Estimulación Cognitiva en El Envejecimiento Sano

7/25/2019 Estimulacin Cognitiva en El Envejecimiento Sano

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Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2012) 32, 57---66

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA

www.elsevier.es/logopedia

Estimulacin cognitiva en el envejecimiento sano, el deterioro

cognitivo leve y las demencias: estrategias de intervencin

y consideraciones tericas para la prctica clnica

Jos M. Ruiz-Snchez de Lena,b

a

Centro de Prevencin del Deterioro Cognitivo, MadridSalud.Ayuntamiento de Madrid, Madrid, Espanab Dpto, Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos), UniversidadComplutense de Madrid, Pozuelo deAlarcn, Madrid, Espana

Recibido el 10 de febrero de 2012; aceptado el 22 de febrero de 2012

Disponible en Internet el 9 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE

Demencia;Deterioro cognitivoleve;Envejecimiento;Estimulacincognitiva;Neuropsicologa;Rehabilitacin;Terapia nofarmacolgica

Resumen Entre las terapias no farmacolgicas que se han ido proponiendo en los ltimos anos,

la estimulacin cognitiva es la que recibe el mayor apoyo emprico, especialmente en el enve-

jecimiento normal, el deterioro cognitivo leve y las demencias, llegando a proponerse como la

primera intervencin a realizar cuando se realizan esos ltimos diagnsticos. Existen diferentes

programas de estimulacin cognitiva en castellano, adaptados a las diferentes caractersticas

de las poblaciones a las que pretenden atender.

Dado que la proliferacin de dichos programas corre el riesgo de menoscabar su calidad, se

plantean una serie de recomendaciones tericas que deben tenerse en cuenta a la hora de

aplicar estimulacin cognitiva a estas poblaciones: i) su administracin debe ser individual o

en grupos muy reducidos y homogneos que permitan utilizar las estrategias de intervencin

neuropsicolgica independientemente del proceso cognitivo que se pretenda trabajar, y ii) la

seleccin de las tareas a usar debe estar enmarcada en un modelo terico que las fundamente y

les d sentido, evitando confundir la estimulacin cognitiva con la mera repeticin de ejercicios

variados.

En conclusin, el profesional debe seleccionar los materiales que resulten ms adecuados de

entre los disponibles en la literatura, ajustndolos tanto a las caractersticas del individuo en

funcin de los resultados en su evaluacin neuropsicolgica, como al marco terico en que el

fundamenta su intervencin. Todo ello utilizando estrategias de rehabilitacin y contemplando

otros aspectos cognitivos, emocionales y comportamentales que puedan estar comprometiendo

el funcionamiento del paciente en la vida cotidiana. 2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Dementia;Mild cognitiveimpairment;

Cognitive stimulation in healthy aging, mild cognitive impairment and dementia:

Intervention strategies and theoretical considerations for clinical practice

Abstract Among the non-pharmacological therapies proposed in the last few years, cog-

nitive stimulation has received the most empirical support, especially in normal aging,

Correo electrnico: [email protected]

0214-4603/$ see front matter 2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rlfa.2012.02.002
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Aging;Cognitivestimulation;Neuropsychology;Rehabilitation;Non-pharmacologicaltherapy

mild cognitive impairment and dementia. Indeed, this therapeutic modality is the first-

line intervention in the latter two diagnoses. There are a large number ofcognitive stimulation

programs in the Spanish language that have been adapted to distinct clinical populations.

Since the proliferation of these programs could reduce their quality, two theoretical recom-

mendations are suggested for their implementation in clinical practice: i) interventions should

be carried out individually or in small and homogeneous groups to facilitate the use ofneuropsy-

chological strategies regardless of the cognitive process to be treated, and ii) tasks should be

selected within a theoretical framework to avoid confusing cognitive stimulation with merely

repeating a variety ofexercises.

In conclusion, the most suitable materials for intervention should be selected according to

the available empirical evidence. These materials should be adapted to both the patients

neuropsychological profile and the theoretical framework supporting the cognitive intervention.

In this context, the use ofdistinct rehabilitation strategies would also be desirable, bearing in

mind the cognitive, emotional and behavioral variables that may be related to the patients

daily life.

