PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

Edad: 38 años

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Adulto

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Grado De instrucción:

Ocupación:

Estado Civil:

Número de hijos:

Religión:

Domicilio: Urb. Santa Rosa Mz H – Lt 10 / Los Olivos

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente referido del servicio de Hemodiálisis debido a

sensación de falta de oxígeno, tos, náuseas y diaforesis, hospitalizado

por infección de CVC.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: usuario con enfermedad renal crónica hace 4 años,

antecedentes de cirugías y HTA más de 10 años, Hosp. Hace 2 meses

por infección de CVC.

Familiares: Niega.

1.4 Diagnóstico Médico:

IRA: Congestión pulmonar d/c Efusión Pleural.

HTA no controlada.

ERC V descompensada.

Anemia severa.

1.5 Tratamiento Médico:

Día Miercoles 11-12-13 / 04:30 hr

NPO.

Vía Heparinizada.

Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h.

Ranitidina 50mg EV c/12h.

Transfusión Sanguínea 01 Paquete Globular lento.

NBZ: fenoterol= 4gts + NaCL 0.9%= 3cc > c/8h.

O2 x MV a FiO2 50%.

CFV.

Día Miercoles 11-12-13 / 09:13 hr

NPO.

Vía Heparinizada.

Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h.

Ranitidina 50mg EV c/12h.

Furosemida 20mg EV c/12h.

NBZ: fenoterol= 5gts + NaCL 0.9%= 5cc > c/8h.

O2 x MV a FiO2 50%.

CFV y BHE.

2. Recolección de Datos:

2.1 Dominio 1: Promoción de la salud:

Clase 1: Toma de conciencia de la salud

Clase 2: Gestión de la salud

Presenta:

Tos.

Disnea.

Debilidad.

2.2 Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión

Presenta:

Falta de consumo de alimentos.

Clase 2: Digestión

Clase 3: Absorción

Clase 4: Metabolismo

Clase 5: Hidratación

Presenta:

Sufrir Diálisis.

2.3 Dominio 3: Eliminación/intercambio

Clase 1: Función urinaria

Presenta:

Disminución de la frecuencia urinaria.

Clase2: Función gastrointestinal

Presenta:

Náuseas.

Clase 3: Función tegumentaria

Clase 4: Función respiratoria

Presenta:

Gasometría arterial anormal.

PH arterial anormal.

Respiración anormal, aumento de la frecuencia respiratoria.

Diaforesis.

Disnea.

Hipoxemia, PO2= 56,7 mmhg.

2.4 Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 1: Sueño/Reposo

Clase 2: Actividad/Ejercicio

Clase 3: Equilibrio de la energía

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares

Presenta:

Disnea.

Clase 5: Autocuidado

2.5 Dominio 5: Percepción/Cogición (no alteración)

Clase 1: Atención

Clase 2: Orientación

Clase 3: Sensación/Percepción

Clase 4: Cognición

Clase 5: Comunicación

2.6 Dominio 6: Autopercepción (no alteración)

Clase 1: Autoconcepto

Clase 2: Autoestima

Clase 3: Imagen Corporal

2.7 Dominio 7: Rol/Relaciones (no alteración)

Clase 1: Roles del Cuidador

Clase 2: Relaciones Familiares

Clase 3: Desempeño del Rol

2.8 Dominio 8: Sexualidad (no alteración)

Clase 1: Identidad Sexual

Clase 2: Función Sexual

Clase 3: Reproducción

2.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (no alteración)

Clase 1: Respuestas Postraumáticas

Clase 2: Respuestas de Afrontamiento

Clase 3: Estrés Neurocomportamental

2.10 Dominio 10: Principios Vitales (no alteración)

Clase 1: Valores

Clase 2: Creencias

Clase 3: Congruencia entre valores/Creencias/Acciones

2.11 Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Infección

Presenta:

Presencia de procedimientos invasivos: CVP y CVC.

Clase 2: Lesión Física

Clase 3: Violencia

Clase 4: Peligros del Entorno

Clase 5: Procesos Defensivos

Clase 6: Termorregulación

2.12 Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Físico

Presenta:

Sensación Nauseosa.

Aumento de la Salivación.

Clase 2: Confort del Entorno

Clase 3: Confort Social

2.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo

Clase 1: Crecimiento

Clase 2: Desarrollo

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos significativos por

dominios Base teórica

Análisis e interpretación de datos

Problema Factor

relacionado

Evidenciado por (Características

Definitorias)

DOMINIO 1:

Promoción De La Salud CLASE 2:

Gestión De Salud

Tos.

Disnea.

Debilidad.

TOS Inspiración prolongada y profunda, seguida de la oclusión completa de la rima glottidis, lo cual produce una inspiración de gran fuerza, que abre repentinamente la rima glottidis y envía una corriente de aire a las vías respiratorias superiores.

DISNEA Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire.

Se evidencia resultado de

AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina

(Hemoglobina=8,6g/dl) anormal, condición que puede desencadenar una ventilación insuficiente y que el usuario no

puede controlar voluntariamente. Además es

probable que la disnea provoque la tos.

Protección Ineficaz.

Problemas Hematológicos

anormales.

Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl)

y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl),

Disnea y Tos.

DOMINIO 3:

Eliminación/Intercambio CLASE 4:

Función Respiratoria

Gasometría arterial

anormal.

PH arterial anormal.

