Esquema de La Historia Natural de La Enfermedad

8/8/2019 Esquema de La Historia Natural de La Enfermedad

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Captulo 8

Historia natural y cursoclnico de la enfermedadHctor Guiscafr Gallardo

Jorge Salmern Castro

S e considera como historia natural de la enfermedad la evolucin qu eusualmente toman los hechos que caracterizan a los procesos morbosos sin ninguna Intervencin teraputica.Hasta el siglo pasado. los clnicos podan observar con facilidad lahstorla natural de las enfermedades. ya que el arsenal teraputico conel que contaban. salvo raras excepciones. no permita modificar laevolucin de las diferentes entidades que enfrentaban. Con el avance enlos procedimientos terputicos. es dificil que los mdicos act .lalesobserven la historia natural de las enfermedades y lo que la mayora delas veces hacen es seguir el curso clnico de stas al ser modificadas pormedio de Intervenciones teraputicas especficas.A pesar de las consideraciones anteriores. todava se enfrentan oadecimientos que por su "curso silencioso" o por la falta de rne :iidast e r a p u t i c a ~ efectivas o de servicios de atencin mdica adecuada. siguenhasta el final una evolucin prcticamente Inalterada en su hiftorianatural. Lo mismo sucede con aquellas entidades de curso benigno enlas que el enfermo no acude al mdico o no utiliza medidas teraputicasespecficas. ya sea porque considera estos procesos como parte normalde la vda diaria o por dificultades para acceder a los servicios mdicos.

NIVELES DE PREVENCION EN LA HISTORIA NATURALDE LA ENFERMEDADDentro del proceso salud-enfermedad exlste un complejo conjunto deinterrelaciones entre el Individuo. los agentes causales y el ambiente.Analizar detalladamente el complejo proceso de salud -enfermedad seencuentra fuera de los objetivos de este trabajo. Sin otro fin que elde ubicar de manera esquemtica los distintos niveles de aplicacin de

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medidas preventivas en las diferentes etapas de la historia natural de laenfermedad. es posible dividir este proceso en dos periodos: prepatognleo y patognico (fig. 8-1).El periodo prepatognlco e n m a r ~ las condiciones de vida del Individuoprevias a la enfermedad. en las que existe un equilibrio o estado de

Historia natural de las enfermedades en el ser humanoAntes de la enfermedadInterrelacin de variosfactores:

k : ; J ~ ( Equilibrio : )" ' , / , \ :" \ ~ ~ h m b i e n ~ ' ~ \ ~

En el curso de la enfermedad

Horizonte el/n ieo

.-_ _ I MuerteAEstadO crnicoSecuelaIncapacidactEnfermedad ,Signos V sntomas\Alteracionestisulares Inmunidadyresisten.cia\ LRecuperacin,--------------------- -Alteracin del --+L... Interaccin husped-estmulo--+- Reaccin del husped Iequilibrio 1__ _ _ _ _______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________ 1Periodo prepatognico

promocin/ Proteccinde la salud especfica

Periodo patognico

Diagnstico temprano / limitacin- Educacin para la salud I-tr_a_ta_m_ie__to_o,-p_o_rt_u_n_o. . ._ _ _e_'_d_a__o,:--1_______ /- Mejoras en las 1 :1-condiciones de: - Programas de J - Tratamiento.- Trabajo d '6 '_ Nutricin eteccl n temprana I adecuado-V ivienda

InmunizacionesSaneamiento ambientalProteccin contraaccidentes

Prevenc in primaria

- Encuestas 1- PrevencinSubsecuentes I de complica-- Revisiones mdicas: cionesperidicas I ",",:Umitacin de: la incapacidadI - Prevencin deI la muerte:

Prevencin secundariaNiveles de prevencin

Rehabilitacin

- Entrenamiento yeducacin paramaximizarfuncionalidad- Reubicacinlaboral

Prevencin terciaria

Fig. 8-1. Niveles de prevencin. (Modificado de: Leavell HR, Clark EG: Preventivamedicine for the doctor in his comunity. New York: McGraw-Hill, 1969.)


