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GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 1. Código: (AsDP1)La organización cuenta con una declaración de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el
plan de direccionamiento estratégico de la organización,
que aplica al proceso de atención al cliente. El personal
ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes
que van a ser atendidos conocen y comprenden el
contenido de la declaración de sus derechos y deberes.Criterios:
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si
las condiciones de los pacientes no permiten la
comprensión de su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc), la organización debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un acompañante con
capacidad de comprension (incluye version en idiomas
extranjeros o o dialectos que utilice el usuario cuando
aplique)• La organización garantiza que el proceso de atención a
los pacientes se provee atendiendo al respeto que
merece la condición de paciente e independiente de sexo,
edad, valores, creencias, religion, grupo etnico,
preferencias sexuales o condicion medica.• La organización garantiza estrategias que permitan la
participación activa del paciente y familia en el proceso de
atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones
la promoción, la divulgación y la apropiación de los
deberes y los derechos y estudia casos en que los
mismos sean vulnerados.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES
ESTÁNDAR INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN
Declaracion de deberes y derechos
alianeada al direccionamiento
estrategico para los usuarios teniendo
encuenta su ciclo vital y condición de
vida. personal y usurios entrenados
e informados en su contenido,
estrategias para su comprension en
condiciones especiales ( Niños,
limitaciones ), La vivencia de la
Declaracion garantiza el respeto
durante el proceso de atención de
condiciones especificas como sexo,
color, grupo poblacional etc. implica
las condiciones para participar en
investigaciones.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente
a esta aceptación, se le informara verbalmente y por
escrito al usuario de dicha solicitud, explicandole los
alcances y riesgos de su participacion.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de
ética de la investigación; debe garantizarse que este se
reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera
para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del
usuario.
Estándar 2. Código: (AsDP2).
La institución que realiza proyectos de investigación
con sus usuarios garantiza:
Criterios:
• El respeto al derecho del usuario de participar o
rehusarse a hacerlo.
• La información relacionada con el proyecto, su objetivo,
beneficios y riesgos.
• Un comité que analice y avale los proyectos de
investigación en los que participa la institución.
• El análisis de los eventos adversos derivados de los
estudios de investigación.
• Las competencias técnicas del personal que hace parte
del equipo de investigación.
• Los principios éticos y parámetros internacionales y
nacionales para la participación de usuarios o personal en
investigaciones clínicas.
Estándar 3. Código: (AsDP3)
La organización cuenta con un código de ética y un
código de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estrategico. Se evalua el
complimiento y se actualiza cuando es necesario.
Criterios:
Declaracion de deberes y derechos
alianeada al direccionamiento
estrategico para los usuarios teniendo
encuenta su ciclo vital y condición de
vida. personal y usurios entrenados
e informados en su contenido,
estrategias para su comprension en
condiciones especiales ( Niños,
limitaciones ), La vivencia de la
Declaracion garantiza el respeto
durante el proceso de atención de
condiciones especificas como sexo,
color, grupo poblacional etc. implica
las condiciones para participar en
investigaciones.
La capacidad del comité de etica en
investigación de garantizar la
regulación de todos los procesos de
investigación, con la aplicación de la
metodología válida para la Institución.
La E.S.E. debe desarrollar los
Códigos de ëtica y de Buen Gobierno,
dando alcance en el primero, a la
regulación del comportamiento
cotidiano de los colaboradores, en
aplicación de los principios, valores y
políticas Institucionales. Por otra parte
el segundo código, es la
intencionalidad de transparencia y
probidad del equipo directivo, aplicado
al manejo de los recursos y a la
claridad en la gestión de la Institución.
• El código de ética contempla el respeto por los derechos
y los deberes de los usuarios.
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para
presentar posibles conflictos de intereses.
• Los Comités de Ética evaluan situaciones especiales de
la atención etica de los pacientes (transplantes, muerte
cerebral, estado terminal, entre otros).
Estándar 4. Código: (AsDP4)
La organización asegura que para todos los usuarios
que atiende, independientemente de la modalidad de
venta o contratación de los servicios, se cumplen de
igual manera los estándares de acreditación que
apliquen a los servicios prestados.
Criterios:
• Si la organización presta servicios mediante la venta de
servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u
otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la
atención extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional
prestada por terceros se presta cumpliendo con los
estándares de acreditación en relación con el servicio o
servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la atención
de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros,
cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de
atención del usuario del cual es responsable se realiza
cumpliendo con los estándares de acreditación.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
La E.SE. Asegura la inclusión de
terceros relacionados con la
prestación de servicios, en el ciclo de
autoevaluación y mejoramiento del
SUA; para esto debe gestionar su
participacion activa, evaluación y
retroalimentación de resultados.
La E.S.E. debe desarrollar los
Códigos de ëtica y de Buen Gobierno,
dando alcance en el primero, a la
regulación del comportamiento
cotidiano de los colaboradores, en
aplicación de los principios, valores y
políticas Institucionales. Por otra parte
el segundo código, es la
intencionalidad de transparencia y
probidad del equipo directivo, aplicado
al manejo de los recursos y a la
claridad en la gestión de la Institución.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES
LINEA BASE 2014 FORTALEZAS
Se encuentra en el codigo de Etica y
Buen gobierno GGD-DO-100-001 V1 el
continen los deberes y derechos de los
usuarios al igual que para la población
en condición especial ( Niños, Salud
Mental y usuarios en situacion de
discapacidad).
Se despliega los deberes y derechos a
traves de varias estrategias, Agenda
Institucional al 100% de los
colaboradores , Carteleras en cada uno
de los servcios, intranet, Inducción y
reinducción, plegables distribuidos.
En el año 2013 fueron informados
27,153 usuarios sobre sus deberes y
derechos por parte de la Oficina de
Atenciòn al Usuario y su Familia..
El hospital cuenta con los Deberes y
Derechos de los usuarios actualizados y
validados con los lideres que incluyen el
ciclo vital y condicion de salud, los cuales
se han desplegado al interior de la
organización y a los usuarios a traves de
las trabajadores sociales, orientadoras e
información Grupal ( Enfoque )
Se encuentra en el codigo de Etica y
Buen gobierno GGD-DO-100-001 V1 el
continen los deberes y derechos de los
usuarios al igual que para la población
en condición especial ( Niños, Salud
Mental y usuarios en situacion de
discapacidad).
Se despliega los deberes y derechos a
traves de varias estrategias, Agenda
Institucional al 100% de los
colaboradores , Carteleras en cada uno
de los servcios, intranet, Inducción y
reinducción, plegables distribuidos.
En el año 2013 fueron informados
27,153 usuarios sobre sus deberes y
derechos por parte de la Oficina de
Atenciòn al Usuario y su Familia..
El hospital cuenta con los Deberes y
Derechos de los usuarios actualizados y
validados con los lideres que incluyen el
ciclo vital y condicion de salud, los cuales
se han desplegado al interior de la
organización y a los usuarios a traves de
las trabajadores sociales, orientadoras e
información Grupal ( Enfoque )
El hospital Simon Bolivar reformo su
comité de Investigación, estableciendo
dentro del programa Docencia -Servicio
( GCF-PG-002) la linea de intervención
relacionada con investigacion la cual
tiene acciones especificas que
contemplan los criterios del estandar,
al igual que un comité de etica de la
investigación. Se estableció una
referente permanenete.
El hospital Simon Bolivar cuenta con
codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-
DO-100-001 V1) Actualizado en
concordancia con el direccionamiento
estrategico y acorde a los criterios del
estandar.
En el 2013 se realizó Capacitaciones y
despliegue ( Inducciones,
reinducciones, capacitaciones
grupales) de los pricipios y valores,
deberes y derechos, a los
colaboradores de la Institución y los
terceros e igualmente se entragron al
100% de los colaboradores a traves de
la Agenda Institucional.
Se cuenta con el comite de Bioetica
asistencial que evalua situaciones
especiales de la atención etica de los
pacientes cuenta con plan de accion y
cronogarama el se cumplio en un
100%
1
El hospital Simon Bolivar cuenta con el
procedimiento guia de la gestion de la
mejora continua aplicada al ciclo de
autoevaluacion y mejoramiento SUA (
GMC-DO001 el cual estipula la
participacion en los equipos de trabajo
a los terceros.
Se realiza despliegue de la plataforma
estrategica y de los deberes y
derechos al personal colaborador
tercerizado.
El hospital Simon Bolivar cuenta con
codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-
DO-100-001 V1) Actualizado en
concordancia con el direccionamiento
estrategico y acorde a los criterios del
estandar.
En el 2013 se realizó Capacitaciones y
despliegue ( Inducciones,
reinducciones, capacitaciones
grupales) de los pricipios y valores,
deberes y derechos, a los
colaboradores de la Institución y los
terceros e igualmente se entragron al
100% de los colaboradores a traves de
la Agenda Institucional.
Se cuenta con el comite de Bioetica
asistencial que evalua situaciones
especiales de la atención etica de los
pacientes cuenta con plan de accion y
cronogarama el se cumplio en un
100%
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicidad
y Amplitud
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES
EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
2.6
Lo de deberes y derechos estan
incluidos en el codigo de Etica y
Buen gobierno GGD-DO-100-001
V1, Medios de informacion, Actas
de información grupal y personas
informadas.
1. Estructurar la metodología de
actualización, validación y mecanismos
de despliegue y monitorización de la
declaración de derchos y deberes de la
institución.
2. Desplegar y aplicar el Instructivo
GGD-IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario, en aplicación
a la declaración de derechos y deberes
vigentes, con el cliente interno y el
paciente y su familia.
3. Entrenar los colaboradores en los
deberes y derechos de los usuarios
evaluando su conocimiento.
4. Entrenar los usuarios en los
deberes y derechos evaluando su
conocimiento.
2.6
Lo de deberes y derechos estan
incluidos en el codigo de Etica y
Buen gobierno GGD-DO-100-001
V1, Medios de informacion, Actas
de información grupal y personas
informadas.
1. Estructurar la metodología de
actualización, validación y mecanismos
de despliegue y monitorización de la
declaración de derchos y deberes de la
institución.
2. Desplegar y aplicar el Instructivo
GGD-IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario, en aplicación
a la declaración de derechos y deberes
vigentes, con el cliente interno y el
paciente y su familia.
3. Entrenar los colaboradores en los
deberes y derechos de los usuarios
evaluando su conocimiento.
4. Entrenar los usuarios en los
deberes y derechos evaluando su
conocimiento.
1. Desplegar la metodología y hacer
busqueda activa de proyectos en curso.
2. Aplicar la metodología de
aprobación y ejecución de proyectos de
investigación en la E.S.E.
3. Hacer seguimiento a la aplicación de
la metodología de aprobación y
ejecución de proyectos de investigación
en la E.S.E..
4, realizar seguimiento al cumplimiento
de las acciones de la linea de
intrevencion de investigacion del
programa Docencia - Servcio.
2.75
Codigo de Etica y Buen gobierno
(GGD-DO-100-001 V1)
Soportes de capacitaciones.
Comite de Bioetica asistencial
1. Divulgar el código de ëtica con los
colaboradores, y usuarios midiendo la
adherecia de conocimiento.
2, Realizar seguimiento al plan de
accion del comite de bioetica.
3.3
TOTAL OPORTUNIDADES 12
procedimiento guia de la gestion
de la mejora continua aplicada al
ciclo de autoevaluacion y
mejoramiento SUA GMC-DO001
Soporte de capacitaciones.
Codigo de Etica y Buen gobierno
(GGD-DO-100-001 V1)
Soportes de capacitaciones.
Comite de Bioetica asistencial
1. Divulgar el código de ëtica con los
colaboradores, y usuarios midiendo la
adherecia de conocimiento.
2, Realizar seguimiento al plan de
accion del comite de bioetica.
3.3
1. Aplicar la metodología de inclusión
de terceros en el proceso de
autoevaluacion y mejoramiento en el
SUA.
2. Evaluar la participación y
cumplimiento de acciones por parte de
los terceros de estandares superiores
de calidad en el ciclo atención.
2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Proactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia Consistencia
Febrero de 2014
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
2 2
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
3 3 2 2
2 23 3 2 2
3 2.75 2 2 2 2
23.1 3.9 2 2 2
23.1 3.9 2 2 2
2 1 1
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Andrea Pardo Cubides / Jefe Atención al usuario
1 1 1
Avance de la
mediciónTendencia Comparación
Código: GMC-FO-160-033
Versión: 2
2 2
RESULTADOS
TOTAL
2 2.26
2 2 2 2.26
1 1 1 2.13
1 1 1 1.95
3.8571429
1.89
1 1 1 2.13
1 1.2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Andrea Pardo Cubides / Jefe Atención al usuario
1 1
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándar 5. Código: (AsSP1)
La organización tiene formulada implementada y
evaluada la política de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del
paciente.
• La implementación de estrategias para el
fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que
incentiva el reporte voluntario de eventos, la
identificacion de riesgos asistenciales y la definición
de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el
desempeño superior.
Estándar 6. Código: (AsSP2)La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de la
cultura de seguridad (que incluye la medición del
clima de seguridad), la implementación de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité de
seguridad de pacientes. Incluye:Criterios:
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
La E.S.E cuenta con política,
desplegada y en operación,
que abarque como mínimo
gestión del EA,
Fortalecimeinto de la cultura y
se evidencia una estructura
funcional y operativa que lo
apoye
La Política de Seguridad de
pacientes, evidencia
fortalecimiento de la cultura y
administrativamente se
articula con el Comité para
asegurar avances y
afianzamiento de resultados.
• La estandarización de un sistema de búsqueda de
factores de riesgos, fallas y eventos adversos.• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de
decisiones que evite los eventos adversos
prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus
consecuencias.
• La organización identifica si la actual atención es
consecuencia de un evento adverso,
independientemente de donde se haya prestado la
atencion precedente.
Estándar 7. Código: (AsSP3)
La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad
del paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales
seguros, prácticas que mejoren la actuación de
los profesionales, e involucrar los pacientes y
sus allegados en su seguridad.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
La Política de Seguridad de
pacientes, evidencia
fortalecimiento de la cultura y
administrativamente se
articula con el Comité para
asegurar avances y
afianzamiento de resultados.
Articular y asegurar la
implementación de los
paquetes instruccionales
pertinentes a la E.S.E.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LINEA BASE 2014 FORTALEZAS
El hospital Simon Bolivar cuenta con la
politica de seguridad de paciente
alineada a la mision y vision institucional,
para la operativización de esta se creo el
programa de seguridad de paciente (
GCF-PG-001) con 4 lineas de
intervencion con acciones en
cronograma, a las cuales se le realizó
seguimiento semaforizado, para el año
2013, el cumplimiento estuvo en un
87,8%, Se cuenta con matriz de
monitorizacion de eventos adversos los
cuales son presentan en Comite de
Comite cada mes al igual que la gestion
e indicadores de Farnacovigilancia,
Tecnovigilancia, Hemovigilancia,
laboratorio seguro e infecciones.
Cuenta con una lider del programa que
lo articula con los referentes, la
busqueda activa de incidentes y eventos.
Contar con un programa de
seguridad de paciente que
operativiza la politica, avalado y
desplegado en la Institucion.
La politica de seguridad de paciente se
operativiza en un programa que se
desplego a traves de: Intranet,
capacitaciones a areas y servicios
asistenciales, se realiza busqueda activa
de incidentes y eventos adversos en
forma diaria, encontrando para el año
2013 eventos: 1451 Incidentes: 232
Eventos adversos graves o centinelas: 4
Se realizaron analisis bajo protocolo de
londres, se ralizaron 7 comites
cumpliendo el plan de acción en un 50 %
el balance de los indicadres de
proporción de vigilancia de eventos
adversos año 2013: 99.75 el cual fue
socializado en el comites de comites.
Contar con un programa de
seguridad de paciente que
operativiza la politica, avalado y
desplegado en la Institucion.
1
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
La politica de seguridad de paciente se
operativiza en un programa que se
desplego a traves de: Intranet,
capacitaciones a areas y servicios
asistenciales, se realiza busqueda activa
de incidentes y eventos adversos en
forma diaria, encontrando para el año
2013 eventos: 1451 Incidentes: 232
Eventos adversos graves o centinelas: 4
Se realizaron analisis bajo protocolo de
londres, se ralizaron 7 comites
cumpliendo el plan de acción en un 50 %
el balance de los indicadres de
proporción de vigilancia de eventos
adversos año 2013: 99.75 el cual fue
socializado en el comites de comites.
Contar con un programa de
seguridad de paciente que
operativiza la politica, avalado y
desplegado en la Institucion.
De la Guía técnica de buenas prácticas
en seguridad del paciente para el año
2013 se aplico: 1. Lista de chequeo de
Cx segura, Formato de valoración
integral del riesgo ( FO ENF -019) se
construllo la lista de chequeo de
Trasfusiones, Folleto de autocuidado (
GMC-DO-201-002) realizacion de los
procedimeinto de prevencion y reaccion
inmediata a caidas y ulceras por presion
los caules se encuantran en validación.
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicida
d y Amplitud
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
4
Programa de seguridad de paciente (
GCF-PG-001)
Indicadores, actas de comités e
informes de gestión de los comités.
Política de seguridad
1. Establecer y monitorear planes de
mejora generados de incidentes y
eventos adversos identificados con
mayor recurrencia, de manera que
disminuya su frecuencia.
2. Evaluar el impacto del desarrollo
de las líneas de intervención del
programa.
Programa de Seguridad de paciente.
Soportes de Capacitacion .
Registros de busqueda activa.
Actas de Comites.
Fichas de Indicadores
1. Evaluar el impacto del desarrollo
de las líneas de intervención del
programa.
2. Articular acciones del Programa
de Seguridad del Paciente, a gestión
del riesgo, gestión del talento
humano y gerencia del ambiente
físico.
3. Medir la adherencia de los
colaboradores frente al programa de
seguiridad del paciente mediante
aplicacion de listas de chequeo.
4. Retroalimentar en el comite los
resultados de la aplicacion de listas
de chequeo.
4
TOTAL OPORTUNIDADES 7
Programa de Seguridad de paciente.
Soportes de Capacitacion .
Registros de busqueda activa.
Actas de Comites.
Fichas de Indicadores
1. Evaluar el impacto del desarrollo
de las líneas de intervención del
programa.
2. Articular acciones del Programa
de Seguridad del Paciente, a gestión
del riesgo, gestión del talento
humano y gerencia del ambiente
físico.
3. Medir la adherencia de los
colaboradores frente al programa de
seguiridad del paciente mediante
aplicacion de listas de chequeo.
4. Retroalimentar en el comite los
resultados de la aplicacion de listas
de chequeo.
4
Listas de Chequo
Folleto de autocuidado ( GMC-DO-201-
002)
valoración integral del riesgo ( FO ENF -
019)
1. Identificar cuantas de las
recomendaciones de la guia tecnica
de buenas practicas en seguridad de
paciente se pueden aplicar al
hsopital simon Bolivar, incluyendolas
paulatinamente en el programa de
seguridad de paciente.
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
2
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Proactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Desplieg
ue en la
institució
n
Despliegue
al cliente
interno y/o
externo
Pertinencia Consistencia
Febrero de 2014
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
3 3
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
4 3 3 3
3 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Magda Viviana Meneses / Seguridad de Paciente
22 22 2 2
Avance de la
mediciónTendencia Comparación
Código: GMC-FO-160-033
Versión: 2
3 3
RESULTADOS
TOTAL
2 3.1
2 2 2 2.3
2.4
1.8
2 2 2 2.3
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Magda Viviana Meneses / Seguridad de Paciente
2 1 1
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO
DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
ACCESO
Estándar 8. Código: (AsAC1)
La organización garantiza el acceso de los
usuarios, según las diferentes
particularidades y características de los
usuarios. Se evalúan las barreras del
acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
Criterios:
• Desde el acceso, se definen mecanismos de
identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de
riesgos de la atención de acuerdo con el tipo
de usuario.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a
la organización (autorizaciones,
administrativas, geográficas, entre otras) y
también dentro de la organización hacia los
diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de demanda
insatisfecha y se toman acciones que
demuestran su reducción
Estándar 9. Código: (AsAC2)
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE ACCESO
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
Extensión de la identificación y
gestión de barreras de acceso a la
Clínica Fray Bartolome de las
Casas.
Identificación, gestión y mejora
para las barreras de acceso.
En caso de organizaciones integradas en red,
se identifica un rango de proveedores o
puntos de atención en salud y de rutas de
acceso. Se evalúan las barreras del acceso y
se desarrollan acciones de mejoramiento.
Estándar 10. Código: (AsAC3)
Está estandarizado el ciclo de atención del
usuario desde que llega a la organización
hasta su egreso, en sus diferentes momentos
de contacto administrativo y asistencial; es
conocido por todo el personal asistencial y
administrativo de la organización; se verifica el
conocimiento y se implementan acciones
frente a las desviaciones.
Estándar 11. Código: (AsAC4)
Cuando un usuario solicita citas, la
organización garantiza el derecho del usuario
a solicitar la atención con el profesional de la
salud de su preferencia que se encuentre
entre las opciones ofertadas por la institución
prestadora. Cuenta con un sistema que
permite verificar la disponibilidad de dicho
profesional y la oportunidad de su atención.
