Espondiloartritis anquilosante. Etiopatogenia ... · columna de EA y Schalayer, en 1906, aplica esta nueva técnica a un individuo vivo – En 1931 Sicard y Forestier proponen el

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REUMATOLOGIA

Espondiloartritisanquilosante.

Etiopatogenia, diagnóstico,diagnóstico diferencial,

tratamiento actual yperspectivas futuras

E. Collantes Estévez*, A. Escudero Contreras y V.C. Pérez GuijoServicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

*Jefe de Servicio

R E U M ATOLOGIA • Nº 2: 106-136 • 2001

La espondilitis anquilosante (EA) o espondiloartritis anquilosantees un reumatismo inflamatorio crónico que se caracteriza porevolucionar mediante brotes inflamatorios que, característicamente,afectan de forma preferente a las articulaciones sacroilíacas y alraquis con tendencia a fibrosis y posterior anquilosis (no en todos loscasos). Es el prototipo de las enfermedades inflamatorias del aparatolocomotor que afectan al esqueleto axial, englobadas bajo el términode espondiloartropatías, en no pocas ocasiones se afectan igualmentearticulaciones periféricas, entesis y otros tejidos extraarticulares.

La primera descripción anatómica “oficial” se debe al irlandésBernard Connor en 1691. En 1831, Lyons describió con precisiónen Lancet la historia de un hombre de 36 años que desde los sietehabía padecido de dolor en codos y en rodillas, extendiéndoseulteriormente a la práctica totalidad de las articulaciones periféricasy que finalmente queda rígido y anquilosado. A fines del siglo X I X

Strumpell en Alemania (1987), Von Bechterew en Rusia (1899) yMarie en Francia (1898) describen con más o menos aciertoalgunos casos de esta enfermedad, que por ello vino endenominarse con el nombre de dichos autores. Otros eventos debenconocerse en esta breve historia de la enfermedad:

– En 1897 Benecke hace las primeras radiografías de unacolumna de EA y Schalayer, en 1906, aplica esta nueva técnica a unindividuo vivo

– En 1931 Sicard y Forestier proponen el término original des i n d e s m o f i t o

– En el mismo año Osler la clasifica como una forma raquídea de lapoliartritis reumatoide (concepto que se generalizó y persistió hasta losaños sesenta)

– En 1941 Gounelle y Marche muestran que pacientes con síndromede Reiter pueden evolucionar a EA

– En 1951 Forestier, Jacqueline y Rotés Querol publican unamonografía sobre la EAen el que relacionan 400 casos

– En 1961 se establecen en Roma los primeros Criterios Diagnósticos– En 1973 Breweton y Schlostein publican simultáneamente la fuerte

asociación con el HLA-B27 (que permanece siendo la más evidente delas relaciones de cualquier enfermedad con un antígeno de histocompa-t i b i l i d a d )

– En 1974 Moll y Wright proponen el concepto deE s p o n d i l o a r t r o p a t í a

– En 1984 se aceptan los Criterios de Diagnóstico, actualmentevigentes, propuestos por Van der Linden y cols. en Nueva Yo r k

– En 1990 Bernard Amor y en 1991 el Grupo Europeo de Estudio deEspondiloartropatía proponen dos sistemas de Criterios de Diagnóstico yde Clasificación de Espondiloartropatías, que posteriormente fueronvalidados en nuestro país (1994)

EPIDEMIOLOGÍA

La EA presenta una prevalencia estimada de 0,1-0,2% de lapoblación adulta caucásica, lo que supone el 1-2% de la poblaciónHLA-B27 (+)1. Dicha frecuencia puede variar según la zonageográfica estudiada y así se observa una gradación en lasusceptibilidad de norte a sur, de forma que, en el norte de Noruega elriesgo de padecer E.A. es del 6,7 % en personas HLA-B27 (+), encontraste con la zona sur de Europa2. En España, durante el EstudioNacional de Validación de Criterios de Espondiloartropatías3 pudimosdetectar una frecuencia del 7% referida a pacientes que asisten aconsultas de reumatología. Estas diferencias geográficas puedenreflejar la variación existente en la distribución del HLA-B27 en lasdiversas razas de forma que se encuentra prácticamente ausente enafricanos o en japoneses (tabla I).

La distribución por sexos confiere un predominio por el sexomasculino 2,5-3:1, aunque quizás la frecuencia de EA en la mujer estésubestimada.

En la mayoría de los pacientes el comienzo de la enfermedad esinsidioso y gradual, especialmente cuando la afectación dominante es

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R E U M ATOLOGIA • Nº 2 • 2001

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE.

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E. Collantes Estévez y cols.


la axial. La edad de inicio suele ser anterior a los 30 años, con unpico de incidencia sobre los 20 años. En España es de 26,6 años ±12,2 años la edad de comienzo sobre una muestra de 108 pacientes.

TABLA I

Prevalencia de HLA-B27 en poblaciones caucasoides

SUBGRUPO DE POBLACIÓN %

Finlandeses ..................................................................................................... 12-18

Escandinavos del norte .................................................................................. 10-16

Slavicos .......................................................................................................... 7-17

Europeos occidentales .................................................................................... 6-9

Europeos del sur ............................................................................................. 2-6

Vascos ............................................................................................................. 9-14

Gitanos españoles ........................................................................................... 16-18

Árabes, judíos, armenios e iraníes ................................................................. 3-5

Pakistaníes ...................................................................................................... 6-8

Indios .............................................................................................................. 2-6

Negros Africanos ........................................................................................... <1

Negros americanos ......................................................................................... 4

Japoneses ........................................................................................................ 1-2

Chinos ............................................................................................................ 5-10

ETIOPATOGENIA

La EA es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desco-nocida en la que la interrelación entre factores ambientales sobre unsujeto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la enfer-medad.

Factores genéticos

Desde que en 1973 dos grupos de investigadores4 , 5 d e m o s t r a r a nla alta asociación entre EA y el HLA-B27 han sido numerosos

los estudios que han venido a confirmar este hecho. Así, enalrededor del 90% de todos los pacientes caucásicos con EA e s t ápresente el HLA-B27 (+). En la población general, sólo 1-7% delas personas HLA-B27 (+) desarrollan la enfermedad6 , 1. Encontraste con el 20% de los familiares de primer grado deenfermos con EA. Por tanto, puede decirse que la predisposicióngenética a padecer la enfermedad es debido a la presencia deH L A - B 2 77 , 8.

Estudios realizados en la estructura y función del HLA han constatado que se trata de unas moléculas codificadas por elcomplejo mayor de histocompatibilidad (CMH) involucradas en lacooperación de las poblaciones linfocitarias con las célulaspresentadoras de antígenos. Existen dos tipos: de clase I (HLA A ,B, C), de clase II (HLA DR, DP, DQ). Dentro de la molécula delHLA-B, se encuentra el B27, del que se han descrito al menos 11subtipos, que difieren entre sí por unos pocos aminoácidos (B2701al B2711). De ellos, sólo el HLA-B2706 y el HLA-B2709presentan una fuerte asociación con la EA o con lase s p o n d i l o a r t r o p a t í a s9 - 1 2. Contrariamente a lo que se pensaba de queel subtipo B2703 pudiera no estar asociado con la susceptibilidadpara el desarrollo de la enfermedad y conferir un efecto protectorque justificase la baja incidencia de la misma en las poblaciones enque predomina este subtipo (África occidental), existen algunasevidencias en contra de que algún HLA-B27 confiera algún efectop r o t e c t o r1 3 , 1 4.

Estudios realizados en familias apoyan la idea de que aunque elHLA-B27 es el factor genético que contribuye más en laenfermedad, el hecho de encontrar una concordancia deenfermedad en gemelos monocigóticos es del 67% y en dicigóticosdel 12%, que alcanza el 23% en dicigóticos con HLA-B27 (+). Estagran diferencia entre monocigóticos y dicigóticos sugiere laexistencia de otra susceptibilidad genética no dependiente delH L A - B 2 78. Otros factores pudieran contribuir a la susceptibilidadgenética para la EA. El HLA-B60 ha demostrado recientemente,estar asociado con el incremento en 3 a 6 veces de lasusceptibilidad a padecer EA, tanto en HLA-B27 (+) como enHLA-B27 (-)8 , 1 5. Sin embargo, todavía otros factores como el HLA-B7, B8, B38, B39, DR1 y DR8, deben ser considerados comop r o b a b l e s .

