Estratègia terapèutica davant

d’una lesió de turmell

Dr. Jordi Puigdellívol

Serveis Mèdics F.C. Barcelona

Unitat de Traumatologia

Esportiva CIMETIR Manresa

Esguince de

Ligamento

Lateral Externo

Agudo

Ligamentos Laterales

• PAA : resiste inversión en

plantarflexión, refuerzo intraarticular de la capsula. Principal estabilizador lateral.

• PC : extrarticular, resiste inversión en posición neutra o dorsiflexión, fibras en dirección PAA

• PAP : resiste traslación posterior y subluxación rotatoria del astrágalo, tenso en extensión y laxo en flexión

Ligamentos Laterales

PAA

PC PC

PAA

Ligamentos Laterales

PC

PAP

Variabilidad Ananatómica Lig.

Laterales ( > 75 % Van Dijk 1994, Tesis)

• PAA : 1/3 se divide en 2 haces independientes

• PC : el + frec. En dirección y su inserción proximal en punta peroné ( parte anterior ) con haces de fibras en dirección al PAA. En algunos casos predominio el anclaje en el PAA

Grado I-II Tratamiento funcional

Grado III Tratamiento Quirúrgico

Radiografías dinámicas

(mediciones comparativas de los dos

tobillos)

Varo Forzado Propulsión de

Castaigne

Podemos medir el cajón: normalmente < 7 a 8

mm

Test Propulsión de Castaigne

Radiografias dinámicas

(mediciones comparativas de los dos

tobillos)

- 10 a 15° : rotura del peroneo-astragalino anterior - 20 a 25° : rotura de 2 fascículos - 30° : rotura de 3 fascículos

Podemos medir el cajón A.P.:

• 5-10 mm : Rotura PAA

• 10 – 15 mm : Rotura PAA

Rotura PC

• > 15 mm : Rotura 3 fascíc.

RMN LLE

Rotura PAA Rotura PAP Rotura PC

Grado I-II Tratamiento funcional

Grado III Tratamiento Quirúrgico

Lig. Deltoideo

RMN Deltoideo

Rotura Lig. Deltoideo

Sindesmosis

. 10-20% de los esguinces del tobillo Gerber , 1988

. Dolor Tibio-peroneal anterior sin lesión en

esguinces externos : 40 % Milz, 1998

MECANISMO PRODUCCIÓN

-Rot Ext pie fijo en flexión dorsal, hiperpronado

-Mec Inversión/ hiperdorsiflexión

-Mec Inversión / supinación

-Lesión Aislada TP anterior: 4 – 8 % en mec de

inversión , Milz 1998

RXS

Sindesmosis

Proyección : pierna rotada 15º a 20º con

rayo perpendicular interlínea malelolar

Normal : < 2mm

Rotura : > 3 a 5 mm

. Grado I sin diastasis

. Grado II sin diastasis con

afectación parcial

. Grado III con diastasis y

afectación TP ant y post

. Grado I – II Tratamiento conservador

Grado II, botina durante 4 semanas, return to

play aprox. 2 meses

. Grado III Cirugía

Sinus tarsi

RMN

Lesiones condrales

Fract. osteocondrales cúpula

astragalina.

Polo supero-externo:

contacto con el maleolo

externo.Traumáticas.

Polo supero-

interno:contacto con el

pilón tibial.

Polo supero-externo:

contacto con el maleolo

externo.Traumáticas.

Polo supero-

interno:contacto con el

pilón tibial.

Osteocondritis pilón tibial.

Impingement

RXS Impingement

RMN Impingement

Fracturas asociadas

LESIONES ASOCIADAS EN LAS ENTORSIS DE

TOBILLO

• Fractura de la base del quinto

metatarsiano por arrancamiento del

peroneo lateral corto.

• Sobretodo fractura osteocondral de la

cúpula astragalina.

Fracturas

Asociadas

Las roturas del LLE pueden llegar a provocar la

luxación del tobillo

Inestabilidad Crónica Tobillo

• Duración mas de 6 meses

• 20% después de una rotura aguda (Karlsson J et al J BJ S Br. 1988)

• Predispone a la Artrosis : - Harrington 1977: FU 10 a , Medial astrágalo

- Rieck 1986 : x2 sig. degen. pac < 30 años

- Valderrabano 2006 : correlación inestabilidad

y artrosi s en FU 30 a. , con talo varo

en + ½ de los casos

�

INESTABILIDAD LATERAL

CRÓNICA DEL TOBILLO

Inestabilidad

“ giving – way “

• Mecánica :

– Hipermovilidad ( laxitud ) patológica de la

tibioastragalina. Objetivable ( rxs )

• Funcional :

– Sensación , no demostrable radiológicamente

Inestabilidad Funcional

• Subjetiva. Es la + frec discapacidad después de

un episodio agudo.