2012 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

En los ltimos anos, coincidiendo con lo que algunos hanllamado la era del cerebro, la demanda sociosanitaria deterapias no farmacolgicas (TNF) ha crecido sustancial-mente, en especial en lo que se refiere al mbito delenvejecimiento y las demencias. Las TNF se definen comointervenciones sin qumica, tericamente sustentadas, foca-lizadas y replicables, realizadas sobre el paciente o elcuidador, que son potencialmente capaces de obtener bene-ficios relevantes (Olazarn y Clare, 2006). Los objetivosteraputicos concretos de estas intervenciones son: i) esti-mular y mantener las capacidades mentales; ii) evitar ladesconexin del entorno y fortalecer las relaciones socia-les; iii) dar seguridad e incrementar la autonoma personal

del paciente; iv) estimular la propia identidad y autoestima;v) minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas an-malas; vi) optimizar el rendimiento cognitivo; vii) mejorar elrendimiento funcional; viii) incrementar la autonoma per-sonal en las actividades de la vida diaria; ix) mejorar elestado y sentimiento de salud y, x) aumentar la calidad devida del paciente y de los familiares y/o cuidadores (Pena,1999a).

Para dar respuesta a esa demanda sociosanitaria, laBiblioteca Cochrane ha publicado una serie de revisionessistemticas acerca de la efectividad de los diferentes tra-tamientos que se han ido proponiendo. Entre las TNF quehan sido analizadas se encuentran algunas de larga tradi-cin en las demencias, como la orientacin a la realidad

(Spector, Orrell, Davies y Woods, 2008) o la reminiscen-cia (Woods, Spector, Jones, Orrell y Davies, 2008), ascomo el apoyo a los cuidadores (Lee y Cameron, 2008;Thompson y Spilsbury, 2008) o el ejercicio fsico (Forbes,Forbes, Morgan, Markle-Reid, Wood y Culum, 2008). Tam-bin se ha planteado la efectividad de otras, como lamusicoterapia (Vink, Birks, Bruinsma y Scholten, 2008), laaromaterapia (Thorgrimsen, Spector, Wiles y Orrell, 2008),la fototerapia (Forbes, Morgan, Bangma, Peacock, Pelletiery Adamson, 2008), los masajes teraputicos (Viggo-Hansen,Jrgensen y rtenblad, 2008), la acupuntura (Peng, Zhao,Liu y Wang, 2008), la homeopata (Mccarney, Warner, Fishery Van Haselen, 2008) o las terapias humanistas (Neal y Briggs,

2008). La mayora de estas revisiones encuentra que, a laluz de los trabajos publicados hasta la fecha, resulta difcil

confirmar su efectividad, requirindose ms ensayos clni-cos aleatorizados para poder sacar conclusiones basadas enla evidencia.

Sin embargo, la estimulacin cognitiva aparece como laTNF que recibe el mayor apoyo emprico; especialmenteen el envejecimiento normal y el deterioro cognitivo leve(Martin, Clare, Altgassen, Cameron y Zehnder, 2011), ascomo, aunque de una manera ms sutil, en las demencias(Clare, Woods, Moniz-Cook, Orrell y Spector, 2008); llegandoincluso a proponerse como la primera intervencin a realizarllegado ese diagnstico (NICE, 2006).

Los programas integrales de estimulacincognitiva en castellano

En el marco del envejecimiento normal, se han publi-cado diferentes trabajos que avalan los efectos positivosdel entrenamiento cognitivo (Cavallini, Pagnin y Vecchi,2003; Colcombe y Kramer, 2003; Derwinger, Neely yBackman, 2005; Oswald, Rupprecht, Gunzelmann y Tritt,1996; Thompson, 2005; Verhaeghen, Marchen y Goossens,1992; Yesavage, 1985). En nuestro medio, existen diferentestrabajos que recogen programas integrales de intervenciny algunas estrategias sobre cmo se debe guiar la interven-cin en los mayores sanos; algunos a propsito de trabajos deinvestigacin (Calero y Navarro, 2005, 2007; Delgado, 2004;

Valencia, Lpez, Tirado, Zea, Lopera, Rupprecht et al.,2008) y otros recogidos en manuales especficos (Estvezy Garca, 2005; Maroto, 2005; Munoz, 2009). Sin embargo,el programa integral de estimulacin cognitiva ms sis-tematizado, y posiblemente ms utilizado, es el de laUnidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid (Montejo,Montenegro, Reinoso, de Andrs y Claver, 1997a,b,c) que,actualmente, se encuentra en proceso de revisin para daratencin tambin a las personas con deterioro cognitivoleve.