Recientemente se ha documentado que los factores genéticos porsí solos contribuyen en un 97% de riesgo, mientras que los factoresambientales contribuyen en sólo un 3% en el desarrollo de la enfer-medad. El HLA-B27 contribuye dentro de ese 97% en un 16% deriesgo de padecerla1 6.

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Factores ambientales

Las implicaciones de los factores medioambientales en el desarrollode la EA son prácticamente indiscutibles, no sólo por la conocidarelación existente entre las espondiloartropatías y las infeccionesintestinales y genitourinarias, a lo que se añaden los recientes modelosexperimentales con ratas transgénicas con B27 (+), que desarrollanespontáneamente una enfermedad similar a la EA, sino que no lapresentan cuando son criadas en medios libres de gérmenes.

Quizás el microorganismo más implicado sea la Klebsiella,especialmente la K. género Pneumoniae, al detectarse una mayorpresencia de anticuerpos de tipo IgA anti-Klebsiella en los pacientescon EA y una reactividad cruzada entre los antígenos de la klebsiellay el HLA-B2717,18. Sin embargo, existen estudios discordantes sobreeste germen19.

PATOGENIA

La patogenia, o conjunto de mecanismos por los que las diversascausas (etiología) producen cuadros morbosos, de cada una de lasenfermedades actualmente incorporadas al grupo de las Espondiloartropatias ha mostrado gran cantidad de elementos comunes;y la fisiopatología, es decir las disfunciones que acontecen en el cursoevolutivo de la enfermedad, también presentan gran cantidad de si-militudes; con lo que se ha ido demostrando que la idea de reagrupar aestas enfermedades, basada en criterios u observaciones estrictamenteclínicas, tiene un fundamento etiopatogénico que es común a todasestas enfermedades de las que la EAes la más clara y paradigmáticar e p r e s e n t a n t e2 0 Actualmente se acepta, de modo generalizado, laposibilidad de que los mecanismos patogénicos de la EA esten basadosen la interacción entre las moléculas HLA de clase I, los péptidosderivados de microorganismos y los linfocitos T (con receptoresaltamente específicos), que participan de la respuesta inmune delh u é s p e d2 1. La interacción entre estos tres elementos (antígenosbacterianos, moléculas del CMH y los linfocitos T) conduce areacciones mediadas por mecanismos de hipersensibilidad o areacciones de autoinmunidad2 2.

Hipótesis patogénicas

El desconocimiento de los mecanismos exactos que conducen aldesarrollo de la enfermedad ha propiciado el postulado de varias

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hipótesis que intentan explicar los hechos conocidos y cómo éstospueden participar en su génesis. Del análisis del conjunto de hipótesispodemos diferenciar tres grupos: las que prestan papel protagonista alHLA-B27, las que se lo adjudican a los linfocitos T y las queenfatizan el papel de los gérmenes desencadenantes. Repasaremossucintamente las más importantes:

HLA-B27 como elemento fundamental

Que la posesión del HLA B27 es importante para el desarrollo dela enfermedad queda hoy fuera de toda duda, aunque,estrictamente, se pueda decir que no es suficiente, ni siquieranecesaria, en virtud de la existencia de espondiloartropatías B27negativas; sin embargo, ello no debe oscurecer la importancia deeste antígeno que se ha demostrado ser el mayor factor desusceptibilidad genética en la EA. Recientemente se ha vuelto aimpulsar la idea de esta importancia tras los trabajos de Joel Ta u r o gque ha conseguido producir una rata transgénica para este antígeno,que desarrolla espontáneamente una enfermedad inflamatoriacrónica que se asemeja clínica e histopatológicamente a laespondiloartropatía humana. La inducción de esta enfermedad,mediada por B27 proporciona una muy importante evidencia delpapel central que en la patogenia de las espondiloartropatíiasdesempeña la molécula de HLA-B27, por ella misma, más queotros genes más o menos cercanos o ligados.

El linfocito T como elemento primordial

Si la enfermedad es una consecuencia de la función fisiológicadel HLA-B27 en la presentación del antígeno, la patogenia deberíaestar mediada por linfocitos T citotóxicos (LTC), que reconocenpéptidos bacterianos o propios presentados por el HLA-B27.Geczy y cols.2 3 han demostrado que el Linfocito T C i t o t ó x i c o( LTC), obtenido por estimulación de células mononucleares desangre periférica (CMSP) de un individuo normal HLA-B27positivo (HLA-B27+ES-) con CMSP de un hermano gemelo afectode EA (HLA-B27+EA+) era capaz de lisar CMSP de losB27+ES+, pero no las CMSP de individuos B27+ con o sinenfermedad (EA- o EA+); Concluyendo que los LCT podrían estarinvolucrados en la destrucción de los tejidos diana relacionadoscon determinantes asociados a HLA-B27, y así iniciar la respuestai n f l a m a t o r i a .

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Agentes infecciosos bacterianos desencadenantes

Sólo un limitado número de bacterias pueden desencadenar eldesarrollo de artritis reactiva, que puede ser causada bien por infección gastrointestinal debida a Salmonella, Shigella oCampylobacter, bien por uretritis no específica, generalmente debidaa Clamydia Trachomatis o Chlamydia pneumoniae en infecciones respiratorias. En una amplia definición de Artritis Reactiva se podríanincluir otras enfermedades articulares, no relacionadas con B27 y portanto no pertenecientes al grupo de las espondiloartropatias, como laFiebre Reumática (artritis reactiva por Estreptococos) o laenfermedad de Lame (artritis reactiva por Borrelia). Las bacteriascapaces de desencadenar Artritis Reactivas, son patógenosintracelulares facultativos; sin embargo, Clamydia es un organismointracelular obligado cuyo huésped primario es la célula epitelial, apesar de lo cual, puede infectar otras células como los macrófagos.Las bacterias entéricas y las clamidias comparten antígenos comunes,mostrando fenómenos de reactividad cruzada entre ellas. Lo que sí esconocido es que la virulencia, o capacidad de desencadenar laenfermedad, es diferente entre ellas, sin que por el momento se sepasi ello se debe a la posesión de un antígeno específico o a otro factoractualmente desconocido. Igualmente presentan un marcado tropismopor las superficies mucosas, lo que sugiere la existencia de algunaanormalidad de la respuesta inmune de las mucosas (intestinal) y elloreviste una cierta importancia dada la demostrada anomalíainflamatoria que las espondiloartropatias (con la excepción quizá delas artritis sexualmente adquiridas) presentan en la mucosa intestinal.

Existen evidencias que relacionan las bacterias con el desarrollo deotras espondiloartropatias (además de las artritis reactivas). Se hanencontrado en pacientes con oligoartritis (probablemente formasindiferenciadas de espondiloartropatias) y en niños con artritis crónicajuvenil de comienzo tardío, una respuesta especifica de celulas Tfrente a bacterias. Se ha postulado también que la espondilitisAnquilosante pueda estar mediada por Klebsiella pneumoniae, a pesarde que no se ha confirmado posteriormente; la artritis psoriásica se haintentado relacionar con estreptococo.

Otros elementos no infecciosos del medio ambiente involucrados enla patogenia de las espondiloartropatias

Respecto del medio ambiente se ha demostrado que influyedecisivamente no sólo en la etiopatogenia de las espondiloartropatíasmediante los elementos infecciosos, sino que influye también en

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algunos aspectos clínicos evolutivos (modulándolos), tanto en la en laespondilitis anquilosante24 como en otras espondiloartropatías; Así seha demostrado que el tipo de actividad laboral, la calidad de lavivienda y la disponibilidad de infraestructura sanitaria influyen en elpeor pronóstico de la enfermedad, medida principalmente por laafectación de caderas con necesidad de prótesis. En un estudiorealizado por nuestro grupo hemos podido detectar que la necesidadde prótesis de cadera en pacientes con espondilitis es tres veces máselevada en Marruecos que en Francia, quedando España en untérmino intermedio.