• Es un Sd complejo con factores mecánicos,

neurológicos, musculares, y constitucionales

interactuando ( elongación lig. Lesionados, déficid de

propiocepción, debilidad muscular peroneos,

inestabilidad subastragalina.)

• Tratamiento conservador inicial con índice de

curación alto con trabajo de propiocepción y

tonificación muscular

Inestabilidad Mecánica ( laxitud )

• Componente ligamentoso lateral, medial (

deltoideo, spring ligament (lig. Calcaneo-escafo plantar

)) y subastrag.

• Factores predisponentes :

- Pie cavo varo

- Lesiones asociadas a la cronicidad:

. lesiones OCD

. lesiones tendinosas ( peroneos)

. impigment anterior y posterior

DIAGNÓSTICO

• Clínico :

- Test cajón anterior

- Test en Varo forzado ( poca utilidad )

- Subastragalina

. Radiológico : ( Telos 150 N )

- Varo forzado ( Talar Tilt )

- Test Cajón anterior ( Draw Test )

Test Cajón Anterior

Maniobra anteromedial ( PAA )

Cajón Anterior Radiológico

• Margen Posterior

tibia al margen

posterior astrágalo

• 5mm mas que en el

lado o 9mm de valor

absoluto

• Autores hablan de

variabilidad alta y

poca utlidad Clin J Sport Med 1999

contralateral

Tilt Astragalino, en población

normal entre 0º y 5º ( Cox J.; CORR; 140; 1979)

• Talar Tilt (PC)

• Dificultad en aislar la

subastragalina ( ligera

felxión plantar )

• Comparar lado

contralateral

• 5° mas que el

contralateral o 10°

valor absoluto

POBLACIÓN NORMAL (98% ):

Tilt ast ragalino ent re 0° y 5° .

(Cox J.; CORR; 140; 1979.)(Cox J.; CORR; 140; 1979.)

2 42 4 °°

contralateral

Lesiones Asociadas

ECOGRAFIA FUNCIONAL

Tratamiento Quirúrgico

• 60 técnicas descritas

• Inestabilidad después de tratamiento

conservador ( 3 meses)

• Considerar :

– Grado inestabilidad

– Edad

– Demanda física

– Cirugías previas

Tratamiento Quirúrgico

• Reconstrucción anatómica

• Reconstrucción anatómica con tenodesis

• Tenodesis ( reconstrucción No-anatómica )

• Artroscopia Prèvia

Reconstrucción anatómica

• Restaurar anatomia y biomecánica

• Duquennoy (1980), Flap perióstico

• Broström (1964), Gould modificación

(1980) región inferior del retináculo extensor :

– Acortamiento + imbricado+ reinserción

– Simple y relativamente fácil

Karlsson (1988), tunelización de la sutura

Operación Broström - Gould

LPAALPAA

LPCLPC

RETI NRETI NÁÁCULO EXTENSORCULO EXTENSOR

91% Buenos o

excelentes Messer 200, Foot and Ankle Inter.

90% Buenos- Excel

FU 26 a. , 22 pax, , Bell 2006

AJSM

27/28 Buenos o

excelentes Hamilton, 1993 Foot and Ankle

Inter.

Refuerzo de la Reparación

Anatómica

• En inestabilidades de larga duración, pobre calidad de los tejidos, , historia de reparación previa, hiperlaxitud constit.,cavo varo deformidad

• Flap perióstico (Küner 1978; Glas 1985; Roy –Camille 1986 )

• Fibra de Carbono ( Becker 1996)

• Ligamentoplastia ( retinaculo exte. Blanchet 1975, Saragaglia 1997)

• Aloinjerto tendinoso ( Fascia Lata, Horibe 1991)

• Autoinjerto tendinoso ( Fascia Lata- Elmslie 1938; Plantaris – Weber 1968; Aquiles - Storen 1959; ST, Gracilis, Patelar,….),

Reparación no Anatómica

• No reconstruyen la cinemática del PAA y PC

• Más reintervenciones

• Cierta rigidez, persistencia laxitud, aparición de cambios deg. en la reg. medial ( 2-10 FU) Krips R, Van Dijk 2000

• Rol como cirugía secundaria

• Elmslie 1934, Fascia Lata

• Peroneo brevis el + utlizado

• Tres clásicas :

- Watson-Jones

- Evans

- Chrisman- Snook (variación Elmslie)

• Téc. Hemi- Castaigne ( Castaigne 1984 )

Watson – Jones ( 1952 )

• Limita el cajon anteromedial ( PAA )

• Tunelización PB de posterior a anterior

• No reconstruye PC

• Incrementa el talar tilt y rigidez subastragalina

Evans ( 1953 )

• Versión simplificada de Watson-Jones

• Perone brevis de anterodistal a

posteroproximal

• Inestabilidad residual anterior astragalina y

movimiento subastragalino reducido

Broström - Evans

CHRISMAN-SNOOK ( 1969 )

• Basado sobre la Tec. Elmslie • Hemitendón Peroneo Brevis • Mas anatómica • Reconstruye PAA y PC

