CAPTULO 4
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CAPTULO 4ESTRS PSICOSOCIAL Y ENFERMEDAD(Pags. 75 a 91 del libro:
PSICOLOGA SOCIAL DE LA SALUD, de J. Rodrguez Marn, Editorial
Sntesis S.A. Madrid, Espaa)
El anlisis de la relacin entre el estrs y la enfermedad se puede
realizar desde dos puntos de vista: el primero, considerando el
estrs como agente causal o coadyacente en la gnesis y desarrollo de
la enfermedad; y el segundo, considerando a enfermedad como
acontecimiento productor de estrs en la persona, como agente
estresor.
4.1. El estrs como causa de enfermedad
Al analizar el papel del estrs como posible agente activo en la
etiologa de la Enfermedad se pueden considerar hipotesis,
especulaciones e investigaciones referidas a las relaciones entre
los estmulos psicosociales estresantes:
1)Mecanismos que se piensa que estn asociados con la
enfermedad.2)Precursores de la enfermedad.3)La enfermedad misma.
Esas relaciones se pueden producir siguiendo dos caminos
fundamentalmente: a) un camino directo, de acuerdo con la cual el
estrs producira cambios fisiolgicos que conduciran al desarrollo de
la enfermedad; b) otro indirecto, que fundamentalmente afecta a la
conducta de la persona, a consecuencia de la cual se producira o
facilitara la enfermedad (Figura 4.1).
En el primer caso, el estrs producira cambios en el sistema
biolgico que afectan a la salud. Como hemos visto, Ia respuesta
isiolgica al estrs es una activacin generalizada del organismo que
implica una liberacin de hormonas (sobre todo, cateclminas y
corticosteroides) por el sistema endocrno. Los niveles elevados de
estas hormonas tienen efectos negativos sobre el sistema
cardiovascular, conduciendo a la formacin de placas de ateroma en
la pard de Ios vasos, reduciendo el calibre de las arterias y
produciendo cardiopata isqumica, que se manifiesta principalmente
como angina de pecho o infarto de miocardio. Por otro lado, la
liberacinde catecolaminas y corticosteroides durante la activacin
en el episodio estresante puede alterar el funcionamiento del
sistema inmune. Los datos procedentes de la experimentacin animal y
de la clnica humana apoyan la efectos inmunosupresores del estrs.
La accin de los estmulos estresantes sobre actividad del sistema
inmune se expresa mediante fenmenos alrgicos, enfermedades
autoinmunitarias y formacin de neoplasias (Vald y Flores, l985). La
psicoinmunologa ha prestado una atencin especial a las relaciones
entre el estrs y el desarrollo de enfermedades por fracaso del
sistema inmunne. Todo este tipo de enfermedades, que son causadas
por factores psicolgicos, fundamentalmente por el estrs, se
denominaron tradicionalmente "enfermedades psicosomticas,y
actualmente reciben el nombre de trastornos psicofisiolgicos o
trastornos por somatizacin. Entre ellas cabe citar, las lceras de
estmago y duodeno, el asma, el dolor de cabeza crnico, ciertas
enfermedades de la piel, enfermedades cardiovasculares, e incluso
el cncer (Bays, l991).An en el caso de que se produzca una relacin
directa entre estrs y enfermedad, hay que subrayar la importancia
que tiene la vulnerabilidad biolgica previa. Probablemente ni el
estrs por s mismo, ni la vulnerabilidad por s misma, pueden
explicar la enfermedad, y sea la interaccin entre ambas situaciones
la responsable del desarrollo de algunas enfermedades.En el caso de
la ruta indirecta, el estrs afecta a la conducta, provocando
cambios en ella, que, a su vez, perturban la salud de la persona.
Por ejemplo, el hombre abandonado por su esposa puede dejar de
comer correctamente, dormir mal, beber alcohol, fumar cigarrillos,
etc., todo lo cual va en detrimento de su salud, y puede conducirle
a la enfermedad. Diferentes investigaciones han demostrado que las
personas que experimentan altos niveles de estrs tienden a realizar
comportamientos que aumentan su posibilidad de caer enfermos o
tener accidentes (Wiebe v McCallum, 1916 ). Se trata, como se ve de
comportamientos realizados para afrontr el estrs, que habitualmente
tienen eficacia a corto plazo, pero que producen unos efectos
negativos a largo plazo.El estrs puede producir tambin una conducta
de enfermedad, aunque sin producir realmente enfermedad. Este es el
caso cuando el estrs genera una variedad de sntomas (ansiedad,
depresin, fatiga, insomnio, fallos de atencin, etc.). Algunas
personas interpretan estos sntomas como "signos" de enfermedad y
llevan a cabo conductas de enfermedad", como buscar tratamiento y
ayuda mdica.
4.2. La enfermedad como acontecimiento estresante
La enfermedad es un proceso de deterioro que daa el
funcionamiento biolgico y/o psicolgico y/o social de una persona y
que puede llegar a conducir a la muerte. En la mayora de las
sociedades y culturas se otorga a la salud un valor muy alto. Por
tanto, la aparicin de la enfermedad en la vida de una persona
supone siempre una situacin de crisis, un acontecimiento
estresante. En mayor o menor medida produce un impacto en la vida
del sujeto y una ruptura de su comportamiento y modo de vida
habitual, generando una situacin de desequilibrio, que es, en ltimo
extremo, lo que cabe denominar situacin estresante.Moos (1977)
analiza la potencialidad estresante de la enfermedad considerndola
una crisis vital, y adoptando la teora de la crisis como marco
general de su anlisis. La teora de la crisis proporciona, en su
opinin, un sistema conceptual para la consideracin de las
enfermedades fsicas graves. En general, la teora de la crisis trata
del impacto de interrupciones en las pautas establecidas de la
identidad personal y social.Todos necesitamos un equilibrio
psicolgico y social, al igual que una homeostasis fisiolgica.
Cuando algo rompe nuestras pautas de comportamiento y modo de
vivir, empleamos mecanismos, en general tambin habituales, para
solucionar los problemas y restablecer el equilibrio. Una situacin
nueva en la que nuestras pautas de respuesta habituales son
inadecuadas para manejarla, conduce a un estado de desorganizacin a
menudo acompaado de ansiedad, miedo, culpabilidad, u otros
sentimientos, desagradables que contribuyen todava ms a la
desorganizacin.Por definicin, una crisis es de duracin limitada,
puesto que una persona no puede permanecer en un estado extremo de
desequilibrio. En pocos das o semanas, la persona ha de encontrar
una solucin y restablecer el equilibrio, aunque sea temporalmente.
Este nuevo equilibrio conseguido puede representar una adaptacin
sana que promocione el desarrollo personal y la madurez, o una mala
adaptacin que, an restaurando el equilibrio biopsicosocial de la
persona, tenga efectos negativos concomitantes o a largo plazo. Una
experiencia de crisis puede considerarse, pues, como un perodo
transitorio, decisivo, con implicaciones importantes para una
adaptacin a largo plazo del individuo, y para su capacidad de
afrontar otras crisis en el futuro.La enfermedad constituye una
crisis que puede durar un perodo muy largo y conducir a cambios
permanentes entre los pacientes y sus familiares. La potencia de la
crisis, como sigue sealando Moos, proviene de la interrupcin
repentina de las funciones habituales y de la amenaza omnipresente
a la vida y a la adaptacin de la persona. Puede que tenga que
afrontar hospitalizacin y separacin prolongada de su familia y
amigos, dolor e impotencia, cambios permanentes en su aspecto o en
su funcin corporal, prdida de papeles clave, y un futuro inseguro e
imprevisible, incluyendo la posibilidad de la muerte.Los problemas
de adaptacin en este caso vienen planteados por las caractersticas
especficas de las crisis de salud, que hacen difcil que una persona
pueda elegir las estrategias apropiadas de afrontamiento para
asimilar y acostumbrarse a cambios repentinos en su vida (Haan,
1977). Por ejemplo, las crisis de salud habitualmente no pueden ser
anticipadas, su significado para la persona que enferma es ambiguo,
y con frecuencia le falta informacin clara y tiene que tomar
decisiones definitivas y rpidas. Ciertamente, el carcter estresante
de la enfermedad depende de muchos factores:1)De su duracin
(aguda/crnica).2)De su forma de aparicin:repentina e inesperada,
lenta y evolucionada, manifiesta o insidiosa.3)De su intensidad y
gravedad.4)De las etapas del proceso de la enfermedad.
