Estreñimiento en el adulto mayor

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR 

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR

Fecha: Junio  27 de 2010

Autor: Dra. Magda Milena Caro Forero. Residente de Primer año

Medicina familiar – Pontifica Universidad Javeriana

Docente encargado: Dra. Nelci Astrid Becerra. Médico familiar –

Pontificia Universidad Javeriana

 

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento es una queja común en los adultos mayores. Aunque

no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento, los cambios en el

estilo de vida y  hábitos alimentarios, la disminución de la movilidad, las

comorbilidades  médicas con polimedicación secundaria y su impacto

iatrogénico,  alteran la función intestinal  y pueden contribuir a su

mayor prevalencia.

La prevalencia estimada del estreñimiento varía de 2 al 28%, la cual

aumenta con la edad y  en medios hospitalarios hasta un 50%. El

estreñimiento se encuentra dentro de los cinco primeros  diagnósticos

más comunes  de la consulta  ambulatoria de gastroenterología. Se

presenta más frecuentemente en mujeres, raza negra, personas de

niveles socioeconómicos más bajos y  que viven en zonas rurales.

Esta condición impacta negativamente  la calidad de vida,  percibida

por el adulto  como una condición de deterioro orgánico y funcional

atribuido a la edad,  con las discapacidades que trae y la necesidad de

cuidadores permanentes cuando se asocia a otras comorbilidades 

como  la impactación e incontinencia  fecal que conllevan otro tipo de

complicaciones médicas.

No hay un consenso en la práctica general en relación con la estrategia

más eficaz  para el  manejo del estreñimiento crónico  en el adulto

mayor.  Dentro de las diversas causas, el  estreñimiento funcional  es el

principal factor asociado,  por lo que el manejo debe ser individualizado

y  adaptado a las necesidades  y expectativas de cada individuo, sobre

la base de una valoración geriátrica integral, la red de apoyo socio

familiar y las condiciones mentales, físicas y clínicas que condicionan

las opciones de tratamiento y su efectividad.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN

El término de estreñimiento se refiere a la dificultad  o tensión en la

defecación,  movimientos infrecuentes del intestino durante un periodo

de 6 meses asociados a síntomas que incluyen deposición dura, seca,

dolor y distensión abdominal. Las definiciones de la función intestinal

normal varían, pero se ha estandarizado como  normal una frecuencia

entre tres veces al día  y tres veces a la semana, con base en los

criterios de Roma III citada más adelante. Sin embargo, se ha visto que

la percepción del adulto se enfatiza más en la frecuencia que en las

características  mismas de la deposición  y puede generar

erróneamente una sensación  de estreñimiento y  la automedicación de

laxantes que  con el tiempo  van a empeorar la función intestinal,

producir inercia colónica, fenómenos de tolerancia y estreñimientos de

difícil manejo.

 Por esta razón,  es importante aclarar durante el interrogatorio la

frecuencia, características de las heces y el esfuerzo durante la

evacuación para identificar realmente esta condición y los factores 

médicos, farmacológicos y  psicosociales que pueden estar  asociados.

A continuación se citan los criterios para la definición de la

constipación funcional crónica en adultos según Roma III.

 Criterios de constipación funcional crónica en adultos(criterios de Roma III)[i]

Dos o más de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de síntomas en los últimos 6 meses: Esfuerzo en más de 25% de las defecaciones Heces duras en más del 25% de las defecaciones Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal en más de 25% de las defecaciones Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) para facilitar más del 25 % de las defecaciones Menos de tres defecaciones por semana

 CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias,

según sea el factor desencadenante una condición  al sistema

gastrointestinal. El proceso diagnóstico combina la valoración clínica

del paciente con la respuesta a la instauración  de algunas medidas

terapéuticas. Es necesario una adecuada historia clínica y una

exploración física que incluya una valoración de la función  neurológica

y un detallado examen del área perineal y rectal,  que permitan valorar

el tono en reposo del esfínter  anal y la elevación del piso pélvico con  el

pujo, así como indagar sobre hábitos dietarios, condiciones médicas,

uso de medicamentos y capacidad funcional,  que permitan identificar

sí se trata de un estreñimiento primario o secundario.

 ESTREÑIMIENTO PRIMARIO

 Las principales causas de estreñimiento se pueden clasificar en tres

grupos: el estreñimiento de tránsito normal o funcional (más común), el

estreñimiento de tránsito lento, y la disfunción ano rectal o de piso

pélvico.