CHRISMAN-SNOOK

Tec. Hemi - Castaigne

• Preserva las propiedades

estabilizadoras del Peroneo Brevis

• Asociada

ligamentoplastia Solana et al , SECOT 2005

Cavo varo Si se asocia varo del retropie,

pensar en osteotomía de calcáneo

Osteotomía de Dwyer

Reconstrucción Anatómica con

Tenodesis

• Aumentar la reparación anatómica sin

sacrificar la anatomía lateral ni cinemática

• Autoinjerto –Aloinjerto

- Colocado reg. anatómica origen-inserc.

del PAA y PC

• Resultados iniciales excelentes

Reconstrucción Anatómica con

Tenodesis

• Colville and Grondel, 12

pac. 1995

– Hemitendón peroneus brevis

Cinemática y movilidad

subastragalina comparable a

la Téc. Brostrom

– Tensión del injerto y

localización anatómica , son

primordiales

Lesiones Asociadas

• Más frecuentes

– tenosinovitis peroneal

– impingement anterolateral

– sinovitis de tobillo

• Hallazgos Artroscópicos

– Sinovitis

– Inestabilidad sindesmosis

– Cuerpos libres

– lesiones osteocondrales

– osteofitos

Lesiones Asociadas

• Ruptura

crónica

longitudinal

del PLC

Roturas longitudinales Peroneo Lateral Corto

Lesiones Asociadas

Rotura Peroneo Lateral Largo

Rol de la Artroscopia

• Insuficiente evidencia su utlización de

forma rutinaria

• Ferkel , 25% de lesiones condrales (todas

con dolor )

• Artroscopia previa a la cirugía abierta

puede tener su rol en tobillos dolorosos

inestables

Lesiones Intraarticulares

Artroscopia previa cirugía • 96.9% lesiones, 63 de 65 pac.

– Impigment partes blandas 81.5%

– Osículos M. Peroneal 38.5%

– Sindesmosis inestable 29.2%

– OCD astràgalo 23.1%

– Osteofitos 10.8%

• Sindesmosis inestable, principal factor riesgo

de persistencia dolor post-cirugía

Chronic Lateral Ankle Instability Am J Sports Med 2008 36: 2167

Woo Jin Choi, Jin Woo Lee, Seung Hwan Han, Bom Soo Kim

Rol de la Artroscopia

Impigment medial

Rol de la Artroscopia

Impigment Lateral

Rol de la Artroscopia

Cuerpos libres

Rol de la Artroscopia

Lesión

Osteocondral

Factores de riesgo fracaso cirugía

• Larga durada inestabilidad con tejido de

pobre cualidad

• Historia previa de cirugía

• Hiperlaxitud constitucional

• Deformidad Cavo- varo

GOLD STANDARD ?

• Insuficiente evidencia que de soporte a

cualquier cirugía específica o

intervención conservadora

• Después de reparación quirúrgica,

rehabilitación funcional precoz mejor, 4 a

6 sem inmovilización (en relación al

tiempo de reincorporación laboral y

deportiva )

de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L. Interventions for treating chronic ankle

instability. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004124. Review. PMID:

17054198

Post-operatorio

• inmovilización de 4 a 6 semanas

• Descarga 15 días

• RHB despues de la inmovilización : ganancia del BA, tonificación y propiocepción

Post-operatorio

• Adaptación deportiva a partir de los

3 meses

• Estabilizadoras, durant los tres

meses despues de la cirugía

• Rigidez

– Común en rep. anatómicas y no-

anatomic ( mas frec) Pero en general

bien toleradas

– En caso de utlizar auto o aloinjerto , se

recomienda tensionarlos entre 5 to 8 º

de eversión

Complicaciones

• Complicaciones graves : raras

• Complicaciones herida

– 1.6% reparación anatómica

– 4% no-anatómica tenodesis

• Complicaciones Neurológicas

– 3.8% Anatómica

– 1.9% Anatómica con tenodesis

– 9.7% No- anatómica tenodesis

CONCLUSIONES

• Mayoría de esquinces de tobillo pueden ser tratados con éxito con un programa estandarizado de RHB basado en la propiocepción.

• Inestabilidad Mecánica y funcional deben ser corregidas

• Cirugía : cuando no ha tenido éxito un programa de RHB, siendo una inestabilidad mecánica

CONCLUSIONES

• Tratar las lesiones periarticulares

• Artroscopia previa

• Actualmente , la reparación anatómica

ha demostrado mejores resultados a

largo plazo que las no-anatómicas,

aunque ambas tengan una una tasa alta

de éxito

CONCLUSIONES

• Reaparación anatómica con tenodesis

puede ser mas efectiva que el resto,

siendo necesario más estudios en el

futuro

• La valoración del estado de las partes

blandas por pruebas complementarias

funcionales ( ECO ) , nos puede ayudar en

la planificación de la cirurgía