Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción

Especialista en Ginecología y ObstetriciaEspecialista en Biología de la Reproducción Humana

Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción asistidaDiplomado en ecografía reproductiva e histeroscopia

Desde el año 2002 médico adscrito al Instituto Medica Fértil Querétaro.

EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

Dr. Ricardo Hurtado Amador

INFERTILIDAD: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

QUERETARO, QRO.

29 DE SEPTIEMBRE 2012


Los embarazos de localización indeterminada (PULs) son embarazos tempranos caracterizados por una β-HCG positiva donde no hay signos de un embarazo intrauterino o extrauterino a través de la exploración ecográfica vaginal

CONCEPTO

Condous G. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 121–22.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006; The Management of Early Pregnancy Loss. Guideline No. 25.London, UK.


EPIDEMIOLOGIA

Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007; 22: 1744–1750.

90% Mujeres con prueba positiva visualización del embarazo 10% Mujeres localización desconocida (PULs)

7-31% PULs

44 - 69% PULs tejido trofoblástico en regresión

Banerjee S, Aslam N, Woelfer B et al. Expectant management of earlypregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods topredict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001;108:158–163.

G.Condous B.Van Calster E.Kirk1, D.Timmerman3, S.Van Huffel and T.Bourne. Prospective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007


Necesidad de valorar la localización y viabilidad de un embarazo en

forma temprana

Riesgo potencial de embarazo ectópico

Estado clínico en un momento determinado donde a través de exploraciones

ecográficas repetidas y determinaciones hormonales se intentara valorar

la normalidad del embarazo.

GENERALIDADES

G. condous

Condous G, Lu C, Van Huffel S et al. Human chorionic gonadotrophin andprogesterone levels for the investigation of pregnancies of unknownlocation. Int J Gynecol Obstet 2004a;86:351–357.

Porque establecer la normalidad de un embarazo temprano?

Β-HCG +

EMB.INTRAUTERINO FALLIDO EMB. INTRAUTERINO

VIABLE

EMB. ECTÓPICO

EMB. BIOQUÍMICO

EMB. LOCALIZACIÓN NO DETERMINADA PERSISTENTE



HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLINICO

ECOGRAFIA ENDOVAGINAL

B-HCG CUANTITATIVA

PROGESTERONA

Correlacionar :


Embarazo obtenido por Reproducción asistidaFecha IIU vs TE

14-16 d (2 semanas) HCG cuantitativa

21 d ( 5 semanas) Ecografía endovaginal

HORIZONTE CLINICO

Embarazo espontaneoDesconoce el tiempo

Retraso o alteración menstrualHCG cualitativa

Ecografía endovaginal Visita al medico


Razones de presentación de mujeres clasificadas como PULs

Razón de presentación Diagnostico final embarazo Total % (n)

Puls fallidos% (n) IUPs %(n) EPs %(n) 28.9 (105)

SangradoDolor y sangradoDolorDatos insegurosAbortos previosEctópicos previosOtros

2 7.9 (64)53.3 (122)3.1 ( 7)0.9 (2)2.2 (5)1.3 (3)11.4 (26)

30.6 (34)4.5 (5)20.7 (23)3.6 (4)8.1 (9)4.5 (5)27.9 (31)

30.5 (7)17.4 (4) 4.3 (1)8.7 (2)4.3 (1)8.7 (2)26.1 (6)

28.9 (105)36.1 (131)8.5 (31)2.2 (8)4.1 (15)2.8 ( 10)17.4 (63)

Total 229 111 23 363

KIRK E. G CONDOUS. RATIONALIZING THE FOLLOW-UP OF PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPRODUCTION Vol. 22, No. 6 pp.1744-1750, 2007.


HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS EN EMBARAZOS NORMALES

SACO GESTACIONAL

Primera imagen ~ 4.5 SDG Mide ~ 3.5 mm Anillo ecogénico Signo doble decidua ~ 5-6 SDG

5.5 SDG = sensibilidad 100%

ECOGRAFIA ENDOVAGINAL: OPORTUNA


EXPLORACION DE ANEXOS Y FONDOS DE SACO


ZONA DE DISCRIMINACIÓN DE HCG

Es el nivel sérico de -HCG para diferenciar un embarazo intrauterino normal ( viable) de un embarazo ectópico mostrado por ecografía transvaginal.

