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ESSALUD INSTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR

“CARLOS ALBERTO PESCHIERA CARRILLO”

POSTULACIÓN AL:

RECONOCIMIENTO A LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA 2015

CATEGORÍA SECTOR PÚBLICO

PROYECTO DE MEJORA:

"OPTIMIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CIRUGÍA VALVULAR CARDIACA A TRAVÉS DEL USO DE LA

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA INTRAOPERATORIA EN EL INSTITUTO NACIONAL

CARDIOVASCULAR-INCOR"

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TABLA DE CONTENIDOS

Página

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN ................................................. 4

II ORGANIGRAMA ................................................................................................ 8

III. TÉRMINOS DE ACEPTACIÓN .......................................................................... - 9 -

IV. PERFIL DEL PROYECTO .............................................................................. - 10 -

V. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIACIONES ............................................... - 12 -

VI. RESPUESTAS A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS ........................................ - 13 -

ANEXOS ............................................................................................................... 42

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I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

A. Información del establecimiento u organización

Nombre del Establecimiento: Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo” – INCOR

Dirección: Jr. Coronel Zegarra 417, Jesús María, Lima, Perú

Teléfono: 411- 1560

Página Web: http://www.essalud.gob.pe

B. Categoría a la que postula:

SECTOR PUBLICO: Establecimiento de salud del tercer nivel de atención.

C. Tamaño de la organización

CUADRO N° 01 DISTRIBUCIÓN DEL RECURSO HUMANO DEL INCOR

Recurso Humano Cantidad %

Personal Asistencial 521 87%

Personal Administrativo 79 13%

Total 600 100%

D. Aspectos Importantes de la organización:

1. Servicios que Ofrece: El INCOR brinda servicios médicos de diagnóstico y tratamiento para enfermedades cardiacas de alta complejidad y alto riesgo como el trasplante cardiaco, con equipos de última tecnología y de alcance integral, que reflejan el grado de preparación y competencia de sus profesionales así como la aplicación de los avances médicos cardiovasculares de vanguardia.

El detalle de los servicios ofrecidos y las especialidades respectivas se muestra en el siguiente cuadro.

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CUADRO N° 02 SERVICIOS Y ESPECIALIDADES BRINDADOS POR EL INCOR

Servicio Especialidad

Consulta externa o ambulatoria

Cardiología clínica (invasiva y no invasiva), Cardiopediatría, Cirugía Cardiaca (adulto y pediátrica), Falla Cardiaca, Hematología.

Procedimientos de Cirugía Cardiaca

Adultos y pediátricos.

Procedimientos de Cardiología intervencionista

Hemodinámica diagnóstica y terapéutica, Electrofisiología para arritmias.

Cuidados en pacientes críticos

Cuidados críticos coronarios, cuidados críticos postoperatorios, Falla cardíaca, Hipertensión pulmonar y Trasplante Cardiaco.

Hospitalización Adultos y pediátricos.

Apoyo al Diagnóstico Medicina Nuclear, Tomografía, Radiología, Patología Clínica, Anatomía Patológica y Banco de Sangre.

Apoyo al tratamiento Rehabilitación Cardiaca, Odontología, Central de Esterilización, Farmacia, Nutrición y Psicología.

2. Relación de principales grupos de usuarios:

El INCOR en su calidad de instituto especializado en salud cardiovascular, brinda servicios de alta complejidad y alto riesgo a todos los pacientes con patologías cardiovasculares adultos y pediátricos referidos de todos los centros asistenciales del Seguro Social de Salud–EsSalud a nivel nacional.

E. Representante Oficial y alterno de la Organización

Dr. Frank Britto Palacios, Director Email: frank.britto@essalud.gob.pe Telefono : 411 1560 anexo 5863

Lic. Lizeth Garcia Olivares, Jefe de Oficina de Planeamiento Email: lizeth.garcia@essalud.gob.pe Telefono : 411 1560 anexo 5904

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F. Miembros de la Alta Dirección:

CUADRO N° 03. FUNCIONARIOS INSTITUCIONALES

Nombre y Apellidos Cargo DNI

Dr. Frank Wallace Britto Palacios

Director del Instituto 06187960

Qf. Liliana Amalia Dávila Paredes

Jefe de la Oficina de Administración 8277536

Dr. David Germán Gálvez Caballero

Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cardiología

9894510

Dra. Maria Luzmila Ganiku Furugen

Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cirugía Cardiovascular

10135833

Dr. Andrés Alejandro Reyes Torres

Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cardiopediatría

7008718

Dra. Rosalía Ofelia Fernández Coronado

Sub Gerente de la Dirección de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

6749019

Lic. Carlos Pérez Pérez Jefe del Departamento de Enfermería 27437465

Lic. Lizeth Mabel García Olivares

Jefe de la Oficina de Planeamiento 20663023

G. Firma

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H. Equipo de mejora

UN CIRUJANO MAS

CUADRO N° 04 INTEGRANTES DEL EQUIPO DE MEJORA CONTINUA

Integrantes Cargo

Dr. Andrés Reyes Torres Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cirugía Cardiovascular

Dr. David Gálvez Caballero Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cardiología

Dr. Rosalía Fernández Coronado

Sub Gerente de la Dirección de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

Dr. Jorge Luís Ortega Díaz Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

Dr. José Tapia Leonardo Jefe del Servicio de Cardiología Perioperatoria

Dr. Julio Morón Castro Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular

Dra. Ruth Villarroel Villa Jefe del Servicio de Anestesiología Cardiovascular

Lic. Lizeth García Olivares Jefe de la Oficina de Planeamiento

Dr. Adriel Olórtegui Yzú Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

Econ. Jhony Milian Benel Jefe de la Oficina de Calidad y Evaluación de Recursos

Lic. Maribel Cabanillas Vargas

Profesional de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

Econ. Victor Hinostroza Alvites

Profesional de la Oficina de Calidad y Evaluación de Recursos

CPC. Leopoldo Espinoza Loaiza

Profesional de la Oficina de Finanzas

Ing. Estad. Margarita Rojas Villanueva

Profesional de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

Tec. Asis. Edwin Blanco Echevarria

Técnico Asistencial del Servicio de Cardiologia No Invasiva

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II ORGANIGRAMA

FIGURA N° 01 ORGANIGRAMA DEL INSTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR

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III. TÉRMINOS DE ACEPTACIÓN

Declaramos que conocemos las Bases del Reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora, correspondientes al año 2015 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Asimismo, aceptamos con el carácter de inapelable las decisiones del Consejo Evaluador.

Declaramos que son ciertas la información y los datos proporcionados en el Informe de Postulación.

Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del Consejo Evaluador.

Si nuestra organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos recibir dicha visita y otorgar facilidades para que los evaluadores realicen una evaluación prolija e imparcial.

Aceptamos pagar las cuotas y los gastos que nos corresponden con arreglo a lo estipulado en las bases.

Si nuestra organización resulta ganadora aceptamos compartir información con otras organizaciones en la forma establecida en las bases.

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Representante Legal

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IV. PERFIL DEL PROYECTO

La cirugía valvular cardiaca es un procedimiento que busca restituir la capacidad funcional de una válvula cardiaca, para lo cual se requiere reemplazar la válvula natural dañada con una artificial (prótesis valvular). En otros casos, la cirugía valvular cardiaca consiste en reabrir la válvula que se ha cerrado por haber padecido procesos inflamatorios que generarían cicatrización y fusión de las valvas que conforman la válvula cardiaca.

En una proporción de pacientes sometidos a este tipo de cirugía cardiaca, en la fase postoperatoria presentan como complicación disfunción valvular, que traduce la presencia de una “fuga” de sangre a través del espacio entre el anillo valvular y el anillo de reemplazo con que cuenta la prótesis valvular.

Esta complicación era identificada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mediante la realización de ecocardiografía transtorácica o transesofágica en pacientes que presentan una evolución clínica desfavorable, la conducta terapéutica correspondiente en estos casos es: la reintervención quirúrgica del paciente, trayendo consigo un mayor requerimiento de cuidados intensivos, prolongando la estancia hospitalaria.

El análisis de esta situación problemática, permitió identificar que la implantación de la Ecocardiografía Transtorácica durante el acto operatorio permitiría detectar la presencia de esta complicación en el intraoperatorio y realizar la corrección en el mismo acto quirúrgico. Además, se halló información sobre experiencias de aplicación exitosa de la ETE durante el proceso operatorio, que evitaba complicaciones postoperatorias de disfunción valvular, mayores exámenes diagnósticos, tratamientos complejos y sobre todo la reintervención quirúrgica del paciente.

En base a los lineamientos institucionales de mejoramiento de la calidad y de seguridad del paciente, se conformó el equipo de mejora continua de la calidad, que desarrolló la propuesta que permitió implementar el presente proyecto. En este sentido, se planteó como objetivo “disminuir la incidencia de reintervenciones de cirugía valvular cardiaca asociada a disfunción valvular en los pacientes operados de nuestro instituto”, objetivo que al ser alcanzado permitirá brindar mayor seguridad a nuestros pacientes, mejorar la capacidad de resolución de casos y además se traduce en ahorro para la institución.

La implementación del proyecto se desarrolló considerando los siguientes aspectos: se determinaron las necesidades de recursos humanos, materiales, equipos, cambios organizacionales, redistribución de recursos y carga laboral para cubrir la demanda de la ETE intraoperatoria, así como el desarrollo e implementación de las competencias técnicas, acreditación y formación profesional.

Lo planteado por el equipo de mejora continua para disminuir las reintervenciones quirúrgicas y el incremento de la estancia hospitalaria por disfunción valvular, llevó a la realización de actividades tales como: contratar cardiólogos y técnicos especializados en ETE, reorganizar la carga horaria del personal médico y técnico para realizar las ETE intraoperatoria, incorporar la ETE en el procedimiento de la cirugía valvular cardiaca, elaborar las guías de procedimientos de aplicación de la ETE intraoperatoria, incluir la ETE intraoperatoria en la cartera de servicios institucional, predistribución de eco cardiógrafos al centro quirúrgico para efectuar las ETE durante los procedimientos quirúrgicos y elaborar un plan de mantenimiento y reposición de equipos de ecocardiografía y sondas transesofágicas entre otras actividades. Cabe precisar que la implementación de estas actividades se asoció a la necesidad de reorientar la demanda de otros procedimientos de menor complejidad realizados por el INCOR hacia los establecimientos de la red de EsSalud, lo que se aplicó especificamente en el caso de la ecocardiografía transtorácica.