Criterios:
• En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras
opciones de profesionales disponibles,
acordes con las necesidades del usuario.
Estándar 12. Código: (AsAC5)
Extensión de la identificación y
gestión de barreras de acceso a la
Clínica Fray Bartolome de las
Casas.
Identificaciòn de todos los
momentos de contacto del usuario
con la instituciòn
Existencia de procesos
estandarizados y una metodología
clara para la definición de los
diferentes tiempos de atención, en
torno a las necesidades del
usuario
Consiste en darle las diferentes
alternativas al usuario y en el caso
de una opcion única explicar
claramente al ususario que es el
profesional pertinente para sus
necesidades
La organización programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realización de
cada uno de los procesos de atención; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el análisis de demanda por servicios
y los procesos de atención; esta programación
se evalúa periódicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estándar 13. Código: (AsAC6)
La organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con
los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema
de Información para la Calidad.
Criterios: En caso de no atención a los
usuarios, por cualquier motivo, la organización
cuenta con un sistema de investigación,
análisis e información sobre las causas de
desatención.
• Oportunidad para los determinados servicios
ambulatorios con los que cuenta.
• Tiempos de espera en los diferentes
momentos del acceso a los servicios
administrativos y asistenciales, incluida la
toma de muestras de laboratorio y la
realización de exámenes de apoyo (laboratorio
e imagenología).
• Tiempos para la realización de
interconsultas.
• Listas de espera para las patologías que lo
ameritan.
Existencia de procesos
estandarizados y una metodología
clara para la definición de los
diferentes tiempos de atención, en
torno a las necesidades del
usuario
Se enlaza con los estandares 1 y 2
de acceso, dando continuidad
entre la garantia de acceso y
oportunidad, solicitando la gestión
para el mejoramiento de los
tiempos de solicitud y de
prestación en los servicios
• Demanda insatisfecha.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estándar 14. Código: (AsAC7)
La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la información debe ser explícita en
relación con la forma para acceder a la
prestación de tales servicios no cubiertos.
Estándar 15. Código: (AsAC8)
Se tiene estandarizada la asignación de citas y
autorización de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Criterios:
• El sistema de asignación de citas podrá estar
basado en diversas modalidades conocidas en
el sistema de salud (call centers, servicios
telefónicos o presenciales propios en la
respectiva sede, internet, etc.). La
organización realiza mediciones para la
mejora de la efectividad de estos medios.
• El sistema cuenta con las bases de datos
actualizadas de los usuarios con derecho a
recibir servicios en la (las) entidad(es)
prestadora(s), cuando apliquen.
Se enlaza con los estandares 1 y 2
de acceso, dando continuidad
entre la garantia de acceso y
oportunidad, solicitando la gestión
para el mejoramiento de los
tiempos de solicitud y de
prestación en los servicios
El proceso de asignación de citas
incluye el control y estandarización
de las diferentes modalidades de
asignación de las mismas, con
énfasis en la calidad de la
información que se provee al
usuario, los mecanismos para su
registro y recordación, así como la
determinación y gestión de
factores de inasistencia.
Garantizar la información a los
usuarios sobre los servicios
prestados, tippo de contratción,
servicios habilitados, entre otros.
• Quien asigna la cita conoce la información
de: disponibilidad de servicios, horarios de
atención, profesionales, especialidades y
localización geográfica de los prestadores en
los cuales los solicitantes tienen derecho de
atención.
• Al momento de asignar la cita al usuario, se
le informa fecha, hora, dirección y profesional
asignado, así como la forma para cancelarla.
Se deja constancia de esta información en el
sitio donde se asigna la cita.
• La organización tiene implementada una
estrategia para disminuir el riesgo de
inasistencia.
• La organización garantiza que se entrega
con anterioridad a la atención al usuario la
información requerida para su atención.
• La organización tiene estandarizado el flujo
de información que indique el procedimiento a
seguir a los usuarios con solicitud de
exámenes de laboratorio clínico e imágenes
diagnósticas o de aquellos servicios que no
requieran cita previa para su realización.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
El proceso de asignación de citas
incluye el control y estandarización
de las diferentes modalidades de
asignación de las mismas, con
énfasis en la calidad de la
información que se provee al
usuario, los mecanismos para su
registro y recordación, así como la
determinación y gestión de
factores de inasistencia.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE ACCESO
LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE LA
FORTALEZA
Se cuenta con un colaborador de atencion
al usuario que identifica las barreras de
acceso en esta sede. Trabajadora social,
y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar
de enfermería. De la ruta saludable s e
genera un informe para la Secretarìa
Distrital de Salud Con las barreras
identificadas.
El hospital Simon Bolivar cuenta con el
instructivo Diligenciamiento del Formato
de Barreras de Acceso (SIDBA)GUF-FO-
020
La instituciòn utiliza los comprobadores de
derechos y bases de Datos
Se cuenta con un colaborador de atencion
al usuario que identifica las barreras de
acceso en esta sede. Trabajadora social,
y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar
de enfermería. De la ruta saludable s e
genera un informe para la Secretarìa
Distrital de Salud Con las barreras
identificadas.
El hospital Simon Bolivar cuenta con el
Procedimiento atención hospitalaria HSP-
PR-010 Vo de enero de 2012,
igualemente se realizo taller en donde se
unifico los ciclos del servicio
Se cuenta con un modelo de atencion en
salud GCF-DO-003
El hospital Simon Bolivar cuenta con
SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E
INASISTENCIA CEX -IN.- 001
CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS
se encuentra establecido los tiempos
estandarizados. Se cuenta con un
indicador de reprogramacion el cual mide
cuanto de dejo de cumplir la agenda para
el 2013 se encontro en el 2,3%
El Hospital Simon Bolivar cuenta con el
Procedimiento CEX-PR-004 de 2011
Modulo gráfico en
asisgnación de citas el
cual permite porder
informar al usuario los
especialistas disponibles
Documentos de
Asignaciòn de citas
El hospital Simon Bolivar cuenta con
SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E
INASISTENCIA CEX -IN.- 001
CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS
se encuentra establecido los tiempos
estandarizados. Se cuenta con un
indicador de reprogramacion el cual mide
cuanto de dejo de cumplir la agenda para
el 2013 se encontro en el 2,3%
El Hospital Simon Bolivar cuenta con los
siguientes documentos PR-311-106
RESPUESTAS DE INTERCONSULTA,
ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE
MANEJO Y CONSERVACION DE
MUESTRAS PARA EXAMENES DE
LABORATORIO en donde se encuentran
los tiempos estipulados.Se cuentan con
hoja de vida de oportunidad de consulta
externa, laboratorio con analisis.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con los
siguientes documentos PR-311-106
RESPUESTAS DE INTERCONSULTA,
ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE
MANEJO Y CONSERVACION DE
MUESTRAS PARA EXAMENES DE
LABORATORIO en donde se encuentran
los tiempos estipulados.Se cuentan con
hoja de vida de oportunidad de consulta
externa, laboratorio con analisis.
Se cuenta con un procedimiento de
asiganción de citas CEX PR-004
ASIGNACION DE CITAS
PRESENCIALES. cex-pr-005
ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS,
modulo gráfico que contiene toda la
informacion correspondiente a
profesionales , horarios, y servicios. se
dispone de base de datos, para la
verificación de los pacientes y en el
aplicativo, se cuenta con los campos para
registrar la información del paciente. SE
lleva como gestión los datos de
productividad de asiganacion presencial y
telefonica la cual se socializa en reuniones
del area con los colaboradores.
La institución cuenta con portafolio de
servcios en cual se encuentra en la pagina
WEB. Cuenta con CEX-PR-003
ORIENTACION, INFORMACION Y
ENTREGA DE TURNO. cuenta con
personal de atención al usuario encargado
para brindar información de los servicios
que presta, y derechos de los mismos,
en el área de farmacia se orienta acerca
de los medicamentos a los que tiene
derecho POS o NO POS.
Desde el área de comercial de la
institución periodicamente se envia vía
correo interno información actualizada de
los contratos actuales con los cuales se
cuentan.
1 TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Se cuenta con un procedimiento de
asiganción de citas CEX PR-004
ASIGNACION DE CITAS
PRESENCIALES. cex-pr-005
ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS,
modulo gráfico que contiene toda la
informacion correspondiente a
profesionales , horarios, y servicios. se
dispone de base de datos, para la
verificación de los pacientes y en el
aplicativo, se cuenta con los campos para
registrar la información del paciente. SE
lleva como gestión los datos de
productividad de asiganacion presencial y
telefonica la cual se socializa en reuniones
del area con los colaboradores.
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicida
d y AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE ACCESO
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
Febrero de 2014
1. Documentar la metodologia para
identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado
a todos los servicios.
2. Evaluar la metodologia implementada
para para identificar, gestionar y evaluar la
mejora derivada de las barreras de acceso
aplicado a todos los servicios.
1 1 1
1. Documentar la metodologia para
identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado
a todos los servicios.
2. Evaluar la metodologia implementada
para para identificar, gestionar y evaluar la
mejora derivada de las barreras de acceso
aplicado a todos los servicios.
2.25 2.5 2.2
1. Documentar la metodologia para
identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado
a todos los servicios.
2. Evaluar la metodologia implementada
para para identificar, gestionar y evaluar la
mejora derivada de las barreras de acceso
aplicado a todos los servicios.
1 1 1
1. Estandarizar ciclos de atención integral al
usuario y su familia desde que llega a la
organización hasta su egreso, en los
diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial, para los
procesos de atención definidos en el
modelo de Prestación de Servicios.
2. Implementar los ciclos de atención
integral al usuario y su familia, desde que
llega a la organización hasta su egreso, en
sus diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial.
3. Evaluar la aplicación de los ciclos de
atención integral al usuario y su familia
desde que llega a la organización hasta su
egreso, en sus diferentes momentos de
contacto administrativo y asistencial.
1.9 2 1
1. Documentar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
atención en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
.
2. Desplegar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
atención en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
.
2 2 2
1. Actualizar los mecanismos de verificación
de de la aplicación del procedimiento para
la asignación de citas, desde la perspectiva
del usuario.
2. Implementar los mecanismos de
verificación de la aplicación del
procedimiento para la asignación de citas,
desde la perspectiva del usuario.
3. Establecer el impacto de los
mecanismos de verificación de la aplicación
del procedimiento para la asignación de
citas, desde la perspectiva del usuario.
2.7 2 2
1. Documentar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
atención en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
.
2. Desplegar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
atención en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
.
2 2 2
1. Definir el sistema de para investigar,
analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
2. Implementar el sistema de investigar,
analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
3. Evaluar el impacto del sistema para
investigar, analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
3 3 2
1. Definir el sistema de para investigar,
analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
2. Implementar el sistema de investigar,
analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
3. Evaluar el impacto del sistema para
investigar, analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en
todos los servicios.
3 3 2
1. Medir las adherencia al procedimiento de
asignacion de citas telefonicas y
presenciales realizando los ajustes
pertinentes.
2 2 2
1. Capacitar y entrenar al cliente interno, con
énfasis en línea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en
relación con los contratos vigentes por cada
uno de los Pagadores, portafolio de
servicios.
2. Monitorizar las manifestaciones del
paciente y su familia, relacionadas con la
calidad de la información de los servicios
que presta la E.S.E.
2 2 2
18
1. Medir las adherencia al procedimiento de
asignacion de citas telefonicas y
presenciales realizando los ajustes
pertinentes.
2 2 2
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
Febrero de 2014
1.3 1.8 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
2 2 2 2 2 2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
Comparación
1.5
RESULTADOS
TOTAL
1
1 1
formula
1.57
1 1
1 1.19
1
1 1.9
1 1.9
1 2.1
1.5
1 2.1
1
1 1.9
1.5
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
1 1.9
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
REGISTRO E INGRESO
Estándar 16. Código: (AsREG1)
Está estandarizado el proceso de asignación de citas,
registro, admisión y preparación del usuario, mediante el
que se le orienta sobre qué debe hacer durante la
atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan
acciones de mejora cuando es necesario.
Criterios:
• Incluye información al usuario acerca de los aspectos
concernientes a su registro, estancia, atención y cuidado,
así como aspectos administrativos tales como tarifas,
copagos o cuotas moderadoras y documentación
requerida para su ingreso y egreso.
• Incluye el uso de controles de identificación redundante.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
Relación asistencial /
administrativo aplicado a los
ciclos del servicio
Tener en cuenta todos los
prerequisitos para su
atención
• Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso
del paciente las siguientes actividades:
* Identificación del personal de la organización que va a
estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificación del usuario.
*Definición de riesgos de acuerdo con condición al
ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de cualquier
procedimiento por el equipo de salud.
*Priorización de los pacientes que deben atenderse en
todos los servicios.
*Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo
que la condición representa sobre la vida del paciente.
*Identificación de los pacientes en la urgencia.
• Se tiene estandarizada la preparación previa que el
usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados
los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica que se
cumpla con dicha preparación. El personal de recepción
deberá informar al usuario
que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a
seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo
caso, se apoyará por
los profesionales y técnicos de la organización, en caso de
presentarse alguna duda.
• La orientación incluye la recepción de documentos e
indicaciones para la espera de llamados o avisos
especiales para su atención.
• La organización cuenta con un proceso de asesoría para
la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales
los usuarios carezcan de algún soporte, o no cumplan con
todos los trámites administrativos pertinentes.
• La organización monitoriza y hace gestión específica en
relación con los tiempos para el ingreso asistencial a los
diferentes servicios.
• Se establecen listas de chequeo para la verificación del
cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y
los riesgos detectados por la Institucion.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
Estándar 17. Código: (AsREG2)
Se tiene estandarizada la información a entregar en el
momento de ingreso al servicio del usuario y su familia.
Relación asistencial /
administrativo aplicado a los
ciclos del servicio
Tener en cuenta todos los
prerequisitos para su
atención
La institución garantiza la
información, educación,
resolución de inquietudes y
demás al ingreso del paciente
Criterios:
• La organización garantiza un proceso para proveer
información al usuario y su familia en los siguientes
aspectos: *Personal
clave que puede contactar en caso de necesidades de su
atención o preocupación por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y
horarios de alimentación.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres
de llamado y conducta ante una posible evacuación.
*La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y
del profesional o profesionales que realizarán el
tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo
con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios
y medicamentos.
*Ubicación en la habitación y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir
esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su familia en los
procesos de seguridad de la atención: información, reporte
de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de
riesgo, etc.
• Se establecen listas de chequeo para la verificación del
cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y
los riesgos detectados por la Institucion.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
Estándar 18. Código: (AsREG3)
En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los
protocolos, con criterios explícitos, en los que se
establecen las necesidades de preparación previa del
paciente para la realización de cualquier intervención.
Estas guías o protocolos:
Criterios:
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios
administrativos y asistenciales que los requieran para la
información oportuna de los usuarios.
La institución garantiza la
información, educación,
resolución de inquietudes y
demás al ingreso del paciente
Garantizar la inclusión de las
condiciones de preparación
del paciente como parte
integral de las guías y
protocolos de atención. Es
asegurarse que el paciente
llegue bien preparado y que
dicha preparacuión es parte
integral de la educación en
salud requerida.
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización
es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza
seguimiento de su adherencia.
• Se garantiza que se deja constancia (física o en el
sistema de información) sobre las recomendaciones dadas
al paciente para su preparación.
• Se socializan y se generan acciones de mejora en caso
de no cumplimiento.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Garantizar la inclusión de las
condiciones de preparación
del paciente como parte
integral de las guías y
protocolos de atención. Es
asegurarse que el paciente
llegue bien preparado y que
dicha preparacuión es parte
integral de la educación en
salud requerida.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO
LINEA BASE 2014 FORTALEZAS EVIDENCIA DE LA FORTALEZA
El Hospital ha estandarizado a
traves de el procedimiento
asigancion de citas presenciales
y telefonicas CEX - PR 004 y
005, cuenta con procedimiento
de admisión y egreso al servicio
de urgencias GSF PR 440-001-
V2 de oct 2012 e ingreso y
egreso de paciente ambulatorio
a CX programada GSF-PR-440-
017 V2 de octubre 2012 y
para preparacion de examenes
el documento GCF-DO-004.
El Hospital ha estandarizado a
traves de el procedimiento
asigancion de citas presenciales
y telefonicas CEX - PR 004 y
005, cuenta con procedimiento
de admisión y egreso al servicio
de urgencias GSF PR 440-001-
V2 de oct 2012 e ingreso y
egreso de paciente ambulatorio
a CX programada GSF-PR-440-
017 V2 de octubre 2012 y
para preparacion de examenes
el documento GCF-DO-004.
En algunas servicios se cuenta
con informaciòn y abordaje en
fila, laboratorio, urgencias-
neonatos. Folleto de autocuidao
seguridad de paciente.
En algunas servicios se cuenta
con informaciòn y abordaje en
fila, laboratorio, urgencias-
neonatos. Folleto de autocuidao
seguridad de paciente.
La instituciòn cuenta con
documento preparacion de
examenes el documento GCF-
DO-004.
En servicios de cirugìa y
laboratorio se realiza
seguimiento a pacientes
devueltos por mala preparacón,
en el laboratorio clinico el 13,8%
de los pacientes ingresadfos al
laboratorio clinico fueron
devueltos por mala preparacion.
0 TOTAL OPORTUNIDADES
La instituciòn cuenta con
documento preparacion de
examenes el documento GCF-
DO-004.
En servicios de cirugìa y
laboratorio se realiza
seguimiento a pacientes
devueltos por mala preparacón,
en el laboratorio clinico el 13,8%
de los pacientes ingresadfos al
laboratorio clinico fueron
devueltos por mala preparacion.
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Febrero de 2014
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
2.5 1.9 1
1,. Capacitar y entrenar al cliente
Interno para brindar educación al
paciente en relación con la
preparación antes de
procedimientos clínicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.
2. Desplegar con los pacientes y
sus familias la información y
educación requeridas para la
adecuada preparación antes de
procedimientos clínicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.
3. Evaluar la educación al paciente
en relación con la preparación
antes de procedimientos clínicos,
articulado con todos los ciclos del
servicio
2.5 1.9 1
1,. Capacitar y entrenar al cliente
Interno para brindar educación al
paciente en relación con la
preparación antes de
procedimientos clínicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.
2. Desplegar con los pacientes y
sus familias la información y
educación requeridas para la
adecuada preparación antes de
procedimientos clínicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.
3. Evaluar la educación al paciente
en relación con la preparación
antes de procedimientos clínicos,
articulado con todos los ciclos del
servicio
1. Estructurar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
2. Desplegar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
3. Evaluar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
4. Proporcionar a los usuarios y su
familia herramioentas
audiovisuales en las salas de
espera
5. Personal de orientaciòn a los
usuarios. 1 1 1
1. Estructurar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
2. Desplegar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
3. Evaluar el proceso de
información y educación al usuario
y su familia desde el ingreso a la
istitución aplicado a todos los
ciclos del servicio
4. Proporcionar a los usuarios y su
familia herramioentas
audiovisuales en las salas de
espera
5. Personal de orientaciòn a los
usuarios. 1 1 1
1. Realizar la revisión de la
inclusión de los criterios de
preparación en las guías y
protocolos vigentes en la institución
( de la calidad y claridad de estos
criterios).
2. Incluir estos criterios en las
guías y protocolos vigentes.
3. Socializar estos criterios con
todos los equipos de salud e
incluirlos en las evaluaciones de
conocimiento de las guías y
protocolos.
4. Evaluar la aplicación los criterios
de preparación ajustados, en los
diferentes servicios.
2.8 3.1 2
12
1. Realizar la revisión de la
inclusión de los criterios de
preparación en las guías y
protocolos vigentes en la institución
( de la calidad y claridad de estos
criterios).
2. Incluir estos criterios en las
guías y protocolos vigentes.
3. Socializar estos criterios con
todos los equipos de salud e
incluirlos en las evaluaciones de
conocimiento de las guías y
protocolos.
4. Evaluar la aplicación los criterios
de preparación ajustados, en los
diferentes servicios.
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
2.8 3.1 2
Despliegue en
la institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia
Febrero de 2014
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
1 1 1 1
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1 1
1 1 1 11 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 12 22
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
2 2 12 22
Comparación
RESULTADOS
TOTAL
1 1.24
1 1.24
1 1
1.99
1 1
1
1.4
1.99
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
1
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO
Estándar 19. Código: (AsEV1)
La organización identifica, evalúa y da respuesta a las
necesidades educativas de los usuarios.
Criterios:
• El equipo de salud está preparado y conoce cómo
realizar una atención culturalmente congruente con la
población objeto.
• Se tienen en cuenta las necesidades de información.
• La evaluación del conocimiento, las expectativas y las
necesidades de información y educación del paciente y la
familia frente a su enfermedad están plenamente
identificadas en colaboración con él, e incluye:
*Conocimiento del paciente acerca de su patología.
*Forma de tratamiento de su enfermedad.
*Expectativas del usuario acerca del resultado de su
tratamiento.
• Existe evidencia de que la evaluación de necesidades es
realizada por un equipo de salud y coordinada por el
médico tratante responsable.
Estándar 20. Código: (AsEV2)
ESTÁNDAR
La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que
presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con
programas de promoción y prevención en los cuales se
identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades
relacionadas con la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en
cuenta la participación de los usuarios.
