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Espondilolistesis
Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO
HTO 275 IMSS Puebla
Definición
• Descrita por primera vez por Junghanns
• Derivada del Griego “Spondyl” : Columna, y de “Olysthesis”: deslizamiento .
• Deslizamiento de una vertebra sobre la vertebra inferior.
• Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo
• No mayor de 30%.• Afectación L4-L5 (degenerativa) y L5-S1
los demás tipos.• Prevalencia desconocida• Asintomática, hallazgo radiográfico.• En mayores de 50 años– Hombres: 7.5%– Mujeres:
• Nulíparas :16.7%• Multíparas: 28%
82%11.3%
0.5%
Biomecánica
• Estabilidad vertebral depende de:– Complejo osteoligamentario posterior– Pars interarticularis– Pedículos
• Estabilizadores pasivos:– Torsión: art. Facetarias– Lateralización: disco, lig. Iliolumbares.– Flexión: cápsula de art. Facetarias• Secundarios: disco, lig. Amarillo, lig. interespinoso
• A lo anterior se agrega– Lordosis– Pendiente sacra– Inclinación (normal de 40-60°)
• Dependientes de la Incidencia pélvica• Incidencia pélvica elevada= Cizallamiento y
deslizamiento
Espondilolisis
• Lesión de la par interarticularis• Perdida del “puente” entre columnas anterior
y posterior.• El cizallamiento es contenido por disco,
facetas, y elementos posteriores– Se produce disociación de estructuras anteriores y
posteriores – Sobrecarga del disco – Falla de anillo fibroso
Fisiopatología
• No está perfectamente determinada• Aparte del deslizamiento vertebral existen
datos iguales al CLE– Hipertrofia de segmentos articulares– Engrosamiento de ligamento amarillo– Aplastamiento del disco Intervertebral
• Lo que da como resultado Disminución del canal lumbar y compresión de raíces
• Lesiones degenerativas específicas– Carillas articulares• Datos de incongruencia o subluxación.• Sagitalización de superficies articulares (facilita el
desplazamiento hacia adelante)• Osteofitos (contribuye al estrechamiento de receso
laterales)
– Disco intervertebral• Aplastamiento o deshidratación.• En algunos casos altura normal.
– Ligamentos• Laxitud en 65%
– Músculos paravertebrales• Degeneración adiposa.
Teorías del deslizamiento vertebral
• Teoria muscular– La afección inicial de los elementos de
estabilización activa(músculos paravertebrales) provoca una alteración prematura de los elementos de estabilización pasiva, es decir, ligamentos, disco y estructuras articulares posteriores.
– Dando como resultado hipertrofia de ligamentos y estructuras articulares
• Teoría discal– Por deshidratación y perdida de altura del disco
• Teoría estructural– Sacralización de L5.– Las inserciones ligamentarias (ligamento iliolumbar)
estabilizan la charnela lumbosacra y a menudo protegen el segmento L5-Sl. La disposición de las superficies articulares posteriores en un plano frontal obstaculiza el deslizamiento. La modificación de esta morfología y la sagitalización de las carillas articulares es una de las condiciones necesarias para el deslizamiento hacia delante.
• Teoria hormonal– Por la incidencia aumentada en mujeres
• Teoria de la neocharnela– Se produce por encima de una artrodesis rígida,
existe mayor exigencia mecánica que condiciona deslizamiento por encima de dicha artrodesis.
Clasificación
• Anatomo – patológica ( Wiltse).• Etiológica (Marchetti).• Grado de deslizamiento ( Meyerding).• Balance (Spinal Deformity Study Group)
Clasificación
• Wiltse expresa el origen anatomo-patológico.
Tipo Descripción
Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5
Itsmica (pars) Defecto de la pars interarticularisA: EspondilolisisB: Pars intacta pero elongadaC: fractura de la pars
Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica.
Traumática Fracturas, todas menos de la pars
Patológica En hueso patológico
Clasificación
• MarchettiTipo Subtipo
1. Displasias del desarrollo y crecimiento con anomalias congenitas del arco posterior
A: lisis acompañanteB: elongación ítsmica pura
2. Adquirida A: traumático A1: macrotraumatismo A2:micro traumatismoB: Iatrógeno.C: Patológico.D: Degenerativo.
Meyerding
• Según el grado de listesis
Grado Porcentaje
1 <25%
2 25-50%
3 50-75%
4 75-100%
5 >100% espondiloptosis
Bajo grado
Alto grado
Clasificación
• Spinal Deformity Study Group• Considera la condición biomecámica lumbo-
sacra (L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)
Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)
Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
• IP : incidencia pélvica– Angulo formado por una primera recta que une el
centro de las cabezas femorales con el centro de la fóvea articular de S1 y una segunda recta formada por una linea perpendicular a la superficie articular de S1
Características clínicas
• Desde asintomática.• NO correlacionado el dolor con el grado de
listesis.• Puede ser debido a otra patología• Dolor lumbar mecánico (empeora al
movimiento, mejora con el reposo)– Mala distribución de cargas
• Claudicación neurógena o pseudoclaudicación
• Ciática – Estenosis foraminal
• Paresia, parestesias, según el compromiso neural.
• En niños solo 25% presentan síntomas– Aparición en la adolescencia.
• Signo de Phalen Dixon– Crisis de ciática– Contractura de isquiotibiales– Sacro y pelvis verticales– Cifosis lumbosacra– Marcha de pato
• Por compresión de la cauda equina.
