ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA NEONATAL · PDF fileEspecialización en Enfermería Neonatal 4 Universidad del Valle OBJETIVOS • Argumentar las razones por las cuales las alteraciones

Especialización en Enfermería Neonatal

1 Universidad del Valle

ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA NEONATAL

ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA I

Unidad 5

Cuidados Básicos en la Unidad de Recién Nacidos

Diseño. Karen Ramírez G. Montaje. Ricardo García y John Jairo Toro L. Área de Medios Educativos

Vicerrectoría Académica Universidad del Valle

©2006

Vicerrectoría Académica



PRESENTACIÓN........................................................................................................................ 3 OBJETIVOS............................................................................................................................... 4 CONTENIDO ............................................................................................................................. 5 Termoregulación - Programa Canguro ....................................................................................... 6

El Control Térmico del Recien Nacido: Una responsabilidad de Enfermería ............................. 7 Principios fisiológicos del control Térmico en el Recién Nacido............................................ 8 Estructuras Termo receptivas............................................................................................ 9

Mecanismo Regulador Central................................................................................... 9 Mecanismo Efector.................................................................................................... 9 Secreción del sudor................................................................................................. 10 Postura ................................................................................................................... 10

Mecanismos de Perdida de Calor..................................................................................... 11 Conducción............................................................................................................. 11 Convencción........................................................................................................... 11 Radiación................................................................................................................ 12 Evaporación............................................................................................................ 12

Metabolismo y Producción de Calor..................................................................................... 13 Termogénesis ................................................................................................................. 13

Termogénesis generada por escalofríos ................................................................... 13 Termogénesis no generada por escalofríos.............................................................. 13 Termogenina .......................................................................................................... 14 Grasa Parda............................................................................................................ 14

Sustratos para la Termogénesis ...................................................................................... 15 Ácidos grasos ......................................................................................................... 15 Lipoproteína Lipasa................................................................................................. 15 Denionidasa............................................................................................................ 15

Factores que Influyen en la perdida de calor del Recien nacido y del Prematuro ............... 15 Clínicos................................................................................................................... 15 Malnutrición............................................................................................................ 16 Sobrealimentación.................................................................................................. 16

Ambiente Térmico Neutral............................................................................................... 16 Medición de la Temperatura Corporal.............................................................................. 16

Temperatura corporal interna.................................................................................. 16 Temperatura cutánea.............................................................................................. 17

Atención Térmica en la Sala de Partos............................................................................. 17 Incubadoras y Cunas de Calor Radiante .............................................................................. 18

Incubadoras ................................................................................................................... 18 Perturbación del ambiente térmico en una incubadora ............................................. 20 Humedad................................................................................................................ 21 Incubadoras de doble pared.................................................................................... 23 Consideraciones sobre seguridad............................................................................. 23

Calefactores radiantes .................................................................................................... 24 Control de temperatura........................................................................................... 24 Pérdidas insensibles de agua................................................................................... 24

Ambiente en la unidad de cuidado Neonatal Ecologia ............................................................... 26 Cuidados de la Piel del Recién Nacido...................................................................................... 28 Poscicionamiento del Neonato Hospitalizado............................................................................ 29

Plegaria de un Recién Nacido Prematuro a sus Médicos Enfermeras y Matronas ....... 29 Técnica Aséptica en la Unidad Neonatal................................................................................... 31 Bioseguridad, riesgo Profesional.............................................................................................. 32 ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE ............................................................................................. 33 EVALUACIÓN.......................................................................................................................... 37 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ............................................................................................... 38



PRESENTACIÓN En la siguiente unidad se continúa el avance a lo largo de la fundamentación de los cuidados de Enfermería para el niño recién nacido hospitalizado. Con base en las conceptualizaciones previas se especifican y profundizan los cuidados y comportamientos deseables en la UCI Neonatal. Se llega a acuerdos sobre temas tan importantes como la termorregulación, cuál es el rol de enfermería, cuáles son las ventajas y desventajas de mantener tibio de niño recién nacido; se toca también el tema de la ecología neonatal, como ha venido siendo el ambiente en la unidades de cuidado neonatal, que clima se respira en ellas pero no desde la óptica exclusiva de los profesionales de la salud, se pretende mirarla desde los familiares y desde el neonato mismo, se revisarán las tendencias que han venido desarrollándose en los últimos tiempos y de las cuales podemos estar siendo partícipes. Se hablará también de los cuidados específicos de piel, cordón, área de pañal, cuidados de la integridad cutánea durante la administración de medicamentos. Luego pasaremos a las características del posicionamiento deseable del recién nacido tanto en el ambiente hospitalario como en casa. Finalmente se revisan algunos aspectos laborales y de bioseguridad que afectan a las personas que trabajan en unidades de cuidado intensivo neonatal. Estos temas son considerados medulares en el cuidado y en las terapias de intervención a pacientes con alteraciones de salud de alta complejidad.



OBJETIVOS • Argumentar las razones por las cuales las alteraciones de la temperatura son críticas en

el neonato. • Diseñar y/o evaluar guías de cuidado de Enfermería con el propósito de evitar

alteraciones en el ambiente térmico neutral y de corregir desviaciones térmicas en el neonato hospitalizado.

• Criticar la calidad del ambiente térmico y general de la unidad neonatal observado en una unidad de recién nacidos, teniendo en cuenta lo que la literatura científica los y estudios de investigación proponen para facilitar el desarrollo postnatal de neonatos hospitalizados. proponer alternativas de mejoramiento.

• Proponer los cuidados de Enfermería que a su juicio deben tenerse con los recién nacidos hospitalizados en la institución a la que está vinculad@, con el propósito de cuidar y proteger la integridad de su piel, teniendo en cuenta las características y oportunidades disponibles.

• Demostrar la técnica correcta de posicionar al recién nacido hospitalizado, en incubadora, mesa de calor radiante o cuna; y durante el momento de alimentación o cargado.

• Conservar los principios de técnica aséptica durante el desarrollo de la práctica en el ambiente hospitalario.

• Observar los comportamientos de Bioseguridad al estar en la unidad de cuidado de recién nacidos.

• Reconocer los riesgos profesionales generales y específicos a los que se está expuesto en el ambiente de la unidad neonatal y las medidas que protegen o atenúan cada uno de éstos.



CONTENIDO 1. Termorregulación. Programa canguro. 2. Ambiente en la unidad de cuidado neonatal. Ecología. 3. Cuidados de la piel del recién nacido. 4. Posicionamiento del RN, durante su hospitalización. 5. Técnica aséptica en la unidad de recién nacidos. 6. Bioseguridad. Riesgo profesional.



TERMOREGULACIÓN - PROGRAMA CANGURO En el hombre la disipación del metabolismo basal es una necesidad primaria para su supervivencia, si no funciona aumentaría su temperatura hasta llevarlo a la muerte. El feto se encuentra rodeado de líquido amniótico, el cual tiene una temperatura de 0.2 grados inferior a la temperatura corporal del feto lo que hace que no haya pérdida por radiación y evaporación y que las pérdidas producidas por conducción y convención sean mínimas [2]. Aunque el feto se desarrolla en un ambiente cálido y termoestable, su

producción basal de calor es casi el doble de la del adulto. Para que no se produzca un aumento en la temperatura del feto, se la debe disipar, lo que consigue por convención a través del flujo sanguíneo en la placenta [2]. El flujo sanguíneo en la placenta es alto por la necesidad que tiene de mantener un intercambio respiratorio de gases adecuados, y por las funciones de la placenta como un órgano principal de excreción de calor. El promedio de la temperatura fetal es alrededor de 0.5 grados C., más alto que el del organismo materno. Por consiguiente, una disminución momentánea del flujo sanguíneo placentario puede producir un aumento transitorio de la temperatura del feto. El feto depende de la madre y de la placenta, para la regulación de su temperatura, así, una elevación de la temperatura materna produce un aumento de la del feto. Durante el período fetal, el sistema termorregulador no está sometido a situaciones de frío que le exijan aumentar la producción de calor para mantener su temperatura corporal. El feto no tiene mecanismos para defenderse de un incremento térmico en la madre, por lo que el mayor riesgo que corre desde el punto de vista térmico es la hipertemia causada por fiebre materna la cual, según su duración e intensidad, puede poner en riesgo al feto. Para la madre, el embarazo significa la incorporación de una importante fuente calórica que va aumentando durante el curso de la gestación y a la que la madre debe adaptar su sistema termorregulador. Esta fuente de calor es eliminada bruscamente en el momento del parto, y es posible que sea uno de los factores del frió y el escalofrío que se observan en la madre en el postparto. Como se ha revisado en la unidad anterior, es en las primeras horas de vida donde hay mayor cantidad de procesos de adaptación a la vida extrauterina que está iniciando su funcionamiento. Y como pilar fundamental se encuentra el control térmico, el riesgo de enfriamiento para el recién nacido constituye un gran riesgo. Contribuye a esto que los niños nacen desnudos y mojados. La sala de partos tiene generalmente una temperatura muy por debajo de lo que es un Ambiente Térmico Neutro (ATN). Durante la vida intrauterina, el feto vive en un ambiente de estabilidad térmica. Este tiene una temperatura 0.5 Celsius más alta que la de la madre. El calor producido por el metabolismo basal es



disipado por el torrente circulatorio en la placenta. El sistema termorregulador no es requerido en la etapa intrauterina, ya que el feto no está sometido a mayores variaciones de temperatura. La primera experiencia de frío para el ser humano es al nacimiento y su sistema termorregulador comienza por primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la falta de una respuesta adecuada en la producción de calor en las primeras horas. Si en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales, el recién nacido se enfriará. Las mayores pérdidas se producen por radiación y evaporación. Para evitarlas se deben tomar con todo niño las siguientes medidas: Secarlo y cubrirlo con sabanillas tibias. Cambiar rápidamente la sabanilla mojada. Si el niño ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en contacto piel a piel y bien cubierto, lo que le dará un ambiente térmico adecuado en la mayoría de las veces. Idealmente debe permanecer junto a su madre en una pieza con una temperatura de alrededor de 26° a 28° con un control regular de su temperatura axilar verificando que esta se estabilice entre 36.5 ° y 37 °.

