
presión sistólica del ventrículo derecho promedio de 30.59 ± 7.84 mmHg. La fracción de expulsión
fue de 46.72 ± 12.91 mmHg.
Tabla 6. Hallazgos por ecocardiografía.
Parámetro
IMEST
n=133
n (%)
“n” total por parámetro
n (%)
Ecocardiograma transtorácico 107 (80.5)
Tiempo del estudio
Inicial 3 (2.3)
≤48 horas 97 (72.9)
≥48 horas – 7 días 7 (5.3)
Hipertrofia ventricular izquierda 34.1 132 (99.2)
Enfermedad valvular significativa 6.8 133 (100)
PSVD – mmHg ± DE 30.59 ± 7.84 34 (25.6)
FEVI – % ± DE 46.72 ± 12.91 107 (80.5)
PSVD, Presión sistólica del ventrículo derecho; mmHg, milímetros de mercurio; FEVI, Fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo.
37
Capítulo 5 – Análisis y discusión de resultados
En México, el conocimiento de las características epidemiológicas, tendencias terapéuticas
y la estratificación del riesgo de los síndromes coronarios agudos (SCA) deriva de los registros
nacionales, RENASICA I(2), II(3) y III(8) y RENASCA. Los resultados del registro ACCESS(4),
realizados en 11,731 pacientes con SCA en África, América Latina y Oriente Medio, confirmaron
las observaciones de los registros nacionales mexicanos, en donde se resalta la subutilización de
las estrategias de reperfusión farmacológica y mecánica. Aunque en los registros RENASICA se
incluyeron pacientes del sector privado, no se han descrito los resultados de la ICP en el IMEST.
Los resultados de este registro en dos hospitales del TEC Salud, demuestran la presentación
clínica, tiempos de isquemia, tendencias terapéuticas, evolución y complicaciones hospitalarias en
una población predominantemente de ingresos medios y altos.
SICA-TEC
La proporción de pacientes con IMEST llevados a ICP fue predominante del género
masculino y similar a los registros nacionales. Se observó una reducción del tabaquismo similar a
la observada en los otros registros, (44.4%). La prevalencia de factores de riesgo históricos como
hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia se mantienen como principales factores
fisiopatogénicos de la enfermedad. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 también fue similar
a lo reportado en estudios como el ACCESS(4) (33%), INTERHEART(11) (7.2%) y el KERALA(12)
(37.6%).
38
Presentación clínica y duración de hospitalización
En términos de presentación clínica, el IMEST, sospecha alta de SCA y
estratificación de riesgo se realizaron a través de un proceso que incluyó factores de riesgo
históricos, dolor precordial con perfil isquémico y elevación persistente del ST en el
electrocardiograma. La estratificación del riesgo multimodal requirió de los puntajes de riesgo
Killip Kimball(13), TIMI Risk Score(14) y GRACE(15), así como al uso de biomarcadores de daño
celular agudo. El puntaje TIMI Risk Score(14), proporciona un mecanismo que permite identificar
diferencias basales en el perfil de riesgo en la presentación y ofrece un marco para un análisis
estratificados. El puntaje de riesgo TIMI para IMEST incluye información pronóstica derivada de
un modelo de regresión logística, su uso práctico es realizarlo paralelo a la evaluación inicial. Es
probable que esta herramienta sea clínicamente útil en el “triage” y el manejo de pacientes con
IMEST elegibles para trombolisis farmacológica. En nuestros pacientes, esta escala fue de 3.95 ±
2.73, lo que implica un riesgo de mortalidad a 30 días entre un 4.4% y 7.3%.
El puntaje CRUSADE(16), se desarrolló para estratificar el riesgo basal de hemorragia mayor
en pacientes con IMSEST tratados en hospitales de tercer nivel para apoyar el tratamiento óptimo.
Evidencias recientes han validado la puntuación en IMEST(17). El puntaje promedio de esta escala
en nuestros pacientes fue de 29.54 ± 15.31, lo que sugiere un alto riesgo de complicaciones
hemorrágicas (8.6%).
La puntuación de riesgo GRACE(15) proporciona una estimación de la probabilidad de
muerte hospitalaria, a 6 meses y 3 años posteriores al egreso hospitalario en pacientes con SCA.
Esta escala de riesgo ha sido validada en más de 20,000 pacientes en múltiples ensayos clínicos.
39
El puntaje en nuestros pacientes fue de 150.42 ± 47.36, lo que traduce un riesgo de mortalidad
hospitalaria de 3.9%.
A diferencia de los registros nacionales previos, en SICA-TEC se determinó en el 100%
biomarcadores de necrosis cardiaca y de daño celular agudo al ingreso y durante la hospitalización.
