Estimación de la cargamundial de tuberculosis

OMS - estimaciones de tuberculosis –

incidencia, prevalencia y mortalidad, por país, 1990-2007

• ¿Para qué calcular la carga?• Una breve historia de las estimaciones

de TB • ¿Por qué revisar las estimaciones en

este momento? • La carga (de estimaciones) • Mecánica de los cálculos y lista de

premisas/supuestos clave • Lo que no hacemos• ¿Qué debemos hacer ahora?

Contenido

¿Para qué y por qué calcular la carga?

• Para darnos una idea de la magnitud del problema – … y así fijar prioridades, planear y buscar

financiación

• Para supervisar los avances, evaluar los programas y enfoques – los cambios se pueden deber o no al control

de la tuberculosis

• Todo el mundo quiere números – aun cuando los odian!

Una breve historia de las estimaciones de TB• Primeros informes anuales (1997-8): 1) Banco Mundial - estimaciones

específicas de cada país para el año de 1993; 2) Sudre et al. estimaciones regionales para 1990 (ambos informes basados en el ARI – Riesgo de Infección Anual)

• Dye y Scheele et al. 1999. JAMA. Estimaciones epecíficas de cada país para el año 1997 (incidencia, prevalencia de infección y de enfermedad, y mortalidad)

• Corbett y Watt et al. 2003. AIM. Estimaciones para el año 2000, y estimaciones de las tendencias (1997-2000). Más énfasis en el VIH.

• Estimaciones desde 1990. Desde el informe de 2005 (vinculados a los objetivos de desarrollo del Milenio- ODM).

• Nuevos datos (las notificaciones anuales de casos de cada país, las estimaciones anuales de prevalencia de VIH de ONUSIDA, las estimaciones de población de UNPopDiv cada 2 años)

• Actualizaciones específicas para algunos países - en respuesta a estudios especiales o re-análisis de los datos existentes (63/211 países)

61%

0

10

20

30

40

50

60

70

1996 1998 2000 2002 2004

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)

44%

37%32%

28%24%

18%16%

22%

58%

2006

52%

11%

JAMA

pre-AIM

WB/Sudré

AIM, with updates

back to 1990

Año de detección (no del informe)

La carga de las estimaciones

• 212 países y territorios• años 1990–2007 (18 años x 212 = 3816 estimaciones...)

• más las de incidencia, prevalencia, mortalidad(3816 x 3 = 11 448 estimaciones)

• VIH +/-, SS +/- (11 448 x 2 x 2 =45 792 estimaciones)

• DOTS/nonDOTS/sin tratamento(45 792 x 3 = 137 376 estimaciones)

(aún sin incluir las estimaciones por edad, sexo, zonasurbanas y rurales, ingresos ….. )

duration

prevalenceTB incidence 2. =

detected proportion

onsnotificatiTB incidence 1. =

ratio Styblo infection incidenceTB incidence 3. ×=

rate)fatality (case dying cases proportion

deaths TB incidence 4. =

Incidencia, prevalencia, defunciones – derivadas de estas

ecuaciones

4 métodos indirectos para las estimaciones de incidencia de TB

Como medir impacto de control de TB?

• Utilizar datos de vigilancia – método definitivo para evaluación de carga y control de TB; calidad y cubrimiento deben ser estudiados

• Encuestas de prevalencia de TB enfermedad – mejor para medir prevalencia (y cambio), no incidencia

• Encuestas de Tuberculina posibles cuando ARI alto y cubrimiento de BCG bajo; mejor utilizar para tendencia; regla de Styblo muy cuestionable

• Registros de defunciones por TB aun poco utilizados, necesitan mejorar y comparar con resultados de tratamiento de las cohortes; autopsia verbal necesita evaluación

1997

1996 Incidencia

1998 Incidencia

1999 Incidencia

1995 Incidencia

2007 Incidencia

1990 Incidencia

Prevalencia

Prevalencia

Prevalencia

Prevalencia

Prevalencia

Prevalencia

Prevalencia

Mortalidad

Mortalidad

Mortalidad

Mortalidad

Mortalidad

Mortalidad

Mortalidad

Incidencia1

23 3

2015

Métodos – países

Brasil (año ref. 2005,tendencia 2001–2005)

Méjico (año ref. 2003tendencia1997–2004)

Registros de mortalidad / tasa de letalidad

Costa RicaRep. Dominicana EcuadorHaitíPanamá

Argentina (1993–2006)Bolivia (1996–2006)Chile (1996–2006)Colombia (1999–2006)Cuba (1994–2006)El Salvador (1996–2004)Guatemala (1991–2006)Guyana (1994–2006)Honduras (1986–2006)Nicaragua (1996–2006)Paraguay (1995–2006)Peru (1992–2004)Uruguay (1992–2006)Venezuela (1980–2006)