En el caso de un niño que nace con problemas o que es prematuro, es de regla atenderlo bajo un calefactor radiante, con lo cual el niño no se enfriará y podrá ser evaluado y tratado sin necesidad que este totalmente cubierto. Consideremos de una manera más profunda el tema sobre termorregulación:

EL CONTROL TÉRMICO DEL RECIEN NACIDO: UNA RESPONSABILIDAD DE ENFERMERÍA



Principios fisiológicos del control Térmico en el Recién Nacido El ser humano es homeotermo (del griego homolos=similar, therme=calor); es decir su organismo puede mantener una temperatura constante dentro de un rango estrecho y responde a la pérdida de calor aumentando el índice metabólico; a este grupo pertenecen dos clases superiores del reino animal: aves y mamíferos. Sin embargo, otros animales como la tortuga son poiquilotermos (del griego poikilos = variable, therme = calor). En ellos, su temperatura corporal varía enormemente en respuesta a los cambios ambientales; es decir dependen por entero de la temperatura del entorno ambiental. El recién nacido tiene todas las capacidades de un homeotermo. Bruck en 1961 obtuvo evidencia fisiológica de esta respuesta en las primeras horas de vida; de esta forma el niño produce calor como resultado de la actividad metabólica. Sin embargo esta homeotermia puede ser superada en los extremos de calor o frío. Los niños muy prematuros, de menos de 29 semanas de edad gestacional pueden comportarse como poiquilotermos; y en vez de incrementar la producción de calor como un homeotérmico, disminuyen el índice metabólico cuando se encuentran en un ambiente frió. Para lograr el estado de homeotermia se requiere de un balance entre la producción y la disipación de calor. Para llegar a este equilibrio se necesita una serie de acciones compensatorias que son llevadas a cabo por un sistema regulatorio de realimentación que consta de: Estructura termorreceptiva para apreciar la temperatura (sensores térmicos) que se proyectan al sistema nervioso central: arco aferente. Procesador central que se encuentra en el hipotálamo y que elabora la información. Efectores o medios para ajustar la producción y la disipación del calor (arco efector). Un sistema pasivo: su temperatura es dependiente de la producción metabólica de calor y de transferencia de calor del medio ambiente. Al ser una forma de energía, el calor se rige por las leyes de la conservación de energía y por la posibilidad de que toda energía se transforma en calor. Se transmite según la ley de que toda energía tiende a igualarse, de tal manera que ahí donde existe un gradiente térmico, se produce transmisión de calor. En el organismo se habla de un gradiente térmico interno, que equivale a la diferencia de temperatura entre el interior del cuerpo donde están los órganos de mayor actividad metabólica y de producción de calor y la piel. El gradiente térmico externo es la diferencia de temperatura que existe entre la piel y el ambiente [2].



Estructuras Termo receptivas Los receptores térmicos cutáneos representan un grupo de estructura cuya función es sensar la temperatura corporal. Las respuestas termo reguladoras son determinadas por el promedio de la temperatura de la piel, el índice y dirección del cambio de temperatura y el tamaño del área estimulada. Estos receptores son distintos para el calor y el frío. A temperaturas mayores de 25°C, la actividad de los sensores de frío también disminuye. Mientras mayor sea el área expuesta, mayor será la respuesta por parte de los sensores de la temperatura. Los receptores de frío se encuentran en todo el cuerpo pero en especial en el área trigeminal de la cara y de las manos; por ésta una corriente de aire frío en la cara es suficiente para que se produzca un aumento en el consumo de oxígeno, aunque no haya modificaciones de las temperaturas rectal y axilar. Las termosensores corporales profundos están localizados en la zona preóptica del hipotálamo, en la médula espinal, tallo cerebral y en la mucosa respiratoria. Recientemente se ha sugerido la presencia de estructuras termosensibles por fuera del sistema nervioso central y de la piel. Existe evidencia experimental de la presencia de termosensores en la región de la pared posterior de la cavidad abdominal.

Mecanismo Regulador Central En el centro de la termorregulación que recibe la información de los receptores cutáneas y profundos, y que comanda los mecanismos reguladores de las pérdidas y de la producción de calor, se encuentra en el hipotálamo posterior (antes se creía era la zona preóptica de hipotálamo). El objetivo de este centro es conservar una temperatura corporal media de acuerdo a la información que recibe de los distintos lugares del cuerpo.Este centro puede tornarse inefectivo en forma parcial o total por la acción de diversas drogas y enfermedades, como hemorragia intracraneana malformación severa, traumatismos y asfixia grave al nacer.

Mecanismo Efector. Control Vasomotor: por medio de la vasoconstricción y de la vasodilatación se puede aumentar o disminuir el flujo sanguíneo cutáneo y las pérdidas de calor hacia la piel y el medio ambiente. En el recién nacido prematuro está bien desarrollado el control vasomotor.



En ambiente frío como resultados de la vasoconstricción, baja la temperatura cutánea, aumenta el gradiente interno (diferencia de temperatura corporal y cutánea) y disminuye el gradiente externo, con esto aumenta el aislamiento del cuerpo y disminuyen las pérdidas de calor. En ambiente cálido tiene lugar la situación inversa; se produce vasodilatación y aumenta la temperatura cutánea; el gradiente interno disminuye; esto se observa en niños sobrecalentados, ejemplo: por la alta temperatura de la incubadora, o calor mediante la fototerapia. En estos casos la temperatura axilar es igual o superior, a veces, que la rectal, por lo que es una ayuda importante para diferenciar el sobrecalentamiento por mal control del ambiente y la fiebre[1,2].

Secreción del sudor Los recién nacidos de término y en especial los prematuros tienen limitado este mecanismo de defensa contra el calor; los recién nacidos de término tienen seis veces más glándulas sudoríparas funcionales por unidad de superficie que los adultos, pero la respuesta máxima de calda glándula es apenas una tercera parte de la de una glándula adulta. Por lo tanto podría esperarse que la respuesta del recién nacido al estrés del calor supere a la del adulto; pero en realidad el recién nacido de término solo aumenta alrededor de cuatro veces la pérdida insensible de agua cuando una temperatura ambiente cálida hace aumentar su temperatura recto a 37.8°C en un ambiente caluroso es grande el peligro de hipertermia en el recién nacido. Los recién nacidos alrededor de 32 semanas carecen de sudoración e incluso en un niño de 37 semanas la sudoración está limitada y casi confinada a la cabeza y a la cara. La producción de calor madura con relativa rapidez y después del parto en el niño pretérmino, y es así como un niño nacido de 30 semanas a las cuatro semanas de vida puede soportar mejor el estrés de calor que un neonato de 34 semanas de gestación.

Postura A través de la modificación de la postura se puede aumentar o disminuir la superficie corporal efectiva de intercambio calórico. En ambientes fríos el hombre disminuye esa superficie flexionando al máximo sus segmentos corporales. Lo opuesto sucede en ambientes cálidos. El recién nacido tiene su postura determinada, en gran parte por la edad gestacional, con pocas posibilidades de modificarlas. En este sentido el prematuro es el más afectado al tener sus miembros extendidos.



Mecanismos de Perdida de Calor El recién nacido al igual que cualquier cuerpo físico, intercambia calor con el ambiente por conducción, convección y radiación; también se pierde calor por evaporación [3].

Conducción En este mecanismo el cuerpo está en contacto con otro cuerpo sólido, de una temperatura diferente y el calor fluye entre los dos. El flujo de calor es proporcional a la diferencia de temperatura entre los dos cuerpos y a la conductividad o coeficiente de conducción térmica de estos. Las pérdidas de calor por conducción en las incubadoras y lámparas de calor radiante son mínimas debido, a que la colchoneta de espuma sobre el que yace el bebé, es muy buen aislante y a que la diferencia de temperatura entre la espalda del niño y la colchoneta generalmente es pequeña. Si el bebé yace sobre un conductor térmico tal como una superficie metálica o un aislante menos efectivo, o si la diferencia de temperatura a través de la colchoneta es incrementada, puede ocurrir pérdida o ganancias significativas de calor. Es importante tener en cuenta lo anterior, ya que si se envuelve al recién nacido en sábanas a temperatura ambiente, y no precalentada, se incrementa las pérdidas por conducción. Otros ejemplos de transferencia de calor con conducción son colocar al niño sobre el pasa bebé, o sobre el chasis para tomar radiografías frías casos en que debemos cubrirlos con pañales precalentados para evitar las pérdidas calóricas.

