Estrategias Estrategias Para El Control del Para El Control del TabacoTabaco: : Rol Rol dede los los MédicosMédicos

Eliseo J. PérezEliseo J. Pérez--Stable, MDStable, MD27 mayo 200527 mayo 2005

Jornadas Jornadas 15 15 Aniversario Aniversario de de Medicina Medicina Familiar y Familiar y PreventivaPreventiva

Buenos Aires, ArgentinaBuenos Aires, Argentina

Resumen Resumen de la de la PresentaciónPresentación

•• Tabaquismo como Tabaquismo como un un problema problema de de adicción adicción a a nicotinanicotina

•• Intervenciones masivasIntervenciones masivas––rol rol del del médicomédico

•• Intervenciones clínicasIntervenciones clínicas:: ConsejoConsejo y y tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico

LaLa Nicotina es AdictivaNicotina es Adictiva• Uso compulsivo apesar de deseos y

muchos intentos de dejar con recaidas –crear dependencia

• Efectos psicoactivos refuerzan el uso repetitivo de la droga – dar placer

• Reduce sensaciones desagradables causadas por el estres o la abstinencia de nicotina–auto-medicacion

Medicos Medicos Pueden Ayudar Pueden Ayudar a el Control a el Control del del TabaquismoTabaquismo

•• NoNo fumarfumar––––dar dar elel buen ejemplobuen ejemplo• 30% de medicos • 30% de medicos fumanfuman––––Por Por lo lo menos menos no no

fumar fumar en en públicopúblico•• Prohibir fumar Prohibir fumar en en consultorios consultorios y y clinicasclinicas•• Ser Ser activista activista socialsocial––––como podemos como podemos

permitir fumar pasivo cuando proveemos permitir fumar pasivo cuando proveemos atencionatencion a la a la saludsalud??

Médicos Como Médicos Como Agentes SanitariosAgentes Sanitarios

• El 70% de los fumadores visitan a un medico durante el año

• Fumadoes presentan con mas infecciones respiratorias, síntomas agudos y enfermedades cronicas

• Medico generalista tiene oportunidad de intervenir

• Si solo el 5% de los fumadores dejan de fumar por intervención clínica tiene un gran impacto en la salud publica

TratarTratar el el Tabaquismo Tabaquismo Como Como Problema Problema de de SaludSalud

•• Barrera delBarrera del tiempo para aconsejartiempo para aconsejar•• SeSe requiere formación adecuadarequiere formación adecuada enen

promover cambiospromover cambios dede conductaconducta•• Usar tratamientos farmacológicosUsar tratamientos farmacológicos enen

todos los fumadorestodos los fumadores•• Organizar Organizar un un sistema sistema de de seguimientoseguimiento

LasLas Intervenciones Intervenciones de Autode Auto--Ayuda Aumentan Ayuda Aumentan la la CesacionCesacion• Materiales de auto-ayuda sin contacto

personal definen un enfoque poblacional;los médicos pueden distribuir!

• 8 trials sin un panfleto de control– 4.3% vs 3.5%; NNT = 123 (64 to 1771)– weighted OR = 1.4 (CI=1.1 to 1.8)

• Personalizar materiales de auto-ayuda – 6.2% vs 4.3%; NNT = 53

– The Cochrane Library; BMJ 2000;321:355-8

Intervenciones Intervenciones de de Cesación Cesación por por MedicosMedicos

• Funcionan! –31 trials, >26,000 fumadores• Intervención: el consejo simple aumenta

la tasa de cesación: OR=1.7 (95% CI= 1.5 to 2.0) o 15%

• Aconsejar por 3 a 5 minutos–minimo• Fijar una fecha para dejar• Seguimiento telefónico o cara a cara

• BMJ 2000; 321:355-358

Cesación despues Cesación despues de de CirugiaCirugia• 324 pacientes programados para cirugia

no cardiaca• Edad 54 a, 98% hombres y fumadores de

20 cigarrillos por dia• Consejos, video, TRN, seguimiento

telefonico• Abstinencia validada a completar:

Intervencion 15%Control 8%RR (95% CI) 2.0 (1.0-3.9)NNT = 14

Simon, Simon, Arch Intern Med Arch Intern Med 1997;157:13711997;157:1371--7676

Diferencias Diferencias en en Cesacion Cesacion de de Mujeres Mujeres y Hombresy Hombres

•• Mujeres tienen mas dificultadesMujeres tienen mas dificultades•• Resultados Resultados a 6 a 6 meses meses en 3 trials en 3 trials usando usando

metodos similaresmetodos similares: 25%: 25% vsvs. 12% . 12% abstinenciaabstinencia•• MedidasMedidas: : emociones negativosemociones negativos, , depresiondepresion, ,

expectativas expectativas de de seguir fumandoseguir fumando, control de, control deapetito apetito y peso, y peso, estress percibidoestress percibido

•• No No hubo interacciones significativas entre hubo interacciones significativas entre sexosexo, , medidasmedidas, y , y dejar dejar de de fumar que fumar que explicaran las diferencias por sexoexplicaran las diferencias por sexo

•• Wetters Wetters JCCP 1999; 67:555JCCP 1999; 67:555

Tomando Tomando Control 2Control 2http://stopsmoking.ucsf.eduhttp://stopsmoking.ucsf.edu

http://http://dejardefumardejardefumar..ucsfucsf..eduedu

Intervencion Intervencion de Autode Auto--Ayuda Ayuda en en la Webla Web

LAS 5 “A”: LAS 5 “A”: ResumenResumenASKASK Preguntar acerca Preguntar acerca del del uso uso de de

tabacotabaco––MotivarMotivar

ADVISEADVISE Aconsejar Aconsejar el el abandono abandono del del tabacotabaco––MotivarMotivar

ASSESSASSESS Evaluar Evaluar la la disposición para disposición para el el intentointento

ASSISTASSIST Asistir Asistir el el intento intento de de abandonoabandono––intervenirintervenir

ARRANGEARRANGE Organizar Organizar el el seguimientoseguimiento

Cinco Etapas Cinco Etapas de de Cambio Cambio de de Conducta Conducta en en Cada PacienteCada Paciente

PrecontemplativaPrecontemplativa: No: No tiene pensado cambiartiene pensado cambiar

ContemplativaContemplativa: : Considera cambiar mas tardeConsidera cambiar mas tarde

PreparaciónPreparación:: Lista para iniciar Lista para iniciar elel cambiocambio

AcciónAcción: En el: En el proceso proceso dede cambiocambio

MantenimientoMantenimiento: El: El cambio ya ocurriócambio ya ocurrió

Tratamiento Farmacologico Tratamiento Farmacologico de la de la Adicción Adicción a a NicotinaNicotina

• A todo fumador se le debe de ofrecer tratamiento farmacológico para dejar

• Limitantes son el costo, la cobertura y efectos adversos

• No hay que ser selectivos• Menos dañino que seguir fumando en la

mujer embarazada• Se Trata la adiccion y los sintomas de

abstinencia

Evaluar Evaluar La La Intensidad Intensidad de la de la Dependencia Dependencia en en NicotinaNicotina

• Fumas el primer cigarrillo antes de 30 minutos despues de despertar

• Fumar ≥ 20 cigarrillos /dia• Tuvo sintomas de abstinencia durante

previo intento de dejar de fumar–recaida• Fuma aun cuando esta en cama todo el

dia por estar enfermo• Dificultad de no fumar en lugar prohibido

como el cine

Concentraciones Plasmaticas Concentraciones Plasmaticas de de Nicotina por ProductosNicotina por Productos

0 10 20 30 40 50 60

Time (minutes)

cigarrillo

Moist snuff????

Eficacia Eficacia dede los los Parches de Parches de NicotinaNicotina

• Parche de Nicotina aumenta la probabilidad de abstinencia por 2.5 comparado a placebo

• Revision sistematica de 17 ensayos, >5000 pacientes, abstinencia validada a 6 meses

• Tasa de abstinencia a los 6 meses =• 22% vs. 9%; NNT = 8• Eficacia se observa aun con minimo

tiempo de aconsejamiento (5 minutos)

Riesgo Riesgo de de Reemplazo Reemplazo de de Nicotina Nicotina en en Pacientes Pacientes con con Enfermedad Enfermedad CardiovascularCardiovascular

• 584 pacientes, ensayo clinico•

• Enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, vascular periferica, stroke

• Edad 60 a, promedio 28 cigs/dia

• Resultado primario: muerte, IAM, internacion

• TRN = 5.4% Placebo = 7.9%

• Abstinencia a 6 meses: 14% vs 11%

Fumar Fumar y y DepresionDepresion• Se ha observado una asociación fuerte entre

fumar, sintomas depresivos y depresión clinica • Pacientes deprimidos tienden a fumar mas y

tener una baja probabilidad de dejar de fumar. • Algunos pacientes con antecedentes de una

depresion se sienten deprimidos de nuevo cuando intentan dejar de fumar

• Depresion es un sintoma de abstinencia de nicotina

• Fumar causa deficits de dopamina, serotonina, Norepinefrina

Bupropion para CesacionBupropion para Cesacion• Ensayo en fumadores motivados a dejar y sin

depresion clinica• 150 mg or 300 mg bupropion de larga

duración fue superior a placebo con abstinencia verificada a 6 meses:

• 23% vs 12%; NNT = 9• Se inicia el tratameinto 1 semana antes de

dejar de fumar• Aconsejamiento medico y materiales de auto

ayuda • Resultados son comparable al parche TRN

• Riesgo de convulsiones, ansiedad, insomnio Hurt NEJM 1997;337:1195-1202

Resultados Resultados de de Bupropion Bupropion ± TRN: ± TRN: Abstinencia Abstinencia Continua al Continua al AñoAño

Abstinencia NNT

Bupropion 18% 8 (5 to 15)

Bupropion +parche TRN 22% 6 (4 to 10)

Parche deNicotina

10% 25 (22 to 28)

Placebo 6% Ñ

Otros Farmacos para Otros Farmacos para CesaciónCesación

• Clonidina–6 ensayos mostraron eficacia OR=1.9 (CI = 1.3 to 1.7)

• Nortriptilina: 2 ensayos mostraron eficacia12% / 30% tenian antecedente de depresión; Resumen de OR= 2.83 (95% CI= 1.59-5.03)

• No usar benozodiazepinas, otros ansioliticos, y otros anti-depresivos

Prevención Prevención de de RecaidaRecaida•• 80% de ex80% de ex--fumadores tienen recaida fumadores tienen recaida en en

menos menos de un de un año despues año despues de de dejardejar

•• La La mayoría mayoría de de recaidas recaidas son en el primer son en el primer mesmes

•• Recaidas Recaidas enen meses meses 2 y 3 son 2 y 3 son relacionadas relacionadas al al estres estres o o actividades socialesactividades sociales concon otros otros fumadores fumadores y el y el consumo consumo dede alcoholalcohol

•• Visitas Visitas de de seguimiento seguimiento con con apoyo apoyo y y consejo consejo ayudan ayudan a a prevenir prevenir la la recaidarecaida: 23% de : 23% de paticientes paticientes con con visitas visitas de de seguimiento seguimiento de 1de 1--, , 33-- y 6 y 6 meses meses no no tuvieron recaida tuvieron recaida ((vsvs. 12%). 12%)

Bupropion para Prevencion Bupropion para Prevencion de de RecaidaRecaida

• 784 fumadores; 15 cigs/dia, 54% mujeres, 45 años; todos tratadoes con bupropion

• 429 abstinentes randomizados bupropion 300 mg por 45 semanas con 14 visitas; 5 visitas in segundo año

• Resultado: abstinencia• 1 a 2 kg mas de aumento de peso en

grupo con placebo• AIM 2001; 135:423-33

Bupropion for Relapse Prevention:Point-Prevalence Abstinence Rates (%)

• Week Placebo Bupropion P

• 12 69 82 .003• 24 54 68 .003• 36 47 57 .036• 52 42 55 .008• 78 38 48 .034• 104 40 42 >.05

AIM 2001;135:423-33

Manejo Manejo de la de la RecaidaRecaida

• Seguimiento despues de recaida es importante

• Hablar sobre la situacion de recaida––aprender de la experiencia para evitar la proxima vez

• Enfatizar que la mayoria de los ex-fumadores necesitaron de 2 intentos como minimo

• Buscar nuevas estrategias para el proximo intento y estar disponible para ayudarle

• Felicitar al paciente por el esfuerzo

ResumenResumen• Primer rol del medico es no fumar• Crear ambientes libre de humo en los

consultorios, hospitrales, clinicas• Ser activista social en promover el control

de tabaco––con legisladores, empresas, escuelas, amigos

• Tratar a todos los fumadores

• Si fracasa, siga tratando–vale la pena!

Qué sucedería siQué sucedería si……

……....su paciente su paciente lelepregunta pregunta a a UdUd. .

acerca acerca de de susuuso uso de de tabacotabaco ??