Una vez reconocida como tal por el paciente, la enfermedad tiene
muchas de las caractersticas que hacen de ella que un
acontecimiento sea estresante, es decir, es interpretada como
dasafiante, perjudicial, o, en algunos casos, como desafiante, para
la persona:,Tiene una valencia negativa, puesto que constituye un
dao y/o una prdida (material y/o funcional) objetiva socialmente
valorada como tal; es impredecible las ms de las veces, y es,
tambin, al menos desde la perspectiva del enfermo, incontrolable,
por lo que deber confiar el control de los acontecimientos a otra
persona, el mdico.Aunque, como seala Nichois (1984), el estrs
psicolgico asociado a la enfermedad es muy difcil de evaluar por
cuanto que es muy frecuente que el enfermo lo niegue, sin embargo,
su existencia en mayor o menor cuanta es innegable en una gran
mayora de enfermos. Un gran nmero de los estudios sobre el tema ha
evaluado la existencia del distrs asociado a la enfermedad a partir
de sus manifestaciones emocionales: ansiedad, depresin, culpa,
desamparo, desesperacin, vergenza, disgusto, ira, y otros estados
efectivos negativos.Hay, adems, toda una tradicin en la
investigacin que considera que ciertas enfermedades pueden
producir, con mayor probabilidad que otras, reacciones emocionales
y complicaciones psicolgicas. As, Lipowski (1967) comprob que las
infecciones virales (por ejemplo, la hepatitis) suelen ir seguidas
de depresin. Castelnuovo y Tedescu (1961) researon muchos otros
tipos de enfermedad ligados significativarnente con la depresin:
problemas cardacos, colitis ulcerosa, asma, neurodermatitis,
anemia, desrdenes endocn'nos y tumores malignos. En una revisin de
la literatura sobre Neary (1976) indic que los datos existentes
sugieren que la depresin es la reaccin, ms comn al fallo renal, y
que en un tercio de los casos uremias crnicas. Existe, tambin, una
cantidad de datos apoyando que el cncer de rnarna y la mastectoma
producen altos niveles de estrs en muchas mujeres. Morris (1979)
realiz una extensa revisin de estudios que demuestran la existencia
de altos niveles de estrs psicolgico en pacientes con cncer de
mama. Maguire (1978) encontr un 31 % de las mujeres mastectomizadas
de la poblacin estudiada se mostraba deprimida y/o ansiosa en un
nivel que precisaba tratamiento antes de la operacin, y un 25% se
mostraba afectada todava un ao ms tarde. Por el contrario, en el
grupo control (mujeres con un tumor de marna benigno), slo el 12%
haba desarrollado tales sntomas. Hay igualmente datos que indican
altos niveles de estrs en personas sometidas a colectoma (Wirsching
et al., 1975), en pacientes con problemas coronaos (Mayou et al.,
1978), o en pacientes con fallo renal y que estn siendo sometidos
hemodilisis (Kaplan de Nour, 1981; Nichols, 1984).Este tipo de
respuestas es resultado, como se ha dicho, de la apreciacin del
acontecimiento de la enfermedad corno estresante, es decir, de su
evaluacin como amenaza, dao, prdida o desafo, y de que los recursos
no son adecuados para afrontar las demandas del acontecimiento.
Esta apreciacin puede evocar estados 3fectivos negativos entre los
cuales la depresin y la ansiedad son los ms habitua.-s. La ansiedad
no slo puede aparecer como resultado directo de la apreciacin de
estrs, sino que tambin puede hacerlo en fases posteriores como
consecuencia del fallo del ajuste realizado, o de la posibilidad de
recurrencia del acontecimiento, o incluso puede presentarse si el
sujeto no puede afrontar correctamente la depresin o la pena
(Wilson-Barret, 1979).Es interesante sealar que, como en el caso de
otros estresores, no hace falta que padezcamos de hecho la
enfermedad para sufrir estrs por ello. La anticipacin de la
enfermedad puede ser tan estresante como su ocurrencia real y, a
menudo lo es mucho ms. Por otro lado, el estrs provocado por la
enfermedad no slo tiene efectos a corto plazo, sino que tales
efectos persisten hasta mucho tiempo despus de que el
acontecimiento estresante haya dejado de actuar.Adems no podemos
olvidar que la misma situacin de enfermedad hace problemtica la
puesta en marcha de los mecanismos. tanto fisiolgicos corno
psicolgicos, de ajuste a la situacin, y de la emisin de las
respuestas de afrontamiento correspondientes. Los enfermos son una
poblacin particularmente vulnerable ante estresores que en otras
poblaciones producen pocos efectos negativos (Cohen, Glass y
Phillips, 1973).
Por otra parte, la enfermedad no slo produce estrs en la persona
que la padece, sino que tiene efectos estresantes, de mayor o menor
cuanta, en los familiares del enfermo. La dinmica de las relaciones
personales intrafarniliares se ve afectada por la enfermedad (y, en
su caso, por la hospitalizacin) de uno de los miembros de la
familia, y se producen cambios en la representacin de los roles
habituales. Este cambio de roles por s mismo es una fuente de
estrs, que se suma a la propia situacin del enfermo. Cuando la
enfermedad es crnica sus caractersticas estresantes se potencian,
as como su impacto de perturbacin social. Las enfermedades largas
pueden incluso conducir a discordias familiares, a menudo
relacionadas con problemas econmicos, o con la resistencia por
parte de algunos de los miembros de la familia participar en el
cuidado del enfermo, si este permanece en la casa (Lipowski,
1975).En suma, como seala Nichols (1984), comentando un interesante
artculo del Lancet (1979), la enfermedad y la lesin o herida
conllevan dos cosas: la experiencia de amenaza y la experiencia de
prdida. La amenaza puede ser compleja porque tiene que ver con los
problemas ms inmediatos de dolor y de inmovilizacin, pero tambin
con la prdida de control de acontecimientos que afectan a nuestra
vida. Por lo que se refiere a las prdidas producidas por la
enfermedad, dependen del tipo de enfermedad y del contexto vital en
el que se sufren. Se puede perder literalmente una parte del
cuerpo, o una funcin (por ejemplo, el habla), o ambas cosas (el
tero y la capacidad reproductora); o ambas ms una prdida de energa
fsica (en el caso del fallo renal, por ejemplo). Estas prdidas
provocan una afliccin potente que puede cambiar a una persona y
significar para ella un tiempo prolongado de profunda
____________________________________________________________________TABLA
4. l. Aspectos estresantes de la enfermedadfsica y su tratamiento
(De Cohen y Lazarus, 1979).
1)Amenaza a la vida y miedo a la muerte.
2)Amenaza a la integridad corporal y al bienestar:0 Dao o
incapacidad corporal.0 Cambios fsicos permanentes.0 Dolor,
incomodidad y otros sntomas negativos.0 Discapacidad.
3)Amenazas al auto-concepto y a los planes futuros:
Necesidad de alterar la propia imagen o el sistema de
creencias.Incertidumbre acerca del curso de la enfermedad y del
futuro.Peligro para las metas y valores vitales.Prdida de la
autonoma y el control.
4)Amenazas al equilibrio emocional.
5)Amenazas al cumplimiento de los roles y actividades
habituales:
Separacin de familia, amigos y otros apoyos sociales.Prdida de
roles sociales importantes.Necesidad de depender de otros.
6)Necesidad de ajustarse a un nuevo entorno fsico y social:
Ajuste al marco hospitalario.Problemas de comprensin de la
terminologa y usos mdicos.Necesidad de tomar decisiones en
situaciones
estresantes.____________________________________________________________
perturbacin psicolgica. Como tambin seala Nichols (1984, 21),
"es vital entender que las reacciones emocionales que afectan a las
personas en las crisis personales pueden tener un poder aplastante.
Para algunas personas, la angustia de la reaccin emocional es ms
difcil de soportar que la enfermedad misma" (Tabla 4.1).El modelo
que present en el captulo anterior constituye un posible expresin
del marco contextual en el que se produce el proceso de
afrontamiento de la enfermedad. La apreciacin de una enfermedad
como estresante puede ser funcin de las propias caractersticas
fisiolgicas de los sntomas que presenta (como estresor fsico); de
los estados efectivos y cognitivos del individuo que en ocasiones
determinan la aparicin de la enfermedad misma, y de la prdida de
funcionalidad psicol,7ica que conlleva (estresor psicolgico); de la
interaccin social real vulnerada por la aparicin de la enfermedad y
de la interrupcin en el desempeo de los roles habituales (estresor
social); y de su capacidad "estigmatizante" (estresor
cultural).