Convencción Este mecanismo se explica porque las moléculas de aire adyacentes a la piel del bebé son calentadas por contacto con ésta. A medida que el aire es calentado, se eleva desde el cuerpo y en algún punto es barrido y llevado hacia fuera por las corrientes de aire. Mientras más frío y mayor sea la velocidad del viento, mayor será la pérdida por convección a partir de la piel del recién nacido [1,3,4,5].

Lo anterior podría aplicarse a los ventiladores, aire acondicionado o ventanas abiertas en las salas de parto, quirófanos, o unidades de recién nacidos.



Tradicionalmente las pérdidas de calor por convección son consideradas únicamente como la transferencia de calor desde la superficie cutánea hacia el aire subyacente, pero debe considerarse también el intercambio de gases más fríos entregado por los ventiladores, humidificadores y nebulizadores.

Radiación Es la trasmisión de calor entre las superficies de cuerpos que están a distancia a través de ondas del espectro eléctricas.Paredes, ventanas, sillas, bombillos y otras personas son ejemplos de superficies con las cuales los bebés intercambian calor radiante. Esta ruta de intercambio de calor es independiente de todas las otras rutas. Un neonato puede enfriarse en un cuarto que contenga aire mas caliente que su piel si las paredes y ventanas son lo suficientemente frías. Del mismo modo, un neonato en el aire caliente de una incubadora puede enfriarse si las paredes de esta son frías, o en una incubadora con aire fresco puede sobrecalentarse si las paredes están muy calientes. Es posible encontrar que niños en incubadoras cerca de ventanas se enfríen en la noche cuando las paredes de la incubadora radian su calor a los vidrios. Los mismos niños pueden encontrarse febriles en la mañana cuando los rayos del sol penetran a través de la ventana y calientan las paredes de la incubadora. Tales cambios ambientales pueden ocurrir sin cambiar la temperatura del aire de la incubadora. Para disminuir la pérdida de calor por radiación se usa un polímero termoplástico llamado plexiglas en la construcción de las paredes de incubadoras, el cual es transparente a las radiaciones visibles, permitiendo la observación del niño, pero opaco a las radiaciones infrarrojas manteniendo el calor radiado por este dentro de la incubadora [4]. El plexiglas también se usa en las paredes laterales de los calefactores radiantes y en las cámaras cefálicas para administración de oxígeno.

Evaporación La evaporación físicamente es muy similar a la convección en que involucra difusión de moléculas de gas, pero en la primera las moléculas de gas transportan agua más que energía cinética. La piel de los recién nacidos a término y adultos actúa como una barrera mayor a la evaporación. La resistencia al paso de agua a través de la piel es relativamente grande comparada con la resistencia de la capa de aire alrededor del cuerpo, de manera que la velocidad del viento no es importante para la pérdida de agua por evaporación. Esto puede ser ciento para niños nacidos prematuros tienen una piel muy delgada y ofrece poca resistencia al paso de agua. La velocidad del aire es por lo tanto importante en las pérdidas evaporativas en los prétérmino [3].



Mientras mayor sea la superficie de contacto, mayor la velocidad del viento y más delgado sea el estrato córneo de la piel del bebé, mayores serán las pérdidas evaporativas. Estas son inversamente proporcionales a la edad postnatal y la edad gestacional [4]. Cada gramo de agua perdido por evaporación resulta en una pérdida de calor de 540 calorías [5]. Tanto en los niños de término como en los prematuros, la pérdida de calor evaporativa es

inversamente proporcional a la presión parcial de vapor de agua en el ambiente. Esta es la razón de ser de utilizar un ambiente húmedo en la incubadoras [3].

METABOLISMO Y PRODUCCIÓN DE CALOR

Termogénesis Existen tres modos principales de producción de calor que son responsables del incremento de este cuando disminuye la temperatura ambiental: (1) actividad molecular voluntaria, (2) actividad muscular involuntaria tónica o rítmica (puede ser manifestada por escalofrío o puede pasar desapercibida y (3) termogénesis no generada por escalofríos (grasa parda).

Termogénesis generada por escalofríos En los adultos, los escalofríos son el mecanismo involuntario cuantitativamente más importante de producción de calor termorregulación por medio de glucogenólisis de glucosa [2,7]. En contraste, la termogénesis no generada por escalofríos es un mecanismo importante y efectivo de producción de calor en neonatos. En comparación con la termogénesis no generada por escalofríos, los escalofríos son una forma menos económica de producción de calor, dado que inevitablemente incrementan las pérdidas de calor conectivas debido a las oscilaciones corporales e interfieren con los movimientos corporales [2].

Termogénesis no generada por escalofríos Por muchas décadas, el hígado, otros órganos del sistema digestivo, el tejido graso subcutáneo blanco y el músculo esquelético fueron sugeridos como los sitios de termogénesis no generada por escalofríos. Sólo hasta los primeros años de la década de los sesenta se evidenció que la grasa parda era el sitio primario de esta.



Termogenina

En el recién nacido la primera fuente utilizada de producción extra de calor es la termogénesis no generada por escalofríos. Únicamente después de que esta se agota es evocada la termogénesis generada por escalofríos. En este grupo de niños, sin embargo, la capacidad para presentar escalofríos los suficientemente intensos como para generar cantidades sustanciales de calor no está desarrollada completamente. La mayor parte de calor producido durante la

termogénesis no generada por escalofríos resulta de la actividad de la proteína mitocondrial termogenina encontrada exclusivamente en la grasa parda. Cuando la termogenina es introducida dentro de la membrana interna de la mitocondria de los adipositos de la grasa parda, confiere una serie de propiedades únicas, incluyendo un alto índice respiratorio en ausencia de ADP, una alta conductividad de protones y una alta conductividad de C1-. La termogenina no puede se activa constantemente ya que esto podría llevar a una producción continua y alta de calor en los tejidos, no concordante con la temperatura ambiental. El ATP se une a la termogenina e inhibe la termogénesis cuando no es fisiológicamente requerida. El único estímulo implicado en la liberación de termogenina es la liberación de noradrenalina.

Grasa Parda La grasa parda se encuentra en muchos depósitos dentro del cuerpo. Se han identificado depósitos mayores que constituyen el 90% del total de la grasa parda [5], principalmente en las regiones axilar, mediastinal, interescapular y perirrenal [7], y en mayor proporción alrededor de los vasos sanguíneos, el esófago y la tráquea la grasa parda es inervada especialmente y equipada con una abundancia de mitocondrias para hidrolizar y reesterificar triglicéridos y para oxidar ácidos grasos libres. La grasa parda se caracteriza por la rica inervación simpática y la abundante irrigación sanguínea que es responsable de su calor. La principal diferencia entre grasa parda y grasa blanca es que la primera tiene capacidad para expresar la proteína termogenina, mientras que la segunda no lo hace en forma rutinaria, pero bajo ciertas circunstancias fisiológicas o farmacológicas puede hacerlo.



Sustratos para la Termogénesis Las principales son: Ácidos grasos: provienen de la síntesis de los triglicéridos que se encuentran en los adipositos de la grasa parda, los ácidos grasos liberados son degradados en la mitocondria permitiendo circulación del clicerol. Lipoproteína Lipasa: es una proteína que permite la liberación de los ácidos grasos que se encuentran en los quilomicrones (producto del proceso digestivo).Este es un proceso lento que requiere de varias horas para alcanzar un efecto completo, por lo tanto no es confiable para obtener una respuesta termogénica aguda. Denionidasa: es importante para el desarrollo de la grasa parda y su rápido incremento en el período perinatal a través de la estimulación del gen para la termogenina.

Factores que Influyen en la perdida de calor del Recien nacido y del Prematuro Una de los principales problemas está en la relación superficie y peso corporal. A mayor superficie en relación con la masa corporal mayor oportunidad de pérdida de calor. El recién nacido a término es sólo un 5% del peso corporal del adulto, y su superficie corporal el 15%. La pérdida de calor por unidad de peso corporal es, la comparación con el adulto, cuatro veces mayor que el recién nacido a término, y cinco veces mayor en un prematuro. Otro de los problemas es la existencia de una capa más delgada de grasa subcutánea en el recién nacido de bajo peso, por lo tanto el calor es más fácilmente transferido; además el acumulo de grasa parda no está desarrollado suficientemente. A lo anterior se le suma el hecho de que los recién nacidos tienen menor capacidad para movilizar noradrenalina y las grasas, y son incapaces de ingerir las calorías suficientes para proveer nutrientes a la termogénesis. Clínicos Hipoxia aguda y crónica: Disminuye la temperatura, tanto por acción directa sobre el centro regulador como por limitar el oxígeno disponible para los procesos oxidativos. Al reducirse el aporte de oxígeno al sistema músculo esquelético y la grasa parda, se presenta una alteración de consideración en la regulación de la temperatura. Los procesos metabólicos anaeróbicos son insuficientes para proveer la energía requerida para la termorregulación con la hipoxia sostenida, la termogénesis generada por escalofríos se altera muy poco, mientras que la no generada por escalofríos es más vulnerable. Se ha demostrado que la hipoxia disminuye la capacidad oxidativa de la mitocrondia en los órganos involucrados en la termogénesis e inhibe los sistemas efectores centrales.