Efectivamente, se dispone de un nmero limitado deinstrumentos especficos para dar atencin al deteriorocognitivo leve, entre los que destacan los cuadernos


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de estimulacin cognitiva en el domicilio del Centro dePrevencin del Deterioro Cognitivo del Ayuntamiento deMadrid (Montenegro, Reinoso, Ruiz, de Andrs, Llanero,Garca et al., 2009; Reinoso, Llanero, Brizuela, Fernndez,de Andrs, Ruiz et al., 2011). La carencia de herramientasconcretas para esta condicin clnica obliga a que laintervencin habitualmente se lleve a cabo modificandola dificultad de materiales ya existentes, como los citados,

ya sea disminuyendo su nivel o incrementndolo; si bien, encualquier caso, se hace necesaria la creacin y validacinde ms programas protocolizados y sistematizados.

En el caso de las demencias, la gran mayora de los pro-gramas integrales han sido concebidos de manera especficapara la demencia de tipo Alzheimer (DTA), dada su ele-vada prevalencia con respecto a otras etiologas (Lobo, Saz,Marcos y Morales, 1992), como la demencia por cuerposde Lewy o el heterogneo grupo de demencias por dege-neracin lobar frontotemporal; que incluyen la demenciasemntica o la afasia primaria progresiva (Neary, Snowden,Gustafson, Passant, Stuss, Black et al., 1998). En cualquiercaso, y a pesar de que los perfiles cognitivos son induda-blemente diferentes al comienzo de cada cuadro clnico,los profesionales asumen que dichos programas orientadosal tratamiento de la DTA son relativamente vlidos ---nosin adaptaciones--- en esos otros cuadros menos frecuen-tes.

Cabe desatacar, entre los mltiples programas integralesde estimulacin cognitiva en las demencias, el conjunto dedocumentos publicados por el equipo de la Fundacin ACE(Trraga y Boada, 1999, 2003, 2004; Boada y Trraga, 2005,2008), los de la Obra Social de la Caixa (Gramunt, 2010a,b;Pena, 1999a,b), otros publicados por diferentes organis-mos pblicos (Cullel y Bruna, 2005; Garca y Carro, 2011;Martnez, 2002; Quinones, Antnez y Carles, 2003), asocia-ciones de pacientes y familiares (FARAL, 2007; Fundacin

Uszheimer, 2006; Losada, 2005), as como los que aparecenen diferentes publicaciones cientficas (Domnech, 2004;Lpez, Fernndez, Delgado y Garca, 2002; Sobera, 2001;Trraga, 2000).

Es importante senalar que la administracin de esti-mulacin cognitiva en las demencias ha demostrado msy mejores efectos cuando es aplicada en conjuncincon la medicacin habitualmente pautada ---inhibidoresde la acetilcolinesterasa--- que cuando se realiza comonica alternativa teraputica (Requena, Maest, Campo,Fernndez, Gil y Ortiz, 2007; Ruiz y Llanero, 2007; Spector,Thorgrimsem, Woods, Royan, Davies y Butterworth, 2003).

Por otro lado, en los ltimos anos se ha propuesto eluso de ordenadores como herramienta adicional en la esti-mulacin cognitiva (Franco y Bueno, 2002; Long, 1987;Lpez, 2001; Mora y Moreno, 1998; Moreno, 2001; Morenoy Mora, 2001; Ponsford, 1994; Tesouro, 1994; Thompson,1998), ya sea tanto en el envejecimiento sano como en eldeterioro cognitivo. Su uso implica algunas ventajas adi-cionales, como la agilidad en la gestin de los materialesde estimulacin, permitiendo una mayor calidad y versatili-dad de los mismos; una retroalimentacin rpida y correcta;estmulos ms atractivos que incrementan la motivacin delsujeto; mayor control de variables intervinientes, como eltiempo de exposicin de los estmulos o el tiempo de reac-cin en las respuestas; y el acceso objetivo a los resultados,que facilita los anlisis de la efectividad.

No obstante, tambin pueden surgir algunos inconvenien-tes en su uso, en especial, cuando es la nica modalidadde estimulacin. Por ejemplo, la existencia de plantillasestandarizadas puede provocar que estas se apliquen sinmodificaciones a pacientes con diferentes perfiles cogni-tivos, y por tanto, que no se adapten exactamente a susnecesidades; adems, es habitual encontrar respuestas deansiedad ante el ordenador y, en especial, ante la sensibili-

dad en el uso del ratn (por lo que se desaconseja en cuadrosque conlleven alteraciones motoras o que presenten un sn-drome rgido-acintico). Adems, como se comentar msadelante, la estimulacin cognitiva por ordenador aplicadaen grupo imposibilita el entrenamiento en autoinstruccio-nes o el aprendizaje de estrategias, ya que corre el riesgode limitarse a la administracin repetida de ejercicios.

