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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICOSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Centro de Diagnóstico y Tratamiento

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

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INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes, Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido su períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período, de información estadística acostumbrado deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su Licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

Indique los nombres de las agencias o compañías contratadas por la institución para prestación deservicios, ya sea de administración o de cuidado directo.

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Información adicional:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

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DEPARTAMENTO DE SALUDSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque sólo una alternativa.)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otro (Especifique):

______________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

Fax

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:

La licencia para centros de diagnósticos o diagnósticos y tratamiento cuyos gastos de operaciónanual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuota inicial y derenovación de licencia para los centros de diagnósticos o diagnósticos y tratamiento sin fines de lucroserá de $1.00. La cuota inicial y de renovación de licencia para centros de diagnósticos o diagnósticosy tratamiento con fines de lucro será de $5.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque certifi-cado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho de licencia seráentregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar de Reglamentación y Acreditaciónubicada en la Carr. #2, Antiguo Hospital Ruíz Soler, Bayamón, P.R.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departa-mento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planosy especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, promulgado el 31 de mayo de 1985, bajolas disposiciones de la Ley 101, según enmendada.

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Centro Diagnóstico y Tratamiento

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

Propios Contratados N/A

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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)

D - CLASIFICACION DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa)

■■ 1. General ■■ 3. Cirugía Ambulatoria ■■ 5. Planificación Familiar■■ 2. Especializado ■■ 4. Centro Renal

a. Núm. de estaciones _____Autorizadas _____En usob. Núm. de estaciones de hemodíalisis ________

E - SERVICIOS DISPONIBLES, INDIQUE SI SON PROVISTOS POR CONTRATO O DIRECTAMENTE POR LA INSTITUCION

■■ Radiología ■■ Sala de emergencia■■ Farmacia ■■ Otros: ____________■■ Laboratorio clínico■■ Diálisis

a. Hemodialisis _____ b. Peritonial _____

F - HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología:___________________________ ■■ Cirugía ambulatoria:_______________________

■■ Farmacia:_____________________________ ■■ Sala de emergencia:_______________________

■■ Laboratorio clínico:____________________ ■■ Otros:________________________

■■ Diálisis:_______________________________

G- NOMBRE DE LA COMPAÑIA QUE PROVEE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN DE AMBULANCIAS

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario y días de servicio ______________________________

H - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________2. Director

Médico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

Propios Contratados N/A

SECCION VI - CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■Si contestó “sí”, indique el nombre de la corporación contratada:

_____________________________________________________________________________

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■Indique nueva dirección: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informó este cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad y Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

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SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con una marca de cotejo)

1. ¿La institución tiene facultad médica organizada? _____ _____2. ¿La facultad médica celebra reuniones de acuerdo con el reglamento? _____ _____3. ¿Se lleva récord y actas de las reuniones? _____ _____4. ¿La facultad médica tiene aprobados y actualizados los estatutos

que rigen la misma? _____ _____

SECCION V: ESTADISTICAS ANUALES

1- Número total de pacientes atendidos por el centro anualmente ■■ ■■ ■■ ■■2- Número total de clínicas de prevención ofrecidas en el año ■■ ■■ ■■ ■■

Desglose este número según el tipo de clínica ofrecida:

a. Servicios ginecológicos ■■ ■■ ■■ ■■b. Servicios dentales ■■ ■■ ■■ ■■c. Servicios de medicina interna ■■ ■■ ■■ ■■d. Servicios de vacunación infantil ■■ ■■ ■■ ■■e. Servicios pediátricos ■■ ■■ ■■ ■■

3- Número total de casos de emergencia atendidos anualmente ■■ ■■ ■■ ■■ ■■4- Número total de partos ■■ ■■ ■■ ■■ ■■5- Número total de nacimientos ■■ ■■ ■■ ■■ ■■6- Número total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■ ■■7- Número total de casos infecciosos reportados al

Departamento de Salud ■■ ■■ ■■ ■■ ■■Especifique: _______________________________________________