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HISTORIA NATURAL Y CURSO CLlNICO DE LA ENFERMEDAD 119homeostasia entre los elementos involucrados en el desarrollo de un padecimiento especfico (cuadro 8-1). Estos elementos desempean unpapel ms o menos importante en el proceso de desarrollo de la enfermedad segn la entidad especfica en cuestin. Es justamente estaprimera etapa del proceso la que resulta de mayor inters para lainvestigacin causal dentro del campo de la investigacin biomdica yla epidemiologa clsica.El periodo patognico se inicia a partir del desequilibrio en el sistemaagente-husped-ambiente. De acuerdo con las caractersticas del agente,la susceptibilidad del husped y las condiciones del ambiente en unmomento dado, la enfermedad puede adquirir distintas formas clnicasde presentacin. evolucin y pronstico. SI a este sistema, ya de por sicomplejo, que modula la evolucin de una enfermedad se agregan loscambios que pueden sufrirse como respuesta a una intervencin teraputica especfica. se encuentra un escenario de enorme variabilidad,como es el mundo de los cursos clinicos de las entidades. Esta segundaetapa en la historia de la enfermedad constituye el campo de investigacin en epidemiologia clinica.

CURSO CLlNICO EN EPIDEMIOLOGIAEl estudio detallado de la historia natural o del curso clinico de laenfermedad ha sido uno de los ms fructferos en el campo de la epidemiolgica c1inica. Con el advenimiento de mejores mtodos de diagnsticoe investigacin de los mecanismos fislopatolgicos de los padecimientos.se han podido entender muchos aspectos del proceso salud-enfermedadque antes no tenian una interpretacin adecuada. Estos conocimientoshan permitido grandes avances en el control teraputico de numerosostrastornos y han contribuido en gran medida a la prediccin del cursoclnico de las entidades . Dentro del campo de investigacin en epidemiologa c1inlca, el estudio del pronstico y de los factores pronsticos de laenfermedad es de paiilcular relevancia. ,.'

Cuadro 8-1. Factores involucrados en el equilibrio agente-husped-medioCaractersticas del husped

Genticas: gnero. edad, origen tnicoCulturales: hbitos y costumbres (demanda de atencin)Respuesta inmunitaria. estado nutricionalEstado psicolgicoCaractersticas del agente- Biologicas: infectividad, patogenicidad, virulencia. mecanismos de transmisin- Caractersticas especiales de algunos agentes fsicos, qumicos y mecnicosCaractersticas del medio

Socioeconmicas, ambientales- Biolgicas: existencia de reservorios, vectores, etc.


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120 EPIDEMIOWGIAPronsticoEl clnico enfrenta cotidianamente la dificil. pero Indispensable. tarea depredecir el futuro del curso clnico de un paciente.Cuando las personas se enferman tienen gran cantidad de preguntassobre cmo es que el padecimiento afectar su vida. Es peligroso?Puede causar la muerte? Por cunto tiempo es posible continuar conlas actividades normales? Desaparecer por completo un da? Ellndl-viduo quiere saber qu esperar y si puede o no hacerse algo respecto desu enfermedad.Emitir un pronstico significa predecir la probabilidad de que algoocurra en el futuro; en el campo de la epidemiologa clnica. pronsticoes la prediccin del curso futuro de una entidad. segn las caracteristicasde su instalacin o evolucin Inicial.Es posible que la experiencia acumulada con pacientes sea til parapredecir lo que puede ocurrir en el promedio de los enfermos similares.Sin embargo. este promedio se ajusta mal al Individuo. La prediccin esuna probabilidad que se expresa entre O y l . mientras que cuando unproceso determinado se presenta en el sujeto. esta probabilidad adquierelos valores de O o l nicamente. Ahora bien. aunque una prediccin nosiempre es real para un caso individual. sta es de gran utilidad para lageneralidad de casos sim!lares. El conocimiento del pronstico (entrminos de probabilidad) ayuda a seleccion"r una estratega teraputicapara un grupo determinado de enfermos.Diferencias entre riesgo y pronsticoSi riesgo y pronstico son elementos del mismo continuo en la historianatural de la enfermedad. puede plantearse la pregunta de por qu seconsideran aqu por separado.