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El trabajo realizado permitió alcanzar el objetivo de optimizar los resultados de las cirugías cardiacas valvulares mediante la mejora en los procesos internos organizacionales y asistenciales.

El proyecto fue desarrollado en tres ciclos PHEA:

Primer ciclo PHEA: de abril 2012 a marzo 2013

Segundo ciclo PHEA: de abril 2013 a marzo 2014

Tercer ciclo PHEA: de abril 2014 a marzo 2015

En el plano organizacional se ha logrado reestructurar la programación de los recursos asistenciales, de tal manera que actualmente la Ecocardiografía transesofágica es parte de la cartera de servicios del INCOR y por lo tanto la dotación de recursos logísticos y humanos están plenamente garantizados para su funcionamiento; gracias a lo cual podemos indicar que la atención del paciente cardiaco valvular ha mejorado, tanto en lo referente al diagnóstico pre-operatorio como al resultado del tratamiento quirúrgico.

En los aspectos de eficiencia de la gestión, al cabo de la tercera etapa de desarrollo del proyecto, se ha logrado reducir las reintervenciones quirúrgicas de 3% a 0.38%.

En términos económicos representa un total de S/. 2,760,971.62 nuevos soles en ahorros.

Primer ciclo PHEA: S/. 1,704,343.85

Segundo ciclo PHEA: S/. 590,396.96

Tercer ciclo PHEA: S/. 466,230.81

Cifras que objetiviszan el ahorro en días de estancia hospitalaria, tratamientos y diagnósticos que se evitaron, reintervenciones que no ocurrieron y sobre todo en la mejora de la calidad de la atención, seguridad y salud recuperada que se brindó a los pacientes portadores de patología valvular cardiaca del INCOR.

En el aspecto de satisfacción del usuario:

Usuario interno: constituido por profesionales médicos ecocardiografistas, cirujanos y anestesiólogos cardiovasculares, técnicos asistenciales de cardiología no invasiva.

Primer ciclo PHEA: 90.71%

Segundo ciclo PHEA: 91.54%

Tercer ciclo PHEA: 91.13%

Usuario externo: constituido por profesionales médicos cardiólogos, intensivistas del servicio de cardiología perioperatoria.

Primer ciclo PHEA: 94.29%

Segundo ciclo PHEA: 94.58%

Tercer ciclo PHEA: 94.43%

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V. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIACIONES

Cirugía Valvular Cardiaca.- Es una cirugía que se utiliza para reparar o reemplazar válvulas cardíacas.

Ecocardiografía Transesofágica.- La ecocardiografía transesofágica (ETE) emplea ondas sonoras de ultrasonido para reproducir una imagen del corazón en la pantalla de un ecocardiógrafo y ver su funcionamiento. Se realiza con un transductor que se introduce a través de la boca hasta llegar al esófago, lo que permite ver en detalle el músculo cardiaco y las válvulas cardiacas, tanto en su forma como en el tamaño y movimientos, a lo que incluye la dinámica del flujo sanguineo.

Ecocardiógrafo.- Es un equipo biomédico electromecánico utilizado para realizar ecocardiografías mediante ultrasonido. El ultrasonido genera secuencias de imágenes del corazón tanto fijas como en movimiento. También muestra el desplazamiento de fluidos que se denomina doppler de flujos.

Transductor Transesofágico.- Instrumento que es parte de un equipo de ecocardiografía, encargado de transmitir y recoger ondas sonoras de alta frecuencia para formar las imágenes correspondientes, el cual está diseñado específicamente para ser introducido a través de la boca hasta el esófago.

Reintervención quirúrgicas.- Realización de una nueva intervención a un paciente con patología cardiaca que ha sido operado recientemente y que está relacionada con la primera cirugía. Se realiza por complicaciones de la misma.

Disfunción de Prótesis Valvular.- Evento relacionado a la fuga perivalvular o valvular, fallo estructural, trombosis, obstrucción extrínseca o desproporción de la prótesis.

Seguridad del Paciente.- Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos asociados a la atención asistencial recibida por un paciente.

Leak.- es la fuga perivalvular causada por una separación entre el anillo de la prótesis y el anillo nativo; secundaria a una sutura quirúrgica deficiente o debido a fragilidad por degeneración del tejido donde se aplica la sutura.

Prótesis Valvular.- Son dispositivos artificiales o biológicos concebidos para reemplazar una válvula cardiaca humana, que constan de un orificio a través del cual fluye la sangre y de un mecanismo oclusor que cierra y abre el orificio. Existen dos (2) clases de válvulas cardiacas protésicas: las prótesis mecánicas constituidas por oclusores rígidos en cuya fabricación no se incluye el uso de material biológico y las válvulas biológicas o tejidos valvulares finos, constituidas por válvulas oclusoras flexibles de origen animal o humano.

Intraoperatorio.- Referido a toda ocurrencia que acaece durante el tiempo en que se ejecuta un procedimiento quirúrgico. Comienza cuando el paciente entra al quirófano y termina cuando ingresa al área de recuperación postanestésica o postquirúrgica.

Estancia hospitalaria.- Días en los que un paciente permanece internado en una cama de hospital o de cualquier establecimiento de salud que cuenta con camas hospitalarias.

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VI. RESPUESTAS A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS

1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN

1.1 Organización de Soporte para Promover el Trabajo en Equipo

El desarrollo de la presente intervención de mejora continua se da en el marco del Plan Estratégico 2012 – 2016 de EsSalud, el mismo que establece que los establecimientos de salud de la Seguridad Social deben trabajar en base a objetivos que aseguren la calidad en las prestaciones asistencial y seguridad de los pacientes. Los objetivos detallan los siguientes aspectos:

CUADRO N° 05

Objetivo estratégico Objetivo específico

2. Brindar atención integral a los asegurados, con los más altos estándares de calidad.

2.1. Mejorar la calidad de los servicios de salud logrando un alto nivel de satisfacción de los usuarios.

3. Garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud.

3.2 Mejorar la gestión del gasto orientándolo a financiar resultados a través de intervenciones costo-efectivas.

4. Implementar una gestión transparente basada en el mérito y la capacidad, con personal calificado y comprometido.

4.2. Desarrollar una gestión eficiente basada en resultados, incorporando tecnologías modernas de gestión.

Al Plan Estratégico establecido, el 19 de abril del 2012, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 380-PE-ESSALUD-2012, se agregó la aprobación del Plan Anual de Calidad y Seguridad del Paciente 2012, en el cual en referencia a los Centros Asistenciales y Centros Especializados, se establece en el objetivo 3, la implementación de la mejora continua de la calidad, y como actividad, el desarrollo de proyectos de mejora continua de la calidad.

El 27 de agosto del 2013, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 695-PE-ESSALUD-2013, se aprueba el Plan Anual de Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente del Seguro Social de Salud Essalud 2013-2014, en el cual en el Eje 1, menciona Promover la eficiencia y eficacia de los procesos institucionales a través del despliegue de acciones de mejora continua con miras a lograr la mitigación de eventos adversos e incidentes. La reducción de los costos de la no calidad y la satisfacción de los asegurados.

1.2 Facilidades Otorgadas a los equipos de proyectos de mejora

Los documentos técnicos, guías y lineamientos de EsSalud han sido adoptados plenamente por el INCOR, considerando que se han puesto en marcha diversas iniciativas como la implementación de la técnica de bioluminiscencia en la Central de Esterilización para asegurar el proceso de lavado de instrumental y su posterior esterilización1, la implementación de la

1 Esta iniciativa se presentó a la SNI en el año 2014, obteniendo un reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora.

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Unidad de Falla Cardiaca y Trasplantes que ha permitido incrementar el número de trasplantes cardiacos en los pacientes asegurados así como un mejor manejo de su problema de insuficiencia funcional cardiaca, la acreditación de los cardiólogos intervencionistas como tales, etc. Iniciativas que muestran la política del INCOR de mejorar la calidad institucional en todos sus aspectos.

1.3 Apoyo de la alta dirección en la implementación de las propuestas de solución.

Para el desarrollo de estas iniciativas, la Dirección institucional no solo da luz verde para su ejecución y brinda las facilidades correspondientes, también realiza coordinaciones con la Alta Dirección de EsSalud para recibir apoyo técnico y de Oficina de Calidad del nivel central, lo cual se ha concretado en el apoyo recibido para ejecutar este proyecto y el mencionado de bioluminiscencia que también contó con apoyo y orientaciones del nivel central.

En este contexto, a partir de abril del 2011, cuando se identificó las disfunciones de prótesis en los pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca con la consecuente evolución clínica desfavorable, la Dirección avaló y apoyó la integración de recursos de diversas áreas del INCOR, a fin de conformar el equipo de mejora continua de la calidad para abordar el problema, el mismo que quedó oficializado al presentarse la propuesta de sistematización del proyecto mediante Resolución de Dirección N° 127-DIR-ESSALUD-2014.

El equipo, conformado por profesionales de todos los niveles (administrativos, funcionarios, asistenciales, operativos y otros), vio facilitada su labor en lo referente a asignación de horas de trabajo, orientaciones y apoyo logístico para desarrollar el proyecto de ETE intraoperatorio por cuanto la Resolución de Dirección emitida otorgaba el sustento administrativo para justificar la participación del equipo en las actividades del proyecto.

La conformación del equipo y dinámica propia de la gestión institucional, aseguraba la comunicación entre integrantes del equipo y la Dirección, la cual se daba por dos canales. La primera se constituyó en base a las reuniones que con la finalidad de informarse sobre los avances convocaba la Dirección. El segundo canal consistía en la información que los funcionarios integrantes del equipo del proyecto hacen llegar al Director sobre los avances alcanzados en las reuniones de gestión que regularmente se convocan y desarrollan en el INCOR.

Un aspecto importante que debe quedar establecido es la política de puertas abiertas que mantiene la Dirección del INCOR y que en más de una ocasión permitió que algún integrante del equipo se pusiera en contacto con el Director sobre el proyecto.

La Dirección en base a la comunicación establecida por los canales descritos y al recibir información sobre los requerimientos de ejecución del proyecto, dispuso las acciones necesarias para implantar e implementar el proyecto de acuerdo a los planteamientos de actividades y requerimientos que el equipo de mejora continua de la ETE. De las diversas disposiciones y facilidades brindadas, podemos presentar las siguientes:

Se redujeron las horas asignadas a ecocardiografía transtorácica para derivarlas a la ecocardiografía transesofágica Intraoperatoria.

Se asignó un ecocardiógrafo a sala de operaciones (centro quirúrgico).

Autorizó que la demanda para procedimientos de ecocardiografía transtorácica, que consumía bastantes recursos, fuera reorientada a través del sistema de referencias para que las diferentes redes asistenciales, ya que cuentan con equipos y recurso humano necesario para realizar dicho procedimiento.

Adquisición de sondas transesofágicas por reposición.

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Se gestionó la reposición de equipos de ecocardiografía de última tecnología.

Se cuenta con un plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos.

Las medidas indicadas, fueron comunicadas en documentos diversos (CARTA Nº 284-DIR-INCOR-ESSALUD-2013, CARTA Nº 010-DIR-INCOR-ESSALUD-2013, CARTA Nº 168-DIR-INCOR-ESSALUD-2013).

1.4 Reconocimiento a los equipos de proyectos de mejora.

En abril del 2011, cuando se inicia y se identifica los problemas en los pacientes Post operados de cirugía valvular cardiaca, se forma un círculo de calidad que identifica como problema principal el Incremento de las reintervenciones y de la estancia hospitalaria por disfunción valvular en pacientes Post operados de cirugía valvular cardiaca, por lo que, se plantea el presente proyecto de mejora continua del proceso de atención al paciente quirúrgico – cirugía valvular cardiaca. Implementado el proyecto de mejora, el equipo de trabajo es reconocido por la Alta Dirección con Resolución Directoral (Anexo 1 y 2) por la labor en favor de la implementación de mejoras en el proceso de atención del paciente quirúrgico.

Asimismo la Dirección con Resolución Directoral (Anexo 3) reconoce a los Cardiólogos con la sub especialidad de ecocardiografía II

2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA

2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de oportunidades de mejora

El INCOR al igual que cualquier establecimiento de salud, brinda servicios, los cuales tienen como objetivo mantener y/o recuperar la salud de los pacientes que acuden por presentar un problema de salud. Tanto el servicio que brinda como el objetivo que persigue, están sujetos a principios universales tales como el beneficio, evitar el daño, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la máxima calidad de la atención.

Para cumplir con estas condiciones, el INCOR realiza en forma permanente procesos de capacitación, formación, perfeccionamiento, intercambio, transferencia tecnológica, innovación y proyección extramural.

Si al contexto descrito le adjuntamos los mandatos institucionales previstos en los Planes Estratégicos y Planes de Calidad de EsSalud, descritos en el acápite 1.1, es posible inferir que una propuesta de mejora que incida en la calidad de la atención y beneficie directamente la recuperación de la salud de los pacientes, no solo está relacionado al quehacer institucional, sino que representa una obligación para el INCOR. Es el caso del problema que aborda el presente proyecto y que como se describe tiene incidencia directa sobre pacientes del instituto.

En las etapas iniciales del desarrollo de la propuesta, el equipo pudo vislumbrar que abordar el problema de la descompensación hemodinámica por problemas de disfunción valvular en pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca, incidiría en los demás principios que rigen el quehacer del INCOR (negocio), los que describiremos su cumplimiento brevemente.

Implantar una solución a la descompensación hemodinámica en el postoperatorio de la cirugía valvular cardiaca es evitar el daño al paciente, incrementar la eficacia del tratamiento y mejorar evidentemente la calidad de la atención, por cuanto el paciente tendrá un resultado más óptimo.

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Por otra parte, durante las etapas iniciales de este trabajo y sin necesidad de realizar cálculos aún, el equipo de mejora continua consideró que reducir los problemas de la descompensación mencionada, generaría ahorro en los gastos de atención de los pacientes con patología valvular cardiaca, considerando los sobre costos por estancia hospitalaria prolongada, pruebas y tratamientos extras y la reintervención que reciben estos pacientes, ahorro que estaría estrechamente relacionado a una mayor eficiencia.

2.2 Estimación del Impacto en los Resultados de la Organización

En el acápite del Perfil del Proyecto, se ha precisado que el problema que se identificó fue el de la presencia de descompensación cardiaca en una proporción de pacientes postoperados por cirugía valvular cardiaca y se presentan algunas cifras sobre el impacto del proyecto, datos que fueron evidenciados durante el desarrollo de la primera fase de ejecución del presente proyecto y que sirvieron para apuntalar el análisis cualitativo que realizó el equipo en las etapas iniciales del proceso y que se muestra en el siguiente cuadro.

Cabe precisar que el análisis inicial que se presenta a continuación corresponde a un análisis en paralelo de causa-efecto de condiciones de gestión clínica de problemas de atención, el mismo con que se analizan los problemas clínicos del paciente y que aunque no corresponden a las herramientas de calidad de gestión sanitaria de establecimientos, si lo es para la gestión clínica.

CUADRO N° 06 ANÁLISIS CUALITATIVO INICIAL DEL IMPACTO DE LA ETE INTRAOPERATORIA SOBRE EL PROBLEMA

Impacto Causa Efecto

En la Calidad

Evaluación preoperatoria desactualizada en pacientes con enfermedad valvular.

Diagnostico preoperatorio de mayor precisión y oportunidad en pacientes con enfermedad valvular cardiaca.

Plan quirúrgico subóptimo por no contar con información actualizada sobre el problema cardiaco del paciente

Mejora del procedimiento quirúrgico valvular cardiaco.

Optimización del plan quirúrgico al comprobarse cambios mediante la ETE.

Déficit de equipos y sondas para ETE. Reposición y plan de mantenimiento de equipos de ecocardiografía y sondas transesofágicas

En la Satisfacción del Usuario

Usuario Interno: Insatisfacción por las reintervenciones y estancia hospitalaria prolongada en pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca.

Satisfacción global de los profesionales de por la recuperación sin complicaciones del paciente.

Disminución de las reoperaciones inmediatas o cercanas en sala de operaciones con ETE Intra-operatorio comprobatorio.

Déficit de recursos humanos acreditados para efectuar ETE.

Usuario Externo: Satisfacción global, constituido por los profesionales médicos cardiólogos intensivistas.

Retraso y reprogramación de intervenciones quirúrgicas, por reintervención de pacientes ya intervenidos.

Pacientes son operados oportunamente al no ser reprogramados a causa de los pacientes cardiacos valvulares complicados.

En el Tiempo Reprogramación de nueva operación y disponibilidad asistencial

Intervención inmediata en sala de operaciones ante disfunción valvular detectada por ETE intraoperatoria,

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optimiza el tiempo para otras operaciones

Estancia prolongada en UCI Post operatoria.

Disminución de la estancia hospitalaria de Post operados, posibilita la atención de nuevos pacientes

En lo Económico

Incremento de los costos de atención por la necesidad de reintervenciones quirúrgicas.

Disminución de costos por ausencia de reintervenciones.

Incremento de los costos de atención por la mayor estancia hospitalaria asociada a las disfunciones valvulares de los pacientes.

Disminución de costos por menor estancia hospitalaria.

Como puede observarse, el efecto previsto y definido por el equipo inicialmente fue cualitativo. El mayor detalle y desarrollo cuantitativo de este análisis inicial se puede ver en los acápites siguientes.

3. MÉTODO DE SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD

3.3. Método de Solución de Problemas

Como se ha indicado, el problema seleccionado fue el de la descompensación hemodinámica en pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca, lo que debía continuar con el análisis de las condiciones causales y la determinación del abordaje de una de ellas para eliminar o reducir el problema. En este contexto, el equipo de mejora seleccionó y revisó los instrumentos propuestos en la “Guía Técnica para la Elaboración de Proyectos de Mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad”, del Ministerio de Salud RM N° 095-2012/MINSA y seleccionó los descritos en el siguiente cuadro.

CUADRO Nº 07 HERRAMIENTAS DE CALIDAD UTILIZADAS SEGÚN ETAPA DEL MÉTODO DE SOLUCIÓN DEL PROBLEMA

IDENTIFICADO

Enfoque Herramienta

Análisis del proceso del problema Diagrama de flujo

Priorización del problema Matriz de priorización

Identificación de causas Diagrama de Ishikawa

Priorización de causas Matriz de Causas raíz

Planteamiento de soluciones Árbol de soluciones

Sistemática de la solución Diagrama de flujo

Planificación de la solución Diagrama de Gantt

Estas herramientas serán presentadas de acuerdo a la secuencia del criterio que corresponde al presente acápite.

El método aplicado para el desarrollo y ejecución de la presente propuesta siguió los siguientes pasos:

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3.1.1 Análisis del problema y de las actividades o condiciones relacionadas.

Sistematizado el proceso del problema reintervenciones quirúrgicas por disfunción valvular, e identificadas las condiciones asociadas al mismo, su abordaje requería establecer cual sería la condición sobre la que se debía intervenir para revertirlo, procediéndose a aplicar la matriz de priorización para establecer si el problema identificado o alguna de las condiciones identificadas en el proceso debían ser las que se afronte en el proyecto de mejora continua, teniendo como problema priorizado “incremento de las reintervenciones y estancia hospitalaria en pacientes post operados de cirugía valvular cardíaca”. La aplicación de esta herramienta contó con la participación del equipo de mejora continua ampliado con la participación de personal asistencial. El resultado se muestra como figura en el acápite 3.3.

3.1.2 Priorización del problema identificado.

La observación de las complicaciones tipo descompensación hemodinámica en pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca por disfunción valvular que terminaban en una reintervención quirúrgica para solucionar el problema, llevó inicialmente a analizar como estaba caracterízado el problema, para lo cual el conocimiento clínico de la evolución de estos pacientes por parte del personal asistencial, permitió sistematizar el proceso que ocurría, precisando que no se trataba de una complicación de ocurrencia aislada, sino que se presentaba con relativa frecuencia. Este primer punto de análisis inicial permitió aplicar el diagrama de flujo que se muestra en el acápite 3.3.

3.1.3 Identificación de causas asociadas o causas raíz.

Con el problema específico seleccionado mediante la priorización realizada, se procedió a su análisis causal, a fin de establecer que condiciones debían ser consideradas como componentes a abordar o desarrollar en el proyecto de mejora continua. Para este análisis causal se utilizó el Diagrama de Ishikawa, identificando como una de de las causas la falta de consenso para el uso del ETE intraoperatorio entre otras agrupadas de acuerdo a cuatro grupos, los mismos que son descritos y presentados en el acápite 3.3.

3.1.4 Priorización de causas

Desde un punto de vista institucional así como clínico, ningún problema cardiovascular de los que se atiende en el INCOR, resulta asociado a una causa específica, por lo tanto como paso siguiente se requería determinar aquellas condiciones causales que tendrían mayor predominancia en la presencia del problema seleccionado. En este sentido, y considerando que el Diagrama de Ishikawa nos permite desagregar las causas por grupos o categorías responsables; se decidió aplicar la matriz de priorización y seleccionar la más importante en cada grupo. Su aplicación y resultado se presenta igualmente en el acápite 3.3, que por ser el de las Herramientas de Calidad, es donde corresponde presentarlo

3.1.5 Planteamiento de soluciones

A fin de seguir con el ordenamiento de la solución a implementar con el proyecto de mejora continua de la calidad de la cirugía valvular cardiaca y de brindar una herramienta visual que permita presentar la propuesta, se sistematizaron (ordenaron) las soluciones propuestas empleando el árbol de soluciones, el mismo que permitió transcribir las causas priorizadas en soluciones ordenadas para su aplicación.

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3.1.6 Sistemática y planificación de la solución

Complementariamente, el ordenamiento obtenido con esta herramienta, permitió trasladarlo al Diagrama de Gantt, que permitió al equipo establecer los plazos de realización de las actividades del proyecto de mejora continua. Ambas herramientas son presentadas en el acápite 3.3.

3.3. Recolección y Análisis de la Información

Los alcances que tenía la solución propuesta requería de información de diversa índole y fuentes, lo que planteó un serio reto al equipo de mejora. Para lograr obtener la información en forma ordenada y eficiente, se realizó una primera división de acuerdo a las fuentes. En este sentido, se pudo establecer que una proporción de información podía obtenerse a partir de fuentes electrónicas, otra a partir de registros físicos de uso rutinario y otra parte requería realizar recojo de información desde fuentes primarias. En el siguiente cuadro, muestra el desagregado indicado.

CUADRO Nº 08 FUENTES DE INFORMACIÓN Y TIPO DE INFORMACIÓN REQUERIDA

Fuente Tipo de información

Fuentes electrónicas

Registro de cirugías: cirugías realizadas (fecha, tipo de cirugía, diagnóstico, cirujano, plan operatorio, etc.).

Registro de hospitalización: estancia por paciente (fecha de ingreso, fecha de alta, servicio de hospitalización, diagnóstico).

Registros de medicación: tratamientos brindados a los pacientes.

Costos de atención: estudios de costeo realizados y actualizados.

Registros físicos Informe operatorio: permite evidenciar el cambio de plan operatorio.

Informe de Ecocardiografía transesofágica preoperatoria.

Informe de Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria: permitía establecer las recomendaciones para la cirugía.

Fuentes primarias Encuesta de satisfacción de usuarios internos y externos: el usuario interno corresponde a los cirujanos cardiovasculares, ecocardiografistas y anestesiólogos (personal de sala de operaciones), mientras que el usuario externo corresponde a los cardiólogos y médicos intensivistas que realizan los cuidados postoperatorios de los pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca.

Sobre el uso de la información para el proyecto, resulta necesario precisar las consideraciones asumidas sobre su validez. En relación a la validez de precisión del dato, los registros electrónicos y físicos han sido utilizados en el INCOR desde el año 2000 sin mayores modificaciones, manteniéndose los formatos y valores de registro de cada variable sin mayores variaciones. Más aún, los registros indicados pasan por un proceso de control que es efectuado por la Oficina de Soporte Informático en el caso de los registros de hospitalización y de la Oficina de Planeamiento en el caso de los registros quirúrgicos (tanto el electrónico como el físico).

En relación a la validez relativa a la generalización de los resultados, indicamos que está asegurada por cuanto los registros utilizados para generar la información de los resultados abarca a la totalidad de la población para todos los aspectos analizados y que cuentan con resultados. Así tenemos que los datos de estancia y hospitalización se basan en la totalidad de

- 20 -

los pacientes con patología valvular cardiaca por cuanto se registra la totalidad de hospitalizaciones; la misma figura se cumple con las cirugías, informes operatorios e informes de Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. En el caso de las encuestas a usuarios internos y externos no ha sido necesaria la selección de muestra alguna por cuanto se ha aplicado a la totalidad de personal involucrado, cuyo número total en ambos casos no supera los 20 sujetos de estudio.

Toda la información recopilada para el análisis de la situación problema y evaluar el efecto alcanzado fue finalmente llevada a hojas de cálculo y tablas de datos, en donde se procedió al análisis respectivo. Este procedimiento se realizó incluso para la información de los registros físicos, los mismos que previamente a su digitación en hojas de cálculo fue recolectada mediante fichas de recolección por personal que integra el equipo de mejora.

Los datos permitieron generar los indicadores respectivos (ver cuadro 08), los que en su mayoría se generan regularmente para la toma de decisiones institucional (estancia hospitalaria, cirugías y reintervenciones, costeo de las prestaciones, etc.)

La pertinencia de las herramientas utilizadas se basó en dos aspectos. El primero en la experiencia previa a nivel institucional con el proyecto de “Mejora del Aseguramiento de la Calidad de los Procesos de la Central de Esterilización del Instituto Nacional Cardiovascular mediante el uso del Test de Bioluminiscencia”2, donde se aplicaron casi las mismas herramientas que en el presente proyecto, lo que significó contar con experiencia en el uso de las mismas y por lo tanto el conocimiento de sus bondades y defectos; y el segundo aspecto, referido a la claridad para conocer y explicar el problema de la descompensación hemodinámica de los pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca y que se refleja en los resultados a los que se llegaron con la aplicación de los instrumentos.

Los resultados de la elección de las herramientas y los resultados obtenidos, se presentan a continuación.

3.3. Herramientas de la Calidad

3.3.1 Análisis del proceso del problema - Diagrama de flujo

Aplicar esta herramienta (ver figura 02 y 05) permitió desagregar el proceso de atención del paciente con patología valvular cardiaca y visualizar el rol que cumple la Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en el proceso de atención de estos pacientes.

2 Proyecto participante y ganador en el evento de Calidad de la SNI del 2014.

- 21 -

FIGURA N° 02 DIAGRAMA DE FLUJO DEL PACIENTE POSTOPERADO DE CIRUGÍA VALVULAR CARDIACA CON

DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA

Este aspecto mencionado, el del rol de la ETE, conjuntamente con reportes y estudios sobre el uso de este procedimiento durante el intraoperatorio, permitió plantear la solución, la misma que finalmente queda sistematizada en el diagrama de flujo de la sistemática de la solución y que corresponde a la figura 05.

3.3.2 Priorización del problema - Matriz de priorización

Visualizado el proceso con el diagrama de flujo, fue posible identificar condiciones que se asociarían a la presencia de la descompensación hemodinámica, incluyendo los momentos de realización del procedimiento clave (la Ecocardiografía transesofágica), las mismas que fueron integradas en una matriz de priorización.

La matriz de priorización fue evaluada por el equipo, el mismo que procedió a aplicar los puntajes a cada ítem para priorizar el problema que sería abordado. El resultado puede verse en el siguiente cuadro.

- 22 -

CUADRO N° 09 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE CAUSAS RAÍZ

FRECUENCIA IMPORTANCIA FACTIBILIDAD

Deficiente evaluación preoperatoria en pacientes con

enfermedad valvular24 48 24 96

Déficit de recursos humanos acreditados para efectuar ETE 33 24 24 81

Déficit de equipos y sondas para ETE. 35 34 32 101

Incremento de las reintervenciones y de la estancia

hospitalaria por disfunción valvular en pacientes

postoperados de cirugía cardiaca valvular.

60 60 48 168

Disponibilidad insuficiente de dispositivos protésicos

valvulares (anillos valvulares).34 31 28 93

Estancia prolongada en UCI post operatoria 36 36 36 108

CRITERIOS DE PRIORIZACIONTOTAL

¿QUE PROBLEMAS EXISTIAN EN LAS CIRUGIAS

CARDIACAS VALVULARES EN EL INCOR - AÑO 2011?

El resultado correspondió a las reintervenciones que ocasiona la presencia de descompensación hemodinámica en los pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca, lo que determinó la aplicación de los siguientes pasos.

3.3.3 Identificación de causas - Diagrama de Ishikawa

Como se ha hecho mención, resulta claro en la gestión de las prestaciones que se brindan en un establecimiento de salud, que los problemas asociados a las prestaciones asistenciales están asociadas causalmente a más de una condición, las mismas que pueden ser agrupadas para un abordaje sistemático. En este sentido, aplicar el diagrama de espina de pescado (conocido también como de Ishikawa), resultaba más que pertinente para seguir en el desarrollo del proyecto de mejora continua. El resultado fue muy orientador y puede verse en la figura 03.

- 23 -

FIGURA N° 03 IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISFUNCIONES VALVULARES RESIDUALES EN PACIENTES

POSTOPERADOS

Como puede verse, se pudieron identificar un total de 12 condiciones relacionadas a la presencia del problema, agrupadas en cuatro grupos que incluían desde recursos humanos hasta equipamiento, pasando por los procedimientos y gestión clínica que se realiza en el INCOR.

3.3.4. Priorización de causas - Matriz de Causas raíz

Identificar 12 condiciones y cuatro grupos de causas asociadas al problema, planteo al equipo de mejora la necesidad de priorizar el abordaje de las mismas, para lo cual resultaba necesario establecer la importancia o predominancia de cada una, en la solución o reversión del problema, por lo que el equipo decidió aplicar la Matriz de causas raíz, cuyo resultado puede observarse en el siguiente cuadro.

- 24 -

CATEGORIA FRECUENCIA IMPORTANCIA FACTIBILIDAD

1Ausencia de guias de práctica clínica institucionales

de manejo de patologìa valvular

Métodos y

Procedimientos46 47 38 131

2Falta de consenso para el uso de la ETE

intraoperatorio

Métodos y

Procedimientos36 46 43 125

3Ausencia de manual de procedimientos

asistenciales institucionales

Métodos y

Procedimientos36 48 36 120

1 Anestesiologos CV No acreditados en ETERecursos

Humanos48 48 40 136

2 Oferta limitada de anestesiologos CV Recursos

Humanos36 48 36 120

3 Deficit de cardiologos especializados en ETERecursos

Humanos48 36 34 118

4 Déficit de personal tecnicoRecursos

Humanos31 48 48 127

1Actividad ETE Intraoperatoria No reconocida en la

cartera de serviciosGestión Clínica 32 48 48 128

2Alta demanda de procedimientos de Eco

transtorácicoGestión Clínica 39 43 41 123

1Déficit de Ecocardiografos para ralizar ETE

intraoperatoria Equipamiento 38 48 40 126

2Falta de un plan de mantenimiento reposición de

equipos y sondas transesofágicasEquipamiento 36 36 41 113

3 Déficit de sondas Transesofagicas Equipamiento 24 48 48 120

1,356

Elaboración: Equipo de Proyecto de Mejora ETE intraoperatorioRango de valorización de los criterios: del 1 al 5 Valor Máximo: 5 / Valor Minimo: 1

CRITERIOS DE PRIORIZACIONCAUSA RAIZ IDENTIFICADA

TOTAL

TOTAL

Meto

do

s y

Pro

ced

imie

nto

sR

ecu

rso

s H

um

an

os

Gesti

on

Cli

nic

aE

qu

ipam

ien

to

CUADRO N° 10 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE CAUSAS RAÍZ DEL PROBLEMA

El debate del equipo permitió jerarquizar las causas raíz identificadas, la misma que luego permitió plantear las actividades a desarrollar en forma cronológica. Cabe precisar que las que no resultaron en primer lugar al interior de cada grupo, no fueron descartadas, simplemente fueron colocadas en un segundo lugar de ejecución, cuando su ejecución era posible o abordarla era determinante para conseguir los objetivos de la propuesta de mejora continua de la cirugía valvular cardiaca.

3.3.5. Planteamiento de soluciones - Árbol de soluciones

El resultado logrado mediante la herramienta aplicada en el punto anterior, requería ser ordenada presentarla a nivel institucional y que todos puedan comprender e involucrarse finalmente. Con este objetivo, el equipo aplicó el “Árbol de soluciones”, el mismo que no solo permitió contar con un esquema ordenado de lo que se iba a realizar en el proyecto, sino también permitió plantear los objetivos y actividades del proyecto así como el ordenamiento cronológico para elaborar el Diagrama de Gantt del proyecto. El detalle del árbol puede verse en la figura 04.

- 25 -

Elaboración: Equipo de Proyecto de Mejora ETE intraoperatorio

2. Adoptar guías de

práctica clínica

internacionales

Incorporar la ETE en la cirugía cardiaca valvular

4. Elaborar un plan de

mantenimiento y

reposición de equipos y

sondas transesofágicas

Disminuir la

incidencia de las

reintervenciones y

de la estancia

hospitalaria por

disfunción valvular

en pacientes

postoperados de

cirugía cardiaca

valvular.

1. Contar con personal

profesional y técnicos

especializados en ETE

3. Establecer el uso de

ETE transesofágico

intraoperatorio

Elaborar las guías de procedimientos de aplicación de la

ETE intraoperatoria

Adoptar las guías de práctica clínica de manejo de la

patología válvular

Reorganizar la carga horaria del personal médico y técnico

para ETE intraoperatoria

Contratar cardiólogos y técnicos especializados en ETE

Acreditar en ETE a los anestesiólogos cardiovasculares

Incluir la ETE intraoperatoria en la cartera de servicios

institucional

Redistribuir los equipos de ecocardiografia para realizar

ETE intraoperatoria

Reorientar la demanda de ecocardiografìa transtorácica

Elaborar un plan de mantenimiento y reposición de

equipos de ecocardiografía y sondas transesofágicas

Implementar la segunda especialización en anestesiología

cardiovascular

OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS ACTIVIDADES

FIGURA N° 04 ÁRBOL DE SOLUCIONES DEL PROBLEMA

- 26 -

3.3.6 Sistemática de la solución - Diagrama de flujo

Al discutir acerca del árbol de soluciones, el equipo observó que la Ecocardiografía transesofágica, tenía una presencia importante y que el enfoque de la propuesta era implantar la ETE durante el acto operatorio, implantación que requería de la implementación de condiciones logísticas, dotación de recursos humanos y reordenamiento de la demanda de la ecocardiografía en general. Por este motivo, y buscando apuntalar lo analizado y propuesto, se procedió a elaborar un diagrama de flujo que reubicará la ETE en el lugar que le correspondía dentro del proceso de atención del paciente con patología valvular cardiaca que requería cirugía.

En tal sentido, resultó el esquema que vemos en la figura 05, la que al ser contrastada con la figura 02, muestra claramente como el reacomodo del procedimiento modifica el resultado de las prestaciones.

FIGURA N° 05 DIAGRAMA DE FLUJO DE LA SOLUCIÓN IDENTIFICADA PARA PACIENTE POSTOPERADO DE CIRUGÍA VALVULAR

CARDIACA CON DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA

- 27 -

3.3.7. Planificación de la solución - Diagrama de Gantt

Para cerrar el proceso de aplicación de las herramientas de la calidad y por lo tanto de la sistematización del problema y su propuesta de solución, solo quedaba el ordenamiento cronológico, el cual fue discutido y acordado por el equipo conjuntamente con la Dirección y su equipo de gestión y administración, buscando reflejar tiempos realistas y acordes con la dinámica gerencial del INCOR y su matriz EsSalud. El resultado fue el Diagrama de Gant que se ve a continuación en el siguiente cuadro.

28

2013 2014 2015

ABRIL -

JUNIO

JULIO -

SETIEMBRE

OCTUBRE -

DICIEMBRE

ENERO -

MARZO

ABRIL -

JUNIO

JULIO -

SETIEMBRE

OCTUBRE -

DICIEMBRE

ENERO -

MARZO

ABRIL -

JUNIO

JULIO -

SETIEMBRE

OCTUBRE -

DICIEMBRE

ENERO -

MARZO

1.1

Reorganizar la carga horaria del

personal médico y técnico para

ETE intraoperatoria

X X X X X X X X X X X XJefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

1.2Contratar cardiólogos y técnicos

especializados en ETE.X

Jefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

1.3Acreditar en ETE a los

anestesiólogos cardiovascularesX

Jefe de la Oficina de Apoyo a

la Investigación y Docencia

Especializada

1.4

Implementar la segunda

especialización en anestesiología

cardiovascular

X X X X X X X X

Jefe de la Oficina de Apoyo a

la Investigación y Docencia

Especializada

2.1Incorporar la ETE en la cirugía

cardiaca valvularX X X X X X X X X X X X

Director de Investigación,

Docencia y Atención

Especializada en Cardiología

2.2

Elaborar las guías de

procedimientos de aplicación de la

ETE intraoperatoria

X X X X X XJefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

2.3

Adoptar las guías de práctica

clínica de manejo de la patología

válvular

X X X X X XJefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

3.1Incluir la ETE intraoperatoria en la

cartera de servicios institucional.X X X X X

Director INCOR / Central

EsSalud

3.2Reorientar la demanda de

ecocardiografía transtorácica.X X X X X X X X X X X X

Jefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

4.1

Redistribuir los equipos de

ecocardiografia para realizar ETE

intraoperatoria.

X X X X X X X X X X XJefe de Servicio de Cardiología

No Invasiva

4.2

Elaborar un plan de mantenimiento

y reposición de equipos de

ecocardiografía y sondas

transesofágicas.

X X X Jefe de Ingeniería Hospitalaria

Elaboración: Equipo de Proyecto de Mejora ETE intraoperatorio

2012 2013 2014 Responsable

I CICLO PHEA II CICLO PHEA III CICLO PHEA

2

Adoptar guías de

práctica clínica

internacionales

OBJETIVOS

ESPECIFICOSACTIVIDADES

1

Contar con personal

profesional y

técnicos

especializados en

ETE

4

Elaborar un plan de

mantenimiento y

reposición de

equipos de

ecocardiografía y

sondas

transesofágicas

Establecer el uso de

la ETE

intraoperatoria3

CUADRO N° 11 DIAGRAMA DE GANTT DEL PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

29

3.4 Concordancia entre el método y las herramientas

La metodología y las herramientas utilizadas en el presente proyecto, se sustentan en los criterios de elaboración de proyectos de mejora descritas en la RM N| 640-2006 / MINSA “Manual para la mejora continua de la calidad”, así como la aplicación de técnicas y herramientas para la gestión de la calidad. Las herramientas utilizadas nos permitieron recolectar la información necesaria para el proceso de análisis de información, la que se va desarrollando durante la ejecución del proyecto, y es monitorizado para comprobar los cambios e intervenir con otras líneas de acción de ser necesarias.

4. GESTIÓN DEL PROYECTO Y TRABAJO EN EQUIPO 4.1 Criterios para la conformación del Equipo de Mejora

Los criterios para seleccionar el equipo para el proyecto de mejora continua fueron diversos, para su definición se tomaron en cuenta aspectos tales como experiencia en la aplicación del procedimiento de la ETE, la ascendencia o función directiva al interior del instituto, experiencia en el manejo de proyectos y en herramientas de la calidad, manejo de registros e información, capacidades para realizar análisis y/o evaluación de gestión y/o económica, atención clínica y quirúrgica del paciente con patología valvular cardiaca.