Criterios:
• Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar
la necesidad de la prevención de enfermedades y
promoción de la salud para todos los usuarios
independientemente del diagnóstico, incluida la prevención
de infecciones.
*Se evalúa para cada usuario la necesidad de la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud,
en especial si es la primera vez que el usuario entra en
contacto con la organización o con el sistema de salud.
• La necesidad es revisada de conformidad con los
cambios en el estado del paciente o por solicitud del
mismo.
*La identificación de la necesidad de la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud se realiza
atendiendo las condiciones
sociales del usuario y sus antecedentes culturales.
• El equipo de salud responsable de la atención del
usuario conoce las necesidades del usuario para la
prevención de enfermedades y la
promoción de la salud.
*Se desarrollan estrategias de atención integral que
incluyen los programas de promoción y prevención y las
acciones resolutivas. Se
evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y
prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se
miden la adherencia
de los usuarios y los resultados en salud.
*Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías.
*Se toman acciones frente a las desviaciones de los
resultados obtenidos.
Estándar 21. Código: (AsEV3)
La organización garantiza que está en capacidad de
identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el
paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de
acuerdo con su patología.
Criterios:
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente
y no puede ser obstáculo para un proceso de atención de
acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
• La organización, una vez identificada la necesidad del
aislamiento, diseña el plan de tratamiento, ejecuta el
tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la
decisión adoptada.
• La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos
de diseminación de infecciones.
• La organización realiza monitoreo permanente de la
adherencia a las técnicas especiales de aislamiento por
parte de los colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
• Existen técnicas e instrucciones para que familiares y
visitantes cumplan con las técnicas de aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto directo con
pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir
capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos
a los usuarios: Estos incluyen equipo de salud, personal
en practica formativa, docentes e investigadores, entre
otros.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO
INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN
Capacidad de la institución para a través de un equipo de
salud liderado por un médico tratante (especialidad tratante)
para identificar evaluar , gestionar y dar respuesta efectiva a
las necesidades educativas de los usuarios de tal forma que
conlleven al entendimiento de su estado de salud y proceso
de su tratamiento y se haga coparticipe del mismo.
Atencion integral en promoción y prevención a los usuarios
acorde a la identificación de necesidades y evaluar
sistematicamente.
Atencion integral en promoción y prevención a los usuarios
acorde a la identificación de necesidades y evaluar
sistematicamente.
Capacidad de la institución en garantizar la identificación y
mantenimiento de las condiciones de aislamiento del usuario
desde de su ingreso, y durante su proceso de atención
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Capacidad de la institución en garantizar la identificación y
mantenimiento de las condiciones de aislamiento del usuario
desde de su ingreso, y durante su proceso de atención
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO
LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE
LA FORTALEZA
El Hospital Simon Bolivar cuenta con
Consentimiento informado GCF-FO-010 que
indica que el medico explica los beneficios y
riesgos, Se cuenta con el formato ENF-FO-
001 registro de enfermeria atencion de
pacientes de menos de 24 Horas que cuenta
con un ites para la identificacion de
necesidades de educacion frente a su
patologia.
Se desarrollan en la E.S.E., programas
bandera: VIH, y otros programas como:
Atención a Gestantes, Vacunación y TBC, en
armonía con la articulación en Red de las
E.S.E. s del Distrito capital.
Consolidado de actividades reportadas a
SDS por grupos etáreos de gestantes.
Se desarrollan en la E.S.E., programas
bandera: VIH, y otros programas como:
Atención a Gestantes, Vacunación y TBC, en
armonía con la articulación en Red de las
E.S.E. s del Distrito capital.
Consolidado de actividades reportadas a
SDS por grupos etáreos de gestantes.
Se cuenta con el formato ENF-FO-001
registro de enfermeria atencion de pacientes
de menos de 24 Horas que cuenta con un
ites para la identificacion de necesidades de
aislamiento, igualmente con el Instructivo
GCF -IN-315- 003 aislamiento y traslado
intrahospitalario de pacientes, GCF-DO-001
plan de contingencia ante la temporada
invernal. Se evalua cada tres meses por
medio de listas de chequeo los aislamientos
en tres meses
0 TOTAL OPORTUNIDADES
Se cuenta con el formato ENF-FO-001
registro de enfermeria atencion de pacientes
de menos de 24 Horas que cuenta con un
ites para la identificacion de necesidades de
aislamiento, igualmente con el Instructivo
GCF -IN-315- 003 aislamiento y traslado
intrahospitalario de pacientes, GCF-DO-001
plan de contingencia ante la temporada
invernal. Se evalua cada tres meses por
medio de listas de chequeo los aislamientos
en tres meses
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicida
d y AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
2 2 1
1. Estructurar una metodologia, para
identificar, gestionar y evaluar la respuesta a
las necesidades educativas del paciente,
aplicable a todos los ciclos del servicio.
2. Realizar despliegue de la una metodologia,
para identificar, gestionar y evaluar la
respuesta a las necesidades educativas del
paciente, aplicable a todos los ciclos del
servicio.
3. Evaluar la aplicación de la metodologia,
para identificar, gestionar y evaluar la
respuesta a las necesidades educativas del
paciente, aplicable a todos los ciclos del
servicio y de las habilidades comunicativas del
equipo de salud.
1. Aplicar la metodologia, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente en PyD.
2. Capacitar al equipo de salud en los
conceptos de Promoción y Prevención y
articulación de las fases del proceso de
atención con los ciclos integrales de atención
definidos, en aplicación del Modelo de
Prestación de Servicios de Salud.
3. Desplegar los programas de Promoción y
Prevención
4. Evaluar la ejecución de los programas de
Promoción y Prevención
2 2 1
1. Aplicar la metodologia, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente en PyD.
2. Capacitar al equipo de salud en los
conceptos de Promoción y Prevención y
articulación de las fases del proceso de
atención con los ciclos integrales de atención
definidos, en aplicación del Modelo de
Prestación de Servicios de Salud.
3. Desplegar los programas de Promoción y
Prevención
4. Evaluar la ejecución de los programas de
Promoción y Prevención
2 2 1
1. Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
necesidad de aislamiento
para un paciente.
2. Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud
3. Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y tecnicas especiales de
aislamiento en el equipo de salud en forma
sistematica con muestreo representativo.
4. Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y tecnicas especiales de
aislamiento, por parte de los pacientes y sus
familias.
5. Asegurar los recursos logísticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
3 3 3
12
1. Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
necesidad de aislamiento
para un paciente.
2. Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud
3. Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y tecnicas especiales de
aislamiento en el equipo de salud en forma
sistematica con muestreo representativo.
4. Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y tecnicas especiales de
aislamiento, por parte de los pacientes y sus
familias.
5. Asegurar los recursos logísticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
3 3 3
Desplieg
ue en la
institució
n
Despliegue
al cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia
Comparació
n
febrero de 2014
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
1 1 1 1
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 12 22
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2 1 1 12 22
TOTAL
1.2
1.2
2
1.2
1.5
2
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL
PLANEACION DE LA ATENCION
Estándar 22. Código: (AsPL1)
Si la organización tiene responsabilidades en grupos
poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y
gerencia de riesgos en salud de la población bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para educar en
autocuidado y corresponsabilidad.
Criterios:
• Se define el enfoque de riesgo.
• Se priorizan los riesgos críticos.
• Se mide el impacto.
• Se gestionan y evalúan los resultados
Estándar 23. Código: (AsPL2)
ESTÁNDAR
Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el
tratamiento para cada paciente, el cual incluye
implementación, desarrollo y seguimiento del plan de
tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.
En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:
Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados
teniendo en cuenta las guías de práctica clínica basadas en la
evidencia
que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los
protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clínico,
los
servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan
con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.
• En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las
guías deben ser explícitas en contener:
• Cuáles son los objetivos de la guía.
• Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.
• Definición de mecanismos de consenso.
• Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de
desarrollo.
• Formulación explíicita de recomendaciones.
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía,
incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y
reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo
de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los
procesos de atencion.
Estándar 24. Código: (AsPL3)
En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se
cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del
tratamiento odontológico.
Estándar 25. Código: (AsPL4)
En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se
aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial
médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está
recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con
el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
Estándar 26. Código: (AsPL5)
El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada
paciente en imagenología incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la
consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Criterios:
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los
resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los
resultados de exámenes y procedimientos y las decisiones de
carácter clínico.
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
Estándar 27. Código: (AsPL6)
El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada
paciente en laboratorio clínico incluye implementación,
práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos
para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los
clínicos.
Criterios:
• En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma
de muestras están basados en evidencia y son revisados y
ajustados periódicamente.
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los
resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los
resultados de exámenes y los procedimientos y las decisiones
clínicas.
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
Estándar 28. Código: (AsPL7)
La organización tiene estandarizados los puntos clave del
cuidado y el tratamiento para procesos de atención
específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad
de las intervenciones.
Criterios:
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los
objetivos con el paciente.
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido
(criterio específico para servicios materno- infantiles).
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos
inducidos y partos instrumentados (criterio específico para servicios
materno-infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre
término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación
en recién nacidos (criterio especifico para servicios materno-
infantiles).
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e
intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el
impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como
muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones
de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando
las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o
instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o
unidades de cuidado crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de
recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la
dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta
y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y
actividades especiales para usuarios de tercera edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo
con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la
preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales
de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos,
cuando aplique.
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una
intervención quirúrgica, se realiza una valoración anestésica
prequirúrgica, brindándole toda la información pertinente y
suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se
deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y
aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de
referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente
definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios.
• Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna
con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como
nocturno, fines de semana y festivos.
• Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado
en el tratamiento el papel que debe desempeñar.
• Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los
programas de promoción y prevención que les apliquen.
• La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las
atenciones descritas en el presente estándar.
• Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información
brindada en este estándar.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 29. Código: (AsPL8)
La organización planea, despliega y evalúa programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes
con los problemas más significativos de salud pública de la
población que atiende. Los resultados del seguimiento
evidencian impacto en la población usuaria. Los programas
incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
• Salud sexual y reproductiva.
• Crecimiento y desarrollo.
• Programas nutricionales y alimentarios.
• Salud visual.
• Salud oral.
• Enfermedades crónicas y degenerativas.
• Salud mental.
• Enfermedades de transmisión por vectores.
• Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica
aguda e infecciones respiratorias, entre otras).
Estándar 30. Código: (AsPL9)
La organización garantiza que el paciente y su familia son
informados acerca de las condiciones relacionadas con su
enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar
competencias en el autocuidado de su salud durante el
proceso de atención.
Criterios:
• Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud, se informa
al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su
enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las
actividades correspondientes.
• La organización asegura que las intervenciones de información y
desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y
evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en
relación con los resultados esperados.• La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el
plan sobre promoción de la salud y prevención de las
enfermedades se transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las
entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la
conformación de las bases de datos clínicos de calidad o
epidemiológicos.
• La organización asegura que en los registros clínicos del paciente
se consigna la información del usuario sobre la prevención de
enfermedades y promoción de la salud.
• La organización asegura que los usuarios, los familiares, el
personal y los visitantes tienen acceso a la información sobre
estrategias de prevención de enfermedades y actividades de
promoción de la salud.
• Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a
los criterios del estándar.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 31. Código: (AsPL10)
La organización tiene claramente definido el proceso de
consecución y verificación del entendimiento del
consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al
paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios
de los procedimientos planeados y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones
informadas.
Criterios:
• Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a
hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de
investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y
los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no
puede ser barrera para una atención médica acorde con su
patología, aunque debe primar la autonomía del paciente.
• Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el
equipo o profesional tratante.
• El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los
beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el
procedimiento específico.
• Los profesionales responsables del consentimiento informado
reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a:
• Suficiencia del contenido de la información.
• Habilidades de comunicación y diálogo.
• En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento
informado.
• Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del
consentimiento informado.
• Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su
responsabilidad de comunicación adecuada en el consentimiento
informado y de la verificación de la comprensión por parte del
paciente.
Estándar 32. Código: (AsPL11)
En el proceso de planeación de la atención, la organización
debe tener una política de atención humanizada como
elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su
privacidad y dignidad:
Criterios:
• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de
preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se
desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico.
(Incluye personal en formación).
• La privacidad debe ser visual y auditiva.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.
• La organización asegura que existe una política de
confidencialidad frente a la información del usuario y que su
presencia en la organización no será divulgada sin su
consentimiento.
• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del
paciente durante la toma de muestras, realización del examen y
entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos
que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos,
tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma
de muestras o exámenes.
• Procedimientos para la definición de horarios de visita que
consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con
prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en
condiciones críticas.
• Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su
dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.
• Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente
moribundo y apoyo para el bien morir.
• Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la
comunicación y el diálogo, incluida la consideración al transmitir
información dolorosa para el paciente y sus familiares.
• Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la
información entregada a medios de comunicación sobre los
pacientes.
• Humanización en los procesos de prescripción y administración de
medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras:
horarios articulados con el reposo de los pacientes, vías de
administración que consideren comodidad y nivel del dolor.
• Abordaje integral del manejo del dolor.
• Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.
• Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares.
• Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover
condiciones de silencio.
• Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de
la atención (comodidades, señalización, información, etc.).
• El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los
usuarios.
• Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención
oportuna, reducción de esperas y filas, etc.
• Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y
respetuosa a usuarios y familiares.
• Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica,
especialmente en el caso de niños, adulto mayor y de contribución
para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas
(lectura, manualidades, etc.).
• El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a
todo el personal de la organización, incluidos terceros contratados.
• Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en
el servicio.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 33. Código: (AsPL12)
La organización garantiza que el plan de tratamiento
contempla las necesidades de cuidados y asesoría
farmacológica para cada paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario para la definición de
antibiótico si la situación lo requiere.
• Participación del servicio farmacéutico.
• Participación de infectología si la complejidad lo requiere.
• Reconciliación de medicamentos al ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y mecanismos para la separación de
medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de
administración.
• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la
entrega de los medicamentos.
• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud
las necesidades específicas de medicamentos del paciente (este
criterio
no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos
hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume
según un esquema terapéutico por patologías o condiciones
diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe
tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos en el
plan de tratamiento y consignarlos en su historia clínica.
• Mecanismos para proveer información al usuario o su familia
sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial
atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos
efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para
identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos.
• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar
medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 34. Código: (AsPL13)
La organización tiene definida una metodología para la
investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento;
lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones
diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la
respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan.
Criterios:
• La información de la planeación y la investigación diagnóstica se
discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la
información brindada debe quedar escrita en la historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de
necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la organización u otra
diferente, e incluye:
• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los
exámenes de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas,
almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los
resultados.
• Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de
información clínica relevante.
• Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los
exámenes.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados
están acompañados de una interpretación, en letra legible, con
firma, sello, código del responsable y fecha de resultados.
• Se provee información a los usuarios y familiares sobre los
resultados de los exámenes o procedimientos diagnósticos. Se
presta especial atención sobre la información brindada a los
familiares cuando se trate de pacientes menores de edad,
discapacitados o en estado de inconciencia.
• La organización garantiza un proceso en el que se identifica y
designa el personal autorizado para la solicitud de exámenes de
diagnóstico.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 35. Código: (AsPL14)
El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma
de muestras para ser referidas a un laboratorio
intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con
procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la
seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición
clínica del usuario.
Criterios:
• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está
capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
• La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y
condiciones de traslado.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 36. Código: (AsPL15)
La organización garantiza que en el laboratorio clínico,
patología e imagenología se asignan y conocen los
responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explícitos para:
Criterios:
• Competencias del personal responsable de la atención y
mecanismos para su evaluación.
• Marcación de elementos.
• Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de
exámenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en
horario nocturno) y los reportes.
• Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior;
esta información es compartida y analizada con los profesionales
que remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de
asesoría para el correcto diligenciamiento de las órdenes.
• Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la
orden médica y a la marcación de los insumos utilizados en los
procedimientos.
• Control de tiempos de traslado de muestras.
• Medición de la oportunidad de los reportes.
• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan
muestras comprometidas o imágenes dudosas, el reporte final debe
indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el
resultado. Incluye: *Análisis para identificar las causas que
motivaron el daño de la muestra o imagen.
*Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.
• Esta información debe formar parte del programa de Seguridad
del Paciente.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 37. Código: (AsPL16)
La organización cuenta con mecanismos estandarizados de
reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas
(laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la
información. Incluye:
Criterios:
• Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados.
Si por alguna razón los resultados se van a demorar más de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al
usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada
de información precisa de cuándo estará el resultado.
Adicionalmente, se analizarán las causas que ocasionaron la
demora y se tomarán medidas al respecto.• Para estos casos, generará un proceso de clasificación y
ordenamiento de los exámenes y los procedimientos solicitados,
basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por
orden de prioridad.
• La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos
de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega
se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de
quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser
entregado de manera verbal al usuario.• Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original,
aun cuando los resultados escritos sean una trascripción o
grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de
los exámenes.• Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la
consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros.• Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al
médico tratante según lo definido en el proceso, con pautas
específicas para la entrega de aquellos resultados que puedan
influir en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de
cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.).
• Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los
resultados de los exámenes realizados.
• La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para
la correcta interpretación de los resultados.
• Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de
resultados. En estos casos, se deberá generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía.
• El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de
resultados para tomar acciones correctivas.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
• Esta información debe formar parte del programa de seguridad
del paciente.
Estándar 38. Código: (AsPL17)
El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad
interno y externo reconocido y probado.
Criterios:• Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las
acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales
son conocidas y analizadas.
• Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen
para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos.
• El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del
control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra
estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que
realiza en el laboratorio.
• El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo
de análisis de los métodos usados.
• Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
• En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros
del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas
mediante organismos ATCC
• En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar
mínimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y
debe llevar un registro correspondiente. En la sección de
coagulaciones, el número de niveles de control debe ser mínimo
dos.• Se deben llevar los registros contemplados en los criterios
señalados.• En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar
verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de
controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las
pruebas.• El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas
cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan
con los límites aceptables. Química, dos niveles; inmunoensayos,
mínimo tres niveles.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 39. Código: (AsPL18)
La organización cuenta con procesos estandarizado que
garantizan la prevención y el control de las infecciones
durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen:
Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes
con infección.
• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia
de técnicas de aislamiento.
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de
medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de antibióticos.
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
• Protocolos de desinfección.
• Reportes de cultivos de superficie.
• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.
• Acciones en el caso de brotes infecciosos.
• Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de
resistencia bacteriana.
• Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las
infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e
infecciosas:
*Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
*Definición de mecanismos de reportes y protocolos de
investigación en casos de infección intrahospitalaria.
*Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de
acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mínimo, los
indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección
asociada a catéter central, infección de sitio operatorio,
endometritis postparto, neumonía asociada a ventilador, infección
asociada a sonda vesical.
• Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes
de la organización.
• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en
el plan de direccionamiento estratégico de la organización.
• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas
precisas que son medidas en el tiempo.
• Están identificadas las responsabilidades para la prevención de
infecciones.
• El personal de la organización recibe inducción, reinducción y
entrenamiento en la prevención y el control de infecciones.
• Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.
• Esterilización acorde con las necesidades de los servicios.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN LINEA BASE 2014
El hospital Simon Bolivar Cuenta con un
procedimeinto HSP- PR-010 Atencion
Hospitalaria. Se mide adherencia a guias
en los servicios de Pediatria, Medicina
interna, unidad de recien nacidos y por
parte de Auditoria Medica.
Analisis de los riesgos de los grupos
poblacionales específicos, abordaje
de planeación , en cuanto al proceso
de enfermedad y tratmiento de las
patologia específicas, de acuerdo al
nivel de atención.
Se han determinado como Grupos
Poblacionales específicos: VIH, Hemofilia,
Gestantes, Salud Mental, TBC,.
Dentro del mapa de enlaces estartegicos,
se contempla la atención dirigida a estos
grupos poblacionales, dirigida a los logros
en el primer objetivop estratégico y en
relación con la transición al IV Nivel de
complejidad.
Planeación, tratamiento evaluacion
para cada paciente por equipo
multidisplinario.
El hospital Simon Bolivar Cuenta con un
procedimeinto HSP- PR-010 Atencion
Hospitalaria. Se mide adherencia a guias
en los servicios de Pediatria, Medicina
interna, unidad de recien nacidos y por
parte de Auditoria Medica.
Desarrollo de mecanismos para
orientar, informar y educar al
Usuario, de tal forma que se hagan
participes del proceso de atención y
por lo tanto se les pueda asignar
responsabilidad en el exiro del
tratameinto, como una forma de
propiciar la corresponsabilidad.
Se realiza una educación a cada uno de
los pacientes que son atendidos en el
servcios de odontologia especializada(
cirugia maxilofacial, endodoncia,
periodoncia, odontopediatría y
estomatología), realizando indicaciones
según su patologia de base, se cuenta con
indicador de tratamientos terminados
iniciando en el 2014
Planeación, tratamiento evaluacion
para cada paciente por equipo
multidisplinario.
Desarrollo de mecanismos para
orientar, informar y educar al
Usuario, de tal forma que se hagan
participes del proceso de atención y
por lo tanto se les pueda asignar
responsabilidad en el exiro del
tratameinto, como una forma de
propiciar la corresponsabilidad.