Papel del Intestino en el desarrollo de la Espondiloartritis

La mucosa intestinal en las espondiloartropatías ha sido siempreobjeto de gran atención por parte de los investigadores, puesto queexistían abundantes evidencias clínicas que relacionaban a estasenfermedades con trastornos intestinales en diversos grados; desdela asociación claramente demostrada de las enfermedadesinflamatorias intestinales crónicas (Crohn y colitis ulcerosa) hastalas diarreas esporádicas en relación con brotes activos de laenfermedad articular, pasando por las artritis consecutivas agastroenteritis o a la evidencia del incremento en la permeabilidadintestinal, etc. Sin embargo, una duda básica asaltaba a quienpretendía acercarse a este campo. La afectación intestinal ¿es causao consecuencia? de la enfermedad reumática. Han sido los trabajosde Mielants y Veys los que han aportado los más claros ycompletos datos que ayudan a esclarecer el papel del intestino en lapatogenia de las espondiloartropatías2 5. Sus estudios decolonoscopias han demostrado, mediante un estudio prospectivo deuna gran número de pacientes con espondiloartropatias (EIIC yAPso excluidas), una alta prevalencia de lesiones intestinalesinflamatorias. La prevalencia de lesión inflamatoria en el íleon fuedel 82% en artritis reactiva enteropática, 14% en A R egenitourinaria, 72% en espondiloartropatías indiferenciadas, 70%en EA con afectación periférica articular y 34% en EA c o nafectación axial exclusiva y 5% en una población control de artritisr e u m a t o i d e .

El 15% de los pacientes con lesiones inflamatorias intestinales crónicas desarrollaron una enfermedad de Crohn bien definida en elcurso evolutivo de su proceso.

La secuencia etiopatogénica propuesta por estos autores es lasiguiente:

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1) Incremento de la estimulación antigénica, de origendesconocido, en la luz intestinal que produciría una hiperplasialinfoide subepitelial en las placas de Peyer e incremento de lapermeabilidad intestinal.

2) Incremento del volumen de las celulas de la mucosa y aumentodel número de endosomas, hasta causar su rotura, con lo queaumenta su expresión antigénica y dando lugar a una estimulación incontrolada de las celulas B.

3) La respuesta inmune humoral y celular causaría una reacciónentre antígenos y anticuerpos con la estructura del HLA-B27 ode moléculas asociadas.

Otros factores que influyen en la patogenia26

Papel de los polimorfonucleares (PMN): La función de los PMN enlas espondiloartropatias ha sido objeto de numerosos trabajos deinvestigación con resultados diversos y, a menudo, contradictorios. Larespuesta de estas celulas a diferentes sustancias quimiotácticas se haencontrado normal, o aumentada en pacientes con espondilitisanquilosante; pero no relacionada con la severidad o actividad clínicade la enfermedad.

Propuesta de secuencia de acontecimientos

Se podría concluir que los mecanismos patogénicos que conducenal desarrollo de las espondiloartropatías queda como sigue:

Mínimas lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal favorecen laabsorción de microorganismos probablemente bacterianos que, trasser fagocitados, son procesados en el interior de celulas presentadorasde antígenos. Los péptidos resultantes de esta degradación se uniríanal HLA-B27, si éste los reconoce, y conjuntamente la molécula B27 yel péptido bacteriano son presentados en la superficie celular, dondeinteractuarían con el receptor del linfocito T provocando lasubsiguiente respuesta inmune.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de casos, el diagnóstico inicial de E.A. se realizasobre un paciente varón adolescente o adulto joven (<30 años), quepresenta típicamente un dolor lumbosacro de ritmo inflamatoriocaracterizado por dolor en la región lumbar iniciado de forma

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insidiosa que aparece tras un reposo prolongado y mejora con laactividad física. Es por ello que el paciente refiere un cuadro de dolorque característicamente lo despierta en la segunda mitad de la noche yla obliga a continuos cambios de postura o incluso a levantarse de lacama originando la existencia de una rigidez matutina o“envaramiento” de varias horas de duración.

Sin embargo, el cuadro de dolor lumbar es extremadamentefrecuente en la población general, pero la lumbalgia que aparece en laEA presenta una serie de características clínicas que la hacenfácilmente diferenciable del cuadro de dolor lumbar mecánicohabitual. Cinco son las características:27

1. Cuadro de dolor-disconfor en paciente < 40 años.2. Cuadro de curso insidioso.3. Persiste por un período de al menos tres meses.4. Se asocia a rigidez matutina.5. Mejora con el ejercicio.

Se considera positivo, con una sensibilidad del 95 %, si presenta 4de estas cinco características. Si a estos datos le añadimos laexistencia de unos factores familiares de espondiloartropatía, serefuerza la sospecha clínica

A este cuadro de dolor lumbar inflamatorio se suele asociar, comoconsecuencia de la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, laaparición de un síndrome sacroilíaco caracterizado por la existenciade un dolor en el cuadrante superointerno de una o ambas nalgas quepuede, en ocasiones, irradiarse a la cara posterior del muslosimulando una ciática y que es difícil de diferenciar puesto que eldolor también aumenta con la tos o con los estornudos y puedeprovocar cierta cojera, pero, a diferencia de ésta, no sobrepasa enhueco poplíteo. Este síndrome sacroilíaco presenta la característica deser alternante, “saltando” de una articulación a otra.

Con la evolución de la enfermedad, la sintomatología dolorosa lumbarse extiende a los segmentos torácicos restringiendo de forma paulatina lamovilidad de la columna tanto en el plano frontal como en el sagital (deahí su nombre inicial de “anquilosante”, del griego “ankylos”, rigidez)provocando la aparición de una cifosis armónica de curva amplia conconsecuente proyección del tronco y de la cabeza hacia delante, de formaque el enfermo al colocarse de espaldas en una pared con las rodillas enextensión, su occipucio queda distanciado de la misma. La afectación delas articulaciones costovertebrales va a condicionar la disminución en losmovimientos respiratorios torácicos, lo que obliga al paciente a unarespiración abdominal. Si prosigue la enfermedad se ve comprometido elsegmento cervical que origina que la cabeza y el cuello se inclinen hacia

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delante limitándose el campo de visión del paciente, que se corrige con lainclinación del tronco hacia atrás y con una ligera flexión de las rodillascon las piernas separadas para aumentar la base de sustentación.

Bien al inicio o durante el curso evolutivo de la enfermedad, hastaun 20-30% de los pacientes pueden presentar la afectación de lasarticulaciones periféricas (rodillas y tobillos), llegando incluso al 50%si se incluyen caderas u hombros. El patrón de afectación es de monou oligoarticular de forma asimétrica, autolimitado y con predominiode MMII que más típicamente ocurre en los primeros años de laenfermedad o incluso cuando la clínica axial ha remitido.

La aparición de síntomas derivados de la inflamación de lasentesis, como la tendinitis aquílea o la talalgia por fascitis plantar, esfrecuente y característica así como la presentación de dolor en la zonaanterior del tórax, consecuencia de la afectación de las articulacionescondroesternales o esternoclaviculares que evolucionan a laanquilosis y restringen la movilidad respiratoria torácica. Enocasiones pueden confundirse con dolores de otras etiologías (pleuralo pericárdica) dado que adoptan un patrón de serositis (se incrementacon la tos, los movimientos respiratorios, con los estornudos...).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES YCOMPLICACIONES

Síntomas sistémicos

En un tercio de los pacientes afectados aparecen como síntomasconstitucionales: fiebre leve, malestar general, pérdida de peso eincluso muy recientemente se ha descrito un cuadro de fatiga crónicaasociada a estas enfermedades28, así como una mayor frecuencia deansiedad y depresión en Espondilitis Anquilosante29. La aparición defiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, etc., es poco frecuente ytiene menos relevancia clínica que en la artritis reumatoide

Iridociclitis

Entre el 25-40% de los pacientes presentan la inflamación agudadel tracto anterior del ojo (uveítis anterior o iridociclitis). El cuadro sepresenta de forma brusca, unilateral, de ojo rojo y visión borrosacurando en días o semanas sin secuelas30.

Puede ser la única manifestación de la existencia de un EA que nohaya sido diagnosticada y es más frecuente en aquellos pacientes conartritis periférica.

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Aortitis

La inflamación de la raíz aórtica puede acontecer en el cursoevolutivo de la EA y condicionar la aparición de una insuficienciavalvular a consecuencia de la dilatación de la aorta ascendente porfibrosis. Del mismo modo, también por fibrosis, se puede afectar elsepto interventricular y provocar la aparición de trastornos de laconducción cardiaca que precisen la implantación de marcapasos.