El estreñimiento de tránsito normal se asocia a síndrome de intestino

irritable, alteraciones en hábitos alimentarios y es la causa más

frecuente de estreñimiento en el adulto mayor.

Las causas  de la constipación de tránsito lento no están claras; los

mecanismos fisiopatológicos postulados incluyen anormalidades del

plexo mientérico, inervación colinérgica defectuosa y anomalías del

sistema de transmisión noradrenérgico neuro-muscular. Se ha asociado

con  alteraciones en los  hábitos alimentarios,  que generan

lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más

frecuente en mujeres y el adulto mayor. Se maneja modificando  los

hábitos dietarios con incremento en ingesta de líquidos, debe evitarse

el uso de medicamentos porque pueden empeorar el cuadro clínico. La

corrección quirúrgica se reserva para pacientes  que no responden al

manejo médico.

La disfunción ano rectal es la coordinación ineficiente de la

musculatura pélvica en el mecanismo de evacuación, generalmente

asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas alteraciones

neurológicas; es más frecuente en mujeres. Estos pacientes son más

propensos a quejarse de sensación de evacuación incompleta,

obstrucción o  necesidad de la manipulación digital. Puede ser un

trastorno adquirido de comportamiento. Se maneja con terapia de

biofeedback.

ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Estas condiciones pueden ser excluidas por una historia clínica

minuciosa y examen físico completo. Una guía de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA)[ii]  recomienda tomar 

hemograma, glucosa sérica, hormona estimulante de tiroides, calcio y

los niveles de creatinina, según las condiciones individuales de cada

paciente.

Una sigmoidoscopia o  colonoscopia para excluir  cáncer de colon está

indicada en pacientes mayores de 50 años con sangrado rectal, cambios

en el patrón intestinal,  sangre oculta positiva en materia fecal, inicio

tardío de síntomas, pérdida de peso y antecedente familiar de neoplasia

o poliposis de colon.

Las siguientes son las condiciones clínicas y farmacológicas a tener en cuenta dentro de la valoración del estreñimiento secundario[iii], [iv].

Causas del estreñimiento secundario

Enfermedades endocrinas y metabólicas

Diabetes mellitus

Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo

Hipotiroidismo

Uremia, Amiloidosis

Distrofia miotónica

Esclerodermia

 

Enfermedades neurológicas

Neuropatía autonómica

Enf. Cerebrovascular

Enfermedad de Hirschsprung

Esclerosis múltiple

Lesión en  Médula espinal

Enfermedad de Parkinson, tumores

Condiciones psicológicas

Ansiedad,

Depresión

Somatización

 

 

 

Anomalías estructurales

Fisuras anales, hemorroides

Estenosis del colon

Enfermedad inflamatoria intestinal obstructiva

Masas  en colon

Prolapso rectal y rectocele

 

 

Otro Síndrome del intestino irritable

 Los medicamentos comúnmente asociados con el estreñimiento secundario[v]

Antiácidos Anticolinérgicos

Antidepresivos

Antihistamínicos

Calcioantagonistas              

Clonidina

Diuréticos

Hierro, calcio

Levodopa,  narcóticos

AINES, opioides

Psicotrópicos,

Simpaticomiméticos

 

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

 El estreñimiento primario puede estar asociado a factores como una

dieta inadecuada y baja en fibra, deshidratación,  disminución en la

ingesta alimentaria, movilidad reducida, retención de evacuación fecal

y tono muscular reducido, factores que son  muy frecuentes en el adulto

mayor y  deben ser tenidos en cuenta en la valoración inicial de todo

paciente con estreñimiento. Aunque en la práctica clínica, la

modificación  de estas medidas no farmacológicas en el adulto mayor,

quien por las condiciones  y comorbilidades  de base no tiene igual

respuesta y adherencia, no deben ser subestimadas y siempre ser el

punto inicial de manejo para el control del estreñimiento en el adulto

mayor.