4.3. El afrontamiento de la enfermedad
La valoracin que la persona hace de su enfermedad, la definicin
de las tareas de adaptacin necesarias, y la eleccin y eficacia de
las tcnicas de afrontamiento, es decir, el comportamiento de una
persona ante la crisis que supone la enfermedad, segn Moos, viene
infludo por tres grupos de factores:
a)Socio-demogrficos y personales (edad, sexo, posicin econmica,
inteligencia, madurez emocional y cognitiva, fuerza del yo, amor
propio, creencias religiosas o filosficas, enfermedades previas y
experiencias de afrontamiento previas. La poca de la vida en que se
da la enfermedad es particularmente importante. La superacin de la
crisis ser distinta en un nio, un adolescente o un
anciano.b)Relacionados con la enfermedad (clase y localizacin de
sntomas, duracin, momento vital, etc.).c)Ambientales, fsicos (como
el espacio personal disponible. el grado de estimulacin sensorial,
etc.) o sociales (como la relacin con los familiares,
caractersticas del ambiente de trabajo, apoyo social. normas y
expectativas culturales).
Lo que hace la persona al afrontar su enfermedad es tratar de
adaptarse a la nueva situacin. Desde un punto de vista general se
puede hablar de un conjunto de tareas de adaptacin que se ha de
plantear en su proceso de afrontamiento, cuyo objetivo es la
restauracin del equilibrio, readaptacin. o consecucin de un nuevo
equilibrio, cuya prdida es lo que significa el estrs.Tales tareas
pueden dividirse en siete categoras. tres directamente relacionadas
con la enfermedad y cuatro relacionadas con procesos ms generales
(Moos, 1977) (Tabla 4.2):
1)El enfermo debe reconocer sus sntomas, controlarlos y prevenir
sus crisis cuando sea posible (ej.: diabtico).
2)En el caso de tratamientos especiales en hospital o marco
similar (por ejemplo, en casos de mastectoma, quimioterapia o
radioterapia, en pacientes de cncer) la tarea que hay que superar
es la de aceptar o no el tratamiento. Esta decisin depende de:a)La
naturaleza de la enfermedad.b)Las etapas de la enfermedad.c)La
complejidad del tratamiento.d)La adaptacin a los cambios
comportamentales requeridos.e)Importancia de los efectos
secundarios.f)La estabilidad sociofamiliar.g)El grado de
informacin.3)Mantener relaciones adecuadas con el mdico y el resto
de personal sanitario.4)Conservar un equilibrio emocional
razonable. En estecaso el paciente y/o la familia deben afrontar
los sentimientos de disgusto asociados a la enfermedad.5)Conservar
la autoimagen y un sentido de control y competencia satisfactorios.
En este caso, el enfermo debe alcanzar un equilibrio personal entre
la aceptacin de ayuda y su accin participativa, y llevar a cabo con
xito una vuelta a la independencia total despus de un perodo de
pasividad.6)Conservar las relaciones con familia y amigos. En este
caso ha de superar las dificultades de comunicacin, y debe
encontrar mtodos de adaptacin con la situacin familiar que se
establezca.7)Prepararse para un futuro incierto, y acostumbrarse a
vivir con esa incertidumbre.
La importancia de cada uno de estas siete categoras depende de
la naturaleza de la enfermedad, del carcter personal del enfermo y
del conjunto de circunstancias ambientales. Me referir
concretamente al caso de la enfermedad crnica, que es ms
ilustrativo.
4.4.Determinantes del afrontamiento de la enfermedad crnica
Definir el concepto de adaptacin a la enfermedad crnica no es
fcil, por variasrazones:
a)La adaptacin es dinmica, es una continua negociacin entre la
persona y su circunstancia. En el proceso de adaptacin a la
enfermedad crnica hay perodos de progreso seguidos de regresiones,
dependiendo de cambios en la enfermedad y de cambios en los
patrones de respuestas individuales.b)La adaptacin a la enfermedad
crnica est influida por mltiples factores, incluyendo muchos
aspectos de creatividad individual.c)El enfermo crnico puede estar
funcionando bien fisiolgicamente, pero no ser capaz de realizar los
cambios necesarios en su conducta social; o puede estar
psicolgicamente equilibrado, pero fisiolgicamente
desequilibrado.d)La adaptacin es evaluada desde muchas perspectivas
y por muchas personas (familia, amigos, profesionales, etc.), cada
una de las cuales puede tener diferentes criterios o, incluso,
diferentes expectativas.
TABLA 4.2. Tareas de adaptacin a la enfermedad (Moos, 1977).
1)Reconocer, aceptar y controlar los sntomas, y prevenir las
crisis, cuando sea posible.
2)Aceptar o no el tratamiento.
3)Mantener relaciones adecuadas con el personal sanitario.
4)Conservar un equilibrio emocional razonable.
5)Conservar la autoimagen y un sentido de control y competencia
satisfactorios.
6)Conservar las relaciones con familia y amigos.
7)Prepararse para un futuro incierto y acostumbrarse a vivir con
esa incertidumbre.
En cualquier caso, podemos definir la adaptacin a la enfermedad
crnica, en trminos de resultado, como: "una situacin de la persona
en la que sta ha renunciado a falsas esperanzas, ha suprimido
desesperanzas destructivas y ha reestructurado su circunstancia
para desenvolverse en ella con la mayor eficacia posible."Como se
ve, la adaptacin a la enfermedad crnica exige una reorganizacin y
aceptacin de uno mismo, as como la instalacin de un propsito de
vida que transciende las limitaciones impuestas por la
enfermedad.En este concepto de adaptacin se incluyen componentes
cognitivos, emocionales y comportamentales; se subraya la
importancia del equilibrio entre esperanza y desesperanza; y se
afirma la necesidad de unas metas vitales, as como la necesidad de
organizar el contexto de la persona.Esta definicin conceptual no
exime de la necesidad de traducirla en trminos operacionales. Esta
traduccin se suele hacer acudiendo a variables como:
1)Presencia/ausencia de habilidades de ejecucin de actividades
de la vida cotidiana (comer, vestirse, lavarse, hacer
desplazamientos, etc.).2)Dependencia/independencia
funcional.3)Ajuste emocional (malestar; depresin, angustia,
ansiedad. Frustracin, etc.)4)Ajuste cognitivo (pensamientos
positivos/negativos).5)Ajuste social (mantenimiento de la
interaccin social. inters por actividades de ocio y
distraccin).6)Ajuste familiar (actividades internas en el hogar.
Comunicacin con los dems miembros de la familia, participacin
enactividades de la familia, mantenimiento y calidad de los
intercursos sexuales),7)Ajuste laboral (presencia/ausencia de
problemas laborales, satisfaccin laboral cambios en los hbitos de
trabajo: prdida del empleo, etc)8)Ajuste fisiolgico.
En cualquier caso, el proceso de adaptacin a la enfermedad
crnica, adems de estar determinado por los factores que condicionan
la adaptacin a las situaciones estresantes en general, est
determinado por factores que tienen que ver con la enfermedad
misma: la naturaleza de la enfermedad, el significado de la
enfermedad, el contexto de la enfermedad, y las respuestas a la
enfermedad, y su eficacia adaptativa.
4.4.1. La naturaleza de la enfermedad
Hay, por lo menos, tres caractersticas de la enfermedad
importantes para la emisin de respuestas adaptativas:
a)La forma de aparicin, curso esperado de la enfermedad, y
tratamiento que exige.b)La naturaleza y extensin de las
limitaciones que implica.c)El tipo y extensin de los cambios en la
apariencia fsica y funciones corporales que produce (Moos,
1979).
Con respecto a la forma de aparicin se puede distinguir
entre:
a)Enfermedades crnicas congnitas y adquiridas (las congnitas
exigen la adaptacin a disminuciones o ausencia de funciones sin
experiencia previa de prdida; las adquiridas exigen la adaptacin a
la prdida de funciones).b)Imprevistas y graduales (hay una
diferencia importante entre las exigencias de adaptacin en uno y
otro caso).c)Resultado de accidente, de patologa, de defecto
gentico, u otra causa (el modo cmo responden las personas
inicialmente, el sentido de esperanza, los sentimientos de
angustia, frustracin, e impotencia, etc., variarn. dependiendo de
cul sea la causa de la enfermedad o discapacidad crnicas).
Por su parte, el curso de la enfermedad puede ser muy variado.
Algunas enfermedades son estables una vez pasada la crisis aguda.