Aparece en pacientes con enfermedad evolucionada de forma quesolo el 3,5% de los pacientes la presentan a los 15 años y hasta el 10 % a los 30 años de enfermedad31.

Afectación pulmonar

Por la propia evolución de la enfermedad, a consecuencia de laafectación de las articulaciones condroesternales y condrovertebralesse produce una intensa limitación para la movilidad de la caja torácicaque condiciona la existencia de una alteración respiratoria de tiporestrictivo a lo que puede sumar, ya en estadios finales y muyevolucionados, la aparición de una fibrosis pulmonar quecaracterísticamente afecta a los lóbulos superiores que hay queconsiderar para diferenciar de la afectación pulmonar de latuberculosis.

Afectación neurológica

También en fases avanzadas se presentan, en ocasiones, síntomasderivados de la compresión medular baja (originando parestesias “ensilla de montar”, incontinencia de esfínteres,...) que caracterizan al“síndrome de cola de caballo”, atribuida a fibrosis aracnoidea.Igualmente, puede presentarse de forma más infrecuente que en laartritis reumatoide la compresión medular alta como consecuencia dela aparición de una subluxación atloaxoidea.

Afectación renal

Son pocos los casos descritos de EA con afectación renal yconsecutivos al depósito de IgA en el mesangio glomerular(nefropatía IgA)3 2 aunque debemos de pensar en esta posibilidadcuando nos encontremos ante una hematuria de origen nou r o l ó g i c o .

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Otra complicación grave que aparece frecuentemente en pacientescon enfermedad evolucionada y activa, que provoca la afectaciónfundamental del riñón, es la amiloidosis, manifestada por la presenciade proteinuria (con o sin rango nefrótico) y con insuficiencia renal.Sin embargo, aunque temida, es menos frecuente que en la artritisreumatoide. Es una amiloidosis secundaria (tipo AA)33.

Osteoporosis

Pérdida de masa ósea se ha demostrado en pacientes con EA aundesde los primeros estadíos de la enfermedad. Hasta el 10% de lospacientes con EA34,35 pueden presentar fracturas vertebrales osteoporóticas, incluso en aquellos pacientes libres de sintomatologíaraquídea, que complican el curso evolutivo y pueden contribuir a ladeformidad del raquis.

Enteropatía

Hasta el 30-60% de los pacientes con EA tienen una inflamaciónintestinal subclínica con rasgos histológicos parecidos a laenfermedad de Crohn36.

La afectación más frecuente y grave de la EA es la artritis decadera (coxitis), de tal forma que su sola afectación es un índice deseveridad de la enfermedad37.

Recientemente se han comunicado casos de asociación esporádicade EA y síndrome antifosfolípido38, 39, así como con el síndrome deSjögren40.

FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES

• EA juvenil: Es aquella que se inicia antes de los 16 años lo queocurre hasta en un 20% de los pacientes. La afectación articularinicial es periférica, oligoarticular asimétrica, de predominio enextremidades inferiores, y entesitis41,42. Los síntomas sacroiliacosaparecerán de forma más tardía en un período de tiempovariable, incluso cuando la artritis periférica ha remitidototalmente43. En estos casos la determinación del antígeno B27 esde gran utilidad.

• EA femenina: Estudios recientes demuestran que la expresiónclínica de la enfermedad es similar a la del hombre pero con

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menos severidad, pues la progresión hacia la anquilosis es menosacusada y puede adoptar formas más atípicas que en el hombre,con mayor frecuencia de afección cervical al inicio del cuadro oartritis periférica. No se describen alteraciones de la fertilidad niestá contraindicado el embarazo puesto que no hay peligro parael feto. Durante el embarazo o el posparto la enfermedad nosuele remitir ni exacerbarse.

• EA B27 negativa: Las EA B27 negativas pueden iniciarse mástardíamente presentando una afección axial menos grave44 ymenor frecuencia de artritis periférica y uveítis.

EXPLORACIÓN CLINICA

El examen raquídeo puede ser poco expresivo en las primeras fasesde la enfermedad, con movimientos raquídeos prácticamentenormales. Los primeros signos son la pérdida de la lordosis lumbar yla contractura de la musculatura paravertebral lumbar, con limitaciónde la movilidad de la columna en ambos planos verticales. Al realizarla flexión anterior no se produce la correspondiente inversión de lalordosis lumbar. Esta pérdida inicial de la movilidad no se debe a lafusión de tejidos blandos u óseos, sino al espasmo muscular reflejosecundario a la inflamación subyacente, por lo que mejora ostensiblemente con el tratamiento farmacológico y físico.

Existen diversas maniobras no específicas de la EA para establecerla limitación de la movilidad y valorar su evolución. Las másutilizadas son:

Distancia dedo-suelo. Permaneciendo el paciente en bipedestaciónse le indica que sin flexionar las rodillas llegue con los dedos alsuelo. Su fiabilidad esta limitada, ya que si la movilidad de lascaderas permanece indemne esta distancia puede ser normal aún enpresencia de anquilosis lumbar (figura 1).

Prueba de Schöber. Con el paciente en bipedestación, se marca laapófisis espinosa de L5 y se realiza otra señal 10 cm por encima. Sele pide que realice una flexión máxima del raquis lumbar y se mide ladistancia entre ambas marcas. Se considera normal un incrementoigual o superior a 3 cm (Figura 2).

Distancia occipucio pared. Con los talones y las nalgas pegados ala pared se le pide que intente aproximar el occipucio a la pared. Encondiciones normales la distancia debe ser 0.

Distancia mentón manubrio-esternal: que en el individuo normaldebe ser 0. Cuantifica el grado de movilidad de la columnacervical. En fases avanzadas de la enfermedad se produce pérdida

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progresiva de esta movilidad, con desplazamiento del cuello y lacabeza hacia delante (actitud de la cabeza en flecha). De forma queel paciente para mirar lateralmente se ve obligado a girar todo sucuerpo y para poder elevar la mirada ha de adoptar una inclinacióndel tronco hacia atrás flexionando ligeramente las rodillas (posicióndel esquiador)

Figura 1. Exploración de la movilidad lumbar: Distancia dedo-suelo.

Figura 2. Test de Schöber.

Expansión torácica. Se mide, a nivel del cuarto espacio intercostal,la diferencia entre la máxima expansión de la cavidad torácicadurante la inspiración forzada con la mínima existente durante laespiración forzada. Debe ser mayor o igual a 5 cm. En fases

avanzadas, debido a la afectación de articulaciones costovertebralesdisminuye la amplitud de la caja torácica y la respiración se haceabdominal, con abdomen globuloso.

Las articulaciones son estructuras profundas con escasa movilidadde gran interés en la exploración del paciente afecto de espondilitisanquilosante. Por ello se utilizan en la clínica diversas maniobrasencaminadas a provocar su movilización, detectando así la aparicióndel dolor.

Maniobra de Erichsen. Con el paciente en decúbito supino secomprimen ambas crestas ilíacas realizando una aproximaciónforzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores.

Maniobra de Volkman. En la posición anterior se separan conambas manos las espinas ilíacas anterosuperiores.

Maniobra de Fabere. Consiste en la flexión, abducción y rotaciónexterna situando el tobillo sobre la rodilla opuesta dibujando un cuatrocuando se explora la sacroilíaca derecha y un cuatro invertido cuandose estudia la izquierda. Con una mano se mantiene fijo el iliaco delmiembro extendido y con otra se presiona la rodilla flexionada.

En estadios más avanzados se suelen afectar también los segmentosdorsal y cervical ya que el proceso sigue una tendencia topográfica-mente ascendente.

Además de estas medidas que informan del estado actual de unaEA, en 1985 EULAR recomendó unos parámetros de utilidad para lavaloración evolutiva y de respuesta a tratamientos45:

• Objetivos: Movilidad vertebral en los tres planos y expansióntorácica

• Subjetivos: EVA de dolor vertebral y periférico; dolor nocturno(0 a 3); Rigidez matinal en minutos; evaluación global del pa-ciente; evaluación global del médico.

DATOS DE LABORATORIO

En esta enfermedad inflamatoria del raquis no existe o es muy baja lacorrelación entre los parámetros de actividad clínica y los reactantes defase aguda. La velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteínaC reactiva (PCR) no suelen elevarse como en la artritis reumatoide salvoen presencia de artropatía periférica o formas agresivas4 6 , 4 7. El factorreumatoide y los anticuerpos antinucleares son siempre negativos aligual que ocurre en el resto de espondiloartropatías, y el complementono se ve modificado.