Se realiza una educación a cada uno de
los pacientes que son atendidos en el
servcios de odontologia especializada(
cirugia maxilofacial, endodoncia,
periodoncia, odontopediatría y
estomatología), realizando indicaciones
según su patologia de base, se cuenta con
indicador de tratamientos terminados
iniciando en el 2014
La institucion cuenta con un prestador de
servicios de Imagenologia IDIME. Se
estandarizo que se entrega para Urgencias
Hospitalizacion y Ambulatorio los
resultados en 6 Horas y 16 horas para las
imagenes se toman en la noche. Si es
urgente se debe escribir en la orden.
Se realiza seguimiento a la oportunidad
semanalmente entregando informes a la
Subgerencia Cientifica.
No se cuenta con la tecnologia requerida
para el nivel del Hospital no se cuenta c on
resonador y la disponibilidad de un medico
radilogo que leea TAC. En la noche no se
toman tac contrastados, ecografias.
Se establecio como mecanismos para la
correlacion de imagenes VS cuadros clinico
la preserntacion no conformidad, a la fecha
se presento una.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con una
historia clínica unificada en la cual se
encuentra los registro clinicos- HCL
odontologica- de medicamentos de l
usuario, el cual es corroborado por el
odontologo en el momento de la tencón.
Apoyo en el proceso de atención
La institucion cuenta con un prestador de
servicios de Imagenologia IDIME. Se
estandarizo que se entrega para Urgencias
Hospitalizacion y Ambulatorio los
resultados en 6 Horas y 16 horas para las
imagenes se toman en la noche. Si es
urgente se debe escribir en la orden.
Se realiza seguimiento a la oportunidad
semanalmente entregando informes a la
Subgerencia Cientifica.
No se cuenta con la tecnologia requerida
para el nivel del Hospital no se cuenta c on
resonador y la disponibilidad de un medico
radilogo que leea TAC. En la noche no se
toman tac contrastados, ecografias.
Se establecio como mecanismos para la
correlacion de imagenes VS cuadros clinico
la preserntacion no conformidad, a la fecha
se presento una.
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con un
Manual ADT-MA-333-001 Toma, Trasporte
Manejo y conservacion de muestras para
examenes de laboratorio V5 el cual fue
revisado en septiembre de 2013,
desplegado al interior del laboratorio y a los
colaboradores de los servicios cuenta con
Se documenta la variacion de los historicos
del paciente. . Igualmente cuentan con
Instructivo ADT-IN-333-016 Revision
periodica de los procedimeintos del
alboratorio Clinico. Del proceso de toma de
muestras, se identifican productos /
servicios no conformes, relacionadas con
las ordenes.
Se realiza un informe periodico donde se
reporta el número de muestras rechazadas
y devueltas.
Se cuenta con un aplicativo para el reporte
de resultados del laboratorio clínico, el cual
puede ser consultado en los servicios, en
tiempo real, de los examenes basicos.
Tenidendo encuenta el analisis de los
indicadores se tomaron estrategias de
correccion que mejoraron los indicadores.
Apoyo en el proceso de atención
Puntos claves de atención
maternoinfantil, consejería,
armonización con el programa de
humanización, soporte nutricional,
acompañamiento interdisciplinario,
intervenciones quirúrgicas.
El hospital Simon Bolivar cuenta para los
servicios materno perinatales con guias
adoptadas desde septiembre de 2012 ( 12
para materno y 53 en recien nacidos) con
una adherencias que se encuentran por
encinma del 90%
En el area de rehabilitacion se encuentran
con veinte guias, 12 procedimientos, un
instructivo, un manual, un plan y 6
documentos realcionados con la atencion
de los pacientes en rehabilitación.
En el area de nutrición se cuenta con el
Procedimeinto ADT-PR-331-001I
INTERVENCIÓN CLÍNICA POR
NUTRICIÓN y ADT-PR-331-002
INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE
DIETAS A PACIENTES
HOSPITALIZADOS, al igual que 8
Instructivos y una guia.
Se cuentan con criterios para el ingreso
HSP-GU-321-001 CRITERIO DE INGRESO
A LA UNIDAD DE QUEMADOS
GU-313-015 GUIAS PARA LA ADMISIÓN,
EGRESO Y TRIAGE A LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO
HSP-FO-322-019 JUNTA QUIRURGICA
PR-311-106 RESPUESTAS DE
INTERCONSULTA
Se cuenanta con convenio con la
Secretaria de Educación para impartir
educacion escolar a los niños que se
encuentran hospitalizados.
GUF-IN-002 APOYO ESPIRITUAL con
sacerdote y grupos de oracion.
HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E
INFORMACIÓN A FAMILIARES
HSP-IN-380D-001 DONACIÓN DE
ÓRGANOS Y TEJIDOS, HSP-DO-380D-
001 , LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA
DONACIÓN Y TRASPLANTES,
DOCUMENTOS EXTERNOS,
SDS Manual de Bolsillo - Manejo de
Donantes Potenciales de la Red de
Donación y Trasplantes
PR-324 -012 SOLICITUD, REALIZACION Y
SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS EN SALAS DE CIRUGIA
FO-324-001 VALORACIÒN
PREANESTESICA
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO
GCF-PR-220-001 CENTRAL ÚNICA DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Puntos claves de atención
maternoinfantil, consejería,
armonización con el programa de
humanización, soporte nutricional,
acompañamiento interdisciplinario,
intervenciones quirúrgicas.
El hospital Simon Bolivar cuenta para los
servicios materno perinatales con guias
adoptadas desde septiembre de 2012 ( 12
para materno y 53 en recien nacidos) con
una adherencias que se encuentran por
encinma del 90%
En el area de rehabilitacion se encuentran
con veinte guias, 12 procedimientos, un
instructivo, un manual, un plan y 6
documentos realcionados con la atencion
de los pacientes en rehabilitación.
En el area de nutrición se cuenta con el
Procedimeinto ADT-PR-331-001I
INTERVENCIÓN CLÍNICA POR
NUTRICIÓN y ADT-PR-331-002
INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE
DIETAS A PACIENTES
HOSPITALIZADOS, al igual que 8
Instructivos y una guia.
Se cuentan con criterios para el ingreso
HSP-GU-321-001 CRITERIO DE INGRESO
A LA UNIDAD DE QUEMADOS
GU-313-015 GUIAS PARA LA ADMISIÓN,
EGRESO Y TRIAGE A LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO
HSP-FO-322-019 JUNTA QUIRURGICA
PR-311-106 RESPUESTAS DE
INTERCONSULTA
Se cuenanta con convenio con la
Secretaria de Educación para impartir
educacion escolar a los niños que se
encuentran hospitalizados.
GUF-IN-002 APOYO ESPIRITUAL con
sacerdote y grupos de oracion.
HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E
INFORMACIÓN A FAMILIARES
HSP-IN-380D-001 DONACIÓN DE
ÓRGANOS Y TEJIDOS, HSP-DO-380D-
001 , LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA
DONACIÓN Y TRASPLANTES,
DOCUMENTOS EXTERNOS,
SDS Manual de Bolsillo - Manejo de
Donantes Potenciales de la Red de
Donación y Trasplantes
PR-324 -012 SOLICITUD, REALIZACION Y
SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS EN SALAS DE CIRUGIA
FO-324-001 VALORACIÒN
PREANESTESICA
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO
GCF-PR-220-001 CENTRAL ÚNICA DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El hospital Simon Bolivar por ser Nivel III
realiza acciones de PyD efocadas a este
nivel como lo es PAI, Gestantes, TBC,
salud oral, Pico ERA, y VIH. se cuenta
con: CEX-GU-323-039 ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD
ORAL, Programa de Gestantes desde el
2007 interconsulta con nutrición, Guia de
Pico Respiratoria ( se entregan formatos
informativos para ERA y EDA.
Se mide la adherencia a la programa de
Control prenatal 96% Curso de preparacion
para la maternidad, indicador de
vacunacion de cobertura de BCG y ciclos,
Indicadores de TBC.
Puntos claves de atención
maternoinfantil, consejería,
armonización con el programa de
humanización, soporte nutricional,
acompañamiento interdisciplinario,
intervenciones quirúrgicas.
El hospital Simon Bolivar cuenta para los
servicios materno perinatales con guias
adoptadas desde septiembre de 2012 ( 12
para materno y 53 en recien nacidos) con
una adherencias que se encuentran por
encinma del 90%
En el area de rehabilitacion se encuentran
con veinte guias, 12 procedimientos, un
instructivo, un manual, un plan y 6
documentos realcionados con la atencion
de los pacientes en rehabilitación.
En el area de nutrición se cuenta con el
Procedimeinto ADT-PR-331-001I
INTERVENCIÓN CLÍNICA POR
NUTRICIÓN y ADT-PR-331-002
INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE
DIETAS A PACIENTES
HOSPITALIZADOS, al igual que 8
Instructivos y una guia.
Se cuentan con criterios para el ingreso
HSP-GU-321-001 CRITERIO DE INGRESO
A LA UNIDAD DE QUEMADOS
GU-313-015 GUIAS PARA LA ADMISIÓN,
EGRESO Y TRIAGE A LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO
HSP-FO-322-019 JUNTA QUIRURGICA
PR-311-106 RESPUESTAS DE
INTERCONSULTA
Se cuenanta con convenio con la
Secretaria de Educación para impartir
educacion escolar a los niños que se
encuentran hospitalizados.
GUF-IN-002 APOYO ESPIRITUAL con
sacerdote y grupos de oracion.
HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E
INFORMACIÓN A FAMILIARES
HSP-IN-380D-001 DONACIÓN DE
ÓRGANOS Y TEJIDOS, HSP-DO-380D-
001 , LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA
DONACIÓN Y TRASPLANTES,
DOCUMENTOS EXTERNOS,
SDS Manual de Bolsillo - Manejo de
Donantes Potenciales de la Red de
Donación y Trasplantes
PR-324 -012 SOLICITUD, REALIZACION Y
SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS EN SALAS DE CIRUGIA
FO-324-001 VALORACIÒN
PREANESTESICA
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO
GCF-PR-220-001 CENTRAL ÚNICA DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El paciente y su familia esten
informados y conozcan el estado de
su salud para así generar una
corresponsabildad. Asegurar el
emtendimeinto por parte de paciente
y/o su familiar, del estado de salud
actual, condiciones sobreagregadas,
riesgos y la secuencia del
tratamiento.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan
de egreso el cual incluye las indicaciones,
signos de alarma, actividades a realizar
HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL
EGRESO HSP-DO-260-002
RECOMENDACIONES PARA EL
CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE
LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS HSP-
FO-002 INDICACIONES DE SALIDA. Plan
de egreso de rehabilitacion RHB FO-016
HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E
INFORMACION A FAMILIARES
En las gestantes se realiza curso de
preparacion para la maternidad en donde
se da educacion y se deja costancia la
firma de asistencia del usuario. Los
medicos dejan consignado en las historias
clinicas en la evolución la educacion
ofrecida a los usuarios.
Se entrega informacion a los pacientes en
el area de Dermatologia y TBC la cual
El paciente y su familia esten
informados y conozcan el estado de
su salud para así generar una
corresponsabildad. Asegurar el
emtendimeinto por parte de paciente
y/o su familiar, del estado de salud
actual, condiciones sobreagregadas,
riesgos y la secuencia del
tratamiento.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan
de egreso el cual incluye las indicaciones,
signos de alarma, actividades a realizar
HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL
EGRESO HSP-DO-260-002
RECOMENDACIONES PARA EL
CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE
LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS HSP-
FO-002 INDICACIONES DE SALIDA. Plan
de egreso de rehabilitacion RHB FO-016
HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E
INFORMACION A FAMILIARES
En las gestantes se realiza curso de
preparacion para la maternidad en donde
se da educacion y se deja costancia la
firma de asistencia del usuario. Los
medicos dejan consignado en las historias
clinicas en la evolución la educacion
ofrecida a los usuarios.
Se entrega informacion a los pacientes en
el area de Dermatologia y TBC la cual
La institución debe tener establecida
y garantizar la metodología de
aplicación del consentimiento
informado al usuario y su familia,
para lograr el adecuado
entendimiento.
El hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-
FO-012 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA REALIZAR LA PRUEBA
PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE
ELISA y VIH, GCF-IN-004 ELABORACION
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO,
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue
desplegado a los servicios asistenciales, se
reliza Auditoria del dilegenciamiento del
consentimiento informado y la adhrencia de
la aplicación , los resultados son
presentados en comite de Historia Clinica.
Se cuenta con consentimiento informado
toma de ADT FO 333-065 esta socializado
y se realiza al 100% de los paciente.
En la Auditoria Interna de calidad se realizo
en la entrevista a los usuarios preguntas al
respecto.
La institución debe tener establecida
y garantizar la metodología de
aplicación del consentimiento
informado al usuario y su familia,
para lograr el adecuado
entendimiento.
El hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-
FO-012 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA REALIZAR LA PRUEBA
PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE
ELISA y VIH, GCF-IN-004 ELABORACION
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO,
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue
desplegado a los servicios asistenciales, se
reliza Auditoria del dilegenciamiento del
consentimiento informado y la adhrencia de
la aplicación , los resultados son
presentados en comite de Historia Clinica.
Se cuenta con consentimiento informado
toma de ADT FO 333-065 esta socializado
y se realiza al 100% de los paciente.
En la Auditoria Interna de calidad se realizo
en la entrevista a los usuarios preguntas al
respecto.
Política y programa de
humanización aplicada al proceso de
atención , disponibilidad de recursos
e infraestructura.
El hospital Simón Bolívar cuenta con una
Política de humanización alineada al
direccionamiento estratégico, desplegada a
través de la intranet , Carteleras, inducción,
reinducción, y capacitaciones especificas al
al cliente interno y externo
GUF-FO-014
ADHERENCIA DERECHOS Y DEBERES
DE LOS USUARIOS
DO-GGD-101-002 CODIGO DE ETICA Y
BUEN GOBIERNO
GCF-DO-003 MODELO DE ATENCIÓN EN
SALUD
ENF-IN-009
BAÑO EN LA CAMA
ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA
GCF-DO-002 ASPECTOS BIOETICOS
PARA LA REORIENTACION DEL
ESFUERZO TERAPEUTICO
GGD-IN-100-001 ABORDAJE PRIMER
ENCUENTRO USUARIO
GMC-PG-002 PROGRAMA DE GESTION
AMBIENTAL
GTH-PR-280-029 SEÑALIZACIÓN
Se realiza encuestas diarias de trato
humanizado por parte de enfermeria la cual
es tabulada y genera resultado de un
indicador
Política y programa de
humanización aplicada al proceso de
atención , disponibilidad de recursos
e infraestructura.
El hospital Simón Bolívar cuenta con una
Política de humanización alineada al
direccionamiento estratégico, desplegada a
través de la intranet , Carteleras, inducción,
reinducción, y capacitaciones especificas al
al cliente interno y externo
GUF-FO-014
ADHERENCIA DERECHOS Y DEBERES
DE LOS USUARIOS
DO-GGD-101-002 CODIGO DE ETICA Y
BUEN GOBIERNO
GCF-DO-003 MODELO DE ATENCIÓN EN
SALUD
ENF-IN-009
BAÑO EN LA CAMA
ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA
GCF-DO-002 ASPECTOS BIOETICOS
PARA LA REORIENTACION DEL
ESFUERZO TERAPEUTICO
GGD-IN-100-001 ABORDAJE PRIMER
ENCUENTRO USUARIO
GMC-PG-002 PROGRAMA DE GESTION
AMBIENTAL
GTH-PR-280-029 SEÑALIZACIÓN
Se realiza encuestas diarias de trato
humanizado por parte de enfermeria la cual
es tabulada y genera resultado de un
indicador
Asesoria al usuario y su familia, al
equipo de salud
El hospital simon bolivar cuenta con politica
de uso racional de antibioticos, se
promueve el manejo racional por parte del
comite de infecciones. En Comité de
Farmacia y terapeutica se decide si se
incluye o excluye medicamentos, en el
comite de farmacovigilancia se socializan
las alertas nacionales e internacionales
medicamentosas. En consulta externa se
realiza atención farmaceutica en pacientes
VIH y programas especiales.
El Hospital Cuenta con los siguientes
documentos: ENF-FO-005 PLAN DE
CUIDADO DE ENFERMERIA
ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA
ADT-DO-370-006 CAPACITACION EN
CONCEPTOS BASICOS DE
FARMACOVIGILANCIA
ADT-DO-370-008 RECOMENDACIONES
PARA EL USO CORRECTO DE
MEDICAMENTOS
ADT-DO-370-001 LINEAS DE ACCION
GESTION SEGURA DE MEDICAMENTO
ADT-DO-370-004 SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPÉUTICO CON
PERFILES
ADT-DO-370-007 INFORMACION DE
MEDICAMENTOS
ADT-TA-370-003 LISTADO DE
MEDICAMENTOS CON NOMBRES
PARECIDOS
ADT-DO-370_005 USO DE
MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS.
los cuales se encuantran en la intranet de
la Institución.
Se cuenta con medicion de indicadores de
Eventos adversos, oportunidad de entrega,
Asesoria en VIH
Política y programa de
humanización aplicada al proceso de
atención , disponibilidad de recursos
e infraestructura.
El hospital Simón Bolívar cuenta con una
Política de humanización alineada al
direccionamiento estratégico, desplegada a
través de la intranet , Carteleras, inducción,
reinducción, y capacitaciones especificas al
al cliente interno y externo
GUF-FO-014
ADHERENCIA DERECHOS Y DEBERES
DE LOS USUARIOS
DO-GGD-101-002 CODIGO DE ETICA Y
BUEN GOBIERNO
GCF-DO-003 MODELO DE ATENCIÓN EN
SALUD
ENF-IN-009
BAÑO EN LA CAMA
ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA
GCF-DO-002 ASPECTOS BIOETICOS
PARA LA REORIENTACION DEL
ESFUERZO TERAPEUTICO
GGD-IN-100-001 ABORDAJE PRIMER
ENCUENTRO USUARIO
GMC-PG-002 PROGRAMA DE GESTION
AMBIENTAL
GTH-PR-280-029 SEÑALIZACIÓN
Se realiza encuestas diarias de trato
humanizado por parte de enfermeria la cual
es tabulada y genera resultado de un
indicador
Asesoria al usuario y su familia, al
equipo de salud
El hospital simon bolivar cuenta con politica
de uso racional de antibioticos, se
promueve el manejo racional por parte del
comite de infecciones. En Comité de
Farmacia y terapeutica se decide si se
incluye o excluye medicamentos, en el
comite de farmacovigilancia se socializan
las alertas nacionales e internacionales
medicamentosas. En consulta externa se
realiza atención farmaceutica en pacientes
VIH y programas especiales.
El Hospital Cuenta con los siguientes
documentos: ENF-FO-005 PLAN DE
CUIDADO DE ENFERMERIA
ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA
ADT-DO-370-006 CAPACITACION EN
CONCEPTOS BASICOS DE
FARMACOVIGILANCIA
ADT-DO-370-008 RECOMENDACIONES
PARA EL USO CORRECTO DE
MEDICAMENTOS
ADT-DO-370-001 LINEAS DE ACCION
GESTION SEGURA DE MEDICAMENTO
ADT-DO-370-004 SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPÉUTICO CON
PERFILES
ADT-DO-370-007 INFORMACION DE
MEDICAMENTOS
ADT-TA-370-003 LISTADO DE
MEDICAMENTOS CON NOMBRES
PARECIDOS
ADT-DO-370_005 USO DE
MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS.
los cuales se encuantran en la intranet de
la Institución.
Se cuenta con medicion de indicadores de
Eventos adversos, oportunidad de entrega,
Asesoria en VIH
Investigación diganóstica cuando el
paciente lo requiera
El Hospital Simon Bolivar cuenta dentro de
sus documentos desplegados con : GCF-
PG-003 PROGRAMA DE PRESTACION
DEL SERVICIO. HSP PR-010 ATENCION
HOSPITALARIA, GCI-MA-340-002
MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS, GCF-
DO-004 PREPARACION DE PACIENTES
PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS,
GCF-FO-030 JUNTA DE DECISIONES
MEDICO QUIRURGICAS, GCF-FO-017
CONCEPTO COMITÉ BIOETICO
ASISTENCIAL
GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA
DE INFORMACIÓN, IDIME
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ESTUDIO RADIOLOGICO EN
EMBARAZADAS, ADT-MA-333-001 TOMA,
TRANSPORTE MANEJO Y
CONSERVACION DE MUESTRAS PARA
EXAMENES DE LABORATORIO, ADT-PR-
333A-004 TOMA Y ENVIO DE
MUESTRAS, socializadas.
anualmente se realiza socializacion en los
servcios y se mide la adherencia para el
año pasado fue del 84%.
Los resultados de laboratorio clinico se
entregan en medio fisico conb alerta de
desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia
se entregan resultados.