Otras pasan por perodos de remisin seguidos de exaltacin. Otras son
continua y progresivamente deteriorantes. Aqu, la predictibilidad
es el factor clave para la adaptacin y manejo de la enfermedad. Las
complicaciones imprevistas y las imprevisibles es posible que
acaben produciendo un sentimiento de desaliento y que determinen la
naturaleza y extensin del retorno a la representacin adecuada del
papel social del sujeto.El control del tratamiento, del rgimen
teraputico, es tambin un factor de adaptacin. Algunos tratamientos
exigen mucho tiempo y son muy aburridos (por ejemplo, la dilisis).
Otros tratamientos son fsicamente dolorosos y otros requieren
modificaciones importantes en el estilo de vida de la persona
(dieta, hbito tabquico, ejercicio fsico, etc.).Por lo que toca a la
naturaleza y extensin de las limitaciones que produce, nos
encontraremos con diferencias en los tipos de respuesta y en las
capacidades de afrontamiento dependientes de que se haya producido
afectacin somtica o no. Los problemas sensoriales (visin u odo,
sobre todo), por ejemplo, requieren un tipo de respuesta diferente
de los problemas asociados con la movilidad, la cogni-.n o el
habla.En tercer lugar, la adaptacin a la enfermedad crnica est
tambin determinada por el tipo y extensin de los cambios en la
apariencia fsica y en funciones corporales. Por ejemplo, las
desfiguraciones visibles (sobre todo las que afectan a la cara),
pueden suponer un impedimento importante para la interaccin social;
por prdida de funciones corporales (por ejemplo, en el caso de
parlisis), que aunque supongan mayores limitaciones funcionales,
quizs no representan un -,ambio social importante.
4. 4.2. El Significado de la Enfermedad
El modo como una persona interpreta su enfermedad depende tambin
de varios factores:
a)De la extensin del dao o anormalidad de la estructura
biolgica.b)De la gravedad de la funcin daada.c)De la naturaleza y
gravedad de los sntomas.d)De la capacidad para controlar esos
sntomas.e)De la valoracin, normas y expectativas de los otros.
Excepto en los cambios de estructura anatmica o disfuncin
fisiolgica causaos por el proceso de la enfermedad misma, la mayora
de esos factores estn relajionados, de alguna manera, con los
elementos socioculturales de la persona. El -ampo de la enfermedad
crnica no atafe slo al propio enfermo, sino tambin a su -amilia,
sus amigos, a los profesionales de la salud, y a los
administradores del sistema. Para cada uno de ellos la enfermedad
crnica tiene un significado diferente. Esas diferencias crean
ambigedades, confusin, tensiones, y, en consecuencia, au.nento de
los niveles de estrs en el enfermo crnico.Por ejemplo,
frecuentemente los profesionales de la salud tienen como objetivo
primordial del tratamiento el control de los sntomas fsicos del
enfermo. de manera que sus planes teraputicos alcanzan muy poco a
la vida del paciente. Por su parte, los enfermos crnicos pueden
definir su situacin en trminos del dao sufrido en la calidad de su
vida, en general, o en el de dao infringido a sus funciones
sociales. Las consecuencias de la existencia de estos dos objetivos
diferentes, incompatibles en alguna ocasin, pueden ser muy
negativas en el curso. tratarmento y pronstico de la enfermedad.
Sin metas comunes es posible que tanto el profesional como el
enfermo acaben por "abandonar". Uno y otro deben compartir metas y
criterios razonables y comunes para el proqrama de tratamiento.El
modelo de relacin profesional de la saiud-paciente no puede ser
igual al que se utiliza en el caso de la enfermedad aguda. En este
caso hay que utilizar una relacin de "participacin mutua" (Szazs v
Hollander, 1956), y en ella uno de los factores crticos es la
comunicacin.Durante el trascurso de la enfermedad crnica se
producen muchos acontecimientos ambiguos, para cuya interpretacin
el paciente necesita informacin y criterios. Por ejemplo,
determinados sntomas pueden ser confusos e inesperados. La
ambigedad de tales acontecimientos puede ser el resultado de la
incapacidad o falta de habilidad del enfermo para captar o
comprender determinada informacin o del fracaso del profesional
sanitario para conseguir una comunicacin clara.La comunicacin
abierta y clara no es el nico factor que determina el modo cmo se
define y controla una situacin, aunque sea un factor clave. Si
persiste la ambigedad de su situacin, los sujetos pueden tratar de
reducirla e incrementar la precisin de sus valoraciones comparndose
con otros pacientes (comparacin social).En suma, la definicin
personal de una enfermedad y el significado que conlleva, se ve
influida por las creencias personales del enfermo, y por la
comunicacin con los profesionales sanitarios y con el contexto
familiar y de las relaciones sociales ms prximas.
4.4.3. Contexto de la enfermedad
El ltimo grupo de factores que tienen influencia en la adaptacin
a la enfermedad crnica puede ser considerado como el "sistema
ecolgico", el "ecosistema". El contexto o la circunstancia de la
persona enferma est constituido por el contexto fsico, el contexto
personal (familia, amigos, referentes significativos, etc.) y el
contexto socio-cultural (normas, valores, recursos econmicos y
sociales, etc.).Estos factores ambientales pueden tener su impacto
en todos los aspectos de la enfermedad crnica: su aparicin y
caractersticas, el modo como es percibido y el significado que
tiene para la persona, las posibles respuestas y las respuestas
adaptativas. En qu medida influyen depende de las capacidades
particulares de cada persona y de los recursos cuya disponibilidad
y uso permita la enfermedad.De muchos de esos factores ya he
hablado al considerar el tema del estrs, y de otros hablar en otras
partes de este libro. De todos ellos, uno que me parece muy
relevante es el modelo institucional de consideracin de la
enfermedad crnica que encontramos en el sistema sanitario. El
denominado "modelo mdico", que es el prevalente, dentro de ese
sistema es bastante inadecuado para promover una adaptacin positiva
a la enfermedad crnica. Se adeca ms al tratamiento de las
enfermedades infecciosas agudas, pero ofrece poco para el
tratamiento de las crnicas.Glazier (1973) seal, hace ya veinte aos,
tres razones por las que el modelo mdico es deficiente para tratar
la enfermedad crnica:
1)El sistema mdico es pasivo. Se basa en la presuncin de que los
pacientes buscarn rpidamente tratamiento despus de observar los
sntomas. Sin embargo, en el progreso de muchas enfermedades crnicas
los pacientes no observan los sntomas hasta muy tarde y pueden que
no busquen el consejo profesional despus de observarlos.2)El
sistema mdico usa generalmente una relacin episdico en la que el
paciente visita al mdico, es objeto de un examen y se le dicta un
tratamiento y, en su caso, paga su consulta. Por tanto, el sistema
tiende a producir mdicos que estn primordialmente interesados en
administrar tratamientos a los pacientes y en observar resultados
positivos y relativamente rpidos. Desgraciadamente este tipo de
conducta mdica es inapropiado para la enfermedad crnica. Adems el
sistema mdico no alienta al mdico para intentar fomentar conductas
de mantenimiento de salud entre sus pacientes.
3)Finalmente, la medicina (como disciplina) est mal equipada
para tratar con los problemas del afrontamiento y con el papel de
apoyo familiar en el tratamiento, rehabilitacin o adaptacin.
As pues, el sistema mdico tradicional slo puede ser una parte
del esfuerzo total necesario para ayudar a los pacientes a afrontar
adecuadamente la enfermedad crnica. El resto del esfuerzo requiere
las destrezas de un conjunto de diferentes profesionales de la
salud, incluyendo personal de enfermera, terapeutas fsicos,
trabajadores sociales, y psiclogos.
4:-. Las respuestas de afrontamiento de la enfermedad y su
eficacia adaptativa
Vivir con una enfermedad crnica exige control en muchas reas: de
las crisis posibles; de los regmenes teraputicos que requieran
grandes cambios del estilo de vida; reorganizacin del tiempo; de
los sentimientos y emociones; mantenimiento de relaciones adecuadas
con otras personas significativas, como los familiares o p
rofesionales; de la identidad "nueva"; mantenimiento de un
equilibrio entre la necesidad de pedir ayuda a la familia y amigos
y la de tener un control personal y autosuficiencia (Moos,
1977).Ese control o manejo del acontecimiento estresante que supone
la enfermedad crnica se realiza mediante la emisin de conductas de
afrontamiento muy variadas. Naturalmente, no se pueden ejecutar
respuestas de afrontamiento de la enfermedad que no estn en el
repertorio comportamental del sujeto. Pero podemos distinguir las
siguientes categoras comportamentales, que son frecuentes:
1)Negacin o minimizacin de la gravedad de la crisis (Moos,
1977). Hay tres formas bsicas de negacin:
a)Negacin del hecho de la enfermedad.b)Negacin del significado
de la enfermedad.c)Negacin del estado emocional de la
enfermedad.