Malnutrición La restricción de la alimentación disminuye la función de la grasa parda. La malnutrición está relacionada como causa de hipotermina en los recién nacidos debido posiblemente a la falta de sustratos disponibles para la termogénesis.

Sobrealimentación Puede causar una activación de la gasa parda llevando a un incremento de la termogénesis, que puede contrarrestar los efectos de la ingesta aumentada de alimentos.

Ambiente Térmico Neutral El ambiente térmico neutro es el rango de temperatura ambiental en el cual un niño con temperatura corporal normal tiene un índice metabólico mínimo y puede mantener una temperatura corporal constante únicamente mediante procesos físicos no evaporativos (control vasomotor y postural 4,5,10,13). Por debajo de este rango, cuyo extremo inferior se denomina temperatura crítica, es necesaria una respuesta metabólica al frío para reemplazar la pérdida de calor. Por lo tanto, el rango neutro representa el rango térmico de estrés mínimo. En general, el rango del ambiente térmico neutro es muy estrecho y diminuye ligeramente a medida que avanza la edad. No existe una temperatura ambiental adecuada para todos los tamaños y condiciones de los bebés, la que es adecuada para un recién nacido de término puede ser demasiado fría para uno de prétermino.

Medición de la Temperatura Corporal

Temperatura corporal interna La temperatura corporal interna se equipara a la rectal para la medición esta temperatura es muy importante la profundidad de la inserción del termómetro. La diferencia entre la temperatura medida por un termistor insertado 1 cm y aquel insertado 3 cm dentro del recto puede ser mayor de 1.5 °C. Las lecturas seriadas deben ser tomadas a la misma profundidad de inserción; en general, se recomienda que sea de 2 cm5. Algunas de las desventajas de la medición de la temperatura rectal son: el riesgo de perforación rectal, que aunque raro existe, y el de infecciones cruzadas por inserciones repetidas. La medición de la temperatura axilar ha sido sugerida como una alternativa mas asegura. Es importante mantener el termómetro firmemente en la axila del bebé con el brazo mantenido contra su cuerpo y dejar el tiempo suficiente como para dar la lectura máxima. Las ventajas de esta medición son: las maniobras mínimas y la falta de interferencia con los orificios del



niño y de manera que las temperaturas axilares son útiles para la monitorización de rutina cuando no existe un problemas térmico obvio [5].

Temperatura cutánea La temperatura cutánea es medida con sensores unidos a la piel. Estos transductores de temperatura, son afectados por la temperatura de elemento transductor y por la temperatura de los alambres usados para conectar dicho elemento con un termómetro electrónico. Realmente transducen tanto la temperatura de la piel como la del ambiente. La contribución relativa de cada una de estas fuentes térmicas a la lectura numérica final de la temperatura cutánea es función de la construcción, aislamiento, localización y modo de unión al transductor. La unión del sensor a la piel produce compresión de vasos sanguíneos subyacentes, causando más distorsión del valor real de temperatura cutánea. Estas variaciones hacen difícil la interpretación de la temperatura cutánea. Se ha sugerido que cuando es sensada la temperatura cutánea, el transductor se debe unir a la piel sobre el hígado o entre el ombligo y la sínfisis púbica. En la práctica clínica, sin embargo, los sitios de unión deben ser cambiados para evitar la irritación de la piel. Además, la rotación en varias posiciones requiere la alteración de los sitios de unión, de manera que el cuerpo del bebé cubra el transductor y cause una medición de la colchoneta en vez de la temperatura cutánea [13]. No se debe colocar los transductores sobre los sitios más o menos vasorreactivos del cuerpo. Por lo tanto, las extremidades y las prominencias óseas son los sitios de unión menos favorecidos.El transductor de temperatura debe cubrirse con un parche de papel metalizado para que refleje el calor generado por el calefactor radiante y no altere la medición de la temperatura cutánea [14]. Se ha sugerido prefijar una temperatura de 36°C para niños de más de 2kg para niños menores de 2kg en incubadoras con servocontrol. En caso de estar en calor radiante se recomienda prefijar ésta a 36.6°C en niños mayores de 1.200 gr y en 37°C en niños menores de 1.200.

Atención Térmica en la Sala de Partos Para evitar los problemas metabólicos ocasionados por el estrés por frío, el primer paso en el manejo del recién nacido es la prevención de pérdida de calor corporal. Este puede ser un factor especialmente crítico en un neonato que requiere reanimación [11]. El incremento en el metabolismo, que es consecuencia del estrés por frío, es medido como un incremento en el consumo de oxígeno. Una caída de la temperatura ambiental de únicamente 2°C, de 33°C a 31°C, es estímulo suficiente para doblar el consumo de oxígeno de un recién nacido a término normal.



Un cambio de la temperatura ambiental de 36°C a 34°CC se asociará con un aumento del doble de consumo de oxígeno en neonatos de menos de 1.500grm de peso. La necesidad de incrementar el consumo de oxígeno para mantener la temperatura corporal requiere aproximadamente el mismo porcentaje de incremento en la ventilación. Para el recién nacido de término, este incremento en la ventilación es alcanzado usualmente sin dificultad, pero el niño de bajo peso al nacer frecuentemente cursa con insuficiencia pulmonar los primeros días de vida y puede ser incapaz de alcanzar el incremento apropiado en la ventilación, trayendo como consecuencia un déficit de oxígeno, evidenciado por la acumulación de lactato, llevando a una acidosis metabólica [7]. La pérdida de calor es prevenida mediante la colocación del niño bajo un calefactor radiante, y sacándolo rápidamente el líquido amniótico de su piel y cuero cabelludo. Un calefactor radiante provee un ambiente térmico apropiado que minimiza las pérdidas de calor por radiación y convección. Se debe tener en cuenta precalentarlo de manera que el bebé sea colocado sobre una colchoneta tibia. No se debe cubrir al niño con sábanas o toallas ya que evitan que las ondas de calor radiante alcance la piel. Tan pronto como el bebé es colocado bajo el calefactor radiante, se debe secar rápid amente la cabeza y el cuerpo para remover el líquido amniótico y prevenir la pérdida de calor por evaporación. Es preferible secarlo con una sábana o compresa precalentada, la cual debe ser removida del lado del niño, porque de lo contrario continuarían las perdidas evaporativas [11]. La balanza para pesar al bebé debe ser colocada bajo un calefactor radiante, y si la madre desea contacto piel a piel con su niño, ellos deben ser envueltos junto con cobertores calientes1. Debe recordarle que pesar al recién nacido no es un procedimiento de urgencia. Es común observar en nuestras salas de partos que los niños son pesados inmediatamente después del nacimiento en balanzas metálicas, las cuales son excelentes conductores térmicos, y que por lo general no están bajo calefactor radiante, aumentando las pérdidas calóricas.

INCUBADORAS Y CUNAS DE CALOR RADIANTE Incubadoras Control de la temperatura La incubadora provee un ambiente cerrado controlado que calienta al bebé por medio de la circulación de aire caliente a través de una cámara de plástico que rodea al niño.



El aire es calentado por medio de un elemento calefactor (unidad calefactora) situado por debajo del compartimiento del bebé y es puesto en circulación por un ventilador. Un termómetro muestra la temperatura del aire, y un trasductor opcional es colocado sobre la piel del recién para sensar su temperatura cutánea. Las incubadoras más modernas ofrecen la opción de escoger entre servocontrolar la temperatura del aire o la temperatura cutánea. Las incubadoras viejas se operaban con control manual, una forma cruda de controlar la temperatura del aire con la cual al poner la perilla de control en un punto específico se producía una temperatura constante del aire.