Factores a indagar

  Estilos de vida:

o   Vida sedentaria

o   Pérdida  del  hábito de  defecación

o   Cambios ambientales y psicosociales

o   Patrón intestinal:

Frecuencia, tiempo habitual, características de las heces

Historia de estreñimiento y/o incontinencia  fecal

o   Habilidad funcional, principalmente para el uso del baño

o   Mantener un diario del hábito intestinal

·         Hábitos alimentarios:

o o   Tipo de líquidos preferidos, ingesta diaria habitual

o o   Dieta pobre en FIBRA

o o   Acción astringente de ciertos alimentos y bebidas

o ·         Causas iatrogénicas:

o   Historia médica

o   Medicamentos actuales, incluye laxantes

 ·         Causas patológicas:

 o o   Enfermedades intrínsecas del aparato digestivo

o o   Disfunción  secundaria a trastornos sistémico

·         Causas psicológicas

La siguiente es una nemotecnia útil para evaluar  las condiciones que

se asocian comúnmente con  estreñimiento en la valoración del adulto

mayor:

Las 10 D´de la constipación en el adulto[vi]

1.  Medicamentos (Drugs)

2. Disfunción en hábito defectorio (Defecatory dysfunction  )

3.  Enfermedades degenerativas  (Degenerative disease)

4.      Disminución en ingesta dietaria (Decreased dietary intake)

5.      Demencia (Dementia)

6.      Disminución en la movilidad (Decreased mobility/activity)

7.      Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance)

8.      Disminución en la privacidad (Decreased privacy)

9.      Deshidratación (Dehydration)

10.  Depresión (Depression)

 ABORDAJE TERAPÉUTICO

 Cuando no es identificada una causa secundaria del estreñimiento,  el

tratamiento empírico debe ser instaurado inicialmente para el

estreñimiento funcional. El manejo no farmacológico debe siempre

iniciarse y se vigilará la regularidad intestinal, según la respuesta se

debe proceder a la utilización de ciertos laxantes  individualizando la

elección según las condiciones médicas,  contraindicaciones, 

posibilidades de seguimiento y red de apoyo del adulto.

Si el estreñimiento es refractario al tratamiento médico, deben

realizarse otro tipo de estudios para evaluar condiciones primarias

menos frecuentes, que  pueden incluir la medición del tiempo de

tránsito colónico, manometría ano rectal, defecografía, o una prueba de

expulsión de balón. En casos raros, la terapia de biofeedback o cirugía

puede estar justificada.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS 

·         Un diario del hábito intestinal puede ser útil para algunos

pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia,

tamaño y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen erróneamente que

necesitan  tener una evacuación intestinal todos los días, el

asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida  pueden mejorar su

percepción de la regularidad intestinal.

Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la

urgencia de defecar.

Se debe recomendar tratar de tener una evacuación intestinal poco

después de despertarse por la mañana o 30 minutos después de las

comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico

 ·         Dieta rica en fibra: La ingesta inadecuada de fibra es una

causa frecuente de estreñimiento. Una mayor ingesta de fibra dietaria (

presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos)   disminuye  el

tiempo de tránsito colónico y hace las heces más voluminosas. La

ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al día. La

recomendación es aumentar la fibra en  5 g por día a la semana hasta

alcanzar la cantidad diaria recomendada. El adicionar  fibra a la dieta

demasiado rápido puede producir  distensión abdominal, flatulencia o

empeoramiento de constipación, además que se  requiere de una

ingesta abundante de líquidos. La respuesta  es individual y se debe

vigilar la intolerancia porque es frecuente.

 ·         Consumo de líquidos: La hidratación adecuada es considerado

importante para mantener  una adecuada función intestinal  y la

disminución de la ingesta se asocia con un mayor riesgo de

impactación fecal.

 ·         Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad física se asocia con

un riesgo mayor  de estreñimiento, al igual que los pacientes

sedentarios, el reposo prolongado en cama y el inmovilismo.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hay datos limitados acerca de los beneficios a largo plazo y los riesgos

del uso de laxantes y preparados de fibra. No hay estudios  sobre el

orden de preferencia de usar diferentes tipos de laxantes, la elección

depende de las condiciones clínica del paciente, interacciones

medicamentosas y la respuesta individual. Una vez instaurado  el

manejo con cualquier tipo de laxante,  debe ser permanecer bajo 

supervisión  y vigilancia por el médico tratante por las reacciones

adversas, efecto de tolerancia y la respuesta idiosincrática que es

individual en cada persona.

La evidencia es limitada para recomendar en la práctica general, con

respecto a la superioridad de un tipo de laxantes sobre otro en el

momento de iniciar manejo complementario en el adulto que no mejora con la modificación de las medidas no farmacológicas[vii].

LAXANTES FORMADOREs de VOLUMEN

Los laxantes de volumen se dividen en productos solubles (psyllium,

pectina) o insolubles (celulosa).

Son hidrofílicos,  aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia

de las heces. Útiles en estreñimiento funcional.