Uno de los primeros programas interactivos para reali-zar estimulacin cognitiva en personas con DTA utilizabafotografas del paciente y del entorno en el que viva parasimular en el ordenador tareas cotidianas; con la intencinde que esta fuera lo ms ecolgica posible (Hoffmann, Hock,Kller y Muller-Spanh, 1996). Anos ms tarde, en Espana sehan ido desarrollando diferentes programas, entre los quedestacan el Gradior (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000)y el Smartbrain (Trraga, Boada, Modinos, Espinosa, Diego,Morera et al., 2006), si bien existen otros muchos accesiblespor Internet (Gonzlez y Munoz, 2009) de dificultad y ade-cuacin variable, por lo que el profesional debe considerarla idoneidad de su uso en cada caso.

Adems de los materiales de intervencin clsicoscomentados, el terapeuta puede servirse de algunos jue-gos de mesa (Scrabble, Tab, Jungle Speed, bingo,damas, parchs, domin, juegos de cartas, etc.), pasatiem-pos (sudoku, sopa de letras, crucigramas y autodefinidos,laberintos, bsqueda de diferencias, etc.) o de la msica yel canto, siempre que lo haga teniendo en cuenta las consi-

deraciones tericas que se exponen a continuacin.

Consideraciones tericas sobre la estimulacincognitiva

A pesar del respaldo cientfico y la aceptacin social dela estimulacin cognitiva, la proliferacin de programasorientados a la prevencin primaria y secundaria deldeterioro cognitivo ha conllevado, en ocasiones, un sacri-ficio importante de su calidad. As, es habitual encontrardocumentos que, bajo los rtulos estimulacin cognitiva,entrenamiento cognitivo, tallerde memoria o, incluso,gimnasia cerebral, proponen la administracin indiscri-

minada de ejercicios variados, habitualmente mediantefichas independientes a cumplimentar, que contienen dife-rentes tareas que comprometen la atencin, la memoria,el lenguaje o cualquier otro proceso cognitivo. Este tipode estimulacin no especfica parece tener su origen enla creencia popular de que la mera repeticin de tareasresulta suficiente para la generalizacin de los beneficiosen la vida cotidiana.

En efecto, buena parte de la intervencin neuropsico-lgica se fundamentan en la repeticin, dada la relativapreservacin de la memoria implcita en los pacien-tes con deterioro cognitivo (Arroyo-Anll, Gil, Esperet,Ingrand y Barraquer i Bords, 1999; Beatty, Winn, Adams,


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Allen, Wilson, Prince et al., 1994; Fleischman y Gabriela,1998; Vance, Moore, Farr y Struzick, 2008). No obstante,no se debe confundir la utilidad de la repeticin paradesarrollar aprendizajes procedimentales y favorecer elmantenimiento de actividades de la vida diaria, con la repe-ticin de ejercicios de estimulacin cognitiva. En el primercaso, el objetivo de la repeticin intensiva y ritualizadatiene el objetivo de fortalecer una respuesta o una secuencia

de respuestas orientadas a una meta concreta, como pre-parar un desayuno, realizar la higiene personal, vestirse oacudir al Centro de Da habitual (Lim, 2003; Zanetti, Zanieri,de Giovanni, de Vreese, Pezzini, Metitieri et al., 2001). Enel segundo caso, y dada la modesta generalizacin de losbeneficios, no tiene mucho sentido repetir una y otra vezuna determinada tarea de estimulacin cognitiva aunque, apriori, sea la tarea ms adecuada para intervenir sobre elpaciente. En este sentido, Castejn y Cuetos (2006) mostra-ron cmo la mejora de los individuos realizando tareas defluidez verbal o denominacin de objetos tiene un beneficiorelativo a la hora de enfrentarse a una actividad real, comopedirle un determinado producto a un dependiente en unsupermercado o a un camarero en un restaurante.

Por otro lado, la masificacin de los servicios pblicos yprivados obliga a muchos profesionales a optar por interven-ciones grupales, reduciendo as la efectividad de las mismas.En otros casos, estos pseudoprogramas de estimulacin cog-nitiva mediante fichas con ejercicios son planteados paraser aplicados por familiares o cuidadores sin una forma-cin adecuada para ello. Aqu surge, quiz, el problema msimportante relacionado con la proliferacin de programas deestimulacin, en la medida en que muchos de ellos suelenobviar que debe ser un profesional clnico el que dirija ypersonalice el tratamiento.

