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5/16/2018 Espondilitis Anquilosante Expo Para Casos Buena - slidepdf.com
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ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
CONCEPTO
Es una enfermedad inflamatoria
sistémica que afecta la columna vertebral, el esqueleto axial y lasgrandes articulaciones proximales delcuerpo en individuos genéticamente
predispuestos.
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Generalidades Enfermedad reumática inflamatoria crónica, que afecta
predominantemente al esqueleto axial, causando una restricciónprogresiva de los movimientos (calcificación de ligamentosespinales).
-Se caracterizan por ser "seronegativas", sin presenciade factor reumatoideo, distinguiéndose así de la artritis
reumatoide.
-Suelen localizarse en la entesis o zona donde se insertan en elhueso, la cápsula articular, ligamentos o tendones, afectando a lacolumna vertebral y a las articulaciones periféricas
-Suelen aparecer fenómenos de fibrosis y osificaciónconformación de hueso nuevo y así ocasionando lo que se conoce con elnombre de anquilosis.
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ETIOPATOGENIA
Factores genéticos:- HLA-B27(+): supone una probabilidad de 1 a 2% depadecerla; probabilidad aumenta hasta el 10-20% siHLA-B27(+) y fam. 1grado que padece EA.
Factores ambientales:- Traumatismos.- Infecciones urinarias.
- Enterobacterias: Klebsiella pneumoniae.- Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.
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Sinónimos
Artropatía seronegativa Espondilitis reumatoide
Espondilitis
Espondiloartropatía Enf. De Marie-Strumpell
Enf. De Bechterew
Pelviespondilitis osificante
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EPIDEMIOLOGÍA - Es predominante en raza blanca, prevalencia: 0.5 a 1.0% raza
caucásica.
- Incidencia 1:1 hombres y mujeres
- Aparece en la 2da y 3ra década de la vida, pero también aparecenprocesos que se inician en la adolescencia ( a los 10 años)
- Las mujeres presentan enfermedad mas leve y atípica que puede noser diagnosticada por muchos años.
- Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia deafectación de las articulaciones periféricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis
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MUJERES Y LA E.A.
Tienden a sufrir mas en las articulaciones periféricas.
Presentan proceso mas leve y atípica que puede no serdiagnosticada en muchos años.
Tratamiento es idéntico para ambos sexos. Embarazo
No constituye ningún problema si se tiene espondilitis.
En caso que afecte a la cadera, se podría requerir cesárea.
Es aconsejable dejar de tomar antiinflamatorios 12 primerassemanas y las 4 últimas y aumentar ejercicio.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
- Enfermedad progresiva que cursa con brotesinflamatorios seguidos de periodos de remisión.
- Evolución hacia la fibrosis y la osificación
- La entesitis es la lesión más característica
- Destrucción de la concavidad anterior del cuerpo
vertebral, con osificación de los ligamentos longitudinalesanterior y posterior
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.
-Lesiones AP articulares:
. Axiales precoces: discitis sacroileitis
. Axiales tardías: sindesmofitos.
-Lesiones AP extrarticulares:
.Entesopáticas: entesofito.Oculares: edema, aumento vascular, infiltracion.Linfoplasmocitario.
.Cardiovasculares: aortitis y valvulitis aórtica.
.Pulmón: nódulos en lóbulos supriores con cavitaciones
.Piel: lesiones maculares eritematoescamosas.
.Mucosas: lesión ulcerativa oral, genital o intestinal.
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CLINICA Manifestaciones articulares:
Dorsolumbalgia, que se exacerba al reposo y calma
con ejercicio; acompañado de rigidez. Disminución de expansión torácica. Oligo, mono o poliartritis periférica, preferente
cintura escapular y pelviana.
Manifestaciones extrarticulares:- Uveítis anterior unilateral Aguda no granulomatosa.
- Fibrosis pulmonar de aparición tardía bilateral, c/tendencia cavitacion- Insuficiencia valvular aórtica y trastornos de
conducción miocárdica.- Afección neurológica manifestada por paraplejías y
cuadriplejias.
- Nefropatía, complicación mas severa: amiloidosisrenal IRC- Enteropatía.- Osteoporosis.
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4 ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD
Estadio prodrómico:
Dolor dorsolumbar que lo despierta en madrugada.
Estadio inicial o temprano:- Dorsalgias y lumbalgias.
- Rigidez.
- Pérdida de peso y apetito.
- Artritis en las articulaciones periféricas.- Talalgias, tendinitis.
Estadio de manifiesta espondilitis o de estado:
Fase I: o de rigidez no fijada.
Fase II: rigidez ósea irreversible de un segmento de la columna vertebral.
Fase III: rigidez osificada avanzada.