8- Número total de pacientes trasladados a otras instituciones ■■ ■■ ■■ ■■ ■■9- Número total de Cirugías anual ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

a. Cirugía general ■■ ■■ ■■ ■■b. Oftalmología ■■ ■■ ■■ ■■c. Otorinolaringología ■■ ■■ ■■ ■■d. Ortopedia ■■ ■■ ■■ ■■e. Otras ■■ ■■ ■■ ■■

10- Número total de tratamientos de diálisis anual ■■ ■■ ■■ ■■a. Hemodiálisis ■■ ■■ ■■b. Peritonial ■■ ■■ ■■

11- Número total de pacientes de diálisis ■■ ■■ ■■12- Número total de pacientes de diálisis hospitalizados anualmente ■■ ■■ ■■

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

I - JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

J - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera el CDT:

___________________________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACIÓN SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución _________________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia.

______________________________________________________________________________

5. Acción autorizada en el Certificado de Necesidad y Conveniencia.

______________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)Sí No

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación Salud Radiológica

d) Licencia de laboratorio y farmacia

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad financiera (póliza de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia

3. Contrato de servicio de ambulancias

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: FACILIDADES FISICAS

1. Tipo de construcción (Señale con una marca de cotejo)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto) ■■ 5. Otro (Especifique):

_________________

2. Número de edificios

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última concesión de licencia.

6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere

Certificación de Necesidad y Conveniencia.

7. Indique el nombre del propietario: _________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee ascensor Sí ______ No ______

9. Número de salas de operaciones ■■ ■■ ■■10. Total de estaciones de diálisis

a. Número de estaciones de hemodiálisis ■■ ■■ ■■b. Número de estaciones de peritonial ■■ ■■ ■■

SECCION II: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION III: CERTIFICACIONES-ACREDITACIONES (Señale con una marca de cotejo.) Sí No

1. Medicaid _____ _____2. Medicare _____ _____3. Fechas última inspección:3. Otras _____ _____

Especifique: ____________________________________________________

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Certificación de

inspección de ascensores

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación Salud Radiológica

d) Licencia de laboratorio y farmacia

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad financiera (póliza de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia

3. Contrato de servicio de ambulancias

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: FACILIDADES FISICAS

1. Tipo de construcción (Señale con una marca de cotejo)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto) ■■ 5. Otro (Especifique):

_________________

2. Número de edificios

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última concesión de licencia.

6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere

Certificación de Necesidad y Conveniencia.

7. Indique el nombre del propietario: _________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee ascensor Sí ______ No ______

9. Número de salas de operaciones ■■ ■■ ■■10. Total de estaciones de diálisis

a. Número de estaciones de hemodiálisis ■■ ■■ ■■b. Número de estaciones de peritonial ■■ ■■ ■■

SECCION II: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION III: CERTIFICACIONES-ACREDITACIONES (Señale con una marca de cotejo.) Sí No

1. Medicaid _____ _____2. Medicare _____ _____3. Fechas última inspección:3. Otras _____ _____

Especifique: ____________________________________________________

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Certificación de

inspección de ascensores

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5 de 128 de 12

SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con una marca de cotejo)

1. ¿La institución tiene facultad médica organizada? _____ _____2. ¿La facultad médica celebra reuniones de acuerdo con el reglamento? _____ _____3. ¿Se lleva récord y actas de las reuniones? _____ _____4. ¿La facultad médica tiene aprobados y actualizados los estatutos

que rigen la misma? _____ _____

SECCION V: ESTADISTICAS ANUALES

1- Número total de pacientes atendidos por el centro anualmente ■■ ■■ ■■ ■■2- Número total de clínicas de prevención ofrecidas en el año ■■ ■■ ■■ ■■

Desglose este número según el tipo de clínica ofrecida:

a. Servicios ginecológicos ■■ ■■ ■■ ■■b. Servicios dentales ■■ ■■ ■■ ■■c. Servicios de medicina interna ■■ ■■ ■■ ■■d. Servicios de vacunación infantil ■■ ■■ ■■ ■■e. Servicios pediátricos ■■ ■■ ■■ ■■