Sin duda. riesgo y pronstico tienen similitudes. y en ambos casos susestimaciones se obtienen por medio de estudios de cohorte. Sin embargo.resulta necesario distinguir entre aquellas condi;;iones que determinanla probabilidad de contraer una enfermedad ( f a ~ t o r e s de riesgo)' y lascaractersticas que predicen el curso clnico de unpadecmlento (factorespronsticos).Los factores de riesgo casi siempre predicen procesos de baja probabi-lidad. Como con,secuencia. las relaciones"ntre la exposicin y el procesofinal comnmente escapan a la observacin de los clnIcos. a menos queeste tipo de anlisis se desarrolle en poblaciones numerosas y duranteperiodos largos. Por el contrario . los factores pronsticos Involucranhechos relativamente frecuentes. y los mdicos en su quehacer diariopueden obtener estimaciones de pronstico con la Informacin de supropia experiencia personal. Claro est que es posible obtener estima-ciones con mayor precisin si se utilizan mtodos rigurosos para lamedicin

... Los conceptos de riesgo y factor de rIesgo se dJscuten con mayor detalle en otro captulo.


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122 EPIDEMIOLOGIAen heces, exantemas virales, etc.) o con stos. Por ejemplo, en la fiebretifoidea, la fiebre remite de tres a cinco dias despus de haber Iniciadoel tratamiento; en el absceso heptico amlbiano, la fiebre puede durarincluso 10 o 15 das despus.de que se ha comenzado la teraputicaadecuada, por lo que np debe modificarse el tratamiento si los demsdatos clnicos muestran mejora.En los casos en que el mdico conoce el mal pronstico de una entidad,y si considera la existencia de otros factores pronsticos (estado deavance del padecimiento, edad, estado clnico, etc.). se encuentra enmejores condiciones de decidir si debe intentar algn procedimientoadicional o ha de resignarse a la evolucin fatal del caso, a sabiendas deque ha hecho lo necesario. El conocimiento del curso clinico de laenfermedad, sobre todo en lo que se llama etapa o fase terminal de lamisma, permite al mdico seguir la conducta de "dejar morir en paz alenfermo", conducta muy olvidada en el presente, muchas veces por laangustia que causa al clnico o a los familiares del paciente el pensar si"todavia se puede hacer algo ms".Conocer el curso clnico de las enfermedades tambin permite evaluarnuevas teraputicas en busca de Intervenciones menos agresivas y msefectivas. Los avances logrados en este campo de la investigacin enepidemiologa clnica resultan muy evidentes. Gracias a la hidraclda delcido iso-nicotnlco (HAIN). rifampicina y estreptomicina, el curso clnicode la tuberculosis se ha modificado rotundamente; la letalidad de lameningtis pigena, que era de 100%, ha logrado reducirse a menos de10% con antibiticos y otras medidas, y algunos tipos de leucemialinfoblstica pueden curarse actualmente en ms de 50% de los casos.Ahora bien, resta mucho por hacer. No existe un solo medicamentoinocuo; aun aquellos frmacos de uso ms generalizado y de gran utilidadaparente, es posible que en algunos casos generen serias dificultades;por ejemplo, la sobredosiflcacln (ms de 100 mg/kg) de acetaminofn,el antipirtico menos txico a dosis teraputicas, causa necrosis masivade hgado (hepatitis fulminante). Por otro lado, .para ms de dos terceras partes de las,'enfermedades, en'ia actualidad no existe todava ningn tipo de intervpcin mdica que. permita modificar en forma satisfactoria su historia natural o garantizarun curso clnico menos doloroso.El conocimiento del curso clnico de la enfermedad permite al investigador decidir qu aspectos son prioritarios para la investigacin. Todomdico debera utilizar la Investigacin clnica como una herramienta detrabajo.El mdico, al analizar el curso clnico de los padecimientos que estatendiendo diariamente, tiene una visin mucho ms clara que elInvestigador bsico sobre las lneas de prioridades por Investigar. Elprimero puede identificar si lo que se necesita en cierta enfermedad esconocer mejor los aspectos fislopatognicos o contar con mtodos dediagnstico ms oportunos, sensibles. especficos o sencillos; o bien, silo que se requiere es encontrar un mejor tratamiento o mtodo deprevencin. La observacin analtica y organizada del curso clnico de lasentidades constituye una fuente Inagotable de ideas para los investiga-


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dores biomdicos: estas observaciones frecuentemente son olvidadas porminucias tcnicas que entusiasman a los cientficos, a veces por mucho.saos.

Evaluacin de pronstico y factores pronsticosExisten diferentes diseos de investigac in para conocer la historianatural o el curso clnico de la enfermedad. Aquellos que se utilizan conmayor frecuencia son los estudios longitudinales. ya sea de tipo obser-vac10nal o de Intervencin:'

a. Revisin de casos. Permite reconstruir retrospectivamente el cursoclnico de la enfermedad.b. Estudios de casos y controles. Facultan el estudio de la importanciarelativa de caractersticas particulares del paciente que se conside-ran como factores pronsticos para un determinado proceso en unaentidad especfica.c. Estudios de cohorte. Permiten describir paso a paso la historianatural o el curso clnico de la enfermedad. y evaluar el riesgorelativo debido a determinado factor pronstico. Los estudios decohorte cuentan adems con la posibilidad de analizar en formasimultnea distintos procesos finales o desenlaces particulares deun mismo padecimiento.

d. Ensayos clnicos. Permiten estudiar las modificaciones del cursoclnico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervencionesteraputicas.

Cmo estimar el pronstico de una enfermedadUno de los objetivos fundamentales de los diseos citados es evaluar elpronstico. esto es. la probabilidad de desarrollar un proceso a distintosIntervalos de tiempo a lo largo de un periodo ana lizado. con la finalidadde establecer diferenGlas entre distintos grupos de pacientes.

Tratar de c o m p a r a el pronstico de dos grupos de sujetos por mediode la simple comparacin de tasas globales de sobrevida (o del desarro-llo de un proceso de Inters) al final de un periodo determinado podraser un procedimiento sencillo y orientador: sin embargo. esta compara-cin no toma en cuenta la Informacin sobre la sobrevida en distintosIntervalos de tiempo a lo largo del periodo analizado. En algunos casos.el patrn d" sobrevida al Interior del periodo de estudio puede ser muydistinto para cada grupo y la simple comparacin de las tasas globalesno permite hacer .esta distincin.Tmese como ejemplo un estudio en donde se pretende comparar elImpacto de un nuevo tratamiento en la sobrevida a 12 meses. Para esto.se estima la sobrevida del grupo intervenido A y del grupo control B. La

Las caracteristlcas principales de estos diseos se exp11can con mayor detalle en otroscapitulos de este libro.


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representacin grfica de la sobrevida a distintos IntelValos de tiempopara estos grupos se muestra en las curvas Ay B que se presentan en lafigura 8 -2. La comparacin global de la sobrevida a 12 meses para ambosgrupos no parece distinta; sin. embargo. la experiencia de sobrevida a lolargo del periodo muestra diferencias muy Importantes. A los dos . cuatro.seis y ocho meses de seguimiento. el grupo A tiene mejor sobrevida queel grupo B. Es fcil obselVar que la simple comparacin de sobrevida a12 meses pierde gran parte de la informacin relevante en la evaluacindel pronstico de la enfermedad y puede enmascarar el verdaderobeneficio de una nueva teraputica.De acuerdo con lo anterior. la posibilidad de comparar las curvas desobrevida a lo largo de todo el periodo de observacin ofrece grandesventajas sob re la simple comparacin de las tasas globales al fmal delmismo. El conjunto de mtodos comnmente utilizado en el campo de laepidemiologa clnica para abordar este tipo de comparaciones se conocecomo anlisis de sobrevida.Anlisis de sobrevidaComo se mencion. el estudio del pronstico y de los factores pronsticostiene el objetivo fundamental de estimar la probabilidad de que un pro ceso especfico se presente en un determinado Intervalo de tiempo. Esto

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Fig. 8-2. Tasas iguales de sobrevida a un ao con distintas curvas de sobrevida a,lo largo del periodo.