Fase IV: latencia tardía
Estadio final:enfermo dependiente.
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FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES EA femenina: menor progresión hacia la anquilosis.
EA juvenil: antes de los 16 años.
EA de inicio tardío: a partir de los 50 años.
EA B27-: asociada a otras enfermedades.
EA secundaria o asociada: se desarrolla en el contexto deotra enfermedad.
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RADIOLOGÍA
Pelvis y columna vertebral:
- En fases iníciales muestra pinzamiento delespacio articular sacroilíaco y esclerosissubcondral.
-Osificación del anillo fibroso “caña de bambú”. -Osteoporosis por inactividad. -Fracturas patológicas por compresión
- Sacroileitis bilateral.- Erosiones y entesitis en columna vertebral.- Vértebra cuadrada.- Sindesmofitos.- Artritis interapofisaria posterior.- Osificación del ligamento ínter espinoso.- Fracturas espontáneas y subluxaciones
- Articulaciones periféricas:
- Artritis, osteoporosis, periostitis, anquilosis
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Testimonio radiológico desacroileitis:
I. Sospechoso.
II. Anormalidad min: áreas pequeñas y localizadas de erosión y esclerosis, sin alteración de la luz
articular.
III. Normalidad mod:lesiones cx desacroileitis de mod. a severas conuna a varias erosiones, esclerosis,ensanchamiento, pinzamiento, oanquilosis parcial.
IV. Anormalidad grave: anquilosistotal.
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Diagnóstico Diferencial
Espondilolistesis
Artropatía facetaría
Osteoma osteoide (vertebral)
Neoplasia
Espondilosis
Lumbago mecanopostural
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Tratamiento
Luego de revisada la clínica y criterios Dx: 1ro-Valoración clínica funcional:• Anamnesis
• Valoración por aparatos• Breve historia social
• Valoración osteomuscular(goniometria, fza, tono, amplitudmovimiento)
• Dolor 1 a 10
• Grado funcional 1-2-3-4• AVD( valoracion estado funcional )
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Valoración funcional en pacientes con EA:
1- Puede ponerse medias o calzado sin ayuda...imposible2- Tiene dificultad para tomar un lápiz del piso sin ayuda...imposible
3- Puede alcanzar algo sin ayuda...imposible
4- Puede levantarse de una silla sin ayuda en los brazos...imposible
5- Consigue levantarse del piso sin ayuda
6- Puede estar de pie durante 10 min. sin molestias...imposible
7- Puede subir 12 -13 escalones sin usar pasamanos, sin ayuda y usando
alternativamente cada pie...imposible
8- Puede ver hacia su hombro sin girar su cuerpo fácil...imposible
9- Actividades que demandan desgaste físico (ejerc-deportes)...imposible10- Como son sus actividades completas en casa y trabajo.
Fácil...imposible
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2do - Evaluación especifica:
Balance estático: peso – talla
equilibrio de la pelvis
estado muscular y articular periférico
Balance dinámico:
- Dorso-lumbar >Distancia dedo – suelo
Índice de Schober
- Cervical >Distancia mentón – esternón
Mentón – acromion
Mastoideo – esternón
Occipucio - pared
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Evitar o disminuir el dolor. Mantener la movilidad esquelética( cuello,
columna vertebral y articulaciones periféricas).
Prevenir la aparición de deformidades .
Mantenimiento de la expansión torácica
(capacidad respiratoria). Concientización de la postura correcta.
Reintegración del paciente a la vida cotidiana
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Tratamiento de fisioterápia
Termoterapia superficial y profunda: microonda, ondacorta.
Electroterapia: Ultrasonidos,Corrientes Interferenciales.
Ejercicios posturales y respiratorios.
.
Mecanoterapia,
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para resolver la movilidad de las articulacionesperiféricas.
En casos muy graves de anquilosis puederecurrirse a la cirugía axial.
Protetización de algunas articulaciones.
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Recomendaciones
Evitar: La bipedestación prolongada
Esfuerzos innecesarios
Levantar demasiado peso
Malas posturas: aumento de cifosis dorsal Caídas
Dejar de fumar: mejora de la capacidad respiratoria
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PRONÓSTICO Evolución más o menos lenta con periodos de remisión.
Tiende hacia la rigidez, la anquilosis y la deformidad.
En la mujer el desarrollo es más benigno
Actualmente los pacientes con EA tienen mejor pronóstico por el diagnóstico y el tratamiento precoz.
la aparición de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de loscasos y casi todos mantenían una capacidad funcional aceptable.
Se valoran especialmente los 10 primeros años de enfermedad para teneren cuenta su progresión, pues es cuando la enfermedad presenta sus"credenciales" en cuanto a la afectación vertebral.
