ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN Y …

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ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

OPORTUNA DE LA CARDIOTOXICIDAD PRODUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

CLAUDIA MARICEL CERON ORTIZ

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA ONCOLÓGICA

BOGOTA, D.C

2013

ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN


CLAUDIA MARICEL CERON ORTIZ

Trabajo de Grado presentado para optar al título de:

ESPECIALISTA EN ENFERMERÍA ONCOLÓGICA

Asesora Temática:

ROSA VICTORIA CASTAÑEDA

Enfermera, Especialista en Enfermería Oncológica

Asesora Metodológica:

BELKIS ALEJO RIVEROS

Enfermera, Magíster en Investigación y Docencia Universitaria

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA ONCOLÓGICA

BOGOTA, D.C

2013

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NOTA DE ADVERTENCIA

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus

alumnos en sus trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada

contrario al dogma y a la moral católica y porque los trabajos de grado no

contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellos

el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946.

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Nota de aceptación

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Presidente del Jurado

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Jurado

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Jurado

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Jurado

Bogotá, D.C. Mayo de 2013

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CONTENIDO

Pag.

_Toc359845277

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 15 1.1 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 17 1.2 REFERENTE TEÓRICO ................................................................................. 18 1.2.1 Medicamentos quimioterapéuticos asociados a las complicaciones cardíacas. .............................................................................................................. 18 1.2.2 Efectos cardiotóxicos secundarios ocasionados por la administración de quimioterapia. ........................................................................................................ 19 1.2.3 Miocardiopatías quimioinducidas. ................................................................. 19 1.2.4 Factores de riesgo de la cardiotoxicidad asociada con la quimioterapia. .... 24 1.2.5 Diagnóstico y detección temprana. ............................................................... 24 1.2.6 Estrategias de cuidados de enfermería para la detección oportuna de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia. ......................................................... 25 2. PROBLEMA ....................................................................................................... 25 3. OBJETIVOS ...................................................................................................... 26 3.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................... 26 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 26 4. PROPÓSITOS .................................................................................................. 27 5. DESARROLLO METODOLÓGICO ................................................................... 28 5.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS ................................................................... 28 5.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS .................................................................. 28 5.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS ....................................................................... 30

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6. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................... 31 6.1 FACTORES DE RIESGO................................................................................ 31 6.1.1 Factores de riesgo asociados a los medicamentos que producen cardiotoxicidad por el tratamiento de quimioterapia. .............................................. 31 6.1.2 Factores de riesgo asociados al paciente. .................................................... 35 6.1.3 Asociados a la administración. ..................................................................... 38 6.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOTOXICIDAD PRODUCIDA POR EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA .................................................... 39 6.3 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA DETECCIÓN Y PREVENCIÓN OPORTUNA DE LA CARDIOTOXICIDAD PRODUCIDA POR QUIMIOTERAPIA 44 6.3.1 Intervención de enfermería para la prevención de la cardiotoxicidad. .......... 44 6.3.2 Intervención de enfermería para la detección oportuna de la cardiotoxicidad. ............................................................................................................................... 49 7. CONCLUSIONES ............................................................................................. 54 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 55

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LISTA DE TABLAS

Pag.

Tabla 1. Criterios del evento adverso producido por medicamentos oncológicos.. 22 Tabla 2. Características de los estudios seleccionados ......................................... 29 Tabla 3. Farmacos antineoplasicos asociados a la cardiotoxicidad ...................... 32 Tabla 4. Dosis acumuladas para riesgo incrementado de cardiotoxicidad ............ 34 Tabla 5. Insuficiencia cardiaca en sujetos tratados con antraciclinas .................... 34 Tabla 6: Factores de riesgo para que se produzca cardiotoxicidad asociados al paciente ................................................................................................................. 35 Tabla 7. Factores de riesgo asociados al daño miocárdico por antraciclinas ........ 36 Tabla 8. Factores de riesgo asociados a la administración ................................... 38 Tabla 9. Manifestaciones clínicas producidas por el uso de agentes antineoplásicos ...................................................................................................... 39 Tabla 10. Agentes citostáticos cardiotóxicos y manifestaciones clínicas más frecuentes .............................................................................................................. 40 Tabla 11. Manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia ............................................................................ 42 Tabla 12. Clasificación de Cardiotoxicidad ............................................................ 43 Tabla 13. Estrategias para la prevención de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia ......................................................................................................... 44 Tabla 14. Dosis de dexrazoxane con diferentes antraciclinas. .............................. 45 Tabla 15. Dosis recomendadas para seguridad cardiaca ...................................... 47 Tabla 16. Actuación de la enfermera frente a los factores de riesgo detectados, para el manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia ......... 48

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Tabla 17. Estrategias para la detección de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia ......................................................................................................... 50 Tabla 18. Formato de cardiotoxicidad .................................................................. 51 Tabla 19. Actuación de la enfermera para la detección oportuna de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia .......................................................... 53

xiv

LISTA DE ANEXOS

Pag.

FICHA DESCRIPTIVA ANALITICA 1 .......................................................................................................58









FICHA DESCRIPTIVA ANALITICA 10 .....................................................................................................75

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1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento del paciente oncológico depende tanto del tipo de cáncer, como de la etapa en que se encuentra la enfermedad .En este sentido, la quimioterapia se utiliza con el fin de eliminar el cáncer, evitar que se propague, retardar su crecimiento, destruir las células cancerosas que pudieran haberse propagado a otras partes del cuerpo desde el tumor original y aliviar los síntomas causados por la enfermedad. Si bien, la eficacia del tratamiento depende de las características biológicas de la enfermedad, se advierte que a través de la quimioterapia se emplean medicamentos citotóxicos que intervienen en la actividad celular, atacando todas las células del organismo, tanto malignas como normales. Esta citotoxicidad es responsable de la mayoría de efectos adversos causados en el paciente oncológico, tales como: aumento transitorio de las cifras tensionales, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, vasculopatía periférica y pericardiopatía, entre otros. En el marco de estos lineamientos, entre los múltiples medicamentos antineoplásicos con potencial cardiotóxico se encuentran las antraciclinas y sus derivados, considerados como los fármacos que tienen más impacto clínico.Las antraciclinas son antibióticos glicosídicos del tipo quinonas con un potente efecto quimioterápico en una amplia variedad de tumores, especialmente adenocarcinomas mamarios, leucemias, linfomas y sarcomas de partes blandas. Los derivados con mayor aplicación clínica actual son la Doxorubicina, Daunorubicina e Idarubicina. Existen también análogos sintéticos como Epirubicina y Mitoxantreno12. La Epirubicina junto con la Doxorubicina son las más usadas en la actualidad. No obstante, a pesar de que los medicamentos citotoxicos especialmente los antracíclicos utilizados en la quimioterapia para el tratamiento del cáncer sugieren la posibilidad de curación y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, se advierte que pueden producir algún grado de cardiotoxicidad en los pacientes, lo cual puede restringir la prescripción de este tipo de fármacos. En este sentido, el principal efecto limitante de estos fármacos es la administración de dosis, que suele ser dependiente de la dosis acumulada.

1 Blum RH, Carter SK. Adryamicin: a new anticancer drug with significant clinical activity. Ann Intern

Med. 1974; 80: 249-259 2 Black DJ, Livingston RBAntineoplastic drugs in 1990. A review (Part II). Drugs. 1990

May;39(5):652-73. Review

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En este orden de ideas, es preciso tener en cuenta los principales factores de riesgo, que inducen la cardiotoxicidad de las antraciclinas, producida por la dosis acumulada. Entre ellos se destacan:3

1. Edad: es mayor en niños y mayores de 60 años. En los primeros el mecanismo no es claro, posiblemente mayor susceptibilidad del miocito y en los pacientes mayores generalmente hay otras patologías cardiacas que pueden contribuir a un mayor daño celular. 2. Cardiopatía preexistente, entre ellas cardiopatía coronaria y valvulopatías. 3. Radioterapia sobre mediastino, previa, simultánea o posterior al curso de quimioterapia. 4. Uso simultáneo de otras drogas con potencial cardiotóxico, como 5-fluor-uracilo, ciclofosfamida o verapamil

5. El tiempo de infusión es un factor básico para incrementar el riesgo de cardiotoxicidad. En los casos en que la velocidad de infusión es menor de una hora, esta complicación será frecuente, sobre todo en forma aguda. Se ha observado en adultos, que el incremento en el tiempo de infusión reduce la incidencia de cardiotoxicidad temprana.

A partir de la problemática descrita y teniendo en cuenta que los eventos cardiovasculares secundarios al tratamiento oncológico pueden ocurrir días o semanas después del manejo o algunas veces meses o años, luego de terminada la quimioterapia, se advierte que la enfermera oncóloga debe conocer el amplio espectro de manifestaciones que incluyen: aumento transitorio de las cifras tensionales, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, vasculopatía periférica y pericardiopatía, por cuanto le permiten observar, definir y establecer las “Estrategias de cuidados de enfermería en la detección de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia”, que contribuyan a prevenir complicaciones mayores en estos pacientes

3 Von Hoff. DD, Layard M, Basa P. Risk facores for doxorubicin-induced congestive heart failure.

Ann Int Med 1979; 91: 710-17

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1.1 JUSTIFICACIÓN

Los medicamentos citotóxicos especialmente los antracíclicos son la piedra angular en muchos esquemas de quimioterapia para el tratamiento de adultos y niños con cáncer, los cuales han aumentado las tasas de supervivencia. El principal efecto limitante de estos fármacos es la dosis para no originar cardiotoxicidad, que suele ser dependiente de la dosis acumulada; sin embargo, cualquier paciente que haya recibido antracíclicos tendrá algún grado de cardiotoxicidad, por lo cual siempre debe intentarse disminuir el efecto tóxico inducido por estos fármacos. Con el advenimiento de nuevas terapias, como el Trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano -HER2-) se ha logrado un gran impacto en la sobrevida de los pacientes con cáncer, a su vez, estos avances han generado otros problemas asociados a los efectos adversos de los fármacos utilizados. Actualmente, se sabe que las antraciclinas, el 5-fluorouracilo con capecitabine y el trastuzumab se asocian con el desarrollo de insuficiencia cardíaca hasta en un 20% de los pacientes que han recibido estos fármacos.4 Si bien, la administración de estos medicamentos utilizados en la quimioterapia para el tratamiento del cáncer sugieren la posibilidad de curación y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, se advierte que pueden producir algún grado de cardiotoxicidad en los pacientes, lo cual puede restringir la prescripción de este tipo de fármacos. La propuesta objeto de estudio se constituye en una herramienta de apoyo tanto para el profesional de enfermería como para las instituciones prestadoras de servicios de salud, toda vez que les permite construir los lineamientos generales para fortalecer la calidad de la atención de Enfermería Oncológica respecto al desarrollo de “Estrategias de enfermería para la detección oportuna de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia”. En similar sentido, la propuesta ofrece a estudiantes y docentes de la Universidad Javeriana, pertenecientes a la “Especialidad de Enfermería Oncológica”, un documento de interés que sirva como referencia académica para las futuras investigaciones y como herramienta general de aplicación para cualquier institución prestadora de servicios de salud.

4 Raschi E, Vasina V, Ursino MG, Boriani G, Martoni A, De PF. Anticancer drugs and cardiotoxicity:

Insights and perspectives in the era of targeted therapy. Pharmacology & Therapeutics 2010;125(2):196-218.

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1.2 REFERENTE TEÓRICO

A continuación se esbozan algunos referentes teóricos y conceptuales relacionados con el término de toxicidad cardiaca, con el propósito de comprender los principales temas que enmarcan el tema objeto de estudio. Cardiotoxicidad: La fundación ECO5define la cardiotoxicidad como “el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra el cáncer”. En similar sentido, para Gómez6la toxicidad cardiaca “puede cursar como alteraciones del ritmo (bradicardia, taquicardia y taquiarritmias), como enfermedad isquémica, típica del Fluorouracilo o en forma de insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico”. Los conceptos anteriores permiten deducir que la toxicidad cardiaca asociada al tratamiento quimioterápico, es un tema que preocupa de manera importante a los profesionales de la salud, toda vez que además de evidenciar la presencia de eventos cardiovasculares secundarios (elevación transitoria de la tensión arterial, bradicardia, hipotensión o arritmias, isquemia miocárdica, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, entre otros), luego de terminada la quimioterapia (días, semanas, meses o años); en algunos casos sugieren un riesgo vital para el paciente en función de la severidad de los medicamentos quimioterapéuticos utilizados.

1.2.1 Medicamentos quimioterapéuticos asociados a las complicaciones

cardíacas.

A pesar de que las antraciclinas,7se han sido asociado como los principales medicamentos quimioterapéuticos que producen eventos cardiacos; se advierte que otros medicamentos como “ciclofosfamida,ifosfamida, cisplatino, carmustina, busulfan, mitomicina,paclitaxel, etopósido, tenipósido, los alcaloides de vinca,fluorouracilo, citarabina, amsacrina, asparginasa, treotonina,pentostatina,

5 Fundación para la excelencia y la calidad de la Oncología (ECO). Efectos secundarios de la

Quimioterapia. Madrid, España. Sin Fecha. En línea 2012. p. 12. [citado 2012-09-28]. Disponibleen: http://www.fundacioneco.es/images/stories/ECO/AsistenciaAlPaciente/InformacionTumores/3.Toxicidad_de_Quimioterapia.pdf 6 Seidman A, Hudis C, Pierri MK, Shak S, Paton V, Ashby M, et al. Cardiac dysfunction in the

trastuzumab clinical trials experience. J Clin Oncol 2002;20:1215-21. En:Navarrete Hurtado S, Castellanos Mejía AM, Chaparro Sanabria, Ana María, Chaparro Sanabria, Andrea. Cardiotoxicidad por quimioterapia. (2011). Un enfoque práctico para el clínico. Departamento de Cardiología. Bogotá – Colombia.(Vol 6) 3:131-143. p. 132. En línea 2012. Disponible en:http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v6n3/v6n3a05.pdf 7 Grupo de antibióticos citotóxicos de amplio espectro de neoplasias sólidas y hematológicas

http://www.fundacioneco.es/images/stories/ECO/AsistenciaAlPaciente/InformacionTumores/3.Toxicidad_de_Quimioterapia.pdf


http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v6n3/v6n3a05.pdf

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además de ser múltiples modificadores de la respuesta biológica, pueden también ocasionar lesión anivel cardiovascular”8 A este respecto, el estudio realizado por Navarrete Hurtado y col.9, señala que los siguientes medicamentos quimioterapéuticos pueden ocasionar las siguientes diferentes lesiones cardiovasculares:

Isquemia cardiaca: 5-Fluorouracilo, Capecitabina, Taxanos, Alcaloides vinca.

