Estados vegetativos permanentes

Casos notorios que asentaron jurisprudencia

1975: Karen Quinlan

21 años. Ingresa a UTI en coma después de la ingestión de drogas y alcohol. Respiración asisitida. Se desconecta el respirador y persiste en EVP durante 10 años

Principio legal: Derecho constitucional a la intimidad (privacy) por parte del paciente o tutores legales. Este derecho incluye el rechazo del tratamiento

Criterio: lo que es mejor para el paciente: “best interest”

Nancy Cruzan:

25 años. EVP. Los padres solicitan interrumpir la hidratación y nutrición por tubo de gastrostomía.

1ª sentencia: Missouri 1989 Principio legal: Deber del estado

de proteger la vida. Criterio: la hidratación y

alimentación artificial no son tratamiento médico.

2ª sentencia: Tribunal Supremo 1990

Principio legal: Derecho constitucional a escoger, que se extiende al paciente que ha quedado incapaz.

Criterio: Prueba clara y convincente de que Nancy hubiera preferido morir antes que permanecer en EVP.

Terry Schiavo

2005 . Florida 27 años. Paro

cardiorespiratorio en 1990 por disminución de K, a causa de dieta para adelgazar. EVP de 15 años de evolución. Hidratación y alimentación artificial.

Principio legal: derecho constitucional a escoger que se extiende al paciente que ha quedado incapaz.

Criterio: ella no hubiera querido vivir en un estado vegetativo.

Factores que determinaron la evolución

1. Casos paradigmáticos que asentaron jurisprudencia en EEUU.

2. Relación entre los principios:

Beneficencia / Autonomía3. Doctrina católica sobre medios

proporcionados y desproporcionados.

Relación entre beneficencia y autonomía

Primun non nocere como el nivel más básico del principio de beneficencia.

Puede reducirse a una perspectiva vitalista: proteger la vida biológica a todo precio.

Desde la década del 70, es equilibrado por el principio de autonomía.

Se debe entender desde un punto de vista de la persona abordada integralmente.

Proporcionalidad terapéutica La vida no es un valor tan absoluto que haya

que mantenerla a cualquier precio. Efectos buenos proporcionales a las dificultades

e inconvenientes que causan, según:

tipo de terapia, grado de dificultad y riesgo, costo, posibilidades de aplicación, resultado que se espera, condiciones del enfermo, sus fuerzas físicas y

morales.

Nudo de la controversia

¿la hidratación y alimentación artificial es un cuidado médico o una terapéutica médica?

Si se lo considera una terapéutica quedaría sujeta a la evaluación desde el criterio proporcionado-desproporcionado de la doctrina católica.

Juan Pablo II : Congreso sobre tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo.

Marzo 2004

“El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación,

higiene y calefacción, etc.). En particular quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se

lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por lo tanto, su uso se debe considerar, en

principio, ordinario y proporcionado, y como tal, moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar

alimento al paciente y alivio a su sufrimiento”.

“Si se efectúa su suspensión conciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisión".

Determinación del momento de la muerte

1. El sistema nervioso

2. Los grados de conciencia

3. El estado de coma

4. Estados vegetativos

5. Diagnóstico de muerte

6. Legislación

El sistema nervioso central

El encéfalo se divide en tres

partes:

1. -El cerebro

2. -El tronco

3. del encéfalo

4. -El cerebelo

Cerebro

Es parte del encéfalo

Se compone de dos hemisferios, el derecho y el izquierdo.Iniciación y coordinaciónde los movimientos, temperatura, tacto, vista, oído, razonamiento,capacidad de abstracción,interpretación auditiva, Somática, visualy la integración de las mismas,Emociones, aprendizaje, etc.

La corteza cerebral

Tronco del encéfalo

-Está formado por el cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo.

-En ellos de encuentra los núcleos de origen

de los doce pares craneales, encargados de regular

las funciones reflejas y vegetativas del organismo.

- Funciones de movimiento de los ojos y la boca,

transmisión de mensajes sensoriales, respiración,

función cardíaca, temperatura, ciclos de sueño y vigilia, etc.

El encefalo

El estado de conciencia-La persona sabe: Quién es Dónde está Con quién está. Se halla despierto y con capacidad de

responder estímulos físicos y psíquicos.

Este estado tiene variaciones que van desde la agudeza de pensamiento y la concentración profunda, hasta la atención disminuida e incluso la somnolencia.

El estado de conciencia

Depende de:*Contenido: ideas, sensaciones,

imágines y memoria (experiencia subjetiva). Localizado en hemisferios.

*Activación: Función localizada principalmente en el tronco encefálico (Sistema reticular activador).

Alteraciones del estado de conciencia

-Obnubilación : Estado de somnolencia que se alterna con exitacion, en el cual el sujeto no puede pensar clara y rápidamente interpreta mal sus percepciones. Puede llegar a la confusión, con desorientación temporoespacial.

-Estupor: coma aparente del cual sale con estímulos vigorosos y repetidos.

-Hipersomnia o letargia : sale, pero solo momentaneamente. Se distingue del coma por el EEG.

Estado de coma

Es el estado en el cual, el sujeto se encuentra inconsciente sin responder a las preguntas ni a los estímulos (pellizcos, pinchazos), conservada su respiración, su circulación, con pérdida del control de esfínteres y más o menos inmóvil.