Por el contrario, se observó una subutilización de biomarcadores de disfunción ventricular (péptido
natriurético cerebral tipo-B 39.1%). El Dímero D, un biomarcador de actividad de la fibrinolisis
endógena, que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico del tromboembolismo venoso, solo se
utilizó en el 22.6%. Las cifras demostradas en estos pacientes se encuentran por debajo de las
observadas en trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar (>1500 ng/mL). Este
hallazgo podría ayudar a diferenciar casos de tromboembolia pulmonar que imitan un IMEST por
embolismo paradójico al sistema coronario o por infarto del ventrículo derecho tipo II. Se
requieren mayores datos para poder entender si este biomarcador pudiera tener alguna utilidad en
los SCA.
El tiempo de hospitalización fue de 6.93 ± 10.16 días, que es similar al observado en el
RENASICA III (7.1 ± 7.8 días), sin embargo, aún por encima de los 4.3 días reportados en registros
de NRMI(18–20).
Terapia farmacológica
El manejo óptimo para IMEST continúa evolucionando sobre la base de evidencia reciente
obtenida de estudios aleatorizados controlados que dirigen las recomendaciones de las sociedades
de cardiología.(21) Esta evidencia obtenida de manera estandarizada y aleatoria, es sujeta a
interpretación; Además, se excluyen poblaciones rurales, mayores de 75 años, minusválidos, por
lo que los resultados obtenidos en una población muy bien seleccionada por expertos, requiere la
40
evaluación en poblaciones de la práctica médica cotidiana. En comparación con los registros
nacionales, en RENASICA III se observó una mejoría en el tratamiento con doble antiagregación
plaquetaria, contrastando con los registros previos en los que se denotó una mejoría. En nuestro
registro la mayoría de los pacientes recibieron terapia doble con aspirina y ticagrelor al ingreso y
egreso, lo que marca una diferencia notable con los registros nacionales previos donde la mayoría
utilizaron la tienopiridina de segunda generación, clopidogrel.
Anticoagulación
En la fase aguda, la anticoagulación permanece como la piedra angular del tratamiento para
IMEST. En nuestro registro, una proporción significativamente mayor recibió heparina no
fraccionada. Su utilización se debe a la rápida acción intravenosa, antídoto específico, a que no
depende de depuración renal y a una vida media corta. En un porcentaje menor, previo al
procedimiento se utilizó enoxaparina.
Intervención coronaria percutánea
La ICP cuando está disponible (60 a 90 minutos) es el tratamiento de elección para
pacientes con IMEST. Se realizó la ICP en el 98.5% de los pacientes de acuerdo con el programa
código SICA, cuyo objetivo primordial es canalizar al paciente oportunamente a la sala de
hemodinamia para reestablecer el flujo coronario mediante ICP. Las características más relevantes
de los procedimientos realizados son la utilización más frecuente de acceso vascular femoral sobre
el radial, a pesar de que la evidencia recomienda un abordaje radial para disminuir complicaciones
hemorrágicas. En nuestros pacientes se observaron incidencias muy bajas de este tipo de
complicaciones. El número de stents implantados (1.32 ± 1.02), sugiere una tendencia para tratar
41
solo arteria responsable. Si los resultados del estudio COMPLETE(22) modifican en el futuro esta
tendencia es una pregunta sin respuesta.
Mortalidad hospitalaria
La mortalidad hospitalaria en SICA-TEC fue de 6.7% (9 pacientes de los 133 ingresados
al estudio), estos hallazgos se ubican ligeramente por debajo de la mortalidad reportada en
RENASICA III de un 8.7% para IMEST, y menor a lo observado en el RENASICA II (10% para
IMEST). El registro GRACE(15) también demostró una reducción significativa en la mortalidad
hospitalaria a lo largo del curso del estudio (8.4% a 4.6%, p<0.001, para IMEST) lo que podría
sugerir un mayor acceso a fármacos e ICP, con un decremento en el uso de reperfusión
farmacológica.
La mortalidad del 6.7% se observó en 9 pacientes. De éstos, 6 eran mayores de 60 años;
cuatro en Killip Kimball IV (choque cardiogénico) y dos en III (edema agudo pulmonar). El
promedio de puntaje de GRACE fue de 237 (mortalidad de 40%) y un TIMI Risk Score promedio
de 8.9 (mortalidad de 35.9%). Tres de los pacientes tuvieron muerte súbita abortada como
presentación del infarto. Seis de los pacientes tenían antecedente de cardiopatía isquémica, historia
de infarto y colocación de stents. Tres de los pacientes se presentaron a urgencias con inicio de los
síntomas de más de 5 horas, en dos de ellos no se pudo documentar el inicio de los síntomas.
42
Limitantes
Muestra pequeña de 133 pacientes. Otra de las limitantes es el carácter retrospectivo. No
se pudo hacer un seguimiento en nuestros pacientes, por lo que no se pudo reportar la mortalidad
a 30 días. Sin embargo, podría ser la primera comunicación que reporta los resultados con ICP en
IMEST en una población del sector privado con ingresos predominantemente medio y altos.