Hipertensión arterial: Benvacizumab.

Transtornos del ritmo: Antraciclinas, Taxanos, Trióxido de arsénico.

Falla Cardiaca: Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida en altas dosis, Inhibidores de la tirosin Kinasa, Mitomicina C.

Hipotensión arterial: Etopósido, Alemtuzumab, Cetuxumab, Rituximab, IL2

1.2.2 Efectos cardiotóxicos secundarios ocasionados por la administración

de quimioterapia.

El estudio realizado por la Fundación ECO10, clasifica los principales eventos cardiovasculares secundarios que pueden presentarse luego de terminada la quimioterapia. Estos son: las miocardiopatías quimioinducidas y arritmias cardiacas y procesos isquémicos, tal como se esboza a continuación.

1.2.3 Miocardiopatías quimioinducidas.

Según el mismo estudio, las antraciclinas producen daño miocárdico y pueden llevar a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) en pacientes que han recibido altas dosis. En este sentido, el estudio realiza una clasificación de la cardiotoxicidad, como efecto secundario, ocasionado por la administración de antraciclinas de la siguiente manera:

“Cardiotoxicidad aguda. Ocurre durante el tratamiento o pocas horas después de su administración y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares. Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de miocardiopatía posterior. En algunos casos

8 Navarrete Hurtado, Solón, Castellanos Mejía, Ana María, Chaparro Sanabria, Andrea.

Cardiotoxicidad por quimioterapia (2011). Un enfoque práctico para el clínico. Departamento de Cardiología. Bogotá – Colombia, 2011. (Vol 6) 3:131-143. p. 135. En línea 2012. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v6n3/v6n3a05.pdf 9 Ibíd., p. 135 - 136.

10 Fundación para la excelencia y la calidad de la Oncología (ECO). Efectos secundarios de la

Quimioterapia. Op. Cit. p. 33 - 34

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pueden evolucionar desarrollando un derrame pericárdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer después de la administración de la última dosis hasta 30 meses más tarde, con un pico a los 3 meses de su última administración. Es debida al desarrollo de una miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardíaco congestivo (ICC). Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardíaco:

Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsacionescardiacas)

Taquipnea (aumento del número de respiraciones)

Disnea (sensación de falta de aire o fatiga)

Cardiomegalia

Edema periférico (hinchazón de extremidades)

Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones)

Hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado)

Congestión venosa

Derrame pleural (presencia de líquido en pleura)

Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de extremidades, mareos) La mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayoría de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacológico intenso. En los pacientes a los que se les administra la dosis estándar de antraciclinas cada 3 semanas, sin otros factores de riesgo cardíaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta alcanzar una dosis total de 450 mg/m2; después de 550 mg/m2 el riesgo se incrementa rápidamente de forma más o menos lineal; así, pacientes que reciben un total de 1.000 mg/m 2 tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC. Cardiotoxicidad tardía. Descompensaciones tardías de enfermos que se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al término del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardías orientándonos así sobre la frecuencia de seguimiento a largo plazo. Muchas veces estas manifestaciones son confundidas con las secuelas de los tumores, o con los síntomas asociados al cáncer como la fatiga y las comorbilidades previas, ocasionando que en reiteradas ocasiones sean infra-

diagnosticadas y por lo tanto sub-tratadas.”11

Complementando los estudios realizados por la Fundación ECO, el Manual para Cancer de Matriz clasifica los eventos adversos producidos por medicamentos

11

Fundación para la excelencia y la calidad de la Oncología (ECO). Efectos secundarios de la Quimioterapia. Op. Cit. p. 33 - 34

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oncológicos de acuerdo con el grado 1 (leve), grado 2 (moderado) grado 3 (severo) y grado 4 (amenaza para la vida), tal como se observa en la Tabla 1

22

Tabla 1. Criterios del evento adverso producido por medicamentos

oncológicos

ARRITMIA CARDIACA Evento Adverso Grado 1

Leve Grado 2 Moderado

Grado 3 Severo

Grado 4 Amenaza para la vida

Anormalidades en la conducción aurícula ventricular. Según el tipo

Asintomático No requiere intervención

No hay intervención médica urgente

Controlada con medicamentos o controlada con dispositivos (marcapaso )

Arritmia asociada a hipotensión, sincope, Shock

Arritmia supra ventricular Y nodal. Según el tipo



Controlada con medicamentos o controlada con dispositivos (marcapaso)


Arritmia ventricular Según el tipo



Controlada con medicamentos o controlada con dispositivos (desfibrilador )


INJURIA CARDIACA/MIOCARDICA Isquemia cardiaca o infarto

Asintomático Estrechez arterial sin isquemia

Asintomático Pruebas sugestivas de isquemia o angina estable

Sintomático Pruebas con isquemia o angina inestable Intervención indicada

Infarto agudo de miocardio

Niveles de troponina

0.03 - < 0.05 ng/ml

0.05 -< 0.01ng/ml 0.1 - < 0.2ng/ml 0.2 ng/ml

Disfunción sistólica ventricular izquierda

Asintomático FEVI < 60-50% Disminución FE <30-24%

Asintomático FE < 50-40% Disminución FE <24-15%

Sintomático Intervención indicada FEVI <40-20 % Disminución FE <15 %

Refractariedad, pobre control Indicado el trasplante cardiaco

DISFUNCIÓN CARDIACA Evento Adverso Grado 1

Leve Grado 2 Moderado

Grado 3 Severo

Grado 4 Amenaza para la vida

Hipertensión Asintomático (< 24 h) mayor de >20 mmHg Diastolica en >150/100 Previamente en límites normales No hay intervención

Recurrente persistente (>24h) o Sintomático mayor >20 mmHg (diastólica) o > 150/100 si previamente en límites normales. Puede estar indicada una monoterapia

Requiere más de un medicamento

Crisis hipertensiva

Hipotensión No hay cambios en la intervención

Breve( < 24 h) Indicado la terapia de fluidos. No hay consecuencias físicas

Sostenido(>24h) Terapia de fluidos

Shock (academia discapacidad función vital de los órganos)

Fuente: Edward H. Lin, MD & Richard Lozano RPh (2010). Cancer Matrix. Manual. 5th Edición. p. 294 – 296

De acuerdo con la tabla 1, los principales eventos adversos producidos por medicamentos oncológicos son: la arritmia cardíaca, la cardiomiopatía y la disfuncion cardíaca.

23

En la arritmia cardíaca se presentan anormalidades en la conducción aurícula ventricular, arrítmia supra ventricular y arritmia ventricular. El Grado 1 es Asintomático, por lo tanto no requiere intervención. El grado 2 no requiere de intervención médica urgente. El grado 3 debe controlarse con medicamentos o dispositivos (marcapaso, desfibrilador) y el grado 4 presenta arritmia asociada a hipotensión, sincope, Shock. En la cardiomiopatía se presenta Isquemia cardiaca o infarto, Niveles de troponina y Disfunción sistólica ventricular izquierda. El Grado 1 y 2 es asintomático, el grado 3 es sintómatico, por lo tanto requiere de la intervención indicada de acuerdo con las pruebas de isquemia y angina. En el grado 4 se presenta Infarto agudo de miocardio, requiere de trasplante cardiaco. Los Niveles de troponina disminuyen de acuerdo al Grado de daño cardíaco. En la disfuncion cardíaca se presenta Hipertensión e Hipotension. Respecto a la Hipertension, el Grado 1 es asintomático, mientras que el agrado 2 es sintómatico y recurrente. En el grado 3 se requiere más de un medicamento y en el Grado 4 se presenta crisis hipertensiva. Respecto a la Hipotension en el Grado 1 no se presentan cambios en la intervención. En el grado 2 y 3 no hay consecuencias físicas, se indica la terapia de fluidos. El grado 4 se presenta shock, discapacidad de la función vital de los órganos.

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1.2.4 Factores de riesgo de la cardiotoxicidad asociada con la quimioterapia.

La cardiotoxicidad representa uno de los mayores problemas en los pacientes que han sido tratados con agentes citotóxicos. La evaluación previa del paciente para identificar factores de riesgo potencialmente modificables y la valoración cardiológica periódica son fundamentales para reducir el riesgo de cardiotoxicidad. El fármaco, las dosis, la velocidad de infusión, la edad, el sexo y los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardíaca son algunos de los factores que se deben evaluar antes de iniciar el tratamiento. Aunque la cardiotoxicidad puede tener lugar a cualquier edad, las personas de edad avanzada tienen riesgo mayor; las mujeres tienen más riesgo que los hombres. Los factores tradicionales de riesgo cardiovascular deben ser evaluados y en la medida de lo posible, corregidos. Respecto al tiempo de infusión, la enfermera debe tener en cuenta que este es un factor básico para incrementar el riesgo de toxicidad. En los casos en que el tiempo de infusión es menor de una hora, esta complicación será frecuente sobre todo en forma aguda. Se ha observado en adultos, que el incremento en el tiempo de infusión reduce la incidencia de cardiotoxicidad temprana.12

1.2.5 Diagnóstico y detección temprana.

Existen dos métodos no invasivos que se han utilizado en la práctica oncológica para evaluar las complicaciones cardíacas relacionadas con el uso de antineoplásicos: la ecocardiografía y la ventriculografía con radionúclidos. El ecocardiograma es una técnica de ultrasonografía con la cual se logra evaluar en tiempo real muchas condiciones, dentro de las que se encuentran la movilidad global del miocardio (disfunción sistólica y diastólica), derrames pericárdicos, alteraciones valvulares y cuantificar la fracción de eyección. La ventriculografía por radionúclidos es un test funcional de medicina nuclear que se realiza con la aplicación de eritrocitos marcados con un radiomarcardor que posteriormente se visualiza en la cámara gamma, permitiendo evaluar la función sistólica y diastólica; pero no es posible obtener información sobre las estructuras cardíacas.

12

Marmon, Lancet A.M. Damasio E, Rossi F. Cardiotoxicity of daunorrubicin. Lancet 1969; (7599 837-8)

25

1.2.6 Estrategias de cuidados de enfermería para la detección oportuna de la

cardiotoxicidad producida por quimioterapia.

En su ejercicio profesional, es de suma importancia que las enfermeras/os oncólogas potencien actividades orientadas a detectar la cardiotoxicidad producida por quimioterapia en pacientes oncológicos, enfatizando en la prevención de complicaciones y controlando las manifestaciones clínicas de los efectos secundarios, con el fin de proporcionar los cuidados adecuados en los episodios críticos de atención especializada. En igual sentido, es preciso que conozca y desarrolle estrategias de intervención tanto con el paciente, como con la familia, incluyendo entre otros aspectos, el acompañamiento durante el proceso de tratamiento de quimioterapia, con el fin de lograr una atención integral que responda a las necesidades de los mismos. Hoy en día la enfermera oncóloga debe creer en el valor del equipo, en su capacidad de planificar, prever y adelantarse a las complicaciones de los tratamientos oncológicos, en el valor de la educación y el apoyo emocional, consideraciones que debe tener presente en el cuidado de los eventos cardiovasculares potenciales o presentes.

2. PROBLEMA

En la búsqueda de información no se encontraron artículos que permitieran identificar las estrategias de enfermería para la detección y manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia. Por tal motivo es indispensable que el profesional de enfermería especialista en el área de oncología reconozca las consecuencias e identifique las estrategias para el manejo de los síntomas producidos por la cardiotoxicidad.

En el marco de los anteriores lineamientos, el interrogante a desarrollar para el presente estudio es: ¿Cuáles son las estrategias de enfermería para la prevención y detección oportuna de la cardiotoxicidad asociada a quimioterapia? Para responder a este interrogante se realizará una revisión documental de estudios realizados entre los años 2001 y 2010.

26

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar las estrategias de enfermería para la prevención y detección oportuna de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia. Determinar la intervención de enfermería para la prevención y detección oportuna y de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia

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4. PROPÓSITOS

Partiendo de los anteriores supuestos el presente trabajo se plantea los siguientes propósitos: 1. Ofrecer a estudiantes y docentes de la Universidad Javeriana, pertenecientes a

la “Especialidad de Enfermería Oncológica”, un documento de interés que sirva como referencia académica para las futuras investigaciones y como herramienta general de aplicación para cualquier institución prestadora de servicios de salud.

2. Para la enfermera oncóloga, identificar “las estrategias de enfermería para la

prevención y manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia” y conocer las condiciones clínicas cardiovasculares de sus pacientes, le permitirán no sólo mantener una estrecha vigilancia de éstos, sino que serán parte fundamental de las estrategias de cuidado en esta grave complicación de la quimioterapia.

3. La propuesta objeto de estudio se constituye en una herramienta de apoyo

tanto para el profesional de enfermería como para las instituciones prestadoras de servicios de salud, toda vez que les permite construir los lineamientos generales para fortalecer la calidad de la atención de Enfermería Oncológica respecto al desarrollo de “Estrategias de cuidados de enfermería en la detección de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia”.

28

5. DESARROLLO METODOLÓGICO

5.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS

Para dar respuesta al objetivo general de la investigación “Identificar las estrategias de enfermería para la detección y manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia”, se establecieron como criterios para la búsqueda de artículos:

Artículos de investigación que incluyeran el uso de medicamentos de quimioterapia antineoplásica, con potencial cardiotoxico y/o con resultados relacionados con el manejo de la cardiotoxicidad asociada a antineoplásicos.

Articulos que fueran publicados en los años 2001 al 2010 en español. Las palabras claves que se utilizaron fueron:

Toxicidad

Cardiotoxicidad

Factores de Riesgo

Cáncer

Quimioterapia

Intervención, enfermería. Las bases de datos consultadas fueron:

Scielo

Elsevier

Imbiomed

5.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS

De los 15 artículos encontrados, se seleccionaron 10 documentos que contribuían al desarrollo de la problemática planteada. Los 10 articulos seleccionados corresponden a revisiones documentales y fueron desarrollados en países: Argentina, Uruguay, México y España. (Ver Tabla 2)

Criterios Exclusión: Articulos de estudio de caso, revisiones de tema.

Criterios de inclusión: Articulos con resultados de investigación, revisión documental.