Esto indica que todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecográficamente al tiempo que la -HCG sérica es de:

1500-2000 UI/ml.

-HCG : 2500 UI/ml: sensibilidad 100%

Β-HCG: CUANTITATIVAS

OBSTET GYNECOL 2006;107:399


PROGRESIÓN DE HCG β EN EMBARAZOS NORMALES

99% DE EMBARAZOS VIABLES TIENEN UNINCREMENTO DE 24% EN 24 HRS Y DEL 53% EN 48

HRS.

UN INCREMENTO MENOR INDICA UN GESTACIÓN CON CRECIMIENTO ANORMAL

DATOS BASADOS EN UN ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 287 MUJERES CON 861MEDICIONES DE β HCG EN MUJERES CON RIESGO DE E.E. O

ABORTO

BARNHART OBSTET GYNECOL 2004:1:51


OBSTET GYNECOL 2006;107:399


PROGESTERONA SÉRICA

Concentración de progesterona ( ng / ml)

Pronóstico

≥ 20 Embarazo intrauterino viable

5-20 Embarazo localización no determinada

< 5 Embarazo no viable

HUMAN REPRODUCTION VOL 13. NUM. 11 pp. 3220-27 1998

M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting spontaneously

resolving pregnancies of unknown location. Human Reproduction, Vol.26, No.6

pp.1318–1323, 2011

EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADACOMPARACION DE LAS VARIABLES MEDIDAS EN EMBARAZOS DE RESOLUCION

ESPONTANEA Y OTROS RESULTADOS

VARIABLE RESULTADOS P

Resolución espontanea

Otros resultados

B-HCG (IU/l) 242 (47.3–87) 573 (276–1478) 0.002

Progesterona (nmol/l) 5 (3.28–7.38) 46 (30.10–81.4) <0.001

Inhibin A (pmol/l) 7.65 (0–16.207 16.6 (11.39–30.47) <0.001

Inhibin Pro-aC-RI (pmol/l)a 178.7 (77.2–353.0) 200.0 (90–564.8) 0.112

IGFBP1 (mg/l) 13.41 (8.09–23.72) 7.0 (3.91–14.79) 0.02

Edad materna (años) 27.1 (7.79) 28.6 (5.6) 0.27

Edad gestacional (semanas) 7.46 (2.42) 5.8 (2) 0.01

Transferencia embrionaria (mm) 7.3 (5.02–10.95) 10.0 (6.8–15.10) 0.04

Progesterona sérica única: sensibilidad: 72%. especificidad: 94 %

CONCLUSION DEL ESTUDIO

“La progesterona sérica única o en combinación con β-HCG siguen siendo la mejor manera de predecir la viabilidad y la resolución espontanea de los embarazos de localización indeterminada”

M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting s pontaneously


pp.1318–1323, 2011


CONDOUS G, OKARO E, KHALID A, LU C, VAN HUFFEL S, TIMMERMAN, O BURNE. A PROSPECTIVE EVALUATION OF A SINGLE-VISIT STRATEGY TO MANAGE PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPROD. 2005 MAY;20(5):1398-403. EPUB 2005 JAN 21.


PACIENTES CON UPLs n= 318

Progesterona nmol/L Β-HCG UI/L Probable diagnóstico

≤ 10 > 25 Embarazo fallido o resolución espontanea

>50 > 25 Bajo riesgo de ectópicopb. embarazo intrauterino

10-50 > 25 Alto riesgo de ectópico

UPLs : Embarazos de localización no determinadaSensibilidad : 77 %, Especificidad: 82%

CONCLUSION DEL ESTUDIO

Una progesterona corte de <10 nmol / L como única prueba de diagnóstico para la resolución espontánea Puls eliminaría la necesidadpara el seguimiento de rutina en casi el 50% de las mujeres.

Sin embargo:

Un 12% de los embarazos ectópicos que eventualmenterequieren la intervención sería dado de alta.

Use of serum progesterone measurements to reduce need for

follow-up in women with pregnancies of unknown location.