Datos de notificación / tasa de detección(año ref.: 1997)

Incid

en

cia

inic

ial b

asad

a e

n

(regional 1992–2006)(propio, años presentados)

MortalidadNotificaciones

Tendencia basada en

Incidencia; año de referencia

4 métodos principales** :– Notificaciones (con premisas sobre la proporción de

casos detectados) 176 países– Resultados de encuestas de prevalencia (con

premisa acerca de la duración) 13 países– Datos de mortalidad (con premisas sobre la tasa de

letalidad) 3 países– Resultados de encuestas de tuberculina (para

calcular ARI, y utilizar luego el "Styblo ratio") 18 países** Donde era posible,más de 1 método fue utilizado, pero sólo 1 método aparece en la lista de resúmenes**

1

Incidencia a partir de notificaciones(176 countries)

Si el 50% de casos incidentes bk+ son notificados a la OMS*, entonces

Incidencia = casos notificados / 0,5

* Basado en la opinión de los expertos sobre la cobertura de los servicios de salud, la disponibilidad de servicios de salud de tuberculosis en atención primaria de la salud, y comportamiento de búsqueda de salud

Supuestos – CDR – todos casos, solo DOTS, ..?

1a

Incidencia a partir de prevalencia(13+ países)

Incidencia = prevalencia / duración *

* La duración es ponderada por la proporción de casos tratados (DOTS, nonDOTS, sin tratar), la proporción de casos VIH positivos

1b

Incidencia a partir de prevalencia -supuestos

1. para llegar a estimaciones de prevalencia:

• encuestas miden (con error) prevalencia de bacilíferos en adultos - (en general, asumen que no hay casos bk+ en niños)

• es la encuesta representativa de la población?

• encuesta ha sido llevada a cabodebidamente? (tamaño de la muestraadecuada, selección, definición de caso, la calidad del trabajo de laboratorio…)

2. para obtener la incidencia a partir de la prevalencia

Incidencia a partir de la mortalidad(Brasil, Méjico, Africa del Sur)

Incidencia de TB = mortalidad deTB /

proporción de casos que mueren de TB

En estos países, se utilizaron los datos de mortalidad por tuberculosis de los sistemas de registro civil / sistema de información de mortalidad

1c

Incidencia a partir de mortalidad- premisas

1. para estimar la mortalidad por tuberculosis a partir de datos del registro civil

• la cobertura del registro civil (comparación de lasdefunciones registradas con total estimado de defunciones)

• re-distribución de códigos mal definidos (calcular la proporción de muertes naturales por tuberculosis correctamente codificados en los registros, aplicar estaproporción a las muertes con códigos mal definidos)

• errores de codificación (por ejemplo, entre la tuberculosis y el VIH) difícil de cuantificar

2. para estimar la incidencia a partir de los datosde mortalidad

• mismas premisas que se utiliza para obtener la prevalencia a partir de la incidencia (detalles en breve)

Incidencia a partir del ARI(18+ países)

• Basada en la observación de Styblo:

1% de riesgo anual de infección por MTB corresponde a la incidencia de 50 casosbacilíferos por 100 000 habitantes

1d

Incidencia a partir de ARI - premisas

1. para estimar el ARI a partir de encuestas de tuberculina

• problemas con "preferencia dígitos" en la medición de lasinduraciones, problemas para distinguir MTB infección de reacción de la vacuna BCG ó micobacterias ambientales

• distribución bimodal es rara• por lo general no asumen ninguno efecto de la edad en riesgo

de infección

2. para estimar la incidencia a partir de encuestas de ARI

• observación original de Styblo de una relación fija de incidencia de casos bk+ y ARI basada en pocos estudios

• relación se rompe cuando la prevalencia del VIH es alta o la incidencia no es estable (por ejemplo, incidencia bajandodebido a buen control de la tuberculosis)

Incidencia a partir de la comparación con los países

vecinos (5 + países)

• Armenia, Azerbaiyán, Afganistán (además de las notificaciones / CDR), Kirguistán, Kazajstán, Macao, Moldavia, Timor-Leste

1e

Proporción de todos los casos con baciloscopia positivas

• entre aquellos casos VIH-negativos: 45% – (basado en la distribución por edades de los

casos BK + y la proporción de casos BK+ de edad - véase Murray et al 1993)

• entre aquellos casos VIH-positivos : 35% – (de la literatura)

A nivel mundial, el 50% de los casos notificados bajo la estrategia DOTS son bk+ positivos, pero la proporción varía entre las regiones (alta en América Latina, baja en África y en los países de ingresos altos)

Prevalencia del VIH en casos nuevos de tuberculosis

Nota - la prevalencia del VIH no se utiliza como insumo en la estimación de incidencia de TB

•Razón entre tasa de incidencia (odds ratio) - la razón entre la incidencia de la tuberculosis en personas VIH-positivas y la incidenciade TB en personas VIH-negativasActualmente utilizando 30 para los países de altos ingresos, 6 para los demás.