43
Capítulo 6 – Conclusión
Los resultados de SICA-TEC, un registro privado de atención multidisciplinaria de
pacientes con IMEST sometidos a ICP demuestra que en pacientes con ingresos
predominantemente medio y altos, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular no difiere
significativamente de los observados en registros nacionales. Los tiempos de atención (puerta-
balón y puerta-ECG) dentro de los parámetros dictados por las guías clínicas de recomendaciones
de las sociedades de cardiología demuestran la efectividad del programa Código SICA. En
pacientes con riesgo alto de hemorragias, no obstante, el mayor porcentaje de abordaje femoral,
las complicaciones hemorrágicas no fueron significativas.
44
Referencias
1. Granger CB, Gersh BJ. Clinical trials and registries in cardiovascular disease: competitive or
complementary? European Heart Journal. 2010 Mar 1;31(5):520–1.
2. El Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos [RENASICA]. 72:21.
3. García-Castillo A, Jerjes-Sánchez C, Bermúdez PM, Azpiri-López JR, Caballero AA, Sánchez
CM, et al. RENASICA II Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos. 75:15.
4. Martínez-Sánchez C, Jerjes-Sánchez C, Nicolau JC, Bazzino O, Antepara N, Marmol R. Acute
coronary syndromes in Latin America: lessons from the ACCESS registry. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc. :12.
5. Juárez-Herrera Ú, Sánchez CJ, González-Pacheco H, Martínez-Sánchez C. In–hospital
outcome in patients with ST elevation myocardial infarction and right bundle branch block. A
sub-study from RENASICA II, a national multicenter registry. :5.
6. Juárez-Herrera Ú, Jerjes-Sánchez C, and The RENASICA II Investigators. Risk Factors,
Therapeutic Approaches, and In-Hospital Outcomes in Mexicans With ST-Elevation Acute
Myocardial Infarction: The RENASICA II Multicenter Registry: STEMI in Mexicans:
RENASICA II. Clinical Cardiology. 2013 May;36(5):241–8.
7. Sánchez-Diaz CJ, García-Badillo E, Sánchez-Ramírez CJ, Juárez Ú, Martínez-Sánchez C.
Clinical characteristics, process of care and outcomes among Mexican, Hispanic and non-
Hispanic white patients presenting with non–ST elevation acute coronary syndromes: Data
from RE- NASICA and CRUSADE registries. :8.
8. Jerjes-Sanchez C, Martinez-Sanchez C, Borrayo-Sanchez G, Carrillo-Calvillo J, Juarez-
Herrera U, Quintanilla-Gutierrez J. Third national registry of acute coronary syndromes
(RENASICA III). Archivos de Cardiología de México. 2015 Jul;85(3):207–14.
9. Orbe MI. Registro de Alteplasa en Síndromes Coronarios Agudos con elevación del ST
(REALSICA). 78:10.
10. O’Shea J. Inter-regional differences in acute coronary syndrome trials. European Heart
Journal. 2000 Sep 1;21(17):1397–9.
11. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study. 2004;364:16.
12. Mohanan PP, Mathew R, Harikrishnan S, Krishnan MN, Zachariah G, Joseph J, et al.
Presentation, management, and outcomes of 25 748 acute coronary syndrome admissions in
Kerala, India: results from the Kerala ACS Registry. European Heart Journal. 2013 Jan
7;34(2):121–9.
45
13. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA, et al. Prognostic
Importance of Physical Examination for Heart Failure in Non–ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes. :8.
14. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, et al. TIMI
Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for
Risk Assessment at Presentation: An Intravenous nPA for Treatment of Infarcting
Myocardium Early II Trial Substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031–7.
15. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM. Baseline characteristics, management practices, and in-
hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the global registry
of acute coronary events (GRACE). ACC Current Journal Review. 2002 Nov;11(6):16–7.
16. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, et al. Baseline Risk of Major
Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: The CRUSADE (Can Rapid
risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009 Apr
14;119(14):1873–82.
17. Ariza-Solé A, Sánchez-Elvira G, Sánchez-Salado JC, Lorente-Tordera V, Salazar-
Mendiguchía J, Sánchez-Prieto R, et al. CRUSADE bleeding risk score validation for ST-
segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary
intervention. Thrombosis Research. 2013 Dec;132(6):652–8.
18. Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, et al. Temporal
trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the U.S. from
1990 through 1999. Journal of the American College of Cardiology. 2000 Dec;36(7):2056–
63.
19. Curtis JP, Portnay EL, Wang Y, McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, et al. The Pre-Hospital
Electrocardiogram and Time to Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction,
2000–2002. Journal of the American College of Cardiology. 2006 Apr;47(8):1544–52.
20. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM. Times to Treatment
in Transfer Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in the United
States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 Analysis. Circulation. 2005
Feb 15;111(6):761–7.
21. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation. European Heart Journal. 2018 Jan 7;39(2):119–77.
22. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, et al. Complete
Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Oct
10;381(15):1411–21.