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Tabla 2. Características de los estudios seleccionados

Nº Título Original Autores, país, idioma Publicación

1 Afectación cardíaca por agentes citostáticos

González Larriba, J L España, Español.

Rev Clin Esp. 2001;201:90-2. - vol.201 núm 02 http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/65/65v201n02a10022706pdf001.pdf

2 Insuficiencia cardíaca relacionada a quimioterapia Nuevo enfoque

Alfredo D‟Ortencio* y Alfredo Navigante España, Español.

Revista Interconsultas en insuficiencia cardiaca. Insuficiencia cardiaca Vol. 1, Nº 1, 2006. 5p. En línea 2013. Disponible en: http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/1/28_interconsultas.pdf

3 Introducción a las complicaciones graves de la quimioterapia que debe enfrentar un cardiólogo

Patricia avellana, Daniel Santos, Laura Antonietti, Tulio Sampere, Antonio Pocoví, Eduardo Domenichini, Susana Lipshitz, Reynaldo Chacón, Carlos Tajer Argentina, español.

Instituto alexander fleming cramer. 2007. Revista argentina de cardiología / Vol 75 nº 1.Enero-febrero 2007. 6 p. En línea 2013. Disponible en: Http://www.scielo.org.ar/pdf/rac/v75n1/v75n1a12.pdf

4 Estrategias de prevención de cardiotoxicidad

Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos, México, Español

Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. p. 60. En línea 2013. Disponible en: http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf

5 Medición y monitorización del daño cardiaco por antraciclinas

Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos, México, Español

Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. p. 68. En línea 2013. Disponible en: http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf

6 Estrategias de cardioprotección en oncología de adultos

Flavia Morales Vásquez México, Español.

Revista Gamo 2009; 8(Supl. 3) p.40-52. En línea 2013. Disponible en:http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58744

7 Mecanismos de cardiotoxicidad de la quimioterapia

Rocío Cárdenas Cardos México, Español.

Revista Gamo 2009; 8 (Supl. 3) p. 3-7. En línea 2013. Disponible en:http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58738

8 Cardioprotección en hematología del adulto

Luz del Carmen Tarín Arzaga. México, Español.

Gamo 2009; 8(Supl. 3) p. 57-59. En línea 2013. Disponible en: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58746

9 Hemato-oncología Pediátrica: Actualización en el abordaje teórico-práctico de la atención de enfermería.

Peña Clara, Carleo Rossana, Uruguay, Español.

Facultad de enfermería. Cátedra Salud del niño, niña y adolescente. Universidad de la República de Uruguay.2010. En línea http://redensiuruguay.org/files/hemoncped.pdf

10 Estrategias de cardioprotección en oncohematología pediátrica

Sergio Gallegos Castorena. México, Español.

Revista Gamo 2009; 8 (Supl. 3) p. 35-39. En línea 2013. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/abstract/revistas/gaceta-mexicana-oncologia-305/estrategias-cardioproteccion-oncohematologia-pediatrica-13150064-guias-prevencion-cardiotoxicidad-oncologia-hematologia-2009

Fuente: C.Cerón: Revisión documental

http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/1/28_interconsultas.pdf

http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/1/28_interconsultas.pdf

http://www.scielo.org.ar/pdf/rac/v75n1/v75n1a12.pdf


http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58738



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5.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS

Para el análisis de los documentos se empleó como herramienta la ficha descriptiva analítica de investigación, en la que se registro la información obtenida de cada artículo de la siguiente manera: 1. Datos identificación: Se identifican los principales datos del documento tales como: Titulo, año, lugar, idioma, medio de la publicación, tipo de estudio de investigación, palabras clave. 2. Aportes del contenido: Se idenfican los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y los medicamentos asociados a la cardiotoxicidad por quimioterapia. 3. Analisis metodológico: Se extraen las principales características de los estudios seleccionados, las cuales permiten identificar: los agentes cardiotóxicos, las manifestaciones clínicas más frecuentes, los factores de riesgo que favorecen la cardiotoxicidad, los direrentes métodos para evaluar la cardiotoxicidad y las diferentes estrategias para la prevención, detección precoz y tratamiento de la cardiotoxicidad 4. Analisis de contenido y conclusiones: Se procede a realizar un análisis de cada uno de los documentos, como punto de apoyo para dar respuesta al tema objeto de estudio.

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6. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Las antraciclinas son un grupo de agentes antineoplásicos que se utilizan en numerosos protocolos de tratamiento en cáncer. La cardiotoxicidad que se presenta generalmente es tardía; aunque los mecanismos desencadenantes no son bien conocidos, se cree que es ocasionada por la liberación de radicales libres de oxígeno y peróxidos que dañan la fibra cardiaca. La cardiotoxicidad puede evitarse si se conocen los factores de riesgo que pueden ocasionarla como radioterapia mediastinal, utilización de otros fármacos cardiotóxicos, edad, forma de administración, entre otros. A continuación se presenta el análisis de los artículos seleccionados cuyos resultados respondieron a cada uno de los objetivos planteados para esta investigación:

Identificar los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia.

Determinar la intervención de enfermería para la prevención y detección oportuna y de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia

6.1 FACTORES DE RIESGO

6.1.1 Factores de riesgo asociados a los medicamentos que producen

cardiotoxicidad por el tratamiento de quimioterapia.

Dentro de los factores de riesgo asociados a los medicamentos se destacan los fármacos antineoplásicos, las dosis suministradas y sugeridas, así como el porcentaje de cardiotoxicidad producido por la administración de dichos medicamentos. De acuerdo con los resultados de la tabla 3, la cardiotoxicidad es producida por los siguientes fármacos: doxorrubicina, idarrubicina, daunorrubicina, epirrubicina, doxorrubicina liposomal, considerados como los medicamentos más toxicos a nivel cardiaco, utilizados en protocolos como : para enfermedades hematológicas, linfoma de hodking CHOP, MACOP-B, COP-BLAM, Hiper CHOP, para enfermedad de hodking AVBD, BEACOP, cáncer de mama, FAC, AC, AT secuencial, CMF, AC, secuencial AC – T, sarcomas oseos AP, VAC (2), seguidos por ciclofosfamida y los medicamentos biológicos como el trastuzumab que producen lesión.

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Tabla 3. Farmacos antineoplasicos asociados a la cardiotoxicidad

Autor No Revisión

Articulos Medicamento Dosis

Mg – m2 % cardiotoxicidad

Gonzalez Larriba. ( 1) 9 Antraciclinas 550

1000

- 0.1 – 1 % - 50%

Alfredo D’Ortencio (2)

38 Antraciclinas Ciclofosfamida Trastuzumab

400 a 450

TAMO 3 gr

- 17% con adriamicina

4 % sin adriamicina

Eduardo Meaney (4) 66 Doxorrubicina Epirrubicina Daunorrubicina Idarrubicina

450 – 550

900

400 – 450 en adulto

300 en niños mayores a 2 años

10 mg/kg niños menores de 2 años

150 - 290

Eduardo Meaney (5) 57 Doxorrubicina Daunorrubicina

300 - 50%

Flavia Morales (6) 73 Antraciclinas 300

Rocio Cardenas (7) 37 Antraciclinas 300 - 0 al 16%

Luz C Tarín ( 8 ) Epirrubicina Doxorrubicina

700 – 1000

450 - 550

- 16 – 35 %

Sergio Gallegos (10) 25 Epirrubicina Doxo liposomal

> 450

600 a 900

-


De acuerdo, con Morales Vásquez (2009) para prevenir y/o reducir la lesión cardíaca producida por antraciclina se sugiere administrar al paciente una dosis mínima de 300 mg y una dosis máxima de 550 mg (6). De acuerdo a los autores (2) las antraciclinas son los principales fármacos que causan insuficiencia cardíaca (IC). En este sentido señala que la Daunorrubicina, hidroxidaunorrubicina conocida con el nombre de adriamicina o doxorrubicina, Esquema CYVADIC (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, DTIC) producen IC con determinada acumulación de dosis a más del 10% de la población tratada. A continuación se describen los citototoxicos asociados. Daunorrubicina: Desarrollada en la segunda parte de la década de los sesenta. Utilizada para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. Desarrollo IC en el 10% de pacientes tratados con dosis acumulativas entre 800-1200 mg/m2 de superficie corporal. Si la modalidad era aguda, el patrón era de cardiomiopatía

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restrictiva en niños. Si se presentaba luego del año era miocardiopatía dilatada (especialmente en adultos, ya sea aguda como crónica) 4-hidroxidaunorrubicina: Conocida con el nombre de adriamicina o doxorrubicina. Desarrollada en la década de los setenta. Utilizada para el tratamiento efectivo de tumores sólidos. Epirrubicina: antibiótico antineoplásico derivado de las antraciclinas con propiedades antitumorales con gran variedad de neoplasias y leucemias. Se utiliza en el tratamiento de amplio rango de condiciones neoplásicas, incluyendo: cáncer de mama, ovario, gástrico y de pulmón de celula pequeña. Tambien se ha demostrado su beneficio en el uso intravesical para carcinoma vesical. Idarrubicina: es un antibiótico anticanceroso que pertenece al grupo de las antraciclinas, actúa inhibiendo el ciclo celular, impidiendo a las células cancerosas multiplicarse. Este medicamento puede ser utilizado sólo en conjunto con otros medicamentos anticancerosos para el tratamiento de: leucemia mieloide aguda en adultos, leucemia linfocítica aguda en adultos y en niños, como tratamiento de segunda línea. Doxorrubicina Liposomal: es un antibiótico antraciclico citostatico. Este fármaco permite que los liposomas, además de los lípidos normalmete utilizados para su formación, contengan un derivado polietilenglicol de la fosfatideletano, con la cuál se protege contra el medio fisiológico. Este derivado lipidico cubre la superficie externa de los liposomas y no permite su detección por el sistema retículo – endotelial bloqueando la fagocitosis por el sistema inmunológico y alargando el tiempo de su circulación en el plasma. El encapsulado liposomal no permite la liberación inmediata del fármaco al tejido sano y la concentración plasmatica máxima del fármaco como cuando se encuentra libre, siendo esta concentración máxima la causa de toxicidad del fármaco. Esta formulación liposomal especial permite la liberación y llegada controlada de la doxorrubicina a sitios tumorales con mayor especificidad. El factor de riesgo más importante es la dosis acumulada en todos los pacientes, pero sobretodo en los de alto riesgo de cardiotoxicidad, es preciso limitar la dosis a la mínima indispensable, para asegurar el éxito del tratamiento contra el cáncer, vigilando estrechamente el inicio de manifestaciones de daño miocárdico (4). En la Tabla 4 se muestran las dosis a partir de las cuales se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad con las diferentes antraciclinas disponibles en el mercado.

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Tabla 4. Dosis acumuladas para riesgo incrementado de cardiotoxicidad

Antraciclina Dosis acumulada con riesgo de cardiotoxicidad (mg/m2)

Doxorrubicina 450 –550

Epirrubicina -900

Daunomicina 400-450 en adultos 300 en niños mayores de 2 años 10 mg/kg en niños menores de 2 años

Idarrubicina 150-290

Fuente: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos Estrategias de prevención de cardiotoxicidad. 2009. p. 63

De conformidad con Meaney, Von Hoof (1979) y posteriormente Swain (2003), establecieron la frecuencia del síndrome de insuficiencia cardiaca en sujetos tratados con antraciclinas, en relación con la magnitud de dosis acumulada de daunorrubicina y doxorrubicina (5), respectivamente, tal como se observa en la Tabla 5.

Tabla 5. Insuficiencia cardiaca en sujetos tratados con antraciclinas

Dosis acumulada daunorrubicina

(mg/m2)

Van Hoff DD (1979) % de IC

Dosis acumulada doxorrubicina

(mg/m2)

Swain SM (2003)

% de IC

400 3 300 2

550 7 450 8

700 18 550 26

Fuente: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos Medición y monitorización del daño cardiaco por antraciclinas. 2009. p. 71

La cardiotoxicidad producida por las antraciclinas puede producir insuficiencia cardiaca. Para explicar esta afirmación se basa en los estudios realizados por Von Hoof (1979) donde se estima que clínicamente se manifiesta en 3%, 7% y 18% (8) y en los estudios realizados por Swain (2003) donde se estima que el 5%, 26% y 48% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de 400, 550 y 700 mg/m2 de doxorrubicina pueden padecer insuficiencia cardiaca. (Ver tabla 9). A este respecto, manifiesta que esta diferencia puede estar asociada a la susceptibilidad individual de cada paciente, por lo que no es posible predecir qué paciente desarrollará cardiotoxicidad o a qué dosis. Sin embargo, es posible ver signos de insuficiencia cardíaca en quienes han recibido una dosis acumulada < 300 mg/m2, inclusive con dosis únicas de 50 mg/m2. (8)

35

La incidencia de cardiomiopatía guarda relación con la dosis total acumulada de las Antraciclinas (Doxorrubicina, Daunorrubicina, Idarrubicina y Epirrubicina) que se encuentra entre 450 a 550 mg/m2. Además de lo anterior, la cardiomiopatía aumenta progresivamente afectando más del 30% cuando la dosis acumulada excede los 600 mgrs/m2. A este respecto las autoras resaltan que la doxorrubicina es la más cardiotoxica, su dosis límite es de 550 mgrs/m2. Finalmente advierten que la edad guarda relación con la toxicidad más frecuente en pacientes que reciben en la infancia o adolescencia antraciclinas, los fármacos que producen cardiotoxicidad por el tratamiento de quimioterapia son: Daunorrubicina, Daunorrubicina liposomal, Doxorrubicina, Epirrubicina(9), (10).

6.1.2 Factores de riesgo asociados al paciente.

Los factores de riesgo para que se produzca cardiotoxicidad asociados al paciente tienen relación directa con los antecedentes cardiovasculares y los factores no modificables. En la tabla 6 se señalan los factores de riesgo para que se produzca cardiotoxicidad producida por el tratamiento de quimioterapia.

Tabla 6: Factores de riesgo para que se produzca cardiotoxicidad asociados

al paciente

Autor No Revisión de

Articulos Antecedentes

Cardiovasculares Factores no modificables

Patricia Avellana (3) 22 - Antecedentes de enfermedad cardiaca

- Edad

- Sexo femenino

Eduardo Meaney (4) 66 - Hipertensión arterial - Cardiopatía

- Insuficiencia cardiaca congestiva

- Edad - Raza

- Etnia - Genetica

Eduardo Meaney (5) 55 - Hipertensión arterial sistémica

- Cardiopatia - Disfunción cardiaca

- Insuficiencia cardiaca previa

- Edad niños son mas suceptibles al efecto toxico.

