ESQUEMA DE TRABAJO DE CAMPO

A. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA LOCALIDAD Encuestador (a) Fecha de entrevista: / / Hora: Departamento: Provincia Distrito Ciudad Asociación Manzana Dirección Persona entrevistada (Jefe de Familia): Padre ( ) Madre ( ) Otro: ………………..

B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA1. Uso: a) Solo vivienda ( ) b) Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )2. Si marco la b) responda:

2.1. ¿Qué actividad productiva realiza?a) Tienda / Bodegab) Hospedaje (Hostal / hotel)c) Botica / Farmaciad) Restaurante) Otro, especifique:………………………………………………..2.2. ¿Cómo transporta sus productos?.........................................

3. Tiempo que vive en la casa: ………… años …………… meses4. La casa es: Propia ( ) Alquilada ( ) Otro: ………………………5. Material predominante en la casa: Adobe ( ) Madera ( ) Material Noble ( )

Quincha ( ) Estera ( ) Otro: …………………………6. Posee energía eléctrica: Si ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/……7. ¿Hay alumbrado público?8. Posee red de desagüe: Si ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/……9. Posee pozo séptico / Letrina / Otros similares: Si ( ) No ( )10. Posee Agua Potable: Si ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/……

(Si su respuesta es no, completar la D)

C. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA11. ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ………………..12. ¿Cuántas familias viven en la vivienda?........................13. ¿Cuántos miembros tiene en su familia?......................

Parentesco Edad Sexo Grado de Instrucción

¿Trabaja? ¿A qué se dedica?

14. ¿Cuál es la distribución de gasto de la familia?

Gasto Al mes ( S/. )a) Energía Eléctricab) Agua y desagüe

c) Transported) Alimentose) Saludf) Educacióng) Combustibleh) Vivienda (Alquiler)i) Otros

D. INFORMACIÓN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA – VIVIENDA – SIN CONEXIÓN DOMICILIARIA

15. ¿Cuál es la principal fuente de abastecimiento de agua (el agua que utiliza)?a. Río/lagob. Red Públicac. Camión Cisternad. Vecinoe. Lluviaf. Otros, Especifique: ………………………………………..

16. ¿A qué distancia de la vivienda está la fuente de abastecimiento?..........metros17. ¿almacena Ud. El agua para el consumo de su familia? Si ( ) no ( 918. Cantidad de agua que lleva a su domicilio:

Recipiente N° de recipiente Capacidad del Recipiente

Total de Litros

Balde/LataBidonesTinajaCilindro/BarrilOtros

19. ¿Cuántas veces acarrea el agua al día?………………..

E. INFORMACIÓN SOBRE EL TRANSPORTE DE LA POBLACIÓN20. ¿Cómo se transporta usualmente desde su domicilio hasta el paradero más

próximo?a. Buses de transporte públicob. Taxic. Mototaxid. Moto lineale. Transporte propiof. Otros: especifique:…………………………………………………………….

21. Distancia al paradero más próximo

Nombre del paradero Tiempo que le toma (minutos)

Distancia (meros)

1.2.

22. ¿Utiliza vehículos menores (taxi, Mototaxi, moto, otros similares) para transportase?

a. Sib. No

23. ¿Le es fácil encontrar transporte de vehículos menores hasta su domicilio?a. Sib. No

Si su respuesta es No, explique el porqué:- Es muy lejos- Es muy peligroso- Es muy caro - Otros: especifique: ……………………..

24. ¿Desde que ha vivido en la Asociación ha ocurrido algún fenómeno natural?a. Si

¿Qué fenómenos han ocurrido?...................................................b. No

25.