La edad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral, larespuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de unaespondilitis esporádica (no existen familiares afectos), suponen datos depeor pronóstico.
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Caso clinico
Varón de 45 años diagnosticado de EA B27positiva de 15 años de evolución.La columna dorsal y lumbar están totalmente
limitadas con anquilosis de sacroilíacas y articulaciones interapofisarias dorsales y lumbares, calcificación discal y del ligamentointerespinoso.
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Hace 5 meses sufre una caída con traumatismo vertebral, y aparición de dolor brusco en la unióndorsolumbar, que de forma progresiva asocia dolor enEEII con trastornos de la marcha que le impiden ladeambulación, disestesias en pies, impotenciasexual, incontinencia de esfínteres. En la exploración
clínica hay anestesia en silla de montar, abolición delreflejo cremastérico derecho, abolición de los reflejosrotulianos y aquíleos, el babinsky es negativo y existedebilidad de la flexión en muslos, piernas y mas
intenso en pies.
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Se encuentra afebril, sin adenopatías ni visceromegalias.
Analíticamente: VSG: 7 mm 1ª hora; funciónhepatorenal,hemograma, VIH, serología de brucella,salmonella, cultivos para gérmenes piógenos y micobacterias son normales o negativos.Mantoux: 10 mm a las 24 horas. En la radiografía:segmento D12- L1 con destrucción discal,
osteolisis y esclerosis de las vértebras adyacentes.La TAC dorsolumbar en D12-L1 (Fig. 1): osteolisis vertebral, destrucción discal con “fenómeno de vacío intradiscal” y fractura del arco posterior.
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La radiografía de tórax es normal. Se practicó gammagrafía con 99Tc MDPcon captación del isótopo en D12-L1. En la RM (Fig. 2) con secuencias SET1, T2 y T1 gadolinio:reabsorción importante del hueso esponjoso y subcondral en los platillos
D12 y L1. La lesión condiciona espondilolistesis con afectación epidural y efecto compresivo medular, provocado por el arco posterior y lasarticulaciones interapofisarias. Ante la posibilidad de una discitistuberculosa, se realizó punción del disco D12- L1 y se inició tratamientocon tuberculostáticos, que son suspendidos al establecer la sospecha depseudoartrosis. Una segunda gammagrafía con Galio 67 fue normal. Lapunción del disco D12- L1 era estéril, sin granulomas y todos los estudios bacteriológicos fueron negativos. El paciente en ese momento tienelesiones neurológicas irreversibles, precisa silla de ruedas y muletas paradesplazarse. Además persiste el dolor a la flexión en la unión dorsolumbar por lo que se
realiza intervención quirúrgica con fijación del segmento D12-L1.
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Caso clínico
Varón de 47 años con antecedentes deetilismo y EA B27 positiva desde hace 20años. La columna vertebral está limitadatotalmente en los tres niveles: cervical, dorsal y lumbar con radiografía de anquilosissacroilíaca, sindesmofitosis y artritisinterapofisaria.
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No tiene artritis periférica, psoriasis oenfermedad inflamatoria intestinal y utiliza
AINE de forma constante. A raíz de unacaída hace 2 años aparece bruscamente dolorcon fractura de arco posterior D11-D12 y
progresiva destrucción discovertebral.
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Hace 6 meses nueva caída que incrementa el dolor vertebral einicia debilidad progresiva en EEII y alteración de los esfínteres.Sangre:
VSG: 20 mm, fosfatasa alcalina 261 UI/L (33-230), albúmina:45,9 g/dl (54,7-68,7), gammaglobulinas 20,8%, GOT 54 UI/L(5-40), leucocitos 4.400, hemoglobina 13,7 g/dl, VCM 121, HCM 49,6, plaquetas 93.000. Gammagrafía ósea con99MDP TC hay captación en D11-D12, L2. Radiografía dorsal y
lumbar con destrucción discal y osteolisis vertebral en elsegmento D11-D12.TAC: D11- D12 con línea de fractura sobre un arco posterioresclerótico.
RM con importante reabsorción discovertebral D11-D12,hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, y abombamiento delmuro posterior.
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Existe hipertrofia del arco posterior secundaria a lafractura que unido al abombamiento del muroposterior, provoca compresión medular manifestadapor engrosamiento, pérdida de espaciossubaracnoideos y aumento de la señal del cordonmedular en T2. La medular intraesponjosa de L2
presenta edema hipointensoen T1 e hiperintenso en T2 correspondiente a unaplastamiento postraumático.El paciente utilizaba faja ortopédica y declinó la
intervención quirúrgica para descompresión medularen el segmento D11-D12.