Es importante sealar que la negacin no tiene por qu ser una
respuesta desadaptativa, sino que en muchos casos puede
considerarse como una respuesta adaptativa (por ejemplo, puede
reducir el miedo hasta el punto de permitir el buen funcionamiento
de las capacidades de la persona) o no (por ejemplo, puede impedir
que la persona ponga en marcha otros tipos de respuestas de
afrontamiento). Por lo que se refiere a sus efectos, igualmente
puede tenerlos negativos y positivos. Por ejemplo, parece que la
negacin se asocia positivamente con la supervivencia en pacientes
en una unidad coronaria, y la probabilidad de supervivencia de los
pacientes de cncer de mama que usaron inicialmente la negacin,
parece que tiende a ser ms alta que la de aquellos que respondieron
con una aceptacin estoica. Por el contrario, se han observado ms
complicaciones postoperatorias en pacientes quirrgicos que
utilizaron mucho la negacin.En este apartado, podemos incluir la
evitacin (aceptacin de la realidad de la amenaza, pero con un
deliberado esfuerzo por no pensar ni hablar acerca de ello).
Lipowsky (1970) utiliza el trmino "minimizacin", y Perrez y
Reicherts (1992) hablan de "paliacin", y otros autores de
"negacin", para referirse tambin a estrategias que buscan la
ignorancia, la renuncia, la atencin selectiva y la racionalizacin.
Se trata de procesos cognitivos que no necesariamente tienen
connotaciones negativas. Por ejemplo, en algunas ocasiones, la
paliacin es necesaria para preparar respuestas ms activas. En otras
ocasiones, la accin no es posible y la nica respuesta vlida es una
respuesta de evitacin.2)Una segunda categora, correspondiente con
la anterior, est constituida por las respuestas de accin directa de
escapelevitacin del acontecimiento. Es el tipo de respuesta que
ejecutamos cuando posponemos sistemticamente nuestra cita con el
dentista o la peticin de consulta con el mdico (evitacin), o cuando
salimos corriendo de la sala de espera del dentista (escape).3)La
tercera categora es la bsqueda de informacin pertinente sobre la
enfermedad, los procedimientos de tratamiento alternativos y sus
probables consecuencias. El conocimiento de la propia enfermedad,
de cmo controlar sus sntomas, de cmo usar las tcnicas necesarias
para mejorar la situacin, etc., depende de la informacin.
Consiguiendo informacin el enfermo puede reducir ansiedad y miedo,
reduciendo la ambigedad.Hay muchas fuentes de informacin que puede
utilizar el enfermo: familia, amigos, personal mdico, personal de
enfermera, otros profesionales sanitarios, y grupos de auto-ayuda o
asociaciones de enfermos. De todas estas fuentes la ms importante
es el mdico.Las funciones de la bsqueda de informacin son: reduce
la incertidumbre de la enfermedad, restaura el sentimiento de
control de los acontecimientos, proporciona a la persona algo que
hacer, y posibilita encontrar respuestas razonables.
4)Conductas confrontatvas: Esfuerzos activos centrados sobre los
problemas, para aprender procedimientos especficos relacionados con
la enfermedad (manejar un aparato de hemodilisis en casa,
autoadministrarse inyecciones de insulina, etc.). Acciones ms o
menos directas que intentan cambiar la situacin de alguna forma.
Aqu podemos incluir todas las conductas centradas en la solucin de
los problemas que generan estrs, bien compartimentndolos, es decir,
eliminando alguno, seleccionando slo alguna demanda para responder
a ella (por ejemplo, un enfermo crnico puede seleccionar un papel
social, y abandonar otros, para controlar el estrs que le produce
su incapacidad de asumir varios papeles sociales a la vez); bien
realizando actividades para reducir la tensin, como yoga,
ejercicios de relajacin, hipnosis, ingesta de drogas, de alcohol,
etc. No necesariamente, como se ve, todas estas actividades han de
ser saludables5)Mantenimiento regular de rutinas, tanto como sea
posible y con mtodos concretos limitados. Hay que subrayar la
planificacin de actividades. En la enfermedad crnica, la
planificacin de las actividades diarias es muy importante para
conseguir una buena adaptacin (Antonovsky, 1979; Diamond, 1980).
Una estrategia posible es dividir las tareas o problemas en partes
controlables y concentrarse en una parte detrs de la otra. Aqu cabe
incluir tambin la introduccin de cambios de vida positivos.6)Manejo
de la autopresentacin y pedir apoyo emocional de la familia, amigos
y profesionales sanitarios. La expresin de nuestras emociones es
una forma importante de afrontamiento. La incapacidad para expresar
las emociones incremento la activacin fisiolgica. La relacin entre
la capacidad de expresar las emociones y respuestas fisiolgicas
varias ha sido bien establecida.Habra que aadir en este grupo
justamente la respuesta contraria, la supresin emocional, o
represin, para poder cumplir las funciones cotidianas.7)Ensayo de
consecuencias alternativas. Incluye preparacin mental (anticipacin
y ensayo imaginario) y discusin de las alternativas posibles con
fainiliares y amigos.8)Instalacin o mantenimiento del sentimiento
de control. El sentimiento de control sobre la enfermedad deriva de
la creencia en nuestro poder para controlarla o de la creencia en
que tal control reside en otras manos (por ejemplo, las de los
mdicos o las del destino, o las de Dios, etc.)9)La categora
comportamental correspondiente al sentimiento de control la
constituyen las acciones sobre el entorno para cambiar la situacin,
es decir, acciones de control. Pueden ser: control instrumental,
control comportamental, o control decisional.10)Encontrar o dar un
sentido a la enfermedad.11)En relacin con la categora anterior est
la reinterpretacin positiva de la enfermedad. Se trata de dar un
sentido positivo a la enfermedad.12)Bsqueda y obtencin de apoyo
social. Se supone que el apoyo social, como se ha dicho, tiene un
papel beneficioso en el afrontamiento de la
enfermedad.13)Comparacin social positiva (con otras personas que
tengan, o no, su enfermedad).14)Resignacin o aceptacin de la
enfermedad. Aqu, como en el caso de la negacin, podemos distinguir
entre: aceptar el hecho de la enfermedad; aceptar la importancia de
la enfermedad en nuestra vida; aceptar el impacto emocional de la
enfermedad en nosotros. La resignacin puede tener una funcin
positiva y colaborar a una mejor adaptacin de la persona a la
enfennedad.
Una vez que hemos considerado la amplia gama de respuestas de
afrontamiento de la enfermedad crnica, podemos preguntarnos por la
eficacia adaptativa de las respuestas de afrontamiento ante la
enfermedad.En primer lugar, qu es un afrontamiento adaptativo en
una situacin de enfermedad? Si tomamos la recuperacin de la
enfermedad o la recuperacin de la ciruga, por ejemplo, como
variables dependientes, podemos encontrar resultados inconsistentes
que desafan las generalizaciones simples respecto a cules son las
estrategias de afrontamiento ms adaptativas. Sin embargo, hay
algunos resultados consistentes con respecto a algunas variables de
inters: 1) estrategias de afrontamiento activas (incluyendo los
modos de afrontamiento evitativo frente a los aproximativos; 2)
control personal; y 3) expresin de la emocin versus inhibicin.