En este sentido, en adelante se revisarn algunas de lasestrategias bsicas de intervencin neuropsicolgica y, por

otro lado, se incidir sobre la necesidad de que la estimula-cin cognitiva quede enmarcada en un modelo terico quela oriente, le d sentido y fundamente porqu utilizar unadeterminada tarea en un caso particular; as, los pacientesse beneficiarn de la abundancia y la riqueza de los mate-riales que se han ido proponiendo, en la medida en que losprofesionales aprovechen el potencial beneficio de su uso.

Estrategias teraputicas bsicas en la estimulacin

cognitiva

Como se ha sugerido antes, las estrategias de intervencinneuropsicolgica estn concebidas para ser aplicadas indi-

vidualmente (Wertz et al., 1981). La heterogeneidad de losperfiles cognitivos y sus respectivas evoluciones a lo largodel tiempo hacen que la estimulacin deba estar guiada porlos resultados de una evaluacin neuropsicolgica exhaus-tiva y peridica, ajustando las metas teraputicas a cadacaso y en cada momento particular (Arroyo-Anll, 2003).Adems, es habitual que los pacientes con deterioro cogni-tivo presenten alteraciones atencionales que dificulten enbuena medida el seguimiento de una conversacin fluida(Alberoni, Baddeley, Della Sala y Logie, 1992) y, cuando serealizan terapias grupales, dichas alteraciones se manifies-tan de manera proporcional al tamano del grupo (Fernndezy Black, 2008; Wertz et al., 1981).

La investigacin ha mostrado cmo resulta crucial utili-zar estas estrategias de intervencin de manera combinada,en la medida en que suelen mostrar ms y mejores efectos(para una revisin exhaustiva de las estrategias consultar;Grandmaison y Simard, 2003). Aunque la mayora de estasestrategias fue concebida para el trabajo con individuosamnsicos, es importante destacar que, en general, debenconsiderarse independientemente del proceso cognitivo que

se desea estimular, ya sea la atencin, las gnosias, el len-guaje, las funciones ejecutivas, las praxias o cualquier otrosubproceso como la lectoescritura o el clculo. Entre las mstiles para el trabajo con mayores se encuentran:

- El aprendizaje sin errores (Baddeley y Wilson, 1994;Squire, Hunkin y Parkin, 1997). Esta tcnica se basa en laidea de que el paciente puede no ser capaz de recordarla retroalimentacin de los ensayos en los que se haequivocado y, por ello, es ms propenso a volver a cometerlos mismos errores por mecanismos de memoria implcita(Wilson, Baddeley y Evans, 1994). As, la tcnica consisteen hacer que el paciente minimice el nmero de erroresposibles que puede cometer, por lo que el profesional debeproporcionar la respuesta correcta antes de permitirleequivocarse; de no ser as, se fortalece una asociacinerrnea y se favorece que, en el futuro, esa asociacinerrnea se manifieste de nuevo.

Esta tcnica ha mostrado su eficacia en la intervencin sibien, como estrategia aislada, presenta un problema impor-tante para la generalizacin de las destrezas adquiridas(Clare, Wilson, Carter, Roth y Adams, 2001; Clare, Wilson,Carter, Roth y Hodges, 2002). Por ello, el aprendizaje sinerrores debe considerarse, ms que una tcnica espec-fica, una filosofa de trabajo general que debe aplicarse conindividuos amnsicos y, en la medida de lo posible, combi-nndola con otras estrategias de rehabilitacin.

- La visualizacin (Zarit, Zarit y Reever, 1982). Esta tc-

nica est basada en la idea de que las asociaciones visualesmejoran la codificacin, el almacenamiento y el posteriorrecuerdo de la informacin verbal dado que los sistemasde memoria se benefician del doble procesamiento. Lospacientes con demencias degenerativas, aunque presentenalteraciones en mltiples dominios, se suelen seguir bene-ficiando del uso de estrategias mnemotcnicas; por tanto,se ha propuesto que el procesamiento simultneo de lainformacin, por vas visuales y verbales, puede llegar aprocedimentalizarse con la prctica (Breuil, De Rotrou yForette, 1994).

La tcnica supone que, a la hora de trabajar con elpaciente, se potencie la doble codificacin de la informa-cin. Por ejemplo, al trabajar con lminas de dibujos ofotografas, se debe instar a prestar especial atencin a losdetalles visuales, verbalizndolos, de manera que la recupe-racin de la informacin se pueda beneficiar de otras clavesno estrictamente semnticas.