Reacciones adversas: distensión y  flatulencia que  mejoran con la

ingesta de abundantes líquidos y la  incorporación progresiva. El uso

continuo genera dependencia  y disminuye la función intestinal normal

(tránsito lento).

Contraindicación: Obstrucción intestinal, apendicitis,   atonía colon. 

Agente Fórmula                                                            Dosis adulto

Formadores de volumen

   

Metilcelulosa (Citrucel)

 

Polvo: 2 g (mezcla con el líquido 8 onzas) Comprimidos: 500 mg (tomar con líquidos 8 onzas)

 

De una a tres veces al día

Policarbófilo (Fibercon)

Comprimidos: 625 mg 2 tabletas de una a cuatro veces al día

     El psyllium (Metamucil)

Polvo: 3,4 g (mezcla con el líquido 8 onzas)

De uno a cuatro veces al día

 

 

 

LAXANTES Emolientes

Actúan facilitando la captación de agua por las heces, ablandan las

heces por interposición de grasas, lubrican el bolo fecal.

Tienen  poca actividad   en estreñimientos fuertemente instaurados,

especialmente en adulto mayor  con  enfermedades crónica. Se utiliza

más con fines profilácticos: fisuras anales, hemorroides.

El aceite mineral no se recomienda debido a  que disminuyen la

absorción de vitaminas liposolubles  y el riesgo de aspiración,

principalmente en paciente con alteraciones neurológicas.

 LAXANTES osmóticos

Los laxantes osmóticos son agentes hiperosmolares que causan

secreción de agua en la luz intestinal por actividad osmótica. Los

laxantes más utilizados son el hidróxido de magnesio, citrato de

magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio por vía oral. En

general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque

trabajan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistémico. Sin

embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectrolítico y pueden

precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, debe usarse con

precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e

insuficiencia renal crónica. El uso crónico de laxantes que contienen

magnesio pueden contribuir a hipermagnesemia en pacientes con IRC.

Otra alternativa  son los laxantes hiperosmolares  como el sorbitol,

lactulosa, manitol  y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son

agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en

hidrógeno y ácidos orgánicos, los cuales puede producir flatulencia y

distensión abdominal.

Agente Fórmula Adultos dosisOsmotico    Lactulosa Líquido: 10 g por cada 15 mL 15 a 60 ml al día †Citrato de magnesio Líquido: 296 ml por frasco 0,5 a 1 botella por díaEl hidróxido de magnesio (leche de magnesia)

Líquido: 400 mg por 5 Ml 30 a 60 mL † una vez al día

Polietilenglicol 3350 Polvo: 17 g (mezcla con el líquido 8 onzas)

Una vez al día

         

 Laxantes estimulantes

Se clasifican en Naturales o  derivados antraquinónicos (Cáscara

sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintéticos o derivados del

difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal)  y Fenolftaleína.

Los laxantes naturales en colon estimulan la  motilidad peristáltica  y

secreción de agua y cloro por inhibición de Na/K/ATPasa

Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal.

No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstrucción

intestinal. El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen

antraquinona puede causar una pigmentación marrón-negruzca de la

mucosa colónica conocido como melanosis coli. Esta enfermedad es

benigna y puede resolver cuando el laxante  se suspende. 

Agente Fórmula                                               Dosis adulto

Emolientes    Bisacodilo (Dulcolax) Tabletas: 5 mg 5 a15 mg al día  La cáscara sagrada Líquido: 120 ml mL una vez al día    Comprimidos: 325 mg 1 comprimido al dia Aceite de ricino Líquido: 60 ml 15 a 60 mL una vez

al 

Senna Comprimidos: 8,6 mg 2 ó 4 comprimidos una o dos veces al día

 

                

 Agentes procinéticos

Un número de agentes procinéticos se han estudiado para el

tratamiento del estreñimiento de tránsito lento, tales como  la son

colchicina,  misoprostol (Cytotec), eritromicina, aunque ninguno ha sido

aprobado por los EE.UU Food And Drug Administration para esta

indicación.

Otro tipo de medicamentos que actúan sobre los receptores de

serotonina tales como el  tegaserod han sido retirados del mercado por 

los efectos cardiovasculares, en estudios fase III con buenos resultados hasta el momento están el prucalopride y lubiprostone[ viii] .

