Estética y MNT. Un problema emergente en Portugal

Miguel Viveiros4 Noviembre 2013

Instituto de Higiene e Medicina Tropical da

Universidade Nova de Lisboa

Lisboa, Portugal

In http://web.uct.ac.za/depts/mmi/lsteyn/cellwall.html

Gentry, A Chris and Pharm.D. Atypical Mycobacteria 5th edition;

GéneroMycobacterium

Las propiedades bioquímicas de las micobacterias

explican el denominación (...) “patos del mundo

microbiano”. Las micobacterias ambientales se

encuentran en ambientes húmedos. Debido a su

hidrofobicidad (pared celular repele el agua) y su

requerimiento de oxígeno (metabolismo aeróbico), se

encuentran en la interfaz del agua y el aire, como

patos en un estanque. El nombre, Mycobacterium,

quiere decir "hongo-bacteria” 'y esto se refiere al

crecimiento como hongos de las micobacterias en la

superficie de cultivos líquidos en el laboratorio.

El montón de ácidos grasos de cadena larga (C60-C90), los ácidos micólicos, de la pared

celular, determinan su alcohol-acido resistencia, hydrofobicidad y resistencia natural a los

antibióticos. Existen también en cantidades más pequeñas en géneros Rhodococcus,

Nocardia, Corynebacterium, Gordona y Tsukamurella.

1- lípidos externos2- ácidos micólicos3- polisacáridos (arabinogalactan)4 – peptidoglycano

5 – membrana plasmática6 - lipoarabinomannan (LAM)7 - phosphatidylinositol mannoside8- Pared celular micobacteriana

1882: Robert Koch

1896: Lehmann & Neumann

Genus Mycobacterium:

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

Mycobacterium leprae

Family: Mycobacteriaceae

Order: Actinomycetales

Class: Actinomycetes

1935: Pinner “Atypical acid-fast microorganisms”

1938: da Costa Cruz Mycobacterium fortuitum

1948: MacCallum et al. Mycobacterium ulcerans

1949: Cuttino & McCabe “Nocardia intracellulare” (M. intracellulare)

1951: Norden & Linell “M. balnei” (= M. marinum, 1926)

1955: Buhler & Pollak M. kansasii

1956: Masson & Prissick M. scrofulaceum

1959: Runyon: classification of “atypical” mycobacteria

1967: International Working Group on Mycobacterial Taxonomy (IWGMT)

La tuberculosis siempre

presente hay 70.000 anos!

Incidencia de TB (>300/100.000)Incidencia de TB (>300/100.000) en 1900en 19001940 inicio de la antibioticoterapia con manutenci1940 inicio de la antibioticoterapia con manutencióón do SLAT n do SLAT

Incidencia de TB ( Incidencia de TB ( ↓↓=200/100.000)=200/100.000) en 1960en 1960

http://www.saudepublica.web.pt/TrabFrada/TBsecXX_JFrada.htmDa A.N.T. ao S.L.A.T.: história sumária de uma instituição (1899-1979), Lisboa, 1979, p.7

El exemplo de Portugal!

Passos Manuel

Hospital de Todos os Santos

Tuberculosis siempre presente con incidencias superiores a 300/100.000 en 1900!!!

http://www.saudepublica.web.pt/TrabFrada/TBsecXX_JFrada.htmDa A.N.T. ao S.L.A.T.: história sumária de uma instituição (1899-1979), Lisboa, 1979, p.7

El exemplo de Portugal!

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mycobacterial_cell_wall_diagram.png

PORTUGAL

Mycobacterium tuberculosis

Genus Mycobacterium

�150 especies identificadas hasta hoy

Mycobacterium tuberculosis complexM. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii(M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi)

v.s.

NTM – Non tuberculous mycobacteria (MNT) oMOTT - Mycobacteria other than tuberculosisoMicobactérias Atípicas ? – Hoy bien tHoy bien tíípicaspicas!!!