Investigación diganóstica cuando el
paciente lo requiera
El Hospital Simon Bolivar cuenta dentro de
sus documentos desplegados con : GCF-
PG-003 PROGRAMA DE PRESTACION
DEL SERVICIO. HSP PR-010 ATENCION
HOSPITALARIA, GCI-MA-340-002
MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS, GCF-
DO-004 PREPARACION DE PACIENTES
PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS,
GCF-FO-030 JUNTA DE DECISIONES
MEDICO QUIRURGICAS, GCF-FO-017
CONCEPTO COMITÉ BIOETICO
ASISTENCIAL
GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA
DE INFORMACIÓN, IDIME
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ESTUDIO RADIOLOGICO EN
EMBARAZADAS, ADT-MA-333-001 TOMA,
TRANSPORTE MANEJO Y
CONSERVACION DE MUESTRAS PARA
EXAMENES DE LABORATORIO, ADT-PR-
333A-004 TOMA Y ENVIO DE
MUESTRAS, socializadas.
anualmente se realiza socializacion en los
servcios y se mide la adherencia para el
año pasado fue del 84%.
Los resultados de laboratorio clinico se
entregan en medio fisico conb alerta de
desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia
se entregan resultados.
Que el personal que desempeñe las
funciones determinadas sean las
idóneas
Se cuenta con indicadores de:
Oportunidad de entrega en consulta
externa que para el año 2013 se encontrón
en 2,26 horas, Oportunidad Servicio de
hospitalización
que para el año 2013 78,26 minutos,
Oportunidad Servicio de Urgencias
que para el año 2013 67,7 minutos.
Se inicio a medir las ordenes mal
diligencidas
*Fallas en el manejo terapéutico de los
pacientes derivados de fallas en los
resultados de laboratorio para el año 2013
fue de 0
*Perdida al derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad de los
resultados y registros para el año 2013, fue
de 0
*Tiempo de espera para la atención en
Consulta Externa para el año 2013 = 63
minutos.
*Entrega o emisión de resultados de
paciente incorrecto = 0 pacientes.
*Resultados de exámenes remitidos que
llegaron inoportunamente
*Complicaciones en la toma de muestras =
1,9
*Oportunidad de Laboratorio centralizado
VIH 5 minutos.
GCF-PR-028 PRESTACION SERVICIO DE
IMAGENOLOGIA
GCF- PG - 001 PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE
MANEJO Y CONSERVACION DE
Garantizar el adecuado manejo de
las muestras en la institución y las
que se procesan fuera de la
institución
El laboratorio clinico de la Institución cuenta
con la siguiente documentación: ADT-IN-
333-017 NDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN
ESPECÍFICA AL SERVICIO, ADT-MA-333-
001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y
CONSERVACION DE MUESTRAS PARA
EXAMENES DE LABORATORIO
ADT-PR-333A-004 TOMA Y ENVIO DE
MUESTRAS, FO -333- RELACION DE
PACIENTES Y ENVIO DE MUESTRAS DE
LABORATORIO CLINICO. ADT_FO-333-
058 CONTROL DE REMISION DE
MUESTRAS. socializadas.
Se tiene el indicador de muetras
rechazadas las cuales se encuentran
clasificadas, mensualmente se reporta para
retroalimentacion para el año 2013 estuvo
en 2,5%
Los laboratorios externos envian las
muestra que rechazan su
retroalimentacion, estableciendo medidas.
para el año 2013 0,9%
Se aplica lista de verificacion al proveedor
extreno de trasporte de muestras
extrainstitucionales obteniendo una
calificacion del 91%
Se realizo capacitación al 85% de los
camilleros que trasportan las muestras con
una adherencia del 87,2%
Que el personal que desempeñe las
funciones determinadas sean las
idóneas
Se cuenta con indicadores de:
Oportunidad de entrega en consulta
externa que para el año 2013 se encontrón
en 2,26 horas, Oportunidad Servicio de
hospitalización
que para el año 2013 78,26 minutos,
Oportunidad Servicio de Urgencias
que para el año 2013 67,7 minutos.
Se inicio a medir las ordenes mal
diligencidas
*Fallas en el manejo terapéutico de los
pacientes derivados de fallas en los
resultados de laboratorio para el año 2013
fue de 0
*Perdida al derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad de los
resultados y registros para el año 2013, fue
de 0
*Tiempo de espera para la atención en
Consulta Externa para el año 2013 = 63
minutos.
*Entrega o emisión de resultados de
paciente incorrecto = 0 pacientes.
*Resultados de exámenes remitidos que
llegaron inoportunamente
*Complicaciones en la toma de muestras =
1,9
*Oportunidad de Laboratorio centralizado
VIH 5 minutos.
GCF-PR-028 PRESTACION SERVICIO DE
IMAGENOLOGIA
GCF- PG - 001 PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE
MANEJO Y CONSERVACION DE
Capacidad de respuesta del
laboratorio y patología mediante la
entrega de resultados
oportunamente, por concertación de
tiempos de respuestas según
prioridad.
Capacidad de corroborar resultados
en casos de error de los mismos.
Calidad de los resultados
En el año 2013 se realizo socializacion a
las auxiliares del laboratorio sobre al
reorganizacion de priorizacion de
examenes de urgencias para disminuir ala
oportunidad. Midiendo la adherrencia
XXXXX
La entrega de resultados se realiza a traves
de sofware ATENEA, sin embargo todos
los resultados se reportan por escrto
Se establecio asignar el personal reubicado
(8) para el trasporte de muestras
mejorando la oportunidad de Entrega y
recoleccion de resultados.
Capacidad de respuesta del
laboratorio y patología mediante la
entrega de resultados
oportunamente, por concertación de
tiempos de respuestas según
prioridad.
Capacidad de corroborar resultados
en casos de error de los mismos.
Calidad de los resultados
En el año 2013 se realizo socializacion a
las auxiliares del laboratorio sobre al
reorganizacion de priorizacion de
examenes de urgencias para disminuir ala
oportunidad. Midiendo la adherrencia
XXXXX
La entrega de resultados se realiza a traves
de sofware ATENEA, sin embargo todos
los resultados se reportan por escrto
Se establecio asignar el personal reubicado
(8) para el trasporte de muestras
mejorando la oportunidad de Entrega y
recoleccion de resultados.
Como se garantiza la calidad técnico
- cientifica ante estos niveles, en los
resultados de los laboratorios
Control interno de calidad lo aporta la
casa comercial de cada equipo, se realiza
diariamiente cada 12 horas ( hematologia,
Quimica) y diaria,emte inmunocquimica,
microscopia y Microbiologia.
El control externo es mediante RIQAS
Se cuenta con medias de laboratorio,
medias poblacionales
Asesorias de las casas comerciales para
los errores aleatorios o sistemáticos
Diariamente se realizan acciones
correctivas
Se realizan reuniones bimensuales para el
análisis de los casos reportados, se lleva
una matríz con los errores internos. Se
ceuntra con los siguientes documentos:
ADT-FO-333-005 CONTROL DE CALIDAD
COLORACION DE GRAM
ADT-FO-333-015 ACCIONES
CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD
INTERNO
ADT-FO-333A-008 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT
ADT-FO-333A-025 BITACORA DE
ACCIONES CORRECTIVAS DEL
CONTROL DE CALIDAD INTERNO
ADT-FO-333A-032 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO CITOMETRIAS
ADT-FO-333A-036 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO CARGA VIRAL
ADT-MA-333A-003 CONTROL DE
CALIDAD EN EL LABORATORIO
CENTRALIZADO DE VIH-SIDA
ADT-MA-333-003 MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL
DE CALIDAD EN EL LABORATORIO
CLINICO
Como se garantiza la calidad técnico
- cientifica ante estos niveles, en los
resultados de los laboratorios
Control interno de calidad lo aporta la
casa comercial de cada equipo, se realiza
diariamiente cada 12 horas ( hematologia,
Quimica) y diaria,emte inmunocquimica,
microscopia y Microbiologia.
El control externo es mediante RIQAS
Se cuenta con medias de laboratorio,
medias poblacionales
Asesorias de las casas comerciales para
los errores aleatorios o sistemáticos
Diariamente se realizan acciones
correctivas
Se realizan reuniones bimensuales para el
análisis de los casos reportados, se lleva
una matríz con los errores internos. Se
ceuntra con los siguientes documentos:
ADT-FO-333-005 CONTROL DE CALIDAD
COLORACION DE GRAM
ADT-FO-333-015 ACCIONES
CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD
INTERNO
ADT-FO-333A-008 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT
ADT-FO-333A-025 BITACORA DE
ACCIONES CORRECTIVAS DEL
CONTROL DE CALIDAD INTERNO
ADT-FO-333A-032 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO CITOMETRIAS
ADT-FO-333A-036 CONTROL DE
CALIDAD INTERNO CARGA VIRAL
ADT-MA-333A-003 CONTROL DE
CALIDAD EN EL LABORATORIO
CENTRALIZADO DE VIH-SIDA
ADT-MA-333-003 MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL
DE CALIDAD EN EL LABORATORIO
CLINICO
La institución Garantiza control y
prevención de infecciones durante
todo el proceso de infecciones
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con Un
comite de Infecciones que cesiona
mensualmente , en donde de analizan los
indicadores, uso racional de antibióticos, y
aspectos claves que se estan trabajando
para disminución de infecciones
intrahospitalria.
La adhrencia de lavado de manos por
aplización de listas de chequeo se realizo
al 20% de colaboradores con una
adherencia del 90%, se aplico lista de
chequeo de tecnicas de aislamiento que
contiene evaluacion de conocimeintos e
insumos con un resultado del m60%, lista
de chequeo de limpieza y desinfección a
operarias y lista de chequeo de
esterilización ersultado el 60% y lista de
chequeo a lactario.
Se cuenta con los siguientes documentos:
Programa de Seguridad de paciente con
una lina de intervenció clara frente a
infecciones, GU-323-035
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
INFECCIONES SDS Política de prevención,
control y vigilancia epidemiológica de
infecciones intrahospitalarias(IIH) para
Bogotá
Guía de infecciones intrahospitalarias
GCF-FO-315-023 BUSQUEDA ACTIVA
(BAI) DE INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN EN SALUD- HSP-DO-380A-
001 RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE LA INFECCION POR VIH EN
EL DISTRITO CAPITAL- GCF-IN-315-001
Lavado de manos, GCF-IN-315-003
AISLAMIENTO Y TRASLADO
INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES
GFT-MA-001 MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
GCF-PR-315-002 TOMA DE CULTIVOS
AREA FISICA Y PERSONAL
ASISTENCIAL.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
La institución Garantiza control y
prevención de infecciones durante
todo el proceso de infecciones
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con Un
comite de Infecciones que cesiona
mensualmente , en donde de analizan los
indicadores, uso racional de antibióticos, y
aspectos claves que se estan trabajando
para disminución de infecciones
intrahospitalria.
La adhrencia de lavado de manos por
aplización de listas de chequeo se realizo
al 20% de colaboradores con una
adherencia del 90%, se aplico lista de
chequeo de tecnicas de aislamiento que
contiene evaluacion de conocimeintos e
insumos con un resultado del m60%, lista
de chequeo de limpieza y desinfección a
operarias y lista de chequeo de
esterilización ersultado el 60% y lista de
chequeo a lactario.
Se cuenta con los siguientes documentos:
Programa de Seguridad de paciente con
una lina de intervenció clara frente a
infecciones, GU-323-035
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
INFECCIONES SDS Política de prevención,
control y vigilancia epidemiológica de
infecciones intrahospitalarias(IIH) para
Bogotá
Guía de infecciones intrahospitalarias
GCF-FO-315-023 BUSQUEDA ACTIVA
(BAI) DE INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN EN SALUD- HSP-DO-380A-
001 RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE LA INFECCION POR VIH EN
EL DISTRITO CAPITAL- GCF-IN-315-001
Lavado de manos, GCF-IN-315-003
AISLAMIENTO Y TRASLADO
INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES
GFT-MA-001 MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
GCF-PR-315-002 TOMA DE CULTIVOS
AREA FISICA Y PERSONAL
ASISTENCIAL.
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
FORTALEZASEVIDENCIA DE LA
FORTALEZA
El Hospital Simon Bolivar Cuenta
con un Manual ADT-MA-333-001
Toma, Trasporte Manejo y
conservacion de muestras para
examenes de laboratorio V5 el cual
fue revisado en septiembre de 2013,
desplegado al interior del laboratorio
y a los colaboradores de los
servicios en un 100%. Igualmente
cuentan con Instructivo ADT-IN-333-
016 Revision periodica de los
procedimeintos del alboratorio
Clinico.
Manual ADT-MA-333-
001 Toma, Trasporte
Manejo y conservacion
de muestras , Actas de
despliegue, ADT-IN-
333-016 Revision
periodica de los
procedimeintos del
alboratorio Clinico.
Informes a la
Subgerencia Cientifica.
El hospital ha recivido durante 10
años diploma de participacion de
excelencia de control de Calidad
externo, lo que permite tranquilidad
en los reportes de laboratorios para
apoyar en tratamiento de los
usuarios.
El hospital ha recivido durante 10
años diploma de participacion de
excelencia de control de Calidad
externo, lo que permite tranquilidad
en los reportes de laboratorios para
apoyar en tratamiento de los
usuarios.
2 TOTAL OPORTUNIDADES
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicida
d y AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
1. Ajustar el Modelo de atencion dando
alcance a la articulacion interdisciplinaria para
la atención.
2, Ajustar el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atención , indicaciones de
salida.
3. Desplegar el el procedimiento incluyendo
los formatos de plan de atención , indicaciones
de salida.
4. Ajustar la plantilla de guias basadas en la
evidencia acorde a los requisitos de ministerio
y del estandar a partir de la fecha, incluyendo
la articulacion del equipo intredisciplinario.
5. Documentar las guías de atención
inmediata de los eventos mas frecuentes.
6. Realizar despliegue de las guías de
atención inmediada de eventos mas
frecuentes.
7. Monitorizar la aplicación de las guías de
atención inmediada mas frecuentes.
2 2 2
1. Educar a los prestadores en CIE 10 y CUPS
evaluacion de adherencia y retroalimentacion
insitu.
2. Priorizar los riesgos por grupos
poblacioanles.
2 2 1
1. Ajustar el Modelo de atencion dando
alcance a la articulacion interdisciplinaria para
la atención.
2, Ajustar el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atención , indicaciones de
salida.
3. Desplegar el el procedimiento incluyendo
los formatos de plan de atención , indicaciones
de salida.
4. Ajustar la plantilla de guias basadas en la
evidencia acorde a los requisitos de ministerio
y del estandar a partir de la fecha, incluyendo
la articulacion del equipo intredisciplinario.
5. Documentar las guías de atención
inmediata de los eventos mas frecuentes.
6. Realizar despliegue de las guías de
atención inmediada de eventos mas
frecuentes.
7. Monitorizar la aplicación de las guías de
atención inmediada mas frecuentes.
2 2 2
1. Complementar el soporte documental de
especialidades odontológicas, con las
acciones de información y educación en salud
específicas para el paciente y su familia.
2. Realizar desplegue de los documentos, con
todo el equipo de trabajo.
3. Realizar evaluación de la aplicación del
componente educativo en salud oral, como
parte de la evaluación integral de calidad de
registros clinicos.
4. Estructurar y realizar mecanismos de
seguimiento con el paciente y su familia: corto,
mediano y largo plazo.
2 2 2
1. Complementar el soporte documental de
especialidades odontológicas, con las
acciones de información y educación en salud
específicas para el paciente y su familia.
2. Realizar desplegue de los documentos, con
todo el equipo de trabajo.
3. Realizar evaluación de la aplicación del
componente educativo en salud oral, como
parte de la evaluación integral de calidad de
registros clinicos.
4. Estructurar y realizar mecanismos de
seguimiento con el paciente y su familia: corto,
mediano y largo plazo.
2 2 2
1. Documentar el proceso de Atención del
proveedor con nuestros pacientes.
2. Fortalecer el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestación y calidad de los servicios de
imagenología
3.Estructurar e implementar la estrategia para
la emisión de alarmas frente a resultados
críticos con enfasis en el seguimiento por
parte del equipo de salud
2 1 1
1. Establecer y documentar el ciclo de
atencion del servcio odontologico incluyendo
aspectos claves del estandar.
2, Evaluar periodica de los registros
consignados en al hsitoria clinica por el
servcio odontologico contengan el historial
médico del paciente , los medicamentos y
tratamientos que está recibiendo,
2 2 2
1. Documentar el proceso de Atención del
proveedor con nuestros pacientes.
2. Fortalecer el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestación y calidad de los servicios de
imagenología
3.Estructurar e implementar la estrategia para
la emisión de alarmas frente a resultados
críticos con enfasis en el seguimiento por
parte del equipo de salud
2 1 1
1. Evaluar la metodología para la emisión de
alarmas frente a resultados críticos con
enfasis en el seguimiento por parte del equipo
de salud
2. Establecer y aplicar mecanismos para
garantizar la correlación entre los resultados
de exámenes y los procedimientos y las
decisiones clínicas.
3. Analizar el procedimiento de mecanismo
entrega oportuna a usuarios.
3.2 3 3
1. Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
asiendolos funcionales de manera que mejore
la oportunidad.
2. Articular la aplicación de los puntos claves
del cuidado y tratamiento, descritos en el
estandar, en las lineas de intervención del
programa de humanización de la atención.
3. Documentar el proceso trasversal de
consejería en casos de abortos espontáneos,
trabajo de parto pre término, mortinatos,
óbitos fetales, procedimientos de resucitación
en recién nacidos (criterio especifico para
servicios materno-infantiles), •Apoyo
emocional al usuario y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia de la cirugía,
aspectos éticos como muerte cerebral, retiro
de los sistemas de soporte vital, decisiones de
no tratamiento y no reanimación. Este criterio
aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya están
presentes o instauradas (criterio específico
para el servicio de cirugía o unidades de
cuidado crítico).
4. Incluir en la evaluación de paciente
trazador, los puntos claves en el cuidado y
tratamiento, aplicados a los ciclos del servicio.
2 2 2
1. Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
asiendolos funcionales de manera que mejore
la oportunidad.
2. Articular la aplicación de los puntos claves
del cuidado y tratamiento, descritos en el
estandar, en las lineas de intervención del
programa de humanización de la atención.
3. Documentar el proceso trasversal de
consejería en casos de abortos espontáneos,
trabajo de parto pre término, mortinatos,
óbitos fetales, procedimientos de resucitación
en recién nacidos (criterio especifico para
servicios materno-infantiles), •Apoyo
emocional al usuario y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia de la cirugía,
aspectos éticos como muerte cerebral, retiro
de los sistemas de soporte vital, decisiones de
no tratamiento y no reanimación. Este criterio
aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya están
presentes o instauradas (criterio específico
para el servicio de cirugía o unidades de
cuidado crítico).
4. Incluir en la evaluación de paciente
trazador, los puntos claves en el cuidado y
tratamiento, aplicados a los ciclos del servicio.
2 2 2
1. Estructurar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
2. Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
3. Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
prestación de Servicios del HSB.
4. Realizar una reinducció a los colaboradores
asistenciales y de apoyo en cuanto a las
estrategías de Promoción y Prevención
2.5 3 2
1. Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
asiendolos funcionales de manera que mejore
la oportunidad.
2. Articular la aplicación de los puntos claves
del cuidado y tratamiento, descritos en el
estandar, en las lineas de intervención del
programa de humanización de la atención.
3. Documentar el proceso trasversal de
consejería en casos de abortos espontáneos,
trabajo de parto pre término, mortinatos,
óbitos fetales, procedimientos de resucitación
en recién nacidos (criterio especifico para
servicios materno-infantiles), •Apoyo
emocional al usuario y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia de la cirugía,
aspectos éticos como muerte cerebral, retiro
de los sistemas de soporte vital, decisiones de
no tratamiento y no reanimación. Este criterio
aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya están
presentes o instauradas (criterio específico
para el servicio de cirugía o unidades de
cuidado crítico).
4. Incluir en la evaluación de paciente
trazador, los puntos claves en el cuidado y
tratamiento, aplicados a los ciclos del servicio.
2 2 2
1. Estructurar las estrategias para garantizar
la información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad, alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
2. Desplegar las estrategias para garantizar
la información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
3. Evaluar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
2 2 1
1. Estructurar las estrategias para garantizar
la información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad, alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
2. Desplegar las estrategias para garantizar
la información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
3. Evaluar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
2 2 1
1. Verificar el entendimiento del
consentimiento informado e informacion
acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados en los usuarios a
traves de estrategias establecidas.
2.4 2.5 2
1. Verificar el entendimiento del
consentimiento informado e informacion
acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados en los usuarios a
traves de estrategias establecidas.
2.4 2.5 2
1. Desrrolar el programa de humanización con
sus lineas de intervención con el cliente
interno y externo de manera que el proceso de
atencion desde el ingreso, hasta despues de
su salida se realiza con privacidad, dignidad.
2. Unificar en un solo documento guiado por
atencion al usuario todos los aspectos
relacionados en el estandar con sus
especificaciones por servcios.
3. Monitorear permanentemente por servicio
U los aspectos relacionados en el estandar
con sus especificaciones por servcios.
2 2 2
1. Desrrolar el programa de humanización con
sus lineas de intervención con el cliente
interno y externo de manera que el proceso de
atencion desde el ingreso, hasta despues de
su salida se realiza con privacidad, dignidad.
2. Unificar en un solo documento guiado por
atencion al usuario todos los aspectos
relacionados en el estandar con sus
especificaciones por servcios.
