Estado Estado mentalmental alterado - intramed.net Alterados(red)x.pdf · Alteraciones Estructurales y Metabólicas 7-11 ••Encefalitis ... deterioro del estado de conciencia Emergencia

Estado Estado mentalmentalalteradoalterado

FisiopatologíaFisiopatología

La conciencia, ó la capacidad de La conciencia, ó la capacidad de

percibirnos a nosotros mismos y al medio percibirnos a nosotros mismos y al medio

en que existimos, es una función directa en que existimos, es una función directa

7-9

en que existimos, es una función directa en que existimos, es una función directa

del cerebro y del sistema reticular del cerebro y del sistema reticular

activante (SRA).activante (SRA).

Anatomía CraneanaAnatomía CraneanaEl cerebro y sus membranasEl cerebro y sus membranas

Duramadre

Dura mater

Cráneo

Piamadre

Piamadre

Aracnoides

Cráneo

Foramenmagnum

Aracnoides

Cerebro

Médula espinal

10-8

El CerebroEl Cerebro(Hemisferio Izquierdo)(Hemisferio Izquierdo)

Lóbulo occipitalLóbulo occipital

Lóbulo parietalLóbulo parietal

Area sensorial asoc.Area sensorial asoc.Area sensorial Area sensorial

generalgeneral

Area Premotora Area Premotora

Area MotoraArea Motora

7-10

Lóbulo temporalArea auditiva asoc.

Area auditivaArea auditiva

Area visualArea visual

Area visual asoc. Area visual asoc. Lóbulo frontalLóbulo frontal

Area motora del Area motora del

hablahabla

•• Tumor cerebralTumor cerebral

•• StrokeStroke

Estructural Estructural (áreas de daño físico)(áreas de daño físico)

Alteraciones Estructurales y Alteraciones Estructurales y

MetabólicasMetabólicas

7-11

•• StrokeStroke

•• EncefalitisEncefalitis

Metabólica Metabólica (originado fuera del SNC)(originado fuera del SNC)

•• HipoxiaHipoxia

•• HipoglucemiaHipoglucemia

•• Disbalance ElectrolíticoDisbalance Electrolítico

Regiones del CerebroRegiones del Cerebro2 hemisferioscerebralesCerebroTálamoTálamo

HipotálamoHipotálamo

DIENCÉFALODIENCÉFALO

7-12

Cerebelo

MesencéfaloMesencéfalo

PuentePuente

MédulaMédulaespinalespinal

TRONCO CEREBRALTRONCO CEREBRAL

Historia Focalizada y Ex.FísicoHistoria Focalizada y Ex.FísicoEvaluación del Estado MentalEvaluación del Estado Mental

AperturaOcular

Espontánea

A la voz

Al dolor

Ninguna

Orientado

4

3

2

1

5Respuesta

Escala de Coma de Glasgow

ConcienteConciente

7-24

Orientado

Confuso

Palabras Inapropiadas

Palabras Incomprensibles

Ninguna

Obedece órdenes

Localiza dolor

Retira (dolor)

Flexiona (dolor)

Extiende (dolor)

Ninguna

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

RespuestaVerbal

RespuestaMotora

Score Total de Coma de Glasgow

InconcienteInconciente

Historia Focalizada y Ex.FísicoHistoria Focalizada y Ex.FísicoHistoriaHistoria

La S alrededor de laLa S alrededor de la

alteración del estado mentalalteración del estado mental

puede ayudar a aislar lapuede ayudar a aislar la

causa, por ej: causa, por ej:

S ignos y Síntomas

SAMPLESAMPLE HistoriaHistoria

7-25

causa, por ej: causa, por ej: AlergiasM edicacionesP ast (H.Clínica)L ast (ingesta oral)E ventos previos a la

enfermedad

• Patrón Respiratorio Patológico

• Postura de decorticación/descerebración

• Desviación facial

• Ataxia

• Hiperactividad

• Dolor/rigidez de cuello

• Otros...

Importante...Importante...

En casos de En casos de

hipoventilación ó hipoxia, hipoventilación ó hipoxia,

la utilización del oxímetro la utilización del oxímetro

de pulso no debe demorar de pulso no debe demorar

7-32

de pulso no debe demorar de pulso no debe demorar

la aplicación y suministro la aplicación y suministro

del oxígeno necesario.del oxígeno necesario.

Monitor CardíacoMonitor Cardíaco

Oxímetro de PulsoOxímetro de Pulso

Glucómetro Glucómetro (ó reactivo)(ó reactivo)

Equipos e IntervencionesEquipos e IntervencionesEquipo ComplementarioEquipo Complementario

7-31

Glucómetro Glucómetro (ó reactivo)(ó reactivo)•• Evaluar nivel de glucosa en sangre en todos Evaluar nivel de glucosa en sangre en todos

aquellos que exhiban un cambio en el estado mental.aquellos que exhiban un cambio en el estado mental.

•• < 40 mg/dl puede indicar hipoglucemia.< 40 mg/dl puede indicar hipoglucemia.

••Más de 300 mg/dl puede indicar hiperglucemia.Más de 300 mg/dl puede indicar hiperglucemia.

Acceso intravenosoAcceso intravenoso

Tomar muestras de sangreTomar muestras de sangre

Tratamiento hídricoTratamiento hídrico

Equipos e Intervenciones Equipos e Intervenciones Intervenciones a ser ConsideradasIntervenciones a ser Consideradas

7-33

Tratamiento hídricoTratamiento hídrico

Intubación endotraquealIntubación endotraqueal

Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia

Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado

Calor/frío

Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología

Emergencias por frío/calor

(golpe de calor/stroke/hipotermia)

Factores Ambientales

7-135

(golpe de calor/stroke/hipotermia)

Insalubridad/desnutrición

alcoholismo

Disbalance electrolítico, sindrome de

Wernicke, psicosis de Korsakoff




Glucemia <40 mg/dl Diabetes/hipoglucemia

Hallazgos Anormales Mensurables

Glucemia >300 mg/dl Diabetes/hiperglucemia

7-136

Arritmia Cardíaca Enf.cardíaca, stroke, tumor intracraneal,

disbalance electrolítico

Glucemia >300 mg/dl Diabetes/hiperglucemia



Bcomportamiento Bizarro


Seizure, stroke, cranial infection, intracranial

tumor, diabetes/hypoglycemia, alkalosis,

Anormalidades del Afecto/Comportamiento/Estado Mental

7-137

tumor, diabetes/hypoglycemia, alkalosis,

Wernicke’s syndrome, Korsakoff’s psychosis

Letargo, malestar, confusión,

deterioro del estado de

conciencia

Emergencia DBT, encefalopatía hepática/urémica,

acidosis, hipertiroidismo

Hiperexcitabilidad/hiperactividad Alcalosis, hipertiroidismo



Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible EtiologíaShunt de Diálisis Ins. Renal/ Encefalopatía urémica

Hallazgos Generales Remarcables

Dedos marcados, cicatrización Diabetes

7-138

Dedos marcados, cicatrización

lenta, prótesis

Diabetes

Edema Periférico Encefalopatía Hepática/urémica, disbalance

electrolítico, hipotiroidismo

Poliuria, polidipsia, polifagia DBT no diagnosticada

Alteraciones Visuales Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,

disbalance electrolítico



Ataxia, Disfunción motora distal


Stroke, infección craneal, acidosis/alcalosis,

disbalance electrolítico, hipotiroidismo, sindrome

Anormalidades de la Función Motora

7-139

disbalance electrolítico, hipotiroidismo, sindrome

de Wernicke / psicosis de Korsakoff, encefalopa-

tía tóxica, hipotermia

Postura de descerebración /

decorticación

Stroke, tumor intracraneal



Dolor de Pecho


Enfermedad Cardíaca, DBT, hipo-/hiperglucemia,

acidosis/alcalosis, disbalance electrolítico, hipo-

Dolor

7-140

acidosis/alcalosis, disbalance electrolítico, hipo-

/hipertiroidismo, encefalopatía toxicológica,

hipo-/hipertermia

Dolor de Nuca ó Rigidez Infección Craneal (meningitis, encefalitis)




Diaforesis Diabetes/hipoglucemia, emergencia por calor

Hallazgos Remarcables en Piel y Membranas

Fiebre Infección Craneal (meningitis, encefalitis),

7-141

Fiebre Infección Craneal (meningitis, encefalitis),hipertiroidismo

Ictericia Enfermedad hepática, encefalopatía hepática

Poca turgencia, DHT Diabetes/hiperglucemia



Desviación facial, disfagia,

desviación de la lengua,


Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,

encefalopatía hepática / urémica, disbalance

Hallazgos remarcables en Cara

7-142

desviación de la lengua,

parálisis unilateral ó debilidad

encefalopatía hepática / urémica, disbalance

electrolítico




Parafernalia de drogas,

envases abiertos

Ingestión de tóxicos/OD, acidosis metabólica ó

alcalosis

Observaciones Farmacológicas en la Escena

7-143

envases abiertos alcalosis

Jeringas (observar el tipo) Emergencia DBT, sobredosis de tóxicos

Sitios de Inyección Diabetes, reacción tóxica/OD




Anormalidades en la Respiración

Patrones Respiratorios AnormalesStroke, infección craneal, tumor intracraneal, encefalopatía hepática/urémica,

7-144

Respiración de Kussmaul Acidosis Metabólica, cetoacidosis diabética

Hipoventilación Acidosis Respiratoria, alcalosis metabólica

Stroke, infección craneal, tumor intracraneal, encefalopatía hepática/urémica,

disbalance electrolítico, encefalopatía toxicológica

Hiperventilación Alcalosis Respiratoria, acidosis metabólica

Aliento AnormalFrutal /Cetónico Diabetes/cetoacidosis diabética

Rancio Fallo hepático / encefalopatía hepática

EMAEMA-- Vía de TratamientoVía de Tratamiento

Obs. de la Escena

Evaluación Inicial

Observe presentación del pte. Y claves como medicamentos, glucómetro,oxígeno domiciliario

Historia Focalizada y Examen Físico

Evaluar síntoma principal, nivel de conciencia AVPU, ABCs. Note patrones resp. anormales.

Asegure vía aérea permeable, respiraciones de soporte, oxigenación, y circulación s/necesidad

Medidas de soporte general; O2, vía IV con cristaloides isotónicos, sacar sangre y analizar glucemia, ECG y

tratamiento de arritmias s/AHA, oximetría de pulso, intubación s/necesidad. Administrar glucosa si hay

hipoglucemia. Tratamiento juicioso con líquidos según estado hemodinámico; evitar sobrecarga.

Consultar órdenes con respecto a drogas específicas y tratamientos. Transporte.

Historia Focalizada y Examen Físico

7-145

Evaluar por Etilogías Específicas

Tratar etiologías específicas

SituaciónSituación

Θ Temprano en su guardia, responde a una llamada por un paciente hombre con estado mental alterado.

Θ Temprano en su guardia, responde a una llamada por un paciente hombre con estado mental alterado.

Seguimiento de un Caso

7-146

Θ Cuando llega, es recibido por una familia ansiosa q uele informa que el paciente está en el piso superior

Θ Cuando llega, es recibido por una familia ansiosa q uele informa que el paciente está en el piso superior


Historia y HallazgosHistoria y Hallazgos


7-147

ΘΘ Mientras evalúa la seguridad de la escena, va Mientras evalúa la seguridad de la escena, va hacia la habitación y encuentra al paciente supino hacia la habitación y encuentra al paciente supino en la cama, con fuerte sonido gorgoteanteen la cama, con fuerte sonido gorgoteante

ΘΘCuando pasa al lado de la mesa de luz, observa Cuando pasa al lado de la mesa de luz, observa ceniceros llenos de ceniza y envases de Lovastatin ceniceros llenos de ceniza y envases de Lovastatin y Vasotecy Vasotec

HallazgosHallazgos


Θ Respiración de Cheyne-Stokes ( ox.pulso 78%).Θ Aspira vómitos de la hipofaringe.Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .

Θ Respiración de Cheyne-Stokes ( ox.pulso 78%).Θ Aspira vómitos de la hipofaringe.Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .

7-148

Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .Θ Pupila derecha fija y dilatada; incontinencia de orina.Θ Desviación facial derecha; lengua desviada a la derech a.Θ Roncus pulmonares secundarios a aspiración de vómitos.Θ Brazo y pierna izquierda fláccidos; sin función motora.Θ Bradicardia Sinusal sin extrasístoles.Θ SV: FC=56, TA=240/158, Resp. a 18x’

Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .Θ Pupila derecha fija y dilatada; incontinencia de orina.Θ Desviación facial derecha; lengua desviada a la derech a.Θ Roncus pulmonares secundarios a aspiración de vómitos.Θ Brazo y pierna izquierda fláccidos; sin función motora.Θ Bradicardia Sinusal sin extrasístoles.Θ SV: FC=56, TA=240/158, Resp. a 18x’

TratamientoTratamiento


Θ Inmediata y agresiva aspiración de la hipofaringeΘ Tratamiento con alto flujo de O2 seguido de IET.Θ Hiperventilar a 24 x’.

Θ Inmediata y agresiva aspiración de la hipofaringeΘ Tratamiento con alto flujo de O2 seguido de IET.Θ Hiperventilar a 24 x’.

7-149

Θ Hiperventilar a 24 x’.Θ Establecer vía IV con sol. Salina normal 0.9%.Θ Tomar muestras de sangre, medir glucemia.Θ Colocar en posición semi-Fowler para transporte rápido.

Θ Hiperventilar a 24 x’.Θ Establecer vía IV con sol. Salina normal 0.9%.Θ Tomar muestras de sangre, medir glucemia.Θ Colocar en posición semi-Fowler para transporte rápido.

Historia Adicional Historia Adicional


Θ La familia dice que el paciente estaba barriendo ho jas cuando se quejó de una severa cefalea.Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su

Θ La familia dice que el paciente estaba barriendo ho jas cuando se quejó de una severa cefalea.Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su

7-150

Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su conversación se hizo confusa.Θ Luego de llamar al 911, el paciente se tornó inconc iente.Θ Tiene atc. de HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo .Θ Toma dos medicamentos (Lovastatin y Vasotec)Θ Su última ingesta oral fue en el desayuno, 2 horas atrás.

Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su conversación se hizo confusa.Θ Luego de llamar al 911, el paciente se tornó inconc iente.Θ Tiene atc. de HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo .Θ Toma dos medicamentos (Lovastatin y Vasotec)Θ Su última ingesta oral fue en el desayuno, 2 horas atrás.

Hallazgos y TratamientoHallazgos y Tratamiento

Respuesta al TratamientoRespuesta al Tratamiento

ΘΘ


7-151

ΘΘ A pesar de la hipertensión, el tratamiento con beta A pesar de la hipertensión, el tratamiento con beta

bloqueantes no es una alternativa por la bradicardi a.bloqueantes no es una alternativa por la bradicardi a.

ΘΘ Se continúa monitoreando y manejando al paciente ha sta Se continúa monitoreando y manejando al paciente ha sta

que es transferido al médico del hospital.que es transferido al médico del hospital.

ΘΘ El diagnóstico fue una hemorragia masiva intracereb ral.El diagnóstico fue una hemorragia masiva intracereb ral.

ΘΘ En el htal se reduce la TA; el paciente es llevado paraEn el htal se reduce la TA; el paciente es llevado para

evaluación quirúrgica. El pronóstico es malo.evaluación quirúrgica. El pronóstico es malo.


Θ Ud. está cubriendo un partido de football nocturno en una escuela local cuando es llamado por un polic ía

por un espectador con convulsiones.

Θ Ud. está cubriendo un partido de football nocturno en una escuela local cuando es llamado por un polic ía



10-33


Θ Mientras se dirige a través de la gente, encuentra a un

hombre de 35 años que aparentemente tiene una

convulsión tónico-clónica en el suelo


Θ Mientras se dirige a través de la gente, encuentra a un

hombre de 35 años que aparentemente tiene una

convulsión tónico-clónica en el suelo


History History


10-34

ΘΘ El paciente ha estad convulsivando por 10’.El paciente ha estad convulsivando por 10’.

ΘΘ Según su esposa, recientemente se le ha suspendido el Según su esposa, recientemente se le ha suspendido el Dilantin y no ha tenido convulsiones x 2 meses.Dilantin y no ha tenido convulsiones x 2 meses.

ΘΘ Se sentía bien cuando llegó al juego; fue por un ef resco y Se sentía bien cuando llegó al juego; fue por un ef resco y comenzó a sentirse raro, se sentó y empezo a convulsi var.comenzó a sentirse raro, se sentó y empezo a convulsi var.Las convulsiones persistieron hasta su llegada.Las convulsiones persistieron hasta su llegada.


Evaluación y TratamientoEvaluación y Tratamiento

ΘΘ Impresión: convulsiones tónicoImpresión: convulsiones tónico--clónicas generalizad as clónicas generalizadas prolongadas.prolongadas.

ΘΘ Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta

10-35

ΘΘ Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta cánula nasal y administra Ocánula nasal y administra O 22 100% vía MNR. Inserta vía IV en el 100% vía MNR. Inserta vía IV en el antebrazo, administra 5 mg lentos de diazepam y la co nvulsión antebrazo, administra 5 mg lentos de diazepam y la co nvulsión va cediendo. Succiona brevemente la orofaringe.va cediendo. Succiona brevemente la orofaringe.

ΘΘ SV: FC=96, saltón; FR=14, superficial; TA=132/60. ECG:RS SV: FC=96, saltón; FR=14, superficial; TA=132/60. ECG:RS Glucemia=142 mg/dl.Glucemia=142 mg/dl.

ΘΘ El paciente responde a la voz, pero desorientado. N o El paciente responde a la voz, pero desorientado. N o evidencia de trauma.evidencia de trauma.


Evaluación y TratamientoEvaluación y Tratamiento

ResultadoResultado

Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.

10-36

Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.

Θ Va recuperando el estado mental. Dice que se le ha suspendido el Dilantin, se sentía bien esta noche, noregistra el evento.

Θ El médico reajusta la medicación y evoluciona bien.

Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.

Θ Va recuperando el estado mental. Dice que se le ha suspendido el Dilantin, se sentía bien esta noche, noregistra el evento.

Θ El médico reajusta la medicación y evoluciona bien.

Documents

Estado Estado mentalmental alterado - intramed.net Alterados(red)x.pdf · Alteraciones Estructurales y Metabólicas 7-11 ••Encefalitis ... deterioro del estado de conciencia Emergencia