- Paciente con trisomía 21 - Polimorfismo

- Raza negra

Rocio Cardenas (7) 37 - Cardiopatia isquémica

- Hipertensión arterial - Hipertrofia ventricular - ICC compensada

- Edades extremas niños y ancianos

Luz C Tarín ( 8 ) 18 - Antecedentes de cardiopatía

- Edades entre 65 a 75 años


Algunos estudios (3, 4, 5, 6, 7), plantean factores como: la hipertensión arterial sistémica hecho no sorprendente debido a que además de lesionar el árbol arterial

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tiene un mecanismo directo sobre el daño ventricular, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia ventricular, antecedente de cardiopatías. Los antecedentes cardiovasculares elevan hasta tres veces el riesgo de cardiotoxicidad, independiente de la dosis de antraciclina (4) En los factores no modificables, los riesgos de cardiotoxicidad depende tanto de los grupos de pacientes de alto riesgo como son los ancianos y los pacientes pediátricos, edades extremas (edad mayor de 70 años y menor de cuatro años), mientras más joven es el niño mayor es el riesgo, el sexo, la raza, etnia, genética, pacientes con trisomía 21, polimorfismo, género femenino. Además de las dosis, diversos estudios han revelado factores de riesgo que elevan la probabilidad del daño miocárdico asociado al tratamiento con antraciclinas (5) , tal como se observa en la Tabla 7.

Tabla 7. Factores de riesgo asociados al daño miocárdico por antraciclinas

Factor de riesgo Efecto

Dosis acumulada (mg/m2) Con > 300 se incrementa el riesgo

Velocidad de administración La infusión lenta es menos cardiotóxica en adultos; faltan evidencias en niños

Uso de formas no liposomales ni pegiladas de la antraciclina

Las formas liposomales y pegiladas de las antraciclinas aumentan el depósito de la droga en el tumor y reducen la llegada del fármaco al miocardio

Edad del paciente Los niños son más sensibles. El riesgo aumenta en las edades extremas

Género Las mujeres son más sensibles que los hombres

Radioterapia supra diafragmática Aumenta el riesgo, no así la radiación fuera del tórax

Fármacos antitumorales concomitantes La adición de otros fármacos antitumorales, como el anticuerpo anti HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano), trastuzumab o con otras drogas como taxanes, ciclofosfamida, bleomicina, vincristina, mitoxantrone, etc. Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad

Factores genéticos Los pacientes con trisomía 21 o con polimorfismos de la reductasa de carbonilos 3 (CBR 1 y 3) tienen mayor riesgo de cardiotoxicidad

Factores étnicos Los sujetos de raza negra tienen un riesgo aumentado

Enfermedad cardiovascular previa, adquirida o congénita

Cualquier enfermedad cardiovascular previa, con o sin repercusión en la funcionalidad del corazón acarrea mayor riesgo. Lo mismo puede decirse de factores de riesgo cardiometabólicos, como la hipertensión arterial

Seguimientos prolongados mayor periodo de observación, mayor detección de complicaciones tardías

Fuente Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos Medición y monitorización del daño cardiaco por antraciclinas. 2009. p. 71

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Una vez analizados los artículos se advierte que los factores de riesgo para que se produzca cardiotoxicidad producida por el tratamiento de quimioterapia más citados por los autores objeto de estudio son: edad de los pacientes especialmente (ancianos y pediátricos), pacientes con exposición previa a los antraciclicos, administración concomitante de irradiación mediastínica y quimioterápica, dosis acumulada de antraciclina. Con > 300 mg/m2) se incrementa el riesgo, Dosis total acumulada (mayor de 450 mg/m2), pacientes con antecedentes cardíacos, sexo femenino, enfermedades cardiacas establecidas, hipertensión previa al tratamiento, esquema de administración, factores genéticos y factores étnicos (raza negra).

38

6.1.3 Asociados a la administración.

De acuerdo con la revisión de los artículos, a continuación se realiza un esbozo sobre los Factores de riesgo asociados a la administración de medicamentos.

Tabla 8. Factores de riesgo asociados a la administración

Autor No Revisión de

Articulos Medicamento Tiempo de infusión

Gonzalez Larriba (1 ) 9 Adriamicina 6 a 96 h

Eduardo Meaney ( 4 ) 66 Antraciclico 48 a 96 h

Eduardo Meaney ( 5 ) 55 Antraciclico Entre más lenta menos toxica

Flavia Morales ( 6 ) 73 Antraciclico Infusión continua de 24 h

Rocio Cardenas ( 7 ) 37 Antraciclico 6 a 48 h


Uno de los factores que influyen para desarrollar cardiotoxicidad según los estudios, es la velocidad en la infusión. Diferentes estudios señalan que en pacientes adultos la infusión endovenosa continua (entre 48 a 96 horas) del agente antracíclico tiene menos efectos cardiotoxicos agudos que la administración en bolo (15 – 60 minutos), al reducirse el pico de concentración plasmática del agente. Además la infusión continua permite duplicar la dosis, sin que se atenue el efecto tumoral (4 ,5) En el estudio (8) los estudios comparan las diferentes formas de administración sugieren que existe menos toxicidad en esquemas de dosis de administración semanal. En el estudio (10) se hace referencia de estudios, han propuesto que las dosis plasmáticas están relacionadas con la toxicidad, por lo que muchos profesionales prefieren la administración de las antraciclinas (mayores de 6 horas hasta 48 horas) en lugar de la administración en bolo, algunos autores proponen que la exposición de los cardiomiocitos al antracíclicos pudiera causar más daño cardiaco. En un estudio comparativo de 121 pacientes en niños con leucemia linfoblastica aguda que recibieron doxorrubicina en bolo y en infusión continua con un seguimiento de 1.5 años con ecocardiografía no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, por lo que se concluye que la infusión continua no tiene un efecto protector. (10)

39

6.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOTOXICIDAD PRODUCIDA

POR EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA

De acuerdo con el estudio de los artículos que conformaron la presente investigación, en las Tablas 9, 10 y 11 se realiza un resumen de las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia, respectivamente.

Tabla 9. Manifestaciones clínicas producidas por el uso de agentes

antineoplásicos

Autor No Revisión Articulos

Medicamento Miocardiopatia ICC Alteración EKG

Gonzalez Larriba. ( 1 )

9 Antraciclinas 60%

Flavia Morales (6) 73 Trastuzumab Ciclofosfamida Paclitaxel

Cardiopatia progresiva 18% Bradicardia Severa 29%

Arritmias

17%

Sergio Gallegos (10 )

25 Antraciclina - 16% -


González Larriba (2001) describe diferentes transtornos cardiológicos asociados a agentes citostáticos, tal como lo sugiere la Tabla 10 (1).

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Tabla 10. Agentes citostáticos cardiotóxicos y manifestaciones clínicas más

frecuentes

Citostáticos Miocardiopatía Pericarditis Isquemia coronaria Alteración ECG

Antraciclinas + + +

Amsacrina + + +

Alcaloides de la vinca + +

Ácido retinoico + +

Bleomicina +

Busulfán +

Ciclofosfamida +

Cisplatino + +

Actinomicina-D

Etopósido +

Fluorouracilo + +

Ifosfamida +

Interleucina + + +

Interferón + + + +

Mostaza nitrogenada +

Mitomicina-C

Paclitaxel + +

Fuente: González Larriba, J.L. (1)

En la tabla 10 se muestra que la manifestación clínica más frecuente es la alteración del trazo electrocardiográfico, seguido de la miocardiopatía y pericarditis, producida por las antraciclinas, otros agentes citotoxicos pueden con llevar a isquemia coronaria. Avellana (2007), plantea que a pesar de que las antracíclicas han demostrado su eficacia para el tratamiento en tumores comunes (mama, linfomas) e incluso en niños, estos fármacos pueden producir efectos cardiotóxicos como es la aparición de daño miocárdico que lleve a la insuficiencia cardíaca (IC). En este sentido, tal como señala la autora, a pesar de que la incidencia de daño agudo detectable es baja, el porcentaje de pacientes con depresión de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) aumenta progresivamente, sobre todo si han recibido dosis altas. En diferentes series pediátricas, el 7- 8% de los pacientes tratados presentan disfunción sistólica, mientras que en adultos se han encontrado cifras de hasta del 40% (3). Diversos estudios señalan que el 5-fluorouracilo es el fármaco de quimioterapia más estudiado con el potencial de causar isquemia al miocardio, advirtiendo que

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produce eventos isquémicos, relacionados con insuficiencia cardiaca habitualmente transitoria y procesos vaso-oclusivos. En este mismo sentido señala que independiente de la dosis indicada, la incidencia y gravedad de su cardiotoxicidad es difícil de justificar porque se administra con otros antineoplásicos, como el cisplatino y la bleomicina etopósido, los cuales se relacionan con eventos isquémicos de miocardio y pericarditis aguda, con algunos desenlaces fatales(6). En el tratamiento con ciclofosfamida se ha asociado con arritmias y miocardiopatía aguda que conduce a insuficiencia cardiaca congestiva hasta en 17%, reportándose índices de mortalidad de 43%. Algunos estudios han reportado que el 29% de las pacientes tratados con dosis altas de paclitaxel, han presentado bradicardia severa asintomática. Otros estudios han reportado eventos serios de arritmias y desequilibrio electrolítico, cuando se asocian con otros fármacos, especialmente antraciclinas con dosis acumuladas mayores a 350 mg/m2. (6) A partir 1960-1970, pacientes tratados con daunorrubicina y doxorrubicina presentaron insuficiencia cardiaca. Posteriormente, se observó incremento exponencial en la incidencia de insuficiencia cardiaca con el aumento de la dosis acumulada. A este respecto, el riesgo de cardiotoxicidad con una dosis acumulada de 300 mg/m2 se ha estimado aproximadamente, en 5% y puede presentarse hasta 15 años después del tratamiento

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Tabla 11. Manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad asociada a la

administración de quimioterapia

Autor No Revisión

Articulos

Efecto cardiovascular Manifestaciones Clinicas Tiempo

Gonzalez Larriba.

(1)

9 - Alteraciones electrocardiográficas

- Miocardiopatia - Miocardiopatia Toxica

Alfredo D’Ortencio

(2)

38 - Toxicidad Aguda - M. subaguda - M. Tardia

- Taquicardia TS ,TSV, miopericarditis, alteraciones ekg.

- ICC

- 3 a 8 meses

- 5 años

Rocio Cardenas (7) 37 - Aguda - Cronica - Crónica Tardia

- Alteración en el EKG - Taquicardia, taquipnea,

intolerancia al ejercicio - ICC, alteraciones en la

conducción y arritmia.

-


En los análisis realizados del presente estudio se puede observar que las manifestaciones clínicas se pueden presentar desde el inicio de la administración de quimioterapia. De conformidad con algunos autores (2), (3), (5), (7), la cardiotoxicidad se puede manifestar en forma aguda, subaguda y crónica, a través de manifestaciones iniciales como taquicardia sinusal, que se pueden evidenciar en el ekg (ver tabla 12). La cardiotoxicidad aguda es reversible, caracterizada por hipotensión arritmias y alteraciones en la conducción eléctrica, taquicardia, hipotensión, arritmias, Miopericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva puede causar caída aguda de la función ventricular alcanzando un nadir a las 24 horas seguidas de una recuperación variable (7), La cardiotoxicidad crónica se puede presentar durante el tratamiento, terminada la última dosis, durante los meses siguientes (3 a 8 meses) e inclusive en los años posteriores a la administración de quimioterapia. Se presenta inicialmente como una insuficiencia cardiaca acompañada del adelgazamiento del musculo cardiaco. relacionada con la dosis total acumulada; inicio agudo y progresivo; es resistente al tratamiento. Se manifiesta en el primer año de vida (0-231 días media de 33 días). Dentro de los síntomas se reportan: taquicardia, taquipnea, dilatación del corazón, intolerancia al ejercicio, congestión pulmonar y venosa, derrame pleural. Refleja lesión progresiva de miocitos (7)

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En la forma típica del daño por antraciclinas es la miocardiopatía dilatada, los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante un largo periodo, pese a la dilatación progresiva de ambos ventrículos y a la disminución concomitante de la función sistólica manifestada por una reducción progresiva de la fracción de expulsión (5)

Tabla 12. Clasificación de Cardiotoxicidad

Clasificación Cardiotoxicidad Manifestaciones Clinicas

Cardiotoxicidad Aguda Taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, extrasístoles ventriculares, alteraciones EKG, insificiencia cardiaca diastólica

Cardiotoxicidad subaguda Taquicardia, taquipnea, intolerancia al ejercicio, congestion pulmonar y venosa, derrame pleural,

Cardiotoxicidad Tardia Disfunción ventricular tardía, insuficiencia cardiaca congestiva, alteración de la conducción.


Crónica tardía: Se presenta años o décadas después de terminar la quimioterapia. Incluye disfunción ventricular tardía, insuficiencia cardiaca, alteraciones dela conducción y arritmias. La lesión del miocito y la disfunción ventricular después del daño inicial. Puede preceder a la descompensación cardiaca. Otros autores (9, 10) hacen énfasis en las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad producida por el tratamiento de quimioterapia como las anteriormente mencionadas, pero a nivel de las complicacones en el cambio de la estructura del musculo cardiaco describen otros aspectos como: aumento de la masa del Ventrículo Izquierdo, derrames pericárdicos o pericarditis constrictiva, fallo cardíaco y defectos de la función de la válvula mitral con alteraciones en la conducción, arritmias cardiacas y hiperuricemia, insuficiencia cardiaca subclínica y mortalidad por enfermedad cardiaca.

44

6.3 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA DETECCIÓN Y PREVENCIÓN


6.3.1 Intervención de enfermería para la prevención de la cardiotoxicidad.

Estas estrategias se han centrado en tres enfoques principales: disminuir la concentración miocárdica de antracíclicos y sus metabolitos al limitar la dosis y los esquemas de administración, desarrollo de análogos antracíclicos menos tóxicos y la administración de agentes cardioprotectores (10). En la tabla 13 se identifican las estrategias para la prevención de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia.