3. Monitorear permanentemente por servicio
U los aspectos relacionados en el estandar
con sus especificaciones por servcios.
2 2 2
1. Estructurar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.
2. Desplegar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.y hacer participes a
todos los servicios.
3. Aplicar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.
3. Hacer seguimiento y evaluación de la
metodología, para realizar reconcilciación
medicamentosa, con enfasis en la atención
hospitalaria, aplicado a la evaluación de
paceinte trazador .
2 2 2
1. Desrrolar el programa de humanización con
sus lineas de intervención con el cliente
interno y externo de manera que el proceso de
atencion desde el ingreso, hasta despues de
su salida se realiza con privacidad, dignidad.
2. Unificar en un solo documento guiado por
atencion al usuario todos los aspectos
relacionados en el estandar con sus
especificaciones por servcios.
3. Monitorear permanentemente por servicio
U los aspectos relacionados en el estandar
con sus especificaciones por servcios.
2 2 2
1. Estructurar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.
2. Desplegar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.y hacer participes a
todos los servicios.
3. Aplicar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.
3. Hacer seguimiento y evaluación de la
metodología, para realizar reconcilciación
medicamentosa, con enfasis en la atención
hospitalaria, aplicado a la evaluación de
paceinte trazador .
2 2 2
1. Estructurar y documentar la metodología
Institucional de investigación diagnóstica que
busque optimizar el tratamiento y
comunicacion entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio, patologia,
gastroenterologia, medios diagniosticos. con
enfasis en pacientes con condiciones
especiales.
2. Desplegar la metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicacion entre
el medico, familia y usuario, con enfasis en
pacientes con condiciones especiales.
3. Articular esta metodología a las Guías de
atención integral en salud basadas en
evidencia, en proceso de adopción o
adaptación.
2 2 2
1.Fortalecer la evaluación integral del proceso
de toma y transporte de muestras dando
alcance al criterio del estándar.
2. Realizar acciones de capacitación,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
relacionado con el procedimiento.
3. Evaluar la adherencia al personal que
participa en el proceso (laboratorio,
enfermería, camilleros, administrativos, etc).
2
1. Estructurar y documentar la metodología
Institucional de investigación diagnóstica que
busque optimizar el tratamiento y
comunicacion entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio, patologia,
gastroenterologia, medios diagniosticos. con
enfasis en pacientes con condiciones
especiales.
2. Desplegar la metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicacion entre
el medico, familia y usuario, con enfasis en
pacientes con condiciones especiales.
3. Articular esta metodología a las Guías de
atención integral en salud basadas en
evidencia, en proceso de adopción o
adaptación.
2 2 2
1. Diseñar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenologìa dando alcance a los
criterios del estandar.
2. Aplicar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenologìa dando alcance a los
criterios del estandar.
3. establecer el impacto de la metodología
para la evaluación integral de los servicios de:
laboratorio, patología e imagenologìa dando
alcance a los criterios del estandar
2 2 2
3 3
1. Diseñar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenologìa dando alcance a los
criterios del estandar.
2. Aplicar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenologìa dando alcance a los
criterios del estandar.
3. establecer el impacto de la metodología
para la evaluación integral de los servicios de:
laboratorio, patología e imagenologìa dando
alcance a los criterios del estandar
2 2 2
1.Realizar monitorización de tiempos desde
que se genera la orden hasta que vuelve el
resultado, para establecer el tiempo real del
apoyo diagnóstico.
2. Realizar estandarización de tiempos de
respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
3. Realizar socialización y monitorización a
los colaboradores sobre el alcance de los
estudios ofertados en el laboratorio ( POS,
NO POS), si se reliza en la institución o se
deben remitir.
4. Incluir los tiempos de respueta del apoyo
diagnóstico en la evaluación de paciente
trazador.
2 2 2
1.Realizar monitorización de tiempos desde
que se genera la orden hasta que vuelve el
resultado, para establecer el tiempo real del
apoyo diagnóstico.
2. Realizar estandarización de tiempos de
respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
3. Realizar socialización y monitorización a
los colaboradores sobre el alcance de los
estudios ofertados en el laboratorio ( POS,
NO POS), si se reliza en la institución o se
deben remitir.
4. Incluir los tiempos de respueta del apoyo
diagnóstico en la evaluación de paciente
trazador.
2 2 2
4 4 3
1. Complementar evaluación y análisis de
confiabilidad de resultados del laboratorio a
través de encuestas a los clínicos, y
evaluación de casos clinicos
4 4 3
1. Informes de uso de perfil de resistencia
antibacteriana. y control de antibioticos. .
2. Fortalecer la participación de la subgerencia
administrativa ene l comité de IACS para la
gestión de recursos.
3 3 3
1. Complementar evaluación y análisis de
confiabilidad de resultados del laboratorio a
través de encuestas a los clínicos, y
evaluación de casos clinicos
55
1. Informes de uso de perfil de resistencia
antibacteriana. y control de antibioticos. .
2. Fortalecer la participación de la subgerencia
administrativa ene l comité de IACS para la
gestión de recursos.
3 3 3
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
febrero de 2014
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2.9 3 3 3 3.1 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
22 2 2 2 2
22 2 2 2 2
2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 1
2 2 2
2 2 2 2 1 1
2
2 2 2 2 2 1
2 2
2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
3 3 3 3
3
3 3
2 2 2 2 2
3
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2 2 2 2 2
Comparación
RESULTADOS
TOTAL
1 1.2
1 1.9
1 1.9
1 1.9
1 1.9
1 1.5
1 1.1
1 1.1
1 2.82
1 1.2
1 1.2
1 1.2
2 2.15
1 1.2
1 1.2
1 1.99
1 1.99
1 1.9
1 1.9
1 1.9
1 1.9
1 1.9
1 1.7
1 1.7
1 2.1
1 1.8
1 1.8
1 1.9
1 1.9
3.12
3.1
2
2
2
1.9
2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL
PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
ASISTENCIAL
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Estándar 40. Código: (AsEJ1)
Existe un plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el
análisis de riesgo y las necesidades del
paciente y su familia mediante la adecuada
articulación del equipo interdisciplinario
requerido para tal fin.
Criterios:
• La organización garantiza que el
tratamiento es ejecutado por un equipo
interdisciplinario de salud entrenado y con
capacidad técnica y científica para cumplir
con dicha función en un equipo de trabajo;
La organiza la suficiencia de personal para
ejecutar el tratamiento de acuerdo con la
complejidad ofrecida.
• Se realizan interconsultas en forma
oportuna y se evalúa la efectividad de las
mismas.
• La organización promueve y evalúa el
trabajo en equipo y la interacción de
responsables de tratamiento.
• Se realiza valoración nutricional.
• Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
• La organización garantiza que el
profesional tratante provee información
básica al usuario y su familia como
resultado de su atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estándar 41. Código: (AsEJ2)
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
ESTANDARES EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
Que al proceso de
ejecución del plan de
tratamioento se
incorporen las
necesidades de
educuación y
necesidades
específicas del estado
de salud del paciente
El paciente y su familia
recibe eduacción y que
implicación tiene en su
tratamiento
El usuario y su familia reciben la educación
e información pertinente durante la
ejecución del tratamiento, que incluye
como mínimo:
Criterios:
• El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *Óptimo
entendimiento y aceptación por parte del
usuario del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema terapéutico y los
medicamentos que se prescriben, horarios
e interacciones; se presta especial
atención durante la utilización de aquellos
medicamentos cuyos efectos colaterales o
secundarios sean peligrosos o severos,
para identificar signos y síntomas
tempranos de reacciones adversas • Información necesaria y suficiente de
resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando
el adecuado entendimiento por parte del
usuario y/o su familia, especialmente
cuando se trate de pacientes menores de
edad, o con algún grado de discapacidad
física y/o mental.
• Acompañamiento y asesoría
especializada para información de
resultados en los casos de pacientes con
enfermedades catastróficas,
especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalización y
necesidades después del egreso (cuidados
en casa, si aplica).
*Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, incluyendo su participación en
la prevención de infecciones.
• Participación activa del usuario en
promover su propia seguridad.
• La organización evalúa el entendimiento
por parte de los usuarios de toda la
información y la educación recibidas
durante el proceso de atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
El paciente y su familia
recibe eduacción y que
implicación tiene en su
tratamiento
Estándar 42. Código: (AsEJ3)
El cuidado y tratamiento son consistentes
con los estándares de práctica basados en
la mejor evidencia disponible.
Criterios:
La organización cuenta con un sistema
periodico de evaluación intrena de una
muestra de historias clinicas, realizad por
pares para efecto de monitorizacion y
mejoramiento de los procesos de atención
o las guias de practicaclinica.
• La organización cuenta con mecanismos
que garantizan que los procesos de
atención o cuidados en salud a sus
pacientes (así como el manejo de sus
eventos adversos) están sujetos a las
guías de práctica clínica y/o guías de
realización de procedimientos
diagnósticos, previamente definidos.
• Se evalúan la disponibilidad, la facilidad
de consulta, la actualización y el uso de las
guías y la cobertura de las mismas.
• La atención al paciente se realiza en
forma multidisciplinaria, lo cual es acorde
con las guías de práctica clínica de la
organización.• La organización garantiza la prestación
de los servicios de apoyo (enfermería,
psicología y terapias) en forma oportuna y
efectiva.• Se evalúa la adherencia al plan de
cuidado y al tratamiento.
Estándar 43. Código: (AsEJ4)
La organización tiene estandarizado un
proceso específico para identificación de
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual
o violencia intrafamiliar. Define y adopta
criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificación a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y consejería
psicológica y espiritual (atendiendo sus
creencias religiosas).Criterios:
• La organización adopta la guía de cadena
de custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la
seguridad y conservación de pruebas
legales.
estandarizar un
proceso específico para
identificación de
víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar.
Tratamientos basados
en la mejor practica
posible.
• La organización tiene documentadas las
estrategias para la detección e intervención
de estos casos de violencia y controla la
adherencia a su aplicación.
• La organización tiene un protocolo para la
notificación de este tipo de eventos,
incluida la constancia del reporte en la
historia clínica.
• Los profesionales han sido capacitados
para detectar los casos de maltrato infantil,
abuso sexual y violencia intrafamiliar.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estándar 44. Código: (AsEJ5)
La organización tiene procesos
estandarizados para garantizar que
durante la ejecución del tratamiento el
usuario tiene el derecho, si así lo solicita o
requiere, a una segunda opinión calificada
de su condición médica. Este derecho
debe ser informado a través de cualquier
mecanismo con que cuente la
organización, incluido el mismo profesional
tratante.Criterios:
• El profesional tratante debe estar
informado de este derecho.
• La organización debe respetar este
derecho y en ningún caso puede rechazar
o limitar el acceso al usuario si este decide
volver a consultar.
• La organización cuenta con mecanismos
para analizar en forma interdisciplinaria,
cuando la condición lo amerite, casos
complejos o complicados y ofrecer
alternativas de manejo.
• La ejecución del tratamiento aborda
estrategias de humanización de la
atención.Estándar 45. Código: (AsEJ6)
La organización cuenta con estrategias
estandarizadas de educación en salud a
los usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la población objeto.
Criterios:
estandarizar un
proceso específico para
identificación de
víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar.
TENER ESTRATEGIAS
PARA INFORMAR
EDUCACION EN
SALUD AL PACIENTE
Y SU FAMILIA
Paciente tiene derecho
a tener una segunda
opinion para poder
entender su situacion y
tomar una decision
• Los parámetros que se utilicen para
definir las necesidades de educación en
salud deben estar contempladas en el
contenido de las guías de atención.
• El proceso cuenta con metas y objetivos
claramente definidos, con un sistema de
evaluación (incluyendo indicadores de
satisfacción del usuario) y un sistema
proactivo de mercadeo o información a los
potenciales usuarios.
• Los programas se apoyan con materiales
educativos que faciliten el cumplimiento del
objetivo.
• Cuando existen grupos específicos de
educación diferentes al equipo de salud
tratante, debe existir un mecanismo
definido de retroalimentación al grupo
asistencial tratante. De todo lo anterior
debe quedar constancia en la historia
clínica del paciente.
• La educación al usuario incluye su
participación en la seguridad durante el
proceso de la atención.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
TENER ESTRATEGIAS
PARA INFORMAR
EDUCACION EN
SALUD AL PACIENTE
Y SU FAMILIA
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
ESTANDARES EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE LA
FORTALEZA
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
El hopital Simon Bolivar Cuenta con los
siguientes documentos: HSP-PR -010
ATENCION HOSPITALARIA
GCF-FO-013 SOLICITUD Y RESPUESTA
DE INTERCONSULTA
Se cuenta con plan de cuidado ENF - IN -
005 Plan de cuidado de enfermeria.
Se cuenta con Instructivo ENF - IN- 071
valoracion integral de riesgo. ENF -FO-
019 valoración integral del riego
Se realiza tamizaje nutricional se aplica a
los pacientes que ingresan al hospital, se
realiza valoracion nutricional por
interconsulta. En el area de nutrición se
cuenta con el Procedimeinto ADT-PR-331-
001I INTERVENCIÓN CLÍNICA POR
NUTRICIÓN y ADT-PR-331-002
INTERVENCION EN EL SUMINISTRO
DE DIETAS A PACIENTES
HOSPITALIZADOS, al igual que 8
Instructivos y una guia.
Se esta realizando en la unidad de
quemados estudio de Calorimetria
indirecta desde hace un mes.
El Hopital Simon Bolivar Cuenta con los
siguientes documentos: GCF-FO-010
CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO
INFORMADO, GCF-DO-003 GCF-DO-004
PREPARACION DE PACIENTES PARA
PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO-
030 GCF-FO-015 CONSTANCIA DE
ENTREGA DE INFORMACIÓN, HSP-DO-
380A-001 RECOMENDACIONES PARA
EL MANEJO DE LA INFECCION POR
VIH, HSP-PR-010 ATENCION
HOSPITALARIA, HSP-FO-002
INDICACIONES DE SALIDA
En las unidades de Cuidados Intensivos y
unidad de quemados se tiene estipulado
la informacion del estado de salud a los
familiares diariamente.
Se cuenta con educaciòn nutricional en el
servcio de pediatria.
El Hopital Simon Bolivar Cuenta con los
siguientes documentos: GCF-FO-010
CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO
INFORMADO, GCF-DO-003 GCF-DO-004
PREPARACION DE PACIENTES PARA
PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO-
030 GCF-FO-015 CONSTANCIA DE
ENTREGA DE INFORMACIÓN, HSP-DO-
380A-001 RECOMENDACIONES PARA
EL MANEJO DE LA INFECCION POR
VIH, HSP-PR-010 ATENCION
HOSPITALARIA, HSP-FO-002
INDICACIONES DE SALIDA
En las unidades de Cuidados Intensivos y
unidad de quemados se tiene estipulado
la informacion del estado de salud a los
familiares diariamente.
Se cuenta con educaciòn nutricional en el
servcio de pediatria.
El hospital simon bolivar cuenta con el
procedimeinto de MODELO ATENCION
INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS
DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS, Ficha
Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual,
GFC-PR-111-003 Proceso Criminalistico
Cadena de Custodia, GFC-PR-111-004
Proceso Hospitalario Cadena de
Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo
Prehospitario de Cadena de Custodia.
Hasta el mes de agosto se realizó
medicion de adherencia a la ruta.
Capacitación de cadena de custodia en el
año 2013.
Se ha trabajado como punto de referencia
con Entes Extrenos en la guia primera
respondiente en caso de quemaduras con
quimicos.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con
guias adoptadas de la SDS y con
guias registrada en el sistema de Calidad.
Se realiza monitreo de pares en los
servcios de URN y Quemados Y Medición
adherencia de Guias Materno Perinatales.
El hospital simon bolivar cuenta con el
procedimeinto de MODELO ATENCION
INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS
DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS, Ficha
Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual,
GFC-PR-111-003 Proceso Criminalistico
Cadena de Custodia, GFC-PR-111-004
Proceso Hospitalario Cadena de
Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo
Prehospitario de Cadena de Custodia.
Hasta el mes de agosto se realizó
medicion de adherencia a la ruta.
Capacitación de cadena de custodia en el
año 2013.
Se ha trabajado como punto de referencia
con Entes Extrenos en la guia primera
respondiente en caso de quemaduras con
quimicos.
Los programas de PYD cuentan con
estrategias de educacion documentadas
y contenido de educacion.
CEX-PR-380C-001 "CURSO DE
PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD
Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB
RED NORTE MATERNO PERINATAL,
CEX-DO-380C-001 "LACTANCIA
MATERNA Y ALIMENTACION ,
COMPLEMENTARIA", CEX-DO-380C-
002 EDUCACION AL CUIDADOR DEL
NIÑO, CEX-DO-380C-003 "SEMANA
MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA
2013, CEX-DO-380C-004 DIPLOMA DE
CURSO DE PREPARACION PARA LA
MATERNIDAD, CEX-DO-380C-005
PROGRAMA DE GESTANTES
En el Hospital Simon Bolivar se desplega
los deberes y derechos de los usuarios en
el que se informa el derecho que se tiene
a una segunda opinion calificada.
Cuando se requiere se cuenta con junta
medica en donde se da una opinion
conjunta frente a la patología y se
encuentra documentada.
TOTAL FORTALEZAS 0 TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Los programas de PYD cuentan con
estrategias de educacion documentadas
y contenido de educacion.
CEX-PR-380C-001 "CURSO DE
PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD
Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB
RED NORTE MATERNO PERINATAL,
CEX-DO-380C-001 "LACTANCIA
MATERNA Y ALIMENTACION ,
COMPLEMENTARIA", CEX-DO-380C-
002 EDUCACION AL CUIDADOR DEL
NIÑO, CEX-DO-380C-003 "SEMANA
MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA
2013, CEX-DO-380C-004 DIPLOMA DE
CURSO DE PREPARACION PARA LA
MATERNIDAD, CEX-DO-380C-005
PROGRAMA DE GESTANTES
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematicidad
y AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
ESTANDARES EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
1. Estructurar un plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del
paciente y que permita adecuada
articulación del equipo
interdisciplinario.
2. Desplegar el plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del
paciente que permita adecuada
articulación del equipo
interdisciplinario.
3. Evaluar el plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del
paciente que permita adecuada
articulación del equipo
interdisciplinario.
4, Evaluar la efectividad de las
interconsultas.
1 1 1
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
1. Fortalecer en la revisión y
adaptación de guías clinicas de
atención integral el componente de
educación
2. Complementar los mecanismos
de registros de las actividades de
educación.
3. Complementar los mecanismos
de evaluación para establecer el
adecuado entendimiento por parte
de los usuarios y su familia.
2 2 2
1. Fortalecer en la revisión y
adaptación de guías clinicas de
atención integral el componente de
educación
2. Complementar los mecanismos
de registros de las actividades de
educación.
3. Complementar los mecanismos
de evaluación para establecer el
adecuado entendimiento por parte
de los usuarios y su familia.
2 2 2
1. Socializacion de MODELO
ATENCION INTEGRAL EN
SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MPS.
2. Medicion de adherencia al
MODELO ATENCION INTEGRAL
EN SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MPS.
2 2 1
1. Dar alcance al plan de trabajo
para el grupo de revisión,
actualizacion y adaptacion de
guias de practica clínica basadas
en la evidencia, en forma
interdisciplinaria.
2 2 2
1. Socializacion de MODELO
ATENCION INTEGRAL EN
SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MPS.
2. Medicion de adherencia al
MODELO ATENCION INTEGRAL
EN SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MPS.
2 2 1
1. Estructurar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
2. Desplegar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
3. Evaluar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
prestación de Servicios del HSB.
4. Realizar una reinducció a los
colaboradores asistenciales y de
apoyo en cuanto a las estrategías
de Promoción y Prevención
1, Establecer el procedimiento
claro de informacion al usuario
sobre la oportunidad de contar con
una segunda opion si asi lo
prefiere.
2, Desplegar y socializar el
procedimiento claro de informacion
al usuario sobre la oportunidad de
contar con una segunda opion si
asi lo prefiere.
3, Medir la adherencia de los
colaboradores al procedimiento
claro de informacion al usuario
sobre la oportunidad de contar con
una segunda opion si asi lo
prefiere.
1 1 1
2 2 2
17
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
1. Estructurar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
2. Desplegar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
3. Evaluar el programa de
Promoción y Prevención con
enfasis en promoción secundaria y
terciaria; articulado al modelo de
prestación de Servicios del HSB.
4. Realizar una reinducció a los
colaboradores asistenciales y de
apoyo en cuanto a las estrategías
de Promoción y Prevención
2 2 2
Despliegue en
la institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia
febrero de 2014
Código: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
1 1 1 1 1
2 1 1 1 12
2 1 1 1 12
2 2 1 1
1 1 1 1 1 1
22
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 11
2 2 2 2 2 2
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2 2 2 2 2 2
Comparación
RESULTADOS
TOTAL
1 1
1 1.5
1 1.5
1 1.7
1 1.2
1 1.2
1 1
2 2
1.4
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2 2
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES#NAME?