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 704–710


Protocolo para el manejo de mujeres con PUL

Progesterona (nmol/L)

B-HCG (IU/L)

Probable diagnóstico Seguimiento

<20 >25 Embarazo con resolución espontanea HCG en 7 días

20-60 >25 Aborto o embarazo ectópico con moderado riesgo de requerir intervención

HCG en 2 hrs

>60 <1000 Embarazo intrauterino normal Repetir usg con HCG >1000

>60 >1000 Embarazo ectópico con alto riesgo de requerir intervención.

Repetir usg –valorar

tratamiento



pp.1318–1323, 2011



pp.1318–1323, 2011


DIAGNOSTICO CLINICO POS SEGUIMIENTO Y TIEMPO DEL DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CLINICO

NUMERO (%)

TIEMPO DEL DIAGNOSTICO ( DIAS)

PUL resueltos 76 (70%) N/A

PUL persistentes 2 (2%) 15.5 ( 13-18)

Abortos 7 (6%) 16.3 (8)

Embarazos ectópicos 8 (7%) 6 (2.3-9.5)

IUP viables 16 ( 15%) 13.1 (5.6)

PUL: Embarazos de localización no determinadaIUP: Embarazos intrauterinos

Β-HCG inicial (0)

Β-HCG 48 hrs Embarazos fallidos=


Progesterona: < 20

MODELOS DE REGRESION LOGISTICA

< .79

Sensibilidad 86 % , especificidad 97%

G.Condous, B.Van Calster, E.Kirk1, D.Timmerman, S.Van Huffel2 and T.Bourne Prospective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007

Índice para valorar la viabilidad del embarazo

Β-HCG inicial (0)

Β-HCG 48 hrs≥ 2 embarazos viables

=

Índice para valorar la viabilidad del embarazo


Sensibilidad 78%, especificidad 67%

T. BIGNARDI G. CONDOUS, E. KIRK B. VIABILITY OF INTRAUTERINE PREGNANCY IN WOMEN WITH PREGNANCY OF UNKNOWN LOCATION: PREDICTION USING HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN RATIO VS. PROGESTERONE ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2010; 35: 656–661

MODELOS DE REGRESION LOGISTICA

Femenina de 29 años de edad Asintomatica

FUR. 30/07/2012

Inseminación intrauterina día 12 de agosto del 2012

CASO CLINICO


18 días posteriores a IIU(30 agosto)

(4.3 semanas)

B-HCG= 98 P4 = 11.4


01 septiembre( 4.5 semanas)

Incremento HCG 53% 48hrs

HCG Inicial= 98 mu/ml

52 mu/ml

HCG 48 hrs = 150 mu/ml

HCG (48 hrs)= 228

P4 = 12.5

Índice: 2.3



Incremento β-HCG 53% 48 hrs

HCG = 228 mu/ml - 127Día 3 = 355 199Día 5 = 554 310Día 7= 864Día 8 = 207 = 1071 (24%)

β-HCG= 767

P4= 17..5


12 septiembre( 6 semanas)

Incremento HCG 53% 48 hrs

HCG = 767 mu/ml - 406 Día 3 = 1173 1670=normalDía 4= 1454 (24%) 2071=normal

B-HCG= 1464

P= 12.3


Se decidió Metotrexato 1 mg/kg/ día



19 septiembre( 7 semanas)


CONCLUSIONES

Diagnostico de UPLs

Herramienta disponibles para diagnóstico

Correlación

Datos clínicos –progesterona sérica-niveles séricos de β- HCG Hallazgos ecográficos endovaginales.

CONCLUSIONES

PROGESTERONA nmol/l

< 5 Embarazo no viable

5-10 No confiable de no viabilidad

5-20 Correlación B-HCG-US

20-60 Correlación B-HCG-US

≥ 60 Embarazo viable

La progesterona es un factor pronostico

Diagnostico de UPLs

CONCLUSIONES

Vigilancia estrecha mediante determinaciones séricas de β-HCG cada 48 hrs o de acuerdo a la progresión estimada de normalidad y al estado clínico de la paciente.

Decidir conducta de acuerdo a la progresión de la β-HCG no olvidando los valores de 1500-2000 UI/L ( zona de discriminación) donde obligadamente tenemos que visualizar una saco gestaciónal intrauterino por ecografía endovaginal.

Diagnostico definitivo de UPLs

“GRACIAS POR SU ATENCIÓN”

Documents

Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción