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SeguroPblicoFocalizadoEstudiodeCaso

A continuacin se presenta el caso de un seguro pblico focalizado (SPF) a la poblacin pobre y a dos grupos poblacionales especficos aprobados por ley. El SPF se financia principalmente a travs de impuestos generales recaudados y transferidos directamente por el Ministerio de Economa (MINECON). El SPF fue creado para reducir el problema acceso a los servicios de salud que surge por barreras econmicas, culturales y geogrficas. Se focaliza como un mecanismo para mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos (focalizacin del gasto pblico).

La afiliacin al seguro es en base a la demanda (afiliacin pasiva), donde el interesado debe acercarse a un establecimiento de salud y solicitar la afiliacin. A su vez, existen dos mecanismos para conceder la afiliacin: (1) afiliacin directa y (2) afiliacin indirecta. La afiliacin directa no requiere una evaluacin socio-econmica del solicitante, sino que se procede a afiliar directamente al solicitarla. La afiliacin indirecta s requiere una evaluacin socio-econmica del postulante y se procede a afiliar slo si se le califica como pobre y sin otro seguro. La gran mayora de las personas pasa por la evaluacin socio-econmica. El contrato de afiliacin es una adscripcin a un establecimiento para los servicios cubiertos por el seguro y vence con el Formulario de Evaluacin Socio-econmica (FORES) que es vlido para un perodo de 2 aos. El contrato se puede renovar con una actualizacin del FORES.

Existen dos grupos especficos focalizados y slo uno accede a una afiliacin directa (Grupo 2). El Grupo 1 y el resto de los postulantes son evaluados en base al FORES. El Grupo 2 expande la poblacin elegible adicional a la pobre, incorporando en ella a:

Personas pobres con algn otro seguro; Personas no pobres sin algn otro seguro de salud; y Personas no pobres con algn otro seguro de salud. La Figura 1 muestra grficamente la poblacin elegible. De la poblacin total, tenemos el

subgrupo clasificado como poblacin pobre o pobre extrema. Existe adems un grupo de la poblacin que no tiene seguro, que se sobrepone parcialmente a la poblacin pobre y pobre extrema. El rea donde la poblacin pobre y pobre extrema se cruza con la poblacin sin seguro representa al grupo general de poblacin elegible considerada pobre o pobre extrema sin seguro de salud. Luego tenemos dos grupos especficos focalizados: uno con afiliacin directa (al cual no se le requiere el FORES) y otro con afiliacin directa. El Grupo 1 con afiliacin indirecta puede estar superpuesto tanto a la poblacin pobre o pobre extrema como a la poblacin sin seguro de salud. El rea donde estas se cruzan representa a la poblacin elegible del Grupo 1.1 Finalmente, tenemos al Grupo 2 con afiliacin directa. Este grupo poblacional incluye a personas no pobres y a personas con seguro. Este es el nico grupo que expande a la poblacin elegible total del SPF que se muestra enmarcada con una lnea blanca gruesa punteada en la figura.

1 Ntese que agregar el Grupo 1 como poblacin elegible al SPF no altera a la poblacin del grupo general de pobres o pobres extremos sin seguro de salud.

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Figura 1: Poblacin elegible

Poblacin total

Poblacinpobre o pobre extrema

Poblacin sin seguro

Grupofocalizado-directa

No pobre y sin seguro(no elegible)

Pobre, sin seguro y grupo focalizado-directa

(elegible)

No pobre, con seguro y grupo focalizado-directa

(elegible)

Pobre, con seguro y no grupo focalizado

(no elegible)

No pobre, con seguro y no grupo focalizado

(no elegible)

Grupofocalizado-indirecta

POBLACIN ELEGIBLE Pobre, con seguro y grupo focalizado-directa

(elegible)

No pobre, sin seguro y grupo focalizado-directa

(elegible)

Pobre, sin seguro y grupo focalizado-indirecta

(elegible)

No pobre, con seguro y grupo focalizado-indirecta

(elegible)

Pobre, con seguro y grupo focalizado-indirecta

(no elegible)

No pobre, sin seguro y grupo focalizado-indirecta

(no elegible)

Pobre, sin seguro y no grupo focalizado

(elegible)

Fuente: Elaboracin propia.

La Tabla 1 muestra la distribucin de los afiliados segn su forma o tipo de afiliacin segn los datos del SPF. La poblacin clasificada como pobre afiliada representa el 90.1% del total de afiliados. El 9.9% son de grupos especficos focalizados, de los cuales 8.8% por la afiliacin directa y 1.1% por afiliacin indirecta.