Tabla 13. Estrategias para la prevención de la cardiotoxicidad producida por

quimioterapia

Autor No

Revisión Articulos

Medicamentos Dosis

Cardioprotectores Criterio de suspensión

Patricia Avellaneda (3)

22 - Doxorrubicina 450 – 550 mg/m2

- Daunorrubicina 400 – 500 mg/m2

- Epirrubicina 650 mg / m2

- Mitoxantrona 120 – mg

Desrazoxane en pacientes con cáncer de seno avanzados.

Caida de FEVI de el 10 al 15 %

Eduardo Meaney (4)

66 Desrazoxane en pacientes dosis > a 300 mg/m2 Uso de moduladores de renina angiotensina

Luz C Tarín (8) 18 Desrazoxane en pacientes dosis > a 300 mg/m2

Sergio Gallegos (10)

25 Uso Desrazoxane Uso de medicamentos pegilados


Una de las medidas para disminuir el daño del tejido cardiaco es el uso de cardioprotectores. Con el fin de prevenir el riesgo de cardiotoxicidad y de acuerdo con el conocimiento de los diferentes mecanismos de daño miocárdico ejercido por dosis acumuladas de antraciclina durante el tratamiento antitumoral, se

45

recomiendan las dosis de dexrazoxane con diferentes antraciclinas (4) , tal como se observa en la tabla 14.

Tabla 14. Dosis de dexrazoxane con diferentes antraciclinas.

Clase de antraciclina Dosis de antraciclina

(mg/m2)

Dosis de Dexrazoxane

(mg/m2)

Doxorrubicina 50-60 1000

Daunorrubicina 50-60

75-90

1000

750

Epirrubicina 100-160 1000

Idarrubicina 12 – 20 250 – 400

Fuente: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. Estrategias de prevención de cardiotoxicidad. 2012. p. 65

De acuerdo con la Tabla 14 el dexrazoxane se administra por infusión endovenosa durante 15 minutos o media hora antes de la administración de la antraciclina, en cada ciclo de quimioterapia El Dexrazoxane (DEX) es un agente quelante cardioprotector durante la quimioterapia con antraciclinas. La actividad cardioprotectora se deriva de su conversión intracelular en un anillo abierto que remueve el hierro (quelación) del complejo doxorubicina-hierro, o atrapa el hierro libre, previniendo la formación de especies reactivas de oxígeno. (4) En el caso de los niños que tienen mayor riesgo de cardiotoxicidad que los adultos, es preciso limitar la dosis de antracíclico, modificar el esquema de administración, utilizar análogos antracíclicos menos tóxicos y valerse de fármacos cardioprotectores como el dexrazone. En igual sentido manifiestan que a pesar de que no existen estudios prospectivos comparativos en niños que aseguren que las formas pegiladas son menos cardiotóxicas, los estudios en adultos concluyen que conservan la eficacia con menor toxicidad (10). Además, las preparaciones liposomales tienen ventajas de eficacia y toxicidad sobre las preparaciones estándares. En el tumor, la acción de diversas enzimas, el pH ácido y la acción de especies reactivas de oxígeno desarman la vesícula liposomal y liberan el agente tumoral en medio del tejido neoplásico. Las preparaciones liposomales pegiladas disminuyen de forma importante la cardiotoxicidad de las antraciclinas, incluso cuando se usan grandes dosis y se asocian con otros agentes antitumorales que tienen la capacidad de incrementar su poder tóxico. (4) Otros estudios mencionan el uso de otros cardioprotectores: N-acetilcisteína, fenetilaminas, coenzima Q10, combinación de vitamina E y C y N-acetilcisteína, L-

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carnitina, carvedilol, y desrazoxano (principalmente en mujeres adultas con cáncer de mama avanzado) (6). Todos los estudios tuvieron limitaciones metodológicas. Para los primeros seis agentes se encontraron muy pocos estudios para el agrupamiento de resultados. Ninguno de los estudios individuales mostró un efecto cardioprotector. En los estudios con desrazoxano se identificó una diferencia a favor para disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Otras medidas de prevención: En el caso de la doxorrubicina se recomienda exponer al paciente a una cantidad menor de 300 mg/m2, tal como se observa en la Tabla 15, dosis recomendada para seguridad cardíaca por cada agente antracíclico.

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Tabla 15. Dosis recomendadas para seguridad cardiaca

Agente de quimioterapia Modo de aplicación Dosis máxima recomendada mg/m2

Doxorrubicina Infusión rápida 400

Doxorrubicina Semanal 550

Doxorrubicina Infusión de 24 h 550

Doxorrubicina Infusión de 48 h 625

Doxorrubicina Infusión de 96 h 800 – 1000

Epirrubicina Infusión rápida 900

Mitoxantrone Infusión rápida 160

Daunorrubicina Infusión rápida 800

Idarrubicina Infusión rápida 150

Pirarubicina Infusión rápida 650

Doxorrubicina con dexrazoxane Infusión rápida 800 – 100

Doxorrubicina 300mg/m2 con dexrazoxane Infusión rápida 500

Fuente: Flavia Morales Vásquez.Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. Estrategias de cardioprotección en oncología de adultos. Revista Gamo 2009; 8(Supl. 3): 40-52

Es preciso que el equipo de profesionales responsables del tratamiento oncológico evalué cuidadosamente al paciente oncológico, a fin de identificar la situación actual de la enfermedad, las patologías análogas, la condición funcional del paciente; entre otros aspectos que favorezcan la mejor opción terapéutica (4). Antes de iniciar un tratamiento de quimioterapia se debe realizar una valoración cardiológica, a fin de establecer si el paciente está en condiciones de recibir antraciclinas y qué grado de riesgo tiene para cardiotoxicidad (1,2). Una estrategia de prevención de cardiotoxicidad producida por quimioterapia es el registro cuidadoso de las dosis administradas de los fármacos cardiotóxicos para limitar su prescripción a menos de las dosis acumuladas recomendadas. Aunque la evaluación del éxito de esta estrategia no ha sido debidamente documentada, se advierte que a menor exposición menor riesgo (6). En los pacientes con factores de riesgo con antecedentes cardíacos, ancianos, hipertensos, de grado leve y moderado se sugiere realizar la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda la FEVI, luego de una o dos dosis. En pacientes de alto riesgo, se recomienda realizar la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda la FEVI, luego de cada dosis, midiendo además función diastólica por ecocardiografía y el uso de desraxozane Los pacientes que hayan recibido 300mg/m2 o más de antraciclínicos, o con dosis inferiores que se asocian a radiación mediastinal deben ser evaluados, en forma periódica cada 2 o 3 años durante toda la vida aunque la función cardíaca sea normal. Deben evitar: Perdida aguda de peso, Abuso de alcohol, Realizar dieta

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apropiada y ejercicio moderado, si tiene síntomas se administrará digoxina y diuréticos, si falla el tratamiento médico se valorará la realización de transplante cardíaco (9). De acuerdo con la Tabla 16, los principales factores de riesgo que debe observar la enfermera oncológica para el manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia son: Edad (niños – ancianos), Género (F-M), dosis de administración, esquema de administración, irradiación mediastinica, antecedentes cardiovasculares, hipertensión arterial, exposición previa a la quimioterapia, raza negra, tiempo de administración y síndrome de down.

Tabla 16. Actuación de la enfermera frente a los factores de riesgo

detectados, para el manejo oportuno de la cardiotoxicidad producida por

quimioterapia

DE FACTORES DE

RIESGO ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Edad (niños – ancianos ) Vigilar las poblaciones más suceptibles a desarrollar toxicidad cardiaca. Debido a que en los niños no hay un desarrollo completo del órgano cardiaco, a futuro esto puede afectar en su crecimiento y desarrollo.

En los ancianos la falla cardiaca se puede desarrollar por las comorbilidades, antecedentes cardíacos.

Genero ( F – M ) Dosis de administración

En pacientes sin factores de riesgo, la dosis se debe administrar de acuerdo al peso. En pacientes con factores de riesgo, la dosis se debe de evaluar de acuerdo al factor de riesgo.

Esquema de administración

Recordar que los medicamentos de acuerdo al esquema potencializan el riesgo de toxicidad cardiaca

Irradiación mediastinica La radioterapia produciría daño en el endotelio de los capilares del miocardio originando áreas de isquemia y finalmente fibrosis miocárdica

Antecedentes cardiovasculares Hipertensión Arterial

Las personas con factores de riesgo cardiovasculares se debe evaluar por medio de paraclínicos FEVI, EKG, rxtorax, eco doppler, con el fin de determinar en qué condiciones se encuentra su estado de salud para recibir tratamiento de quimioterapia.

Exposición previa a la quimioterapia

La exposición previa a quimioterapia, indica al personal de salud que el paciente no podría recibir una dosis plena de quimioterapia

Raza negra La raza negra, por sus antecedentes cardiovasculares se evaluara la dosis de acuerdo al riesgo.

Tiempo de administración Respecto al tiempo de administración se advierte que entre mas lento sea la administración, menos será la toxicidad.

Síndrome de Down Debido a los antecedentes de cardiopatías congénitas en los pacientes con enfermedad de Down, es preciso tener en cuenta los defectos de las válvulas cardiacas


49

6.3.2 Intervención de enfermería para la detección oportuna de la

cardiotoxicidad.

Debido a que la cardiotoxicidad puede ocurrir años después de la exposición de las antraciclinas, se sugiere que tanto el diagnóstico como el tratamiento oncológico sea manejado por un equipo multidisciplinario conformado por: oncólogos, hematooncólogos, cardiólogos, internistas, pediatras, nutricionistas, enfermeras, que se encarguen del monitoreo cardiovascular a largo plazo, a fin de establecer el riesgo de cardiotoxicidad por las antraciclinas, detectar oportunamente las primeras manifestaciones de disfunción ventricular y disminuirlas o retrasar su avance el manejo adecuado. Diversos estudios (1, 2, 3, 4, 5, 6) mencionan que la evaluación de los pacientes tratados con antraciclinas se debe realizar con: 1- Historia clínica, 2- ECG., 3- Rx de tórax., 4- Ventriculograma radioisotópico. 5- Ecocardiografía con Doppler., 6- Dosaje de troponina T., 7- Biopsia endomiocárdica, toda vez que la cardiotoxicidad se puede manifestar en forma tanto asintomática como sintomática, pero a largo plazo produce un progresivo deterioro de la función ventricular que comienza siendo diastólica, luego sistólica y terminan en IC congestiva por una míocardiopatía dilatada (2) (ver tabla 17).

50

Tabla 17. Estrategias para la detección de la cardiotoxicidad producida por

quimioterapia

Autor No Revisión Articulos Evaluación

Cardiaca

Gonzalez Larriba (1) 9 - EKG

- Ecocardiograma - AngiocardiografiaIsotopica - BNP, troponina

- PetScan

Alfredo D‟Ortencio (2)

38

- Historia –clínica - Rx de torax - EKG

- VentriculogramaRadioisotopico - Eco doppler - Troponina

- Biopsia endocardica

Patricia Avellaneda (3) 22 - Medición de la FEVI

Eduardo Meaney (4) 66 - Historia clínica ( fx riesgo ) - Eco doppler

- Resonancia magnética - Troponina, BNP - Enzimas cardiacas

Eduardo Meaney (5) 57 - Troponina, BNP

Flavia Morales (6)

73 - Examen físico

- Eco doppler - Ekg - Eco transesofagico

- Petscan - Resonancia magnética

A este respecto, tal como señala (4), antes de iniciar el tratamiento, la historia clínica deberá señalar los factores de riesgo para cardiotoxicidad (edad, género femenino, raza negra, trisomía, exposición previa a antraciclinas), revisar el estado cardiovascular y medir la función ventricular, revisar los antecedentes de hipertensión arterial sistémica, cardiopatía establecida con disfunción cardiaca o insuficiencia cardiaca previa (4) siguiendo los parámetros sugeridos en la tabla 18.

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Tabla 18. Formato de cardiotoxicidad

1. Identificación del Paciente

Fecha de inicio____________________ Nombre Paciente__________________ Edad________ Genero ________ Terapia Inicial________________ Tiempo de tratamiento ( meses )_______ Terapias Anteriores______________________________________________

2. Factores de Riesgo para Cardiotoxicidad

Edad_____________ Genero___________ Raza_____________ Enfermedad Cardiovascular____________________________ Diabetes___________________________________________ Uso de medicamentos________________________________

3. Examenes Iniciales

Rx de torax_____________________________________________________________ EKG de 12 derivaciones___________________________________________________ Ventriculografia Isotopica_________________________________________________ Eco TT_________________________________________________________________ Eco TE_________________________________________________________________ Holter_________________________________________________________________ BNP___________________________________________________________________

4. Clasificación de la Cardiotoxicidad Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca - NYHA

– Grado I: Actividad ordinaria sin síntomas – Grado II: Mantiene actividad ordinaria – Grado III: Actividad inferior a la ordinaria Sin limitación de la actividad física Limitación notable de la actividad física – Grado IV: Síntomatología al menor esfuerzo pero puede ocasionar síntomas incluso en reposo Ligera limitación de la actividad física Incapacidad de realizar cualquier actividad física Clasificación funcional según la CCS

– Grado I: Puede realizar ejercicio intenso o prolongado – Grado II: Puede caminar > de 2 manzanas y subir 1 piso – Grado III: Limitado a < de 2 manzanas y < de 1 piso

– Grado IV: Síntomas a la menor actividad o en reposo

Fuente: The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (9ªed). Boston: Little, Brown & Co; 1994; 253-6. F.

Según el mismo autor, además del registro de la historia clínica general y cardiovascular se sugiere practicar un examen físico completo, el cual debe comprender una radiografía de tórax anteroposterior y lateral, un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones, ecocardiograma (ECG) o ventriculografía isotópica (MUGA), para determinar la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Eduardo Meaney y cols (4), advierte que la radiografía de tórax proporciona datos importantes acerca de las estructuras musculares, del tamaño del corazón, de la cavidad o cavidades se encuentran crecidas, de la vasculatura, el intersticio o el espacio pleural. Además, permite visualizar el tamaño de derrames pericárdicos y pulmonares. En síntesis, permite establecer presencia o no de congestión

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venocapilar pulmonar y de crecimiento cardiaco, mediante la medición del índice cardiotorácico. El electrocardiograma estándar de 12 derivaciones permite conocer si existen trastornos del ritmo cardiaco, anormalidades en la conducción o bloqueos, hipertrofia del miocardio o daño isquémico y trastornos de la repolarización ventricular; mientras que el ecocardiograma es un procedimiento no invasivo y económico que se utiliza para determinar la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).La evaluación inicial del paciente con cáncer debe incluir la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Eduardo Meaney et al. (4). Agrega además que se debe tomar la presión arterial en condiciones basales, es decir a primera hora de la mañana antes de realizar cualquier esfuerzo físico o emocional y bajo unas condiciones de temperatura óptimas. Además, Meaney y cols, recomienda que además de los exámenes de laboratorio basales, es preciso determinar la concentración de enzimas cardiacas, como la fracción MB de la creatincinasa (MB-CK) y sobre todo la troponina (C o I), considerados como excelentes marcadores de daño celular miocárdicos, utilizados en el diagnóstico de necrosismiocárdica. Dentro de este contexto, advierte sobre el poder predictivo del aumento de estos marcadores, particularmente de la troponina, en el desarrollo de disfunción ventricular izquierda. Por ejemplo, en niños, el aumento de concentración detroponina T acompaña la dilatación ventricular inicial y al adelgazamiento de la pared ventricular, a la vez su disminución se observa con el uso del agente quelantedexrazoxane. Además de lo anterior, manifiesta que es indispensable medir las concentraciones del péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) producido en el miocardio ventricular, toda vez que es una herramienta clínica indispensable para el diagnóstico y monitoreo de insuficiencia cardiaca, por cuanto es un es un excelente marcador de disfunción cardiaca. En igual sentido manifiesta que la concentración del BNP cerebral es buen predictor de cardiotoxicidad por antraciclinas y del desarrollo de disfunción ventricular. (4) En la tabla 19 se resume las intervenciones de enfermería para la detección oportuna de acuerdo a las manifestaciones clínicas más frecuentes que pueden presenta los pacientes oncológicos.

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Tabla 19. Actuación de la enfermera para la detección oportuna de la

cardiotoxicidad producida por quimioterapia

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Trastornos del ritmo - Ansiedad - Mareo - Dolor toraccico - Sincope

En el momento de lnfusión, el paciente puede presentar alguno de estos síntomas. Se descontinua la infusión de quimioterapia, se deja en observación, con toma de signos vitales y monitorización a visoscopio Toma de EKG. Vigilar patrón neurológico. Estos síntomas pueden ser un precedente de una fibrilación auricular o presencia de eventos embolicos.

Taquiaritmia sinusal - Ansiedad - Anemia - Hipertensión Arterial

Indagar sobre antecedentes de los pacientes. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. En caso de presentar aumento de TA, se debe realizar monitoreo de signos vitales. Vigilar factores modificables como una dieta baja en sal, grasas, azucares.

Hipotensión arterial En pacientes que presentan cifras tensionales bajas, con sintomatología: visión borrosa, cefalea, vértigo, desmayos. Vigilar signos vitales, establecer si el cambio de posición produce hipotensión ortostatica. Elevar los miembros inferiores para aumentar la circulación corazón y cerebro. Realizar una hidratación, para recuperar la volemia del paciente.


Tal como se observa en la Tabla 19, las principales manifestaciones clínicas que debe observar la enfermera oncologa para la detección oportuna de la cardiotoxicidad producida por quimioterapia son: Trastornos del ritmo (Ansiedad, Mareo, Dolor toraccico, Sincope), Taquiaritmia sinusal (Ansiedad, Anemia, Hipertensión Arterial) e Hipotensión arterial.

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7. CONCLUSIONES

El desarrollo de cardiotoxicidad relacionada con la quimioterapia se relaciona con factores de riesgo asociados al paciente como los anetecedentes cardiovasculares, la enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, antecedentes de cardiopatía, insuficiencia cardiaca congestiva previa, hipertrofia ventricular y los factores no modificables en los que se identifican: el sexo femenino, la raza, etnia, el polimorfismo, la edad encontrándose que las edades extremas son las más suceptibles a desarrollar cardiotoxicidad. Los factores de riesgo relacionados con el tratamiento como: el uso de medicamentos solos o en combinación para los diferentes protocolos mecionados, los medicamentos altamente cardiotoxicos se encuentran las anraciclinas, 5 fluoracilo, cisplatino, bleomicina, y el paclitaxel Las manifestaciones clínicas de cardiotoxicidad asociada a quimioterapia se clasifican en:

Cardiotoxicidad aguda: taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, extrasístoles supraventriculares, alteración EKG, insuficiencia cardiaca diastólica,

Cardiotoxicidad subaguda: taquicardia, taquipnea, intoleracia al ejercicio, congestión pulmonar y venosa, derrame pleural.

Cardiotoxicidad tardía: Disfunción ventricular tardia, insuficiencia cardiaca congestiva, alteración de la conducción.

Las principales intervenciones de enfermería para la prevención de la cardiotoxicidad asociada a la administración de quimioterapia son:

Es de gran importancia la valoración realizada por la enfermera oncóloga antes, durante y después del tratamiento.

Realizar una valoración cardiológica para identificar el estado del paciente, teniendo en cuenta la historia clínica, exámenes preliminares como: rx de torax, EKG, eco transtoraccico, medición del FEVI, ventriculograma radioisotopico, laboratorios como troponina y BNP.

La dosis de las antraciclinas: doxorrubicina 450 – 550 mg/m2, daunorrubicina 400 – 500 md/m2, epirrubicina 650 mg/m2.

Suspención en caso de caída del FEVI del 10 al 15 %

El uso de cardioprotectores como el desraxozane, el uso de antraciclinas que no dañen el tejido cardiaco como la doxorrubicina liposomal.

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FICHA DESCRIPTIVA ANALITICA 1

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TITULO: Afectación cardíaca por agentes citostáticos

AUTORES: González Larriba, J L

AÑO: 2001 LUGAR:España IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Rev Clin Esp. 2001; 201:90-2. - vol.201 núm 02. En línea 2013. Disponible en:http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf

TIPO DE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: Artículo científico

POBLACIÓN: Revisión bibliográfica Nº artículos: 9

Palabras Clave: Agentes citostáticos cardiotóxicos, manifestaciones clínicas, monitorización de la miocardiotoxicidad, ecocardiografía, ventriculografía isotópica,

2. APORTES DEL CONTENIDO

El autor señala que la probabilidad de desarrollar una cardiopatía por antraciclinas está en relación con la dosis acumulativa de ésta. Exclusivamente se presenta en el 0,1%-1,2% de los pacientes que han recibido menos de 550 mg/m2 de doxorrubicina acumulada, mientras que cuando ésta alcanza los 1.000 mg/m2 el daño cardíaco se hace manifiesto en el 50% de los pacientes. Advierte además que se pueden utilizar técnicas no agresivas, como la medición de la FEVI mediante ecocardiografía o ventriculografía isotópica, que indican la situación funcional del miocárdico, ayudando a prever la posibilidad de administrar más cantidad del fármaco antitumoral activo, así como limitar su uso en aquellos enfermos con trastornos cardíacos previos limitantes.

Manifestaciones clínicas Medicamentos Factores de riesgo

Miocardiopatía

Pericarditis

Isquemia coronaria

Alteración ECG

Antraciclinas Amsacrina Alcaloides de la vinca Ácido retinoico Bleomicina Busulfán Ciclofosfamida Cisplatino Actinomicina-D Etopósido Fluorouracilo Ifosfamida Interleucina Interferón Mostaza nitrogenada Mitomicina-C Paclitaxel

Pacientes con antecedentes cardíacos, ancianos, hipertensos

3. ANÁLISIS METODOLÓGICO

Desde un punto de vista metodológico, el documento aborda el tema de la toxicidad cardíaca de la quimioterapia antineoplásica. En primera instancia advierte que la cardiotoxicidad producida por la quimioterapia puede presentar secuelas tempranas o tardías. Estas últimas se constituyen en un problema clínico toda vez que pueden llegar a ser irreversibles e incluso pueden repercutir sobre el estado general del paciente por el resto de su vida. Seguidamente señala que actualmente se pueden prevenir estas manifestaciones tóxicas mediante diferentes estrategias. En primera instancia es preciso identificar las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo, los diversos procedimientos diagnósticos que permiten conocer si un paciente sometido a quimioterapia ha desarrollado daños o secuelas a nivel cardiaco, así como las limitaciones en el uso de

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antraciclinas eficaces en el tratamiento de su cáncer.Finalmente resalta que las dosis acumuladas que pueden inducir a la cardiotoxicidad.

4. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES

El documento concluye que la cardiotoxicidad por quimioterapia puede presentar secuelas tempranas o tardías. Las tempranas pueden aparecer en el primer año después de terminar el tratamiento.Tempranas: pueden manifestarse como: 1) Simples alteracioneselectrocardiográficas transitoriasque no predicen la aparición de miocardiopatía. 2) Miopericarditis + alteraciones electrocardiográficas + cambios histológicos de lesión miocárdica.Pueden ser transitorias y las manifestaciones suelen revertir al suspender el tratamiento.3) Miocardiopatía tóxica. No es muy frecuente, pero tiene muy mal pronóstico, con una mortalidad del 60%. Tardías: Clínicamente puede manifestarse de una forma subclínica, con alteraciones electro y ecocardiográficas o formas más evolucionadas con disfunción ventricular sistólica, adelgazamiento miocárdico, respuesta ventricular al esfuerzo alterada, etc. Histológicamente se manifiesta mediante una fibrosis miocárdica, hipertrofia compensadora de los miocitos restantes y signos leves de vacuolización celular.En igual sentido explica los procedimientos para monitorizar la función cardiaca a fin de conocer la situación real, la capacidad de contractilidad y con ello evitar el daño que supondría la administración de una dosis superior mientras los pacientes reciben tratamientos citostáticos. Estos son: 1) Electrocardiograma. 2) Ecocardiografía. 3) Ecocardiografía digitalizada. 4) Angiocardiografía isotópica. 5) Técnicas en estudio o desarrollo: a) imagen gammagráfica; b) gammagrafía antimiosina; c) angiocardiografía isotópica; d) tomografía por emisión de positrones; e) resonancia nuclear magnética; f) determinación en sangre de la troponina T y g) determinación del péptido natriurético sérico. Posteriormente recomienda las doses de adriamicina en todos los pacientes y en pacientes con factores de riesgo. Finalmente enumera las técnicas y procedimientos para reducir o prevenir la aparición del efecto adversosin reducir la eficacia antitumoral. Estos son:1) Modificación del esquema de administración deAdriamicina; 2) Desarrollo de análogos de la adriamicina. 3) Fármacos cardioprotectores.

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TITULO:Insuficiencia cardíaca relacionada a quimioterapia: Nuevo enfoque

AUTORES: Alfredo D‟Ortencio y Alfredo Navigante

AÑO: 2006 LUGAR:Argentina IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista Interconsultas en insuficiencia cardiaca. Insuficiencia cardiaca. Vol. 1, Nº 1, 2006. 5p. En línea 2013. Disponible en: http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/1/28_interconsultas.pdf



Palabras Clave:Cardiotoxicidad , Insuficiencia cardiaca, Adriamicina, antineoplásicos


El autor manifiesta que actualmente los pacientes oncológicos tienen mayor expectativa de vida, debido a que se han desarrollado nuevos fármacos, pero sobre todo porque se tienen un mayor conocimiento sobre estrategias terapéuticas que permiten planificar tratamientos quimioterapéuticos y aportar un mejor soporte clínico deestos tratamientos. Concluye el documento advirtiendo sobre la importancia del rol del cardiólogo para la valoración basal, así como la valoración durante y posterior al tratamientode pacientes con esquemas depoliquimioterapia que tengan potencial cardiotoxicidad.


Toxicidad aguda: muy poco frecuente, se manifiesta como taquicardia sinusal, supraventricular, extrasístoles ventriculares, miopericarditis, alteraciones agudas en el ECG, IC diastólica y/o sistólica o muerte súbita.

Miocardiopatía subaguda: aparece generalmente entre los 3 a 8 meses de la última dosis y en forma de IC congestiva por míocardiopatíadilatada.

Míocardiopatía tardía o crónica: se presenta clínicamente luego de 5 años de finalizado el tratamiento, como una míocardiopatía dilatada difícil de diferenciar de las otras etiologías ycon signos de IC congestiva.

Daunorrubicina Ciclofosfamida Vincristina Adriamicina

Dosis dependiente del quimioterápico.

Esquema de administración.

Presencia de cardiopatía previa.

Edad (mayor riesgo en niños y ancianos).

Irradiación mediastinal previa.

F- Asociación de quimioterápicos


Desde un punto de vista metodológico, está dividido en cinco partes a saber: 1. Historia: Señala que las antraciclinas son las principales drogas que causan insuficiencia cardíaca (IC). Aborda tres fármacos que producen IC con determinada acumulación de dosis a más del 10% de la población tratada. Estos son: Daunorrubicina, hidroxidaunorrubicina conocida con el nombre de adriamicina o doxorrubicina, Esquema CYVADIC (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, DTIC). 2. Adriamicina como paradigma de insuficiencia cardíaca y antineoplásicos


Historia: Señala que las antraciclinas son las principales drogas que causan insuficiencia cardíaca (IC). Aborda tres fármacos que producen IC con determinada acumulación de dosis a más del 10% de la población tratada. Estos son: Daunorrubicina: Desarrollada en la segunda parte de la década de los sesenta. Utilizada para el

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tratamiento de la leucemia mieloide aguda. Desarrollo IC en el 10% de pacientes tratados con dosis acumulativas entre 800-1200 mg/m2 de superficie corporal.Si la modalidad era aguda, el patrónera de cardiomiopatía restrictiva en niños. Si se presentabaluego del año era miocardiopatía dilatada (especialmente en adultos,ya sea aguda como crónica) 4-hidroxidaunorrubicina: Conocida con el nombre de adriamicina o doxorrubicina, Desarrollada en ladécada de los setenta. Utilizada para el tratamiento efectivo de tumores sólidos. Esquema CYVADIC (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, DTIC). Desarrollado en 1979 para el tratamiento de sarcoma de partes blandas. Desarrollo IC en el 17% de pacientes tratados con dosis acumulativas entre 800-1200 mg/m2 de superficie corporal. Lamayoría de los pacientes eran adolescentes y adultos jóvenes. A partir de allí se empezó a implementar la fracción de eyección ventricularizquierda (FEVI) medida por centellografía para predecir y evaluarcardiotoxicidad, en base a ello se determinó como dosis limitanteacumulativa 550 mg/m2, donde se esperaba que un 10%de los pacientes desarrollaran IC al acumular esta dosis.

