Estrabismo mm [modo de compatibilidad]

Estrabismo

Dr. Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD

Centro Visual Integral

D fi i ióDefinición

Se denomina estrabismo al estado en el cual uno de los ojos se orienta hacia un punto fijo mientras el otro hacia un punto fijo, mientras el otro se desvía con respecto al mismo. (Lang 1978)(Lang 1978)El estrabismo es clásicamente definido como un desalineamiento definido como un desalineamiento de los ejes oculares. (Press 1990)

P i ió d l j lPosición de los ojos al nacer

M iñ Muy pocos niños tienen alineados los ejes visuales al

i i t Sól l nacimiento. Sólo el 22.7% mostraban alineamiento, mientras que 61 1% mientras que 61.1% mostraban exotropia, y un adicional 13% mostraban exotropia mostraban exotropia intermitente

E d t iEndotropia

L d i l La endotropia al nacer es muy rara por lo que su por lo que su aparición casi nunca es fisiológicafisiológica

E l ióEvolución

El d li i t El desalineamiento transitorio de la divergencia disminuye á id t t l rápidamente entre los

dos y los 6 meses de edad; a los seis meses la función sensorial la función sensorial binocular, incluyendo estereopsis, está bien establecidaestablecida.

E l ióEvolución

El li i t d l El alineamiento de los ojos es el resultado de un proceso visual

tiactivoEntonces el estrabismo es una

ódisfunción motora de la visión cuyo problema, en la

í d l mayoría de los casos no está en los músculos

E fEnfoques

E E En Europa se usa todavía, mucho la ortóptica y están ortóptica y están muy orientados a los problemas senso iales Las sensoriales. Las principales escuelas de ortóptica son la Suiza y la Inglesa

E fEnfoques

E E d U id En Estados Unidos la tendencia es motora. Hay poco motora. Hay poco interés en los aspectos senso ialessensoriales.¿Adivine cuál es el enfoque en enfoque en México?

E fEnfoques

Esto ha llevado a Esto ha llevado a la incongruencia de decir que: “El único tratamiento único tratamiento para la ambliopiaes cegar al ojo bueno”buenoEx-Jefe del servicio de oftalmología del oftalmología del Hospital General de México

Cl ifi ió (L )Clasificación (Lang)

C d j Cuando un ojo se desvía hacia dentro se habla de dentro se habla de desviación ocular interna, est abismo estrabismo convergente, endotropía o pesotropía.


C d j Cuando un ojo se desvía hacia fuera se produce una se produce una desviación ocular externa, est abismo estrabismo divergente o exotropía.p


L d i i h i Las desviaciones hacia abajo o hacia arriba provocan el

t bi ti l estrabismo vertical o hipertropía. Este puede presentarse solo o en combinación solo o en combinación con un estrabismo convergente o divergentedivergente.


C d l Cuando la desviación afecta primero un ojo y primero un ojo y luego el otro se habla de est abismo estrabismo alternante.


C d Cuando es siempre el mismo ojo se habla de ojo se habla de estrabismo unilateral o monolate almonolateral.


El bi El estrabismo puede alternarse transitoriamente transitoriamente en forma intermitente en oposición al oposición al estrabismo constante o permanente.


C d l á l Cuando el ángulo de desviación es el mismo para todas las direcciones de mirada se trata de un estrabismoconcomitante que implica que todos los músculos os úscu ostrabajan normalmente.


E l t bi En el estrabismo paralítico, el ángulo de desviación varía de

d l di ió acuerdo a la dirección de la mirada y el ojo que se fije. La desviación es mayor desviación es mayor en el campo de acción del músculo paralítico y al fijar el ojo y al fijar el ojo afectado.


El mantenimiento de El mantenimiento de un paralelismo total aún después de que se suspende la fusión

d i t f i se denomina ortoforia. Cuando existe una pequeña desviación en estos casos se dice que hay un estrabismo latente o heteroforia, en oposición al pestrabismo manifiesto o heterotropía.