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
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GRUPO DE ESTÁNDARES DEL
PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL
EVALUACION DE LA ATENCION
Estándar 46. Código: (AsEV1)
La organización garantiza que revisa
el plan individual de atención y sus
resultados tomando como base la
historia clínica y los registros
asistenciales de una forma sistemática
y periódica, lo cual permite calificar la
efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atención
a través de la información consignada
y ajustar y mejorar los procesos.
Criterios:
• La organización cuenta con un
sistema periódico de evaluación
interna de una muestra de historias
clínicas y/o registros asistenciales por
parte de pares, para los casos de • Se cuenta con un mecanismo para
retroalimentar al equipo de salud
sobre los resultados de la evaluación
de sus historias clínicas y/o registros
asistenciales.• La organización cuenta con un
mecanismo para evaluar la adherencia
al tratamiento para los pacientes
agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crónicas.
Así mismo, cuenta con un sistema de
evaluación de las causas de no
adherencia y propone, implementa y • La organización evalúa sus
resultados clínicos y los compara con
indicadores de referencia, nacional e
internacional.
Existen formatos para la
evaluación de los registros de
la historia clínica
En URN, Quemados, UCIP se
realiza autoevaluaciones por
pares
Se realiza análisis de casos en
cada servicio, una vez por
semana
Por criterio legal se realizan
comités a doc
Existe el procedimiento para la
realización de protocolo de
Londres por seguridad del
paciente
RHB-PL-001 PLAN
INDIVIDUAL DE
HABILITACIÓN
/REHABILITACIÓN DE
USUARIOS
HOSPITALIZADOS Y
AMBULATORIOS
CEX-FO-323-025 AUDITORIA
HISTORIAS CLINICAS
ODONTOLOGICAS
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓNLINEA BASE 2014
Que la evaluacion se
haga de una manera
sistemática y periódica,
que permita calificar la
efictividad, midiendo los
resultados del
tratamiento.
Validez de la atención
Evaluación de las
historias clínicas
Estándar 47. Código: (AsEV2)
La organización tiene un proceso
estandarizado que monitoriza
sistemática y periódicamente los
comentarios de los usuarios
manifestados como sugerencias,
solicitudes personales, felicitaciones,
quejas y reclamos de los usuarios y
cuenta con un mecanismo para
responder en forma oportuna y
efectiva y retroalimentar al personal de
la institución sobre el comportamiento
o tendencia del proceso y la
intervención implementada para su
mejoramiento. Incluye:Criterios:
• Consolidación, análisis y formulación
e implementación de acciones de
mejoramiento.
• Conocimiento del proceso por todas
aquellas personas que tienen contacto
directo con público.• Capacitación sobre los cambios y el
mejoramiento realizados.
• Indicadores de oportunidad y
efectividad en las respuestas.
Estándar 48. Código: (AsEV3)
La organización cuenta con una
definición interna de lo que constituye
ser un consultador crónico de un
determinado servicio, y tiene procesos
establecidos para cuantificar y generar
acciones encaminadas a evaluar y
controlar tal situación.
Se tiene establecido un
proceso de atención de quejas
y reclamos
Hay un software PQR
Se reaiza análisis de las
peticiones quejas y reclamos
para revisión por la dirección
Hay trabajadoras sociales por
cada servicio para la
cominicación directa con los
pacientesGUF-PR-001
GESTIÓN DE PETICIONES,
QUEJAS, RECLAMOS Y
FELICITACIONES, GUF-FO-
001ENCUESTA DE
SATISFACCIÒN CONSULTA
EXTERNA, GUF-FO-002
ENCUESTA DE
SATISFACCIÒN
HOSPITALIZACIÒN, GUF-FO-
003 ENCUESTA DE
SATISFACCIÒN URGENCIAS
GUF-FO-011 OFICIO
REMISORIO DE QUEJA,
RECLAMO, SUGERENCIA O
DERECHO DE PETICIÒN,
GUF-FO-012 RECEPCIÒN DE
QUEJAS, SUGERENCIAS,
RECLAMOS Y DERECHOS
DE PETICIÒN , GUF-FO-013
SEGUIMIENTO TELEFONICO
A QUEJAS SUGERENCIAS Y
RECLAMOS
Persona que consulta
varias veces por una
misma causa, uso
irracional de un servicio
Puede haber baja
capacidad resolutiva por
parte de la institución
Donde se pone en
riesgo un paciente
cuando se identifica el
consultador crónico
Criterios:
• La organización garantiza que el
personal asistencial conoce la
definición y el proceso referidos en el
estándar.• El personal que interviene en el
proceso lo aplica, acorde con lo
definido por la organización.
• La evaluación de la adecuación de la
utilización del servicio se hace con
base en criterios explícitos y
priorizando la seguridad del paciente.
Estándar 49. Código: (AsEV4)
La organización que presta servicios
de odontología garantiza que se
desarrollen en forma sistemática y
permanente mecanismos de
evaluación de la efectividad y la
continuidad del proceso de atención al
paciente en salud oral, teniendo en
cuenta entre otros los siguientes Criterios:
• Portafolio de servicios de la
institución.• Detección de necesidades y
expectativas del usuario y su familia.
• Mecanismos para medir la
adherencia al plan de tratamiento.• Indicadores de efectividad y
oportunidad.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Persona que consulta
varias veces por una
misma causa, uso
irracional de un servicio
Puede haber baja
capacidad resolutiva por
parte de la institución
Donde se pone en
riesgo un paciente
cuando se identifica el
consultador crónico
El Hospital Simon Bolivar
recibe pacientes por remision,
por lo que se inicia y se
termina el tratamiento,
oportunidad en la atención en
el 2013 fue de 20 dias.
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Sistematic
idad y
Amplitud
1.Ajustar la metodología de
auditoría incluyendo todas las
metodologias existentes para
evaluar el proceso de
evaluación dando alcance a
los criterios de calidad y al
estandar relacionado
2. Desplegar el manual y las
diferentes tipos de auditoría
3. Implementar el manual y
las diferentes tipos de
auditoría
4. Evaluar el manual y las
diferentes tipos de auditoría
1
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
FORTALEZASEVIDENCIA DE LA
FORTALEZA
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ENFOQUE
1. Evaluar los mecanismos
para canalizar la voz del
usuario y su familia y su
retroalimentación a los
servicios involucrados.
2. Asegurar la determinación
de efectividad de las
respuestas y retroalimentar a
los colaboradores. ( Derechos
de petición, Tutelas)
3
1. Definir los crirterios en los
que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
2. Desplegar los crirterios en
los que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
3. Evaluar los crirterios en los
que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
4. Fortalecer la política de
humanización en relación con
los consultadores crónicos
1
0 TOTAL OPORTUNIDADES 12
1. Definir los crirterios en los
que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
2. Desplegar los crirterios en
los que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
3. Evaluar los crirterios en los
que se determina un
consultador crónico en la
institución por cada ciclo del
servicio
4. Fortalecer la política de
humanización en relación con
los consultadores crónicos
1
1. Establecer el indicador de
continuidad y evaluarlo en
forma sistematica y
establecer las acciones a
seguir para los resultados
encontrados.
2. Estructurar indicadore(es)
de efectividad aplicados a las
especialidades odontológicas.
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
2
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
Proactividad
Ciclo de
Evaluació
n y
mejoramie
nto del
enfoque
Despliegue en
la institución
Despliegue
al cliente
interno y/o
externo
Pertinencia Consistencia
1 1 1 1 1
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
febrero de 2014
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1
23 3 2 2
1 1 1 1
2
1 1
1 1 1 1
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
2 2 2 2 2 2
1 1
Avance de la
mediciónTendencia Comparación
TOTAL
1
Código: GMC-FO-160-033
Versión: 2
RESULTADOS
1 1 1
2 1 1 2.1
1 1 1 1
1.5
1 1 1
1.8
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
1
2 1 1
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL
PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estándar 50. Código: (AsSAL1)
La organización cuenta con un
proceso estandarizado para el egreso
de los pacientes, que garantiza al
usuario y su familia la adecuada
finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:Criterios:
• Estrategias para identificar las
necesidades y planear un continuo de
cuidados al paciente después del
egreso.
• Cuenta con estándares establecidos
de tiempo para los procesos
relacionados con el egreso del
paciente, incluida la facturación de los
servicios.
• Para los casos en que la condición
clínica, física y/o mental lo amerite, el
egreso será dado en compañía de un
adulto responsable, previa valoración
por el médico tratante.
• Comunicación de toda la
información relevante a la empresa
promotora de salud, administradora, o
las que se asimilen, para la
autorización y planificación de la
integralidad y continuidad del
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
ESTÁNDARINTERPRETACIÓ
N / APLICACIÓN
Asegurar las
recomendaciones
inmediatas desde
la salida de la
institución y su
seguimiento
• Planes documentados y de
referencia para el seguimiento y
tratamiento que incluyen: lugar, fecha
y razones de referencia y personas
que debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del
cuidado y tratamiento, si aplica. Este
criterio no aplica para los servicios
ambulatorios.
• Existe para cada paciente que
egresa de la organización un
documento que contiene el reporte
final de su estadía y los
requerimientos futuros necesarios.
Este criterio no aplica para los • Información de los trámites que los
usuarios deben realizar en caso de
necesitar un proceso de remisión o
solicitud de cita con otro prestador.
Este proceso podrá estar en cabeza
del profesional tratante o en otro
personal de la organización que ha
sido oficialmente delegado para
realizar dicha labor. Lo anterior no • Plan de cuidado escrito que incluye
la explicación acorde con el nivel de
conocimiento y comprensión del
paciente y su familia acerca de los
cuidados que debe seguir una vez
egrese, incluyendo información de los
medicamentos y su administración,
uso de equipos médicos, alimentación
y rehabilitación y signos y síntomas
de alerta temprana de posibles
complicaciones, si aplica.• El profesional tratante debe proveer
información básica al usuario y su
familia como resultado de su
atención. Especial importancia se le
da a los cuidados y el autocuidado en
casa (dietas especiales, seguimiento
farmacológico, ejercicios,
rehabilitación, etc.).• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estándar 51. Código: (AsSAL2)
Asegurar las
recomendaciones
inmediatas desde
la salida de la
institución y su
seguimiento
Tener las alinazas
y trabajar en
coordinación con
las instituciones
que se requirea
de acuerdo a los
pacientes que
consultan a la
institución y los
planes ofertados
La organización asegura un plan de
coordinación con otras
organizaciones y comunidades
relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción,
protección y mejoramiento de la salud
de la población a la que presta sus
servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las
políticas, directrices, procesos y
procedimientos para la prevención de
enfermedades y promoción de la
salud están alineados con las normas
nacionales y territoriales de salud
pública.
• La organización asegura la
existencia y aplicación de directrices
y/ o procedimientos para el
seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de
la salida del paciente
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Tener las alinazas
y trabajar en
coordinación con
las instituciones
que se requirea
de acuerdo a los
pacientes que
consultan a la
institución y los
planes ofertados
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
FORTALEZASEVIDENCIA DE
LA FORTALEZALINEA BASE 2014
El hospital cuenta con los siguientes documentos:
FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN-
058 Plan de Egreso, HSP-PR-003 Egreso por
mejora, GCF-FO-220-001 Formato de referencia
de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de
contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003
bitacora de referncia y contrarrefencia, GCF-PR-
220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, HSP -FO-260-016 y HSP-IN-002
indicaciones de salida, GCF-DO-315-006
docuemento ERA y demás adoptados de eventos
de interes en salud pública.
El hospital cuenta con los siguientes documentos:
FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN-
058 Plan de Egreso, HSP-PR-003 Egreso por
mejora, GCF-FO-220-001 Formato de referencia
de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de
contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003
bitacora de referncia y contrarrefencia, GCF-PR-
220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, HSP -FO-260-016 y HSP-IN-002
indicaciones de salida, GCF-DO-315-006
docuemento ERA y demás adoptados de eventos
de interes en salud pública.
Red materno perinatal, TBC, COVE, Salas ERA
SDS, Programa de VIH
0 TOTAL OPORTUNIDADES
Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Red materno perinatal, TBC, COVE, Salas ERA
SDS, Programa de VIH
Sistematicid
ad y
Amplitud
Proactivid
ad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en la
institución
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN
1. Desplegar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos
los servicios y patrones específicos
2. Evaluar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos
los servicios y patrones específicos
3. Estructurar la metodología del
seguimiento pos egreso, mediante la
asignación de la cita al momento del
egreso.
4, Estandarizar los tiempos de
facturación al momento del egreso.
5. Estructurar en la epicrisi el plan de
manejo ambulatorio
3 2 2 2
1. Desplegar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos
los servicios y patrones específicos
2. Evaluar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos
los servicios y patrones específicos
3. Estructurar la metodología del
seguimiento pos egreso, mediante la
asignación de la cita al momento del
egreso.
4, Estandarizar los tiempos de
facturación al momento del egreso.
5. Estructurar en la epicrisi el plan de
manejo ambulatorio
3 2 2 2
1. Estructurar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
2. Desplegar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
3. Evaluar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
4, Estructurar los programas de P y D
para el seguimiento de la prevención
de las enfermedades y la salud
después de la salida del paciente
2 2 1 2
9 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
1. Estructurar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
2. Desplegar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
3. Evaluar el plan con otras
organizaciones relevantes en la
prevención de enfermedades y la
promoción, protección y
mejoramiento de la salud dando
alcance a los criterios del estándar
4, Estructurar los programas de P y D
para el seguimiento de la prevención
de las enfermedades y la salud
después de la salida del paciente
2 2 1 2
Despliegu
e al cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
1 1 1 1 1 1
1
1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
1 1 1 1
TOTAL
1.5
1.3
1.5
1.4
1.3
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estándar 52. Código: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los usuarios
entre servicios o entre instituciones, se deberán
garantizar los siguientes procesos:1. La organización cuenta con guías y criterios
explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se
remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten,
entre otros.2. La organización garantiza que todas las remisiones
cuentan con la información clínica relevante del
paciente.3. Brinda información clara y completa al usuario y su
familia sobre el proceso de remisión y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener
el servicio donde se refiere al usuario.4. La organización garantiza que los profesionales
que remiten a sus usuarios cuenten con
retroalimentación del resultado de la atención y que
dicha información quede incorporada en los registros
médicos del paciente.
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
Evaluacion de los atributos
funciionales y de pertinencia
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de
los trámites administrativos de las remisiones. Se
toman correctivos de las desviaciones encontradas
Estándar 53. Código: (AsREF2)
Para remisiones a servicios específicos, según
aplique, se tendrán en cuenta los siguientes criterios
adicionales:Criterios: REMISIÓN AL LABORATORIO O
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS• Se cuenta con una serie de reglas que condicionan
cómo y qué información es necesaria para solicitar
los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta
con privilegios para solicitar dichos exámenes.
• Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente
sobre la preparación para la toma de los exámenes.
Esta indicación no sustituye la que debe brindársele
por parte del proceso de asignación de citas.
• Se informa al usuario la disponibilidad para la toma
oportuna de exámenes y los procedimientos para
solicitar la cita.• La organización debe definir previamente si los
resultados se le entregan al usuario y/o al profesional
que solicitó el examen directamente. En cualquiera
de los dos casos se le debe informar al interesado
cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y
cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.
• Una vez obtenidos los resultados de los exámenes
se debe garantizar que:• Siempre debe quedar constancia en la historia
clínica del paciente de los resultados y las conductas
seguidas por el profesional tratante.
• Se provee información a los usuarios y familiares
sobre los resultados de los exámenes o
procedimientos diagnósticos. Se presta especial
atención sobre la información brindada a los
familiares cuando se trate de pacientes menores de
edad o discapacitados mentales.
Evaluacion de los atributos
funciionales y de pertinencia
• La organización podrá definir, teniendo en cuenta
situaciones específicas, si la entrega y si la
retroalimentación sobre los resultados de los
exámenes amerita la presencia física del paciente en
una cita de control.• Deberá contarse con algún mecanismo posterior de
seguimiento sobre el entendimiento de la información
dada por el profesional al usuario.
• La organización cuenta con mecanismos de
comunicación con los prestadores de servicios de
laboratorio o imágenes, cuando los resultados no
están acompañados de una lectura o están en letra
ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y
sin fecha de resultados. Igualmente, se debe
garantizar que entre los dos servicios exista un
mecanismo de asesoría y consejería en la
interpretación de los resultados.• Se aplican los mecanismos de alarma para
resultados críticos y se desarrollan medidas para la
notificación urgente y confidencial al profesional
tratante, a la institución y a los responsables de los
programas específicos, si aplica.
Criterios: REMISIÓN A URGENCIAS
• Previo al traslado, se debe garantizar que la
organización a donde se remite cuenta con la
disponibilidad del servicio.• En el proceso de traslado se debe tener una
información mínima que incluye: quién transporta,
cómo se transporta, por qué se transporta, dónde se
transporta y quién recibe en la organización a donde
se remite. El presente criterio no reemplaza aquel
que solicita que en todos los casos se acompañe al
paciente con una información clínica relevante.
• Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se
toman correctivos de las desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE
MEDICAMENTOS
• Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se
suministran los medicamentos.
• La organización cuenta con mecanismos para
verificar la completitud y oportunidad de entrega de
medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica
que la organización que remite es la responsable
directa de la entrega de medicamentos, solo verifica
los criterios de calidad mencionados.
Criterios: REMISIÓN A SERVICIO
AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
• Los profesionales explican al usuario la pertinencia
de por qué es necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de atención y
tratamiento.• Se provee información sobre cómo solicitar la cita y
los trámites administrativos que debe realizar.
• Existen acciones coordinadas entre los servicios e
instituciones para establecer parámetros de
oportunidad.Criterios: REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
• Si el paciente es remitido directamente a una
hospitalización, se debe garantizar la coordinación de
este proceso desde el centro asistencial.
• Se cuenta con registros de quién coordina el
trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y
la disponibilidad de una cama hospitalaria, así como
de la evidencia del cumplimiento de las condiciones
necesarias para la continuidad de la atención.
• La organización se asegura de que el usuario fue
atendido por la organización a la cual fue remitido.
Criterios: REMISIÓN A PROGRAMAS DE
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN• La organización debe contar con procesos y
criterios explícitos, conocidos por el personal de la
organización, soportados preferiblemente
en los sistemas de información (sistemas de alarmas,
recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a
programas especiales de
promoción y prevención. El profesional remitente
debe conocer si se le hizo o no la atención.
Criterios: INFORMACIÓN AL MEDICO O LA
ORGANIZACIÓN REMITENTE
• Cuando la organización es la receptora de un
paciente referido, el médico o la organización que
remitió al paciente es informada acerca de la
atención del usuario referido.
• La orden de remisión del profesional debe contener
un resumen de las condiciones clínicas del paciente y
de las indicaciones.• Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia
frente a los servicios solicitados, la organización tiene
estandarizados mecanismos de comunicación y
acuerdo entre los profesionales remitentes, dejando
siempre constancia del consenso logrado.
Estándar 54. Código: (AsREF3)
En caso que el profesional del laboratorio o sus
directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente
complejidad, de su misma red de servicios o a otra
organización diferente, se deberán garantizar los
siguientes procesos:Criterios:
• La organización cuenta con protocolos y criterios
explícitos para los casos que se remiten: motivos de
referencia, fechas, lugares, información del usuario,
cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos
protocolos están respaldados por la existencia de la
documentación necesaria que respalde este proceso.
• La organización garantiza que las remisiones a
laboratorios de diferente complejidad cuentan con la
información clínica relevante del paciente.• Brinda información clara y completa al usuario o su
familia sobre los procedimientos administrativos a
seguir para obtener el servicio al que se refieren las
muestras.• Existe un protocolo de mantenimiento y
conservación de las muestras previo al envío.• Existe un proceso que garantiza la seguridad de las
muestras que se han referido y que no se presente
confusión respecto a la muestra e identidad.
• Existe un protocolo de recepción de muestras
transportadas y se llevan estadísticas de segundas
muestras por problemas preanalíticos.Estándar 55. Código: (AsREF4)
En imagenología se cuenta con un proceso o
mecanismo, al egreso del proceso de atención al
usuario, para informar sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar un proceso de
remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este
proceso podrá estar en cabeza del profesional
tratante o en otro personal de la organización que ha
sido oficialmente delegado para realizar esta labor.
Lo anterior no implica la existencia de un servicio o
unidad funcional para realizar dicha labor.
Estándar 56. Código: (AsREF5)
En los servicios de habilitación y rehabilitación se
cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de
atención al usuario para informar al paciente sobre
los trámites que se deben realizar en caso de
necesitar remisión o cita con otro prestador.
Estándar 57. Código: (AsREF6)
La organización cuenta con estándares establecidos
de tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de los
servicios. Se garantiza la monitorización periódica del
cumplimiento de estos estándares y el diseño, la
aplicación y la evaluación de los mecanismos
correctivos, cuando se observe un patrón de
comportamiento deficiente frente al estándar
establecido.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
FORTALEZAS
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
LINEA BASE 2014
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia,. Al usuario se le entrega el anexo técnico
No. 9
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia,. Al usuario se le entrega el anexo técnico
No. 9
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparación de
pacientes para procedimeintos clínicos, HSP-PR-010
Atención Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparación de
pacientes para procedimeintos clínicos, HSP-PR-010
Atención Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparación de
pacientes para procedimeintos clínicos, HSP-PR-010
Atención Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.