Los aspectos considerados permitieron elaborar criterios para invitar a los profesionales que correspondan a conformar el equipo de mejora. Los criterios y el candidato (perfil) correspondiente puede verse en el siguiente cuadro.

CUADRO N° 12 CRITERIOS PARA CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE MEJORA CONTINUA Y ASPECTOS DE SUSTENTO

Aspectos considerados Criterios para conformación equipo

Experiencia en la realización de Cirugía valvular cardiaca y/o manejo postoperatorio del paciente cardiaco.

1º Cirujano cardiaco en actividad.

Aplicación del procedimiento de la Ecocardiografía Transesofàgica.

2º Conozca y realice el procedimiento de Ecocardiografía Transesofàgica, implica la inclusión de cardiólogos especializados y técnicos de apoyo.

Ascendencia profesional. 3º Reconocimiento por parte de los colegas de su desempeño, lo que lo coloca como líder.

Función Directiva. 4º Ocupar un cargo de funcionario que le permita tomar decisiones sobre cambios en la gestión institucional y en el funcionamiento de los procesos.

Experiencia en el manejo proyectos de mejora continua de la calidad.

5º Sustento y soporte al desarrollo y ejecución de la propuesta.

Experiencia en el desarrollo de análisis de situaciones.

6º Apoyar el proceso de identificación, sistematización y evaluación del proyecto.

Manejo y recolección de datos. 7º Para la recuperación, recolección, procesamiento y digitalización de la información.

Capacidad para el procesamiento y análisis de datos e información.

8º Habilidades en análisis estadístico de datos y generación de indicadores.

Análisis de la información económica y elaboración de análisis económico.

9º Capacidad y experiencia en realizar análisis económicos.

30

Como puede observarse se delinearon nueve criterios para seleccionar a los miembros del equipo de mejora continua de este proyecto, los mismos que permitieron conformar el equipo de quince profesionales del instituto que finalmente fueron designados por la Dirección del INCOR. En el siguiente cuadro, se observa el equipo que finalmente se conformó, el cargo de cada miembro y finalmente el número de criterio que cumplió.

CUADRO N° 13 EQUIPO DE MEJORA CONTINUA Y CRITERIOS QUE CUMPLIERON PARA INGRESO AL EQUIPO

Integrantes Cargo

Dr. Andrés Reyes Torres Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cirugía Cardiovascular

1º, 3º, 4º y 6º

Dr. David Gálvez Caballero Sub Gerente de la Dirección de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cardiología

2º, 3º, 4º y 6º

Dr. Rosalía Fernández Coronado

Sub Gerente de la Dirección de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

1º, 3º, 4º y 6º

Dr. Jorge Luís Ortega Díaz Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva 2º, 4º, 6º y 7º

Dr. José Tapia Leonardo Jefe del Servicio de Cardiología Perioperatoria

2º, 3º, 4º y 6º

Dr. Julio Morón Castro Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular 1º, 4º, 6º y 7º

Dra. Ruth Villarroel Villa Jefe del Servicio de Anestesiología Cardiovascular

2º, 3º, 4º y 6º

Lic. Lizeth García Olivares Jefe de la Oficina de Planeamiento 3º, 4º, 5º y 6º

Dr. Adriel Olórtegui Yzú Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria 3º, 4º, 6º, 7º y 8º

Econ. Jhony Milian Benel Jefe de la Oficina de Calidad y Evaluación de Recursos

3º, 4º, 5º 7º y 9º

Lic. Maribel Cabanillas Vargas

Profesional de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

3º, 5º, 6º, 7º y 8º

Econ. Victor Hinostroza Alvites

Profesional de la Oficina de Calidad y Evaluación de Recursos

5º, 6º, 8º y 9º

CPC. Leopoldo Espinoza Loaiza

Profesional de la Oficina de Finanzas 3º, 7º y 9º

Ing. Estad. Margarita Rojas Villanueva

Profesional de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

3º, 7º y 8º

Tec. Asis. Edwin Blanco Echevarria

Técnico Asistencial del Servicio de Cardiologia No Invasiva

2º y 7º

Como puede apreciarse en la tabla previa, el equipo fue conformado en función de las necesidades identificadas del proyecto.

En base al problema priorizado, se plantea el objetivo del proyecto “disminuir la incidencia de reintervenciones de cirugía valvular cardiaca asociada a disfunción valvular en los pacientes operados de nuestro instituto” fue definido a partir del análisis que realizó el equipo, apoyándose tanto en las herramientas de la calidad descritas en el acápite 3.3 como en información científica, clínica y de gestión institucional. El proceso requirió de la realización de reuniones donde el equipo debatió acerca de los problemas, las condiciones asociadas, las posibles soluciones y la factibilidad de las mismas.

El punto determinante en la decisión fue identificar a la Ecocardiografía Transesofàgica como un procedimiento en el que el INCOR ya contaba con experiencia y lo realizaba bajo ciertas condiciones, por lo que su implementación durante los actos quirúrgicos dependía de potenciar

31

los recursos profesionales, ajustar la logística y reordenar las prestaciones referidas a la realización de ecocardiografías, que fueron los ejes sobre los cuales se desplegaron las actividades del proyecto.

Una vez establecido el problema y su contexto, en base al ordenamiento de las soluciones conseguido con la aplicación del árbol correspondiente, se estimaron los tiempos de ejecución de las actividades en base a la experiencia y conocimiento de los tiempos y dinámica administrativa institucional (INCOR) y organizacional (EsSalud), lo que se reflejó en el Diagrama de Gantt que muestra las actividades de cambio o mejora directa que efectuó el proyecto.

Complementariamente, se planteó el desarrollo de actividades complementarias o secundarias, cuya enfoque fue el de desarrollar los mecanismos de evaluación y el sustento del impacto alcanzado con el proyecto. El detalla de ambos grupos de actividades y las responsabilidades correspondientes se muestran en los cuadros siguientes.

CUADRO N° 14 ACTIVIDADES PRINCIPALES DESPLEGADAS EN EL PROYECTO

N° ACTIVIDAD RESPONSABLE

1 Reorganizar la carga horaria del personal médico y técnico para ETE intraoperatoria

Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

2 Contratar cardiólogos y técnicos especializados en ETE Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

3 Acreditar en ETE a los anestesiólogos cardiovasculares Jefe de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

4 Implementar la segunda especialización en anestesiología cardiovascular

Jefe de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

5 Incorporar la ETE en la cirugía valvular cardiaca Director de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Cardiología

6 Elaborar las guías de procedimientos de aplicación de la ETE intraoperatoria

Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

7 Adoptar las guías de práctica clínica de manejo de la patología válvular

Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

8 Incluir la ETE intraoperatoria en la cartera de servicios institucional

Director INCOR / Central EsSalud

9 Reorientar la demanda de ecocardiografía transtorácica Jefe de Servicio de Cardiología No Invasiva

10 Redistribuir los equipos de ecocardiografía para realizar ETE intraoperatoria.

Jefe del Servicio de Cardiología No Invasiva

11 Elaborar un plan de mantenimiento y reposición de equipos de ecocardiografía y sondas transesofágicas.

Jefe de Ingeniería Hospitalaria

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4.2 Planificación del proyecto:

La planificación de actividades se realizo durante las reuniones de coordinación que se realizaba a nivel del equipo de mejora con la Alta Dirección, existiendo participación activa y consenso de criterios en el planteamiento y desarrollo de las diferentes actividades los cuales van en relación al objetivo de disminuir las reintervenciones y estancia hospitalaria por disfunción valvular en pacientes Post operados. La planificación de actividades ha tomado en cuenta lo siguiente:

Información general del proyecto

Diagnostico de los problemas post operatorios de cirugías cardiacas valvulares.

Identificación del problema principal

Establecimiento de objetivos y actividades

Desarrollo de contenidos

Evaluación a través de indicadores

Los plazos de ejecución y responsabilidades están establecidos el Diagrama de Gantt, así mismo el proyecto comprende de tres Ciclos PHEA: de Abril 2012 a Marzo 2013, de Abril 2013 a Marzo 2014 y Abril 2014 a Marzo 2015.

Los plazos de ejecución del proyecto se definió de acuerdo a la temporalidad que se requiere en la ejecución de las actividades.

La ejecución de actividades están en función a su importancia y objetivo del proyecto.

La asignación de responsabilidades está en función a las competencias y responsabilidades de los directores, jefes, profesionales y técnicos involucrados en el desarrollo del proyecto.

La asignación y movilidad de recursos son autorizados por el Director del INCOR .

4.3 Gestión del tiempo

El equipo de mejora planteó el desarrollo del proyecto en cinco (5) años con miras a la aplicación o implementación del procedimiento de ecocardiografía transesofágica Intraoperatoria en pacientes adultos con problemas coronaria y cardiopatía congénita en pacientes pediátricos que requieren intervención quirúrgica. Las mismas que contribuirán a obtener mejores resultados de la cirugía cardiovascular asegurando una atención segura y de calidad, así como la disminución de los costos por reoperaciones y estancias hospitalarias.

Las actividades que aseguraran el cumplimiento de los objetivos fueron plasmados en un plan de acción (Diagrama de Gantt) y en la matriz de monitoreo de los indicadores relacionados a la disminución de pacientes reoperados, así como en la reducción de estancias hospitalarias.

Las reuniones de los responsables del proyecto se desarrollaron durante el horario de trabajo

4.4 Gestión de la relación con personas y áreas clave de la organización

El involucrar a todo el personal que participa en el desarrollo del proyecto de mejora continua de la calidad de la Ecocardiografia Intraoperatoria permitió que las actividades programadas sean desarrolladas según la planificación establecida y se conviertan en agente multiplicador, a los diferentes servicios asistenciales y oficinas administrativas del instituto a generar nuevos proyectos de mejora en beneficios de los pacientes asegurados.

4.5 Documentación

La gestión documental del proyecto de mejora desde su elaboración hasta el archivamiento se realizo a través del documento “Criterios y Procedimientos para la Administración Documentaria de Proyectos de Mejora” (Anexo 13) y estuvo centralizada en la Oficina de Calidad y Evaluación de Recursos de la Oficina de Planeamiento del INCOR.