Tabla 1: Afiliados subsidiados por tipo y mbito geogrfico, ao 2

Tipo de afiliado mbito Geogrfico

Rural Urbana Subtotal % Pobre o pobre extremo 3,771,555 1,720,951 5,492,505 90.1% Grupo especfico focalizado Grupo 1 (Afiliacin indirecta) 28,690 37,045 65,735 1.1% Grupo 2 (Afiliacin directa) 516,578 21,681 538,259 8.8% Subtotal 545,268 58,725 603,994 9.9% Total 4,316,823 1,779,676 6,096,499 100.0%

Fuente: Elaboracin propia.

Una metodologa para evaluar un sistema de focalizacin se basa en la medicin de la filtracin y subcobertura del mismo (Tabla 2). La filtracin se refiere a aquellas personas que no son elegibles al SPF pero que sin embargo estn afiliadas al SPF (conocido como el error tipo II de focalizacin). La subcobertura se refiere a aquellas personas elegibles al SPF que no estn afiliadas (conocido como el error tipo I de focalizacin).

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Tabla 2: Filtracin y subcobertura

Focalizacin Poblacin objetivo

S No

Beneficiario S Focalizacin correcta Filtraciones (Error Tipo II)

No Subcobertura (Error Tipo I) Focalizacin correcta

La nica informacin disponible para una evaluacin preliminar de la focalizacin es la de una encuesta de hogares a nivel nacional. En base a la informacin de la encuesta de hogares, se calcula una variable de elegibilidad se denomina elegible y se define tomando el valor 1 cuando la persona es pobre y no tiene otro seguro de salud y 0 para todos los otros casos. Esta medida excluye a personas que son de un grupo focalizado, porque no es parte del cuestionario de la encuesta identificar a dichos grupos. Tambin se calcula la variable de afiliado que se define tomando el valor 1 cuando la persona declara ser afiliada al SPF y 0 todos los otros casos.

En base a estas variables se calcula la tasa de filtracin f como:

AfiliadosFiltracin

Afiliadosafiliados elegibles Nof

El numerador es la cantidad de personas afiliadas al SPF que no son elegibles (cantidad de personas con afiliado=1 y elegible=0) y el denominador es la cantidad de personas afiliadas al SPF (afiliado=1).

Esta medida de la tasa de filtracin es una sobreestimacin de la tasa real, ya que la poblacin elegible estimada es menor que la poblacin elegible real, ya que la encuesta de hogares no permite identificar a las personas elegibles que son parte del Grupo 2.

Por otro lado, la tasa de subcobertura c se calcula como:

Elegiblesafiliados no Elegiblesc

El numerador es la cantidad de personas no afiliadas al SPF que son elegibles (cantidad de personas con afiliado=0 y elegible=1) y el denominador es la cantidad de personas elegibles (elegible=1).

Al igual que en el caso de la tasa de filtracin, la tasa de subcobertura es una sobreestimacin porque la poblacin elegible identificada es menor a la real. Pero, en este caso y por este mismo motivo, el nmero de elegibles no afiliados tambin es menor, lo que implica a una subestimacin. Por otro lado, si la poblacin elegible no identificada por la encuesta es la afiliada, entonces es una sobreestimacin de la tasa de cobertura. En este caso, se espera que predomine el efecto de subestimacin de la tasa de cobertura.

Entonces, la subcobertura no necesariamente refleja casos de rechazo a la afiliacin. Por ejemplo, algunos motivos de no estar afiliados pueden ser: 1) que no saben que son elegibles y no han tratado de afiliarse; 2) que saben que son elegibles pero deciden no afiliarse; y 3) que saben que son elegibles pero no tienen acceso al establecimiento que afilia. Sin embargo, el SPF s ha realizado algunas campaas de afiliacin, aunque no han sido coordinadas a nivel nacional sino que ms bien a nivel regional.

En base a esta metodologa se estima la tasa de filtracin y de subcobertura. La Tabla 3 muestra estas tasas en base a las dos ltimas encuestas de hogares.

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Tabla 3: Filtracin y subcobertura del por mbito geogrfico

mbito geogrfico

Ao 1 Ao 2 Tipo de error Tipo de error

Error Tipo I Subcobertura

Error Tipo II Filtracin

Error Tipo I Subcobertura

Error Tipo II Filtracin

Rural 56,8% 13,6% 49,0% 11,2% Urbano 24,3% 22,3% 19,7% 30,3% Nacional 30,0% 26,3% 24,1% 28,7% Fuente: Elaboracin propia con las bases de datos de las encuestas de hogares.

El presupuesto devengado en el ao 1 fue de US$230 millones para un total de 5,395,132 afiliados, mientras que en el ao 2 el presupuesto devengado fue de US$246.1 millones para los 6,096,499 afiliados.

Preguntas: 1. Cul es el principal problema de la afiliacin? 2. Qu solucin le podra dar como gestor del SPF? Considere los costos y beneficios en general asociados a la solucin propuesta.