El líquido articular de los episodios de artritis es inflamatorio conpleocitosis con predominio de polimorfonucleares.

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122



Puede existir hipergammaglobulinemia moderada a expensas de laIgG y de la IgA48.

La determinación del HLA-B27 es una prueba que carece de valordiagnóstico por sí mismo reservándose en clínica para casos dudosospuesto que la mayoría de los individuos HLA-B27 positivos nopadecerán la enfermedad, aunque es útil.

RADIOLOGÍA

En la EA, las alteraciones radiológicas pueden observarse en lasarticulaciones sacroilíacas y columna vertebral.

Las alteraciones radiológicas de las articulaciones sacroilíacas sonhoy día, y según los criterios vigentes, el pilar sobre el que se basa eldiagnóstico de la enfermedad; sin embargo, las alteraciones que secorrelacionan con el fenómeno inflamatorio y con el daño anatómico,Grado II, III o IV, suelen ser tardíos lo que provoca que en ocasionesse demore el diagnóstico durante años. Por esta razón recientementese han propuesto otros criterios (que se comentaran más adelante) quepermiten una mayor precocidad diagnóstica.

El estudio de las articulaciones sacroilíacas es la técnica de imagende primera elección. Ha de realizarse en proyección anteroposteriorde pelvis, siendo la lesión radiológica más precoz y característica lasacroileítis, que típicamente es bilateral y simétrica (figura 3).

Figura 3. Radiología de sacroilíacas: Radiografía anteroposterior desacroilíacas: Sacroileítis bilateral.

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Generalmente suele estar ya presente al inicio de la enfermedad,aunque en algunos casos puede tardar en aparecer varios años. SegúnRotés Querol se distinguen tres fases:49

Fase 1: “Pseudoensanchamiento” por la existencia de erosionessubcondrales que producen a veces el arrosariamiento de la interlíneaarticular más manifiesta en el “pie” (zona inferior de la articulaciónsacroilíaca) y en el lado ilíaco de la articulación, donde las superficiesarticulares son paralelas a los rayos.

Fase 2: El hueso reactivo invade la interlínea articular y aparecenpuentes óseos.

Fase 3: La anquilosis es evidente, pudiendo llegar a desaparecer lainterlínea articular completamente. Se necesita un mínimo de unoscinco años de evolución para establecerse.

Por su disposición espacial la articulación sacroilíaca es de las másdifíciles de valorar en una radiografía. Para aquellos casos dudosos esde utilidad la práctica de una tomografía computarizada y laresonancia magnética que son más sensibles que la radiologíaconvencional para identificar lesiones sacroilíacas no visibles.

La gammagrafía ósea también es sensible, aunque inespecífica, ysu utilidad es bastante limitada (figura 4).

A nivel de la columna vertebral los cambios radiológicos suelen sermás tardíos, con calcificación de las entesis que inicialmente afecta a

Figura 4. Gammagrafía ósea: captación importante del trazador a nivel dearticulaciones sacroilíacas; sacroileítis gammagráfica.

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la zona de inserción del anillo fibroso del disco intervertebral, lo quese muestra como erosiones de la zona anterior vertebral (signo deRomanus), borrándose la concavidad que forma la cara anterior delcuerpo vertebral quedando un cuerpo vertebral cuadrado (Squaring).Esta es una lesión característica de la EA y muy útil en el seguimientovertebral de la enfermedad.

Con el tiempo la osificación reactiva invade las fibras más externasdel anillo fibroso discal y tiende a formar un puente entre dosvértebras contiguas, apareciendo el sindesmofito. Estos puentes enfases avanzadas de la enfermedad pueden apreciarse a lo largo detoda la columna, que adoptará una forma denominada “columna encaña de bambú

La artritis interapofisaria posterior es una lesión habitual pero pocoútil para el diagnóstico precoz, y que al avanzar la enfermedad seextiende a lo largo del raquis dando el aspecto, en la radiologíaanteroposterior, de dos bandas verticales radiodensas (figura 5).Cuando además se asocia la osificación del ligamento interespinosose origina a lo largo de la columna la típica imagen “en tres raíles”.

Figura 5. Radiología de columna cervical: Espondiloartritis cervical.

Fuera de la columna otras alteraciones frecuentes comoconsecuencia de las entesitis es el encontrar en las ramas inferioresdel pubis y en las tuberosidades isquiáticas desflecaciones yproliferación ósea que dan a su borde inferior un aspecto barbudo(berbelé). La afectación de la cadera (coxitis) ocurre frecuentementey supone, como ya se ha citado anteriormente, una forma deespondilitis anquilosante particularmente agresiva (figura 6).

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EA es clínico y radiológico y si se aplican loscriterios diagnósticos actualmente vigentes, Criterios de Nueva Yorkmodificados50 (tabla II), se exige siempre la existencia de alteracionesradiológicas en grado superior o igual a dos (sacroileítis bilateral)para establecer un diagnóstico,

TABLA 2

Criterios diagnósticos para la EA de Nueva York modificados (1984)

Criterios clínicos 1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y nocede con el reposo

2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en losplanos frontal y sagital.

3. Reducción de la expansión torácica corregida por edad ysexo.

Criterios radiológicos

EAdefinida 1. Sacroilitis bilateral grado 2-3 o sacroileitis unilateral > grado 3 con al menos un criterio clínico

2. Al menos 4 criterios clínicos

Figura 6. Detalle de afectación de cadera (coxitis) en la EspondilitisAnquilosante.

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Por tanto, la EAse diagnostica si está presente cualquier criterioradiológico acompañado de cualquier criterio clínico, pero en fasesiniciales las articulaciones sacroilíacas pueden ser normales o deapariencia dudosa, lo que provoca un retraso en meses o años en eldiagnóstico de la enfermedad. Es por ello que es frecuente el observarpacientes con signos o síntomas sospechosos de EA, que no cumplen loscriterios hasta después de meses o años de iniciada la sintomatología,c a t a l ogándose como espondiloartropatía indiferenciada, y en el casodel inicio de los síntomas en la infancia o adolescencia, como artritiscrónica juvenil.

Dichos criterios son más útiles como instrumentos de trabajo, parael estudio de series homogéneas de pacientes, que como una ayudapráctica al diagnóstico clínico.

Es en estos casos donde es importante poder confirmar su afeccióncon otras técnicas de imagen, como la tomografía computarizada o laresonancia magnética.

Para obviar este inconveniente han surgido otros criterios como losdel Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG)51

(tabla III) sencillos de aplicar y los de Bernard Amor52 (tabla IV) que,aunque formalmente dedicados a espondiloartropatías en general,permiten un diagnóstico más precoz con cifras aceptables desensibilidad y especificidad. Estos dos sistemas de clasificaciónfueron evaluados en España53 en un estudio multicéntrico en el queparticiparon 28 centros de reumatología de 21 ciudades.

Como resultado de este estudio se obtuvieron una serie de datos quesugerían una mayor sensibilidad y especificidad de los criterios

TABLAIII

Criterios del Grupo Europeo para el estudio de las Espondiloartropatías

Raquialgia o sinovitis y uno o más de los siguientes:

-Historia familiar positiva.

-Psoriasis.

-Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

-Uretritis, cervicitis o diarrea aguda, un mes antes de la artritis.

-Dolores en nalgas alternantes (derecha e izquierda).

-Entesopatía.