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mycobacterial_cell_wall_diagram.png

PORTUGAL

Crecimiento lento

Fotocromogénos

Crecimiento lento

No cromogénos

Crecimiento lento

Scotocromogénos

Crecimiento rápido

No cromogénos

El Género Mycobacterium en el Laboratorio

> 150 especies descritas hasta hoy

Mycobacterium caprae

Mycobacterium pinnipedii

NonNon--tuberculous mycobacteria tuberculous mycobacteria (NTM) DESPRECIADAS(NTM) DESPRECIADAS

Ecologia de las NTMs

• Especies presentes sobre todo los ambientes

• Alta capacidad de adaptación a diferentes nichos ecológicos, pero las aguas

/ estanques / pantanos son la fuente más importante de NTMs

• Las altas temperaturas, baja [O2], pH bajo, altas concentraciones de [Zn] y

[Fe], las altas concentraciones de ácidos húmicos.

• Hidrófobos por naturaleza >>> fácilmente hacen biofilms

• Mayor resistencia a los tratamientos de agua

• Alta resistencia a los antibióticos

• Por lo general, considerados no patógenos pero la patogenicidad depende

del estado inmune y de la susceptibilidad à la infección del individuo

• Diferenciación con base en el tiempo de crecimiento (lento vs rápido)

y la presencia o ausencia de color por pigmentos carotenoides.

pantanos y cínaras

EL EXEMPLO DE PORTUGAL

PORTUGAL

Mycobacteria Lab. IHMT/UNL :

January 2005 to December 2007

M. avium

M. fortuitum

M. kansasii

M. chelonae

M. gordonae

M. xenopi

M. intracellulare

Genus Mycobacterium

> 150 especies identificadas hasta hoy

Donde venían tantas NTMs / mycobacterias atípicas causadoras de infección en el hombre?

Y tantas especies novas?

Clasificación clínica (ATS/IDSA) de las infecciones por NTMs :

i)Mejor evaluación de los riesgos de infección

ii)Mejores definiciones de los criterios clínicos de valorización

iii)Mejor apoyo laboratorial para el diagnosis de NTM con la ayuda de los clínicos, radiologistas, anatomopatólogos y microbiólogos!

2007 !!!2007 !!!

NTMs distribución geográfica y epidemiológica

Aumento significativo de las NTMs Aumento significativo de las NTMs aisladas en todo el mundo, con un aisladas en todo el mundo, con un predominio importante de predominio importante de M. avium M. avium

complex complex - ahora confirmado por el estudio colaborativo NTM-NET

NTMs identificadas en 20182 pacientes, en 62 laboratorios en 30

países de los 6 continentes !

NTMs geographical & epidemiological distributionThe NTM-NET collaborative study !

NTMs en Europa

INFECCION PULMONAR

LINFADENITIS

INFECCION CUTÂNEA

ENFERMEDADE DISSEMINADA

MNTs – Infecciones mas comunes

http://www.who.int; Jakko van Ingen, Diagnosis of Nontuberculous Mycobacterial Infections, Semin Respir Crit Care Med 2013; 34(01): 103-109

INFECCIONES PULMONARES “CLASSICAS” POR NTMs

Infecciones respiratórias por Mycobacterium avium y Mycobacterium kansasii – difícil de

distinguir de infecciones a M. tuberculosis a tiempo para la implementación de terapéutica

adecuada, siendo naturalmente resistentes a los tuberculostaticos de 1ª linea

Agente de la "tuberculosis aviaria o de las

palomas", causa infección pulmonar en

inmunocompetentes e fácilmente diseminada en

pacientes inmunodeprimidos (SIDA, leucemia,

neoplasias, inmunosupresion). Existe en los

suelos, ambientes húmedos y tuberías de agua.

Existe en todos los suelos y ambientes húmedos que causan infección pulmonar muy similar a la tuberculosis . Raramente disemina en los pacientes inmunodeprimidos. Causa frecuente de linfadenitis cervical en los niños.

M. avium M. intracellulare , M. abscessus , M. kansasii

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

INFECCIONES RESPIRATÓRIAS “MODERNAS” A NTMs

Fibrosis quística

DPCO

Proteinosis alveolar

Bronquiectasias previasDefectos con la IL-12 ou INFγ

Tratamientos con antagonistas del TNF-α

Depende del grado de la exposición y del inoculo

LAS NTMS INVADEN LOS PULMONES QUANDO HAY:

MUY DIFICIL DE TRATAR EN QUALQUER GRUPO ETÁRIO

PERO DE DÓNDE VIENEN ESTAS NTMs ?

LAS INFECCIONES CUTÁNEAS "CLASSICAS“ A NTMs

Infecciones cutáneas por Mycobacterium marinum y Mycobacterium ulcerans – difícil de

aislar en cultivo y de hacer el diagnostico de laboratorio. El tiempo de incubación pode

cambiar de una semana a dos anos.