Cl ifi ió (P )Clasificación (Press)

C d 1 Cl ifi ió d E t biCuadro 1 Clasificación de EstrabismoEdad de apariciónCongénito/ infantil (de post natal a 6 meses)Aparición temprana (de 6 meses a 36 meses)Aparición temprana (de 6 meses a 36 meses)ConstanciaConstanteIntermitenteAcomodativoLocalizaciónLejosCercaCercaLateralidadUnilateralAlternante

Cl ifi ió (P )Clasificación (Press)

C d 1 Cl ifi ió d E t biCuadro 1 Clasificación de EstrabismoDireccionalidadEndotropia/ exotropiaHipertrofia/ hipotrofiaHipertrofia/ hipotrofiaInciclotropia/ exiclotropiaMagnitudMicrotropia (hasta 4 DP)Estrabismo de ángulo pequeño (de 4 a 9 DP)Estrabismo de ángulo moderado (de 10 a 30 DP)Ángulo Grande (> 30 DP)CorrespondenciaCorrespondenciaConcomitanciaOrganicidad (asociado con enfermedad)

Ed d d i ióEdad de aparición

L f h d La fecha de aparición del estrabismo así estrabismo así como la constancia, di eccionalidad direccionalidad y ojo u ojos involucrados es muy importante

E d t i é itEndotropia congénita

A l Aparece entre el nacimiento y los 6 meses de edadmeses de edadGeneralmente se acompaña de nistagmo latente, hiperfunción de oblicuos bilateral y oblicuos bilateral y desviación vertical disociada (DVD)

E d t i C é itEndotropia Congénita

L d i La endotropia aparece primero y los otros dos los otros dos signos aparecen hasta los dos o c at o añoscuatro años

Ot fOtras formas

Sí d d Síndrome de Duane, síndrome de Brownde BrownLa endotropia acomodativa aparece desde los 3 o 4 años de edadedad

E t iExotropia

L t i d l La exotropia del nacimiento es rara y es una bandera roja para enfermedad ocularLa exotropia La exotropia intermitente es común principalmente la principalmente la de exceso de divergencia

C t iConstancia

P d i i Para determinar si el estrabismo es constante o constante o intermitente se utiliza el cover test monoc lamonocular

I t it tIntermitente

Si i t Si un paciente logra fusión en la posición primaria para lejos o cerca tiene estrabismo intermitenteSi no puede lograr fusión en ninguna de estas distancias de estas distancias el estrabismo será constante

I t it tIntermitentes

El 80% d l El 80% de las exotropías son intermitentesintermitentesSolo el 25% de las endotropias son intermitentesLa terapia funciona mejor en funciona mejor en exotropías

I t it tIntermitente

Las 3 fo mas más Las 3 formas más comunes de estrabismo intermitente son:intermitente son:

Exotropia intermitente por exceso de di idivergenciaExotropia intermitente por insuficiencia de insuficiencia de convergencia yEndotropías acomodativas

E d Di iExceso de Divergencia

E i Estos pacientes presentan más divergencia divergencia cuando están cansados, cuando no tiene atención no tiene atención o cuando esta “soñando despierto”

Exotropia con Insuficiencia de la convergencia

E Esta es relativamente raraGeneralmente el Generalmente el paciente demuestra mejor

ófusión para cerca que el paciente con XT de exceso con XT de exceso de divergencia

E d t i A d tiEndotropia Acomodativa

E d i Esta endotropia aparece como consecuencia de consecuencia de una hipermetropíaGeneralmente la

ócorrección de la hipermetropía conducirá a una conducirá a una corrección del estrabismo

L t lid dLateralidad

M h i t Muchos pacientes con estrabismo son capaces de ffijar ya sea con el ojo derecho o con el ojo izquierdoj qEl estrabismo constante unilateral esta unilateral esta asociado con ambliopía


Al i t Algunos pacientes alternan ya sea con un ojo o con el otroCuando un paciente puede alternar la fijación a voluntad en el espacio libre y no ha establecido una preferencia de fij ió l li i ió fijación, la eliminación del estrabismo es más difícil


S á Se notará que algunos pacientes tienen una preferencia de fijación por un ojo para lejos y el ojo para lejos y el ojo opuesto para cerca.El estrabismo alternante no está asociado con AmbliopíaAmbliopía

Di i lid dDireccionalidad

La dirección La dirección predominante del estrabismo constante, aparte del periodo

t l neonatal, es endotropia, por un factor de aproximadamente p3:1. El estrabismo de aparición tardía, aquí del adulto es del adulto es, típicamente la dirección de exotropia.