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TITULO:Introducción a las complicaciones graves de la quimioterapiaque debe enfrentar un cardiólogo

Patricia avellana, Daniel Santos, Laura Antonietti, Tulio Sampere, Antonio Pocoví, Eduardo Domenichini, Susana Lipshitz, Reynaldo Chacón, Carlos Tajer

AÑO: 2007 LUGAR:Argentina IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Instituto alexander fleming cramer. 2007. Revista argentina de cardiología. Vol. 75 Nº 1.Enero-febrero 2007. 6 p. En línea 2013. Disponible en: Http://www.scielo.org.ar/pdf/rac/v75n1/v75n1a12.pdf



Palabras Clave:Antraciclinas - Fluorouracilo - Gemcitabina – Cardiotoxicidad


En el documento se resumen mecanismos de acción y efectos adversos de diferentes drogas de uso frecuente en patología oncológica y se exponen casos clínicos con reacciones adversas graves, con dificultades en la toma de decisiones. Finalmente, se discuten los aspectos para tener en cuenta para la prevención, el control y el tratamiento de la cardiotoxicidad por agentes quimioterapéuticos.


Arritmias poco complejas

Dolor precordial secundario a pericarditis

Cambios inespecíficos del ST.

Disfunción ventricular

Insuficiencia Cardíaca asociada con una mortalidad del 50%

5-fluorouracilo Gemcitabina Antraciclinas Adriamicina Doxorrubicina Epirrubicina Mitoxantrona Ciclofosfamida Dexrazosane

Edad

El sexo femenino

La irradiación previa, los antecedentes de enfermedad cardíaca

Susceptibilidad individual de ciertos pacientes a la droga, independientemente de la dosis acumulada.


Desde un punto de vista metodológico, a través de cinco casos clínicos de complicaciones graves asociadas con el uso de tres agentes de amplia aplicación actual (el 5-fluorouracilo, las antraciclinas y la gemcitabina), se discuten los mecanismos fisiopatológicos, conductas y evolución clínica


El cardiólogo clínico se enfrenta diariamente con problemas vinculados a los tratamientos quimioterapéuticos que se aplican generalmente en tumores con expectativas de éxito y sobrevida prolongada. Dentro de este contexto, los autores recomiendan algunas estrategias para la para la prevención, la detección precoz y el tratamiento de la cardiotoxicidad asociada con estos fármacos quimioterapéuticos. Estas son: Prevención de cardiotoxicidad: a) No superar las siguientes: Doxorrubicina-adriamicina 450-550 mg/m2; Daunorrubicina 400-550 mg/m2 Epirrubicina 650 mg/m2; Mitoxantrona 120-140 mg/m2 b) Dexrazosane en pacientes con cáncer de mama avanzado que requieren dosis altas Monitorización y conductas frente a la cardiotoxicidad a) Previo al comienzo del tratamiento: Medición de la fracción de eyección (FEVI) con ecocardiograma o ventriculograma radioisotópico. b) Durante el tratamiento Pacientes con función ventricular inicial normal: Evaluación reiterada de la función ventricular


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izquierdaCada tres meses o si se supera 300mg/m2 Criterios de suspensión del fármaco: Si la FEVI no cayó o lo hizo hasta 10% absoluto manteniéndoseen valores normales Suspensión: a) Caída de la FEVI 10% a 15% del valor absoluto o 1-5% por debajo del valor límite inferior normal, o b) Caída del 16% como valor absoluto respetando o no el valor límite inferior Pacientes con disfunción ventricular inicial: Elevada probabilidad de efecto cardiotóxico Medición previa a cada administración. Suspensión: Caída absoluta del 10% de la FEVI Disfunción ventricular grave: No iniciar tratamiento si la FEVI basal es < 30% Cardiotoxicidad subaguda y alejada: FEVI cada 6 a 12 meses luego de finalizar el tratamiento Conductas: Si se detecta caída de la FEVI, se recomienda tratamiento coninhibidores de la enzima convertidora

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TITULO: Estrategias de prevención de cardiotoxicidad

AUTORES: Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos

AÑO: 2009 LUGAR: México IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. p. 60. En línea 2012. Disponible en: http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf



Palabras Clave: cardiotoxicidad, antraciclinas, prevención de insuficiencia cardiaca, formulaciones liposomales y pegiladas, dexrazoxane, moduladores de renina-angiotensina


Los autores describen estrategias preventivas durante el tratamiento antitumoral, especialmente cuando se usan antraciclinas, se fundamenta en el amplio conocimiento de los diferentes mecanismos de daño miocárdico ejercido por dichos compuestos y del comportamiento clínico de sus efectos tóxicos sobre el músculo cardíaco

Manifestaciones clínicas Medicamentos y dósis Factores de riesgo

Hipertensión Arterial

Estrés parietal sistólico del ventrículo izquierdo

Hipertrofia ventricular izquierda

Insuficiencia cardiaca

Arritmias potencialmente letales

Muerte súbita.

Dosis acumulada con riesgo de cardiotoxicidad (mg/m2) Doxorrubicina 450-550 Epirrubicina ~900 Daunomicina 400-450 en adultos 300 en niños mayores de 2 años 10 mg/kg en niños menores de 2 años Idarrubicina 150-290

Edad

Género femenino

Raza negra

Trisomía

Exposición previa a los antraciclicos

Antecedentes de hipertensión arterial

Cardiopatia establecida

Insuficiencia cardiacacongestiva

Radioterapia mediastinal

Exposición a otros fármacos

( vincristina o ciclofosfamida )


Desde un punto de vista metodológico, el documento aborda la etapa de exposición a las antraciclinas, resaltando las dosis acumuladas que pueden inducir a la cardiotoxicidad; así como también los aspectos a observar en la velocidad de infusión y variedad del antracíclico usado en el tratamiento, contemplando los efectos cardiotoxicos.


Debido a que las manifestaciones de cardiotoxicidad pueden ocurrir años después de la exposición a las antraciclinas, se resalta la importancia de realizar un seguimiento prolongado al paciente oncológico, con el fin de detectar oportunamente las primeras manifestaciones de disfunción ventricular, y paliarlas o retrasar su avance con el manejo adecuado.

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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN TITULO: Medición y monitorización del daño cardiaco por antraciclinas AUTORES: Eduardo Meaney, Alejandra Meaney, Guillermo Ceballos AÑO: 2009 LUGAR: México IDIOMA: Español MEDIO DE PUBLICACIÓN: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. p. 66.En línea 2012. Disponible en: http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf TIPO DE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: Artículo científico POBLACIÓN: Revisión bibliográfica Nº artículos: 57 Palabras Clave: antraciclicos, doxorrubicina, miocardiopatia dilatada, insuficiencia cardiaca, dexrazoxane 2. APORTES DEL CONTENIDO Si bien, los antracíclicos, doxorubicina y sus análogos son útiles en el tratamiento de ciertas neoplasias, los autores manifiestan que con frecuencia se presenta cardiotoxicidad años después de la exposición. En este sentido, se advierte que las antraciclinas son fármacos cardiotóxicos antitumorales que pueden llegar a producir en pacientes oncológicos: Miocardiopatía dilatada, Dilatación progresiva de ambos ventrículos, Disminución concomitante de la función sistólica, Reducción progresiva de la fracción de expulsión, Arritmias no letales, Miopericarditis, Insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. En concordancia con este planteamiento, el documento recomienda algunas técnicas de medición y monitorización, que contribuyan a reconocer la frecuencia del daño cardiaco, manifestaciones clínicas, fundamentos para la prevención, manejo y tratamiento de la miocardiopatía; así como también estrategias diagnosticas y protectoras del miocardio en pacientes tratados con antraciclinas. Manifestaciones clínicas Medicamentos Factores de riesgo

Miocardiopatía dilatada Dilatación progresiva de

ambos ventrículos Disminución concomitante de

la función sistólica Reducción progresiva de la

fracción de expulsión. Arritmias no letales Miopericarditis Insuficiencia cardiaca e

incluso la muerte.

Antraciclinas Doxorrubicina, DOX; Daunorrubicina, DAU Epirrubicina, EPI Idarrubicina, IDA

Dosis acumulada (mg/m2) Con > 300 se incrementa el riesgo

Rapidez en la administración Uso de formas no liposomales ni

pegiladas de la antraciclina Edad Género femenino Factores genéticos Factores étnicos (Raza negra) Síndrome de Down Radioterapia supra diafragmática Fármacos antitumorales concomitantes Enfermedad cardiovascular previa,

adquirida o congénita 3. ANÁLISIS METODOLÓGICO Desde un punto de vista metodológico, el documento aborda la dimensión del problema que enmarca la importancia clínica sobre las complicaciones cardiovasculares del paciente. En este sentido advierte sobre los efectos cardiotóxicos en las diferentes etapas del tratamiento. Para ello sugiere el monitoreo y seguimiento de electrocardiogramas y ecocardiogramas, medición de biomarcadores de daño ventricular o indicadores de falla cardiaca, entre otros aspectos. 4. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES El documento concluye que las manifestaciones clínicas de cardiotoxicidad por antraciclinas pueden ser tempranas o tardías. Añade además que se pueden presentar en los primeros días después de la exposición al agente antitumoral, presentando cambios electrocardiográficos inespecíficos de la repolarización ventricular o arritmias no letales. Sin embargo, advierte que algunas veces, la cardiotoxicidad aguda origina miopericarditis aguda que se resuelve en días

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o semanas o avanza en poco tiempo a insuficiencia cardiaca y muerte.

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TITULO:Estrategias de cardioprotección en oncología de adultos

AUTORES: Flavia Morales Vásquez


MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista Gamo 2009; 8(Supl. 3) p. 40-52. En línea 2013. Disponible en:http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58744



Palabras Clave: Cardiotoxicidad, fracción de eyección ventricular, evaluación cardiovascular, dexrazoxane.


La toxicidad temprana es más frecuente en pacientes ancianos, se observa principalmente con daunorrubicina más que con otras antraciclinas, el mecanismo por el cual se origina la toxicidad temprana se desconoce y el tratamiento suele ser de soporte. Se ha reportado muerte súbita pero ésta es extremadamente rara. Las disrritmias ventriculares o supraventriculares se observan durante la administración de doxorrubicina. La cardiomiopatía dilatada es el daño crónico de mayor relevancia clínica que desencadenan las antraciclinas; se manifiesta lentamente, de forma progresiva, en ocasiones irreversible y requiere tratamiento médico de por vida


Cardiomiopatía dilatada

Isquemia al miocardio con o sin infarto de miocardio.

Insuficiencia cardiaca congestiva

Procesos vaso-oclusivos.

Eventos isquémicos de miocardio

Pericarditis aguda, con algunos desenlaces fatales.

Arritmias

Miopericarditis

Miocardiopatía aguda

Hipovolemia

Hipotensión.

Bradicardia severa asintomática

Mortalidad

Antraciclinas con dosis acumuladas mayores a 350 mg/m2.

Daunorrubicina, Idarrubicina

Epirrubicina

Pirarrubicina

Mitoxantrone

Doxorrubicina.

5-fluorouracilo

Ciclofosfamida

Paclitaxel

Cisplatino

Bleomicina etopósido

Interferón

Interleucinas

Dosis de exposición a un agente de quimioterapia con potencial cardiotóxico

Pacientes ancianos y pediátricos


Desde un punto de vista metodológico, el documento aborda la dimensión del problema que enmarca la importancia clínica sobre las complicaciones cardiovasculares del paciente y realiza una revisión actualizada de las mejores estrategias empleadas hasta el momento para brindar Estrategias de cardioprotección basada en la siguiente evidencia: a) la evaluación cuidadosa y constante del sistema cardiovascular en el paciente con cáncer, b) la identificación de los fármacos antineoplásicos con toxicidad cardiaca relevante y los mecanismos de cardiotoxicidad, c) la limitación de la dosis de los fármacos cardiotóxicos, d) la modificación en la forma de administración de fármacos con potencial cardiotóxico, e) el monitoreo cardiaco protocolizado de los pacientes que reciben agentes cardiotóxicos, f) el empleo de agentes de formulación liposomal, g) la eficacia de los agentes cardioprotectores como el dexraxozane y h) el papel de la dieta y el ejercicio en la cardioprotección. Como estrategia de prevención de cardiotoxicidad producida por

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quimioterapia sugiere el registro cuidadoso de las dosis administradas de los fármacos cardiotóxicos para limitar su prescripción a menos de las dosis acumuladas recomendadas, donde inusualmente se observan fenómenos de cardiotoxicidad. En el caso de la doxorrubicina se recomienda exponer al paciente a una cantidad menor de 300 mg/m2.


El documento aborda diferentes estrategias de cardioprotección en oncología y nuevos métodos de monitoreo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como el objetivo durante la quimioterapia y algunas terapias blanco, así como posibles opciones futuras de prevención o tratamiento de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas como el dexrazoxane que previene la generación de radicales libres.

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TITULO:Mecanismos de cardiotoxicidad de la quimioterapia

AUTORES: Rocío Cárdenas Cardos


MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista Gamo 2009; 8(Supl. 3) p. 3-7. En línea 2013. Disponible en:http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=139&id_seccion=2291&id_ejemplar=5945&id_articulo=58738



Palabras Clave: Cardiotoxicidad, antraciclinas, mecanismos, cáncer, México.


Desde el punto de vista clínico se encuentran los siguientes: La cardiotoxicidad inducida por antraciclinas puede ser aguda, crónica y crónica tardía. La cardiotoxicidad aguda puede ocurrir inmediatamente después de la infusión del medicamento o en la primera semana de haber iniciado el tratamiento con antraciclinas. Su incidencia es menor a 1% y ha disminuido en forma significativa gracias a las medidas de prevención de cardiotoxicidad. La cardiotoxicidad aguda es reversible; se caracteriza por: taquicardia, hipotensión, arritmias y alteraciones en la conducción eléctrica del corazón; también puede causar caída aguda de la función ventricular, alcanzando un nadir a las 24 horas seguida de una recuperación variable. Rara vez este tipo de cardiotoxicidad aguda se manifiesta como síndrome de pericarditis-miocarditis asociado con inicio temprano de insuficiencia cardiaca. La cardiotoxicidad crónica se caracteriza por depresión de la función miocárdica que puede presentarse durante el tratamiento o en el transcurso del primer año, este tipo de cardiopatía se relaciona con daño o muerte de los miocitos. La disfunción cardiaca puede ser progresiva o persistente, y desarrollar una cardiopatía dilatada o restrictiva en niños o adultos. Se presenta en 1.6% a 2.1% de los niños tratados con antraciclinas. La forma crónica se manifiesta como depresión miocárdica que ocurre después del año de haber acabado el tratamiento con antracíclicos. Después de seis años, cerca de 65% de los niños tratados con dosis total acumulada entre 228 a 558 mg/m2 tienen anormalidades funcionales y estructurales en el músculo cardiaco. Esto puede ser progresivo y depende de la dosis acumulada. El riesgo de cardiopatía inducida por antraciclina con datos clínicos de insuficiencia cardiaca 15 a 20 años después de haber iniciado tratamiento es de 4% a 5%. En algunos casos se ha descrito que el daño cardiaco puede precipitarse a consecuencia de otros eventos clínicos como infecciones virales, embarazo o cirugías. La cardiotoxicidad crónica y la tardía están relacionadas con dosis acumulada, con alta incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva después de una dosis de 450 mg/m2 para doxorrubicina y 700 mg/m2 para daunorrubicina. Esto es evidente en niños y adolescentes que logran su recuperación, pero que en meses o años muestran alteraciones miocárdicas importantes que limitan su desarrollo futuro. Aunque algunos pacientes con estas complicaciones pueden ser tratados médicamente, la mortalidad es alta.