-Sacroileítis

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propuestos por B. A m o r, si bien los de la ESSG eran más fáciles deretener para el médico generalista por su más fácil manejo en lapráctica clínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El dolor lumbar es uno de los síntomas más comunes en lapoblación general, pudiendo obedecer a múltiples causas: mecánicas(espondilosis, espondilolistesis, hernia discal, etc.), psicógenas,

TABLA 4

Criterios para el Estudio de las Espondiloartropatías de Bernard Amor

Signos clínicos o historia clínica Puntos

1. Dolores nocturnos dorsales o lumbares y rigidez matinal 1dorsal o lumbar

2. Oligoartritis asimétrica 23. Dolores en nalgas imprecisos, o alternantes (derecha e 1 o 2

izquierda) 4. Dedo del pie o de la mano “en salchicha” 25. Talalgia o cualquier otra entesopatía 26. Iritis 27. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior 1

a la artritis8. Diarrea franca en el mes anterior a la artritis 19. Presencia o recuerdo de psoriasis, balanitis o de 2

enterocolopatía crónica

Signos radiológicos

10. Sacroileítis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral: 3 o más) 3

Terreno genético

11. Presencia de antígeno HLA-B27 o antecedentes familiares de 2pelviespondilitis anquilosante, de Síndrome de Reiter, de psoriasis, de uveítis, de enterocolopatías inflamatorias

Sensibilidad al tratamiento

12. Mejoría del dolor en 48 horas con AINES o empeoramiento rápido 2(48 horas) al suspenderlos

El paciente se considerará tener una espondiloartropatía si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual

o superior a 6.

inflamatorias, infecciosas, tumorales, viscerales, etc. Sólo unpequeño número de lumbalgias crónicas es debido a una EA c u y opatrón doloroso es claramente diferenciable por las característicasclínicas establecidas por Calin, lo que añadido a la excelenterespuesta a los antiinflamatorios no esteroideos constituiría otra delas características propias de la lumbalgia debida a una EA.

La sacroileítis radiológica bilateral no debe considerarse comosinónimo de EA si no se acompaña de sintomatología clínica. Deigual modo, la presencia de sacroileítis unilateral obliga a descartaruna sacroileítis infecciosa (piógena, brucelar o tuberculosa) u otrasespondiloartropatías.

Numerosos procesos que pueden ocasionar cambios radiológicosen las articulaciones sacroilíacas, a destacar la osteítis condensans ilii,frecuente en mujeres multíparas y que suele ser un hallazgo casual alno ocasionar clínica. La radiografía sólo demuestra una esclerosis delborde ilíaco, respetando la interlínea articular. Los sindesmofitos vana poseer un gran valor diagnóstico, pero en ocasiones es difícildiferenciarlos de la hiperostosis anquilosante vertebral. No obstante,el diagnóstico diferencial entre ambos suele ser fácil dado que lahiperostosis afecta a individuos en la segunda mitad de la vida yevoluciona con nula o escasa sintomatología. Si la presentación escomo artritis periférica pueden existir problemas de diagnósticodiferencial, sobre todo si no hay clínica axial. La diferenciación conla artritis reumatoide suele ser fácil por la diferente distribución de laafección articular; sin embargo, la diferenciación con el resto deespondiloartropatías es más difícil, pues presentan un patrón deafección de articular periférico similar entre ellas y sólo datos clínicoscomo lesiones de psoriasis, conjuntivitis o enfermedad intestinalinflamatoria no orientarán hacia el diagnóstico de base.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la EA va dirigido en primer lugar hacia el aliviodel dolor y la supresión del dolor y en segundo a la conservación dela movilidad articular, evitando la aparición de deformidades.

Medidas articulares y físicas

La inmovilización es uno de los grandes enemigos de esta enfermedad. Es fundamental estimular al enfermo a que se mueva yrealice ejercicios físicos hasta donde le permita el dolor y el trastornofuncional. En casos de evolución más benigna, la práctica de algunos

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ejercicios sencillos durante unos minutos al día y la realización dedeportes que no entrañen un contacto físico es suficiente. La nataciónes el deporte ideal para los pacientes espondilíticos.

La educación sanitaria específica de su enfermedad, al paciente, esfundamental. Se debe explicar al paciente que es un reumatismocrónico que puede evolucionar durante largos años con brotes yremisiones y que las formas de curso benigno son las más frecuentes.Asimismo es conveniente indicar la realización continuada deejercicios respiratorios y deportes como la natación en piscinaclimatizada. Deben utilizar una tabla bajo el colchón y descansardiariamente media hora en decúbito prono para evitar o corregir lacifosis dorsal y el flexo de caderas. Deben seguir periódicamente unadecuado programa de fisioterapia en un centro de rehabilitación. Elenfermo debe aprender concienzudamente los ejercicios terapéuticostan pronto se diagnostique su enfermedad como incorporar su prácticaa la rutina diaria y realizarlos dentro de los limites marcados por eldolor. Es muy importante que el paciente conozca su enfermedad y seinvolucre en el proyecto de su propia “curación”; cuando ello ocurrela evolución de la enfermedad, salvo en los casos extremadamenteagresivos o activos, mejora claramente.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos de elección son los AINE; grupo heterogéneo desustancias con acción antiinflamatoria y analgésica que inhiben lassíntesis de Prostaglandinas y Leucotrienos y, en distintos grados, larespuesta oxidativa y la liberación de otros mediadores inflamatoriospor los polimorfonucleares en la inflamación aguda y crónica. Todosellos poseen parecida acción farmacológica, eficacia clínica y perfilde efectos adversos. No obstante existen bastantes diferencias deefectividad en cada individuo de carácter idiosincrásico. Existendistintos AINE que pueden ser útiles en el control de la actividadinflamatoria tanto axial como periférica. Alrededor del 80%responden de manera muy favorable a los AINE, a continuaciónanalizaremos los más utilizados:

Fenilbutazona

Para algunos autores este fármaco del grupo de las pirazolonas esde elección y con el que se consiguen mayores respuestasterapéuticas. La dosis es variable (100-400 mg/cada 24 o 48 horas).Los efectos secundarios aparecen en un 20-40% de los pacientes,

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pudiendo motivar su suspensión en el 10-15%. Aparte de los efectosindeseables comunes a todos los AINE (gastrointestinales, renales, etc.) se ha atribuido a la fenilbutazona una mayor toxicidadsobre la médula ósea, en forma de agranulocitosis o anemia aplásica,por lo que se ha restringido su uso en algunos países. No obstante,esta complicación puede darse con otros AINE y es poco frecuente (1 caso por 125.000 pacientes-dosis-mes). La agranulocitosis puededarse al inicio del tratamiento, mientras que la anemia aplásica es másfrecuente en individuos mayores, sobre todo en mujeres, y está enrelación con la dosis acumulada del fármaco.

Indometacina

Es también muy eficaz en la supresión del dolor. Ha pasado asustituir a la fenilbutazona en algunos países por su menor mielotoxicidad. Las dosis recomendadas son: 100-150 mg/díarepartidos en 3-4 tomas. Entre los efectos secundarios sonespecialmente frecuentes las cefaleas, mareos, vértigos y aturdimientoademás de los trastornos gastrointestinales. Es el AINE que másinhibe las prostaglandinas renales y se asocia con más casos de fallorenal agudo. En tratamientos prolongados es aconsejablemonitorización oftalmológica y de hemograma.

Otros AINE, como los oxicanes, derivados propiónicos y del ácidoacético, aunque menos potentes que los anteriores, pueden controlaradecuadamente los síntomas en muchos pacientes.

Sulfasalazina

En estos últimos años se han realizado muchos estudios sobre laeficacia terapéutica de la sulfasalazina en la EA, y otras espon-diloartropatías. Aunque el estímulo para usar la sulfasalazina no derivadirectamente de la aplicación a esta enfermedad, sino de la artritisreumatoide, existen varios argumentos para considerarlo adecuadosiendo estos: la frecuente asociación en la EA de la afectación intes-tinal, así como la descripción de lesiones inflamatorias en el íleon depacientes con espondiloartropatías y la asociación entre los disturbiosen la flora intestinal y la EA. Existe cierto consenso en cuanto a que esun fármaco útil en casos de artritis periférica, pero su eficacia sobre laclínica vertebral es más discutible y en todo caso de efecto beneficiosodiscreto. Se utiliza a dosis de 1,5 a 3 gramos al día. La indicaciónprincipal de la fenilbutazona es la enfermedad agresiva persistente yen aquellos enfermos con escasa respuesta a los A I N E .

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Glucocorticoides

Los corticoides sistémicos no deben utilizarse en esta enfermedad,a excepción de los casos con uveítis aguda que no se controla conmedidas locales. En casos aislados, con artritis periférica persistente,que no responde a otras terapias, pueden utilizarse en ciclos cortos ysiempre a dosis bajas (5-7,5 mg/día de prednisona). La terapia intraarticular con corticoides puede ser muy útil también en algunoscasos de sinovitis persistente. En formas muy activas, en las que hanfracasado otras medidas farmacológicas, se han preconizado el uso debolos de esteroides con resultados diversos.