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La gestión indicada ha permitido la generación de la siguiente documentación

Anexo 1: Carta de Reconocimiento al Equipo de Mejora.

Anexo 2: Resolución de constitución del Equipo de Mejora Continua del Proceso de Atención al Paciente Quirúrgico – Cirugía Valvular Cardiaca del INCOR.

Anexo 3: Resolución de Reconocimiento y Felicitación al Equipo de Mejora por haber obtenido el primer puesto en la Categoría de Institutos Especializados en el Concurso de la Semana de la Calidad organizada por el MINSA.

Anexo 4: Resolución de Reconocimiento en la Sub Especialidad de Ecocardiografia Nivel III del INCOR.

Anexo 5: Encuesta Usuario Interno.

Anexo 6: Encuesta Usuario Externo.

Anexo 7: Programa de Educación: Curso Taller de Ecocardiografia Transesofagica Intraoperatoria.

Anexo 8: Guía de Procedimiento de la Cirugía de Cambio Valvular Aortica.

Anexo 9: Guía de Procedimiento de la Ecoardiogafia Transesofagica Intraoperatoria en Cirugía de Reemplazo o Reparación Valvular.

Anexo 10: Actas de Reunión del Equipo de Mejora

Anexo 11: Carta de Creación del Procedimiento de la ETE Intraoperatoria

Anexo 12: Criterios y Procedimientos para la administración documentaria e proyectos de mejora continua.

Anexo 13: Fotos del Procedimiento de la ETE Intraoperatoria

5. CAPACITACIÓN

5.1 Programa de capacitación del equipo La inclusión de la ETE Intraoperatorio en las cirugías valvulares cardiacas de forma permanente requiere contar con personal capacitado en su aplicación. El INCOR no contaba con el numero suficiente de profesionales y técnicos, requiriendo por lo tanto desarrollar actividades de formación y capacitación en esta técnica.

Capacitación en Ecografía Transesofágica Intraoperatoria: La capacitación estuvo dirigida a los profesionales y técnicos del servicio de Cardiología No Invasiva, mediante el desarrollo de talleres como parte del programa propuesto. Estas actividades de capacitación fueron impartidas por personal propio de la Institución capacitado en el extranjero y por expositores internacionales.

Estas capacitaciones han tenido como resultado contar con 11 cardiólogos acreditados como ecocardiografistas especializados en ETE.

5.2 Evaluación e impacto de las actividades de capacitación

El contar con un equipo de 11 cardiólogos acreditados ha permitido cubrir la totalidad de turnos de cirugía valvular cardiaca con la consecuente optimización de los resultados quirúrgicos, evolución favorable sin complicaciones y reducción de las estancias hospitalarias, tal como se muestra en el acápite de resultados. Complementariamente debe considerarse el impacto social

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dado por la inclusión de los pacientes recuperados a su vida familiar, laboral y social, en mejores condiciones de salud.

6. INNOVACIÓN

Las intervenciones quirúrgicas valvulares cardiacas realizadas en nuestro país no contaban con mecanismos de comprobación del resultado del procedimiento quirúrgico por lo que el éxito de la intervención estaba supeditado a la observación y experticia del cirujano.

El ETE Intraoperatorio se ha venido utilizando en otros países de Europa y América, como medio de comprobación de los resultados de las cirugías valvulares cardiacas.

La adopción, e implementación del procedimiento de ecocardiografía transesofágica Intraoperatoria como procedimiento adjunto de las cirugías valvulares cardiacas, para asegurar los resultados del procedimiento, se constituye en un elemento innovador de la práctica de la cirugía cardiaca en el Instituto Nacional Cardiovascular – INCOR, al ser el primer establecimiento de salud que lo incorpora a nivel nacional.

Esta innovación a futuro puede ser proyectada a otros tipos de patologías como las coronarias, congénitas y otros correspondientes al giro del INCOR.

6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y desarrollo de alternativas

Ante la evidencia en otros países de la práctica del uso del ETE Intraoperatorio, los conocimientos y competencias adquiridos por los profesionales médicos del Instituto en sus capacitaciones en el extranjero para realizar ETE, contando con equipamiento inicial para aplicarlo en las cirugías valvulares cardiacas y no evidenciándose otras alternativas que optimicen el resultado de las cirugías, se decidió implementarlo en el INCOR.

6.2 Originalidad de la solución propuesta

La implantación de la ETE intraoperatoria como procedimiento adjunto de las cirugías valvulares cardiacas se constituye en la primera experiencia sistemática de base institucional que incorpora una tecnología diagnostica no invasiva como parte de un procedimiento quirúrgico (que por definición es invasivo). Asimismo la cartera de servicios del INCOR es la primera en incluir la ETE intraoperatoria como parte de sus prestaciones asistenciales.

6.3 Habilidad para implantar soluciones de bajo costo y alto impacto

La implementación del ETE Intra-operatorio aplicada en el aseguramiento de la calidad, no ha significado para la institución un alto costo, muy por el contrario, la acción paulatina de una reducción de reoperación y disminución de estancia hospitalaria por paciente generan un menor gasto, cuyas repercusiones tienen beneficios en otros procesos.

7. RESULTADOS

7.1 Resultados de orientación hacia el cliente interno/externo

35

90.71%

91.54%91.13%

50.00%

55.00%

60.00%

65.00%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

CICLO I CICLO II CICLO III

SATISFACCION GLOBAL DEL USUARIO INTERNO

94.29% 94.58% 94.43%

50.00%

55.00%

60.00%

65.00%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

CICLO I CICLO II CICLO III

SATISFACCION GLOBAL DEL USUARIO EXTERNO

Satisfacción del Usuario Interno

El usuario interno del proceso de atención del paciente quirúrgico en la cirugía valvular cardiaca con ETE, está constituido por personal profesional y técnico asistencial, Cardiólogo Ecocardiografista, Cirujano Cardiovascular, Anestesiólogo Cardiovascular y Técnico Asistencial.

Al inicio del proyecto los pacientes postoperados de cirugía valvular cardiaca presentaban disfunción valvular. Implementado el proyecto de mejora durante los tres ciclos PHEA se obtuvieron mejores resultados en los pacientes, trayendo consigo mayor confianza en el usuario interno.

Gráfico N° 01

Satisfacción del Usuario Externo

El usuario externo del proceso de atención del paciente quirúrgico en la cirugía valvular cardiaca con ETE, está constituido por personal profesional Medico Cardiólogo Intensivista de Cardiología Perioperatorio, quienes se encargan de brindar la atención durante el Post operatorio inmediato y mediato al paciente Post operado.

Gráfico N° 02

36

Nº PACIENTES

OPERADOS

Nº PACIENTES NO

REOPERADOS (por

uso de ETE)

Costo Unitario

ReoperacionAHORRO GENERADO

Basal 429 0 S/. 12,360.20 S/. 0.00

I Ciclo PHEA 364 22 S/. 12,866.96 S/. 283,073.22

II Ciclo PHEA 347 13 S/. 12,866.96 S/. 167,270.54

III Ciclo PHEA 263 11 S/. 12,866.96 S/. 141,536.61

TOTAL 1,403 46 S/. 591,880.36

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria - SGH - INCOR

Estadisticas Servicio de Cardiología no Invasiva - INCOR

Costos Estándar Cirugías Valvulares -INCOR

CICLO

CIRUGIA CARDIACA VALVULAR

7.2 Resultados financieros

Como resultado de la implementación de la Ecocardiografía Transesofágica Intraoperatoria, se ha podido evidenciar de acuerdo con los registros del Sistema de Gestión Hospitalaria - SGH la disminución de reoperaciones por cirugía valvular cardiaca, cuya tasa muestra una tendencia decreciente que va del 3% al 1 %, por otra parte se ha determinado una disminución en la estancia hospitalaria entre pacientes reoperados y no reoperados en cirugía valvular cardiaca; estas situaciones descritas han permitido generar ahorros institucionales.

Con la finalidad de determinar el impacto financiero del proyecto, se procedió a la determinación del costo unitario promedio de la reoperación valvular cardiaca así como el costo del paciente día en Hospitalización General UCI y UCIN, siguiendo la metodología establecida por el Ministerio de Salud a través de la Resolución Ministerial Nº 195 – 2009/MINSA, que mediante su artículo 1º aprueba el documento Técnico: “Metodología para la Estimación de Costos Estándar en los Establecimientos de Salud”.

El resultado del costeo estándar de una reoperación se presenta a continuación:

CUADRO N° 15

Material

Fungible

Material No

Fungible

ANTES Reoperación valvular 2,797.75 799.75 7,445.68 934.76 374.05 822 S/.12,360.20

AHORA Reoperación valvular 3,270.19 799.75 7,445.68 934.76 408.38 822 S/.12,866.96

TotalRemuneraciones Medicinas EquiposGastos

Generales

Insumos

ETAPA Descripción

Asimismo se evalúo a un total 46 pacientes a los cuales se aplicó la ETE intraoperatoria, los mismos que no presentaron una segunda operación, así como para los casos en la cual la ETE mejoró el diagnóstico inicial.