Estado de coma

-Totalmente inconsciente

-Funciones de relación: suspendidas

-Funciones vegetativas: conservadas

Es un estado semejante al sueño (koma: sueño profundo) pero a diferencia del mismo, el consumo de oxígeno disminuye y el EEG varía.

Causas del coma

1) Traumáticos

2)Tóxicos (simple o combinado)

3) Metabólicos

4) Vasculares: ACV

5) Mixtos

Pronóstico del coma

El estado de coma termina cuando la persona recupera sus funciones neurológicas y puede actuar con el medio ambiente.

Según el tejido dañado

(por lesión directa o por falta de oxígeno)

la recuperación será total o con secuelas.

Estado vegetativo

-Se recuperan los ciclos de sueño-vigilia, pero no se recupera ninguna actividad conductual voluntaria ni de orientación respecto de sí mismo, ni respecto al medio.

-Lesión en hemisferios con tronco conservado.

-Puede ser persistente o permanente

(3 meses si es traumático y 6-12 meses si es vascular)

Estado vegetativo permanente

-Estado relativamente estable.-No puede ser considerado enfermo

terminal.-No existe catálogo de pruebas

confirmatorias (puede haber falso-positivo)

-Es un enfermo que respira solo, late, parpadea, tose, tiene nauseas etc.

-No se puede precisar la irreversibilidad.

Evolución del criterio de muerte

¿Cuál es el punto clave a partir del cual un organismo deja de ser tal, perdiendo la unidad que lo constituye?

¿Cuándo el proceso de muerte es irreversible?

¿La pérdida de qué función o funciones determina la irreversibilidad?

¿A partir de qué hecho ya no existe la persona como totalidad unificada?

Evolución del criterio de muerte

Tradición griega : La vida asienta en el corazón. La diferencia entre la vida y la muerte esta en el simple cese del latido.

Tradición judía : la vida está en la respiración.

El cese de la actividad cardio-respiratoria

fue determinante de la pérdida

permenente e irreversible

del funcionamiento del organismo

como un todo.

Evolución del criterio de muerte

-Aparición de las unidades de cuidados intensivos (década de los 50).

-Aparición de los aparatos capaces de reanimación cardiaca y de mantener artificialmente la función ventilatoria.

-Nuevo cuadro clínico: coma profundo, daño cerebral irreversible que sobrevivían con el respirador aunque con el tiempo evolucionaban a la muerte.

Evolución del criterio de muerte

1959: Mollaret y Goulon: Coma dépassé (sobrepasado):1. -Coma apneico (no respira

espontáneamente).2. -Ausencia de reflejos tendinosos y del

tronco encefálico.3. -Cerebro electricamente silente (EEG

plano).

Evaluación del criterio de muerte 1968: Declaración de Sindey: La muerte

es un proceso gradual a nivel celular, con tejidos que reaccionan de forma diversa ante la falta de oxígeno.

Criterios Harvard: criterios que identifican el coma irreversible .

1. Falta de receptividad y respuesta. 2. Ausencia de movimientos (observado

por una hora). 3. Apnea (tres minutos sin el respirador). 4. Ausencia de reflejos (troncoencefálicos

y espinales). 5. EEG isoeléctrico (gran valor

confirmatorio) 6. Excluir hipotermia (menos de 32.2 ºC) y

depresores del SNC. 7. Repetición de todos los test a las 24 hs.

Evolución de los criterios de muerte

1971: Código de Minnesota: 1. Lesión intracraneal conocida e irreparable. 2. Ausencia de movimientos espontáneos. 3. Apnea (cuatro minutos). 4. Ausencia de reflejos troncoencefálicos: pupilar, corneal, cilioespinal, oculovestibular,

oculocefalico, nauseoso. 5. Invariabilidad durante al menos 12 hs. 6. EEG no obligatorio. 1976: Código Británico.

Evolución del criterio de muerte

1981: Informe de la Comisión Presidencial.

Criterio adoptado por la mayoría de los países para definir la muerte encefálica.

Criterios de muerte: estado actual

Criterio Pruebas asociadas

Cese de la función cardíaca y pulmonar

Ausencia de pulso y esfuerzos respiratorios

Cese de la función del cerebro entero o encéfalo

Criterios Harvard

Inf. Comisión. Presidencial

Cese de la función del tronco cerebral

Criterios Minnesota.

Código del Reino Unido.

Cese de la función de la neocorteza cerebral

No existen pruebas efectivas en este momento

Criterio de “todo el encéfalo”

Criterio de “muerte del tronco encefálico”

Criterio de muerte de la neocorteza cerebral

- Entrarían aquí los enfermos en estado vegetativo permanente (EVP) y los anencefálicos.

Falencias: 1. Cambio radical en la

concepción de muerte. 2. Funciones cognitivas

difíciles de explorar. 3. Sin criterios para

diagnosticar el EVP y su irreversibilidad.

Conclusión

-Entre la muerte encefálica y la de tronco no hay grandes diferencias.

La actividad aislada cesa en horas.

-El EEG no agrega nada que no pueda determinarse por la clínica, con parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional.

Legislación Argentina Ley 24.193/93 A) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con

pérdida absoluta de la conciencia. B) Ausencia de respiración espontánea. C) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación

de pupilas fijas no reactivas. D) Inactividad encefálica, corroborada por medios

técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el ministerio de Salud y Acción social con asesoramiento del INCUCAI.