1)Estrategias de afrontamiento activas. Adoptar un papel activo
parece ayudar a la rehabilitacin a largo plazo despus de una
enfermedad seria, pero produce dificultades de ajuste durante la
estancia en el hospital. As, pacientes con quemaduras graves que
adoptaron un papel de afrontamiento activo tuvieron un curso de
recuperacin psicolgica y fisiolgica ms tranquilo. Resultados
semejantes se han registrado para la rehabilitacin a largo plazo de
pacientes de ciruga vascular reconstructiva. Otro estudio mostr que
los pacientes de tuberculosis que eran activos tenan un mejor
ajuste a la comunidad despus del alta hospitalaria, aunque tenan ms
dificultades en el marco hospitalario.Estos diferentes estudios
ilustran la importancia de las situaciones como un factor que
afecta al hecho de que un proceso particular de afrontamiento sea o
no adaptativo. Muestran que las cualidades de independencia y
autonoma pueden resultar en un retraso en la bsqueda de tratamiento
para los problemas mdicos y en un mayor distrs en el hospital, pero
estas mismas perspectivas pueden facilitar esfuerzos por los
pacientes para acelerar su rehabilitacin.Dimensiones semejantes,
aunque algo diferentes han sido examinadas con respecto a la
recuperacin de la ciruga. En una investigacin sobre la hiptesis de
que los pacientes pueden desarrollar vas efectivas de afrontar las
amenazas implicadas en la ciruga obteniendo informacin sobre lo que
les espera, Cohen y Lazarus (1973) encontraron que los pacientes
que saban ms acerca de su intervencin y que haban buscado ms
informacin (afrontamiento aproximativo) haban tenido una
recuperacin ms lenta y ms complicada. Estos autores sugieren que
los pacientes con esa estrategia de afrontamiento intentaban
manejar activamente la situacin buscando informacin. En la situacin
postoperatoria, sin embargo, argumentaban que no haba nada que los
pacientes pudieran hacer para "manejar" la situacin activamente, lo
cual puede tener una influencia negativa en su proceso de
recuperacin.Aunque en bastantes estudios las conductas de
aproximacin han sido ligadas a una recuperacin de la ciruga con ms
complicaciones, esta variable no muestra en cambio relaciones
significativas con el nmero de medicamentos analgsicos tomados,
indicando que posiblemente las complicaciones postquirrgicas y la
ingesta de analgsicos son dos indicadores diferentes de la
recuperacin.2)Control personal. Como ya vimos, ha habido tambin un
considerable inters acerca de la medida en que las personas creen
que pueden controlar su destino como un factor de resultados
adaptativos. Los investigadores han examinado las diferencias entre
las personas que creen que pueden controlar los resultados en
virtud de sus esfuerzos (locus interno) frente a personas que creen
que el destino, la suerte, o poderes externos, controlan los
resultados (locus externo).La mayora de los estudios se han
centrado en conductas de salud preventivas, y la magnitud de los
efectos obtenidos es pequea. Adems dado que la mayora de los
estudios slo utiliza anlisis correlacionales, no se pueden realizar
interpretaciones de causa y efecto.Averill (1973) argumenta que los
efectos del control personal para reducir las respuestas de estrs
dependen principalmente del significado que la respuesta de control
tiene para la persona. El sentido de control puede aumentar estrs
si la persona cree que hay acciones que debera o no debera
realizar, o si la persona intenta controlar procesos que son
incontrolables.Las cuestiones que se refieren al control personal
tienen muchas implicaciones para el cuidado de la salud. Estar
enfermo o estar hospitalizado pone al paciente en situaciones en
las que el control puede ser difcil o imposible. Para los que
desean controlarlas pueden producirse reacciones de estrs. Aquellos
que no creen que el control entra dentro de sus posibilidades
pueden encontrarse mejor en tales situaciones.Esta perspectiva
terica es congruente con los resultados: los pacientes dominantes,
autnomos, y aproximativos, tienen ms dificultades de ajuste al
marco hospitalario. Los profesionales de la salud podran buscar
maneras de modificar el entorno de cuidado de la salud para
permitir a estos pacientes algn grado de control o para desarrollar
intervenciones para ayudar a los que buscan control para que se
ajusten mejor en una situacin en la que el control no es
posible.3)Expresin versus inhibicin emocional. La capacidad
adaptativa de ser emocionalmente expresivo varia con el tipo de
enfermedad y la medida de los resultados que se use. Por ejemplo
una expresin ms frecuente de hostilidad y otros afectos negativos y
una menor inhibicin y defensividad parecen asociarse con tasas ms
largas de supervivencia al cncer.
1-INDIVIDUOS AUTORREFERENTES (ineficaces)
a)Preocupacin por la propia realizacin (en especial comparndose
con otros)b)Rumiacin del problema. Dan vueltas constantemente a
pensamientos relacionados con el problema sin buscar posibles
soluciones para afrontarlo.c)Preocupacin por las respuestas
corporales asociadas a la activacin fisiolgica (sudoracin,
taquicardia, temblor, sequedad en la boca, etc.)d)Consideracin
reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta inadecuada
en una determinada tarea o situacin (desaprobacin social, prdida de
estatus .....)e)Pensamientos y sentimientos referidos a la propia
inutilidad
2.INDIVIDUOS AUTOEFICACES (centrados en la tarea)
a)Alto concepto de la propia eficaciab)Buscan las demandas o
exigencias de la situacin (en general, tratan de recabar ms
informacin)c)Prestan atencin para identificar los posibles
obstculos de la situacin a sus conductas de afrontamientod)Han
aprendido a desarrollar conductas adecuadas para hacer frente a
situaciones de manera competente
3.INDIVIDUOS NEGATIVISTAS (niegan los problemas)
Niegan la existencia de los problemas, por lo que no se
preocupan de las demandas del medio ni hacen ningn esfuerzo por
afrontarlas o superarlas.EL PROCESO DE AFRONTAMIENTO SE DEFINE COMO
LOS ESFUERZOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES CONSTANTEMENTE CAMBIANTES
QUE SE DESARROLLAN PARA MEJORAR LAS DEMANDAS ESPECFICAS INTERNAS
Y/O EXTERNAS QUE SON EVALUADAS COMO EXCEDENTES O DESBORDANTES DE
LOS RECURSOS DEL INDIVIDUO (LAZARUS Y FOLKMAN).
Sin embargo, el afrontamiento es un proceso cambiante, es la
bsqueda de estrategias para lograr un resultado determinado ante
una situacin. Se distinguen dos formas:AFRONTAMIENTO DIRIGIDO HACIA
EL PROBLEMA: Aquellos esfuerzos dirigidos directamente sobre la
fuente del estrs para modificarla o eliminarla y buscar una solucin
satisfactoria. Se centran en la bsqueda de soluciones y consideran
aspectos relativos a la resolucin de problemas Ej. Consideracin de
diferentes alternativas, posibilidad de aplicar soluciones,
etc.
AFRONTAMIENTO DIRIGIDO HACIA LA EMOCION: Los esfuerzos dirigidos
a regular los estados emocionales que estn relacionados o son una
consecuencia de las situaciones estresantes. Se centran en la
necesidad de conservar el optimismo, para no tener que aceptar lo
peor, para actuar como si lo ocurrido no importara.Ej. Evitacin,
atencin selectiva, distanciamiento, comparaciones positivas,
autorreproche, culpa, autocastigo.
MODELOS DE AFRONTAMIENTO (Segn Lazarus y Folkman)
1.Confrontacin: acciones directas y en cierto grado agresivas
para alterar la situacin.2.Distanciamiento: esfuerzos para
separarse de la situacin.3.Autocontrol: esfuerzos para regular los
propios sentimientos y acciones4.Bsqueda de apoyo social: acciones
para buscar consejo, informacin o simpata y comprensin.5.Aceptacin
de la responsabilidad: reconocimiento de la responsabilidad en el
problema6.Huda-evitacin de la situacin de estrs7.Planificacin:
esfuerzos para alterar la situacin que implican una aproximacin
analtica a sta8.Reevaluacin positiva: esfuerzos para crear un
significado positivo centrndose en el desarrollo personal.
LA CUESTION CLAVE QUIZAS NO SEA CULES ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO USA UN INDIVIDUO, SINO MS BIEN CUNTAS HAY EN SU
REPERTORIO, O CUAN FLEXIBLE ES LA PERSONA EN EL EMPLEO DE
DIFERENTES ESTRATEGIAS.
Indicadores de afrontamiento exitoso al estrs: El funcionamiento
social adecuado La buena adaptacin laboral El estdo de nimo
positivo Ausencia o diminucin de sntomas
RECURSOS PARA AFRONTAR EL ESTRS:
Apoyo social Contactos personales disponibles para una persona a
partir de otras personas, grupos y sociedad.Las redes de apoyo
social efectivas amortiguan el efecto del estrs sobre el bienestar
psicolgico del sujeto, y mitiga las consecuencias psicofisiolgicas
del estrs.
Principales funciones del apoyo social:
Instrumental: apoyo tangible, apoyo materialEmocional: afectivo,
expresivoDe estima: valoracin, reconocimiento,
afirmacinInformativo: ensear, guiar, orientar, aconsejarDe compaa:
proximidad, disposicin, interaccin social positivaMotivacional:
animar, estimular, reafirmar
Fortaleza individual o hardiness Rasgos personales adaptativos
que incluyen un sentido de compromiso, de reto y un sentimiento de
control sobre las propias circunstancias ante situaciones
potencialmente amenazantes. (Locus de control interno).