Aguda Taquicardia, hipotensión, arritmias, Miopericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva Crónica: Grave; relacionada con la dosis total acumulada; inicio agudo y progresivo;es resistente al tratamiento. Se manifiesta en el primer año de vida (0-231 días media de 33 días)

Daunorrubicina Doxorrubicina

Edad mayor de 70 años y menor de cuatro años

Género femenino

Radioterapia mediastinal

Asociación con otros antibióticos, en



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Síntomas: taquicardia, taquipnea, dilatación del corazón, intolerancia al ejercicio, congestión pulmonar y venosa, derrame pleural Refleja lesión progresiva de miocitos Crónica tardía: Se presenta años o décadas después de terminar la quimioterapia. Incluye disfunción ventricular tardía, insuficiencia cardiaca, alteraciones dela conducción y arritmias. La lesión del miocito y la disfunción ventricular después del daño inicialPuede preceder a la descompensación cardiaca

particular dosis altas de ciclofosfamida

Hipertrofia ventricular, insuficiencia cardiaca compensada,

Hipertensión previa o en tratamiento

Cardiopatía isquémica

Dosis total acumulada (mayor de 450 mg/m2)

Tiempo de infusión


Desde un punto de vista metodológico, el documento aborta los tipos de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. Puede ser aguda, temprana o crónica, progresiva a cardiomiopatía. Posteriormente describe los factores de riesgo que inducen para que se produzca cardiotoxicidad, tales como: las edades extremas, especialmente en menores de cuatro años, y en personas mayores. Se ha sugerido aumento de la cardiotoxicidad cuando las antraciclinas se administran con otros agentes, principalmente ciclofosfamida. Existen otros casos aislados reportados con otros agentes, como bleomicina, cisplatino, taxanes, trastuzumab, 5fluoracilo, inmunomoduladores, incluso metotrexato a dosis altas. Finalmente enumera los mecanismos de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. En este sentido señala que se reconocen algunos mecanismos básicos por los que las antraciclinas causan lesión cardiaca por diferentes vías patogénicas, advirtiendo que en varios protocolos de quimioterapia en niños y adultos, el mecanismo de inducción de la cardiotoxicidad aún no es claro.


El documento determinar los mecanismos de cardiotoxicidad derivados de la quimioterapia y los factores de riesgo que la incrementan. La cardiotoxicidad puede evitarse si se conocen los factores de riesgo que pueden ocasionarla como radioterapia mediastinal, utilización de otros fármacos cardiotóxicos (ciclofosfamida), edad, forma de administración, entre otros.

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TITULO:Cardioprotección en hematología del adulto

AUTORES: Luz del Carmen Tarín Arzaga.


MEDIO DE PUBLICACIÓN: Gaceta Mexicana de Oncología. Guías para la prevención de la cardiotoxicidad en oncología y hematología. p. 60. En línea 2012. Disponible en: http://www.smeo.org.mx/gaceta/2009/SUPLEMENTOV8_3_2009_CARDIOTOXICIDAD.pdf


POBLACIÓN: Revisión bibliográfica Nº artículos: XX

Palabras Clave: cardiotoxicidad, dexrazoxane, supervivencialibre de enfermedad, neoplasias oncohematológicas


Para intentar reducir la cardiotoxicidad se han evaluado varias estrategias, que siguen la hipótesis del daño ocasionado por los radicales libres con agentes antioxidantes como acetilcisteína, tocoferol y melatonina; desafortunadamente ninguno ha demostrado un beneficio en los estudios clínicos. El dexrazoxane es un compuesto que confiere un efecto protector en el daño bioquímico y morfológico del miocardio inducido por antraciclinas. La mayor parte de los estudios clínicos están realizados en pacientes con enfermedades oncológicas y un menor número de ellos en pacientes adultos con padecimientos hematológicos, los cuales muestran que la administración de dexrazoxane en una proporción de 10:1 no afecta de forma significativa la superviviencia libre de progresión ni la supervivencia global en pacientes que reciben doxorrubicina o epirrubicina. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el dexrazoxane para adultos cuando la dosis acumulada de doxorrubicina sobrepasa 300 mg/m2

Manifestaciones clínicas Medicamentos y dósis Factores de riesgo

Taquiarritmias,

Bradiarritmias,

Defectos de conducción, Isquemia,

Hipotensión,

Insuficiencia cardíaca

La cardiotoxicidad de la epirrubicina ocurre en 16% a 35% de los pacientes que acumularon una dosis de 700-1000 mg/m2. En la práctica clínica, el tratamiento con antraciclinas seinterrumpe cuando se llega a una dosis acumulada de450-550 mg/m2 de doxorrubicina y 900-1 000 mg/m2de epirrubicina

Dosis acumulada de antraciclina

Edad mayor a 65 años

Antecedente de cardiopatía

Radioterapia en tórax

Uso concomitante de otros agentes cardiotóxicos

Forma de administración


Desde un punto de vista metodológico, la autora manifiesta que la cardiotoxicidad producida por las antraciclinas puedeser aguda, subaguda o crónica. Se estima que clínicamentese manifiesta en el 5%, 26% y 48% de los pacientes quehan recibido una dosis acumulada de 400, 550 y 700 mg/m2 de doxorrubicina. Lacardioprotección se puede lograr disminuyendo la dosisde antracíclicos o bien utilizando quelantes del hierrocon efecto antioxidante como el dexrazoxane, que permiteusar dosis mayores de antraciclinas aumentando elporcentaje de curación y prolongando la supervivencialibre de enfermedad de pacientes con neoplasias oncohematológicas, mientras disminuye la incidencia de eventoscardíacos inducidos por antraciclinas.


Las manifestaciones relacionadas con cardiotoxicidadcon el resto de los agentes citotóxicos

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diferentes a losantracíclicos comprenden: taquiarritmias, bradiarritmias,defectos de conducción, isquemia, hipotensión, insuficienciacardíaca; sin embargo, son menos frecuentes y enla mayoría de las casos sobrevienen cuando estos medicamentosse prescriben en combinación con antraciclinas,de tal forma que no es posible definir con precisión elmecanismo de toxicidad individual, por lo que se desconocenlos métodos de prevención. La Food and Drug Administration (FDA) aprobóel dexrazoxane para adultos cuando la dosis acumuladade doxorrubicina sobrepasa 300 mg/m2. Los lineamientos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica recomiendanel dexrazoxane en pacientes con cáncer demama metastásico y otras neoplasias, que han recibidouna dosis acumulada de > 300 mg/m2 de doxorrubicina, y que se beneficiarían de continuar un esquema conantraciclinas. La indicación de utilizar dexrazoxane enpacientes que inician el tratamiento con antraciclinas yen quienes tienen factores de riesgo cardíaco, se sugiererealizar dentro de estudios clínicos y no de manerarutinaria

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TITULO: Hemato-oncología Pediátrica: Actualización en el abordaje teórico-práctico de la atención de enfermería. Facultad de enfermería. Cátedra Salud del niño, niña y adolescente. Universidad de la República de Uruguay.

AUTORES: Peña Clara, Carleo Rossana

AÑO: Sin Fecha LUGAR: México IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Comisiónsectorialdeeducaciónpermanente. En línea 2012. p.264 Disponible en: http://redensiuruguay.org/files/hemoncped.pdf



Palabras Clave: antraciclicos, doxorrubicina, miocardiopatia dilatada, insuficiencia cardiaca, dexrazoxane


La incidencia de cardiomiopatía guarda relación con la dosis total acumulada, dosis que se encuentra entre 450 a 550 mg/m2 por encima la cardiomiopatía aumenta progresivamente afectando más del 30% cuando la dosis acumulada excede los 600mgrs/m2. La doxorrubicina es la más cardiotoxica, su dosis límite es de 550 mgrs/m2. Previo a esta droga se realiza un citoprotector cardiaco para disminuir el efecto cardiotoxico de los antraciclinicos. Los pacientes que reciben estos medicamentos en infusión continua o en bolos semanales tienen riesgo inferior que los que reciben bolos cada 3 semanas. La edad guarda relación con la toxicidad más frecuente en pacientes que reciben en la infancia o adolescencia antraciclinas.


Cardiomiopatía

Disfunción del ventrículo izquierdo, aumento de la masa del Ventrículo Izquierdo

Derrames pericárdicos o pericarditis constrictiva.

Fallo cardíaco y defectos de la función de la válvula mitral con alteraciones en la conducción.

Arritmias cardiacas

Hiperuricemia.

Doxorrubicina Daunorrubicina Idarrubicina, Epirrubicina

Género femenino.

Edad (mientras más joven es el niño, mayor es el riesgo).

Existencia de enfermedad cardíaca previa, antecedentes familiares.

Sobrepeso,

Colesterol Elevado o Diabetes.

Hipertensión arterial

Administración concomitante de irradiación mediastínica y quimioterápica


Desde un punto de vista metodológico, el documento aborda la dimensión del problema que enmarca la importancia clínica sobre las complicaciones cardiovasculares del paciente. En este sentido advierte que los efectos secundarios no se presentan rigurosamente en todos los pacientes y si se presentan su intensidad y duración varían en cada niño. Para ello recomienda direrentes métodos para evaluar la cardiotoxicidad: ▪ ECG. ▪ Ecocardiograma. ▪ Holter. ▪ Evaluación con ejercicio▪ Angiografía cardíaca con radionúclidos▪ Cateterización cardíaca.


Recomendación todos los pacientes que hayan recibido 300mg/m2 omás de antraciclínicos, o con dosis inferiores que se asocia radiaciónmediastinal deben ser evaluados, en forma periódica cada 2 o 3 añosdurante toda la vida aunque la función cardíaca sea normal. Deben evitar:▪ Perdida aguda de peso.▪ Abuso de alcohol.▪ Realizar dieta apropiada y ejercicio moderado.▪ Si tiene síntomas se administrará digoxina y diuréticos.▪ Si falla el tratamiento médico

http://redensiuruguay.org/files/hemoncped.pdf

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se valorará la realización de transplantecardíaco. La enfermera debe brindar cuidados específicos, ya sea en la prevención, detección precoz de los efectos secundarios, como para solucionar sus consecuencias. En igual sentido debe:

Informar a la familia y al paciente, sobre el diagnóstico, tratamiento e implicancias sicosociales.

Informar a la familia sobre los cuidados especiales del paciente durante su tratamiento.

Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento, teniendo en cuenta su edad y su nivel de comprensión.

Brindar los cuidados al paciente a fin de satisfacer las necesidades generadas durante el tratamiento.

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TITULO: Estrategias de cardioprotecciónen oncohematología pediátrica

AUTORES: Sergio Gallegos Castorena

AÑO: 2009 LUGAR:México IDIOMA: Español

MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista Gamo 2009; 8 (Supl. 3) p. 35-39. En línea 2013. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/abstract/revistas/gaceta-mexicana-oncologia-305/estrategias-cardioproteccion-oncohematologia-pediatrica-13150064-guias-prevencion-cardiotoxicidad-oncologia-hematologia-2009



Palabras Clave: Antracíclicos, cardiotoxicidad en niños, dexrazoxane


Debido a que los niños tienen mayor riesgo de cardiotoxicidad que los adultos, es preciso limitar la dosis de antracíclico, modificar el esquema de administración, utilizar análogos antracíclicos menos tóxicos y valerse de fármacos cardioprotectores. A pesar de que no existen estudios prospectivos comparativos en niños que aseguren que las formas pegiladas son menos cardiotóxicas, los estudios en adultos concluyen que conservan la eficacia con menor toxicidad. En estudios prospectivos en niños, el dexrazoxane es el único fármaco que ha demostrado tener efecto cardioprotector sin disminuir la efectividad.


Disfunción sistólica

insuficiencia cardiaca subclínica

Mortalidad por enfermedad cardiaca

Daunorrubicina Daunorrubicina liposomal Doxorrubicina Epirrubicina, Dexrazoxane

Tipo de antraciclinas,

Dosis acumulada

Intensidad de la dosis.

Radioterapia concomitante.

Tipo de tumor

La exposición a ciclofosfamida, ifosfamida, amsacrina,

El sexo femenino

La edad

Enfermedad cardiaca preexistente.


Desde un punto de vista metodológico, el autor aborda diferentes estrategias empleadas para la cardioprotección en niños que reciben quimioterapia y evaluar su eficacia. Estas estrategias se han centrado en tres enfoques principales: disminuir la concentración miocárdica de antracíclicos y sus metabolitos al limitar la dosis y los esquemas de administración, desarrollo de análogos antracíclicos menos tóxicos y la administración de agentes cardioprotectores.


Está demostrado que los niños que reciben quimioterapiacon antracíclicos tienen alto riesgo de sufrir algún gradode daño cardiaco, subclínico o clínico, que puede limitarla calidad de vida, por lo que todo paciente pediátricoque deba recibir antraciclinas debe recibir alguna estrategia de cardioprotección. No se ha comprobado que limitar la dosiso prolongar el tiempo de infusión otorguen beneficios para el paciente, por el contrario pueden comprometer las posibilidades de curación. Tampoco existen estudios controlados que permitan evaluar la efectividad de los análogos liposomales. No obstante, en estudios aleatorizados, controlados y prospectivos se ha

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comprobado que la única estrategia efectiva paradisminuir el daño cardiaco por antraciclinas es el uso de dexrazoxane.

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