Agente de la "tuberculosis" en peces de agua dulce o de baja salinidad que provoca nódulos eritematosos y granulomatosos, únicos o múltiples, y puede progresar a necrosis y ulceración de la piel en acurariofilistas y usuarios de las piscinas, baños termales o jacuzzis (granuloma de las piscinas).

Habita en pantanos y ciénagas en África Occidental, Australia, China, México y América Latina, provocando la úlcera de Buruli (Uganda, 1948) o Baimsdale (Australia, 1960), que presenta la evolución lenta y progresiva, con una destrucción significativa de la piel y los tejidos subyacentes.

M. marinum M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. ulcerans

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs

PERO DE DÓNDE VIENEN ESTAS NTMs ?

• M. abscessus

•M. chelonae

•M. fortuitum

•M. xenopi

•M. scrofulaceum

•M. gordonae

•M. avium

•M. furunculosis

Instrumentos de liposucción

Soluciones de mesoterapia

Instrumentos y soluciones para

tatuajes

� Abscesos subcutáneos post-tratamientos de estética no hospitalarios .

� Rápida diseminación en inmunosupresión !

“MODERN” CUTANEOUS INFECTION BY NTM

Culpa de la tinta de tatuaje!!!

LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs

En el 2012 las MNTs han sido cerca de

10% de todas las muestras recibidas en nuestro laboratorio con asociación frecuente a tratamientos estéticos -

maniobras invasivas en tratamientos de

mesoterapia, liposucción y tatuajes bien

como heridas abiertas en bañeras de

hidromasaje!

Mui difícil de documentar & publicar en Portugal por ausencia de regulación !

Las águas recreativas

Piscinas 18-25ºC

Saunas 35-40ºC

(10x más micobacterias)

Spa tubs ⇒ aerosoles

• M. abscessus

•M. chelonae

•M. xenopi

•M. fortuitum

•M. gordonae

•M. avium

•M. furunculosis

• M. marinum

� Pacientes con HIV-AIDS o patologías imunosupressoras -

�Infecciones respiratorias y de la piel en piscinas de hidroterapia

�Infecciones de piel en Spas y Beauty Salons

�Herida cirurgíca y trasplantación.

http://www.stoptb.org; http://www.google.pt

LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs

http://www.stoptb.org/

� Pacientes imuno suprimidos - leucemia, trasplantaciones, AIDS

M. avium complex

� Pacientes con patologías respiratorias preexistentes

(CF & COPD)

M. chelonae, M. fortuitum,

M. abscessus /bolletii/massiliensis and M. xenopi

� Hemophiliacos

M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus

� Cirurgia médica & estetica – instrumentación y soluciones - agujas,

catéteres, soluciones de mesoterapia, soluciones de pigmentos para tatuajes

M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus /bolletii/massiliensis

y M. xenopi

Aerosoles

Material contaminado

Maquinas de diálisis

FONTES DE TRANSMISSION DE NTMs

Fonte de la contaminacion!

Agua de las tuberías no estéril

Aerosoles

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

PORTUGAL

Veterinary Research, 2013 – Under review

�Cepas de MAH humanas y de cerdos tipadas por

Mycobacterium avium tandem repeats (MATR)-VNTR

�Cepas genéticamente diversas y los genotipos son

distribuidos aleatoriamente en el país.

� Ninguna de las cepas de cerdos tenia relación genotípica

directa con las cepas humanas.

� Tanto los humanos como los cerdos están a ser

contaminados a partir de las mismas fuentes de

contaminación – el suelo y la agua !

PORTUGAL

www.healthcaremagic.com

Lecturas recomendadas

NTMs ?

Busca la origine en le ambiente –

suelo y agua!

NTMs ?

Busca la origine en le ambiente –

suelo y agua!

Infecciones oportunistas por NTMs en el paciente inmunosuprimido o susceptible

AgradecimientosTHE IHMT TEAM

INSTITUTE OF HYGIENE AND TROPICAL

MEDICINE

THE INIAV & FCT/UNL TEAMCélia Leão

Ilda Santos Sanches

João Inácio

Ana Botelho

THE ULTB TEAMJoan A. Caylà

Maria Luiza de Souza

Julià González