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HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE IA ENFERMEDAD 125es, en las Investigaciones sobre pronstico, los hechos de inters involucran el tiempo; por ejemplo, el tiempo del Inicio de una intervencin a laaparicin de un cambio en el curso clnico de la enfermedad, como puedeser el periodo transcurrtdo hasta la remisin del cuadro, el tiempo librede actividad tumoral o el lapso de sobrevida despus de la intervencin,El objetivo de estos estudios es justamente la estimacin de la experiencia de sobrevida en distintos grupos de pacientes (tratados o notratados) o la identificacin de factores determinantes de la diferencia ensu sobrevida (factores pronsticos).Antes de presentar los mtodos para calcular una curva de sobrevida,vale la pena hacer algunas consideraciones sobre la forma en que laexperiencia de sobrevida normalmente se obtiene a partir de un grupode pacientes en observacin, as como con respecto a la terminologa quecon frecuencia se utiliza en esta descripcin.

Los elementos bsicos para el ordenamiento de la informacin sobrela sobrevida de los enfermos estudiados son, en primer lugar, la presentacin tabular de dicha sobrevida por intervalo de tiempo de observacinde cada paciente, lo que se denomina tabla de vida (cuadro 8-2). Ensegundo lugar se halla la curva que constituye la representacin grficade la sobrevida a lo largo del perlado de observacin (fig. 8-3). Esta curvacorresponde a una funcin matemtica denominada funcin de sobrevida.Ahora bien, se tratar de mostrar la forma en que se usan estoselementos mediante un ejemplo simple. Suponga un ensayo clnico o unestudio de cohorte que requ iere un periodo de observacin de dos aos;este lapso se denomina tiempo de seguimiento o de exposicin. Si todoslos sujetos fueran Incluidos en una cohorte a la vez, el periodo deseguimiento sera el mismo para todos. Sin embargo, como sucede en lamayora de estos estudios , los pacientes se Incluyen en la cohorte endistintos tiempos calendricos y, por tanto, los tiempos de seguimiento,as como los calendricos de ingreso, pueden diferir para cada individuo.Si en un momento dado uno de los enfermos presenta el proceso deinters, el tiempo de sobrevida para ste debe calcularse a partir deltiempo real en que el sujeto entr al seguimiento, independientementedel tiempo calendrico a su In'greso.En la mayora de los ensyos clnicos, el Investigador es incapazde confirmar si el hecho en cuestin se present en la totalidad delos pacientes Incluidos, en algn momento del estudio; ello, ya sea porque el sujeto abandon el estudio, muri por una causa no relacionada antes de terminar e l seguimiento o debido a que el estudio terminantes de que el Individuo hubiera completado los dos aos de seguimiento. A todas estas prdidas en el seguimiento se les llama "eventoscensurados",

Estimacin de una curva de sobrevidaLos dos mtodos ms comnmente utilizados para estimar la curva desobrevida de un grupo de pacientes durante un perlado de observacinson el mtodo de Cutler-Ederer o estimador actuarial y el mtodo delproducto-lmite o estimador de Kaplan-Meler.


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Fig. 83. Comparacin de curvas de sobrevida para grupos bajo distinto esquemateraputic.o.

En primer trm ino, puede considerarse que el mtodo de CutIer-Edererconstituye el procedimi ento estndar para calcular curvas de sobrevidaque adoptan tiempos de sobrevida agrupados en intervalos de seguimiento predefinidos.Este mtodo requiere asumir necesa '>iamente los siguientes supuestospara realizar una estimacin adecuad i!

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