Di i lid dDireccionalidadTodos los otros factores Todos los otros factores aparte, la endotropia puede ser más común que la exotropia debido el síndrome de la el síndrome de la mancha ciega. Cuando el cerebro dirige el ojo desviado hacia dentro aproximadamente a 25 pDP, el escotoma de la mancha ciega representado por el nervio óptico se alinea

l ió con la proyección macular del ojo contrario.


E li Esto explica porque muchos pacientes con pacientes con endotropia tienen un ángulo de est abismo de 25 estrabismo de 25 a 35 DP


C d l i t Cuando el paciente tiene endotropia constante, un punto d t d d b de centrado debe ser investigado. Este es un punto dentro de los 40 cm los 40 cm convencionales de la distancia de fijación de cerca que puede de cerca que puede ser observado para coincidencia


Si esto oc e a 10 Si esto ocurre a 10 cm, no habrá movimiento en el cover test a esta cover test a esta distancia y el paciente está efectivamente no estrábico en este punto en el espacio.Esto proporciona una posición funcional en l i l l el espacio en la cual

debe comenzar la terapia visual


T d l iñ Todos los niños pequeños con endotropia debe endotropia debe presumirse que tienen un componente componente acomodativo hasta que se pruebe lo q pcontrario


C d Cuando un componente vertical del estrabismo es notado, debe presumirse que el p qpaciente tiene un estrabismo no concomitante co co ta tehasta que se pruebe lo contrario


Cuando se ha Cuando se ha realizado cirugía de los músculos extra oculares, el balance d i ió l de inervación normal entre los músculos yunta es roto. Un ojo puede tener paparentemente una desviación vertical mientras el ojo contrario muestra una desviación hiper o hipo

M it dMagnitud

M it dMagnitud

L t i f i La terapia funciona mejor con estrabismos de hasta 30 Δ30 ΔLos estrabismos menores son más áfáciles de tratarPor encima de 30 Δdisminuye la efectividad y muchos son quirúrgicos en este rango

Mi t íMicrotropía

E t bi d Es un estrabismo de un ángulo muy pequeño que puede

fá il t ser fácilmente no notado. La estéreo agudeza y la agudeza visual están reducidas visual están reducidas de leve a moderada en un ojo. Por lo regular fallan en la regular fallan en la estereopsis de puntos al azar

P b d l i d 4ΔPrueba del prisma de 4Δ

Una respuesta de Una respuesta de escotoma (no movimiento) es obtenida en la prueba de 4 DP base afuera. Debido a que el ángulo endotrópico está dentro de las 4 DP, y la zona de , ysupresión del paciente es operativa, no se observa movimiento cuando un lente de 4 DP cuando un lente de 4 DP es sostenido base afuera enfrente del ojo desviado.

P b d l i d 4ΔPrueba del prisma de 4Δ

C d l i Cuando el mismo prisma es sostenido base f fafuera enfrente

del ojo contrario, este hace un movimiento de versión de 4 DP en la dirección a d ecc óopuesta a la base del prisma

E t bi d á l ñEstrabismo de ángulo pequeño

E l té i li d Es el término aplicado ángulos que no son cosméticamente

t bl notables, pero que están fuera del rango de la microtropia, colocando el ángulo colocando el ángulo de aproximadamente de 4 a 10 DP.

E t bi d á l d dEstrabismo de ángulo moderado

U á l Un ángulo moderado es considerado de 10 considerado de 10 a 30 DP

E t bi d á l dEstrabismo de ángulo grande

C d d l Cuando excede las 30 Dioptrías PrismáticasPrismáticas

C d iCorrespondencia


La correspondencia La correspondencia anómala (CA) es definida como la condición en la cual l d fó las dos fóveas representan diferentes proyecciones espaciales. La región p gfoveal de un ojo comparte una dirección visual común con la región no gfoveal del ojo contrario.