- Las estrategias semnticas (Bckman, 1998; Herlitz,Adolfsson, Bckman y Nilsson, 1991; Karlsson, Bckman,Herlitz, Nilsson, Winblad y Osterlind, 1998). Estas estra-tegias tienen en comn que pretenden estimular lacodificacin mediante claves semnticas, haciendo que estasea ms elaborada y distintiva, con la intencin de quela informacin se memorice a niveles de procesamientoprofundo y dichas claves puedan ser utilizadas duranteel recuerdo (Craik y Lockhart, 1972). Se ha mostrado


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cmo la facilitacin que proporciona el uso de estrategiassemnticas, como la asociacin o la categorizacin, pareceespecialmente eficaz cuando los pacientes autogenerandichas claves durante la fase de codificacin o aprendi-zaje (Bird y Kinsella, 1996; Lipinska, Bckman, Mntyl yViitanen, 1994) y no son tan eficaces cuando no son evo-cadas espontneamente en la recuperacin (Bird y Luszcz,1993).

Estas estrategias mnemotcnicas, incluida la visualiza-cin, requieren un aprendizaje bastante intensivo, altamotivacin por parte del paciente y una conciencia del bene-ficio de su uso que suele depender en buena medida delos anos de escolaridad y el rendimiento cognitivo premr-bido (Bckman, Josephsson, Herlitz, Stigsdotter y Viitanen,1991; Bier, Van Der Linden, Gagnon, Desrosiers, Adam,Louveaux et al., 2008; Hill, Evankovitch, Sheikh y Yesavage,1987). Por tanto, aunque hay autores que proponen suuso en todos los sujetos con deterioro cognitivo, no estclaro si resultan las ms apropiadas para todos los pacien-tes.

- La recuperacin espaciada (Camp, 1989; Camp, Foss,OHanlon y Stevens, 1996; Schacter, Rich y Stampp, 1985).Esta tcnica tiene como objetivo facilitar la evocacin de lainformacin incrementando progresivamente los intervalosde tiempo entre la presentacin de un material y la res-puesta posterior que se pretende evocar (Brush y Camp,1998b). As, cuando un paciente no presenta dificultadespara el recuerdo de la informacin con un determinadointervalo de tiempo, dicho intervalo debe incrementarse. Enel caso de que con ese incremento del intervalo la recupera-cin fracase, el profesional debe volver a utilizar el previo;en el que no aparecan las dificultades. Una vez que vuelvea aparecer una tasa de aciertos adecuada, se vuelve a incre-mentar el intervalo entre la presentacin de los estmulos ysu recuerdo.

Esta tcnica ha sido utilizada con xito en el tratamientode la anomia (Moffat, 1989; Abrahams y Camp, 1993), enel aprendizaje de asociaciones nombre-cara (Clare, Wilson,Breen y Hodges, 1999) o en la estimulacin de la memoriaprospectiva (Camp et al., 1996); llegando incluso a obtenerresultados favorables en el entrenamiento de pacientes ala hora de usar telfonos mviles (Lekeu, Wojtasik, Van derLinden y Salmon, 2002). Sin embargo, es importante des-tacar que se han evidenciado resultados ms favorables alutilizarla en combinacin con aprendizaje sin errores (Brushy Camp, 1998a; Davis, Massman y Doody, 2001; Fridriksson,Holland, Beeson y Morrow, 2005).

- El desvanecimiento de claves (Glisky, Schacter y Tulving,1986a; Moffat, 1992). Esta tcnica tiene el objetivo de, enprimer lugar, facilitar la evocacin de una informacin apor-tando claves para el recuerdo - similar a la facilitacin quese pretende mediante aprendizaje sin errores - y, en segundolugar, disminuir progresivamente la necesidad de dichas cla-ves hasta que el paciente ofrezca espontneamente unarespuesta correcta. As, por ejemplo, cuando un pacientepresenta dificultades en la recuperacin de una palabra, sele ofrece la primera letra, la primera slaba, las primeras2 slabas, y as progresivamente hasta que recupere dichapalabra. Posteriormente, se le ofrece una menor cantidadde claves que en el ltimo ensayo correcto y as, progresi-vamente, se van reduciendo las claves con el objetivo deque no llegue a necesitarlas.