3- Número total de casos de emergencia atendidos anualmente ■■ ■■ ■■ ■■ ■■4- Número total de partos ■■ ■■ ■■ ■■ ■■5- Número total de nacimientos ■■ ■■ ■■ ■■ ■■6- Número total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■ ■■7- Número total de casos infecciosos reportados al

Departamento de Salud ■■ ■■ ■■ ■■ ■■Especifique: _______________________________________________

8- Número total de pacientes trasladados a otras instituciones ■■ ■■ ■■ ■■ ■■9- Número total de Cirugías anual ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

a. Cirugía general ■■ ■■ ■■ ■■b. Oftalmología ■■ ■■ ■■ ■■c. Otorinolaringología ■■ ■■ ■■ ■■d. Ortopedia ■■ ■■ ■■ ■■e. Otras ■■ ■■ ■■ ■■

10- Número total de tratamientos de diálisis anual ■■ ■■ ■■ ■■a. Hemodiálisis ■■ ■■ ■■b. Peritonial ■■ ■■ ■■

11- Número total de pacientes de diálisis ■■ ■■ ■■12- Número total de pacientes de diálisis hospitalizados anualmente ■■ ■■ ■■

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

I - JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

J - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera el CDT:

___________________________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACIÓN SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución _________________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia.

______________________________________________________________________________

5. Acción autorizada en el Certificado de Necesidad y Conveniencia.

______________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)Sí No

Propios Contratados N/A

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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)

D - CLASIFICACION DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa)

■■ 1. General ■■ 3. Cirugía Ambulatoria ■■ 5. Planificación Familiar■■ 2. Especializado ■■ 4. Centro Renal

a. Núm. de estaciones _____Autorizadas _____En usob. Núm. de estaciones de hemodíalisis ________

E - SERVICIOS DISPONIBLES, INDIQUE SI SON PROVISTOS POR CONTRATO O DIRECTAMENTE POR LA INSTITUCION

■■ Radiología ■■ Sala de emergencia■■ Farmacia ■■ Otros: ____________■■ Laboratorio clínico■■ Diálisis

a. Hemodialisis _____ b. Peritonial _____

F - HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología:___________________________ ■■ Cirugía ambulatoria:_______________________

■■ Farmacia:_____________________________ ■■ Sala de emergencia:_______________________

■■ Laboratorio clínico:____________________ ■■ Otros:________________________

■■ Diálisis:_______________________________

G- NOMBRE DE LA COMPAÑIA QUE PROVEE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN DE AMBULANCIAS

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario y días de servicio ______________________________

H - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________2. Director

Médico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

Propios Contratados N/A

SECCION VI - CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■Si contestó “sí”, indique el nombre de la corporación contratada:

_____________________________________________________________________________

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■Indique nueva dirección: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informó este cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad y Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

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DEPARTAMENTO DE SALUDSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque sólo una alternativa.)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otro (Especifique):

______________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

Fax

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:

La licencia para centros de diagnósticos o diagnósticos y tratamiento cuyos gastos de operaciónanual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuota inicial y derenovación de licencia para los centros de diagnósticos o diagnósticos y tratamiento sin fines de lucroserá de $1.00. La cuota inicial y de renovación de licencia para centros de diagnósticos o diagnósticosy tratamiento con fines de lucro será de $5.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque certifi-cado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho de licencia seráentregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar de Reglamentación y Acreditaciónubicada en la Carr. #2, Antiguo Hospital Ruíz Soler, Bayamón, P.R.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departa-mento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planosy especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, promulgado el 31 de mayo de 1985, bajolas disposiciones de la Ley 101, según enmendada.

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Centro Diagnóstico y Tratamiento

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

11 de 12

INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes, Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido su períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período, de información estadística acostumbrado deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su Licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

Indique los nombres de las agencias o compañías contratadas por la institución para prestación deservicios, ya sea de administración o de cuidado directo.

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Información adicional:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICOSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

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Centro de Diagnóstico y Tratamiento

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