Estas incubadoras no tenían puntos marcados claramente para la perilla de control, y la temperatura del aire producida por un punto específico de la perilla sólo podía ser determinada por la lectura seriada del termómetro de la cámara, los modelos recientes de incubadoras proveen una lectura digital de las temperaturas del aire y la piel, y se puede controlar estas seleccionando fácilmente una cifra preestablecida. El calor producido por la unidad calefactora es ajustado automáticamente para compensar los cambios en la temperatura cutánea (sistema de servocontrol). En las primeras incubadoras con sistema de servocontrol se usó termostatos de prendido-apagado en las unidades calefactoras que producían máximo calor o no producían calor, dependiendo de si el termistor registraba temperaturas menores o mayores que el control de temperatura seleccionada. Esto resultaba en fluctuaciones considerables de la temperatura del aire lo que se asoció con un aumento en la incidencia de apneas en recién nacidos pretérmino. En las incubadoras producidas actualmente, los termostatos de prendido-apagado han sido reemplazados por unidades de control proporcional. El poder que entra a la unidad calefactora es reducido gradualmente a medida que la temperatura alcanza el punto preestablecido, resultando en una temperatura relativamente constante en el sitio controlado (aire o piel). Tanto el control manual, como el servocontrol de temperatura del aire y el servocontrol de temperatura de la piel, son capaces de proveer un ambiente termoneutral adecuado. El promedio de temperatura cutánea y rectal, y el índice metabólico son similares con los tres métodos. Sin embargo, cada uno de estos métodos tienen ventajas y desventajas que deben ser reconocidas con el fin de asegurar un control de temperatura adecuado en la práctica clínica. El servocontrol de temperatura cutánea tiene la ventaja de mantener una temperatura de la pared de la incubadora, la humedad o la velocidad del aire. Sin embargo, el niño puede ser sobrecalentado si el sensor se suelta en forma inadvertida o calentado por debajo de lo



normal si el sensor queda atrapado entre la superficie corporal y la colchoneta o si es cubierto por una cobija. Las incubadoras tienen alarmas para alertar tales cambios súbitos en la temperatura del sensor. El servocontrol de temperatura corporal como signo de enfermedad [10]. El servocontrol de temperatura del aire provee un ambiente más estable para el bebé que el servocontrol de temperatura cutánea. Esto es muy importante en el cuidado de niños de muy bajo peso, cuya morbi-mortalidad se ha demostrado ser dependiente de la estabilidad de su ambiente térmico. Sin embargo, el control de temperatura ambiental puede ser sustituido por el control de temperatura del aire únicamente mientras las condiciones ambientales sean estables. Las fluctuaciones en la temperatura del aire o de las paredes de los servicios de atención a recién nacidos, pueden resultar en fluctuaciones de la temperatura de la pared de la incubadora. Estas variaciones cambian la relación de temperaturas del aire ambiental y hace difícil estimar la temperatura ambiental basándose en la temperatura del aire. El servocontrol de temperatura del aire debe evitarse cuando la incubadora es expuesta a calentamiento adicional por lámparas de fototerapia, lámparas de calor radiante o luz solar directa. Otro problema en controlar la temperatura del aire es causado por la localización del termómetro. La temperatura de las paredes de la incubadora, y en menor grado, del aire de esta, no es homogénea y la temperatura en el sitio del sensor (el cual está situado en la cámara o en la entrada del aire) puede diferir de la temperatura del aire establecida de manera que la temperatura a nivel del niño puede variar tanto como 2°C. La principal desventaja del control manual de temperatura del aire es que este control es calibrado en forma ruda en términos de baja o alta temperatura, además, la posición de la perilla de control puede ser cambiada en forma inadvertida durante su uso resultando en una salida de calor alterada y una temperatura del aire inapropiadamente alta o baja [10].

Perturbación del ambiente térmico en una incubadora La estabilidad de las condiciones ambientales ha sido demostrada ser de mayor importancia en elucidado de prematuros pequeños. A pesar de eso, la perturbación del ambiente térmico de una incubadora cerrada es de ocurrencia necesaria en la práctica clínica. El primer evento perturbador ocurre cuando el niño es colocado dentro de la incubadora precalentada. La temperatura del aire de la incubadora puede caer tanto como 4°C, y se necesita alrededor de 10 minutos para que la temperatura del aire retorne a su nivel inicial. La estabilización puede demorarse aún más si ocurren otros disturbios después de que el bebé es colocado dentro de la incubadora. El servocontrol de temperatura cutánea causa mayor inestabilidad térmica después de las perturbaciones que el servocontrol de temperatura del aire. Los recién nacidos admitidos a los servicios a menudo llegan hipotérmicos y la inestabilidad de la temperatura del aire después de que han sido colocados dentro de la incubadora puede resultar en estrés por frío adicional y demora en el recalentamiento.



Durante un período de 24 horas, más de 30 episodios de perturbación de rutina pueden ocurrir sumados a un número adicional de disturbios causados por las necesidades del cuidado intensivo. Estas disminuciones en la temperatura ambiental pueden causar una caída de las temperaturas central y periférica de los prematuros. La caída de la temperatura del aire por estas perturbaciones puede ser reducida considerablemente si los procedimientos requeridos son realizados a través de las compuertas de la incubadora sin abrir el panel de acceso. Es por lo tanto esencial que tantos procedimientos como sea posible sean realizados a través de las pequeñas compuertas, como la toma de muestras de sangre, la instalación de infusiones intravenosas y los procedimientos de cuidado de enfermería [2-7].

Humedad La mayoría de las incubadoras tienen un sistema para proveer humidificación suplementaria, la cual puede ser usada para elevar la humedad relativa tan alto como el 95%. Se ha demostrado que el aumentar la humedad en las incubadoras se disminuyen las pérdidas de calor por evaporación. Los efectos de la humedad en la pérdida total de calor y en índice metabólico varían según las condiciones estudiadas. En los niños cuidados a una temperatura del aire por debajo de la termoneutralidad, un cambio de la humedad de baja a moderada disminuye la pérdida total de calor y el índice metabólico. En niños cuidados a una temperatura del aire neutral no se afecta el índice metabólico por los cambios en la humedad. En resumen, al incrementar la humedad dentro de la incubadora se reduce las pérdidas insensibles de agua, pero el índice metabólico se disminuye únicamente en los niños cuidados en un ambiente por debajo de la termoneutralidad. Así, la humedad puede ser incrementada para reducir el índice metabólico, pero esto es necesario únicamente si un ambiente termoneutral no puede ser alcanzado de otra forma. Esta situación puede ocurrir en elucidado de prematuros de muy bajo peso. Muchas incubadoras modernas no permiten que la temperatura de aire exceda de 38°C o 39°C. Dado que la temperatura de la pared interna de la incubadora es influenciada por la temperatura de la sala, ésta es generalmente inferior que la temperatura del aire de la incubadora. En esta situación la temperatura ambiental operativa puede caer por debajo del nivel requerido para los niños más pequeños (36°C a 37°C). Estos bebés pueden de esta forma llegar a ser hipotérmicos a pesar del uso de temperaturas máximas debido a sus altas pérdidas evaporativas. Se ha demostrado que la humedad alta incrementa la temperatura rectal en los prematuros de muy bajo peso que están hipotérmicos. Sin embargo, el uso de humedad alta para disminuir el índice metabólico debe ser considerado cuidadosamente ya que el sobrecalentamiento es más probable que ocurra con su uso. El crecimiento de pseudomonas aeruginosa en los reservorios de agua de la incubadora ha sido reportado con el uso de humidificación suplementaria. Sin embargo, la proliferación bacteriana no es probable que ocurra con el cambio frecuente del agua del reservorio y hasta la fecha no se ha reportado como una causa de infección clínica en salas en las que se presta cuidadosa atención a la prevención del crecimiento bacteriano en los reservorios [4-

10].



En las incubadoras de una sola pared, las paredes son calentadas indirectamente, y su temperatura es influenciada tanto por la temperatura de la sala como por la temperatura del aire de la incubadora. Por cada 7°C que la temperatura del aire exceda la temperatura de la sala, se debe incrementar la temperatura del aire de la incubadora 1°C para alcanzar las condiciones de termoneutralidad, contrarrestando así el efecto de la temperatura de la sala de las paredes de la incubadora. En las incubadoras de una sola pared la temperatura de las paredes es típicamente 2°C a 4°C menor que la temperatura del aire y la superficie radiante (pared), el cual determina las pérdidas de calor por radiación, es mas alto que el gradiante entre la piel y la temperatura del aire, el cual determina las pérdidas de calor por convección, por lo tanto, la perdida de calor por radiación es uno de los componentes principales de la pérdida de calor no evaporativo en la incubadoras de una sola pared. Para reducir esta pérdida de calor por radiación y disminuir así el índice metabólico se han desarrollado diferentes dispositivos. Un escudo de polímero termoplástico (plexiglas) colocado sobre el bebé aporta una superficie más caliente para el intercambio de calor radiante. El efecto de estos escudos en el índice metabólico depende de las condiciones ambientales. Disminuyen las pérdidas de calor por radiación y convención y pueden reducir las pérdidas insensibles de agua en los prematuros cuidados en incubadoras de una sola pared sin hudificación adicional. Sin embargo, no tiene ningún efecto en le índice metabólico si se usa servocontrol para mantener la temperatura cutánea estable. Por lo tanto, los escudos de plexiglas no son necesarios para alcanzar un índice metabólico mínimo en una incubadora de una sola pared si la temperatura del aire puede ser ajustada manualmente o mediante servocontrol para compensar la pérdida alta de calor por radiación. Vestir al recién nacido aumenta el aislamiento térmico específico y disminuye las pérdidas de calo por radiación y convención, también disminuye las pérdidas insensibles de agua en cantidades variables dependiendo del tipo de tela utilizada. Sin embargo, en el cuidado intensivo el uso de ropas no es un método práctico para limitar las perdidas de calor por radiación o evaporación ya que los prematuros o los bebés enfermos necesitan mantenerse desnudos para permitir la observación estrecha. Un método alterno es aislar únicamente la cabeza del bebé. La cabeza tiene la perdida de calor más alta por unidad de superficie debido al alto índice metabólico del tejido cerebral. El cubrimiento de la cabeza con un gorro disminuye las perdidas de calor y el índice metabólico en un ambiente frío, sin alterar la observación estrecha. Sin embargo, existe poca información de los efectos del aislamiento de la cabeza en la pérdida de calor y en el índice metabólico de niños cuidados en un ambiente caliente y en aquellos cuya temperatura cutánea es mantenida por un mecanismo de servocontrol. Cubrir la cabeza de un prematuro en incubadoras servocontroladas incrementa la temperatura del cuero cabelludo pero no afecta la temperatura de la membrana timpánica, piel del abdomen o recto.