Á l l t biÁngulos en el estrabismo

E i 3 á l Existen 3 ángulos que son importantes en el importantes en el estrabismo:

Ángulo objetivoÁ l bj iÁngulo subjetivoÁngulo de anomalía

A l Obj tiAngulo Objetivo

E l á l l Es el ángulo en el cuál la desviación es neutralizada es neutralizada con prismas por el especialista

Á l S bj tiÁngulo Subjetivo

E l á l l Es el ángulo en el cual el paciente, al cual se ha cual se ha inducido la diplopía, dice que las imágenes las imágenes están coincidentes

Á l d A líÁngulo de Anomalía

E l dif i Es la diferencia que existe entre el ángulo objetivo y ángulo objetivo y el ángulo subjetivo

Á l d A líÁngulo de Anomalía

C d i Cuando existe una CSN el ángulo de anomalía es ceroanomalía es ceroPero también el ángulo de

íanomalía cero se presenta en la correspondencia correspondencia sensorial anómala armónica


El paciente con El paciente con estrabismo en este estado reportara cuatro puntos en la cuatro puntos en la prueba de los cuatro puntos de Worth, o tres puntos en la prueba de habilidades visuales de Keystone y erróneamente se puede asumir que puede asumir que tiene una visión normal.


Si d l Si todas las pruebas señalan en la dirección de en la dirección de CA, debe advertirse entonces q e la entonces que la eliminación de la CA será difícil.


Si el paciente tiene Si el paciente tiene CAA, es asintomático, y la cosmética no le importa, uno debe

t i preguntarse si es valioso perturbar la eficiencia de la adaptación.pSi un paciente con CA estable tiene una descompensación, se le puede ofrecer el le puede ofrecer el tratamiento que lo regrese al estado adaptado de la CAA.

El i t dEl paciente operadoEn el paciente que ha En el paciente que ha tenido una o más cirugías de estrabismo, puede ser encontrada una correspondencia una correspondencia anómala paradójica (CAP). En la CAP el ángulo subjetivo es mayor que subjetivo es mayor que el ángulo objetivo, pues está en la dirección opuesta (proyección subjetiva de endotropia j pcon exotropia consecutiva, o viceversa)

El i t dEl paciente operado

P d i ti Puede existir una co-variación de correspondencia

ó l (CA) anómala (CA) y correspondencia normal (CN), donde el paciente pueda paciente pueda cambiar de la correspondencia retiniana normal a la retiniana normal a la correspondencia retiniana anómala.

El i t dEl paciente operado

Si l i t Si el paciente es un exotrope consecutivo quien, por definición, t i í tuvo una cirugía anterior de endotropia, entonces el pronóstico para la el pronóstico para la curación funcional disminuye considerablementeconsiderablemente.

C it iConcomitancia

C it iConcomitancia

S di Se dice que un estrabismo es concomitante cuando presenta la misma magnitud en todas las posiciones de miradaExiste una Existe una tolerancia de hasta 5 DP

N C it iNo-Concomitancia

Las des iaciones no Las desviaciones no concomitantes deben ser sospechosas si el paciente tiene una paciente tiene una inclinación de la cabeza, gira la cabeza, eleva o deprime la barbilla o subjetivamente reporta diplopía en algunas posiciones de algunas posiciones de la mirada pero no en otras.


El t bi El estrabismo no concomitante se presenta

i i l t principalmente en parálisis de los músculos extraoculares extraoculares, trastornos neurológicos, infección por virus infección por virus, trauma craneal y tumores


La extensión de no La extensión de no concomitancia detectada durante las versiones puede ser

lifi d b calificada sobre una escala de 1 a 4, con un positivo indicando la hiperfunción y un p ynegativo indicando la hipofunción. Una hiperfunción de 1+ es leve dio una hiperfunción de 4+ es severa.

Sí d A VSíndromes A y V

Al Algunos estrabismos muestran mayor o muestran mayor o menor magnitud en la mirada hacia a iba o en la arriba o en la mirada hacia abajoEsto se conoce Esto se conoce como síndromes A y V

Sí d A VSíndromes A y V

El 30% d d El 30% de todos los pacientes con estrabismo tienen estrabismo tienen un componente en patrón A o V, la ma o ía de los mayoría de los cuales están causados por una pdisfunción de los músculos oblicuos.