BIOFEEDBACK

Biofeedback, es la base del tratamiento para los pacientes con

disfunción anorrectal. La biorretroalimentación se usa para enfatizar la

coordinación y la función normal del esfínter anal y los músculos del piso pélvico[ix]. Se reporta  una tasa de éxito global del 67%.

 CIRUGÍA

Sólo se benefician,  los pacientes en que se ha evaluado por  pruebas

fisiológicas y  se ha confirmado estreñimiento por tránsito  lento. Una

colectomía subtotal con ileorectostomía es el procedimiento de

elección. Las complicaciones después de la cirugía pueden incluir

obstrucción del intestino delgado, recurrente o estreñimiento

persistente, diarrea e  incontinencia.   Generalmente, la cirugía no se

recomienda para el estreñimiento causado por disfunción ano rectal8.  

 CONCLUSIONES

·         Para determinar la causa subyacente del estreñimiento en el

adulto mayor  e instaurar un manejo médico apropiado, es importante 

realizar una valoración geriátrica integral    (valoración clínica, física,

mental, sociofamiliar) e individualizar  al paciente.

 ·         El tratamiento médico del estreñimiento crónico debe iniciar

con modificaciones  de hábitos  alimentarios, incremento en  la ingesta

de fibra dietética (vegetales y frutas, salvado de trigo) y la ingesta de

líquidos, así como la actividad física.  Al mismo tiempo debe

identificarse y controlarse las  condiciones médicas que puedan

generar  o empeorar secundariamente el  estreñimiento.

 ·         Si no hay una adecuada respuesta, se introducirán laxantes

suaves del tipo agentes formadores de volúmen o mucílagos (plantago

ovata, metilcelulosa,  psylium, etc) y se hace seguimiento. Si no existe

una respuesta considerable tras varias semanas de tratamiento, se

podrán añadir agentes estimulantes (como bisacodilo y fenolftaleína, o

antraquinonas como sen y cáscara sagrada) u otros como los laxantes

osmóticos  (como lactulosa, laxantes salinos o polietilenglicol), sí las

condiciones médicas o farmacológicas del adulto no lo contraindican.

 ·         El uso de laxantes como los lubricantes (aceite de parafina) y

los laxantes emolientes (sales de docusato sódico) tienen indicaciones

claras para uso transitorio.

 ·         La evidencia es limitada para recomendar en la práctica

general, con respecto a la superioridad de un tipo de laxantes sobre

otro en el momento de iniciar manejo complementario en el adulto que

no mejora con la modificación de las medidas no farmacológicas.

          Vigilar y realizar seguimiento al paciente  en que se inicia manejo farmacológico hacen parte  del manejo integral, ya que lA tolerancia, dependencia de uso,  disminución  de la función intestinal normal,  los desequilibrios   hidroelectrolíticos, la inercia colónica y el colon catártico son alteraciones frecuentes por el uso crónico y sobreuso de  este grupo de medicamentos.

 ·         No olvidar los signos de alarma: inicio tardío, cambio en patrón

intestinal, sangre en heces, pérdida de peso, anorexia y antecedente

familiar de cáncer de Colon o poliposis

[i] Paul F. Gallagher,1 Denis O’Mahony2 and Eamonn M.M. Quigley2. Management of

Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821

[ii] Digestive  Disease Week and the 99th annual meeting of the

American Gastroenterological Association; New Orleans.

Gastroenterology 1998;114:A1-1608.

[iii] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD. Functional bowel

disorders.Gastroenterology 2006; 130: 1480-91.

[iv] Paul F. Gallagher,1 Denis O’Mahony2 and Eamonn M.M. Quigley2. Management

of Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821

[v] Ortiz-Camacho CP.Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in

adults.  Clin Proc 1998;73:882.

[vi] Ernest P. Bouras, MDa, Eric G.Tangalos, MDb. Chronic

Constipation in the Elderly. Gastroenterol Clin N.  2009;38:463–480.

[vii] Daisy A. Arce  Md. Carlos A. Ermocilla Md. y Costa Hildegardo Md. The STOOL

trial .Stepped treatment of older adults on laxatives. Health Technol Assess

2008;13:1–160

[viii] Wanda Bosshard, Rebecca Dreher,Jean-Fran¸cois Schnegg and

Christophe. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. Drugs

Aging 2004; 21 (14): 911-930.

[ix] Christine Hsieh, M.D., Thomas Jefferson University Philadelphia Pennsylvania.  American

Family  Physician. Treatment of Constipation in Older Adults 2005;72(11):2277-2284.