Los fármacos inductores de remisión (sales de oro, penicilamina,inmunosupresores) son ineficaces y no deben utilizarse. El efectobeneficioso del metotrexato en casos resistentes a otros tratamientosestá sólo recogido en casos aislados y debe establecerse en estudioscontrolados.

En algunos estudios se han observado beneficios, principalmenteen la afectación axial de las espondiloartropatías 54.

Radioterapia: La radioterapia de columna vertebral, utilizada enépocas anteriores, no está indicada en la actualidad. Algunos casosaislados de entesopatía persistente en el pie pueden beneficiarse deradioterapia local.

Cirugía: Está casi reservada exclusivamente a la cadera. Si existedolor intenso y gran limitación de la movilidad de la cadera, laprótesis está indicada, y los resultados suelen ser buenos. Existe unamayor tasa de osificación heterotópica poscirugía en estos enfermos.Igualmente, en algunos casos, es preciso indicar cirugía correctora delraquis que evite la flexión anterior exagerada que induce ladeformidad del raquis dorsal

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE REFRACTARIA

No hay una clara definición del concepto de EspondiloartritisRefractarias; Sin embargo, se puede considerar refractarias a aquellasformas de enfermedad en las que a pesar de tomar dosis plenas defármacos antiinflamatorios no esteroideos aún se quejan desintomatología reumatológica. De hecho, la eficacia de los AINE estátan bien establecida que esta respuesta eficaz al tratamiento es unparámetro que ha sido elegido como criterio para el diagnóstico deEspondiloartropatías según B. Amor y cols. 54.

Cuando los fármacos no esteroideos fallan en el adecuado controlde los síntomas, el paciente con espondiloartropatía, puede estarsufriendo una enfermedad refractaria. Esta característica se puede

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observar en diversos subgrupos de pacientes en algún momento de laevolución de su enfermedad. Es preciso diferenciar este concepto delas denominadas formas severas de la enfermedad, en las que a pesarde no existir una clara definición, la severidad es evaluada sobre labase de la presencia o ausencia de afectación de la cadera, lesionesdestructivas en otras articulaciones o fusión espinal (columna en cañade bambú) con deformidad. Además los pacientes con afectaciónextraarticular refractaria (uveítis anterior) pueden tener una formasevera de su enfermedad.

Existen diversas situaciones en las que se considera que no hayrespuesta a AINE:

• Los AINE son eficaces excepto en determinados síntomaslocales, tales como entesopatías, o en una particular articulacióntales como sacroilíacas o articulaciones costovertebrales.

• Los AINE producen una mejora de los síntomas pero nocontrolan suficientemente la actividad de la enfermedad.

• Los AINE no son efectivos.

En aquellas formas locales refractarias como en las talalgias sonposibles diversos tratamientos incluyendo plantillas, inyección localde esteroides, sulfasalazina, radioterapia local antiinflamatoria ycirugía. Se consideran talalgias refractarias a las que persisten más dedos años.

PERSPECTIVAS FUTURAS

El diagnóstico precoz mediante el reconocimiento de los signos ysíntomas iniciales de la enfermedad han favorecido la instauraciónprecoz de las medidas terapéuticas adecuadas y ello ha propiciadouna evolución menos agresiva e invalidante. Sin embargo, es precisoseguir insistiendo en divulgar el conocimiento de estos síntomas entrelos médicos generalistas, traumatólogos, rehabilitadores e internistasde modo que sean capaces de reconocer en todos los pacientes, queson inicialmente asistidos por ellos, estas formas iniciales.

Los AINE siguen siendo los fármacos de elección para el controlevolutivo y sintomático de los pacientes con EA, nuevos AINE conmenos efectos secundarios están siendo testados en ensayos clínicoscontrolados (Rofecoxib, Celecoxib y otros aún sin comercializar) sinque por el momento haya datos confirmados de su eficacia.

Junto a la mejora en la farmacodinamia de los AINE es precisoinsistir en los excelentes resultados terapéuticos que ofrecen las

medidas físicas y rehabilitadoras en las que habrá que incidir másfuertemente desde los servicios asistenciales. Y es preciso,igualmente, reconocer la excelente labor que en pro de los enfermosestán realizando las Asociaciones de Enfermos y las Aulas deEducación del Paciente Reumático que poco a poco vandifundiéndose.

Respecto a las perspectivas de nuevos fármacos, se refierenfundamentalmente a aquellas formas especialmente refractarias (persistentemente activas o inexorablemente agresivas). Nuevos tratamientos se han ensayado, aunque hasta el momento con poco enfermos incluidos y resultados muy dudosos.

Talidomida. El grupo de Cochin (Paris) ha publicadorecientemente55 que el tratamiento con este fármaco se ha mostradomuy eficaz en dos pacientes, tanto clínica como biológicamente.

Anticuerpos monoclonales Anti TNF a. (Braun et cols. hancomunicado 11 pacientes tratados con Infliximab con buena respuestaterapéutica

Pamidronato. Infusiones de 60 mg cada mes, durante más de tresmeses, se han mostrado eficaces en cinco pacientes.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

El curso clínico e historia natural de la enfermedad es muy variablede un paciente a otro, siendo difícil establecer un pronósticoindividual para cada enfermo en las fases iniciales de la enfermedad.

Algunos pacientes progresan de forma más o menos rápida hacia laanquilosis, mientras que muchos tienen formas paucisintomáticas.Estas formas paucisintomáticas pueden prolongarse a lo largo de todala vida del sujeto, sin apenas ocasionar trastornos. Así, algunos siguenun curso relativamente benigno, con agudizaciones y remisiones espontáneas, compatibles con una vida normal, tanto en el planofamiliar como social o laboral.

La progresión hacia la anquilosis y deformidad vertebral es muyvariable aunque está bien establecido que el curso clínico durante losdiez primeros años de la enfermedad tiene significación pronóstica,ya que es durante este período donde la progresión de la rigidezvertebral es más manifiesta56. Otros factores presentes durante losprimeros años de evolución de la EA se han asociado a un peorpronóstico, como la artritis periférica, en especial de la cadera, laedad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral yla pobre respuesta a los antiinflamatorios57.

La enfermedad llevará a invalidez o motivará cambios del tipo detrabajo en un pequeño número de casos. En el desarrollo de

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discapacidad laboral a largo plazo, son importantes las condiciones detrabajo, ya que estarán más incapacitados aquellos que deben realizarlabores manuales pesadas o mantener una bipedestación prolongada.

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La EULAR recomienda elparacetamol comoanalgésico oral de primeraelección en el tratamientode la artrosis

NOTA DE PRENSA

❑ Dr. Emilio Martín Mola❑ Doctor en Medicina, especialista en

Reumatología. Presidente de la SociedadEspañola de Reumatología (SER). Jefe deSección del Servicio de Reumatología delHospital Universitario La Paz. Madrid. Profesorasocaido Departamento de Reumatología,Facultad de Medicina de la UniversidadAutónoma de Madrid

La Liga Europea para el trata-miento de las Enfermedades Reu-máticas (EULAR) ha presentadorecientemente sus recomendacionessobre el tratamiento de la artrosis,resultantes de un trabajo desarrolladodesde 1988 hasta finales del 2000.Con ello pretende homogeneizar lasprácticas que se llevan a cabo en dife-rentes países, para así evitar un inade-cuado manejo de la enfermedad.

Aunque las pautas que marca laAmerican College of Reumathology(ACR) coinciden esencialmente conlas de la EULAR, esta ha resaltado lanecesidad de elaborar las siguientesrecomendaciones europeas que estánsiendo difundidas en diferentes paí-ses del continente:

— El tratamiento de la artrosis debeser personalizado, teniendo encuenta, entre otros factores: laedad, enfermedades asociadas,actividad profesional y signosinflamatorios locales.

— El tratamiento óptimo se basaen la asociación de tratamien-tos farmacológicos y no farma-cológicos.

LOS ESTRAGOS DE LAARTROSIS

• El 25% de la población madura sufreartrosis.

• El 50% de las bajas por invalidez per-manente originadas por enfermedadreumática corresponden a pacientes conartrosis.

• La duración de las bajas laborales porenfermedades reumáticas es superior ala de otras patologías, con una media de49 días por proceso.

• En las pequeñas empresas la artrosis esla causa más frecuente de incapacidadlaboral temporal.

• El aumento de la esperanza de vida y lamayor incorporación de la mujer almundo laboral, hace prever un incre-mento progresivo de las bajas labora-bles por invalidez debidas a la artrosis.