Los resultados financieros del proyecto de mejora continua obtenidos a partir de los ahorros generados por la disminución de las reoperaciones como consecuencia de la utilización de la ETE intraoperatoria es de S/. 591,880,36 como se podrá apreciar en el siguiente cuadro:

Cuadro N° 16

37

Nº PACIENTES

OPERADOS

Nº PACIENTES QUE NO

TUVIERON SEGUNDA

OPERACIÓN (Evitadas por

Diagnóstico Adicional ETE)

Basal 429 0 S/. 14,815.20 S/. 0.00

I Ciclo PHEA 364 21 S/. 15,363.96 S/. 322,643.25

II Ciclo PHEA 347 4 S/. 15,363.96 S/. 61,455.86

III Ciclo PHEA 263 2 S/. 15,363.96 S/. 30,727.93

TOTAL 974 27 S/. 414,827.04

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria - SGH - INCOR

Estadisticas Servicio de Cardiología no Invasiva - INCOR

Costos Estándar Cirugías Valvulares -INCOR

CICLO

CIRUGIA CARDIACA VALVULARCosto Unitario Cirugia

Cardiaca de alta

complejidad

(Promedio)

AHORRO GENERADO

GEN UCI UCIN total

VALORIZACION ESTANCIA HOSPITALARIA

Basal S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00

I Ciclo PHEA S/. 163,746.81 S/. 607,718.78 S/. 327,161.79 S/. 1,098,627.38

II Ciclo PHEA S/. 64,709.51 S/. 180,875.10 S/. 116,085.95 S/. 361,670.56

III Ciclo PHEA S/. 55,857.08 S/. 151,048.31 S/. 87,060.89 S/. 293,966.28

TOTAL AHORROS

GENERADOS POR

ESTANCIA HOSPITALARIA

S/. 284,313.40 S/. 939,642.19 S/. 530,308.63 S/. 1,754,264.22

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria - SGH - INCOR

Estadisticas Servicio de Cardiología no Invasiva - INCOR

Costos Estándar Paciente dia Hospitalizacion Cirugia Cardiovascular

CICLOUNIDADES DE HOSPITALIZACION

Asimismo se evalúo a un total 27 pacientes a los cuales se aplicó la ETE intraoperatoria, los mismos que no presentaron una reoperación, esta situación ha generado ahorro por cuanto se evitó nuevamente a los pacientes someterlos a una nueva cirugía.

Los resultados financieros del proyecto de mejora continua obtenidos a partir de los ahorros generados por la disminución de las cirugías evitadas como consecuencia de la utilización de la ETE intraoperatoria es de S/. 414,827.04 como se podrá apreciar en el siguiente cuadro:

CUADRO N° 17

Asimismo, se analizó el indicador de estancias hospitalarias de los pacientes post operados de cirugía valvular cardiaca de los casos antes mencionados los cuales no se concreto en una nueva o segunda cirugía, esta situación ha permitido generar un ahorro por reducción de estancia hospitalaria de S/. 1,754,264.22 como se muestra a continuación generando

CUADRO N° 18 AHORRO GENERADO POR ESTANCIA DE PACIENTES DE CIRUGÍA VÁLVULAR CARDIACA

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA PERIOPERATORIA

38

CICLO

AHORRO POR

INTERVENCIONES

QUIRURGICAS

OPTIMIZADAS

AHORRO POR

INTERVENCIONES

QUIRURGICAS EVITADAS

AHORRO POR

REDUCCION DE

ESTANCIA POST

CIRUGIA

AHORRO GENERADOAHORRO

ACUMULADO

Basal S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00

I Ciclo PHEA S/. 283,073.22 S/. 322,643.25 S/. 1,098,627.38 S/. 1,704,343.85 S/. 1,704,343.85

II Ciclo PHEA S/. 167,270.54 S/. 61,455.86 S/. 361,670.56 S/. 590,396.96 S/. 2,294,740.80

III Ciclo PHEA S/. 141,536.61 S/. 30,727.93 S/. 293,966.28 S/. 466,230.81 S/. 2,760,971.62

TOTAL S/. 591,880.36 S/. 414,827.04 S/. 1,754,264.22 S/. 2,760,971.62

Elaborado por Equipo PMCC de ETE intraoperatorio

Basal I Ciclo PHEA II Ciclo PHEA III Ciclo PHEA

S/. 0.00

S/. 1,704,343.85

S/. 2,294,740.80 S/. 2,760,971.62

S/. 0.00

S/. 200,000.00

S/. 400,000.00

S/. 600,000.00

S/. 800,000.00

S/. 1,000,000.00

S/. 1,200,000.00

S/. 1,400,000.00

S/. 1,600,000.00

S/. 1,800,000.00

S/. 2,000,000.00

AHORRO ACUMULADO

Los resultados financieros del proyecto de mejora continua obtenidos a partir de los ahorros generados por la disminución de las reoperaciones como consecuencia de la utilización de la ETE Intraoperatoria y de la disminución de la estancia hospitalaria entre paciente reoperados y no reoperados, al tercer periodo es de S/. 2,760,971,62 como se puede observar en el siguiente cuadro:

CUADRO N° 19 AHORRO GENERADO PROYECTO MEJORA IMPLEMENTACIÓN ETE INTRAOPERATORIO

Gráfico N° 03

39

0.58%

0.38%

3.03%

2.47%

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%

Basal I Ciclo PHEA II Ciclo PHEA III Ciclo PHEATA

SA

DE

R

EIN

TE

RV

EN

CIO

NE

S Q

UIR

UR

GIC

AS

PO

R

PR

OC

ED

IMIE

NT

OS

DE

CIR

UG

IA V

AL

VU

LA

R C

AR

DIA

CA

7.3 Resultados de la eficiencia organizacional

La implementación del procedimiento de la ETE en las cirugías valvulares cardiacas nos ha permitido medir y obtener la siguiente tasa que demuestra la eficiencia del procedimiento quirúrgico, disminuyendo la tasa de las reoperaciones.

Cuadro N° 20

Tasa de Reintervenciones Quirúrgicas por Procedimientos de Cirugía Valvular Cardiaca:

N° de Pacientes Reoperados por Cirugía Valvular cardiaca x 100

N° Total de Pacientes Operados por Cirugía Valvular cardiaca

De acuerdo a los resultados obtenidos se puede apreciar que el resultado de la tasa de reoperaciones ha presentando una disminución, siendo la tasa inicial:

De abril 2011 a marzo 2012 el 3%,

De abril 2012 a marzo 2013 el 2%, y

De abril 2013 a marzo 2014 el 1%.

Gráfico N° 04

40

Contribución de la ETE a la reducción de las reintervenciones quirúrgicas y estancias hospitalarias.

La implementación de la ETE intraoperatorio en las cirugías valvulares cardiacas ha permitido reducir las reintervenciones postoperatorias por disfunción valvular cardiaca, optimizando los resultados quirúrgicos, una evolución favorable del paciente sin complicaciones hospitalarias, así como lograr un impacto social de inclusión de los pacientes recuperados, a su vida familiar, laboral y social, en mejores condiciones de salud.

Corregir las disfunciones valvulares en el acto operatorio sin tener que salir de sala de operaciones y pasar por una nueva reintervención permite disponer de más horas de sala de operaciones, personal asistencial, equipamiento, insumos y otros recursos para nuevos pacientes que requieren intervención quirúrgica.

Otra de las contribuciones brindadas por el ETE intraoperatorio es que al evitarse las reintervenciones Post operatorias se disminuye la estancia hospitalaria del paciente no reintervenido posibilitando la disponibilidad de camas para nuevos pacientes y en consecuencia se disminuye los costos por paciente.

Estos resultados permitieron recomponer el proceso, pasando la aplicación de la ETE preoperatorio y de la post operatoria diagnostica de la disfunción valvular a la ETE intraoperatoria.

FIGURA N° 06

PROCESO ANTERIOR PROCESO ACTUAL

41

8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA

8.1 Sostenibilidad y mejora

Los resultados alcanzados durante la implementación del proyecto, permiten demostrar que la ETE intraoperatoria reduce las reoperaciones de la cirugía valvular cardiaca al optimizar sus resultados. Esto permite plantear que la técnica incorporada a los procedimientos quirúrgicos puede aplicarse a otro tipo de pacientes, tales como pacientes adultos con problemas coronarios, pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas, pacientes con neoplasias cardiacas y otras cirugías complejas, lo que contribuirá a obtener mejores resultados en los procedimientos quirúrgicos que se realicen en el INCOR y consecuentemente la disminución de costos por reoperaciones y menor estancia hospitalaria.

La sostenibilidad del proyecto esta respaldado en cuatro factores que inciden en su éxito:

1. Institucional:

Reorganización de la carga horaria del personal médico y técnico para las actividades del ETE Intra-operatoria.

Incluir en la cartera de servicios el ETE Intra-operatorio

Apoyo de la Dirección en la formulación y participación del proyecto

Contratación de cardiólogos especializados

Conformación de equipos de mejora

2. Técnico:

Contar con un Manual de Procedimientos Asistenciales en ETE

Iniciar el proceso de acreditación en ETE a los anestesiólogos cardiovasculares

Capacitación de los profesionales y equipo de mejora continua

3. Operativo:

Contar con un plan de mantenimiento y reposición, de equipos y sondas transesofágicas.

Redistribución de ecocardiógrafos para realizar la ETE intraoperatorio

4. Financiero:

El ahorro generado permitirá solventar los factores operativos descritos.

Esto garantiza la sostenibilidad y continuidad de las actividades planificadas, sentando las bases para el inicio de otras mejoras en los pacientes postoperados, teniendo como fortaleza un equipo de mejora continua que ira involucrando otros actores de diferentes servicios para el desarrollo de nuevos proyectos de mejora en beneficio de la calidad de atención del paciente que acude al Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”.

42

ANEXOS

43

Anexo 1: Carta de Reconocimiento al Equipo de Mejora.

44

Anexo 2: Resolución de constitución del Equipo de Mejora Continua del Proceso de Atención al Paciente Quirúrgico – Cirugía Valvular Cardiaca del INCOR.

45

Anexo 3: Resolución de Reconocimiento y Felicitación al Equipo de Mejora por haber obtenido el primer puesto en la Categoría de Institutos Especializados en el Concurso de la Semana de la Calidad organizada por el MINSA.

46

47

Anexo 4: Resolución de Reconocimiento en la Sub Especialidad de Ecocardiografia Nivel III del INCOR.

48

49

Anexo 5: Encuesta Usuario Interno.

50

Anexo 6: Encuesta Usuario Externo.

51

Anexo 7: Programa de Educación: Curso Taller de Ecocardiografia Transesofagica Intraoperatoria.

52

Anexo 8: Guía de Procedimiento de la Cirugía de Cambio Valvular Aortica.

53

54

Anexo 9: Guía de Procedimiento de la Ecoardiogafia Transesofagica Intraoperatoria en Cirugía de Reemplazo o Reparación Valvular.

55

56

Anexo 10 Actas de Reunión del Equipo de Mejora

57

Anexo 11: Carta de Creación del Procedimiento de la ETE Intraoperatoria

58

Anexo 12: Criterios y Procedimientos para la administración documentaria e proyectos de mejora continua.

59

Anexo 13: Fotos del Procedimiento de la ETE Intraoperatoria