Sentimiento de Bienestar Personal garantiza una actitud positiva
ante la vida, y como resultado la reduccin de las posibilidades de
enfermar y la atenuacin de los efectos de la enfermedad en el
organismo
El anlisis de la relacin entre el estrs y la enfermedad se puede
realizar desde dos puntos de vista:
el estrs como agente causal o coadyacente en la gnesis y
desarrollo de la enfermedad
considerando a enfermedad como acontecimiento productor de estrs
en la persona, como agente estresor.
. El estrs como causa de enfermedad
1)Mecanismos que se piensa que estn asociados con la
enfermedad.2)Precursores de la enfermedad.3)La enfermedad misma.
Esas relaciones se pueden producir siguiendo dos caminos
fundamentalmente:a)un camino directo, de acuerdo con la cual el
estrs producira cambios fisiolgicos que conduciran al desarrollo de
la enfermedad; b) otro indirecto, que fundamentalmente afecta a la
conducta de la persona, a consecuencia de la cual se producira o
facilitara la enfermedad
4.2. La enfermedad como acontecimiento estresante
Moos (1977) analiza la potencialidad estresante de la enfermedad
considerndola una crisis vital Por definicin, una crisis es de
duracin limitada La enfermedad constituye una crisis que puede
durar un perodo muy largo y conducir a cambios permanentes entre
los pacientes y sus familiares. La potencia de la crisis proviene
de:- la interrupcin repentina de las funciones habituales -la
amenaza omnipresente a la vida y a la adaptacin de la persona. Las
crisis de salud habitualmente no pueden ser anticipadas, su
significado para la persona que enferma es ambiguo, y con
frecuencia le falta informacin clara y tiene que tomar decisiones
definitivas y rpidas.
El carcter estresante de la enfermedad depende de muchos
factores:1)De su duracin (aguda/crnica).2)De su forma de
aparicin:repentina e inesperada, lenta y evolucionada, manifiesta o
insidiosa.3)De su intensidad y gravedad.4)De las etapas del proceso
de la enfermedad.
La enfermedad tiene muchas de las caractersticas que hacen de
ella que un acontecimiento sea estresante, es decir, es
interpretada como dasafiante, perjudicial. Tiene una valencia
negativa, puesto que constituye un dao y/o una prdida (material y/o
funcional) objetiva socialmente valorada como tal; es impredecible
las ms de las veces, y es, tambin, al menos desde la perspectiva
del enfermo, incontrolable, por lo que deber confiar el control de
los acontecimientos a otra persona, el mdico.
El estrs psicolgico asociado a la enfermedad es muy difcil de
evaluar por cuanto que es muy frecuente que el enfermo lo niegue,
sin embargo, su existencia en mayor o menor cuanta es innegable en
una gran mayora de enfermos. Un gran nmero de los estudios sobre el
tema ha evaluado la existencia del distrs asociado a la enfermedad
a partir de sus manifestaciones emocionales: ansiedad, depresin,
culpa, desamparo, desesperacin, vergenza, disgusto, ira, y otros
estados efectivos negativos.
Hay, adems, toda una tradicin en la investigacin que considera
que ciertas enfermedades pueden producir, con mayor probabilidad
que otras, reacciones emocionales y complicaciones psicolgicas. As,
Lipowski (1967) comprob que las infecciones virales (por ejemplo,
la hepatitis) suelen ir seguidas de depresin. Castelnuovo y Tedescu
(1961) researon muchos otros tipos de enfermedad ligados
significativarnente con la depresin: problemas cardacos, colitis
ulcerosa, asma, neurodermatitis, anemia, desrdenes endocn'nos y
tumores malignos. En una revisin de la literatura sobre Neary
(1976) indic que los datos existentes sugieren que la depresin es
la reaccin, ms comn al fallo renal, y que en un tercio de los casos
uremias crnicas. Existe, tambin, una cantidad de datos apoyando que
el cncer de rnarna y la mastectoma producen altos niveles de estrs
en muchas mujeres. Morris (1979) realiz una extensa revisin de
estudios que demuestran la existencia de altos niveles de estrs
psicolgico en pacientes con cncer de mama. Maguire (1978) encontr
un 31 % de las mujeres mastectomizadas de la poblacin estudiada se
mostraba deprimida y/o ansiosa en un nivel que precisaba
tratamiento antes de la operacin, y un 25% se mostraba afectada
todava un ao ms tarde. Por el contrario, en el grupo control
(mujeres con un tumor de marna benigno), slo el 12% haba
desarrollado tales sntomas. Hay igualmente datos que indican altos
niveles de estrs en personas sometidas a colectoma (Wirsching et
al., 1975), en pacientes con problemas coronaros (Mayou et al.,
1978), o en pacientes con fallo renal y que estn siendo sometidos
hemodilisis (Kaplan de Nour, 1981; Nichols, 1984).Este tipo de
respuestas es resultado, como se ha dicho, de la apreciacin del
acontecimiento de la enfermedad corno estresante, es decir, de su
evaluacin como amenaza, dao, prdida o desafo, y de que los recursos
no son adecuados para afrontar las demandas del acontecimiento.
Esta apreciacin puede evocar estados afectivos negativos entre los
cuales la depresin y la ansiedad son los ms habituales. La ansiedad
no slo puede aparecer como resultado directo de la apreciacin de
estrs, sino que tambin puede hacerlo en fases posteriores como
consecuencia del fallo del ajuste realizado, o de la posibilidad de
recurrencia del acontecimiento, o incluso puede presentarse si el
sujeto no puede afrontar correctamente la depresin o la pena
(Wilson-Barret, 1979).
___________________________________Aspectos estresantes de la
enfermedad fsica y su tratamiento (De Cohen y Lazarus, 1989).
1)Amenaza a la vida y miedo a la muerte.
2)Amenaza a la integridad corporal y al bienestar:0 Dao o
incapacidad corporal.0 Cambios fsicos permanentes.0 Dolor,
incomodidad y otros sntomas negativos.0 Discapacidad.
3)Amenazas al auto-concepto y a los planes futuros:Necesidad de
alterar la propia imagen o el sistema de creencias.Incertidumbre
acerca del curso de la enfermedad y del futuro.Peligro para las
metas y valores vitales.Prdida de la autonoma y el control.
4)Amenazas al equilibrio emocional.
5)Amenazas al cumplimiento de los roles y actividades
habituales: Separacin de familia, amigos y otros apoyos
sociales.Prdida de roles sociales importantes.Necesidad de depender
de otros.
6)Necesidad de ajustarse a un nuevo entorno fsico y
social:Ajuste al marco hospitalario.Problemas de comprensin de la
terminologa y usos mdicos.Necesidad de tomar decisiones en
situaciones estresantes.
La apreciacin de una enfermedad como estresante puede ser funcin
de
-las propias caractersticas fisiolgicas de los sntomas que
presenta (como estresor fsico)--de los estados efectivos y
cognitivos del individuo que en ocasiones determinan la aparicin de
la enfermedad misma--la prdida de funcionalidad psicolgica que
conlleva (estresor psicolgico)- -de la interaccin social real
vulnerada por la aparicin de la enfermedad --la interrupcin en el
desempeo de los roles habituales (estresor social)- -su capacidad
"estigmatizante" (estresor cultural).
Factores que intervienen en el afrontamiento de la
enfermedad
a)Socio-demogrficos y personales b)Relacionados con la propia
enfermedad
c)Ambientales, fsicos y/o sociales
TAREAS DE ADAPTACIN EN EL PROCESO DE AFRONTAMIENTO
1)El enfermo debe reconocer sus sntomas, controlarlos y prevenir
sus crisis cuando sea posible (ej.: diabtico).
2)En el caso de tratamientos especiales en hospital o marco
similar (por ejemplo, en casos de mastectoma, quimioterapia o
radioterapia, en pacientes de cncer) la tarea que hay que superar
es la de aceptar o no el tratamiento. Esta decisin depende de:a)La
naturaleza de la enfermedad.b)Las etapas de la enfermedad.c)La
complejidad del tratamiento.d)La adaptacin a los cambios
comportamentales requeridos.e)Importancia de los efectos
secundarios.f)La estabilidad sociofamiliar.g)El grado de
informacin.
3)Mantener relaciones adecuadas con el mdico y el resto de
personal sanitario.4)Conservar un equilibrio emocional
razonable.
5)Conservar la autoimagen y un sentido de control y competencia
satisfactorios.
6)Conservar las relaciones con familia y amigos.
