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ESTRATEGIAS DE PRESERVACIÓN VESICAL EN
CÁNCER MÚSCULO-INVASIVO
TIENEN ALGÚN USO?
JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA
Residente Urología Universidad CES
EPIDEMIOLOGÍA
Neoplasía mas común de sistema urinario
90% células transicionales
74.000 nuevos casos y 16.000 muertes en USA
Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
73 años
EPIDEMIOLOGÍA
70% no son músculo-invasores al diagnóstico
12° 4°
La profundidad de la invasión es el factor pronóstico mas importante en la sobrevida y la recurrencia
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
OPCIONES DE MANEJO??
TERAPIAS CONSERVADORAS RTU
RTU + braquiterapia
Cistectomía parcial
Radiación + quimioterapia
Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015
Recurrencia 5 años: 50%
J.A. Witjes (Chair), E. Compérat, N.C. Cowan. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015
RADIOTERAPIAINDICACIÓN
Pacientes de edad avanzada
Paliación de síntomas locales
Recurrencia después de Rt sola 70%
Sobrevida a 5 años 20-40%
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
NO ES UNA ALTERANTIVA ACEPTABLE
RADIOTERAPIA Componente crítico de TMT
Variable Dosis de irradiación Esquemas de fraccionamiento Secuencias de tratamiento Volumen de tratamiento
Técnicas: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) Radioterapia guiada por imágenes (IGRT)
64-66 Gy en 32-33 fracciones 55 Gy en 20 fracciones
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
Simulacíón previa con vejiga vacia con poco contraste
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
BRAQUITERAPIA
INDICACIONES Únicos Menores de 5 cm
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
Datos no concluyentes, por lo cual aún no se recomienda
Mejores resultados: Terapia trimodal (TMT)
RTU Vesical / Quimioradioterapia concurrente ------CR Salvamento
J.A. Witjes (Chair), E. Compérat, N.C. Cowan. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015
TERAPIA MULTIMODAL
RTUV + radiación + quimioterapia : “terapia trimodal”
1980
Universidad de París, Harvard y Erlanger
Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015
RC: 70%
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
OTROS CANDIDATOS
No candidatos a cirugía
Deseo de conservar vejiga nativa
Cáncer urotelial
Tumores unifocales <5cm
No ubicación en el domo
Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015
FACTORES ASOCIADO A RESPUESTA COMPLETA
RTUV Completa Estadio tumoral Hidronefrosis Multifocalidad CIS Función vesical basal
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
RESECCIÓN TRANSURETRAL
CANDIDATOS Únicos
Ubicación en trígono o paredes laterales
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
RESECCIÓN TRANSURETRAL
Criti cal Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review- e u r o p e a n u r o l o g y ( 2 0 1 4 )
“Es conocido que la RTU de vejiga sola brinda un control oncológico inadecuado en cáncer vesical músculo-invasor con altas tasas de recurrencia y progresión”
RESECCIÓN TRANSURETRAL RTOG
Erlangen Massachusetts General Hospital
tasas de RC (79% vs 57%)
Una RTUV menos que completa no es un contraindicación absoluta para
preservación vesical
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
HIDRONEFROSIS Predictor etapa avanzada y disminución de OS
RTOG 89-03: OS a 5 años 33% y sin 54%
Ha sido criterio de exclusión en varios ensayos de TMT. RTOG 89-03
RC HNF 38% y sin 64% Hospital General de Massachusetts tasa
RC con HNF 52% y sin 77% Pacientes con HNF malos candidatos para preservación vesical
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
MODALIDADES TRTSPLIT
Massachusetts General Hospital (MGH) y Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTUV QT RDT Inducción Cistoscopia
CR: QT-RDT Consolidación No CR: Cistectomía radical
CONTINUO
The University of Erlangen RTUV CRT curso completo
No respuesta cistectomía salvamento
• Búsqueda literatura en Ingles 1990 – 2013
• Comparación Regimen continuo y dos fases (Split)
OS 5 años No hubo diferencias significativas entre los dos regímenes de tratamiento
Los peores resultados se observaron en pacientes con estadio> T2 o uropatía obstructiva
> Eficaz terapia continua > RC
Estudio multicéntrico, fase 3 , Asignación aleatoria
360 pacientes radioterapia con o sin quimioterapia concurrente QT fluorouracilo y mitomicina
RESULTADOS A los 2 años
supervivencia libre de enfermedad locorregional QT RDT 67% RDT 54%
seguimiento de 69,9
A los 5 años supervivencia global
QT RDT 48% RDT 35%
EA grado 3 o 4 > quimiorradioterapia 36,0% vs. 27,5%
1980- 2013 RT externa a la vejiga y linfáticos pélvicos: Dosis inicial de 40 Gy Refuerzo vesical de 54 Gy QT: cisplatino y mitomicina+ 5 fluorouracilo
Dosis total 64-65 Gy
Resultados 5 años
CS: 25-30%OS: 36-
82%CSS: 50-
82%
348 pacientes
T2-T4
RTUV+quimioradición 64-65Gy
Re-biopsia 40Gy
T2 5 años 74% 10 años 67%15 años 63%
T25 años 61%10 años 43% 15 años 28%
T3–45 años 53%, 10 años 49%15 años 49%
T3–4 5 años 41%10 años 27% 15 años16%
Para pacientes no candidatos a cistectomía, la terapia trimodal es una opción de preservación vesical con altas tasas de sobrevida a largo plazo . Se requiere de un equipo multidisciplinario para lograr estos resultados.
n: 468 6 estudios
5 estudios fase II (RTOG 8802, 9506, 9706, 9906, and 0233)
1 studio fase III (RTOG 8903)
Exclusión: compromiso nodal o metástasis
T2 61%
T3 35%
T4 4%
Seguimiento 4.3 años ( 7.8 años sobrevivientes) (205)
RC después de quimioradiación: 69%
Sobrevida enfermedad especifica 5 años 71% 10 años 65%
Recaída enfermedad músculo invasora 5 años 13 % 10 años 14%
Recaída de enfermedad no invasora : 5 años 31% 10 años 36%
Metástasis a distancia: 5 años 31% 10 años 35%
Sobrevida global : 5 años 57% 10 años 36%
La sobrevida especifica por enfermedad en la terapia trimodal en los diferentes estudios es comparable con la cistectomía inmediata en paciente con tumor músculo invasor en estadios similares.
Dada la baja tasa de recurrencia a largo plazo, la terapia trimodal es considerada una alternativa a la cistectomía, especialmente en pacientes que no son buenos candidatos a cirugía.
RESULTADOS TERAPIA TRIMODAL
Resultados prospectivos y retrospectivos similares a los obtenidos después de cistectomía radical en OS
CR 70% OS 73% Sobrevida cáncer especifica 50% -82%. Conservación vesical 80% a los 5 años
Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137
Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180
v
TMT inferior a la cistectomía?
Discrepancia en 50% entre clínica y espécimen
MATERIALES Y METODOS Ausencia de ensayos aleatorizados controlados
estudios prospectivos y retrospectivos.
No se incluyeron pacientes con ganglios regionales clínicamente positivos
DISCUSIÓN La mayoría ECA fase III no llegan a su fin
Falta de interés de muchos urólogos
Problema de la asignación al azar
No adherencia TMT
Muestra heterogénea tipo paciente, estadio tumoral, modalidad de tratamiento y presentación de datos
CONCLUSIÓN Verdadera ventaja en OS a 5 años de TMT sobre RC
No diferencia en subgrupos T2 o > T2
TMT debería opción de tratamiento en vez de una alternativa a la RC en el tratamiento para MIBC Elección bien informada
Preferencias y necesidades individuales
TOXICIDAD AGUDA DE TMT Toxicidad tolerable
Principales hematológica, gastrointestinal y genitourinario neuropatía QT Cisplatino
BC2001 : No aumento de toxicidad grado 3-4 con QT concurrente en comparación con RT sola
Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137
Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137
TOXICIDAD TARDIA No datos suficientes toxicidad después de 5 años
La tasa de estas complicaciones varía entre estudio
Toxicidad G I -II GU 10% a 25% GI 5% a 6%
urgencia, nocturia, disuria, diarrea, proctitis , cistitis hemorrágica, estenosis uretral
Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137
SEGUIMIENTO EN TERAPIA CONSERVADORA Cistoscopia y citología
Cada 3 meses por los primeros 2 años
Cada 6 meses 2-5 años
Luego cada año
Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015
RECURRENCIA DESPUÉS DE MANEJO CONSERVADOR
Cistectomía de salvamento: sobrevida 40-50% (lo que representa 10-20% menos comparado con la cirugía
inmediata)
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
CISTECTOMÍA PARCIAL
INDICACIONES
Único
Localización anterior o domo
En divertículos
CONTRAINDICACIONES
CIS
Compromiso de uretra
Recurrencia de tumores vesicales o uroteliales altos
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
Margen 2 cm
THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058-2062, June 2006
THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058-2062, June 2006
n: 25 Tumor único Recurrencia??
5 años Libre de recurrencia 64% Sobevida enfermdad especifica:84% Sobrevida global: 70%,
Tamaño tumoral: asociado a recurrencia, <p 0,03
CISTECTOMÍA RADICAL
Sobrevida 50-65% (80% pT2) T2 : 74% T3 52% T 36%
El estadio tumoral y compromiso nodal son predictores independientes de sobrevida
Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015
Mortlidad de la cistectomía a 90 días < 69 años : 2% 70-79 aos : 5 % > 80 años : 9 %
Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015
CISTECTOMÍA RADICAL
Lancet 2003; 361: 1927–34
E U R O P E A N U R O L O G Y 6 2 ( 2 0 1 2 ) 5 2 3 – 5 3 3
NEOADYUDANCIA A todos antes de la cirugía: menor riesgo de recurrencia y aumenta la sobrevida con respecto a la cirugía sola
Pero el administrarlo no justifica que se retrase la cirugía
Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015
CONCLUSIONES
Las terapias conservadoras son una ALTERNATIVA a la cistectomía radical, aunque existan estudios con resultados similares en cuanto a OS y DSS, ya que muchos de ellos tienen sesgos.
Considerar la terapia cnservadora en pacientes altamente seleccionados con facilidad en el seguimiento, lo cual es poco probable en nuestra población.
Seguir de manera estricta los criterios de selección para la escogencia de los pacientes que se beneficien de este tipo de terapia.
Ofrecer a todos los pacientes con enfermedad músculo-invasora la cistectomía radical coma el GOLD STANDARD.