Incubadoras de doble pared Para disminuir las pérdidas de calor por radiación desde el bebé hacia las paredes más frías de la incubadora, se ha introducido las incubadoras con paredes hechas de dos capas de plexiglas separadas por una capa de aire de varios centímetros de espesor que permita el flujo de aire caliente en ambos lados de la pared interna, disminuyendo la perdida calor radiante. Debido a las paredes calientes y a la menor velocidad del aire en la cámara, este tipo de incubadoras provee un mejor balance entre las pérdidas de calor por convección y radiación. Las incubadoras de doble pared no ofrecen ventaja sobre las incubadoras de una sola pared si se usa un sistema de servocontrol para mantener la temperatura de la piel constante o si la temperatura del aire es elevada para alcanzar la misma temperatura ambiental. En lo que sí ofrecen ventaja es en la menor disminución de la temperatura del aire durante las perturbaciones, ya que la pared interna más caliente actúa como un sello de calor al abrir las compuertas. El aislamiento térmico adicional provisto por las incubadoras de doble pared debe ofrecer protección extra contra las rápidas fluctuaciones en la temperatura ambiente y el aire frío exterior encontradas durante el transporte de bebés entre hospitales. Por lo tanto, se prefiere las incubadoras de transporte de doble pared frente a las de una sola pared. En resumen, las incubadoras de doble pared disminuyen la caída de la temperatura del aire que ocurre cuando las compuertas son abiertas o cuando ocurre exposición al aire frío del exterior pero ofrecen poca a ninguna ventaja sobre las incubadoras de una sola pared servocontrolada cuando el ambiente término no es alterado [11].

Consideraciones sobre seguridad La mayoría de las incubadoras son ahora equipadas con un termostato de seguridad que previene el sobrecalentamiento del aire. Muchas de ellas también tienen alarma que indican sobre o subcalentamiento, desprendimiento de los sensores o falla en la energía eléctrica. Los controles del calefactor han sido mejorados y no pueden fácilmente ser cambiados en forma inadvertida como fue el caso de los modelos más antiguos. Los altos niveles de ruido, en las incubadoras han sido implicados en la pérdida de la audición en los niños prematuros. Sin embargo, los límites seguros de ruido no han sido establecidos en niños pretérmino. Un peligro adicional potencial de las incubadoras es la exposición al vapor de mercurios liberado por termómetros rotos, por lo que no se recomienda el uso de sustancias que contengan mercurio en la construcción de incubadoras. Los sistemas producidos actuales cumplen con esta recomendación [10].



Calefactores radiantes

Control de temperatura El niño es calentado por un panel situado por encima de la mesa que produce calor en forma de ondas electromagnéticas. La energía radiante calienta la superficie corporal, causa dilatación local de los vasos sanguíneos aumenta el flujo sanguíneo; el calor es trasferido desde la piel a los tejidos más profundos del resto del organismo [12]. Un sistema de reflectores dirijen el calor radiante hacia la plataforma de la cama y aseguran la distribución uniforme sobre dicha plataforma. Como las incubadoras, la mayoría de calefactores radiantes pueden ser calentados manualmente para mantener una salida constante de calor desde el panel, o mediante servocontrol para mantener la temperatura cutánea abdominal a un nivel constante. Aunque la mayoría de equipos modernos ofrecen esta elección de modo de

control, nunca se debe usar control manual para soporte térmico continuo en neonatos. El modo de control manual carece de retroalimentación de la información de la temperatura corporal y, por lo tanto, conlleva al riesgo de sobre o subcalentamiento. Si se necesita, el control manual puede ser usado para el calentamiento a corto tiempo, pero la condición del bebé y su temperatura debe ser controladas al menos cada 15 minutos. Es preferible controlar el calefactor radiante por medio de servocontrol de la temperatura cutánea, pero debe tener en cuenta que el sistema no es controlado realmente por la temperatura del bebé sino más bien por la temperatura del sensor. El desprendimiento o el aislamiento inadvertido de este puede causar sobre o subcalentamiento del niño, respectivamente [10].

Pérdidas insensibles de agua La pérdida insensible de agua es un 40 a 50% mas alta con calefactores radiantes que con las incubadoras. Es mayor en el recién nacido de bajo peso debido a que tiene mayor relación de área de superficie con respecto a su masa corporal. La mayoría de su masa corporal. La pérdida insensible de agua más alta que resulta bajo un calefactor radiante puede ser debida a un gradiante mayor de temperatura piel-ambiente, o a un gradiente mayor de presión de vapor de agua piel-ambiente, o a ambos. Aunque la humedad relativa es similar



para las incubadoras y los calefactores radiantes, la humedad absoluta es menor en los últimos debido a la temperatura más baja del aire de las salas, causando un incremento de pérdida insensible de agua. El incremento de la pérdida insensible de agua bajo calefactor radiante se asocia con una mayor osmolaridad urinaria e hipernatremia en recién nacidos de muy bajo peso al nacer, y puede causar deshidratación severa. Con los calefactores radiantes, la pérdida insensible de agua no puede ser reducida fácilmente incrementando la humedad, como con las incubadoras. Para evitar la deshidratación, se debe prever este incremento de la pérdida insensible de agua y se debe aumentar los requerimientos de líquidos en un 20% para prematuros grandes o recién nacidos a término y en un 40 a 50% en los prematuros pequeños [10]. Los calefactores radiantes contrarrestan la pérdida de calor por radiación debido a que la ganancia de calor es mayor que la perdida. A pesar de lo anterior, la perdida de calor por convección y evaporación es mayor debido a que los niños no están protegidos del aire frío de la sala ni de las corrientes de aire. El calor provisto por un calefactor radiante se hace en forma heterogénea, existe una ganancia neta de calor en la superficie ventral del bebé, la cual es expuesta al panel de calor, mientras que los dos lados y la parte de la espalda del niño que no está en contacto con la colchoneta intercambian radiación con las paredes más frías de la cama o de la sala, perdiendo calor. Se ha diseñado diferentes tipos de escudos de calor y cobijas térmicas en un intento de reducir las grandes pérdidas de calor por convección y evaporación. El problema es que el plexiglas absorbe la energía infrarroja radiada por el calefactor evitando que alcance directamente al bebé. Algo del calor absorbido por el plexiglas puede ser subsecuentemente radiado al cuerpo del niño, pero es menos efectivo que la radiación directa. El escudo de plexiglas puede también interferir con el mecanismo de control del calefactor, dado que los cambios en la salida del calor no pueden ser sensados inmediatamente en la piel. Otra forma de prevenir la perdida insensible de agua bajo calefactor radiante es el uso de una sábana de polietileno delgada que se coloca de pared a pared, sobre la parte alta de la cama. Se ha demostrado que disminuye la pérdida insensible de agua y la demanda de energía frecuentes [3]. En resumen, tanto las incubadoras como los calentadores radiantes son efectivos. Las incubadoras son más apropiadas para situaciones de “acceso mínimo”, los calentadores ofrecen mejores accesos para utilizar en salas de parto y con los niños críticamente enfermos. Debido al incremento de pérdidas insensibles los niños en calentador radiante necesitan de un balance de líquidos muy riguroso. En las incubadoras se obtienen menores pérdidas insensibles, especialmente si el nivel de humedad es aumentado y las pérdidas de radiación se disminuyen por la doble pared.



Lo más importante es tener un conocimiento exacto de la fisiología de la termorregulación y de las ventajas y desventajas de los dos equipos utilizados para el control de una temperatura normal y estable en el niño de tal forma que el recién nacido se beneficie de la mejor manera posible.

AMBIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO NEONATAL ECOLOGIA

“Con los progresos de la Neonatología hemos conseguido aumentar la supervivencia de los recién nacidos y resolver de forma satisfactoria muchas patologías que hasta hace poco tenían un pronóstico desfavorable y esto, desde luego, es muy satisfactorio. Sin embargo, este cambio en la situación de salud tiene un precio en las consecuencias a largo plazo de los recién nacidos que regresan a sus casas.” Diferentes estudios han documentado consistentemente el gran riesgo de dificultades

en el desarrollo de estos frágiles pacientes. A los prematuros o a los recién nacidos de bajo peso y a quienes han sufrido patologías agregadas a su prematuridad, se las ha demostrado una amplia variedad de dificultades en las áreas cognitiva, académica, sensorio motora, social-emocional y trastornos en el desarrollo de su conducta. Además de las influencias negativas en cuanto a complicaciones médicas específicas, los recién nacidos en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) están expuestos también a un medio ambiente, “indispensable para mantenerlos vivos pero subóptimo en términos de soportar un desarrollo normal y natural. Hay quienes has expresado que el costo de salvar sus vidas es perder la oportunidad de establecer vínculos afectivos nutritivos con su madre y familiares y recibir un “cuidado” de manos extrañas y frías. El propósito al revisar esta literatura es conocer otras opciones, ver algunas tendencias que centran el cuidado que se ofrece en las UCIN en el bienestar del ser a quien cuidamos, el recién nacido, no en nosotros o nuestros términos de tiempo para realizar tareas y actividades. Un ejemplo de estas políticas es la Chilena, a través de la cual se desea fomentar y estimular la “Humanización de la pediatría perinatal” donde se pretende: “poner énfasis en la atención del recién nacido de término y pretérmino junto con su madre, protegiendo la lactancia natural, el apego y la manera de atenderlo en todas las circunstancias, incluyendo su permanencia en las unidades de cuidados intensivos”. Esta Sociedad (Chilena) reconoce el alto valor y las consecuencias positivas que ha tenido la “Iniciativa Hospital Amigo del Niño” y agradece a la OPS/OMS, UNICEF y otras organizaciones internacionales su labor



en la difusión de estos propósitos, que se han ido plasmando en nuestro medio y otros países”. Nuestro compromiso con el recién nacido va más allá de la protección de la lactancia natural por un mínimo de seis meses, y pretende considerar a su madre, incorporándola activamente en la atención de su hijo, transformándola en un ente activo y no pasivo. Ello se traduce en favorecer su permanencia máxima junto al niño, en lo posible durante las 24 horas del día. Pretende, además, racionalizar al máximo los exámenes de laboratorio y tratamientos, disminuyendo o eliminando el dolor físico. Como ésta propuesta Chilena hay otras, ahora es el momento de conocerlas, revisarlas y decidir que ambiente queremos tener y fomentar en la UCIN de la cual formamos parte.



CUIDADOS DE LA PIEL DEL RECIÉN NACIDO La piel del recién nacido tiene unas diferencias anatómicas y fisiológicas con la del adulto, que es necesario conocer para establecer unos cuidados apropiados. Las principales diferencias son la falta de desarrollo del estrato córneo, la disminución de la cohesión entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares epidérmicas más débiles y el pH neutro de la piel. Las funciones principales del estrato córneo son la de conservación del agua corporal y la de barrera.

En el recién nacido pretérmino es aún más fino que en el a término y no impide ni el paso del agua a través de la epidermis, ni la absorción de productos tópicos, ni la invasión microbiana. La tasa de pérdida transepidérmica de agua es una medida objetiva de la integridad del estrato córneo. La permeabilidad epidérmica es mayor cuanto menor es la edad gestacional. En el recién nacido a término la permeabilidad es equivalente a la del adulto; los productos de aplicación tópica pueden alcanzar concentraciones sanguíneas elevadas debido al aumento de la relación entre la superficie cutánea y el peso corporal. La actividad sebácea interviene en la formación del vérnix caseoso entre el sexto y noveno mes de gestación, y está aumentada por la acción de los andrógenos maternos; después desde el nacimiento hasta la pubertad está en fase de reposo por lo que la piel del niño tiene tendencia fisiológica a la sequedad. El recién nacido está más predispuesto a presentar lesiones ampollosas traumáticas ya que la unión dermoepidérmica es más lábil y tiene menos uniones intercelulares epidérmicas. En el cuidado de la piel son aspectos importantes la integridad de la piel, la higiene (con especial atención al cuidado del ombligo y el área del pañal), el control de la temperatura y el adecuado uso de antisépticos y emolientes, con el propósito de mantener la integridad de la piel en el paciente neonatal para favorecer las funciones que cumple. Es claro que procurar estos cuidados a la piel del recién nacido hospitalizado corresponde en primer instancia a la Enfermera, seguida por la madre, quien debe ser ilustrada respecto a las conductas y cuidados que se deben seguir. Al revisar la bibliografía anexa se tendrán elementos detallados sobre cuidados de piel y mucosas, se conocerán experiencias de otras culturas similares a la nuestra y podremos ver las consecuencias de un pobre cuidado de enfermería durante la administración de medicamentos.



POSCICIONAMIENTO DEL NEONATO HOSPITALIZADO.

Plegaria de un Recién Nacido Prematuro a sus Médicos Enfermeras y Matronas "Sí, ya sé; nací antes de término. Soy un prematuro. Mi vida depende en gran parte de ustedes. Mis posibilidades han mejorado también gracias a ustedes. Pero... ¡Por favor!... a quien más yo necesito es a mi madre. Sé que no soy como ella me imaginaba; sé también que quizás ella esté triste o se sienta culpable, pero yo la quiero igual... y sé que ella también a mí. Pero... ¡por favor!... dejen que ella me vea, dejen que ella me toque y acaricie. Si ella aún no vino... debe ser porque aún nadie le dijo que podía. Yo estoy seguro que con sólo mirarnos los dos, y mi padre, todos nos sentiremos mejor. También quiero pedirles algo a ustedes. Les mentiría si les dijera que estoy contento. La incubadora hace mucho ruido. El colchón no es cómodo. A veces tengo frío. A veces mucho calor. A veces tengo hambre y a veces tengo sed. La tela adhesiva me lastima la piel y mis pies tienen grandes heridas. No entiendo mucho por qué tengo que sufrir. Supongo que es el costo de mi curación. Pero sé que casi todo depende de ustedes. Piensen un poco más en mí, yo se los agradezco. Los veo trabajar a mí alrededor. Los oigo hablar de mí. Sé que se preocupan. A veces me asusto al verlos, sobre todo cuando vienen hacia mí con agujas. Pero también me asusto cuando no los veo. A veces paso mucho tiempo sin ver a nadie. ¡Qué horrible es no poder llamarlos cuando los necesito! No me dejen. Dependo de ustedes. Mis padres y yo confiamos en ustedes. Algunos sé que me quieren de verdad. No sólo como profesionales. Más, si creen como yo que es posible querer más. Me doy cuenta por la forma en que me tocan, aún cuando lo que me hacen es doloroso. Otros sé que no me quieren, quizás porque significo más trabajo. Me tratan con rudeza y sin afecto. Pero yo les pido... si no me quieren, por favor no me cuiden. No se engañen a sí mismos porque a mí no me engañan. Sé diferenciar una caricia y el afecto de una agresión y el rechazo.



También sé que algunos de ustedes son mejores, más capaces. Yo no pretendo que sólo ellos me cuiden. Tú que eres nuevo puedes hacerlo pero, por favor... si tienes dudas, si ves que no puedes, llama al más capaz. Requiere más valor decir que no sabes que ocultarte pretegido por mi silencio. Yo nunca te denunciaría. No puedo. No quiero... Tú te condenarías solo. Les pido por favor porque yo estoy preparado para decir: muchas gracias". Pertenece al Dr. A. Miguel Larguia. Publicado en "Neonatología" - Actualizaciones - Instructivos para Médicos y Enfermeras. Editorial Ergon. 1983 Después de leer esta “carta”, podemos entender que hay otra perspectiva de dar cuidado al neonato hospitalizado. No es sólo acerca de cambiar los líquidos endovenosos, iniciar el goteo de inotrópicos, hacer cálculos y balances, es también llevar a cabo cada una de la acciones entendiendo sus consecuencias, en términos de comodidad, confort, seguridad y neurodesarrollo. Cada vez que cambiamos de posición o acomodamos a n recién nacido en su cama o cuna estamos creando condiciones favorables o desfavorables para su reposo y evolución clínica. Después de leer las estrategias para lograr una “adecuada postura en el recién nacido preterrmino hospitalizado, ampliaremos la base de datos que nos debe dar elementos para reafirmar la manera en la cual posicionamos al recién nacido o nos llevará a revaluar algunos aspectos prácticos.



TÉCNICA ASÉPTICA EN LA UNIDAD NEONATAL

Respecto a asepsia en la unidad de recién nacido, pareciera que todo está dicho. Nadie ignora la inmadurez del sistema inmnune del recién nacido, ni su susceptibilidad al ambiento qur lo rodea, la fragilidad de su piel y mucosas, además de las características de la unidad de cuidado de recién nacidos donde se usan dispositvos de control y manejo que son invasivos desde una sonda de succión hasta catéteres que puede albergar el cuerpo del neonato por días o semanas.