O i id dOrganicidad

Si h Siempre hay que estar alertas a los posibles posibles estrabismos derivados de p oblemas problemas orgánicosEstos tienen Estos tienen ciertas características

E l ióEvaluación

L l ió d La evaluación de cada paciente estrábico incluye

óun examinación dilatada del fondo, inspección del pnervio óptico y reflejos pupilares y análisis de los a á s s de osmovimientos oculares

F tFactores

L í Los orígenes miogénicos y neurasténicos del neurasténicos del estrabismo deben siempre ser conside ados considerados y descartados por la historia, ,observación o a través del examen

O i id dOrganicidad

E t l Entre los principales elementos están:

DiabetesMiastenia GraveProblemas tiroideosParálisis de núcleos TraumatismosTumoresTumores

El Tx debe de ser médico

H iHerencia

¿E h d d l ¿Es heredado el estrabismo?El estrabismo en El estrabismo en una enfermedad multifactorial que ísí, incluye el

aspecto hereditariohereditario

F t d t biFactores que producen estrabismo

óRelación convergencia acomodativa/acomodación

óVergencia tónica Estado refractivoEstrés ambiental y Otros factores de descompensación física o cognitiva

Efectos del estrabismo sobre la localización espacial

L i i d l j á Los movimientos de los ojos están correlacionados con los movimientos de la cabeza, la cabeza con respecto al tórax y cabeza, la cabeza con respecto al tórax y el cuerpo con respecto la gravedadLos dos grupos de impresiones, visual y postural, cuando son procesadas al nivel perceptual, emergen como una percepción de dirección.percepción de dirección.

L li ió E i lLocalización Espacial

P l l d j l Para resolver el desajuste entre la localización egocéntrica y la oculocéntrica, las relaciones sensoriales funcionalmente las relaciones sensoriales funcionalmente se adaptan para conformarse con la posición anormal de los ojos con dist bios es ltantes en la locali ación disturbios resultantes en la localización relativa. En esencia, esta es una reorientación mental en una proyección p ybinocular para permitir una posición equivocada

P t TPosturas y Tono

L í i l Las características posturales y motoras gruesas están en desequilibrio en el niño con estrabismocon estrabismoCualquier alteración del tono muscular nos producirá problemas en la musculatura ocularEl control y la utilización de las dos mitades del cuerpo es una habilidad de mitades del cuerpo es una habilidad de prerrequisito para el control y uso coordinado de los dos ojos

C it i l j i tCriterios para el mejoramiento

Fl d ll Flom desarrollo en 1954 y 1963 criterios para criterios para determinar el éxito en el tratamiento del est abismodel estrabismoSe conocen como los criterios de los criterios de Flom

C it i d FlCriterios de Flom

La c a f ncional f e La cura funcional fue considerada como el mantenimiento de la fijación bifoveal en las fijación bifoveal en las situaciones ordinarias de la vida, a todas las direcciones de visión y en todas las posiciones de miradaLentes correctores y " tid d bl "cantidad razonable de prisma" pueden ser necesarios

C i dCasi curado

C i d l Casi curado es el paciente que pierde la bifijación hasta un 5% d l ti del tiempo pero que cumple el resto de los criterios de la cura funcionalfuncionalLentes correctivos y "grandes cantidades d i " d de prisma" pueden ser necesarias

Probabilidad estimada de corrección

E(T)/CRN

E(T)/CRA

ET/CRN

ET/CRA

X(T)/CRN

X(T)/CRA

XT/CRN

XT/CRA

funcional

CRN*

0.60

CRA*

0.50

CRN*

0.30

CRA*

0.10

CRN*

0.80

CRA*

0.70

CRN*

0.50

CRA*

0.40Buena Fusión +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 - - - -Buena Fusión +0.10 +0.10 +0.10 +0.10Historia

Familiar+0.10 +0.10 +0.10 +0.10 - - - -

No Ambliopía +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10No Ambliopía +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10< 20 DP - - +0.10 +0.10 - - - -Supresión

densa-0.10 -0.10 -0.10 -0.10 - - - -

densaNo-concomit -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10Ambliopía

d-0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10

densa

Criterios de Von Noorden para la curación

Visión Binocular Microtropia Tropia de ángulo Subnormal pequeño

Resultados de tratamiento óptimo

Resultados de tratamiento

Resultados aceptablesMenos de 20 DP

Ortotropia/ foria asintomáticaAgudeza visual normal de

ambos ojosCorrespondencia retiniana

deseablesCambio no detectable en

el cover testFrecuente ambliopia

Alto riesgo de ambliopia

80% tiene correspondencia

normalAmplitudes fusionalesSupresión foveal de un ojoEstereopsis reducida / ausente

leveCorrespondencia

retiniana anómalaAmplitudes fusionales

retiniana anómala

Estabilidad de alineamiento Probable fijación excéntrica

Estereopsis reducida/ ausente

Alguna estabilidad de alineamiento

Alt i ú iAlta quirúrgica

Ed d Al i ú i P jEdad Alta quirúrgica Porcentaje

De 4 meses a 2 años OptimoDeseable

244

AceptableInaceptable

3636

De 2 años a 4 años Optimo 15DeseableAceptable

Inaceptable

54436

4 años y mayores OptimoDeseableAceptable

161442

Inaceptable 28

E f l T iEnfoque a la Terapia

E b d Este es basado conforme a la edad del paciente edad del paciente y se divide en:

InfanteP E lPre-EscolarEscolarAdulto

I f tInfante

R i á d Requieren más de un enfoque habilitativo más habilitativo más que rehabilitativoHay que propiciar las condiciones para que trabaje el reflejo de fusiónreflejo de fusión

I f tInfante

El 85% d l El 85% de los estrabismos en el infante son infante son endotropias por eso nos enfoca emos en el enfocaremos en el movimiento de abducción y yconciencia periférica

I f tInfante

Si l bi Si el estrabismo es alternante la mitad de la batalla esta de la batalla esta ganada porque hay menos posibilidades de posibilidades de ambliopía

I f tInfante

Si d é d Si después de un periodo de seis meses de intervención

t ét i l t ó optométrica el patrón de estrabismo no ha cambiado o se ha incrementado es incrementado, es prudente ofrecer a los padres una consulta con un oftalmólogo con un oftalmólogo pediatra.

P lPre-escolar

Si h b i Si hubo un tiempo con visión binocular normal binocular normal los resultados son mejoresSe puede ofrecer una terapia conservadora no conservadora no quirúrgica

P lPre-escolar

El d i i El padecimiento más frecuente es la endotropía la endotropía acomodativa

P lPre-escolar

E t l Entre mayor sea el ángulo de endotropia, el punto de centrado

t á estará mas cercano a la nariz. La oclusión binasal, lentes positivos y prismas positivos y prismas base afuera serán útiles para extender el rango de este rango de este centrado

E lEscolar

El iñ l El niño escolar soporta bien las etapas de la terapia p pde estrabismoSi ha tenido el estrabismo mucho estrabismo mucho tiempo es probable que tenga una CSA y una fijación excéntrica

E lEscolar

E En esta etapa se toleran muy bien los prismas sobre los prismas sobre correctores para el tratamiento de la CSACSAEsta es una decisión del decisión del optómetra

E lEscolar

P i l Primero se trata la ambliopia y después el después el estrabismoEs mucho más

éprobable también encontrar niños operados que no operados que no han quedado bien

Ad ltAdulto

E l i En el paciente adulto se puede tomar la decisión tomar la decisión de tratar, no tratar o re-establecer las adaptaciones adaptaciones sensoriales

Ad ltAdulto

S t t d l Se trata cuando el paciente quiere hacer algo por su

óvisión y las posibilidades de éxito son buenasAún cuando es una posibilidad remota hay que advertir hay que advertir acerca de una diplopía intratable

Ad ltAdulto

L j Las mejores posibilidades están en las exotropíasen las exotropíasintermitentes con CSNLas posibilidades disminuyen de acuerdo a la tabla acuerdo a la tabla anterior

Ad ltAdultos

E i d l Existen adultos estrábicos que están conformes están conformes con su adaptación o que no quieren hace ma o hacer mayor esfuerzo por mejorar su jcondición, ellos no se tratan

Ad ltAdultos

Existe una pequeña Existe una pequeña proporción de pacientes que han tenido estrabismo t d id toda su vida y que presentan ambliopía, CSA, fijación excéntrica y que por

óy q p

alguna razón este equilibrio se descompensa. El tratamiento es regresar al punto anterior

L ió i ú iLa opción quirúrgica

N t d l i t No todos los pacientes estrábicos deben tratarseNo todos son candidatos a la terapiaEn mi experiencia pclínica, las endotropias de 30 DP o mayores son quirúrgicas


A i i i Asimismo, si existe una CSA está debe de ser está debe de ser tratada antes de la cirugía

íA la mayoría de los oftalmólogos no les interesa no les interesa este aspecto


A difí il Aunque es difícil se puede encontrar un oftalmólogo que este

i t d l conciente de las adaptaciones sensoriales, generalmente será un generalmente será un estrabólogo o un retinólogoN l d No lo espere de oftalmólogos generales

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Estrabismo mm [modo de compatibilidad]