Manual de toma, transporte, manejo y conservación de
muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001,
formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO-
333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501,
Indicadores de muestras rechazads de VIH, oportunidad,
Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado.
Indicador de gestión del Laboratorio clínico examenes
enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de
oportunidad.
GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y
contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de
pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia
de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y
contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparación de
pacientes para procedimeintos clínicos, HSP-PR-010
Atención Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.
0
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
Sistematic
idad y
Amplitud
Proactivid
ad
Ciclo de
Evaluació
n y
mejoramie
nto del
enfoque
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: febrero de 2014
EVIDENCIA DE LA
FORTALEZAOPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
1. Desplegar una metodología de
evaluación del proceso de referncia y
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientíficos
y de pertinencia
2 Evaluar una metodología de
evaluación del proceso de referncia y
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientíficos
y de pertinencia
3.Estructurar mecanismos de
seguimiento con el usuario y su famlia y
retroalimentación a la institución
4. Documentar la informaciòn entregada
al usuario para surtir el proceso de
referencia de paciente ambulatorio
5. Evaluar la pertinencia clínica y la
eficiencia de los trámites
administrativos de las remisiones
6. Realizar evaluación al correcto
diligenciuamiento d elos formatos de
referencia y contrarrefencia y tomar las
medidas pertinentes
3 3 2
1. Desplegar una metodología de
evaluación del proceso de referncia y
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientíficos
y de pertinencia
2 Evaluar una metodología de
evaluación del proceso de referncia y
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientíficos
y de pertinencia
3.Estructurar mecanismos de
seguimiento con el usuario y su famlia y
retroalimentación a la institución
4. Documentar la informaciòn entregada
al usuario para surtir el proceso de
referencia de paciente ambulatorio
5. Evaluar la pertinencia clínica y la
eficiencia de los trámites
administrativos de las remisiones
6. Realizar evaluación al correcto
diligenciuamiento d elos formatos de
referencia y contrarrefencia y tomar las
medidas pertinentes
3 3 2
1. Implementar un mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
2. Desplegar el mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
3. Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia
4. Estructurar el mecanismo de
informacion al médico y a la institución
remitente sobre la condición del
paciente y su seguimiento
2 2 2
1. Implementar un mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
2. Desplegar el mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
3. Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia
4. Estructurar el mecanismo de
informacion al médico y a la institución
remitente sobre la condición del
paciente y su seguimiento
2 2 2
1. Implementar un mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
2. Desplegar el mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
3. Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia
4. Estructurar el mecanismo de
informacion al médico y a la institución
remitente sobre la condición del
paciente y su seguimiento
2 2 2
1. Documentar la información a entregar
al usuario que recibe servicios de el
laboratorio centralizado de VIH para que
tenga información adecuada de la
oportunidad de entrega de los
resultados
3 4 3
1. Estruscturar el procedimiento de
información sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud de cita
con otro prestador
1 1 1
1. Implementar un mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
2. Desplegar el mecanismo de
evaluación del proceso de referencia y
contrareferencia
3. Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia
4. Estructurar el mecanismo de
informacion al médico y a la institución
remitente sobre la condición del
paciente y su seguimiento
2 2 2
TOTAL OPORTUNIDADES 14 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
1. Realizar evaluación y monitorización
de la oportunidad en la consecución de
las autorizaciones de servicio, para el
cumplimiento del esquema de
tratamiento planteado para los
pacientes con necesidades de
habilitación rehabilitación.
1 1 1
1. Estruscturar el procedimiento de
información sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud de cita
con otro prestador
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Ivette Lopez
1. Documentar el proceso de egreso del
paciente incluyendo la monitorización
de los tiempos de espera
1 1 1
1 1 1
Despliegu
e en la
institución
Despliegu
e al cliente
interno y/o
externo
Pertinenci
a
Consisten
cia
Avance de
la
medición
TendenciaComparac
ión
Código: GMC-FO-160-033GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: febrero de 2014
IMPLEMENTACIÓN
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
TOTAL
2 2 2 2 2 2 1 2.1
RESULTADOS
2 2 2 2 2 2 1 2.1
2 1 1.812 2 2 2
2 1 1.812 2 2 2
2 1 1.812 2 2 2
2 1 1.8
4 3 3 3 3 3 1 3
1
1 1 11 1 11 1
2 2 2 2
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES 1.7
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Ivette Lopez
1 1 1 1 1
1 1 11 1
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
SEDES INTEGRADAS EN RED
Estándar 58. Código: (AsSIR1)
Existe una definición explícita de las razones de
conformación de la red y el diseño está en función
de ofrecer facilidades de atención al paciente y su
familia.
Estándar 59. Código: (AsSIR2)
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED
ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /
APLICACIÓN
Como está estructurada la
organización en RED
Si es suficientemente claro que
servicios se prestan en el
hospital y en la sede
Si la red de prestación cuenta con una diferenciación
explícita de servicios por cada prestador, esta
información debe ser clara para el usuario, así como
para el proceso de asignación de citas.
Estándar 60. Código: (AsSIR3)
Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza
que cuenta con procesos diseñados e
implementados para determinar los mecanismos de
referencia y contrarreferencia entre los diferentes
prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la
continuidad del proceso de atención del usuario.
Estándar 61. Código: (AsSIR4)
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorización de la calidad de las historias clínicas y
de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el
análisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye
la participación de personal que labora en cada una
de las organizaciones que hacen parte de la red. Se
toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Estándar 62. Código: (AsSIR5)
Si es suficientemente claro que
servicios se prestan en el
hospital y en la sede
Evaluación de la calidad de los
registros
Eventos adversos
Que la sede contribuya a la
consecusión de metas y
objetivos estrategicos de la
institución
Existe un proceso de direccionamiento estratégico
central para la red, único, compartido entre todos, el
cual incluye la descripción clara de cuál es el papel
de cada uno de los prestadores de la red en la
consecución de los logros comunes. Existen planes
operativos de los procesos e incluyen la contribución
de las sedes al direccionamiento estratégico general.
Los planes operativos cuentan con metas e
indicadores que permiten evaluar la gestión de cada
sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Estándar 63. Código: (AsSIR6)
El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y
estrategias, establece cómo se genera la sinergia y
coordinación en torno al paciente entre los diferentes
prestadores. La gerencia de la red cuenta con
mecanismos para demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de información debe proveer los
datos para la evaluación de estos mecanismos.
Estándar 64. Código: (AsSIR7)
Los sistemas de información de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los
pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de
los diferentes prestadores en el sitio donde se presta
la atención a los pacientes.
Estándar 65. Código: (AsSIR8)
Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda
consultar en varias de ellas, debe existir un sistema
para que la historia clínica se comparta y se
consolide luego de cada visita del paciente, sin
importar si la información está en medio magnético o
físico (papel).
Que la sede contribuya a la
consecusión de metas y
objetivos estrategicos de la
institución
Estructura, mapa de enlaces
estratégicos, tablero de
indicadores
Criterios:
• El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su
preferencia.
Estándar 66. Código: (AsSIR9)
Los registros que son usados en los procesos de
atención a los pacientes deben estar estandarizados,
incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la
parte médica como en la administrativa. Los
registros deben garantizar su completitud,
independientemente de donde se reciba y atienda el
paciente, y debe facilitar la coordinación y
continuidad de los cuidados del mismo.
Estándar 67. Código: (AsSIR10)
Independientemente de la información que se
genere y almacene en cada uno de los prestadores
de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y
analiza información de sus prestadores a nivel
central. Los análisis deben poderse desagregar
desde el desempeño en conjunto de la red hasta el
desempeño individual de cada prestador.
Estándar 68. Código: (AsSIR11)
La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos
en los que el paciente es visto con un enfoque
integral de atención por varios prestadores de la red,
que en cada una de estas atenciones se evalúe el
estado de salud del mismo y esta información quede
consignada en los registros clínicos.
Estándar 69. Código: (AsSIR12)
Estandarización de los registros
de la historia clínica y la
trazabilidad de la atención del
paciente mediante estos
Independientemente donde se
realice el acto médico debe
quedar todo consignado en la
historia clínica
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los
prestadores que la conforman recibe información
detallada y oportuna acerca de servicios, programas,
directrices, políticas, etc., que son emanadas desde
esta gerencia.
Estándar 70. Código: (AsSIR13)
La gerencia de la red debe articular las tecnologías
de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la
duplicación de información o el gasto innecesario de
recursos.
Estándar 71. Código: (AsSIR14)
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los
prestadores que la conforman presentan condiciones
de ambiente físico acordes con los desarrollos
planificados, las políticas organizacionales y las
exigencias de la acreditación.
Estándar 72. Código: (AsSIR15)
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeación y operativización de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios
en el uso de la tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, acorde con el
grado de complejidad de los prestadores.
Estándar 73. Código: (AsSIR16)
Existe un plan de mediano plazo para la
presentación a la acreditación de todas las sedes
integradas en red. En caso de presentación gradual,
debe precisarse el tiempo del proceso completo e
incluir en primer término la sede principal y las sedes
en las que se atiende el mayor número de usuarios.
LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED
FORTALEZASLINEA BASE 2014
La institución cuenta con el documento GCF-PL-001 Gestión
de Sedes Integradas en Red
Desde el año 2005 inició el proyecto de la Clínica Fray
Bartolomé de las Casa como sede para centro de
reahabilitación y habilitación de la red distrital para los
usuarios de la institución y de bogotá que no contaba con
este servicio
Se cuenta con una ruta de transportes de pacientes
Se cuenta con el procedimiento HSP- PR- 314- 004
ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE DE SALUD
MENTAL.
Manual de toma, transporte, manejo y conservación de
muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001,
formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO-
333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501,
Indicadores de muestras rechazadas de VIH, oportunidad,
Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado.
Indicador de gestión del Laboratorio clínico examenes
enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de
oportunidad.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se
indica los servcios presentados en cada sede, la cual se
encuentra publicada en la WEB.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se
indica los servcios presentados en cada sede, la cual se
encuentra publicada en la WEB.
La institución cuenta con el manual CCI-MA-340-002 manual
de historias clínicas y el Programa de Seguridad de
Pacientes con sus lineas de Intervención GCF-PG-001, los
cuales se implementan en el hospital y su sede.
Se cuenta igualmente con Comité de Historias Clinicas y
Comité de Seguridad de Paciente que sesiona en forma
peridica en donde se analizan los eventos y los indicadores y
sus desviaciones.
Se participa activamente en comites Distritales de red
Materno Perinatal, Mortalidad, Infecciones, Laboratorio,
Farmacia.
Se estabelcio un padrino para cada uno de los servicios para
el buen diligenciamiento de formatos de la Historia Clinica.
El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES
INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO
Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION
Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA
DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO
ESTRATEGICO DE LA ORGANIZACION Y EVALUACION
DE COMPRENSION.Se cuenta con POAS los cuales se les
realizó seguimiento semaforizado, el cual contiene
indicadores que los resultados son analizados en Comites.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-PR-220-001
central ùnica de referencia y contrarreferncia, GCF-FO-220-
001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002,
Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-
003 bitacora de referencia y contrarrefencia. Documento
GCF-DO-004 Preparación de pacientes para procedimientos
clínicos, HSP-PR-010 Atención Hospitalaria. Resolucion
4331 de 2012.
El Hospital maneja la plataforma WEB SIRC de la SDS en
donde se registras todas las recepciones y remisiones tanto
ambulatoria como hospitalizados. Se cuentan con
indicadores que miden el procedimiento oportunidad,
rechazos. los cuales se miden desde el 2012.
El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES
INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO
Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION
Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA
DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO
ESTRATEGICO DE LA ORGANIZACION Y EVALUACION
DE COMPRENSION.Se cuenta con POAS los cuales se les
realizó seguimiento semaforizado, el cual contiene
indicadores que los resultados son analizados en Comites.
El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se
encuentre el profesional de su prefrencia en especial,
Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos
sedes.
El Hospital Simon Bolvar cuenta con un Sistema de
Informacion Integrado HIPOCRATES que es visualizado en
las sedes, igualmente con el aplicativo ATHIS y DATALAB
para el laboratorio Clinico, Aplizativo Ambar para solicitud de
Servicios. Se cuentan con la Intranet, correo electromnico
unificado. Se cuenta con Historia Clinica Manual, con un
archivo unificado central, con procedimiento de traslado. Se
cuenta con indicador de caidas de red.
La institución a definido a Planeacion como area de
consolidacion de informacion oficial de la organización, se
etablecen y analizan los datos.
El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se
encuentre el profesional de su prefrencia en especial,
Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos
sedes.
La institución cuenta con listado acronimos GCI-TA-340-001
Versión 0, ADT-DO-370-002 UTILIZACION DE
ABREVIATTURAS
EN E L HOSPITAL - SERVICIO FARMACEUTICO.
Formatos unificados de historia clínica normalizados por el
sistema de gestión de calidad de la institución
En el hospital Simon Bolivar se registra en la historia clínica
las actividades que se reralizan asl paciente, el medico
cuando atiendiende el usurio cuenta con la Historia clínica.
La Gerencia estableció el despligue de la informacion en
forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus
lideres en reuniones establecidas.
0
El hospital como la sede cuentan con personal de
manteniemito que realiza las difrentes actividades, se cuenta
con un plan de mentenimeinto preventivo, que incluye ambas
sedes, como tambien se ceunta con proyectos planificados
para adecauciones de infraestructura. Se cuenta con
indicador de oportunidad en la entrega o realización de
mantenimiento que para el 2013 se encontró en el 92% de
cumplimiento y , porcentaje de cumplimiento de actividades
solicitadas o programadas mediante el AMBAR en el 97%.
Se cuenta con un plan suscrito de acuerdo a la resolucion
710, por la gerencia, donde se presenta el compromiso de
avanzar un 20% en la calificación global de SUA, por cada
vigencia.
Se cuentan articulados los sitemas de informacion a traves
de HIPOCRATES, DATALAB y ATHIS, Intranet, Correo
electronico y Pagina WEB
Se cuenta con facturadores en cada una de las áreas para
no generar duplicidad en el cobro a empresas responsables
del pago
La Gerencia estableció el despligue de la informacion en
forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus
lideres en reuniones establecidas.
Sistematicidad
y Amplitud
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014
EVIDENCIA DE LA
FORTALEZAOPORTUNIDADES DE MEJORA
ENFOQUE
1. Ajustar el documento GCF-PL-001
Gestión de Sedes Integradas en Red a la
realidad actual.
2. Establecer el ciclo de servicio del área
de rehabilitación y habilitación teniendo
en cuenta la interrelacion con la sede
principal del hospital
3. Formular estrategias de tipo comercial
para lograr contratacion con las EPS en
la atención integral de los pacientes
3
1. Elaborar estrategias de despligue en la
promoción de los servicios de
rehabilitación y habilitación, servicios
externos presestados a los clientes
externos, internos y pagadores.
2, Socializar el portafolio de servicios por
sede entre colaboradores, usuarios y
pagadores.
3
1. Elaborar estrategias de despligue en la
promoción de los servicios de
rehabilitación y habilitación, servicios
externos presestados a los clientes
externos, internos y pagadores.
2, Socializar el portafolio de servicios por
sede entre colaboradores, usuarios y
pagadores.
3
1. Establecer el comité de Referencia y
Contrarefencia espacio para
retroalimentar y realizar ajustes al
procedimiento.
2, Realizar evaluación de la aplicación del
sistema de referencia y contrarefencia.
Estableciendo planes de mejora.
3
1. Desplegar y medir la adherencia al
instumentos de hoja de vida de
indicadores teniendo encuenta en analisis
de las desviaciones.
2. Establecer y aplicar las estraegias de
retroalimentacion de resultados de los
POAS.
3
1. Fortalecer las estrategias de
monitorización de la calidad de las
historias clínicas y resultados clinicos con
cobertura a todos los servicios y la sede
Fray Bartolome de las Casas.
2. Evaluar monitorización de la calidad de
las historias clínicas y de los resultados
clínicos obtenidos, incluyendo el análisis
de eventos adversos.
3
1. Desplegar y medir la adherencia al
instumentos de hoja de vida de
indicadores teniendo encuenta en analisis
de las desviaciones.
2. Establecer y aplicar las estraegias de
retroalimentacion de resultados de los
POAS.
3
1 Desarrollo de los programas y sus
lineas de intervención que abarque las
sinergias entre las sedes
2. Desplegar los programas y sus lineas
de intervención que abarque las sinergias
entre las sedes
3. Evaluar los programas y sus lineas de
intervemnción que abarque las sinergias
entre las sedes
4. Asegurar la operatividad de la
estrategia de gerencia su servico en la
sede
2
1. Asegurar gestión y estandarización
del archivo de historias clinicas para la
atención de los usuarios
3
1 Establecer el sistema para que la
historia clínica se comparta y se consolide
luego de cada visita del paciente a la
sede
2. Desplegar el sistema para que la
historia clínica se comparta y se consolide
luego de cada visita del paciente a la
sede
3. Evaluar el sistema para que la historia
clínica se comparta y se consolide luego
de cada visita del paciente a la sede
1
1. Ajustar el listado de acronimos
existente Asistenciales, Admnistrativos y
Financieros estableciendo un docuemnto
unico de consulta.
2. Desplegar el listado de acronimos
Asistenciales, Admnistrativos y
Financieros al inerior de la organizacion.
3 Medir la adherencia a la aplicacion del
listado de acronimos Asistenciales,
Admnistrativos y Financieros al inerior de
la organizacion.
3
1. Articulación con el estándar de
Gerencia de la información para la
recolección y análisis de la información
documentado.
3
1 Establecer el sistema para que la
historia clínica se comparta y se consolide
luego de cada visita del paciente a la
sede
2. Desplegar el sistema para que la
historia clínica se comparta y se consolide
luego de cada visita del paciente a la
sede
3. Evaluar el sistema para que la historia
clínica se comparta y se consolide luego
de cada visita del paciente a la sede
1
1. Aplicar metodología de paciente
trazador para evaluar la secuencialidad
en la atención del paciente en los
diferentes servicios
2
1. Articular los mecanismos de
despliegue de la información y su
evaluacion al programa de Gestión de la
Información y las Comunicaciones GGD-
PG-001
1
TOTAL OPORTUNIDADES 28 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
1. Establecer mecanismos eficaces de
control para dismunir la duplicidad de
historias clinicas en la Institución.
2
1. Articular los mecanismos de
despliegue de la información y su
evaluacion al programa de Gestión de la
Información y las Comunicaciones GGD-
PG-001
1
1,. Gestionar los mecanismos para
garantizar las condiciones de ambiente
físico seguro para la sede
2
1. Establecer los mecanismos de
planeación y operativización de
programas que identifiquen el mejor
balance de costos y beneficios en el uso
de la tecnología
1
2
Proactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia Consistencia
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
Código: GMC-FO-160-033
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD Versión: 2
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
3 3 2
3 3 2
2 2 2
2 1 1
3 3 2 2 1 1
2 2 2
2 2
3 3 2
2 23 2 2
22 2 2
2
2 23 2 2
2 1 1 1
2
1 1
2 2 2 2 1 1
1 111 1 1
1 1
3 2 2 2 1 1
2 2 2
11 1 1
2 2 2
2 1 1 1 1 1
1 111 1 1
PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES
1 1
2 2 2 2 1 1
11 1 1
22 2 2
1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2
1 1 1
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
Avance de la
mediciónTendencia Comparación
Código: GMC-FO-160-033
Versión: 2
RESULTADOS
TOTAL
2 2 1 2.2
1 1 1 1.8
1 1 1 1.8
2 2 1 2.2
2 2 1 2
2 2 1 2.1
2 2 1 2.1
1 1 1 1.2
1 1 1 1.6
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1.7
2 2 1 2
1 1 1 1.2
1 1 1 1
1.6
1 1 1 1
1 1 1 1.5
2 2 1 1.9
2 2 1 1.9
1 1 1 1
COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL
PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
Estándar 74 Código: (AsMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional
de planeación del mejoramiento continuo,
que apliquen al grupo de estandares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
• El enfoque organizacional del
mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de
mejora priorizadas y la remoción de barreras
de mejoramiento, por parte de los equipos
de
autoevaluación, los equipos de mejora y los
demás colaboradores de la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora
que tengan relación entre los diferentes
procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de
ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento
de la calidad.
• La comunicación de los resultados.
.,
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
ESTANDARES MEJORAMIENTO
Se debe realizar un proceso de
autoevaluación, donde se
derive un plan de mejoramiento
institucional con seguimientos y
retroalimentación.
1. Se tiene una politica institucional de
mejoramiento continuo.
2. Se cuenta con un procedimiento
documentado que define priorización
de oportunidades de mejora,
elaboracion de planes de mejora y
seguimientos semaforizados a los
planes de mejora.
Se realiza retroalimentacion en Comite
de Calidad en donde participan todos
los directivos, estos asu vez realizan
reunión de los lideres para bajar
información
3
12
7
18
12
12
55
17
12
9
14
28
3
199
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
ESTANDARES MEJORAMIENTO
1. Articular el proceso de retroalimentación de
resultados con el programa de
comunicaciones
2, Desplegar el programa de mejoramiento
continuo
3. Evaluar el programa de mejoramiento
continuo
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
2 2 23 2
AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033
FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:
3 3 3
2.32 1