Cabe también mencionar al personal que está en la unidad y quien es el responsable de cuidar de la salud e integridad de los pacietnes allí hospitalizados. Y es de sus calidades profesionales y personales que depende el control de infecciones dentro de la unidad. La ética juega un papel preponderante, dadas las características del paciente menor de 28 días quien es completamente dependiente de quienes lo rodean, el no dirá si algo no se hizo a tiempo o si no se hizo, no podrá saber si se contaminó el guante o la sonda o el catéter antes de que llegara a él, no sabrá ni dirá si el medicamento está estéril o si la vía venosa por la cual se está administrando está permeable, no reportará la falta de limpieza del tapón heparinizado ni ninguna otra falta en contra de la técnica aséptica, el está a nuestro cuidado y depende de cada uno de nosotros respetar y hacer respetar las normas de asepsia de lo contrario seremos parte de las infracciones a ella y de sus consecuencias en la salud y vida del neonato. Las siguientes pautas han sido planteadas para proteger a los pacientes y al personal asistencial de infecciones que se trasmiten por la sangre y otros líquidos corporales y son ampliación de las precauciones universales conocidas por todos: Lavado inmediato de las manos o de otras superficies si se contaminan con sangre y líquidos corporales. Se aplica también si se usan guantes y se deberán lavar las manos inmediatamente después de que se retiren. Utilizar los siguientes elementos de barrera para evitar la exposición de la piel y las mucosas a la sangre, a líquidos corporales secreciones y excreciones: guantes, mascarillas, batas. Limpieza del equipo con que se atiende al niño para evitar la exposición de la piel y membranas mucosas así como la contaminación de las ropas. Manipulación trasporte y limpieza adecuada de la ropa y sábanas con que se atiende al niño. Eliminación adecuada de objetos cortopunzantes. Uso de elementos estériles para ventilación y reanimación.



BIOSEGURIDAD, RIESGO PROFESIONAL Durante el desempeño de toda actividad se están enfrentando diversos riesgos, esto va desde actividades de jardinería hasta procedimientos tan complejos como conducir una nave espacial. Sin embargo en cada especialidad y subespecialidad se dispone de elementos, protocolos, procesos, procedimientos que tienen como objetivo disminuir los riesgos que se tienen al desarrollar actividades laborales. También hay reglamentaciones al respecto que

buscan proteger el empleado y comprometer al empleador y al régimen de seguridad social en caso de ocurrir situaciones que afecten la integridad. Durante el desarrollo de las actividades cotidianas en la unidad de recién nacidos, usted está expuesta (o) a riesgos físicos, químicos, ambientales, etc. ¿Conoce usted la normatividad de su institución respecto a accidentes de trabajo?, ¿Se dispone de y se usan en su unidad los elementos básicos de protección?, ¿Cuáles son los mayores riesgos a los cuales está usted expuesto en su ambiente laboral?, ¿Qué medidas identifica que pretendan minimizar esos riesgos?



ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE

Termorregulación. Programa canguro. Además de la lectura del documento: “El control térmico del recién nacido una responsabilidad de Enfermería” a través de las siguientes lecturas y actividades dades podrá profundizar en lo relativo a la termorregulación, aspecto fundamental para la normal adaptación del neonato y respecto al cual es completamente dependiente de quienes están a su alrededor. Lectura y análisis del material de estudio. Termorregulación. Dr Patricio Ventura Juncá. Contacto piel a piel en el recién nacido de muy bajo peso de naimiento. Teresa Kledizik. Feb 2005 Influencia del contacto inmediato del recién nacido con la madre, en la regulación térmica. Drs Abeham Badner-Karina Quiroz. Fisiología del contacto piel a piel en el recién nacido con sus padres. Joy Browm. Junio 2004. Madre canguro. Karol Andrea Rodríguez. Una vez haya revisado el material, ver archivo adjunto de la matriz con la que elaborará un cuadro sintético. Escoja una de las situaciones siguientes: Recién nacido prematuro de 28 semanas, en incubadora de pared sencilla, temperatura axilar 35.8 ° C,. Recién nacido de 39 semanas, 3.800 gr, en mesad e calor radiante, con temperatura axilar 39.5 ° C Diseñe un plan de cuidados de enfermería para corregir la alteración térmica. Establezca una comparación entre ofrecer cuidado térmico al recién nacido de manera convencional y con el programa Canguro. Para desarrollar este punto, puede ver archivo adjunto la matriz anexa. Entre a una unidad de recién nacidos y haga una observación del ambiente que allí se vive, tome nota de lo encontrado y percibido. Después escriba un ensayo crítico, argumentativo, al respecto, muestre su propio punto de vista y esboce unas alternativas de mejoramiento si a ellas hay lugar. Comparta esta experiencia con sus compañeros a través del campus virtual y durante el encuentro.



Ambiente en la unidad de cuidado neonatal. Ecología. Lectura del Material de Estudio. Ecología neonatal. Hernando Villamizar. Un camino hacia los cuidados centrados en el desarrollo. Joseph Perapoch y otros. Octubre 2003. La iniciativa de humanización de cuidados neonatales. Matías Vieira. Marzo 2003. Reflexione respecto a los planteamientos encontrados en el material. Compárelos con su propia experiencia laboral y / o maternal, paternal si es el caso. Participe en el foro con sus aportes respecto los tres temas revisados en la presente unidad y la pregunta ¿Cómo describe usted, lo esencial del rol de la especialista en enfermería neonatal? Consulte el campus virtual para el desarrollo de esta actividad.

Cuidados de la piel del recién nacido. Revice el material bibliográfico respectivo Cuidado de piel y mucosas: Hospital Puerto Mont. Cuidado tópico del cordón umbilical en neonatos.Rv Pediat. Atención primaria. 2003 Cuidado de piel. C Ribes, F.T. Moraga. Cómo proporcionar cuidados a la piel del recién nacido basados en la evidencia. Terapia intravenosa e integridad de la piel en el recién nacido. Erika Ortiz. Dic 2004 Area del pañal. Amin A Kazzi. Junio 2003

Posicionamiento del RN, durante su hospitalización. Consulte el marco teórico del trabajo de Investigación XXXX desarrollada en el 2005 por Harold Bettin, Gloria Montoya y Paola,Especialistas en Enfermería Neonatal. Practique la técnica de posicionamiento del recién nacido usando pañales, rollitos o espuma según tenga disponibilidad en su servicio. Si tiene alguna duda consulte con su docente durante los tiempos de práctica.



Técnica aséptica en la unidad de recién nacidos. 1. A continuación se encuentra una lista de chequeo. Para inciar éste contenido favor

descargar aquí el listado y chulear en la columna respectiva, según su práctica cotidiana. Este formato será compartido en el campus virtual y será motivo de un foro.

Con base en el desarrollo cotidiano de su práctica clínica en la unidad de recién nacidos, responda: 1 si se comporta así siempre 2 si se comporta así casi siempre 3 si casi nunca se comporta así 4 si nunca se comporta así 2. Revise el siguiente material:

• Lavado de manos 1,2 y 3. • Manual Infecciones Intrahospitalarias. Servicio Neonatología Hospital Puerto Montt

2002. • Si lo estima necesario, se le sugiere revisar el siguiente material. • Nosocomial infections in newborn nurseries and neonatal intensive care units. • Dorothy L Moore. Hospital epidemiology and infection control. Chapter 44. Puede

tomar una copia de estos dos artículos, los cuales se encuentran en la secretaría de postgrado.

3. Acérquese al comité de infecciones o a la persona encargada de tal labor en su

institución de trabajo y consulte el manual de aislamiento y las recomendaciones específicas para el desempeño en la UCIN, tome nota de ellos y consérvelos pues serán material a usar durante el encuentro.

4. Observe su comportamiento respecto a los principios de técnica aséptica en el ambiente

laboral. Haga un listado de sus comportamientos que respetan la técnica e identifique al menos 2 de ellos en los que sea susceptible de mejorar. Comparta los resultados, con sus compañeros durante el encuentro a través de intercambio.



Bioseguridad. Riesgo profesional. 1. Consulte el manual de Bioseguridad elaborado por el Ministerio de Protección Social,

2003.

• Elabore un listado de los elementos de Bioseguridad disponibles en la institución en la que usted trabaja o ha trabajado.

• Describa la normatividad que existe respecto a los accidentes de trabajo y el uso u omisión de los elementos protectores disponibles.

• Identifique los 3 riesgos profesionales más relevantes en su desempeño laboral y las medidas que puede tomar frente a cada uno de ellos para aminorarlos.



EVALUACIÓN Se realizará con base en las actividades propuestas para el desarrollo de esta unidad: Actividad Porcentaje

Cuidado térmico, el desarrollo de la guía de la situación clínica escogida

10 %

La comparación entre el cuidado térmico tradicional y cuidado a través del programa canguro.

10 %

Participación en el foro 20 %

Análisis del rol de la Enfermer@ Especialista en la unidad de recién nacidos con relación a los cuidados de piel.

25 %

Ensayo crítico respecto al ambiente de la unidad neonatal escogida.

25 %

Identificación de los comportamientos de Bioseguridad susceptibles de mejorar en su práctica

10 %



BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

[1]Ventura J. Termorregulación en el recién nacido. Korones G. Cuidados Intensivos del recién nacido. Salvat 19 pp. E. Pérez A. Perinatología Santiago de Chile 1988 pp. 109-128.

[2] Sola, A. Urman E. Cuidados Intensivos Neonatales. Santiago de Chile Uribe. 1988 pp. 1-5.

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