•Datos directos provenientes de pruebas de detección del VIH de pacientes con tuberculosis (para el año 2006, 28 países revisados - 13 con datos directos, 2 encuestas, 13 híbridos. Para 2007 esperamosestar en posición de utilizar los datos directos para un mayor númerode países)

Incidencia 1990–2007

Tendencia temporal de la incidencia a partir de:• notificaciones (es decir, suponiendo que la proporción de casos

notificados es + / - constante, necesidad de comenzar a evaluar sistemáticamente el esfuerzo de identificar casos)– Usando la notificación de datos: solo Brunei– Ajustando la tendencia exponencial – Usando medias móviles

• otros datos (encuestas de prevalencia, ARI, tend. mortalidad)• incidencia estimada para una serie de años, luego proyectado hacia

adelante / atrás • si no hay estimación de tendencia posible para países específicos,

entonces, – se usan las estimaciones de tendencia para países epidemiológicamente

similares ( "tendencia regional") – o, ningún intento para estimar la tendencia temporal: la misma estimación de

incidencia utilizada para de todos los años

2

Tendencia exponencial en la tasa de notificación

0

50100

150200

250300

350400

450

1990 1995 2000 2005

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)

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000

)

Perú

Cuba

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120

140

1990 1995 2000 2005

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) Malaysia

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1990 1995 2000 2005

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Sierra Leone

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101520253035404550

1990 1995 2000 2005

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10

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1990 1995 2000 2005

no

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10

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00

)

Switzerland

Japan

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1990 1995 2000 2005

no

tific

atio

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er

10

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00

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Zimbabwe

0

20

40

60

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1990 1995 2000 2005

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0 0

00

) Russian Federation

Media mMedia móóvil de las notificacionesvil de las notificaciones

0

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150

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250

300

1990 1995 2000 2005

Pakistan

PNG Myanmar

DPR Korea

Estimación de la prevalencia y de la mortalidad a partir de la incidencia

(1995-2007)

1. Casos incidentes divididos entre VIH + y VIH-

2. Luego, divididos en bacilíferos y otros (de acuerdo a su estatus de VIH)

3. Proporción de casos tratados (DOTS, no-DOTS, no tratados) estimada utilizando datos de notificación anual (se asume que dependen de los resultados de bacioscopia, pero no del status VIH)

4. Prevalencia y mortalidad calculadas utilizando estimaciones de duración de enfermedad y de tasas de letalidad para cada uno de los 12 grupos de casos (estos pueden variar según el país, pero no con el tiempo)

3a

Casosnuevos

VIH+ VIH-

Baciloscopía+(35%)

Baciloscopía-(65%)

Baciloscopía+(45%)

Baciloscopía-(55%)

DOTS

No-DOTS

No tratados

DOTS

No-DOTS

No tratados

DOTS

No-DOTS

No tratados

DOTS

No-DOTS

No tratados

IRR o datos

directos

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3a

Mortalidad y prevalencia a partir de incidencia (cont)

Incidencia x

duración de la enfermedad o

tasa de letalidad

= prevalencia o mortalidad

Inc/Prev/Mort - premisas I

• proporción VIH +, proporción bk+ • proporción tratados

– todos los casos DOTS son notificados y tratados

– es posible que casos tratados fuera de la estrategia DOTS no sean notificados, pero todos los que se notifican son tratados *

– todos, excepto una pequeña proporción (fijadas para cada país, constantes en el tiempo) de los casos serán tratados *

* la suma de las proporciones es 1!

Inc/Prev/Mort premisas II• tasas de letalidad

– VIH-: a partir de estudios de seguimiento de los pacientes (datos en las "cohortes" incluyen muertes que no son por TB, y no incluyen los casos no tratados)

– VIH +: premisas acerca de la proporción de muertes que se deben a la tuberculosis

– en los países de altos ingresos no hay separación entre la estrategia DOTS y no-DOTS

• duraciones – varían según los países pero no en el tiempo– casos tratados fuera de la estrategia DOTS supone

que duran más tiempo enfermos– en los países de altos ingresos no hay separación

entre la estrategia DOTS y no-DOTS

Limitaciones

• No se hace análisis de incertidumbre de manera rutinaria

• No se hacen estimaciones por edad y sexo • Datos de mortalidad son poco utilizados (por

ejemplo, registro civil)• No se hacen previsiones futuras (serían

útiles para la planificación, y para la evaluación del impacto)

• No se hacen estimaciones sub- nacionales (la mayoría de los países les gustaría que se hiciesen)

• No se considera la transmisión de TB explícitamente