Exploración física
• Hiperlordosis• Desviación del tronco• Desbalance sagital• Contractura isquiotibiales• Contractura paravertebral• Lassegue• Déficit sensitivos o motor• Dolor facetario o discogenico
Imagenología
• Radiografias– AP (signo de sombrero de napoleon)– Lateral (se observa defecto de la pars
• Oblicuas– Scottie Dog
• Dinámicas– Laterales en flexión y extensión– 90% asintomáticos, desplazamientos de hasta 3
mm– Anormal a partir de 4 mm
• Meyerding
Mediciones radiográficas
• Porcentaje de desplazamiento anterior de Taillard
• Angulo de desplazamiento de Boxal
• Inclinación sacra (SS)– Inclinación de la plataforma
sacra respecto al horizonte• Tilt pelvico(PT)– Angulo entre la línea vertical
y la línea del punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral
• Retroverison : PT alto• Anteversion: PT bajo
• TAC– Plan operatorio– Seguimiento de la espondilolisis
• Centellograma– En proceso agudo: en niños fx por estrés, poca
utilidad en adultos.– Resonancia magnetica• De elección si se encuentra compromiso en estructuras
neurológicas
• MieloTAC– Principalmente en postquirúrgico
Historia Natural
• De bajo grado – Adultos hay poca progresión.– Niños: alta progresión
• Dolor lumbar cede al colapsarse el disco– Fusión vertebral.– Solo 30% progresa – 75% permanecen sin síntomas neurológicos
• Compromiso neurológico al diagnóstico– 80% de progresión y mal pronóstico
Historia natural
• Factores biomecanicos principales– Cifosis lumbosacra– Ángulo de deslizameitno– Incidencia pélvica
Tratamiento Conservador
• La mayoría• Manejo agudo
– Modificación estilo de vida– Manejo de dolor– AINEs y relajantes musculares
• Fisioterapia– Fortalecimiento de
musculatura abdominal y paraespinal
– Flexibilidad y balance
INDICACIONES• Sin déficit neurológico• Umbral de dolor tolerable• Corta evolución de sintomas• Comorbilidades graves• Mejoría con terapia física o
corset• MANEJO 3-6 MESES
MIENTRAS NO EXISTA DEFICIT NEUROMUSCULAR
Tratamiento conservador
Niños y adolescentes• Manejo ortopedico• Fortalecer isquiotibiales• Riesgo de progresión alto
por lo que hay que dar seguimiento
Jovenes con EPL istmica aguda• Corset• Reposo deportivo• Observar consolidacion de
la PARS
Tratamiento quirúrgico
Objetivos• Prevenir progresion • Estabilizar segmento• Corregir cifosis lumbosacra• Revertir compromiso
neurológico• Manejo de dolor y ciática
• Indicaciones absolutas– Deterioro neurológico
progresivo– Listesis progresiva en niños y
adolescentes– Listesis de alto grado en niños– Cifosis lumbosacra severa y
alteración de la marcha
• Indicaciones relativas– Deterioro neurológico leve no
progresivo– Síntomas radiculares y
claudicación.– Dolor mecánico con falla de
tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico
• Phalen Dixon– Hospitalizar– Manejo agresivo del dolor– Control neurológico seriado– Cirugía precoz• Deterioro neurológico • Dolor persistente
Tratamiento quirúrgico
• Dependiendo de la etiología y la edad biológica– Adulto joven: corregir la deformidad– Adulto mayor y/o comorbilidades: descomprimir
• Técnica quirúrgica es debatida.• Traumática: quirúrgica siempre
• Descompresión – Sola, presenta progresión y malos resultados clinicos.
27%– Cuando se realiza descompresión con laminectomia la
fusión es obligatoria• Artrodesis posterior– Mas de 80% de buenos resultados.
• Fijación sola no tiene rol bien definido• Reducción + fijacion – En espondilolistesis de bajo grado
• En espondilolisis– Reparación en agudo del defecto– Tornillos de Morshcer
• Según Boos Aebi– Los resultados de la fusión instrumentada no han
resultado superiores a los de la fusión no instrumentada
– Fusión intersomatica se recomienda cuando se realiza reducción o distracción.
– Técnicas vía anterior permiten mejor remoción de disco y fusión.
– Artrodesis circunferencial ofrece el mayor rango de fusión.
• Vertebrectomía – Grado V (espondiloptosis)– Dos vías– Anterior se retira cuerpo de L5 hasta la base de los
pediculos y discos L4L5, L5-S1– En la vía posterior se instrumenta L4 con S1– Altas tasas de complicaciones
• Osteotomia del domo del sacro– Ayuda a evitar lesion a raiz nerviosa acortando el
sacro
• Complicaciones – Lesion nerviosa (0.3-9%)– Déficit nervioso persistente (2-3%)– No unión ( hasta 39%)– Deslizamiento (4-11%)– Cirugía de revisión (7.6%)
• Según la SDSG• Considera la función biomecánica lumbosacra
(L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)
Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)
Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
• Determinaría las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico.
• Pelvis balanceada– Alto SS, Bajo PT– Balance sagital Neutro
• Pelvis desbalanceada– Pelvis retrovertida y sacro vertical– Bajo SS, Alto PT– Balance sagital (+)
• Aun se requieren mas estudios – Tipo 4:• Instrumentación y fusión
– Tipo 5-6• Reducción + instrumentación.