• Actualmente, el coste económico deltratamiento de la artrosis supera elbillón de pesetas.

— Paracetamol 1 gr, 4 veces al día,es el analgésico oral de primeraelección, y, si es suficiente-mente eficaz, será el analgésicode preferencia en tratamientos al a rgo plazo.

— En los pacientes que no respon-dan al paracetamol en las dosisde 4gr al día ni al paracetamolen combinación con A I N E ,deben ser considerados losAINE, por vía general o localen los pacientes que no respon-dan al paracetamol 4gr/día, ni

al paracetamol en combinacióncon AINE locales.

— En caso de crisis dolorosaaguda está indicada la infiltra-ción de corticoides locales.

— Queda por confirmar el efectomodulador de la protección delcartílago de los anti-artrósicossintomáticos de acción retar-dada (sulfato de glucosamina ode condroitina).

— El efecto de los anti-artrósicossintomáticos de acción retar-dada es modesto, el perfil delos pacientes que pueden bene-ficiarse está mal definido y losdatos fármaco-económicos noestán bien establecidos.

— Se recomienda que el pacientepractique ejercicios regulares,elimine el sobrepeso y tengaayudas técnicas (bastón y cal-zado adaptado).

— Está muy recomendado el ejer-cicio físico, especialmenteorientado a tonificar los cuadri-ceps y/o preservar la movilidadnormal.

— Sólo se considera que se debedar paso a la artroplastia encaso de que el paciente tengadolores que no responden altratamiento, un alto grado dediscapacidad y las imágenesradiológicas muestren una des-trucción en la articulación.

ELPRESIDENTE DE LASERAPUESTA POR DOSISDE PARACETAMOL D

3-4GR ALDÍA

El Presidente de la Sociedad Españolade Reumatología (SER), Dr. EmilioMartín Mola, ha manifestado que “laevidencia científica demuestra que nin-guno de los AINE sean superiores alparacetamol 1gr, 3 o 4 veces al día.Según su opinión “en el manejo crónicode estos pacientes, estos fármacos noson superiores al paracetamol.

Por otra parte, el Dr. Martín Mola con-sidera que “hasta ahora el paracetamolse ha utilizado en el tratamiento de pro-cesos muy leves, se ha consideradosiempre el fármaco del dolor de cabeza,de la fiebre,etc y se ha comercializadoen unas dosis muy bajas. La dosis reco-mendada para la artrosis son de 3 a 4 gral día”.

NOTA DE PRENSA

Sulfato de Glucosamina, la Alternativa Europea

Un acto que combinaba aquello en lo que Europa ya tiene protagonismo,la cultura y las artes, con aquello en lo que le falta, la ciencia, sirvió parapresentar una nueva alternativa en el tratamiento de la artrosis: frenarsu progresión.

NOTA DE PRENSA

Hasta ahora, el objetivo en el trata-miento de esta enfermedad era paliarlos síntomas. Desde ahora y gracias ala investigación realizada por unlaboratorio europeo, será posibletambién ralentizar su progresión.

Esta contundente afirmación laavala un ensayo clínico de tres añosy la publicación de sus resultados enla prestigiosa revista The Lancet.

Durante el acto científico celebradoel pasado mes de Mayo en Va l e n c i a ,prestigiosos profesores internaciona-les analizaron los resultados de los tra-tamientos tradicionales frente a laalternativa europea, el sulfato de glu-c o s a m i n a .

El estudio: fármacos modificadore sde la enfermedad de la art ro s i s

El propio coordinador de la inves-tigación, Prof. J. Y. Reginster explicólos detalles del mismo.

Se trata de un ensayo clínico queha durado tres años, doble ciego, ale-atorizado y controlado con placebo,sobre 212 pacientes con artrosis derodilla para evaluar las propiedadesde modificación estructural y de lossíntomas que ejerce el sulfato de glu-cosamina oral a largo plazo con unadosis de 1.500 mg una vez al día. ElProf. Reginster comentó además, quelos resultados del mismo se han vistoconfirmados posteriormente por un

segundo estudio independiente, dediseño y duración similares, sobre202 pacientes con artrosis de rodilla.

Los dos estudios evaluaron la modi-ficación de la estructura mediante lamedición de la anchura del espacioarticular (JSW) del compartimentomedial de la articulación tibiofemoralen radiografías estandarizadas A P d eambas rodillas, en carga y en exten-sión completa. En el primero, la varia-ble de valoración principal se presentópor medio de la evaluación de laanchura del espacio articular con aná-lisis de imagen digital. En el segundo,la anchura del espacio articular fuemedida visualmente en el punto másestrecho mediante una lupa deaumento de 0.1mm.

En ambos ensayos el sulfato deglucosamina pudo prevenir el dete-rioro de la estructura articular, repre-sentado por el lento estrechamientodel espacio articular y producir mejo-ras significativas de los síntomas. Laseguridad del sulfato de glucosaminafue tan buena como la de placebo.

The lancet

La publicación del estudio en TheLancet, representa ya de por sí unespaldarazo a la seriedad del ensayoy la credibilidad de sus resultados.

Pero en este caso la credibilidad seacrecenta aún más con la publicación

en el mismo número de un editorialsobre la capacidad del sulfato de glu-cosamina para frenar la evolución dela artrosis. Dicho editorial presentabani más ni menos que el siguiente titu-lar: “Estamos en el inicio de unanueva era”.

Alternativa europea

“ Tenemos mucho que decir a nues-tros colegas americanos. Europa tienetantas capacidades, ideas y realizacio-nes como ellos y éstas son el presentey el futuro de la terapia.” De estaforma entiende la llamada alternativaeuropea el Presidente del Grupo RottaResearch, Prof. Luigi Rovati, segúnnos comentó en la entrevista conce-dida al Periódico Salud Global.

A su vez, el Director General deRottapharm España, D. FranciscoRicós, afirmaba que “la alternativaeuropea trata de que el protago-nismo que Europa tiene tanto en el

arte como en la cultura, reivindi-carlo también para la ciencia.Porque un laboratorio europeo comoRottapharm investigando y comer-cializando un fármaco como el sul-fato de glucosamina, ha hecho unapropuesta totalmente innovadora quese aparta de los cauces tradicionalesde cómo tratar y entender la artrosis.

Hasta ahora la respuesta era “ali-viemos el dolor y conformémonoscon lo que va a pasar y lo que va apasar es inevitable, que el pacienteacabe invalidando una articulación.

La propuesta nuestra es distinta: sepuede frenar la progresión de laartrosis. Y esto parte de un laborato-rio europeo, con un fármaco investi-gado en Europa y lanzado a través deEuropa hacia el resto del mundo. Poreso es la alternativa europea en el tra-tamiento de la artrosis.”

Resultados (porintención de tratar) del estudiode Reginsteret al.

Placebo Sulfato de(N=106) glucosamina

(N=105)b

Anchura media del 5.39 5.23espacio articular a (0.12) (0.13)la inclusión (mm)Estrechamiento del -0.31 -0.06espacio articular a (0.09) (0.08)*los 3 años (mm)

Incusiónª WOMAC 940 (47) 1030 (46)

Cambio porcentual +9.8 % -11.7 %a los 3 años (8.1) (4.3)**

Los datos se presentan como media y error estándar (SE).ªVersión de la escala analógica visual: suma de VAS (mm)b Falta 1 radiografía de inclusión.*p=0.043 y **p=0.020 vs.placebo (ANOVA)

Resultados (porintención de tratar) del estudiode Pavelka et al.

Placebo Sulfato de(N=101) glucosamina

(N=101)

Anchura media del 3.59 3.97espacio articular a (0.16) (0.14)la inclusión (mm)Estrechamiento del -0.19 +0.02 espacio articular a (0.05) (0.05)**los 3 años (mm)

WOMAC inclusión(puntos) 30.5 (1.4) 30.7 (1.4)WOMAC 3 años(puntos) -4.9 (0.8) -8.0. (0.9)*

Lequesne inclusiónª(puntos) 8.9 (0.2) 9.0 (0.2)Lequesne 3 años(puntos) -0.8 (0.2) -1.7 (0.2)**

Los datos se presentan como media y error estándar (SE).ªVersión de la escala Likert*p=0.010 y **p=0.002 vs.placebo (ANOVA)

NOTA DE PRENSA

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