Respiración anormal,

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

PH = 7.35 - 7.45 PCO2 = 36 – 48 mmhg PO2 = 83 – 100 mmhg

VALORES DE

ELECTROLÍTOS K+ = 3.5 – 5 mmol/L

Na+ = 136 -146 mmol/L Ca2+ = 1.15 – 1.29 mmol/L

La frecuencia respiratoria aumentada y disnea puede ser resultado de una alteración de los valores de gases arteriales (↓PCO2 = 34.6 mmhg, ↓PO2 =

56.7 mmhg, ↑PH = 7.455)

Deterioro del Intercambio de

gases

Desequilibrio en la ventilación-

perfusión

PH anormal, Gasometría anormal, disnea, Respiración anormal, Hipoxia.

aumento de la

frecuencia

respiratoria.

Diaforesis.

Disnea.

Hipoxemia, PO2=

56,7 mmhg.

Cl- = 98 – 106 mmol/L FRECUENCIA RESPIRATORIA Se define como las veces con

que se respira (ciclo de respiración: se contraen y

expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente

en respiraciones por minuto. En condiciones de reposo la

frecuencia respiratoria alcanza unos valores medios de 12 respiraciones por minuto.

DISNEA

Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de

ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire.

DIAFORESIS

Es un término médico referido a una excesiva sudoración.

HIPOXEMIA

La hipoxemia es una disminución anormal de la

presión parcial de oxígeno, en sangre arterial por debajo de

80mmhg.

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort Físico

Sensación

Nauseosa.

Aumento de la

Salivación.

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Deterioro del Intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación-perfusión evidenciado por PH anormal, Gasometría

anormal, disnea, Respiración anormal, Hipoxia.

2. Protección Ineficaz r/c Problemas Hematológicos anormales evidenciado por Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y

Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.

b. Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.

Deterioro del Intercambio de gases r/c

Desequilibrio en la ventilación-perfusión evidenciado por PH

anormal, Gasometría anormal, disnea,

Respiración anormal, Hipoxia.

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso

Estado Respiratorio:

Ventilación

Signos Vitales

Oxigenoterapia

Es el uso del Oxigeno como un fármaco para disminuir el trabajo del corazón y mejorar los estados de Hipoxia. Presión Parcial del Oxigeno

en la sangre arterial. Presión Parcial del Dióxido

de Carbono en la sangre arterial.

Disnea en reposo. Cianosis.

Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Profundidad de la

respiración. Frecuencia Cardiaca.

Presión Arterial. Temperatura.

Monitorización Respiratoria

Los objetivos de la respiración son proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono. Para conseguir esos objetivos, se divide en: ventilación pulmonar, Difusión de O2 y CO2 entre los alvéolos y la sangre, transporte de O2 y CO2 hacia las células y desde las mismas, Regulación de la ventilación.

Monitorización Signos Vitales.

Los signos vitales muestran un estado general del funcionamiento del cuerpo humano.

Protección Ineficaz r/c Problemas

Hematológicos anormales evidenciado por Resultado de AGA

(Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina

(Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.

Conducta de fomento de la Salud.

Educación Sanitaria. La educación sanitaria aumenta el afrontamiento del usuario.

Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.

Supervisa los riesgos del medio ambiente. Identificación de riesgos.

La identificación de riesgos precozmente mejora las características del tratamiento y potencia los resultados.

IV. FASE DE EVALUACIÓN

a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

CRITERIO DE EVALUACIÓN.

LOGRO

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso

Estado Respiratorio:

Ventilación

Signos Vitales

Presión Parcial del Oxígeno en la sangre arterial.

Presión Parcial del Dióxido de Carbono en la sangre

arterial. Disnea en reposo.

Cianosis. Frecuencia Respiratoria.

Ritmo Respiratorio. Profundidad de la

respiración. Frecuencia Cardiaca.

Presión Arterial. Temperatura.

No se hicieron AGAs de control, pero el usuario mejoro su dificultad respiratoria. Desaparecieron los signos de disnea, cianosis. La frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratoria se normalizarón.

Conducta de fomento de la Salud.

Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.

Supervisa los riesgos del medio ambiente.

El usuario usó técnicas de control del estrés como la

meditación. No se valoraron signos de

riesgos.

b. Revaloración del Plan de Atención

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CRITERIO DE EVALUACIÓN.

LOGRO REVALORACIÓN

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso

Estado Respiratorio:

Ventilación

Signos Vitales

Oxigenoterapia Presión Parcial del Oxigeno

en la sangre arterial. Presión Parcial del Dióxido

de Carbono en la sangre arterial.

Disnea en reposo. Cianosis.

Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Profundidad de la

respiración. Frecuencia Cardiaca.

Presión Arterial. Temperatura.

No se hicieron AGAs de control, pero el usuario

mejoro su dificultad respiratoria.

Desaparecieron los signos de disnea, cianosis. La frecuencia, el ritmo y la

profundidad respiratoria se normalizarón.

Solicitar AGAs.

Monitorización Respiratoria

Monitorización Signos Vitales.

Conducta de fomento de la Salud.

Educación Sanitaria.

Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.

Supervisa los riesgos del medio ambiente.

El usuario usó técnicas de control del estrés como la

meditación. No se valoraron signos de

riesgos.

Reforzar la educación sanitaria.

Continuar identificando riesgos.

Identificación de riesgos.

V. BIBLIOGRAFÍA

Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2012 -2014 (NANDA Internacional, Ed. ELsevier)

Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. (Johnson, Bulechek, Butcher, McCloskey, Maas, Moorhead, Swanson)

Clasificación de Resultados de Enfermería (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson)

Tratado de Fisiología Médica (Guyton and Hall)

Principios de Anatomía y Fisiología (Tortora Grabowski)

VI. ANEXOS