El desvanecimiento de claves se ha mostrado efectivo enel aprendizaje de asociaciones entre palabras u otros est-mulos (Bourgeois, 1990; Bourgeois, Burgio y Schulz, 1997), yha mostrado una adecuada generalizacin de los resultadosen contextos diferentes a los trabajados en la consulta. Sinembargo, de nuevo, la aplicacin de esta estrategia com-binada con otras parece producir efecto ms beneficiosos(Bird, Alexpoulos y Adamowicz, 1995; Clare et al., 1999;

Haslam, Moss y Odre, 2010).Por ltimo, se debe recordar que existen otras estrategias

de intervencin en el deterioro cognitivo que han demos-trado en mltiples estudios sus efectos beneficiosos: el usode ayudas externas, incluyendo la adaptacin del entorno(Glisky, Schacter y Tulving, 1986b; Glisky y Schacter, 1987;Kime, Lamb y Wilson, 1996; Schmitter-Edgecombe, Howard,Pavawalla, Howell y Rueda, 2008; Wilson, Evans, Emslie yMalinek, 1997), la modificacin de conducta (Koder, 1998;Teri, Logsdon, Uomoto y McCurry, 1997; Teri y Gallagher-Thompson, 1991), o la intervencin sobre lasfamilias (Egan,Brub, Racine, Leonard y Rochon, 2010). No obstante, al noser objetivos directos de este trabajo, no sern analizadasexplcitamente dado que aumentara considerablemente laextensin del mismo (para una revisin exhaustiva consultar;Arango, Ardila y Fernndez, 2003).

El marco terico en la estimulacin cognitiva:

seleccin de tareas y materiales

Como se ha comentado antes, adems de tener en cuentala utilidad de las estrategias de intervencin, resulta cru-cial que la seleccin de las tareas a realizar y los materialesque se utilicen durante la estimulacin cognitiva se enmar-quen en un modelo cognitivo previamente validado (Arango,2006; Munoz y Tirapu, 2001). De no ser as, la estimulacin

cognitiva resultara arbitraria, convirtindose en un meropasatiempo dudosamente teraputico. En esta lnea, a modode ejemplo, el profesional puede seleccionar, de entre lavariedad de propuestas tericas, el modelo de atencin deSohlberg y Mateer (1987, 2001), el modelo integrador delas funciones ejecutivas de Tirapu, Munoz y Pelegrn (2002),la propuesta de reformulacin de los modelos de memo-ria de Ruiz, Fernndez y Gonzlez (2006) o el modelo dedoble ruta para el lenguaje, tal y como lo propone Cuetos(1998; 2003); as como otros modelos que den cuenta delos procesos de reconocimiento perceptivo (Humphreys yRiddoch, 2001) o del control motor voluntario (Ochipa, Rothiy Heilman, 1992). La meta ideal de seleccionar un conjuntode aproximaciones tericas basadas en la evidencia cient-

fica es que el profesional tenga siempre presente un modeloacerca de cmo trabaja el sistema cognitivo, para saber encada momento qu proceso o subproceso est funcionandode una manera deficitaria y cmo poder beneficiarse de losprocesos o subprocesos que conservan un funcionamientonormal.

Existen otras consideraciones a tener en cuenta a lahora de programar las sesiones de un paciente mayor, cono sin deterioro cognitivo: en trminos generales, se reco-mienda comenzar la sesin administrando tareas sencillas,con el objetivo de minimizar la frustracin, incrementandoprogresivamente la dificultad hacia la mitad de la mismay terminar, de nuevo, con tareas relativamente sencillas


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(Fernndez, 2001). Esta graduacin de la complejidad delas tareas debe ir acompanada tambin por una divisin---basada en el modelo terico que se use--- de los diferentescomponentes involucrados en la ejecucin correcta de cadatarea (Munoz-Cspedes y Tirapu-Ustrroz, 2004); amn deimpartir instrucciones simples y claras que ayuden a estruc-turar y ejecutar la respuesta, y utilizar el material estimularms ecolgico posible en funcin de los antecedentes per-

sonales, laborales y familiares del paciente.Continuando con el ejemplo anterior, en el caso de la

intervencin sobre el lenguaje, la seleccin de los estmu-los hablados, escritos o pictricos debe tener en cuenta losdiferentes niveles de afectacin de los diferentes compo-nentes del sistema lingstico y, adems, qu variables sonlas que, en cada caso, estn comprometiendo la comuni-cacin (Ardila y Ostrosky-Solis, 1989; Cuetos, 1998; 2003).Entre las tareas ms clsicas de estimulacin del lenguajeencontramos:

- Aquellas que deben realizarse de forma oral: denomina-cin de lminas con dibujos o fotografas y conversar sobre

las mismas, fluidez de evocacin fonolgica y semntica,juego de palabras encadenadas, completar frases a las queles falta la ltima palabra, completar refranes y dichospopulares, discriminacin y repeticin de palabras, frasesy pseudopalabras, deletrear en orden directo e inverso, ocumplir rdenes de tipo motor.