7)Prepararse para un futuro incierto, y acostumbrarse a vivir
con esa incertidumbre.
La importancia de cada uno de estas siete categoras depende de
la naturaleza de la enfermedad, del carcter personal del enfermo y
del conjunto de circunstancias ambientales
4.4.Determinantes del afrontamiento de la enfermedad crnica
Definir el concepto de adaptacin a la enfermedad crnica no es
fcil, por variasrazones:
a)La adaptacin es dinmica, es una continua negociacin entre la
persona y su circunstancia. En el proceso de adaptacin a la
enfermedad crnica hay perodos de progreso seguidos de regresiones,
dependiendo de cambios en la enfermedad y de cambios en los
patrones de respuestas individuales.b)La adaptacin a la enfermedad
crnica est influida por mltiples factores, incluyendo muchos
aspectos de creatividad individual.c)El enfermo crnico puede estar
funcionando bien fisiolgicamente, pero no ser capaz de realizar los
cambios necesarios en su conducta social; o puede estar
psicolgicamente equilibrado, pero fisiolgicamente
desequilibrado.d)La adaptacin es evaluada desde muchas perspectivas
y por muchas personas (familia, amigos, profesionales, etc.), cada
una de las cuales puede tener diferentes criterios o, incluso,
diferentes expectativas.
TABLA 4.2. Tareas de adaptacin a la enfermedad (Moos, 1977).
1)Reconocer, aceptar y controlar los sntomas, y prevenir las
crisis, cuando sea posible.Adaptacion a la enfermedad crnica: "una
situacin de la persona en la que sta ha renunciado a falsas
esperanzas, ha suprimido desesperanzas destructivas y ha
reestructurado su circunstancia para desenvolverse en ella con la
mayor eficacia posible."
1)Presencia/ausencia de habilidades de ejecucin de actividades
de la vida cotidiana (comer, vestirse, lavarse, hacer
desplazamientos, etc.).2)Dependencia/independencia
funcional.3)Ajuste emocional (malestar; depresin, angustia,
ansiedad, frustracin, etc.)4)Ajuste cognitivo(pensamientos
positivos/negativos).5)Ajuste social (mantenimiento de la
interaccin social. inters por actividades de ocio y
distraccin).6)Ajuste familiar (actividades internas en el hogar.
Comunicacin con los dems miembros de la familia, participacin
enactividades de la familia, mantenimiento y calidad de los
intercursos sexuales),7)Ajuste laboral (presencia/ausencia de
problemas laborales, satisfaccin laboral cambios en los hbitos de
trabajo: prdida del empleo, etc)8)Ajuste fisiolgico.
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD IMPORTANTES PARA LA EMISIN DE
RESPUESTAS ADAPTATIVAS:A)LA FORMA DE APARICIN, CURSO ESPERADO DE LA
ENFERMEDAD, Y TRATAMIENTO QUE EXIGE.B)LA NATURALEZA Y EXTENSIN DE
LAS LIMITACIONES QUE IMPLICA.C)EL TIPO Y EXTENSIN DE LOS CAMBIOS EN
LA APARIENCIA FSICA Y FUNCIONES CORPORALES QUE PRODUCE
EL MODO COMO UNA PERSONA INTERPRETA SU ENFERMEDAD DEPENDE TAMBIN
DE VARIOS FACTORES:
a)De la extensin del dao o anormalidad de la estructura
biolgica.b)De la gravedad de la funcin daada.c)De la naturaleza y
gravedad de los sntomas.d)De la capacidad para controlar esos
sntomas.e)De la valoracin, normas y expectativas de los otros.
1)Estrategias de afrontamiento activas. Adoptar un papel activo
parece ayudar a la rehabilitacin a largo plazo despus de una
enfermedad seria, pero produce dificultades de ajuste durante la
estancia en el hospital. As, pacientes con quemaduras graves que
adoptaron un papel de afrontamiento activo tuvieron un curso de
recuperacin psicolgica y fisiolgica ms tranquilo. Resultados
semejantes se han registrado para la rehabilitacin a largo plazo de
pacientes de ciruga vascular reconstructiva. Otro estudio mostr que
los pacientes de tuberculosis que eran activos tenan un mejor
ajuste a la comunidad despus del alta hospitalaria, aunque tenan ms
dificultades en el marco hospitalario.Estos diferentes estudios
ilustran la importancia de las situaciones como un factor que
afecta al hecho de que un proceso particular de afrontamiento sea o
no adaptativo. Muestran que las cualidades de independencia y
autonoma pueden resultar en un retraso en la bsqueda de tratamiento
para los problemas mdicos y en un mayor distrs en el hospital, pero
estas mismas perspectivas pueden facilitar esfuerzos por los
pacientes para acelerar su rehabilitacin.Dimensiones semejantes,
aunque algo diferentes han sido examinadas con respecto a la
recuperacin de la ciruga. En una investigacin sobre la hiptesis de
que los pacientes pueden desarrollar vas efectivas de afrontar las
amenazas implicadas en la ciruga obteniendo informacin sobre lo que
les espera, Cohen y Lazarus (1973) encontraron que los pacientes
que saban ms acerca de su intervencin y que haban buscado ms
informacin (afrontamiento aproximativo) haban tenido una
recuperacin ms lenta y ms complicada. Estos autores sugieren que
los pacientes con esa estrategia de afrontamiento intentaban
manejar activamente la situacin buscando informacin. En la situacin
postoperatoria, sin embargo, argumentaban que no haba nada que los
pacientes pudieran hacer para "manejar" la situacin activamente, lo
cual puede tener una influencia negativa en su proceso de
recuperacin.Aunque en bastantes estudios las conductas de
aproximacin han sido ligadas a una recuperacin de la ciruga con ms
complicaciones, esta variable no muestra en cambio relaciones
significativas con el nmero de medicamentos analgsicos tomados,
indicando que posiblemente las complicaciones postquirrgicas y la
ingesta de analgsicos son dos indicadores diferentes de la
recuperacin.2)Control personal. Como ya vimos, ha habido tambin un
considerable inters acerca de la medida en que las personas creen
que pueden controlar su destino como un factor de resultados
adaptativos. Los investigadores han examinado las diferencias entre
las personas que creen que pueden controlar los resultados en
virtud de sus esfuerzos (locus interno) frente a personas que creen
que el destino, la suerte, o poderes externos, controlan los
resultados (locus externo).La mayora de los estudios se han
centrado en conductas de salud preventivas, y la magnitud de los
efectos obtenidos es pequea. Adems dado que la mayora de los
estudios slo utiliza anlisis correlacionales, no se pueden realizar
interpretaciones de causa y efecto.Averill (1973) argumenta que los
efectos del control personal para reducir las respuestas de estrs
dependen principalmente del significado que la respuesta de control
tiene para la persona. El sentido de control puede aumentar estrs
si la persona cree que hay acciones que debera o no debera
realizar, o si la persona intenta controlar procesos que son
incontrolables.Las cuestiones que se refieren al control personal
tienen muchas implicaciones para el cuidado de la salud. Estar
enfermo o estar hospitalizado pone al paciente en situaciones en
las que el control puede ser difcil o imposible. Para los que
desean controlarlas pueden producirse reacciones de estrs. Aquellos
que no creen que el control entra dentro de sus posibilidades
pueden encontrarse mejor en tales situaciones.Esta perspectiva
terica es congruente con los resultados: los pacientes dominantes,
autnomos, y aproximativos, tienen ms dificultades de ajuste al
marco hospitalario. Los profesionales de la salud podran buscar
maneras de modificar el entorno de cuidado de la salud para
permitir a estos pacientes algn grado de control o para desarrollar
intervenciones para ayudar a los que buscan control para que se
ajusten mejor en una situacin en la que el control no es
posible.3)Expresin versus inhibicin emocional. La capacidad
adaptativa de ser emocionalmente expresivo varia con el tipo de
enfermedad y la medida de los resultados que se use. Por ejemplo
una expresin ms frecuente de hostilidad y otros afectos negativos y
una menor inhibicin y defensividad parecen asociarse con tasas ms
largas de supervivencia al cncer.
QU ES UN AFRONTAMIENTO ADAPTATIVO EN UNA SITUACIN DE
ENFERMEDAD?
-ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ACTIVAS (INCLUYENDO LOS MODOS DE
AFRONTAMIENTO EVITATIVO FRENTE A LOS APROXIMATIVOS)
-CONTROL PERSONAL
-EXPRESIN DE LA EMOCIN VERSUS INHIBICIN.