- Aquellas centradas en la estimulacin del sistemasemntico, ya se presenten de forma oral o mediantefichas a cumplimentar en papel: clasificacin de pala-bras en categoras, emparejamiento palabra-palabra ypalabra-dibujo, bsqueda de sinnimos y antnimos, dis-criminacin de palabras relacionadas y no relacionadas,definiciones de palabras o explicacin de refranes, dichospopulares y smbolos convencionales.

- Aquellas orientadas a promover los procesos de lectoes-critura: discriminacin y lectura en voz alta de palabrasy pseudopalabras, frases o textos, fluidez de palabras yfrases escritas, completar races de palabras o palabrasincompletas, generar palabras a partir de unas letrasdadas, completar frases a partir de diferentes opciones,ordenar frases para organizar una historia coherente,redactar ancdotas del pasado o hacer dictados sencillos.

Tambin es importante considerar que, a la hora de crearo modificar tareas de estimulacin cognitiva, se debe tenersiempre en cuenta que la intervencin sobre una habilidadno puede concebirse exclusivamente sobre esa habilidad;

esto es as dadas las estrechas interrelaciones entre losprocesos cognitivos. El funcionamiento del cerebro es comouna orquesta en la que, con frecuencia, es difcil distinguirlos instrumentos que estn sonando (Ruiz, Pedrero, Rojo,Llanero y Puerta, 2011, p.490). Es decir, resulta francamenteimposible concebir una tarea, por ejemplo, de estimulacindel lenguaje, que no comprometa a mecanismos percep-tivos, o atencionales, o mnsicos, o ejecutivos o a lashabilidades de lectura o escritura, o a varias de ellas a lavez; incluso a todas. De hecho, las tareas presentadas ante-riormente solo recogen algunas de las mltiples tareas queestimulan el lenguaje cuando, a su vez, estn estimulandootros procesos cognitivos (p. ej. trabajar la memoria con

una lista de palabras o la atencin al cancelar palabras entredistractores).

Por ello, la estimulacin cognitiva de una determinadafuncin debe considerar holsticamente el funcionamientode todos los mecanismos que, de un modo u otro, afectan opueden afectar al proceso implicado y, en ltima instancia,a la efectividad del tratamiento. Esto es, aspectos pura-mente cognitivos, como los comentados antes, y tambin

aspectos conductuales y emocionales como la presencia deapata, anosognosia, alteraciones de conducta o sintomato-loga depresiva o ansiosa, entre otros.

Conclusiones

Este trabajo plantea cmo la TNF con ms respaldo cientficoy aceptacin social es la estimulacin cognitiva, y presentaalgunos de los programas especficos de intervencin quehan demostrado utilidad clnica en los ltimos anos, tantoen el envejecimiento sano, como en el deterioro cognitivoleve y las demencias. Por otro lado, plantea una serie derecomendaciones tericas que deben tenerse en cuenta a la

hora de aplicar estimulacin cognitiva a estas poblaciones:

- Las estrategias de rehabilitacin neuropsicolgica sedeben utilizar de manera combinada y, en la medida de loposible, fomentar el aprendizaje sin errores. Por tanto, laaplicacin de estimulacin cognitiva debe ser individual oen grupos muy reducidos y homogneos.

- La seleccin de las tareas y de los materiales debe estarenmarcada en un modelo terico que la fundamente. Eneste sentido, es importante no confundir la estimulacincognitiva con la mera repeticin de tareas, aunque estassean, apriori, las ms adecuadas.

En definitiva, cuando un profesional se plantea realizarestimulacin cognitiva debe seleccionar las tareas que vaa utilizar de entre los materiales disponibles en la lite-ratura, siempre que resulten los ms adecuados, tanto alas caractersticas del individuo en funcin de los resulta-dos en una evaluacin neuropsicolgica completa, como almarco terico en que el fundamenta su intervencin. Todoello utilizando estrategias de rehabilitacin y contemplandootros aspectos cognitivos, emocionales y comportamentalesque puedan estar comprometiendo el funcionamiento delpaciente en la vida cotidiana.

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Estimulación Cognitiva en El Envejecimiento Sano